Profa. Dra. Maria Inez Machado Fernandes Departamento de Puericultura e Pediatria - FMRP-USP IMPACTO DA DIETA ORAL/ENTERAL NA EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL

Profa. Dra. Maria Inez Machado FernandesDepartamento de Puericultura e Pediatria - FMRP-

USP

IMPACTO DA DIETA ORAL/ENTERAL NA IMPACTO DA DIETA ORAL/ENTERAL NA EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL DE EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM DOENÇAS DO T. G. I.CRIANÇAS COM DOENÇAS DO T. G. I.

Dieta / NutriçãoDieta / NutriçãoXX

T.G.I.T.G.I.

ESTREITA RELAÇÃO ESTREITA RELAÇÃO

VIA DE MÃO DUPLAVIA DE MÃO DUPLA

Crianças são especiaisNECESSIDADES NUTRICIONAIS SÃO ESPECIAIS

- Necessidades energéticas -> 3 a 4 vezes adultos

- “Imaturidade” digestiva e excretória

PROTEíNA ALTA QUALIDADEALTA DENSIDADE CALÓRICA

H.C. e Gorduras - Fácil Digestibilidade Vitaminas, minerais Fatores não nutritivos

Tipos de Gorduras - crescimento, funções SN

LEITE HUMANO - FÓRMULAS ESPECIAIS

Peso Corpóreo Quantidade

< 1,5 Kg 120 – 180 ml/Kg

1,5 – 2,0 Kg 120 – 180 ml/Kg

2,5 – 10 Kg 120 ml/Kg

> 10 Kg – 20 Kg 1000 ml para 10 Kg/50 ml/Kg para cada Kg > 10

> 20 Kg 1500 ml para 20 Kg/20 ml/Kg para cada Kg > 20

Necessidades Diárias de Líquidos

Necessidades Energéticas Diárias (kcal não-protéica/Kg de peso corporal)

Neonatos pre-termo 120 - 140

< 6 meses 90 – 120

6 – 12 meses 80 – 100

1 – 7 anos 75 – 90

7 – 12 anos 60 – 75

> 12 anos 30 – 60

Necessidades Protéicas Necessidades Protéicas DiáriasDiárias

(g proteína/kg peso corporal)(g proteína/kg peso corporal)

NeonatosNeonatos 2,5-3,02,5-3,0

LactentesLactentes 2,0-2,52,0-2,5

Pré-escolaresPré-escolares 1,5-2,01,5-2,0

AdolescentesAdolescentes 0,8-0,8-2,02,0

Fontes de calorias na dieta do lactente em várias Fontes de calorias na dieta do lactente em várias idadesidades

Necessidades Nutricionais Necessidades Nutricionais Especiais da CriançaEspeciais da Criança

SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

• ConsumoConsumo

• AbsorçãoAbsorção

• PerdasPerdas

• ≠ ≠ MetabólicaMetabólica

BASAIS BASAIS ++

I.I. Para Lactentes – substituição leite maternoPara Lactentes – substituição leite materno

II.II. De seguimento para lactentes - a partir do 6º mêsDe seguimento para lactentes - a partir do 6º mês

III.III. De seguimento para 1ª Infância - 12 meses - 3 De seguimento para 1ª Infância - 12 meses - 3 anosanos

IV.IV.RN de Alto Risco - Prematuros < 34 semanasRN de Alto Risco - Prematuros < 34 semanas < 1500g< 1500g

Leites (Fluído ou em pó)Leites (Fluído ou em pó)À base de leite vaca/cabra com ou sem composição À base de leite vaca/cabra com ou sem composição

modificadamodificada

Fórmulas Infantis x LeitesFórmulas Infantis x Leites

V. Necessidades DietoterápicasV. Necessidades Dietoterápicas

Condições fisiológicas/patológicasCondições fisiológicas/patológicas

Refluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágico Intolerância à lactoseIntolerância à lactose Alergia à proteínaAlergia à proteína Diarréia PersistenteDiarréia Persistente Síndrome do Intestino CurtoSíndrome do Intestino Curto Doenças Inflamatórias IntestDoenças Inflamatórias Intest.. Uso de substancias bioativasUso de substancias bioativas

