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Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos. Cuiabá, 26 de abril de 2008 Arnaldo Lichtenstein Patrocinado pela Sanofi-Aventis. - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes clínicos - PowerPoint PPT Presentation
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Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos
Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis
Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis
TEV – Uma realidade cruelTEV – Uma realidade cruel
- Até 10% das mortes intra-hospitalares são
devidas ao TEV – maioria doentes clínicos
- Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação
de profilaxia, em todo mundo não recebem
- A maioria dos TEV não são diagnosticados em
vida
- Até 10% das mortes intra-hospitalares são
devidas ao TEV – maioria doentes clínicos
- Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação
de profilaxia, em todo mundo não recebem
- A maioria dos TEV não são diagnosticados em
vida
Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)
Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)
Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)
1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)
Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)
Autor Anos Mortes Necropsias TEV EP EP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)
Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)
Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)
1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)
Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)
TEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEVTEV – Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV
Dados de autópsiaDados de autópsia
TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes
clínicos
TEV - Até 10% das mortes intra-hospitalares são devidas ao TEV – maioria doentes
clínicos
75% em pacientes clínicos1
Incidência sem profilaxia (busca ativa)2
AVC 28-75%ICC 15-71%IAM 10-63%S. Nefrótica 14-43%UTI 25-31%D. respiratória 09-29%
75% em pacientes clínicos1
Incidência sem profilaxia (busca ativa)2
AVC 28-75%ICC 15-71%IAM 10-63%S. Nefrótica 14-43%UTI 25-31%D. respiratória 09-29%
1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-52. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php
1. Sandler et al. J R Soc Med 1989; 82: 203-52. Rocha et al. http://projetodiretrizes.org.br/volume_4.php
Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia
não recebem
Cerca de 50% dos pacientes que têm indicação de profilaxia
não recebem
Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63Goldhaber & Tapson. Am J Cardiol 2004;93:259-63
A prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE studyA prospective Registry of 5.451 patients with US confirmed DVT – DVT FREE study
Registro em 183 hospitais americanos2.726 pacientes com TVP diagnosticada no
hospital
Registro em 183 hospitais americanos2.726 pacientes com TVP diagnosticada no
hospital
58% Sem profilaxia58% Sem profilaxia42% Com profilaxia42% Com profilaxia
Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7
Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients:
DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENT
Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely-Ill Medical Patients:
DEFINITE NEED FOR IMPROVEMENTCorte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíços
N= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a profilaxia)
Corte transversal durante 1 dia em 8 hospitais suíçosN= 1097 pacientes clínicos (664 candidatos a
profilaxia)
56,5% Sem profilaxia56,5% Sem profilaxia43,5% Com profilaxia43,5% Com profilaxia
Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12Rashid J R Soc Med 2005;98:507-12
VTE in UK Medical PatientsVTE in UK Medical Patients
Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino UnidoN= 1062 candidatos a profilaxia
Auditoria por 24 m em 2 hospitais-escola do Reino UnidoN= 1062 candidatos a profilaxia
72% Sem profilaxia72% Sem profilaxia28% Com profilaxia21,7 % correta - ACCP28% Com profilaxia21,7 % correta - ACCP
Palestra magna2ª avaliação após 6 meses
Palestra magna2ª avaliação após 6 meses
72% 69% Sem profilaxia
72% 69% Sem profilaxia
28% 31% Com profilaxia21,7% 30,7 % correta - ACCP28% 31% Com profilaxia21,7% 30,7 % correta - ACCP
VTE in UK Medical PatientsVTE in UK Medical Patients
Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6Rocha et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52(6):441-6
Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador
Adequação de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador
Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador)N= 208 candidatos a profilaxia
Corte transversal durante 1 dia (4 hospitais de Salvador)N= 208 candidatos a profilaxia
46% Sem profilaxia46% Sem profilaxia54% Com profilaxia30,8 % correta – Diretriz54% Com profilaxia30,8 % correta – Diretriz
Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de
TEV em pacientes clínicos?
Como facilitar a decisão médica sobre a utilização de profilaxia de
TEV em pacientes clínicos?
GETH: Francisco Maffei, Cyrillo C. Filho, Ana T. Rocha, Edison Paiva, Arnaldo Lichtenstein, Rodolfo Milani Jr, Eduardo Ramacciotti, Carlos Carvalho
1. Academia Brasileira de Neurologia: Charles André, Márcia Maiumi Fukujima e Gabriel R. de Freitas
2. Associação de Medicina Intensiva Brasileira: Silvia Lage3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: Cláudio
Bonduki4. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: Paulo R. Mattos da
Silveira5. Sociedade Brasileira de Cancerologia: Clarissa Mathias6. Sociedade Brasileira de Cardiologia: José C. Nicolau7. Sociedade Brasileira de Clínica Médica: Renato D. Lopes8. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Salo Buksman9. Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Élbio D’Amico10. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica: Vera Lúcia Teixeira11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: Mário Terra Filho12. Sociedade Brasileira de Reumatologia: Roger A. Levy e Alexandre Wagner
Grupo de trabalhoGrupo de trabalho
Pesquisa realizada independentemente pelos representantesdas Sociedades e pelos coordenadores
Metodologia de buscaBases de dados
284 referências utilizadas
MEDLINE (1966 a agosto de 2004)
Cochrane
LILACS (1985 a 2004)
Resumos de encontros científicos
Referências de estudos
Diretriz Brasileira para Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos
Diretriz Brasileira para Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Clínicos
A B
Idade 55 anos Varizes/insuficiência venosa crônica
Mobilidade reduzida Insuficiência arterial periférica
História prévia de TEV Obesidade
Trombofilias hereditárias/adquiridas Infecção (exceto torácica)
Gravidez e pós-parto Doença reumatológica ativa
Reposição hormonal e CCH Doença inflamatória intestinal
ICC classes III e IV
IAM
AVCI / AVCH
Paresia/paralisia de MMII
Doenças respiratórias graves
Síndrome nefrótica
Câncer/QT/HT
Internação em UTI
CVC e Swan-Ganz
FR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidênciaFR de acordo com a evidência
AlgoritmoAlgoritmo
O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os
pacientes clínicos hospitalizados
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *
SimSim
† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono)
* Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia
NãoNão
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?Algum dos FR?
