Profª Eva Zan1 AUDITORIA EM SISTEMAS DE SAÚDE FACULDADE UNIVERSO PROFª EVA ZAN

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  • Prof Eva Zan1 AUDITORIA EM SISTEMAS DE SADE FACULDADE UNIVERSO PROF EVA ZAN
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  • Prof Eva Zan2 CONCEITO o conceito de auditoria (audit) proposto por Lambeck em 1956 tem como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao direta, registro e histria clnica do cliente. AUDITORIA EM SISTEMAS DE SADE
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  • Prof Eva Zan3 ORGANIZAO PRESTADORA de servios de sade Prestador: Hospitais, Clnicas, Unidades Bsicas de Sade. Neste contexto, essencial a sistematizao das informaes, uma vez que nem sempre os gestores dispem das informaes necessrias para decidir com segurana e consistncia. O fato que nem todo dado gera informao til. Os nicos dados relevantes so os que geram informao, e esta somente relevante se gera conhecimento indispensvel para a tomada de deciso gerencial ou tcnica.
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  • Prof Eva Zan4 De acordo com vora, a tecnologia computacional pode contribuir para aprimoramento da qualidade da assistncia sade, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de deciso, a comunicao, o controle gerencial e as mudanas na estrutura organizacional. A autora complementa ainda que os sistemas de informao estratgicos, administrativos e operacionais podem auxiliar na estruturao, operacionalizao, controle e avaliao do desempenho do servio. Afinal, interessante para todas as partes envolvidas na questo da sade que o diagnstico seja correto, a teraputica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possvel. Dentro deste ponto de vista, o processo de Auditoria de Contas Assistenciais pode tambm se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimizao do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organizao auditada.
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  • Prof Eva Zan5 TIPOS DE AUDITORIA EM SADE - Auditoria Operacional Trabalha por comparao do nvel de assistncia prestada VERSUS padres de assistncia aceitveis. Indicadores: - Avaliao de Desempenho; - Pronturio do Paciente; - Questionrio respondido pelo paciente, ou outros instrumentos que cumpram este objetivo. - Auditoria Retrospectiva trabalha por comparao dos dados registrados na papeleta do paciente VERSUS padres preestabelecidos Indicadores: - Pronturio dos Pacientes, opes de trabalho partir da determinao do nmero de pronturios a serem trabalhados: 1 opo = at 50 altas/ms, trabalha-se todos os pronturios/acima dos de 50 altas/ms, trabalha-se 10% dos pronturios. 2 opo = trabalha-se com todos os pronturios partir de sorteio. - Instrumentos administrativos de registro (relatrios) e de controle (normas e rotinas).
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  • Prof Eva Zan6 METODOLOGIA DE TRABALHO 1- Mtodo de retrospeco, onde se verifica fatos passados, situando a observao em determinado contexto previamente ocorrido; 2- Mtodo analtico ou prospectivo, onde possvel a avaliao da assistncia junto ao paciente, o trabalho no se d s pela verificao, mas tambm pela interpretao e interao com os fatos; 3- Mtodo concomitante ou concorrente, se utiliza da retrospeco para o desenvolvimento do processo. FRANCISCO (1993) os padres Mnimos de Assistncia de Enfermagem em Recuperao da Sade consideram o cliente em suas necessidades bsicas quanto ao aspectos fsicos, teraputicos, psicossociais, de reabilitao e ambientais:
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  • Prof Eva Zan7 Necessidades Fsicas: tratam-se de elementos indispensveis s funes vitais (oxigenao, hidratao, alimentao, eliminaes, atividades e exerccios, descanso e sono). Necessidades Teraputicas: trata do diagnstico e tratamento instaurado para o alvio de sintomas e preveno de complicaes. Necessidades Psicossociais: relacionadas as necessidades espirituais (crena do paciente), emocionais (afeto, segurana, relaes interpessoais do paciente, auto-valorizao e outra) e sociais (respeito, prestgio, dignidade e outras). Necessidades de Reabilitao: relacionadas recuperao de perdas fsicas, psquicas e sociais, bem como das necessidades de compensao das limitaes. Necessidades Ambientais: trata as condies do meio ambiente, variaes de temperatura, rudos, luz, estmulos externos, limpeza e conforto.
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  • Prof Eva Zan8 CLASSIFICAO Quanto a forma da interveno: Auditoria interna: realizada por profissionais da prpria instituio; Auditoria externa: realizada por profissionais que no pertencem a instituio, e que so contratados para este fim; Auditoria Mista: so profissionais da prpria empresa e profissionais contratados que no fazem parte da empresa. Quanto ao tempo de processamento: Contnua: realizada em perodos pr-determinados, se iniciando sempre do ponto de trmino da anterior; Peridica: realizada em perodos determinados, porm no tem o carter da continuidade.
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  • Prof Eva Zan9 Quanto ao carter: 1- Auditoria Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteam. Geralmente est ligado ao setor de liberaes de procedimentos ou guias do plano de sade, e exercida pelos mdicos e outros. 2- Auditoria Operacional: o momento no qual so auditados os procedimentos durante e aps terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da assistncia, a fim de monitorizar o estado clnico do paciente internado, verificando a procedncia e gerenciando o internamento, auxiliando na liberao de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e tambm verificando a qualidade da assistncia prestada. nesta hora que o auditor pode indicar, com a anuncia do mdico ou outro profissional assistente, outra opo de assistncia ao usurio, como o Home Care ou o Gerenciamento de Casos Crnicos. Home care modalidade de Servio de Assistncia Sade (internamento domiciliar).
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  • Prof Eva Zan10 3- Auditoria Analtica: Junqueira engloba nesta classificao as atividades de anlise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparao com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizaes. Neste processo, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de sade e administrativos, e no que tange a utilizao de tabelas, grficos, bancos de dados e contratos. Desta forma, so capazes de reunir informaes relacionadas ao plano de sade, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de servios de sade. Conseqentemente, tais anlises contribuem substancialmente para a gesto dos recursos da organizao.
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  • Prof Eva Zan11 Possveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar fonte pagadora, com mtua e formal concordncia do contratado e contratante. A outra possibilidade da Auditoria de Contas ser realizada nas instalaes da organizao pagadora. A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual so verificados os seguintes aspectos: o diagnstico mdico e de outros profissionais, os procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrio mdica e outros, horrios corretos, taxas hospitalares diversas, relatrios da equipe multidisciplinar, padres das Comisses de Controle de Infeco Hospitalares (CCIH), entre outros.
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  • Prof Eva Zan12 O auditor externo (o qual realiza suas atividades junto aos Prestadores) possui um formulrio para coletar dados, o qual ser apresentado junto fonte pagadora para que se evidencie a atuao do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto dever ser o pagamento final ao Prestador do servio de sade. Neste contexto que a padronizao e sistematizao dos dados a serem coletados pode otimizar o tempo e incrementar o conhecimento da Operadora de Sade com relao aos prestadores, por nortear a investigao do auditor.
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  • Prof Eva Zan13 Muitas vezes, a nica fonte de informao que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependncias da Operadora de Sade) possuem o formulrio de coleta de dados, quais inconformidades so achadas nas contas, os quais no refletem os acordos contratuais entre as partes envolvidas no processo de cobrana/ pagamento dos Servios de Ateno Sade. Glosas so as correes que o auditor faz das inconformidades encontradas na contas hospitalares, baseado nas tabelas e contratos previamente firmados entre o Prestador e o Pagador dos Servios de Sade.
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  • Prof Eva Zan14 FORMULRIOS Identificao - Neste campo, o dado coletado deve ser a Matrcula do usurio na Operadora de Sade. 2. Dados da Internao So agrupados nesta categoria, os dados referentes ao hospital, dados sobre admisso e alta, o cdigo de liberao da internao pela Operadora, durao da internao em dias, destino do paciente e tipo de Internao. 3. Diagnsticos - Esta categoria compreende os dados coletados em relao ao diagnstico principal e outros diagnsticos detectados durante a internao. Devem seguir a padronizao pela Classificao Internacional de Doenas (CID-10), e podem influenciar significativamente os indicadores de custos das internaes. 4. Dirias - As dirias hospitalares se referem ao tipo de acomodao que o paciente utilizou durante os dias de internao hospitalar.
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  • Prof Eva Zan15 5. Taxas - Nesta categoria so agrupados os dados relacionados s taxas de sala nas quais so realizados os mais diversos procedimentos dentro do hospital, como por exemplo as salas cirrgicas, sala de recuperao ps anestsica, de gesso, de hemodilise, entre outras. 6. Gases - Nesta categoria, agrupam-se os dados da utilizao dos diversos tipos de gases utilizados no ambiente hospitalar, de acordo com o tempo da sua utilizao. 7. Exames de Imagem, Exames Laboratoriais, Hemoderivados e Fisioterapia - Nestas categorias esto includos os Cdigos dos exames e de fisiotera