Terapia Nutricional EspecíficaTerapia Nutricional Específica

Fórmulas Infantis

REFLUXO GASTROESOFÁGICOREFLUXO GASTROESOFÁGICO

-- espessamento espessamento artesanal (amido) – artesanal (amido) – caloriascalorias

fórmulas pré-espessadasfórmulas pré-espessadas

Fórmulas Anti – RegurgitaçãoFórmulas Anti – RegurgitaçãoNão usar em DRGENão usar em DRGE

relação caseína / prot. relação caseína / prot. sorosoro amido arroz, batata, amido arroz, batata, goma goma adequação calóricaadequação calórica viscosidade menor viscosidade menor menor manipulaçãomenor manipulação

NAN ARNAN AR ENFAMIL ARENFAMIL AR

CaloriasCalorias 6767 6868

Proteínas Proteínas 1,71,7 1,71,7

CarboidratoCarboidratoss

7,97,9 7,67,6

Gorduras Gorduras 3,23,2 3,53,5

Amido de milho Amido de milho pré-pré-

gelatinizadogelatinizado

Amido de Amido de arroz pré - arroz pré -

gelatinizadogelatinizado

DIARRÉIA CRONICA INESPECÍFICA DA INFÂNCIA

Síndrome do Cólon Irritável na Criança

Tratamento

Dietético :

- < açúcares

- fibras-?

-> gorduras

Hábitos :

- alimentares

- comportamentais

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES

NA INFÂNCIA

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES

NA INFÂNCIA

Intolerância AlimentarIntolerância AlimentarTipos de reação adversa ao alimentoTipos de reação adversa ao alimento

MecanismosMecanismos Má-digestão/má-absorçãoMá-digestão/má-absorção »»deficiência de deficiência de

enzimas enzimas defeitos absorçãodefeitos absorção

EnteropatiaEnteropatia »» diarréia persistente diarréia persistente ImunológicoImunológico »» alergia ou alergia ou

hipersensibilidadehipersensibilidade (<20%)(<20%)

-doença celíaca-doença celíacaSAMPSON, 1999SAMPSON, 1999

J. Am. Clin. Immunol. 103 (5)J. Am. Clin. Immunol. 103 (5)

MÁ-DIGESTÃO / MÁ-ABSORÇÃO de MÁ-DIGESTÃO / MÁ-ABSORÇÃO de CARBOIDRATOSCARBOIDRATOS

TRATAMENTOTRATAMENTO

I- Retirada do CH não I- Retirada do CH não digerido/absorvidodigerido/absorvido

II- Restabelecer valor calórico da dietaII- Restabelecer valor calórico da dieta

III- Fórmulas infantis especiaisIII- Fórmulas infantis especiais

IV- Fórmulas artesanais:IV- Fórmulas artesanais:

Moll, mamadeiras de carneMoll, mamadeiras de carne

V- Alimentos modificados:V- Alimentos modificados:

coalhada, yogurte, queijocoalhada, yogurte, queijo

Intolerância à LactoseIntolerância à Lactose

TipoTipo ProdutoProduto Energia Energia (kcal/100 (kcal/100

ml)ml)

Proteína Proteína (g/100ml)(g/100ml)

HCHC

(g/100ml)(g/100ml)Lípideos Lípideos

(g/100ml)(g/100ml)Reconsti-Reconsti-

tuiçãotuição

Isentos Isentos de de lactose lactose e à e à base base de de leite leite de de vacavaca

Nan sem Nan sem lactose lactose

6767 1,71,7 7,67,6 3,33,3 1 medida 1 medida para cada para cada 30ml30ml

Enfamil Enfamil sem sem lactoselactose

67,667,6 1,481,48 7,297,29 3,63,6 1 medida 1 medida para cada para cada 30ml30ml

Leite Leite de de vaca vaca com com baixo baixo teor de teor de lactoselactose

Batavo Batavo lactose lactose reduzidareduzida

6464 3,143,14 5,21 5,21

(1,54g (1,54g lactose)lactose)

3,43,4 EmbalageEmbalagem longa m longa vida de 1Lvida de 1L

LevíssimLevíssimo – CCPLo – CCPL

46,746,7 3,53,5 4,4 4,4



Parmalat Parmalat – lactose – lactose reduzidareduzida

4545 3,13,1 4,8 4,8



Leite mole - artesanalLeite mole - artesanal

Alergenos AlimentaresAlergenos Alimentares

Leite vacaLeite vaca -caseínas-caseínas-caseína-caseína-caseína-caseína-lactoglobulina-lactoglobulina-lactalbumina-lactalbumina

OvoOvo OvomucóideOvomucóideOvoalbuminaOvoalbuminaOvotransferrinaOvotransferrina

AmendoimAmendoim VicilinaVicilinaConglitinaConglitinaGlicininaGlicinina

SojaSoja VicilinaVicilinaConglicininaConglicinina

PeixePeixe ParvalbuminaParvalbumina

CamarãoCamarão tropomiosinatropomiosina

Alergenos Alimentares Alergenos Alimentares

CastanhasCastanhas 2S albumina2S albuminaArrozArroz Inibidor Inibidor amilase amilaseTrigoTrigo Inibidor Inibidor amilase amilaseCevadaCevada Inibidor Inibidor amilase amilaseSarracenoSarraceno 11S globulina11S globulinaMostardaMostarda 2S albumina2S albuminaAipoAipo ProfilinaProfilina

Proteína relacionadaProteína relacionadaBatataBatata Patatina Patatina CenouraCenoura Proteína relacionadaProteína relacionadaMaçãMaçã ProfilinaProfilina

Proteína relacionadaProteína relacionada

Reação Cruzada - ClínicaReação Cruzada - Clínica

AlimentosAlimentos CruzadoCruzado PorcentagePorcentagemm

OvoOvo Carne frangoCarne frango < 5%< 5%

Leite de Leite de vacavaca

SojaSoja 15-50%15-50%


Carne vacaCarne vaca 10%10%


Leite de Leite de cabracabra

90%90%

VacaVaca CarneiroCarneiro 50%50%

PeixePeixe Outros peixesOutros peixes > 50%> 50%

AmendoimAmendoim LeguminosasLeguminosas < 10%< 10%

SojaSoja LeguminosasLeguminosas < 5%< 5%

Trigo Trigo Outros Outros cereaiscereais

25%25%

Amendoim Amendoim castanhascastanhas 35-50%35-50%

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

Leite MaternoLeite Materno Evitar fórmulas Evitar fórmulas Berçário Berçário

Suscetibilidade:Suscetibilidade: Restringir alimentos altamente alergênicos Restringir alimentos altamente alergênicos

(gestação, amamentação)(gestação, amamentação) Fórmulas hipoalergênicas para substituir leite Fórmulas hipoalergênicas para substituir leite

maternomaterno Retardar a introdução de outros alimentosRetardar a introdução de outros alimentos

papas – 6 mesespapas – 6 meses leite – 12 mesesleite – 12 meses

ovo – 24 meses ovo – 24 meses leguminosas e peixes –36mleguminosas e peixes –36m


- DIETA DE EXCLUSÃODIETA DE EXCLUSÃO

- DIETA SUBSTITUTIVADIETA SUBSTITUTIVA

a) a) Proteínas InteirasProteínas Inteiras

Fórmulas de sojaFórmulas de soja

Fórmulas de carnesFórmulas de carnes

b) b) Hidrolisados ProtéicosHidrolisados Protéicos

Parcial: Parcial: Fórmulas HipoalergênciasFórmulas Hipoalergências

Completo: Completo: Hidrolisado proteínas do soroHidrolisado proteínas do soro

Hidrolisado de caseínaHidrolisado de caseína

Hidrolisado de soja e colágenoHidrolisado de soja e colágeno

c) c) AminoácidosAminoácidos


IPLV IPLV (IgE mediada) (IgE mediada) 86% fórmula de soja 86% fórmula de soja

(IgE não mediada) (IgE não mediada) 50% não toleram soja 50% não toleram sojahidrolisados proteicoshidrolisados proteicos1-5% aminoácidos1-5% aminoácidos

TolerânciaTolerânciaAlergeno (leite, ovo, trigo, soja) - 90% passam a tolerar Alergeno (leite, ovo, trigo, soja) - 90% passam a tolerar após 3 anosapós 3 anos

Amendoim, castanhas, frutos do mar, peixe Amendoim, castanhas, frutos do mar, peixe maioria maioria vida adultavida adulta

Alergia PLVAlergia PLV

TipoTipo ProdutoProduto Energia Energia (kcal/100m(kcal/100m

l)l)

Proteína Proteína (g/100ml)(g/100ml)

HC HC (g/100ml)(g/100ml)

Lipídeos Lipídeos (g/100ml(g/100ml

))

Reconsti-Reconsti-tuiçãotuição

Isentos Isentos de de lactose e lactose e à base de à base de sojasoja

Aptamil Aptamil soja soja

6666 1,81,8 6,76,7 3,63,6 1 medida para 1 medida para cada 30mlcada 30ml

Isomil Isomil 6060 1,61,6 6,26,2 3,33,3 1 medida para 1 medida para cada 60mlcada 60ml

Nan SoyNan Soy 6767 1,91,9 7,47,4 3,33,3 1 medida para 1 medida para cada 30mlcada 30ml

NursoyNursoy 6767 1,821,82 6,766,76 3,513,51 1 medida para 1 medida para cada 60mlcada 60ml

Soya Soya DietDiet

100100 3,383,38 14,214,2 3,03,0 1 1 envelope/350mlenvelope/350ml

IsolacIsolac 7272 2,82,8 7,997,99 3,23,2 1 medida para 1 medida para cada 30mlcada 30ml

ProsobeeProsobee 67,667,6 2,02,0 6,766,76 3,63,6 1 medida para 1 medida para cada 30mlcada 30ml

SoymilkSoymilk 8888 4,414,41 7,567,56 4,414,41 1 medida para 1 medida para cada 30mlcada 30ml

Outros Leites/FórmulasOutros Leites/Fórmulas

ProdutoProduto Energia Energia (kcal/100(kcal/100

ml)ml)

ProteínProteína a

(g/100(g/100ml)ml)

HC HC (g/100(g/100

ml)ml)

LipídeoLipídeos s

(g/100(g/100ml)ml)


Leite de Leite de cabracabra

CaprilatCaprilat 60,560,5 3,23,2 3,83,8 3,63,6 EmbalageEmbalagem longa-m longa-

vida de 1Lvida de 1L

ScabraScabra 6969 3,53,5 4,154,15 4,154,15 13%13%

Fórmulas à base de carne (Frango, Rã, Carne, Coelho) – artesanalFórmulas à base de carne (Frango, Rã, Carne, Coelho) – artesanal

Fórmulas à base de sojaFórmulas à base de soja

Fórmulas Semi-ElementaresFórmulas Semi-Elementares

TipoTipo ProdutoProduto Energia Energia (kcal/100(kcal/100

ml)ml)

Proteína Proteína (g/100ml(g/100ml

))

HC HC (g/100ml(g/100ml

))


))


À base de À base de hidrolisados hidrolisados protéicos protéicos (leite de (leite de vaca, soja vaca, soja ou albumina ou albumina bovina)bovina)

AlfarèAlfarè 6666 2,242,24 7,07,0 3,33,3 1 medida 1 medida para para cada 30 cada 30 mlml

PeptamePeptamen Junior n Junior

100100 3,03,0 13,7513,75 3,853,85 Lata de Lata de 250ml250ml

PregestiPregestimilmil

67,667,6 1,91,9 6,96,9 3,83,8 1 medida 1 medida para para cada cada 30ml30ml

PregominPregomin 7575 2,02,0 8,68,6 3,63,6 1 medida 1 medida para para cada cada 30ml30ml

Fórmulas ElementaresFórmulas Elementares

ProdutoProduto Energia Energia (kcal/100m(kcal/100m

l)l)

Proteína Proteína (g/100ml(g/100ml

))

HCHC

(g/(g/100ml)100ml)


))


NeocateNeocate 7171 1,951,95 8,18,1 3,53,51 medida 1 medida para cada para cada

30ml30ml

Vivonex Vivonex PediatricPediatric 8080 2,42,4 12,612,6 2,352,35 Pacote/Pacote/

220ml220ml

DIARRÉIA

PERSISTENTE

DIARRÉIA

PERSISTENTE

Má-AbsorçãoMá-Absorção NutrientesNutrientes

Desnutrição Protéico-CalóricaDesnutrição Protéico-Calórica

Supercrescimento BacterianoSupercrescimento BacterianoInfecçãoInfecção

Reparação Inefetiva do ViloReparação Inefetiva do Vilo

necessidades protéico-calóricasnecessidades protéico-calóricas

digestão de superfíciedigestão de superfície absorçãoabsorção

Absorção proteínasAbsorção proteínasheterólogasheterólogas Entero HormôniosEntero Hormônios

DIARRÉIA PERSISTENTEDIARRÉIA PERSISTENTE

FRACASSOFRACASSO

•Nutrição ParenteralNutrição Parenteral•Enteral MínimaEnteral Mínima

•Fórmulas Semi-Fórmulas Semi-elementareselementares

•Fórmulas ElementaresFórmulas Elementares

SNG contínuoSNG contínuo

•Fórmulas ModificadasFórmulas Modificadas•Fórmulas Semi-Fórmulas Semi-elementareselementares

SNGSNG

intermitenteintermitente

noturnanoturna

Modificação DietaModificação Dieta• sem lactosesem lactose• caloriascalorias•TROTRO•proteínasproteínas

GANHOGANHO

DEDE

PESOPESO

Com/SemCom/Sem

DIARRÉIADIARRÉIA

MANEJO MANEJO DIETÉTICODIETÉTICO SUCESSOSUCESSO

DiarréiaDiarréia

Perda PesoPerda Peso

Diarréia Diarréia


Diarréia Diarréia


Diarréia Diarréia


––

––

––

++

++

++

++

TRATAMENTO DA DIARRÉIA TRATAMENTO DA DIARRÉIA PERSISTENTEPERSISTENTE

Reposição:Reposição:

Vitamina A – 2000 – 5000U/dVitamina A – 2000 – 5000U/d

Zinco – 10-20 mg/dZinco – 10-20 mg/d

Outros: mineraisOutros: minerais

vitaminasvitaminas

Síndrome de Intestino Curto na Síndrome de Intestino Curto na criançacriança

Síndrome Intestino Curto

Ressecção Adaptação

Superfície mucosa

Trânsito intestinal

Hiperplasia Mucosa

Vilo

Cripta

Comprimento e diâmetro do intestino

Má-absorção Até 3 anos Digestão/absorção

suficientes

CASO CLÍNICO- 1Idade atual- 8a 10 m

RN –gastrosquise + atresia jejuno-íleo (3 cirurgias)

INTESTINO : duodeno + 40 cm jejuno + cólon(metade)

sem VIC (válvula íleo cecal ) , estomia

NPT –25dias

NPT + ENTERAL(Alfarè , Pregestimil) -1 ano e 5 meses

ENTERAL ( SNG ) + dieta – 3 anos

-COMPLICAÇÕES : infecções

S. contaminação intestinal

Vômitos – semi –oclusões

Colite alérgica

CASO CLÍNICO-2Idade atual - 8 anos

Cirurgia : 8 meses – teratoma + lesão artéria mesentérica : necrose

INTESTINO : duodeno + 30 cm jejuno + cólon E

sem VIC , sem estomias

NPT – 2 meses

NPT + ENTERAL - 11 meses

ENTERAL + ciclos de NPT – 2 anos

Enteral ( Neocate , Alfarè ) – fórmula de soja + dieta-(2 anos)- há 01 ano- reinternações- (SNG: Neocate/ Alfarè )

COMPLICAÇÕES : infecções , obstruções intestinais

S. contaminação intestinal, Hemorragia intestinal

CASO CLÍNICO - 3Idade atual – 10anos

Cirurgia – 5 anos e 10 meses :Má rotação intestinal – volvo - necrose intestinal

INTESTINO : duodeno + 10 cm jejuno + cólon esquerdo

sem VIC , sem estomias

NPT – 10 dias

NPT + ENTERAL mínima - 11 meses

ENTERAL com ciclos de NPT – há 5 anos

COMPLICAÇÕES : infecções , vômitos com distensão abdominal

S. contaminação intestinal , colestase

Acidose láctica

Nutrientes absorvidos no intestino Nutrientes absorvidos no intestino delgadodelgado

Duodeno e jejunofluidoszincomagnésioCH, P, Gferrocalciocobrefolatovitaminas A, D, E, K

Ileo

gorduras

fluidos

magnésio

zinco

vitamina B12

sal biliar

Fisiopatologia sítio-específicaFisiopatologia sítio-específica

Duodeno

- má absorção Fe, Ca, folato

- digestão intra-luminal de gorduras e

vitaminas lipossolúveis


Jejuno

- síntese de secretina, CCK.

estimulação hormonal de secreção biliar e pancreática

- atividade lactase fermentação bacteriana de CH produção lactato e outros AGCC diarréia osmótica

Fisiopatologia sítio-específica:Fisiopatologia sítio-específica:

Íleo:

