PROF DR JUAN RICARDO CORTES Ctedra de Medicina II HSR ACV isqu©mico

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  • Diapositiva 1
  • PROF DR JUAN RICARDO CORTES Ctedra de Medicina II HSR ACV isqumico
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  • AIT: Deficiencia neurolgica temporal, focal y no evolutiva. De instauracin sbita. Puede estar relacionado con isquemia cerebral, en retina o en la cclea, y dura menos de 24 hs. La mayora tiene una duracin de 15-20 min, los episodios superiores a 1 hora generalmente presentan pequeos infartos. 75-80% territorio carotideo, 20-25% territorio vertebrobasilar 1/3 de las AIT sufrirn ACV en los 5 aos posteriores. 1/10 pctes con AIT sufre un ACV en los 3 meses posteriores. pctes con AIT con lesin en la RMN, tienen mayor riesgo a ACV precoz que los con AIT sin lesin. Conceptos
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  • Sntomas no considerados como AIT (Bradley 2010, Stroke 2009): Sincope, Vrtigo, confusin, incontinencia fecal o urinaria y debilidad generalizada. ks) Aparicin aislada de vrtigo, diplopa, disfagia, ataxia, tinnitus, amnesia, cada brusca al suelo (drop attacks) o disartria. (2 o +)
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  • Hay una interrupcin al flujo sanguneo cerebral a un rea del cerebro, de rpida o brusca aparicin de un dficit neurolgico focal no convulsivo, de ms de 1 hora de evolucin. 80-88% de todos los ACV. Resto hemorrgicos. 1ra causa de muerte (8-12% mueren en los primeras 30 das) 1ra causa de discapacidad (30% requiere ayuda en AVD, 20% p/ deambulacin, 16% cuidados en instituciones) Etiologa Enfermedad aterosclertica de grandes arterias Enfermedad de pequeos vasos Embolismo cardiognico o arterioarterial Vasculopatas no aterosclerticas (disecciones) Estado hipercoagulable Causa indeterminada ACV isqumico
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  • Factores de riesgo No modificables: Edad > 55 Sexo Raza/Etnia Historia fliar Gentica Modificables HTA + que con IAM AIT ACV Soplo/est carot Cardiopatia DBT DLP Tabaco Alcohol Homocisteina S. antifosfolipidico Folato bajo Anticonceptivos Obesidad
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  • Clasificacin Desde un punto de vista fisiopatolgico: ACV ISQUMICO (68,8%)* HEMORRGICO (31,1%) Aterotrombtico (4,4%) Lacunar (12,5%) Cardioemblico (33,5%) Intraparenquimatosa (28%) Subaracnodea (3,3%)
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  • Parlisis Falta de sensacin, debilidad o parlisis repentinas en la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo. Problemas de la vista Problemas repentinos para ver con uno o los dos ojos o visin doble. Problemas para hablar Confusin sbita, problemas repentinos para hablar o entender. Vrtigos Dificultad para caminar, mareo, prdida del equilibrio o falta de coordinacin sbitos que duran mas de 15 minutos. Dolor de cabeza sbito y de mxima intensidad, sin causa aparente. Sntomas
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  • Sndromes isqumicos del sistema carotideo
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  • Sndromes de la arteria cartida interna AIT repetidos o presentacin escalonada. Dficit motor o sensitivo en los miembros juntos o separados de distribucin variable. Trastornos del lenguaje o de las gnosias corporales de acuerdo al hemisferio afectado. Alteraciones visuales. Cefalea, convulsiones. Asintomtica.
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  • Sndromes de la arteria cerebral media Es el territorio mas frecuentemente afectado Puede ser: Total Profundo: por oclusin proximal de la arteria cerebral media, provoca hemipleja por lesin capsular Superficial extenso Superficial parcial
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  • ACM-Total Por oclusin del origen de la arteria cerebral media. Extenso y severo Sndrome focal hemipleja dficit sensitivo del hemicuerpo hemianopsia homnima desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin Alteracin de la conciencia
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  • Sindrome silviano superficial Por oclusin distal de la arteria Total: Hemipleja con predominio faciobraquial Dficit sensitivo Defecto campimtrico homnimo Trastornos neuropsicolgicos Parcial: Si afecta territorios anteriores predominan dficit motores y sensitivos Si afecta territorios posteriores se expresa por trastornos campimtricos
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  • Sndromes de la arteria cerebral anterior Raro debido a la suplencia por la comunicante anterior de la cerebral anterior del lado opuesto Superficial y unilateral: signos motores y sensitivos del miembro inferior, puede extenderse al miembro superior, afasia motora, trastornos del comportamiento, incontinencia esfinteriana Bilateral: apraxia de la marcha, paraparesia o parapleja, mutismo aquintico, incontinencia. Profundo: hemipleja + parlisis facial
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  • Sndromes de la arteria cerebral posterior Ramas perforantes talmicas: dficit sensitivos Ramas corticales: Hemianopsia homnima contralateral Trastornos visuales como metamorfopsia,visin telescpica, prosopognosia. Alexia Agrafia Trastornos agnsicos
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  • Sndromes isqumicos del territorio vertebrobasilar Sndromes de la arteria basilar: Cuadripleja con anartria con conservacin del alerta, conciencia y percepcin de estmulos perifricos Sndromes de la arteria vertebral: Sndrome de Wallenberg: vrtigo, ataxia, disartria, disfagia, frecuentemente cefalea, vmitos y diplopa
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  • Signos orientadores Amaurosis fugaz Soplos carotdeos Afasias, apraxias, agnosias Compromiso piramidal y facial central Cuadros directos (no alternos) Vrtigo, nuseas, disfona, disfagia, diplopa Trastornos de pares Trastornos sensitivos disociados del trastorno motor Ataxia Cuadros alternos Soplos vertebrales o subclavios Territorio carotideo:T. vertebrobasilar
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  • Infartos lacunares Manifestaciones clnicas bien definidas Regin gangliobasal y tronco enceflico Miden 0.5 y 1.5 mm de dimetro Oclusin de una arteria perforante. La HTA es el principal factor de riesgo Es precedido frecuentemente por AIT Tipos: Hemiparesia/ hemipleja motora pura Sndrome sensitivo puro Ataxia hemiparesia Disartria mano torpe
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  • Mtodos complementarios Pruebas imprescindibles : Hemograma Perfil bioquimico con colesterol App/ KPTT VSG y electrolitos ECG Tac craneal Ecodoppler de vasos del cuello
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  • Mtodos complementarios Pruebas basadas en la sospecha clnica: Ecocardiograma trantoracico y transesofagico Doppler transcraneal Angio RM Arteriografia cerebral Holter Anticuerpo antifosfolipidos Estados protromboticos:deficit de proteina C, proteina S, antitrombina III, Factor V de Leyden,etc
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  • Nuevo dficit discapacitante Inicio 4 segn el neurlogo Edad >18 y < 80 aos Sin antecedentes de hemorragia ni ciruga mayor en los ltimos 14 das Criterios de trombolisis IV
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  • Debut no claro del inicio de los sntomas Resolucin rpida del dficit y NIHSS 185 o TAD> 110 que resiste a 1-2 dosis de tratamiento IV Plaquetas 1.5 o kPTT> 33 seg. Heparina de bajo peso molecular a dosis teraputica Sospecha fuerte de aneurisma de aorta, pericarditis o endocarditis Hemorragia digestiva o hematuria en los ltimos 21 das. Intervencin quirrgica en los ltimos 14 das. Rechazo de el paciente al tto TAC o IRM (T2): hemorragia intracraneana (salvo microhemorragias crnicas) TAC: hipodensidad en TAC sin contraste de> el 50 % ACM o de> el 50 % del hemi- cerebelo Puncin lumbar en los ltimos 7 das Criterios de exclusin absolutos para trombolisis IV o IA
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  • *Glucemia 400 mg/dl, *Crisis de epilepsia *Embarazo *Tumores intracraneanos *Reanimacin traumtica o de> 10 min en los ltimos 21 das. *Puncin arterial no compresible en los ltimos 7 das. *TAC o IRM: sospecha de aneurisma o de MAV *Puncin arterial o cateterismo arterial en un sitio no compresible en los ltimos 7 das. Criterios de exclusion relativos* para trombolisis iv e ia * Criterios de exclusin relativos? Buscar informaciones complementarias, discutir con supervisor
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  • Criterios de exclusin para la trombolisis IV solamente Fuerte sospecha de diseccin artica o pericarditis Hemorragia digestiva o hematuria en los ltimos 21 das Intervencin quirrgica mayor en los ltimos 14 das Puncin lumbar en los ltimos 7 das Reanimacin traumtica superior a 10 minutos en los ltimos 21 das Puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das.
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  • No son criterios de exclusin para una trombolisis IV o IA AIT reciente Uso actual de aspirina, clopidogrel o AINES Heparinoterapia si el KPTT es < 34 segundos Acenocumarol o warfarina si el RIN 1,5
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  • Flujo de pacientes con sospecha de ACV isqumico de menos de 4.5 horas de evolucin y principales servicios implicados SERVICIO DE EMERGENCIAS PRE-HOSPITALARIO GUARDIA EXTERNA Manejo inicial (ABCD) Sospecha ACV: NIHSS-5 (resumido) Comienzo sntomas < 4.5 hs y < 80 aos Investigar si contraindicaciones Avisar Residente de Neurologia y Equipo de Ictus Solicitar angioTAC LAB (RIN, glucemia), ECG, control de TA Avisar Unidad Ictus Traslado TAC-Unidad de Ictus Confirmar diagnstico ACV NIHSS >4 Confirmar indicacin y ausencia de contraindicaciones a lisis Proponer tratamiento y consentimiento informado a paciente y/o familia Orden de lisis Monitoreo (NIHSS) Inyeccin-perfusin rtPA/ Evolucin NLG (NIHSS) TAC control 24 hs post lisis. Control TA, suspender ttt antiagregantes y IECA. Cuidados generales Manejo complicaciones Evaluacin diagnstico etiolgico (Doppler, ETT) Decisin alta al piso EQUIPO DE ICTUS-SERVICIO DE NEUROLOGIA Neurologo supervisor de guardia)