SimSimNãoNão
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Algum dos FR?
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM
AVCH – considerar profilaxia à partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?Algum dos FR?
SimSimNãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 d
Algumacontra-indicação?
Algumacontra-indicação?
NãoNão
SimSim
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?Algum dos FR?
SimSimNãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 d
Algumacontra-indicação?
Algumacontra-indicação?
NãoNão
SimSim
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?Algum dos FR?
SimSimNãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2
d
Métodos físicos e reavaliar em 2
d
Algumacontra-indicação?
Algumacontra-indicação?
NãoNão
SimSim
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos *Hospitalização + mobilidade
reduzida† + idade 40 anos *Deambular e
avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dSimSim
NãoNão
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?Algum dos FR?
SimSimNãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2
d
Métodos físicos e reavaliar em 2
dProfilaxia indicadaProfilaxia indicada
Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h
Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h
Contra-indicações à profilaxia
Heparina Dose SC Doses/dia
HNF 5.000 UI 3X
Enoxaparina 40 mg 1X
Dalteparina 5.000 UI 1X
Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI 1X
≥ 70 kg: 5.700 UI
Heparina Dose SC Doses/dia
HNF 5.000 UI 3X
Enoxaparina 40 mg 1X
Dalteparina 5.000 UI 1X
Nadroparina† < 70 kg: 3.800 UI 1X
≥ 70 kg: 5.700 UI
Doses de heparina no paciente clínico
Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco
Manter 104 dias ou enquanto persistir o risco
Tempo de profilaxia com heparina
Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM
Importância de uma diretriz avalizada pela AMB e CFM
I Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos Projeto Diretrizes da AMB, Vol. IV, Partes I, II e III - Agosto 2006(www.projetodiretrizes.com.br)
Risk-assessment algorithm and recommendationsfor venous thromboembolism prophylaxis
in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553
Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH
Risk-assessment algorithm and recommendationsfor venous thromboembolism prophylaxis
in medical patients Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533–553
Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH
Da ciência à práticaDa ciência à prática
Publicação
Referênciasbibliográficas
SubmissãoResultadonegativo
Variável
0,3 ano
46%
18%
35%
0,6 ano
0,5 ano
Dickersin, 1987
Koren, 1989
Balas, 1995
Kumar, 1992
Kumar, 1992
Poyer, 1982
Resultadonegativo
Falta denúmeros
Opinião deExperts
Pesquisa original
Aceitação
AHRQ, Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality
Revisões,guidelines,livros texto
6–13 anos50%
9,3 anos
Poynard, 1985
Antman, 1992
Indexaçãoinconsistente
Implementação
Burstin, 2000Burstin, 2000
Publicação
Referênciasbibliográficas
SubmissãoResultadonegativo
Variável
0,3 ano
46%
18%
35%
0,6 ano
0,5 ano
Dickersin, 1987
Koren, 1989
Balas, 1995
Kumar, 1992
Kumar, 1992
Poyer, 1982
Resultadonegativo
Falta denúmeros
Opinião deExperts
Pesquisa original
Aceitação
Leva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original emLeva 17 anos para transformar 14% da pesquisa original embenefício para o pacientebenefício para o paciente
AHRQ, Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality
Revisões,guidelines,livros texto
6–13 anos50%
9,3 anos
Poynard, 1985
Antman, 1992
Indexaçãoinconsistente
Implementação
Burstin, 2000Burstin, 2000
- Desconhecimento das diretrizes- Esquecimento da prescrição- O foco é o diagnóstico de admissão- Falta da percepção do risco de TEV- Descrença na eficiência da prevenção- Aumento da percepção do risco de sangramento
Por que profilaxia é subutilizada?Por que profilaxia é subutilizada?
Como transformar conhecimento em ação
EstratégiasEducação continuada
Divulgação do conhecimentoReuniões das SociedadesCongressosPublicações
Padronização de condutas nos serviços
EstratégiasEducação continuada
Divulgação do conhecimentoReuniões das SociedadesCongressosPublicações
Padronização de condutas nos serviços
TEV Safety Zone
Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado
TEV Safety Zone
Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado
FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEVFAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV
TEV SAFETY ZONE
PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE
Profilaxia de TEVe Boas práticas
Profilaxia de TEVe Boas práticas
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafetyhttp://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety
Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality
Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford
Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais?
Financiado pela Agency for Healthcare Research and Quality
Realizado pelo Centro de Práticas Baseadas em Evidência da Universidade de Stanford
Quais as práticas médicas mais importantes e que deveriam ser prioritariamente implantadas nos hospitais?
Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do pacienteTornando os cuidados de saúde mais seguros:
Análise crítica de práticas para segurança do paciente
1º. Profilaxia de TEV
2º. Proteção na passagem de cateter central
3º. Antibiótico profilático em cirúrgica
4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico
5º. Beta-bloqueadores no perioperatório
1º. Profilaxia de TEV
2º. Proteção na passagem de cateter central
3º. Antibiótico profilático em cirúrgica
4º. Uso de cateter impregnado com antibiótico
5º. Beta-bloqueadores no perioperatório
Tornando os cuidados de saúde mais seguros: Análise crítica de práticas para segurança do pacienteTornando os cuidados de saúde mais seguros:
Análise crítica de práticas para segurança do paciente
TEV e Joint CommissionTEV e Joint Commission
http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htmhttp://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/VTE.htm
Em até 24 horas após a internação
Em até 24 h após transferência para UTI
Em até 24 horas após a internação
Em até 24 h após transferência para UTI
Avaliação de risco / ProfilaxiaAvaliação de risco / Profilaxia
Um estudo “antigo”Um estudo “antigo”HBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes ClínicosHBPM vs HNF na Prevenção de TEV em Pacientes Clínicos
Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39Harenberg et al. Haemostasis 1996; 26:127-39
1.968 pacientes1.968 pacientes
HNF 5.000 U8/8 h 8-11 diasHNF 5.000 U
8/8 h 8-11 diasNadroparina 36 mg
1X/dia 8-11 diasNadroparina 36 mg
1X/dia 8-11 dias
Grupo placebo considerado antiéticoGrupo placebo considerado antiético
Even
tos
trom
boem
bólic
os
(%)
Even
tos
trom
boem
bólic
os
(%)
p= NSp= NS
HNFHNF NadroparinaNadroparina
0,80,8
0,60,60,50,5
0,00,0
1,01,0
Um artigo “novo”Um artigo “novo”
“...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...”
“...todo paciente deve ter seu risco avaliado na admissão e reavaliado se houver mudança no seu status...”
“...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...”
“...profilaxia para tromboembolismo venoso é subutilizada em pacientes internados...”
Um artigo “novo”Um artigo “novo”
TEV Safety Zone
Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado
TEV Safety Zone
Melhoria da Qualidade doAtendimento ao Paciente Hospitalizado
FAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEVFAÇA DE SEU HOSPITAL UMA ZONA LIVRE DE TEV
TEV SAFETY ZONE
PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE
TEV Safety ZoneTEV Safety ZoneObjetivosObjetivos
Promover boas práticas médicas
Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV)
Facilitar acreditação
Otimizar custo-efetividade
Promover boas práticas médicas
Melhorar a qualidade do atendimento hospitalar (↓ TEV)
Facilitar acreditação
Otimizar custo-efetividade
Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998Anderson FA Jr, Audet AM. Best Practices. 1998
EP é a principal causa de morte prevenívelem pacientes hospitalizados1
EP é a principal causa de morte prevenívelem pacientes hospitalizados1
Emrepouso.
ouem Risco?
MensagemMensagem
Fique Alerta!Seja Proativo!
Faça Profilaxia!
Fique Alerta!Seja Proativo!
Faça Profilaxia!
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
EstratégiaEstratégiaComissão de Profilaxia de TEV (CPTEV)
Palestras / Projetos de educaçãoMédicoEnfermagemPaciente
Distribuição de material
Avaliação / Controle dos resultados / Atuação
Comissão de Profilaxia de TEV (CPTEV)
Palestras / Projetos de educaçãoMédicoEnfermagemPaciente
Distribuição de material
Avaliação / Controle dos resultados / Atuação
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
Comissão de Profilaxia de TEVComissão de Profilaxia de TEVSemelhante à CCIH
MultidisciplinarMédicoEnfermagemFarmácia
Proativa
Semelhante à CCIH
MultidisciplinarMédicoEnfermagemFarmácia
Proativa
Medida isolada mais importante!Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos?
Medida isolada mais importante!Problema: Como conscientizar e como “controlar” os médicos?
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
ObjetivosObjetivosIdentificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia
Alertar o médico responsável sobre o risco
Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários
Suporte para dúvidas sobre profilaxia
Registro dos dados e avaliação periódica – CQ
Identificar pacientes com risco de TEV sem profilaxia
Alertar o médico responsável sobre o risco
Disponibilizar algoritmos e materiais educativos nas enfermarias e prontuários
Suporte para dúvidas sobre profilaxia
Registro dos dados e avaliação periódica – CQ
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
Educação continuadaEducação continuadaPalestra Profilaxia Clínica
Palestra Profilaxia Cirúrgica
InterNação I
InterNação II
InterNação Enfermagem
Palestra Profilaxia Clínica
Palestra Profilaxia Cirúrgica
InterNação I
InterNação II
InterNação Enfermagem
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
InterNaçãoMais evidências e menos riscos
para o paciente internado
InterNaçãoMais evidências e menos riscos
para o paciente internado
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
Projeto InterNaçãoProjeto InterNaçãoParceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis
Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II)
Casos clínicos interativos
Baseado em diretrizes atuais
Profilaxia de TEV incluída nos temas
Abordagem ética
Parceria Clínica Geral HC-FMUSP e sanofi-aventis
Módulo Clínico (I) e Cirúrgico (II)
Casos clínicos interativos
Baseado em diretrizes atuais
Profilaxia de TEV incluída nos temas
Abordagem ética
TEV Safety ZoneTEV Safety Zone
Insuficiência Cardíaca
Exacerbação da DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica
Pneumonia Adquiridana Comunidade
Profilaxia de TromboembolismoVenoso no Paciente Clínico
Módulo IMódulo I
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
Módulo II
Cuidados ClínicosPerioperatórios
Módulo IIMódulo II
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
Certificação Clínica Geral HC - FMUSPCertificação Clínica Geral HC - FMUSP
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
HistóricoHistórico
Ano Módulo I Módulo II Total
2003 17 - 17
2004 58 15 73
2005 41 30 71
2006 31 25 56
2007 32 32 64
Ano Módulo I Módulo II Total
2003 17 - 17
2004 58 15 73
2005 41 30 71
2006 31 25 56
2007 32 32 64
265 cursos18 Estados + DF
Excelente avaliação
265 cursos18 Estados + DF
Excelente avaliação
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
EnfermagemEnfermagem
Início em 2006
Material individualizado
Profilaxia clínica e cirúrgica
Aspectos de enfermagem
30 cursos – 7 estados
Excelente avaliação
Início em 2006
Material individualizado
Profilaxia clínica e cirúrgica
Aspectos de enfermagem
30 cursos – 7 estados
Excelente avaliação
Projeto InterNaçãoProjeto InterNação
MateriaisMateriais
BrochuraBrochura
Distribuição entre Médicose Enfermeiras
Distribuição entre Médicose Enfermeiras
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente ClínicoAlgoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico
Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico
Internado
Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico
Internado
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico1,2
Cirurgia de altíssimo risco
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho
Fratura de quadril
Oncológica
Trauma raquimedular
Politrauma
RISCO ALTO
Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO
Idade
> 60 anos
40-60 anosSimNão
< 40 anosSimNão
Fatores de risco para TEV?
Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO
Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)
Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____
Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________
2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________
† Risco baixo: estimular deambulação; heparina não indicada. Em cirurgia bariátrica, considerar doses maiores: enoxaparina 40 mg 2x / dia, nadroparina 5.700 U 1x / dia ou HNF 7.500 U 3x / dia.3
Referências: 1. Geerts W, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S; 2. Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado. Disponível online em http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/; 3. Rocha AT; Vasconcellos AG; Luz Neto ER; Araújo DMA; Alves ES; Lopes AA. Obesity Surgery 2006; 16(12):1645-55.
Contra-indicaçõesà heparina
Alergia a heparina
Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem
Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5
Coleta de LCR< 24 h
HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
↓ plaqueta por heparina
Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia
Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia
Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia
61,4 U/kg 1x / dia após
HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia
Dose de heparina†
Heparina Risco alto Risco intermediárioATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas
ATJ Pelo menos 10 dias
Oncológica 3 a 4 semanas
Politrauma Até recuperação
TRM Até recuperação
Demais 7 a 10 dias
Tempo de profilaxia
Fatores de risco para TEV
AVC Infecção
Câncer Insuficiência arterial
Cateteres Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal Obesidade
Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia
Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH
História prévia de TEV Síndrome nefrótica
IAM Trombofilias
ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa
Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico1,2
Cirurgia de altíssimo risco
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho
Fratura de quadril
Oncológica
Trauma raquimedular
Politrauma
RISCO ALTO
Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO
Idade
> 60 anos
40-60 anosSimNão
< 40 anosSimNão
Fatores de risco para TEV?
Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO
Cirurgia de altíssimo risco
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho
Fratura de quadril
Oncológica
Trauma raquimedular
Politrauma
RISCO ALTO
Outra cirurgia RISCOINTERMEDIÁRIO
Idade
> 60 anos
40-60 anosSimNão
< 40 anosSimNão
Fatores de risco para TEV?
Cirurgia > 45 min ou FR para TEV? RISCO BAIXO
Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)
Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____
Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________
2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________
Registro: _________________ Nº do Hospital: ___________ Sexo: M F Altura: ______ (m) Peso: ____ (Kg)
Data: ___/___/_____ Ano de nascimento: ________ Data da internação: ___/___/_____ Data da alta: ___/___/_____
Diagnóstico principal: ________________________ Diagnósticos secundários: 1. _____________________________
2. _____________________________ 3. _____________________________ 4. _______________________________
† Risco baixo: estimular deambulação; heparina não indicada. Em cirurgia bariátrica, considerar doses maiores: enoxaparina 40 mg 2x / dia, nadroparina 5.700 U 1x / dia ou HNF 7.500 U 3x / dia.3
Referências: 1. Geerts W, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S-400S; 2. Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV em Paciente Clínico Internado. Disponível online em http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/; 3. Rocha AT; Vasconcellos AG; Luz Neto ER; Araújo DMA; Alves ES; Lopes AA. Obesity Surgery 2006; 16(12):1645-55.
Contra-indicaçõesà heparina
Alergia a heparina
Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem
Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5
Coleta de LCR< 24 h
HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
↓ plaqueta por heparina
Contra-indicaçõesà heparina
Alergia a heparina
Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem
Coagulopatia: ↓ plaqueta ou INR>1,5
Coleta de LCR< 24 h
HAS não controlada: > 180X110 mmHgClearance de creatinina < 30 mL/ min
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
↓ plaqueta por heparina
Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia
Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia
Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia
61,4 U/kg 1x / dia após
HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia
Dose de heparina†
Heparina Risco alto Risco intermediário
Enoxaparina 40 mg 1x / dia 20 mg 1x / dia
Dalteparina 5.000 U 1x / dia 2.500 U 1x / dia
Nadroparina 40 U/kg 1x / 3 dias 3.075 U 1x / dia
61,4 U/kg 1x / dia após
HNF 5.000 U 3x / dia 5.000 U 2x / dia
Dose de heparina†
Heparina Risco alto Risco intermediárioATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas
ATJ Pelo menos 10 dias
Oncológica 3 a 4 semanas
Politrauma Até recuperação
TRM Até recuperação
Demais 7 a 10 dias
Tempo de profilaxia
ATQ e Frat. quadril 4 a 5 semanas
ATJ Pelo menos 10 dias
Oncológica 3 a 4 semanas
Politrauma Até recuperação
TRM Até recuperação
Demais 7 a 10 dias
Tempo de profilaxia
Fatores de risco para TEV
AVC Infecção
Câncer Insuficiência arterial
Cateteres Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal Obesidade
Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia
Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH
História prévia de TEV Síndrome nefrótica
IAM Trombofilias
ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa
Fatores de risco para TEV
AVC Infecção
Câncer Insuficiência arterial
Cateteres Internação em UTI
Doença inflamatória intestinal Obesidade
Doença respiratória grave Paresia ou paralisia de MMIIDoença reumática ativa Quimio / Hormonioterapia
Gravidez / puerpério Reposição hormonal / CCH
História prévia de TEV Síndrome nefrótica
IAM Trombofilias
ICC classe III ou IV Varizes / Insuficiência venosa
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente CirúrgicoAlgoritmo – Risco de TEV no Paciente Cirúrgico
7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV
7ª Diretriz da ACCP de Profilaxia de TEV
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
Conscientização constanteConscientização constanteFolhetos
PôsteresDivulgação do programaAlgoritmos
Etiquetas para prontuário
Folhetos
PôsteresDivulgação do programaAlgoritmos
Etiquetas para prontuário
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
MonitoramentoMonitoramentoAVALIAÇÃO DO DESEMPENHO HOSPITALAR PARA PROFILAXIA DE TEV
PROGRAMA TEV SAFETY ZONE
JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007
HOSPITAL: ____________________________ RESPONSÁVEL: ____________________________ ENFERMARIA: _________________________ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OTU NOV DEZ TOTAL # total de leitos # internações # algoritmos clínicos preenchidos # algoritmos cirúrgicos preenchidos # candidatos para profilaxia # profilaxia prescrita HBPM dose sistêmica HBPM dose profilática alta HBPM dose profilática baixa HBPM e mecânica HBPM e warfarina HNF dose sistêmica HNF dose profilática alta HNF dose profilática baixa HNF e mecânica HNF e warfarina CPI MECG Reinternação em 30 dias # morte # TVP # TEP
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
MonitoramentoMonitoramentoRelatórios de aderência ao programa
Avaliação de adequação da profilaxia
Re-internações por TEV
Comparar TEV antes e depois do programa
Banco de dados (Pesquisa/Publicações)
Relatórios de aderência ao programa
Avaliação de adequação da profilaxia
Re-internações por TEV
Comparar TEV antes e depois do programa
Banco de dados (Pesquisa/Publicações)
TEV Safety Zone – MateriaisTEV Safety Zone – Materiais
Profilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes CirúrgicosProfilaxia de TromboembolismoVenoso em Pacientes Cirúrgicos
Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis
Cuiabá, 26 de abril de 2008Arnaldo LichtensteinPatrocinado pela Sanofi-Aventis
Risco de TEV cirúrgicoRisco de TEV cirúrgico
DependeDependeIdade
Tipo de cirurgia
Fatores de risco
Idade
Tipo de cirurgia
Fatores de risco
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Fatores de riscoFatores de risco
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
AVC InfecçãoCâncer Insuficiência arterialCateteres Internação em UTIDoença inflamatória intestinal ObesidadeDoença respiratória grave Paresia/paralisia MMIIDoença reumática ativa Quimio/HormonioterapiaGravidez/Puerpério Reposição Hormonal/CCHHistória prévia de TEV Síndrome nefróticaIAM TrombofiliasICC Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa
AVC InfecçãoCâncer Insuficiência arterialCateteres Internação em UTIDoença inflamatória intestinal ObesidadeDoença respiratória grave Paresia/paralisia MMIIDoença reumática ativa Quimio/HormonioterapiaGravidez/Puerpério Reposição Hormonal/CCHHistória prévia de TEV Síndrome nefróticaIAM TrombofiliasICC Classe III ou IV Varizes/Insuficiência venosa
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4Adaptado de Geerts et al. Chest 2004; 126(3):Suppl 4
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica,
faz uso de anticoncepcional. Vai realizar
laparotomia para retirada de cisto ovariano.
Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral.
Mulher de 27 anos, com síndrome nefrótica,
faz uso de anticoncepcional. Vai realizar
laparotomia para retirada de cisto ovariano.
Peso: 58 kg, altura: 1,63 m. Anestesia geral.
Caso 1Caso 1
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
√ √
√ √ √ √
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Homem de 65 anos que será submetido a
cirurgia eletiva para prótese total de quadril.
Sem qualquer antecedente; teve fratura ao
cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72
kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal.
Homem de 65 anos que será submetido a
cirurgia eletiva para prótese total de quadril.
Sem qualquer antecedente; teve fratura ao
cair enquanto fazia atividade física. Peso: 72
kg, altura: 1,79. Bloqueio espinhal.
Caso 2Caso 2
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
√ √
√ √
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Mulher de 45 anos, portadora de LES em
atividade, será submetida a colecistectomia.
Hipertensa e com varizes de grosso calibre.
Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral.
Mulher de 45 anos, portadora de LES em
atividade, será submetida a colecistectomia.
Hipertensa e com varizes de grosso calibre.
Peso: 78 Kg, altura: 1,47 m. Anestesia geral.
Caso 3Caso 3
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
√ √ √ √ √ √
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Homem de 35 anos, sem antecedentes
importantes. Apendicectomia sob anestesia
geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m.
Homem de 35 anos, sem antecedentes
importantes. Apendicectomia sob anestesia
geral. Peso: 65 kg, altura: 1,68 m.
Caso 4Caso 4
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
Risco de TEV em paciente cirúrgicoRisco de TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de altíssimo risco
Cirurgia de altíssimo risco
ATQATQ
ATJATJ
OncológicaOncológica
Fratura de quadrilFratura de quadril
TRMTRM
PolitraumaPolitrauma
Outra cirurgiaOutra cirurgia
> 60 a> 60 a
40-60 a40-60 a
< 40 a< 40 a
Risco altoRisco alto
IdadeIdade FR paraTEV?
FR paraTEV?
>45’ ou FRpara TEV?
>45’ ou FRpara TEV?
Risco intermediárioRisco intermediário
Risco baixoRisco baixo
SimSim
NãoNão
SimSim
NãoNão
√ √
√ √ √ √
Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação)
Como prevenir o TEV perioperatório (Dose / anestesia / tempo / deambulação)
Esquemas profiláticosEsquemas profiláticos
BaixoBaixo
• Movimentaçãono leito
• Deambulaçãoprecoce
• Movimentaçãono leito
• Deambulaçãoprecoce
Alto/altíssimoAlto/altíssimoModeradoModerado
• HBPM dose baixa, 1 xao dia, iniciar 2 h antes
• HNF SC 5.000 U 12/12 h,iniciar 2-4 h antes
• Bloqueio: iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento: meia
• HBPM dose baixa, 1 xao dia, iniciar 2 h antes
• HNF SC 5.000 U 12/12 h,iniciar 2-4 h antes
• Bloqueio: iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento: meia
Avaliação do riscoAvaliação do risco
Avaliar TVP diariamenteAvaliar TVP diariamente
• HBPM dose alta, 1 xao dia, iniciar 12 h antes
• HNF SC 5.000 U 8/8 h,iniciar 2 h antes
• Bloqueio: iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento: CPI
• HBPM dose alta, 1 xao dia, iniciar 12 h antes
• HNF SC 5.000 U 8/8 h,iniciar 2 h antes
• Bloqueio: iniciar 2 h após
• Manter 7-10 dias ouenquanto houver risco
• Grande risco desangramento: CPI
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgicoProfilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Dose das heparinasDose das heparinas
HNF Dose baixa Dose alta
5.000 UI 2X 5.000 UI 3X
HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia
Enoxaparina 20 mg 40 mg 1X
Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 1X
Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X
≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X
HNF Dose baixa Dose alta
5.000 UI 2X 5.000 UI 3X
HBPM Dose baixa Dose alta Doses/dia
Enoxaparina 20 mg 40 mg 1X
Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 1X
Nadroparina < 70 kg: 0,2 mL 0,4 mL 1X
≥ 70 kg: 0,3 mL 0,6 mL 1X
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgicoProfilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Por que bloqueio neuroaxial?Por que bloqueio neuroaxial?
Por que bloqueio neuroaxial?Por que bloqueio neuroaxial?
Revisão sistemática de 141 estudos randomizadosn= 9.559
Revisão sistemática de 141 estudos randomizadosn= 9.559
Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7Rodgers A. BMJ 2000; 321:1493-7
TransfusãoTransfusão
PneumoniaPneumonia
TVPTVP
EPEP
Mortalidade(30 d)
Mortalidade(30 d)
0 2 4 6 (%)0 2 4 6 (%)
GeralGeral
BloqueioBloqueio
P< 0,05P< 0,05
Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial?Por que “NÃO” bloqueio neuroaxial?
Hematoma espinhalHematoma espinhal
Incidência após bloqueio1:150.000 (epidural)1:220.000 (espinhal)
De 1906 a 1994 (antes das HBPM)61 relatos de caso75 % epidural (52% após remoção do
cateter)87 % coagulopatia ou punção difícil
Incidência após bloqueio1:150.000 (epidural)1:220.000 (espinhal)
De 1906 a 1994 (antes das HBPM)61 relatos de caso75 % epidural (52% após remoção do
cateter)87 % coagulopatia ou punção difícil
Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9.Horlocker TT. Orthopedics 2003; 26(2 Suppl):s243-9.
Hematoma espinhalHematoma espinhal
1994 a 1997 (HBPM)60 relatos de caso
Incidência após HBPM1:3.000 (epidural)1:40.000 (espinhal)
Dezembro de 1997Recomendações do FDA
– uso de anticoagulantes/antiplaquetários – tempos para punção e remoção do cateter
1994 a 1997 (HBPM)60 relatos de caso
Incidência após HBPM1:3.000 (epidural)1:40.000 (espinhal)
Dezembro de 1997Recomendações do FDA
– uso de anticoagulantes/antiplaquetários – tempos para punção e remoção do cateter
Hematoma espinhalHematoma espinhal
De 1998 a 200313 relatos de caso
– Antiinflamatórios (6)– HNF IV (1)
De 1998 a 200313 relatos de caso
– Antiinflamatórios (6)– HNF IV (1)
RecomendaçõesRecomendações
HBPMHBPMHBPMHBPM
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h ????
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h ????
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?Próxima dose de HBPM?
HBPMHBPMHBPMHBPM
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia
HBPMHBPMHBPMHBPM
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia
HBPMHBPMHBPMHBPM
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h
RetiradaRetiradado cateterdo cateterRetiradaRetirada
do cateterdo cateter
????
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgiaRetiradaRetirada
do cateterdo cateterRetiradaRetirada
do cateterdo cateter HBPMHBPMHBPMHBPM
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 18:00 h18:00 h18:00 h18:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h
AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h
Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h
Por que 7 a 10 dias?Por que 7 a 10 dias?
Momento da EP (dias pós alta)Momento da EP (dias pós alta)
12,0 %12,0 %
28,0 %28,0 %
36,0 %36,0 %
24,0 %24,0 %
< 10 dias< 10 dias
11 a21 dias
11 a21 dias
21 a30 dias
21 a30 dias
> 30 dias> 30 dias
Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= 19.161 (1980-1989)
Serviço de Cirurgia Digestiva da Suíça N= 19.161 (1980-1989)
75% das EP ocorreramdurante a internação
75% das EP ocorreramdurante a internação
HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 310-3.HUBER et al. Arch. Surg 1992; 127: 310-3.
Cirurgia geral – Risco de TEV pós altaCirurgia geral – Risco de TEV pós alta
Cirurgia ortopédicaATQ e ATJ
Cirurgia ortopédicaATQ e ATJ
HBPM vs HNFHBPM vs HNF
ATQ – Enoxaparina vs HNFATQ – Enoxaparina vs HNF
PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10PLANES et al. Thromb Haemost 1988; 60(3):407-10
TVPTVP TVPproximal
TVPproximal
2525
p= 0,03p= 0,03
Inci
dên
cia T
EV
(%
)In
cid
ên
cia T
EV
(%
)
1010
0,00,0
2020
3030HNFHNF
EnoxaparinaEnoxaparina
12,512,518,518,5
7,57,5
p= 0,014p= 0,014
Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1Xvs HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta
Randomizado, duplo cego, 493 ATQ, 40 mg SC 1Xvs HNF 5.000 UI 3X por 14 d ou até a alta
WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31
Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEVCirurgia ortopédica – Período crítico de TEV
CaracterísticasRetrospectivoBanco de dados da CalifórniaTEV até 3 m após artroplastiaN= 19.586 ATQ e 24.059 ATJ95% profilaxia
Incidência de TEV sintomáticoATQ= 2,8%ATJ= 2,1%
CaracterísticasRetrospectivoBanco de dados da CalifórniaTEV até 3 m após artroplastiaN= 19.586 ATQ e 24.059 ATJ95% profilaxia
Incidência de TEV sintomáticoATQ= 2,8%ATJ= 2,1%
Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty
Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes Following Total Hip or Knee Arthroplasty
Cirurgia ortopédica – Período crítico de TEVCirurgia ortopédica – Período crítico de TEV
Inicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 semInicia no dia da cirurgia e persiste por 3 a 4 sem
Artroplastia de quadril (ATQ)76% dos eventos após a altat’ médio= 17 d após cirurgia
Artroplastia de joelho (ATJ)47% dos eventos após a altat’ médio= 7 d após cirurgia
Artroplastia de quadril (ATQ)76% dos eventos após a altat’ médio= 17 d após cirurgia
Artroplastia de joelho (ATJ)47% dos eventos após a altat’ médio= 7 d após cirurgia
EP sintomática (%)EP sintomática (%)
Dias após a cirurgiaDias após a cirurgia0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 910 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
1,0
0,8
0,5
0,3
0,0
1,0
0,8
0,5
0,3
0,0
QuadrilQuadril
JoelhoJoelho
TEV sintomático (%)TEV sintomático (%)
Dias após a cirurgiaDias após a cirurgia0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 910 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
QuadrilQuadril
JoelhoJoelho
Período crítico de TEVPeríodo crítico de TEV
WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31
ATQ – Profilaxia estendidaATQ – Profilaxia estendida
Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262Prospectivo, randomizado, duplo-cego, n= 262
Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d)Enoxaparina vs placebo por 3 sem
Enoxaparina 40 mg 1X/dia na internação (10-11 d)Enoxaparina vs placebo por 3 sem
BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 696-700.BERGQVIST et al. N Eng J Med 1996; 335(10): 696-700.
TVP(venografia)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
TVP(venografia)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
ATQ – Profilaxia estendidaATQ – Profilaxia estendida
38,838,8
6,96,91,71,7
17,917,9
1,71,7 0,00,00,00,0
10,010,0
20,020,0
30,030,0
40,040,0
TotalTotal TVPTVPsintomáticasintomática
EPEP
TEV
(%
)TEV
(%
)
PlaceboPlacebo
EnoxaparinaEnoxaparina
p< 0,001p< 0,001
p< 0,001p< 0,001
Não houve aumento na incidênciade complicações hemorrágicas
Não houve aumento na incidênciade complicações hemorrágicas
ATQ e ATJATQ e ATJ
GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.
As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A)
Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A)
ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem
ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d
As HBPM são opção de 1a linha na profilaxia de TEV após ATQ e ATJ (RECOMENDAÇÃO 1 A)
Recomenda-se contra o uso de HNF como método isolado de profilaxia (RECOMENDAÇÃO 1 A)
ATQ – manter a profilaxia por 4 a 5 sem
ATJ – manter a profilaxia por pelo menos 10 d
Recomendações da 7a ACCPRecomendações da 7a ACCP
Cirurgia oncológicaCirurgia oncológica
HBPM vs HNFHBPM vs HNF
Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEVem cirurgia de câncer
Enoxaparina vs HNF na prevenção de TEVem cirurgia de câncer
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 1.115 (câncer abdominal e pélvico)
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 1.115 (câncer abdominal e pélvico)
HNF 5.000 UI8/8 h 10±2 diasHNF 5.000 UI
8/8 h 10±2 diasEnoxaparina 40 mg1X/dia 10±2 dias
Enoxaparina 40 mg1X/dia 10±2 dias
TVP(venografia bilateral)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
TVP(venografia bilateral)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84:1099-1103BERGQVIST et al. Br J Surg 1997; 84:1099-1103
Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN
Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN
EficáciaEficácia
EPEP
0,60,6
Paci
en
tes
(%
)Paci
en
tes
(%
)
1010
00
1515
2020
55
HNFHNF
EnoxaparinaEnoxaparina
0,00,0
p= NSp= NS
TEVTEV
17,617,6
14,414,4
Cirurgia oncológica – ENOXACANCirurgia oncológica – ENOXACAN
SegurançaSegurança
MaioresMaiores
2,92,9
Hem
orr
ag
ias
(%
)H
em
orr
ag
ias
(%
)
1010
00
1515
2020
55
HNFHNF
EnoxaparinaEnoxaparina
4,14,1
p= NSp= NS
TotalTotal
17,117,118,718,7
Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendidaem cirurgia de câncer
Enoxaparina vs placebo na profilaxia estendidaem cirurgia de câncer
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 332 (câncer abdominal e pélvico)
Duplo-cego, multicêntrico, randomizadoN= 332 (câncer abdominal e pélvico)
TVP(venografia bilateral)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
TVP(venografia bilateral)
EP(ventilação-perfusão, angiografia ou autópsia)
Segurança(sangramento)
BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80BERGQVIST et al. N Eng J Med 2002; 346:975-80
Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 diasEnoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias
Enoxaparina 40 mg 1X/dia 6-10 diasEnoxaparina 40 mg 1x/dia ou placebo 21 dias
Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II
EficáciaEficácia
Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II
TotalTotal TVP proximalTVP proximal
12,012,0 p= 0,02p= 0,02
TE
V a
pós
4 s
em
(%
)TE
V a
pós
4 s
em
(%
)
55
00
1010
1515 PlaceboPlacebo
EnoxaparinaEnoxaparina
4,84,8 0,60,6
EPEP
0,60,60,00,01,81,8
60%RRR60%RRR
Eficácia – 3 mesesEficácia – 3 meses
Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II
TotalTotal TVP proximalTVP proximal
13,813,8 p= 0,01p= 0,01
TE
V a
pós
3 m
ese
s (%
)TE
V a
pós
3 m
ese
s (%
)
55
00
1010
1515 PlaceboPlacebo
EnoxaparinaEnoxaparina
5,55,5
1,21,2
EPEP
1,21,20,00,02,42,4
60%RRR60%RRR
Cirurgia oncológica – ENOXACAN IICirurgia oncológica – ENOXACAN II
SegurançaSegurança
EnoxaEnoxa PlaceboPlacebo
7,17,1p= NSp= NS
Com
plic
açõ
es
hem
orr
ág
icas
(%)
Com
plic
açõ
es
hem
orr
ág
icas
(%)
2,52,5
0,00,0
5,05,0
7,57,5
4,44,4
Cirurgia oncológicaCirurgia oncológica
GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.GEERTS et al. Chest 2004; 126(3): 338S-400S.
Recomendações da 7a ACCPRecomendações da 7a ACCP
Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes
submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos
profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A)
Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes
submetidos a cirurgia por câncer, sugerimos
profilaxia pós-alta com HBPM (RECOMENDAÇÃO 2A)