- Vit B12, sal biliar

- vilosidades menores, tecido linfóide

- grande capacidade de adaptação

- melhor tolerância à ressecção jejunal

Mecanismos de diarréia em ressecções Mecanismos de diarréia em ressecções ileaisileais

esteatorréiadiarréia colerética

fígadofígado

gordura dieta gordura dieta

pool sal biliar pool sal biliar

< 100 cm > 100 cm


VIC:

- previne contaminação bacteriana do

delgado

- bactérias no íleo absorção de sal biliar

e vitamina B12


Colon:

- colectomia e ressecção ileal: desidratação, K, Mg, Na

- adultos normais: capacidade de reserva potencial do colon de 6 litros e 800mEq Na

- produção AGCC pelas bact fermentando CH absorvidas no colon fonte de energia

- absorção de oxalatos

Distúrbios motores na SIC:Distúrbios motores na SIC:

contacto intra-luminal dos alimentos com enzimas e superficie de absorção.

- ressecção delgado proximal: inibição esvaziamento gástrico

MMC duodeno e jejuno: 4-6cm/min fase III-

ileo terminal: 1-2cm/min.

- ressecção íleo distal: perda de efeito lentificante do íleo

Consequências da SICConsequências da SIC

hipersecreção gástrica

síndrome de contaminação

bacteriana

acidose lática

urolitíase, colelitíase

Adaptação intestinal na SIC:

24-48 hs após ressecção em animais

intestino inicia hiperplasia

ADAPTAÇÃO

-Fatores nutritivos locais (enteral )

-Fatores não nutritivos (hormônios,

peptídios e outras substâncias )

Adaptação intestinal na SIC:

ADAPTAÇÃO

Nutrição enteral - 3 aspectos:

- presença do alimento.

- complexidade da dieta.

- presença de nutrientes específicos.

Fatores nutritivos:Fatores nutritivos:

COMO ?

1-Contato direto – secreção autócrina e parácrina –

substâncias tróficas – estimulação prolif. celular.

2-Aumento secreção estômago ,fígado, pâncreas,

intestino delgado – efeito trófico intestino delgado

3-Aumento dos hormônios gastrointestinais -

estimula adaptação em qualquer porção TGI

Amino-ácidos:Amino-ácidos:

Glutamina

- > que glicose – energia mitocôndrias enterócitos.

- Importante no início e durante parenteral exclusiva

- Não parece mudar adaptação tardia.

- Suplementação ornitina alfa cetoglutarato – efeito

positivo-morfologia e síntese de poliaminas

Carboidratos:Carboidratos:

Aumenta capacidade digestiva/absortiva

Fibras ou excesso HC:

- > ácidos graxos cadeia curta –função

nutritiva (colonócitos).

- Perigo – fermentação bacteriana –

acidose láctica.

Gorduras:Gorduras:

TCM: melhor absorvido em sal biliar ou

insuficiência pancreática

mistura de TCM e TCL

TCL (essenciais ).

Araquidônico/eicosapentanóico –

favorece adaptação.

A. araquidônico –prostaglandinas.

Fatores não nutritivos:Fatores não nutritivos:

HormonalH. crescimento IGF-1F. crescimento

epidérmicoPeptídio glucagon –likeNeurotensinaGastrina

IGF-PB

Outros F. crescimento

hepático Leptina Interleucina Poliaminas Putrescina Espermidina Espermina

Fator Experimental HumanoH. Crescimento ↑ comprimento e

função↓ doses – benéfico

IGF-1 ↑ proliferação não estudado

F. Crescimento Epidérmico

↑ proliferação e ↓ apoptose

não estudado

Glucagon – like ↑ proliferação ↑ absorção de carboidrato

F. Crescimento Hepático

↑ DNA, massa e função

não estudado

TGF – α ↑ proliferação e ↓ apoptose

não estudado

Neurotensina ↑ peso vilo não estudado

Leptina ↑ absorção carboidrato

não estudado

Interleucina 11 ↑ proliferação, ↑ absorção – altas doses

não estudado

Postgrad Med. J. 2005; 81:178

Manejo da SIC:Manejo da SIC:

Fase aguda – Fase IFase aguda – Fase I

-- estabilização hidro-eletrolíticaestabilização hidro-eletrolítica

-- nutrição parenteralnutrição parenteral

-- tratar hipersecreção gástricatratar hipersecreção gástrica

-- dieta enteral para estimular dieta enteral para estimular

adaptaçãoadaptação

Manejo da SIC:Manejo da SIC:

Fase crônica – Fases II e IIIFase crônica – Fases II e III

-- transição gradual NP para enteraltransição gradual NP para enteral

-- suplementação vitaminas, mineraissuplementação vitaminas, minerais

-- tratar complicações: infecções cateter, tratar complicações: infecções cateter,

problemas hepáticos e colelitíaseproblemas hepáticos e colelitíase

-- prevenir problemas de alimentação via prevenir problemas de alimentação via

oraloral

Dieta enteral - proteinasDieta enteral - proteinas

Dieta elementar

risco alergia em crianças menores

fórmulas com

CH

Dieta semi-elementar

dietas mais complexas são mais eficazes para estimular adaptação

hidrolisados com % mais fisiológicas

>absorção di e tripeptideos

NeocatePregestimil, Alfarè,

Pregomin

x

Dieta enteral - gordurasDieta enteral - gorduras

TCM: melhor absorvido em sal biliar

ou insuficiência pancreática

TCM: valor calórico e carga

osmótica maior, menos eficaz para

estimular adaptação

melhor: mistura de TCM e TCL

Dieta enteral - carboidratosDieta enteral - carboidratos

evitar sobrecarga de CH

adultos toleram mais

iniciar polímeros de glicose, depois

sacarose e lactose

Vias de alimentação enteralVias de alimentação enteral

SNG ou gastrostomia

- maior contato com superfície de absorção.

- evita sobrecarga intestinal e diarréia osmótica

durante desmame NP: via oral em bolo para

criança sugar e deglutir (entre 6 e 12 meses)

NA INFÂNCIA

Doença Inflamatória Intestinal (DII)

1. Inflamação cronica sem causa determinada-mucosa e/ou parede intestinal

2. Tipos clínicos Doença de Crohn (DC)

Colite indeterminada (CI )

3. Incidência

4. Prevalência

5. Incidência aumentando – últimos 20 anos

1º pico- 2ª e 3ª décadas2º pico- 5ª e 7ª décadas

20/ 100000 200 a 500/100000

=

(países ocidentais)

Retocolite ulcerativa (RCU)

Doença Inflamatória IntestinalDoença Inflamatória Intestinal-criança--criança-

25-30%-início antes dos 20 anos25-30%-início antes dos 20 anos DII-incidência aumentando tb. na DII-incidência aumentando tb. na

cr.cr.

TAXA INCIDÊNCIA (Eu.,US...)TAXA INCIDÊNCIA (Eu.,US...)

há 3 décadas atualhá 3 décadas atual

DC 0,1/100000 4,6/100000/anoDC 0,1/100000 4,6/100000/ano

RCU 0,5/100000 3,2/100000/anoRCU 0,5/100000 3,2/100000/ano

(60%-DC, 28%-RCU, 12%-CI )(60%-DC, 28%-RCU, 12%-CI )

Doença Inflamatória IntestinalDoença Inflamatória Intestinal

-criança- -criança-

agosto/1979 – abril/2005agosto/1979 – abril/2005

0

2

4

6

8

10

12

14

16

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5

Idade de aparecimento dos primeiros sinais e sintomasIdade de aparecimento dos primeiros sinais e sintomas

0

10

20

30

40

50

60

<1 ano 1-5 anos 5-10 anos >10 anos

Doença Inflamatória Intestinal -criança-

Idade do diagnósticoIdade do diagnóstico

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<1 ano 1-5 anos 5-10 anos >10 anos


Doença Inflamatória IntestinalDoença Inflamatória Intestinal-criança--criança-

FATORES GENÉTICOSFATORES GENÉTICOS:história familiar:história familiar 30%DII <20 anos30%DII <20 anos XX < 15% DII > 40 anos < 15% DII > 40 anos

CRESCIMENTO e NUTRIÇÃOCRESCIMENTO e NUTRIÇÃO - objetivo - objetivo sempre presente: diagnóstico, manejo e sempre presente: diagnóstico, manejo e tratamentotratamento

DÉFICIT CRESCIMENTO (10-40%)DÉFICIT CRESCIMENTO (10-40%) / / DOR ABDOMINALDOR ABDOMINAL

LOCALIZAÇÃO: RCU (pancolite)LOCALIZAÇÃO: RCU (pancolite)

0 20 40 60 80 100

Lesões perianais Anorexia

Distensão abdominal

Vômitos

Perda de peso(10%<p

Palidez

Febre

Dor abdominal

Muco e sangue

Diarréia

14%

14%

19%

29%

33%

47%

57%

76%

76%

86%

Principais sinais e sintomas


3)


Avaliação laboratorial

0 20 40 60 80

Anemia+Plaquetose65-67%

Leucocitose - 25%

Leucopenia- (6,25%)

Albumina (<3 mg/dl) - 44%

VHS>10 mmHg - 60%


Aspectos atuais - futuros

PATOGÊNESE – R.C.U

ESTÍMULOS

AMBIENTE ALIMENTO FLORA INTESTINAL

DESREGULAÇÃO RESPOSTA IMUNE

HLA - II

AÇÃO LOCALPRÓ- INFLAMATÓRIA

ANTICORPOS

DOENÇA AUTO-IMUNE


PATOGÊNESE – D. CROHN

Aspectos atuais - futuros

Genética

Mutações de genes de controle de resposta inflamatória

NOD2/CARD15

Flora Intestinal

Resposta antibacteriana

Alt. resp. pró-inflamatoria

DOENÇA CROHN

Doença Inflamatória Intestinal

TRATAMENTO

Farmacológico (antiinflamatórios,

imunossupressores, imunomoduladores,

antibióticos, pré e pró-bióticos)

Nutricional (enteral, parenteral)

Cirúrgico

Psicossocial


XDESNUTRIÇÃO mecanismos:mecanismos:

- anorexia- anorexia

- desbalanço catabolismo- - desbalanço catabolismo- anabolismo protéico tecidualanabolismo protéico tecidual

- aumento do consumo(inflam.)- aumento do consumo(inflam.)

- perda protêica- lesão de mucosa- perda protêica- lesão de mucosa

- malabsorção- malabsorção

-medicamentos-medicamentos

Doença Inflamatória Intestinal X

DESNUTRIÇÃO Resposta inflamatória sistêmica:Resposta inflamatória sistêmica:

TA>38ºC ou <36ºCTA>38ºC ou <36ºC

FC > 90bpmFC > 90bpm

GB> 10000/mm³ ou < 4000GB> 10000/mm³ ou < 4000

FR > 20 ipmFR > 20 ipm

pCO²-arterial < 32pCO²-arterial < 32


XDESNUTRIÇÃO

Deficiencias nutricionaisDeficiencias nutricionais

Perda de peso- Perda de peso- CDCD(65-75%) (65-75%) UCUC(18-62%)(18-62%) Hipoalbuminemia-Hipoalbuminemia-CDCD(25-80%) (25-80%) UCUC(25-(25-

50%)50%) Anemia - Anemia - CDCD(60-80%) (60-80%) UCUC(60%) (60%)

deficiencia de ferro;vit B12 ; ácido fólico deficiencia de ferro;vit B12 ; ácido fólico Comprometimento ósseo – deficiencia de Comprometimento ósseo – deficiencia de

Ca; vit D; def. Mg; vit.KCa; vit D; def. Mg; vit.K


XNUTRIÇÃO ENTERAL Nutrientes modulam atividades Nutrientes modulam atividades

intestinaisintestinais Glutamina- corpos cetônicos- glicose- Glutamina- corpos cetônicos- glicose-

ácidos graxos de cadeia curta – ácidos graxos de cadeia curta – metabolismo do enterócitometabolismo do enterócito

EFEITOS:-EFEITOS:- recuperação nutricional recuperação nutricional - - provisão de substratos-provisão de substratos-

síntese de moléculas de sistemas de síntese de moléculas de sistemas de controle, composição de membranas, controle, composição de membranas, interação e expressão gênicas. interação e expressão gênicas.

- - reguladores de inflamação reguladores de inflamação


XNUTRIÇÃO ENTERAL Meta-análise- 2007 (Meta-análise- 2007 (Aliment. Pharmacol. Aliment. Pharmacol.

Ther.26:795)Ther.26:795)

corticóide X enteralcorticóide X enteral

enteral X enteralenteral X enteral

taxa de remissão semelhantetaxa de remissão semelhante

efeito benéficos X custos , dificuldadesefeito benéficos X custos , dificuldades

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Profa. Dra. Maria Inez Machado Fernandes Departamento de Puericultura e Pediatria - FMRP-USP IMPACTO DA DIETA ORAL/ENTERAL NA EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL