PROFA. HALENE MATURANA

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À

HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES

MELLITUS

  O Plano é uma estratégia que visa aumentar a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus através da reorganização da Rede Básica dos Serviços de Saúde/SUS dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento.

Objetivo:Reduzir o número de internações, a procura por

pronto atendimento e os gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqüente melhoria da qualidade de vida da população.

AÇÕES

• Capacitação de multiplicadores para a atualização, em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, dos profissionais que atuam na rede básica do SUS.

• Campanhas de Detecção de Casos Suspeitos de HA, DM, visando o diagnóstico precoce e intenso incentivo à adoção de Hábitos Saudáveis de Vida.

• Confirmação diagnóstica dos casos suspeitos e início da terapêutica (Portaria Conjunta de 05/3/2002, instituindo o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus).

• Cadastramento e vinculação, às Unidades Básicas de Saúde, dos portadores de HA e DM para o tratamento e acompanhamento. (Portaria nº 371/GM de 04/03/2002 instituindo o Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes).

ConceituaçãoHipertensão Arterial

“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande

maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos

vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar

danos aos órgãos por eles irrigados.”

“A hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva”.

Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes.

Objetivos da avaliação do hipertenso

Confirmar a elevação da PA;

Identificar as causas da pressão sangüínea elevada;

Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento;

Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento.

Observações para a Verificação da Pressão Arterial

Verificar se o equipamento está em boas condições de usoExplicar o procedimento de verificação da pressão ao pacienteDeixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele:

não está com a bexiga cheianão praticou exercícios físicosnão ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida

Hipertensão Arterial - HAHipertensão Arterial - HA

Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)

(PAD mmHg)

(PAS mm Hg)

Classificação

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

< 80< 8585 – 8990 – 99100 – 109110< 90

< 120< 130130 – 139140 – 159160 – 179180 140

ÓtimoNormal LimítrofeHipertensão Leve (estágio 1)Hipertensão Moderada (estágio 2)

Hipertensão Grave (estágio 3)Hipertensão Sistólica Isolada

HA - Avaliação Laboratorial

1. Exame de urina: bioquímica e sedimento2. Creatinina3. Potássio4. Glicemia

Básica5. Colesterol total, HDL e Triglicérides6. Hematológico7. ECG de repouso

Complementar - Cardiovascular - Cardiovascular

1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)2. Ecocardiograma3. Radiografia de tórax4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)

Complementar - Bioquímica1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem

elevados)2. Triglicérides3. Ácido úrico4. Proteinúria de 24 horas5. Hematócrito e hemoglobina6. Cálcio7. TSH

Objetivos do tratamento da HA

METAReduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)

respeitando-se: - Características individuais- Co-morbidades - Qualidade de vida dos pacientes

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Componentes de estratificação do risco cardiovascular em pacientes com HA

Fatores de Risco Doenças cardíacas

Hipertrofia VE Angina / IM prévio Revascularização coronária

prévia Insuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou AVCNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva

FumoDislipidemiaDiabetes MellitusIdade acima de 60 anosSexo masculino e mulheres após a menopausaHistória familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos

Lesões de órgãos-alvo

VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Tratamento não medicamentoso da HA

Redução do peso corpóreoRedução da ingestão de sódioMaior ingestão de alimentos ricos em K+

Redução do consumo de bebidas alcoólicas

Exercícios físicos regulares

Modificações do Estilo de VidaI - Medidas com maior eficácia

II - Medidas associadasAbandono do tabagismoControle das dislipidemiasControle do diabetes mellitusEvitar drogas potencialmente hipertensoras

Sobrepeso e Obesidade

18,5 – 24,9Normal

>35Obesidade mórbida

30,0 – 34,9Obesidade

25,0 – 29,9

Sobrepeso

IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *

* OMS

Prevalência HA : %

IMC : Kg/m2

35,330,0–34,9

23,925,0–29,9

17,518,5–24,9 (normal)

Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial

Exercício físico e HA

Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre PA e atividade física habitual ou nível de condicionamento físico.

MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICODiminuição da atividade nervosa simpática

Aumento da excreção urinária de sódio

Diminuição da atividade da renina plasmática

Aumento da secreção de prostaglandina E

Diminuição da insulina plasmática

Diminuição da atividade nervosa simpática

Aumento da excreção urinária de sódio

Diminuição da atividade da renina plasmática

Aumento da secreção de prostaglandina E

Diminuição da insulina plasmática

BENEFÍCIOSDA ATIVIDADE

FÍSICA

MelhoraPerfil

Lipídico

DiminuiPA

DiminuiResistênciaà Insulina

MelhoraForça

Muscular AumentaDensidade

Óssea

MelhoraResistência

Física

MelhoraMobilidadeArticular

Controla oPeso Corporal

AGITA São Paulo

Modificação no Estilo de Vida

Reduzir o peso se obesidade presente;Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso; Estimular atividade física;Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal);Manter ingestão de potássio, Ca e Mg;Abolir o fumo;Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas.

Tratamento medicamentoso da HA

Princípios Gerais do MedicamentoSer eficaz por via oral;Ser bem tolerado;Se possível tomada única diariamente;Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica; Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveis;Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais;Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos;Considerar custo e condições socio-econômicas.

