Profa. Dra. KAELLY VIRGINIA SARAIVA

DEFINIÇÕES

• Período que se inicia após a dequitação e se estende até a 6ª semana de pós parto (45-42º dia), no qual o organismo da mulher volta ao seu estado não gravídico, perdendo parte das modificações causadas pela gravidez e pelo parto

• Divergências quanto aos períodos ou fases do puerpério: considerar as características próprias de cada organismo materno

DEFINIÇÕES

• Período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual ocorrem as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna, dividindo-o nas seguintes fases:

– IMEDIATO: do 1º ao 10º dia

– TARDIO: do 10 ao 45º dia

– REMOTO: além do 45º dia

• Primeiras horas/imediatas após o parto: período no qual podem se manifestar eventos como as hemorragias, vai de 1 a 3h = Greenberg, “hora de ouro”

Outras subdivisões ou fases do puerpério

Pós-parto imediato: até a 2h

após o parto

Puerpérioprecoce/mediato: da

2h até o 10º dia

Puerpério tardio: do 10º dia até o retorno da menstruação (por

volta da 6ª semana)

Puerpério remoto: da 6ª semana até o 12º mês

• Locais: aparelho genital interno e externo

• Sistêmicas: vários sistemas vitais envolvidos nas alterações fisiológicas da gravidez

• Áreas de modificação imediata: útero (endométrio), colo uterino, vulva, vagina e períneo

• Sistemas vitais de modificação mais paulatina: cardiovascular, hematológico, endócrino, urinário

• Outros sistemas passam por alterações, mas menos significativas

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS NO PUERPÉRIO

• Involui após a dequitação: contração das fibras musculares e diminuição do tamanho das células (atrofia fisiológica)

• Endométrio: regeneração celular, eliminação da camada esponjosa e da decídua. Camada basal mantida; apoptose da camada superficial desencadeando sangramento fisiológico (lóquio/loquiação)

• Assume forma globosa, dura, palpável ao nível da cicatriz umbilical, lateralizada logo após o parto, mantendo o globo de segurança de Pinard

• Altura uterina no pós-parto: diminui 1cm a cada 24h

• Uma semana após o parto: fundo uterino encontra-se na pelve

ÚTERO

INVOLUÇÃO UTERINA

• A involução uterina é lenta e reduzida em parto cirúrgico

• Ocorre em cerca de 10 dias; sendo mais rápida na nutriz, pelo reflexo uteromamário: estimulação dos mamilos e da árvore galactófora, causando contrações uterinas

• Por isso, durante a amamentação a mulher pode reclamar de cólicas

• O aleitamento também auxilia na regulação da loquiação

LOQUIAÇÃO

• Composição: sangue, exsudato, transudato, restos celulares apoptóticos, incluindo leucócitos

• 1-4º dia: sanguinolenta, vermelha (lóquios rubros)

• 5-10º dia: serossanguinolenta, acastanhada (lóquios serosos)

• A partir do 11º dia: amarelada-branca-incolor (lóquios alba), permanecendo a secreção vaginal mucosa habitual; endométrio regenerado

• Loquiação reduzida: amamentação e deambulação

• Acúmulo de lóquios: repouso prolongado; anulação do efeito gravitacional

• Odor característico de sangue menstrual fisiológico

CÉRVICE/COLO UTERINO

• Imediatamente após o parto: consistência amolecida; hematomas, edema; podem haver lacerações (às vezes mínimas)

• A partir do 2º dia de pós-parto: redução de seu tamanho, permanecendo ainda edemaciada, fina e frágil por vários dias

• Gradativamente torna-se mais firme, até a consistência original não gravídica

• Orifício cervical interno involui gradualmente, enquanto que o externo permanece levemente aberto

VULVA, VAGINA, PERÍNEO

• Vulva: edema, fissuras, lacerações e congestão nos pequenos lábios e nas carúnculas himenais (mirtiformes)

• Vagina: recuperação da forma anatômica em 3 semanas; 6 meses para recuperar o tônus anterior à gestação, pelo efeito hormonal ainda presente (relaxina, estrogênio, progesterona)

• Períneo: depende dos eventos do parto

– houve episiotomia/episiorrafia?

– Somente sutura após laceração?

– Esgaçamento/diástase muscular do centro tendinoso do períneo?

– São comuns hematomas e edema

VULVA, VAGINA, PERÍNEO

• Na região perianal podem surgir botões hemorroidários

• Pode haver alguma ptose, pelo relaxamento pélvico causado ainda na gestação ou mais raramente pelo parto vaginal, atingindo vagina, uretra, bexiga e reto

Episiotomia

Períneo e abertura vaginal

Introito vaginal anormalmente aberto

Introito vaginal normal

ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO: sinais vitais

Temperatura: aumento sem significado clínico de quadro infeccioso, entre 36,8 a 37,9oC. Cesariana: Podem ocorrercalafrios e febre de até 38ºC nas primeiras 24h, como eventos autolimitados

Pulso: permanece elevado durante a primeira hora após o parto

Padrão respiratório: restabelecido ao padrão pré-gestacional após a mecânica do diafragma normalizar-se pela diminuição do volume abdominal

ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO

ABDÔMEN: até 14 dias a parede abdominal mantem-se relaxada, com regressão significativa em torno de 6 semanas

O tônus anterior pode não retornar, dependendo das condições antes da gestação (quantidade de tecido adiposo, parede muscular e volume X velocidade da expansão útero-abdominal)

ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO

• Estrias permanecem mas tornam-se mais claras e menores

• As vísceras voltam à posição original, melhorando o esvaziamento gástrico

• Em puérperas de cesariana: risco de íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal

A puérpera apresenta exaustão devido ao longo período do TP sem adequada hidratação e alimentação, bem como pelo

esforço realizado. Por isso permanece sonolenta e cansada no pós-parto imediato

Diástase abdominal

Diástase abdominal

DEMAIS SISTEMAS VITAIS

• Urinário: pode haver desconforto durante a micção por trauma uretral. Há aumento do volume urinário pela redistribuição dos líquidos corporais

• Cardiovascular: volume aumentado da circulação permanece nas primeiras horas. Leucócitos, plaquetas e fibrinogênio permanecem elevados nas primeiras semanas. Eritrócitos caem 14%

• HCG e hormônios sexuais caem abruptamente após a dequitação, e depois em níveis exponenciais até a 3ª semana de pós-parto

MAMAS

• 48-72h após o parto: ingurgitam, tornam-se endurecidas e doloridas, como resultado da queda abrupta dos hormônios estrogênio, progesterona e lactogênio placentário (HLP) pela saída da placenta, permitindo o início e a manutenção da amamentação (antagonismo e inibição da prolactina)

• Ocorre tumefação do tecido mamário pelo aumento do suprimento de sangue e linfa

MAMAS

• Saída/ejeção: níveis elevados de ocitocina pela contratilidade uterina durante o TP estimulam a descida do leite

• Este efeito é reduzido na cesariana e ampliado se a mama for estimulada na 1ª hora após o nascimento, pelo reflexo de sucção

• Depende da duração ou da manutenção da lactação, sendo mais rápidas nas não lactantes

• Não lactantes: a menstruação retorna entre 7-9 semanas após o parto, e a ovulação pode retornar entre 25 a 75 dias

• Lactantes: menstruação retorna após 12 semanas juntamente com a ovulação em 25% das mulheres, a depender da frequência do aleitamento (se exclusivo ou não)

• A ovulação pode ocorrer antes da menstruação, mesmo em lactantes

OVULAÇÃO E MENSTRUAÇÃO

Cuidado de Enfermagem à puérperalactante

• Tipos de leite: colostro, leite de transição, leite maduro

• Apojadura

• Manejo do cuidado diante das principais dificuldades do aleitamento materno

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS NO PUERPÉRIO

HEMORRAGIAS

• Prevalentes nas primeiras horas após o parto; causadas por atonia uterina, lacerações, retenção placentária

• São eventos geralmente graves; uma das três principais causas de mortalidade materna

• Exigem cuidados rápidos e resolutos

• Ao contrário de outras complicações, na maioria das vezes não são evitáveis

HEMORRAGIAS: alterações protetoras

• Diminuição do tempo de coagulação e aumento da agregação plaquetária: fatores de coagulação e fibrinogênio aumentam

• Fibrinogênio cai para nível mínimo durante o TP e no 1º dia de puerpério. Depois volta a subir: reduz o risco de tromboembolismo

HEMORRAGIAS: alterações protetoras

• Eritrócitos: produção rápida de 30-40%, dependendo da reposição de ferro

• Volume sanguíneo: 40-50%, a partir da 12ª semana

• Com mais plasma do que de eritrócitos: 1000ml de plasma para 500ml de eritrócitos

FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO

• SUBINVOLUÇÃO• ATONIA• HIPOTONIA UTERINA:

• útero com falha na contratilidade, fracasso em retornar ao estado não-gravídico e em colaborar com a hemostase

FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO

• RETENÇÃO PLACENTÁRIA/ANEXOS FETAIS: retenção ou retardo na expulsão da placenta, de restos placentários

• Sinais: útero pouco contraído, volumoso, localizado acima da cicatriz umbilical, sangramento genital acentuado e contínuo, que pode evoluir para o choque hipovolêmico

• Útero não forma um bom globo de segurança de Pinard

• LACERAÇÕES NO CANAL DE PARTO

INFECÇÃO PUERPERAL

• Clínica: febre => 38°C (exceto nas primeiras 24h, ou acima de 38,3), dor abdominal/pélvica, loquiação fétida, purulenta, com fluxo ausente ou aumentado, útero doloroso à palpação, subinvoluido e hipotônico, incisão cirúrgica ou sutura perineal com sinais flogísticos

INFECÇÃO PUERPERAL

• Risco aumentado: excesso de toques vaginais durante o trabalho de parto, ruptura precoce de membranas, lacerações do canal de parto, episiorrafia, cesariana

• As bactérias migram da vagina, colo, ânus

• Pode se estender ao endométrio e tornar-se sepse

• A endometrite é a principal causa, com bactérias aeróbicas e anaeróbicas, principalmente por estreptococos A (1-2dias), Escherichia coli (3-4)

INFECÇÃO PUERPERAL

• Parto normal: 1-3%

• Cesariana eletiva: 5-15%

• Cesariana em trabalho de parto: 30-35%

INFECÇÃO PUERPERAL

• Parametrite é uma complicação, com infecção ampliada até o ligamento largo, após a primeira semana de pós-parto; seguida da peritonite, com quadro de febre alta (40°C), dor abdominal intensa, inclusive nas fossas ilíacas, íleo paralítico, oligúria

• Pode haver uma evolução para deiscência e evisceração (em cesariana)

• Tratamento: farmacológico/antibióticos, principalmente clindamicina e metronidazol

Deiscência e evisceração (em cesariana)

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• Formação de um trombo num vaso com reação inflamatória (vasculite), que pode começar como um tromboembolismo aparentemente benigno, ou complicar

• A gravidez aumenta o risco pela elevação dos fatores de coagulação e da tríade de Virchow: estase-lesão vascular-hipercoagulabilidade

• É agravada pela não-deambulação no pós-parto, o que causa estase sanguínea

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL (flebite): inflamação, formação de coágulo e obstrução do fluxo no sistema venoso superficial, geralmente das safenas

• TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP): ocorre nas veias profundas da perna, podendo estender-se para pés e região ileofemural

• EMBOLIA: complicação da TVP quando um coágulo ou parte dele se desprende (êmbolo) e é levado pelo sistema circulatório alojando-se em alguma artéria e ocluindo-a; geralmente no pulmão; é fatal

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

TODAS AS COMPLICAÇÕES SÃO MAIS FREQUENTES EM CESARIANAS

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• Clínica das tromboses: edema unilateral, hiperemia e dor no membro afetado

• Fatores de risco: deambulação tardia, história anterior, varizes, obesidade, idade materna acima de 35 anos, diabetes, cesariana

• Tratamento: antiinflamatórios, principalmente ibuprofeno, repouso e elevação do membro, meias elásticas de compressão

• Terapia anticoagulante (heparina, warfarina), exames de contagem de plaquetas

• Cuidados: monitorizar sangramentos mínimos (petéquias, púrpuras)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP): avaliação no puerpério

• Sinal de Homans(Homan/Holmans): dor na panturrilha durante a dorsiflexãodo pé sobre a perna

• Sinal de Bandeira: ao mobilizar as duas panturrilhas, a acometida apresenta menor mobilidade

• Sinal de Bancroft: dor na musculatura da panturrilha à palpação

PATOLOGIAS DA LACTAÇÃO

MASTITE

• Infecção nas mamas: Staphylococcus aureus, estreptococo do grupo A ou B, Escherichia coli e bacteroides sp.

• Início: fissuras ou rachaduras nos mamilos; porta de entrada para a árvore galactófora

• Risco aumentado: ingurgitamento mamário e mamilos não favoráveis à amamentação devido à estase

• Clínica: febre alta (39-40°C), mal estar, dor, edema, eritema e hipertermia locais, podendo ser unilateral

• Grave quando inicia-se um abscesso, podendo evoluir para sepse

Tipos de mamilo

INGURGITAMENTO

MASTITE

MASTITE

• Tratamento medicamentoso: cefalosporinas por 7 a 10 dias. Não interferem na amamentação

• Esvaziamento da mama

• Se abscesso mamário grave: abertura cirúrgica, drenagem e antibioticoterapia EV (cefazolina ou oxacilina)

• Se associada à hipergalactia incontrolável e grave abscesso: pode ser necessária a inibição medicamentosa da lactação, principalmente em mamas com mamilos invertidos, pelo risco de sepse: cabergolina, bromocriptina ou lisurida, de 2 a 14 dias. Esta conduta questionável e extrema

SAÚDE MENTAL DA MULHER NO PUERPÉRIO

• As demandas familiares, sociais e biológicas devido à chegada de um novo membro, bem como a queda de hormônios, são as causas das alterações psíquicas provenientes desse período

Questões importantes do puerpério: saúde mental

• Avaliar condições emocionais/psíquicas

• Realizar comunicação terapêutica e escuta ativa

• Oferecer apoio emocional. Se necessário, encaminhar para psicólogo ou psiquiatra

SAÚDE MENTAL DA MULHER NO PUERPÉRIO

• O puerpério é um período de elevação do estresse psicológico, aumentando o risco de doença mental

• 10-15% das mulheres desenvolvem depressão até 6 meses após o parto

• Risco aumentado para doença psicótica tipo maníaco-depressiva em mulheres com predisposição

• Blues puerperal: estado transitório de reatividade emocional comum em 50% das puérperas, cerca de 1-2 semanas após o parto, com melancolia, insônia, instabilidade emocional e afetiva, crise de choro, ansiedade, irritabilidade, deficit de concentração

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Cada fase do puerpério exige um plano de cuidados específico, de acordo com as necessidades da mulher, do RN e da família

• Ações na atenção básica: visita domiciliar à puérpera – exigência do Ministério da Saúde para a Estratégia de Saúde da Família

• A adequada assistência no puerpério contribui para evitar a mortalidade materna: hemorragias e infecções no pós-parto

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO 4º PERÍODO (GREENBERG)

• Monitorizar a mulher durante as primeiras horas, pelo risco maior de intercorrências, tais como hemorragias

• Condições do períneo: hematomas, episiorrafia

• Distúrbios tromboembolíticos: fazer teste de sinais

• Evitar deambulação logo após o parto: instabilidade da pelve

• Oferecer alimentos em dieta livre

• Hidratar por via oral

• Estimular o aleitamento materno, educando, ajudando, promovendo

• Se calafrios e tremores, aquecer a mulher com cobertor

• Monitorar a temperatura

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Manter mãe e filho em alojamento conjunto

• Monitorizar os sinais vitais e os sistemas vitais maternos, identificando rapidamente qualquer alteração

• Promover o aleitamento materno

• Promover deambulação precoce; seguir a regra 6 e 12h em caso de cesariana, principalmente pós raqui

• Monitorar especialmente sangramento transvaginal e temperatura

• Apoiar e permitir a participação da família, permitindo um acompanhante

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Estimular o banho de chuveiro

• Cuidados com a ferida cirúrgica no pós cesárea: curativobreve

• Uso de sutiã forte e firme: mamas sempre suspensas, tipoporta-seios

• Avaliar involução uterina e ferida cirúrgica

• Inspecionar região perineal: edema, equimoses e hematomas; aplicar compressa fria

• Avaliar lóquios: cor, odor, volume

• Pesquisar sinais de trombose venosa

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Antes da alta, investigar:

– tipo sanguíneo materno: imunoglobulina anti-D nas primeiras 72h

– resultado do VDRL, que se positivo, iniciar o tratamento no hospital

– sorologia para HIV

• Orientar sobre contracepção para o final do puerpério, de preferência com a presença do parceiro

• Puérperas sem detecção de anormalidades recebem alta após 24 horas; nas cesáreas com 48 horas

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO TARDIO

• Revisão puerperal: do 7 ao 10° dia de puerpério, em unidade básica de saúde; e/ou entre 30-42 dias de pós-parto

• Neste período manter o incentivo e o apoio ao aleitamento materno

• Orientar sobre cuidados com a criança

• Levantar novamente o tema sobre planejamento familiar

Fim...