Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles Médica Ginecologista Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública Especialização em Gestão em Saúde DESENVOLVIMENTO

Prof. Silvana Márcia Bruschi KellesMédica Ginecologista

Especialização em Epidemiologia e Saúde PúblicaEspecialização em Gestão em Saúde

DESENVOLVIMENTO DE DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS BASEADOS PROTOCOLOS BASEADOS

EM EVIDÊNCIAS EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICASCIENTÍFICAS

Epidemiologia clínica

Epidemiologia clínica

Conceito:Estudo da distribuição e dos determinantes da saúde nas populações humanas.(SUSSER 1973)

Estudo da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas e sua aplicação no controle de problemas de saúde. (LAST, 1998)

Consenso: ESTUDO DO COMPORTAMENTO COLETIVO DA SAÚDE E DA DOENÇA

• Exposição

• Desfechos

• Temporalidade

• Intervenção

• Exposição

• Desfechos

• Temporalidade

• Intervenção

Variáveis

Quer Pesquisar

Pesquisa Efetivamente Pesquisa

Delineamento

AmostragemAmostragem

Unidade Amostral

Pessoas, domicílios, comunidades

• Amostragem

Amostragem probabilística

Amostragem Aleatória Simples

Amostragem Sistemática

Amostragem Estratificada

Amostragem por ‘clusters’

Amostragem por múltiplos estágios

Possíveis explicações para as observações clínicas


• ACASO (erro aleatório)Diferenças encontradas somente pelo acaso e não por

condição verdadeira

• BIAS (erro sistemático) Resultados sistematicamente desviados da verdade,

em uma mesma direção

• VERDADE

Nú

mero

de

ob

serv

ações

80

Pressão sangüínea diastólica (mmHg)

RELAÇÃO ENTRE VIÉS E ACASO

PRESSÃO SANGUÍNEA VERDADEIRA (MEDIDA POR CANULA INTRA-ARTERIAL)

ACASO

90

MEDIDA DA PRESSÃO SANGUÍNEA (ESFIGMOMANÔMETRO)

VIÉS

Adaptado: Flectcher,Flectcher, Wagner, 1996

Principais Bias (Viéses)Principais Bias (Viéses)

Vício de Seleção

Vício de Confusão

Vício de Mensuração

Vício de confusão:Efeito de um é confundido ou distorcido pelo

efeito do outro

Vício de confusão:Efeito de um é confundido ou distorcido pelo

efeito do outro

confusão

HipotensãoExposição

Morte em idososDesfecho

Insuficiência cardíaca

Vício de Mensuração: Mensuração não similares entre dois grupos

•Entrevistado

•Entrevistador

•Instrumento:

Instrumento impreciso e inacurado

Instrumento preciso e acurado

Instrumento preciso e inacurado



VERDADE - Validade

Validade Interna - Metodologia Os resultados são corretos para os pacientes estudados

Importância Significância estatística e significância clínica

Validade Externa - Aplicabilidade Os resultados são aplicáveis aos meus pacientes


Análise estatísticaCausalidade:


Análise estatísticaCausalidade:

Acaso Motivo

Acaso

5% Motivo

Nível de significância estatísticaNível de significância estatística

TOTAL

erro tipo II

(beta) NÃO

erro tipo I (alfa) SIM

NÃO

SIM

VerdadeDiferença entre os grupos

Dif

eren

ça e

ntre

os

grup

os

Análise estatísticaErros :

Análise estatísticaErros :

Análise estatísticaIntervalo de confiança :

Análise estatísticaIntervalo de confiança :

Limite inferior Limite superiorPonto estimado

Análise estatísticaIntervalo de confiança de 95% :


n IC 95%

2 0,01 a 0,99

20 0,19 a 0,81

50 0,36 a 0,65

100 0,40 a 0,60

1000 0,47 a 0,53



QUADRO GERAL DOS TIPOS DE ESTUDO

ESTUDOS DE OBSERVAÇÃO

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO

E INTERVENÇÃO

Análise epidemiológicaDesenhos de estudos


Transversais ou seccionais

• Estudos de casos e controles

• Estudos longitudinais: prospectivos ou coorte

Coorte retrospectivo

Coorte prospectivo

• Estudos ecológicos


Estudos observacionaisSem manipulação artificial dos fatores de exposição



Transversais ou seccionais – Vantagens

Simplicidade e baixo custo

Rapidez na coleta em curto intervalo de tempo

Objetividade na coleta de dados

Não há necessidade de seguimento das pessoas

Facilidade de obter amostras representativas na população

Boa opção para detectar casos no comunidade





Transversais ou seccionais – Vantagens

Único estudo possível para se realizar em numerosas ocasiões para obter informações relevantes com limitação de tempo e de recursos.

Podem ser utilizadas técnicas padronizadas

Úteis para planejamento em saúde

Úteis para doenças comuns e de longa duração





Transversais ou seccionais – Desvantagens

Condições de baixa prevalência exigem grandes amostras

Possibilidade de erros de classificação- casos e controles no momento de coleta

Viés de prevalência- pacientes curados ou falecidos não aparecem na casuística – estudo de sobreviventes.

Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento





Transversais ou seccionais – Desvantagens

Viés de seleção – quando utiliza amostragem por critério de conveniência; voluntários – generalização pode ser difícil; recusa deve ser mantida no mínimo; alternativas operacionais devem ser antecipadas no protocolo.

Relação cronológica com o evento pode não ser facilmente detectável

Viés de observador





• Ensaios clínicos• Intervenções comunitárias

Manipulação artificial dos fatores em estudo, com randomização

• Quase experimental


Estudos de experimentação e intervenção



Estudos de experimentação e intervenção


Estudo prospectivoEstudo prospectivo

Estudo Estudo retrospectivoretrospectivo

Estudo transversalEstudo transversal



Exposição Doença

Estudo de coorte, Estudo de coorte, experimentalexperimental

Estudo de Estudo de

caso-controlecaso-controle

Estudo transversalEstudo transversal



Exposição Doença causa efeito

Não expostos doentes Não expostos não doentes

Expostos doentes Expostos não doentes

Formação dos grupos por observação simultânea de exposição e doença

Análise epidemiológicaDesenhos de estudosEstudo Transversal

Análise epidemiológicaDesenhos de estudosEstudo Transversal

População

amostraamostra

Seleção de controles

Seleção de casos

Expostos

Não Expostos

Não Expostos

Análise dos

dados

Mensuração da

exposição

Formação dos grupos pela constatação da presença ou não da

doença

Expostos

Análise epidemiológicaDesenhos de estudosEstudo Caso-controle




Grupo de interesse por exemplo pacientes

com câncer

Colheita de história clínica

Grupo controle por exemplo pessoas

normais

Colheita de história clínica

Análise da história clínica

Proposição de conclusões

População

amostra

Expostos

Não Expostos

doentes

Não doentes

doentes

Não doentes

Formação dos grupos por

observação da exposição

Medição dos efeitos

Análise dos dados


Estudo de Coorte


Estudo de Coorte


Estudo de Coorte


Estudo de CoorteGrupo de interessePor exemplo ex-fumantes

Follow up

Follow up

Grupo de interessePor exemplo não fumantes

Comparação de resultados

População

amostra

Expostos à intervenção

Não Expostos à intervenção

Efeito presente

Efeito ausente

Formação dos grupos por randomização e

aplicação do tratamento

Medição dos efeitos

Análise dos dados


Estudos experimentais



Efeito presente

Efeito ausente





Pacientes Distribuição randomizada

Grupo controle

Grupo tratado

Follow up

Follow up

Comparação de resultados

Análise epidemiológicaRevisão sistemática


Revisão de estudos através de abordagem sistemática com metodologia claramente definida, visando minimizar vieses.

Os componentes da abordagem são documentados numa seção de Material e Métodos.

Os artigos consultados têm que ter um claro critério de inclusão e exclusão.



A revisão de artigos tem que ser o mais completa possível, indicando seu grau de relevância.

Os achados devem ser sistematizados.

Para resultados discrepantes, procurar explicações e sistematizar os resultados conforme as razões apresentadas.

Análise epidemiológicaMetanálise


Análise estatística que combina e integra os resultados obtidos em estudos independentes, considerados agrupáveis com o propósito de extrair uma conclusão ou uma medida de efeito sobre o conjunto de estudos.

Pode ser entendida como uma análise estratificada onde cada um dos estudos é tratado como um estrato.



Metanálise resolve apenas problemas de poder estatístico.

Não corrigem bias (vieses) estistentes no delineamento dos vários estudos.

Análise epidemiológicaAnálise epidemiológica

Doenças negligenciáveis

Mascaramento - blindingMascaramento - blinding

•É qualquer tentativa de evitar que os participantes e

investigadores do estudo saibam o tratamento que

é administrado.

• Reduz o risco do viés de observação (a avaliação do

desfecho é influenciada sistematicamente pelo

conhecimento de qual intervenção o paciente está

recebendo.

Mascaramento - blindingMascaramento - blinding

Single Blind Quando um grupo de indivíduos envolvido no trial não conhece o tipo de tratamento oferecido a cada paciente (investigadores ou pacientes).

Double Blind Quando dois grupos de indivíduos envolvidos no trial não conhecem a identidade do tratamento oferecido (investigadores e participantes)

Triple BlindQuando tres grupos de indivíduos envolvidos no trialnão conhecem o tipo de tratamento que é administrado

Eficácia, eficiência, efetividadeEficácia, eficiência, efetividade

• EFICÁCIA: quando o tratamento funciona em

condições ideais, ou seja, quando, de fato, as pessoas o

recebem (aderência).

• EFETIVIDADE: quando o tratamento funciona em

condições reais, ou seja, quando o tratamento é oferecido

a pacientes (eles podem aceitar ou não). Efeitos da

intervenção em circunstâncias similares àquelas

encontradas pelos clínicos na prática.

•EFICIÊNCIA: quando se leva em conta o custo

financeiro do tratamento.


Efetividade - desempenhoProcesso de avaliação dinâmica de um plano a ser executado – sua exequidade, sua eficácia e sua eficiência. Um sistema é considerado efetivo quando o processo desenvolvido pode produzir um resultado correspondente ao esperado.Planeja-se vacinar 100.000 crianças – é efetivo se vacina as crianças propostas.


Eficácia - Quando um sistema tem capacidade de alcançar os objetivos e finalidade a que se propõe. Ex- Propõe-se imunização de 100.000 crianças com determinada vacina.Obtêm-se a imunização de 70%. A eficácia da vacina foi de 70%.Um sistema pode ser 100% efetivo e ineficaz.

Eficiência É uma relação entre custo e efeito. Um plano é mais eficiente quanto menor o custo para os mesmos propósitos. Ex- vacinação com vacina A a um custo de X e B a um custo de 2X, para aproximadamente os mesmos resultados clínicos. A é mais eficiente.

Métodos de escolha para questões clínicas

Métodos de escolha para questões clínicas

QUESTÃO MÉTODO

Tratamento Ensaio clínico

Diagnóstico Seccional/transversal

Causalidade/Risco Caso controle e coorte

Prognóstico Coorte

EVIDÊNCIA CIENTÍFICAEVIDÊNCIA CIENTÍFICA

Técnica para avaliar estudos científicosTécnica para avaliar estudos científicos

1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:

a.a. Avaliar a validade interna e externa dos estudosAvaliar a validade interna e externa dos estudosb.b. Houve comparação com o padrão ouro?Houve comparação com o padrão ouro?c.c. Sensibilidade e especificidadeSensibilidade e especificidaded.d. O teste diagnóstico foi aplicado em pacientes comO teste diagnóstico foi aplicado em pacientes com

diferentes graus de acometimento e gravidade dadiferentes graus de acometimento e gravidade dadoença?doença?

e.e. A técnica do estudo é a mesma a ser empregada noA técnica do estudo é a mesma a ser empregada noexame proposto? exame proposto?



1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:

f.f. Quais as características do teste que justificam seuQuais as características do teste que justificam seuemprego?emprego?

- menor tempo de realização?- menor tempo de realização?- diagnóstico mais precoce?- diagnóstico mais precoce?- maior sensibilidade?- maior sensibilidade?- maior especificidade?- maior especificidade?- menos efeitos colaterais?- menos efeitos colaterais?

g.g. Os resultados MUDAM A CONDUTA CLÍNICA?Os resultados MUDAM A CONDUTA CLÍNICA?h.h. Com o emprego do teste espera-se melhoria:Com o emprego do teste espera-se melhoria:

- da sobrevida? Da qualidade de vida? Ambos?- da sobrevida? Da qualidade de vida? Ambos?

PROBLEMA:PROBLEMA:

DOENÇAX

DOENÇAX

Medicamento Tx cura Custo do tratamento

AA

BB

95%95%

90%90%

300,00300,00

20,00 20,00

Suponhamos que a Doença X seja LOMBALGIA



2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :

a.a. Os resultados dos estudos são válidos?Os resultados dos estudos são válidos?

b.b. Houve alocação randomizada?Houve alocação randomizada?

c. O seguimento dos pacientes foi suficientemente c. O seguimento dos pacientes foi suficientemente longo e completo?longo e completo?

d.d. As intervenções foram comparadas com estudoAs intervenções foram comparadas com estudoduplo cego?duplo cego?



2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :

e. Os resultados poderão beneficiar a população alvo?e. Os resultados poderão beneficiar a população alvo?

f. Há possibilidade de aplicação prática na clínicaf. Há possibilidade de aplicação prática na clínica com a mesma forma e técnica aplicada nos estudos?com a mesma forma e técnica aplicada nos estudos?

g.g. Com o emprego do procedimento, espera-se melhoriaCom o emprego do procedimento, espera-se melhoriade:de:- Sobrevida? - Qualidade de vida? - Ambos?- Sobrevida? - Qualidade de vida? - Ambos?

COMO ORDENAR A ALOCAÇÃO DECOMO ORDENAR A ALOCAÇÃO DERECURSOS? RECURSOS?

O QUE GASTAR?O QUE GASTAR?

COMO GASTAR?COMO GASTAR?

COM QUEM GASTAR?

COM QUEM GASTAR?

POR QUE GASTAR?

POR QUE GASTAR?

PROBLEMA:PROBLEMA:

DOENÇAX

DOENÇAX


AA

BB

95%95%

90%90%

300,00300,00

20,00 20,00

Qual a melhor opção?

PROBLEMA:PROBLEMA:

DOENÇAX

DOENÇAX


AA

BB

95%95%

90%90%

300,00300,00

20,00 20,00

Suponhamos que a Doença X seja um GLIOBLASTOMA

Avaliação econômica da Alocação de recursosAvaliação econômica da Alocação de recursosAvaliação de custosAvaliação de custos

1. CUSTO EFETIVIDADE: Custo em valor monetário por unidade natural.

2. CUSTO UTILITY (QALY): Custo monetário para melhor qualidade de vida

3. CUSTO BENEFÍCIO: Custo monetário com benefício monetário

4. CUSTO DA DOENÇA: Custo monetário direto, indireto e intangível com a doença.

Avaliação TécnicaAvaliação Técnica

1. A que, claramente, se propõe a implementação da nova

(intervenção) tecnologia?

2. O custo/benefício está sendo analisado sob a ótica de quem?

3. A nova intervenção, comparada com o padrão ouroanterior, é efetiva?Benefício Custo maior Custo igual Custo menor

Maior AVALIAR AVALIAR AVALIAR

Igual DESCARTAR ??? AVALIAR

Menor DESCARTAR DESCARTAR DESCARTAR


4. É possível executar as intervenções propostas no local onde devem ser executadas?

5. Qual o método de análise utilizado? É o método apropriado?

6. Como o custo/benefício foi mensurado?

7. Os benefícios foram considerados de forma absoluta ou como incremento?


Droga A - Custo por caso de cura =100 x 20tratados

10 curados= 2000/10 = 200

Droga B - Custo por caso de cura =120 x 20tratados 11 curados

= 2400/11 = 218

Droga Custo Tx cura

A 100 10/20 (50%)

B 120 11/20 (55%)


O custo extra da Droga B não é de 18 ( 218-200) e sim de 400, já que 400 foram gastos

para curar mais um paciente.

Droga Custo Tx cura Custo p/cura Custo extra p/caso de cura

A 100 10/20 200

B 120 11/20 218 400


8. O resultado positivo atual foi avaliado em relaçãoao futuro distante?

9. A avaliação resulta em uma informação clara e compreensível?

O QUE SE FAZ É O QUE SE DEVE FAZER?

O QUE SE DEVE FAZER, SE FAZ DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL?

Sugestão de protocolo para avaliação de NovasSugestão de protocolo para avaliação de NovasTécnicas Assistenciais Técnicas Assistenciais

- Elaboração de GUIDELINES-- Elaboração de GUIDELINES-

1- Delimitação clara da condição clínica a ser analisada 1- Delimitação clara da condição clínica a ser analisada (diagnóstico, tratamento, prevenção)(diagnóstico, tratamento, prevenção)

2- Especificação dos possíveis resultados desejados na2- Especificação dos possíveis resultados desejados na elaboração do Guideline ( clínicos, econômicos etc)elaboração do Guideline ( clínicos, econômicos etc)

3- Revisão sistemática da Evidência Científica3- Revisão sistemática da Evidência Científica

Sugestão de protocolo para avaliação de NovasSugestão de protocolo para avaliação de NovasTécnicas Assistenciais Técnicas Assistenciais

- Elaboração de GUIDELINES-- Elaboração de GUIDELINES-

4- Verificar quão factível é a aplicação do Guideline4- Verificar quão factível é a aplicação do Guideline na prática diáriana prática diária

5- Redação do Guideline – avaliação com “piloto”5- Redação do Guideline – avaliação com “piloto”

6- Revisão periódica do processo.6- Revisão periódica do processo.

Sugestão de protocolo para avaliação de NovasSugestão de protocolo para avaliação de NovasTecnologias Tecnologias

Materiais, Medicamentos, IntervençõesMateriais, Medicamentos, Intervenções

1- Descrição do “procedimento” proposto1- Descrição do “procedimento” proposto

2- Avaliação do mérito2- Avaliação do mérito

3- Propósito da agregação:3- Propósito da agregação:PrevençãoPrevençãoDiagnóstico Diagnóstico Tratamento Tratamento PrognósticoPrognóstico

1- Descrição do “procedimento” proposto1- Descrição do “procedimento” proposto

2- Avaliação do mérito2- Avaliação do mérito

3- Propósito da agregação:3- Propósito da agregação:PrevençãoPrevençãoDiagnóstico Diagnóstico Tratamento Tratamento PrognósticoPrognóstico



4- Recursos míninos necessários4- Recursos míninos necessários- Para implementação do “procedimento”- Para implementação do “procedimento”- Categoria profissional e capacitação- Categoria profissional e capacitação necessária para execução do “procedi-necessária para execução do “procedimento” mento” . profissionais diretamente envolvidos,. profissionais diretamente envolvidos, . equipe de suporte, . equipe de suporte, . Quem confere habilitação ao . Quem confere habilitação ao profissional?profissional?

4- Recursos míninos necessários4- Recursos míninos necessários- Para implementação do “procedimento”- Para implementação do “procedimento”- Categoria profissional e capacitação- Categoria profissional e capacitação necessária para execução do “procedi-necessária para execução do “procedimento” mento” . profissionais diretamente envolvidos,. profissionais diretamente envolvidos, . equipe de suporte, . equipe de suporte, . Quem confere habilitação ao . Quem confere habilitação ao profissional?profissional?



5- Principais indicações e contra indicações5- Principais indicações e contra indicações

6- Riscos potenciais para: paciente6- Riscos potenciais para: paciente profissionais da saúdeprofissionais da saúde meio ambientemeio ambiente

7- Evidência científica que suporta a solicitação 7- Evidência científica que suporta a solicitação

5- Principais indicações e contra indicações5- Principais indicações e contra indicações

6- Riscos potenciais para: paciente6- Riscos potenciais para: paciente profissionais da saúdeprofissionais da saúde meio ambientemeio ambiente

7- Evidência científica que suporta a solicitação 7- Evidência científica que suporta a solicitação



8- Custo do procedimento:8- Custo do procedimento:- Custo do material utilizado,- Custo do material utilizado,- Custos médico-hospitalares,- Custos médico-hospitalares,- Custos não médico-hospitalares- Custos não médico-hospitalares- Custos indiretos ( se for o caso) - Custos indiretos ( se for o caso)

9- Disponibilidade regional do procedimento9- Disponibilidade regional do procedimento

10- Procedimentos alternativos disponíveis10- Procedimentos alternativos disponíveis

8- Custo do procedimento:8- Custo do procedimento:- Custo do material utilizado,- Custo do material utilizado,- Custos médico-hospitalares,- Custos médico-hospitalares,- Custos não médico-hospitalares- Custos não médico-hospitalares- Custos indiretos ( se for o caso) - Custos indiretos ( se for o caso)

9- Disponibilidade regional do procedimento9- Disponibilidade regional do procedimento

10- Procedimentos alternativos disponíveis10- Procedimentos alternativos disponíveis



11- Aspectos Legais de interesse:11- Aspectos Legais de interesse:Regulamentação pelas AgênciasRegulamentação pelas Agências

12- Aspectos Éticos de interesse12- Aspectos Éticos de interesse

13- Preço proposto para a “procedimento” 13- Preço proposto para a “procedimento”

11- Aspectos Legais de interesse:11- Aspectos Legais de interesse:Regulamentação pelas AgênciasRegulamentação pelas Agências

12- Aspectos Éticos de interesse12- Aspectos Éticos de interesse

13- Preço proposto para a “procedimento” 13- Preço proposto para a “procedimento”

Desenvolvida na Alemanha em meados Desenvolvida na Alemanha em meados

da década de 1950.da década de 1950.

Foi prescrita para hiperemese gravídica.Foi prescrita para hiperemese gravídica.

Foi comercializada em 40 países até 1961Foi comercializada em 40 países até 1961

Hormônio sintético utilizadoHormônio sintético utilizado

Desde 1946 atéDesde 1946 até

1971 para mulheres com1971 para mulheres com

Ameaça de abortoAmeaça de aborto

Faces and Voices of People Exposed to Diethylstilbestrol

Usados na prevenção deUsados na prevenção de

Osteoporose, Mal de Alzheimer,Osteoporose, Mal de Alzheimer,

Fogachos, Insuficiência coronariana,Fogachos, Insuficiência coronariana,

Estudo suspenso em 2002!Estudo suspenso em 2002!

As verdades humanas As verdades humanas são temporais . . .são temporais . . .

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