Tratamento medicamentoso da HA

Classes dos Anti-Hipertensivos:1. Diuréticos (HCT)2. Inibidores simpáticos (alfametildopa) - gestante3. Betabloqueadores (propanolol)4. Vasodilatadores diretos (minoxidil) – HA grave5. IECA (captopril)

Recomenda-se iniciar com diurético, na dose de 12,5mg ao dia, pela manhã. Caso não alcance o controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã. Não havendo controle só com diurético, iniciar propanolol 40 mg, duas vezes por dia. Como terceira escolha, captopril 25mg, 2 ou 3/dia.

Tratamento medicamentoso da HA

ConceituaçãoDIABETES MELLITUS

O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.

DIABETES MELLITUS

DEFICIÊNCIA TOTAL OU PARCIAL DE

INSULINA

RESISTÊNCIA A AÇÃO DA INSULINA

HIPERGLICEMIA CRÔNICA

TIPOS DE DIABETES

DIABETES TIPO I

DIABETES TIPO II

DIABETES GESTACIONAL

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS

Diabetes tipo 1: O pâncreas produz pouca ou nenhuma

insulina. A instalação da doença ocorre mais comumente na infância e adolescência e é insulino-dependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina. Diabetes tipo 2:As células são resistentes à ação da insulina. A doença, que pode não ser insulino-dependente, em geral acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade.

Diabetes gestacional: Ocorre durante a gravidez e, na maior parte

dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso da mãe.

Diabetes associados a outras doenças como as pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos etc.

SINAIS E SINTOMAS

Poliúria Polidipsia Polifagia Emagrecimento exagerado Fraqueza/letargia Prurido vulvar Diminuição brusca da acuidade

visual Hiperglicemia ou glicosúria em

exames de rotina.

TRATAMENTO

Educação

Modificações dos hábitos de vida

Medicamentos

RASTREAMENTO

Sinais e sintomas Condições de risco do DM tipo 2É utilizado o teste de glicemia capilar para

detectar possível portadores de diabetes, sendo necessário para confirmação do diagnóstico um exame laboratorial de glicemia plasmática.

OBS: O rastreamento de diabetes gestacional independe de fatores de risco.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES

AGUDAS: - Hipoglicemia - Cetoacidose:

- Coma hiperosmolar

CRÔNICAS: - Retinopatia - Nefropatia

- Neuropatia diabética

NEUROPATIA DIABÉTICA

Fatores de risco:-Calos-Uso de calçados

inadequados-Antecedente de úlcera

nos pés-Educação terapêutica

deficiente-Tabagismo-Lesões não-ulcerativas-Baixa acuidade visual-Nefropatia diabética

Tratamento medicamentoso da DM tipo II

Tratamento medicamentoso da DM tipo II

Antidiabéticos orais: sulfoniluréias e biguanidas.

Tratamento medicamentoso da DM tipo II

Indicações:

DM tipo 2 obeso: com hiperglicemia não-controlada com dieta e exercício.

DM tipo 2, associado Às sulfaniuréias, quando há falha secundária a esses fármacos.

Tratamento medicamentoso da DM tipo II e I

ESTRATÉGIAS DO PROGRAMA

PREVENÇÃO

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA -ALIMENTAÇÃO -EXERCÍCIO FÍSICO

-REMISSÃO DO DM-EVITAR COMPLICAÇÕES-PROGRESSÃO DO QUADRO CLÍNICO

-EVITAR ÓBITOS-RETARDAR/PREVENIR COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTOAO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO

A equipe idealAbordagem Multiprofissional

MédicosEnfermeirosAuxiliares de enfermagemAssistentes sociaisNutricionistasProfissionais da Atividade

Física

PsicólogosFarmacêuticosOdontólogosAgentes administrativosAgentes comunitários

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Ações comuns à equipe:Atividades educativas individuais e/ou em grupos

Capacitação de profissionais

Encaminhamentos

Ações assistenciais

Participação em projetos de pesquisa

Ações específicas individuais:Atribuições e competências próprias de cada profissional

Atividades comuns

Uniformidade de linguagem

Uniformidade de conduta Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Fluxograma de atendimento na rede pública

Nível Primário – Atendimento Básico

Objetivos

Detectar precocemente DM e/ou HA

Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações

Acompanhar população de risco

Agendamento de consultas e avaliaçãoTodos os pacientes - avaliação anual

para detectar complicações crônicas das doenças. Esta avaliação constará de:

Exame de fundo de olho

Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos

ECG

Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)

Agendamento de consultas e avaliação

Nos diabéticos

Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário;

ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço;

A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses.

Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença. Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico.

Agendamento de consultas e avaliação

Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais.

Pacientes DM2:

- em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais

- dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais

Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência

Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.

Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.

Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Suspeita de HA e Diabetes secundários

HA resistente, grave ou acelerada

HA e DM em gestantes

HA em crianças e adolescentes

Edema agudo de pulmão prévio

Complicações oculares

Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético

AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor

Infarto Agudo do Miocárdio prévio

Diabéticos de difícil controle

Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica)