PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO AMBULATORIO

Y

CASO CLÍNICO TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Dr. A.J. Muñoz Martín

Coordinador Grupo de Cáncer y Trombosis SEOM

Unidad de Cáncer Digestivo

Servicio de Oncología Médica

HGU Gregorio Marañón, Madrid

Salamanca, 22 de Octubre 2013

Dr. A.J. Muñoz Martín

Coordinador Grupo de Cáncer y Trombosis SEOM

Unidad de Cáncer Digestivo

Servicio de Oncología Médica

HGU Gregorio Marañón, Madrid

Introduction

• The presence of cancer is thought to increase the risk

of VTE by 4-to-6 fold

– Lyman 2009

• Chemotherapy represents an additional risk factor for

VTE (x6.5 fold)

– lom 2006

– Kröger 2006

WHY YOU SHOULD CARE

VTE AND PUBLIC HEALTH BURDEN

Heit JA. et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248.

Patients with cancer: 19.8%

All DVT and PE

One-fifth of all VTE occurs in patients with cancer

WHY YOU SHOULD CARE:

VTE AND MORTALITY

Cancer

progression

71% Thrombo-

embolism

9%

Infection

9%

Respiratory

failure

4%

Bleeding

1%

Aspiration

1%

Other

6%

Unknown

4%

1. Khorana AA et al. J Thromb Haemost 2007 2. Kuderer NM et al ASCO 2008 # 9521

2nd leading cause of death in cancer patients

Accounts for 9% of deaths 1

Associated with early mortality during chemotherapy (HR=6.98)2

47-fold increased risk of mortality from VTE1

*Adjusted for major confounders: Age, gender, race, cancer type, stage, year of therapy, chemotherapy type and dose intensity, major laboratory abnormalities, PS, BMI, and comorbid conditions

Time (Days)

1201101009080706050403020100

Ove

rall

Sur

viva

l

1.00

.99

.98

.97

.96

.95

.94

.93

.92

.91

.90

No VTE

VTE

HR=3.04* [95% CI: 1.31-7.15; P<0.01]

Kuderer et al. ASCO 2009

WHY YOU SHOULD CARE:

VTE AND MORTALITY

INTRODUCCIÓN

El 60% de los pacientes fallecidos por TEP presentan

enfermedad localizada o con baja carga tumoral (muertes

evitables)

Silverstein 1988

Stein 2006

VTE associated with poor outcome

Likelihood of death in/out of hospital

N=66,016 N=20,591 N=17,360

1. Khorana AA et al. J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):484-90.

In-hospital mortality according to

concomittant VTE1

2. Levitan N et al. Medicine. 1999;78:285-91.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

0.00

0.20

0.40

1.00

0.80

0.60

DVT/PE and malignant disease

Malignant disease only

DVT/PE only

Non-malignant disease

Number of days

Pro

ba

bili

ty o

f d

ea

th

6-months cumulative incidence of

death in patients with VTE +/- cancer2

VTE associated with poor outcome

Stage&Different Cancers

Lyman, Cancer 2011

NCIC-CTG PA.3 Trial VTE Impact on Survival

STRATIFICATION FACTOR?

STRATIFICATION FACTOR?

Moore M.J., Parulekar W., Ding, K. J. Clin. Onc. 25: 4321-4322, 2007

Gem-Erlotinib Gem-placebo

• Registro RIETE (14.391 pacientes)

Pacientes, n (%) Cáncer, n= 2.945 (%) Sin cáncer, n= 11.446 (%) Odds ratio (IC

95%)

3 meses resultados clínicos

TEP mortal 78 (2,6) 156 (1,4) 2.0 (1,5-2,6)

TVE recurrente 155 (5,3) 229 (2,0) 2,7 (2,2-3,4)

Sangrado letal 127 (4,3) 224 (2,0) 2,6 (1,8-2,8)

Sangrado importante 127 (4,3) 224 (2,0) 2,6 (1,8-2,8)

Fallecimiento global 656 (22) 509 (4,4) 6,2 (5,4-7,0)

Monreal M, et al. J Thromb Haemost. 2006; 4: 1950-1956

(adaptado)

Pronóstico ETV y Cáncer

p<0.0001

Khorana AA et al. Cancer 2007

All pts -28% increase

Pts on chemotherapy– 47% increase

WHY YOU SHOULD CARE INCREASING FREQUENCY OF VTE

Introducción

Incidencia ETV

• El riesgo de ETV parece haberse incrementado en las

dos últimas décadas en los pacientes con cáncer:

(Khorana 2007)

– Mejoría métodos detección (TC helicoidal)

– Nuevos tratamientos: antiangiogénicos, EPO

– Incremento supervivencia (a mayor tiempo de supervivencia

mayor riesgo): CCR avanzado incremento supervivencia x4

What is the true burden of VTE?

From 60 to 70% of fatal PE detected post-mortem are

not suspected or diagnosed1,2

1Stein PD et al. CHEST. 1995;110:978-981. 2Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-205. 3Kakkar VV et al. Lancet. 1969; August 2:230-33.

70%

Picture modified from Ralph A. Clevenger

The incidence of

asymptomatic VTE is

twice the incidence of

symptomatic VTE3

VTE Incidence During Chemoterapy

in Randomised Trials

Hurwitz JCO 2011

Khorana et al. Cancer 2012

12 months

PE+DVT

Khorana et al. Cancer 2012

Silver In: The Hematologist - modified from Blom et. al. JAMA 2005;293:715

Cancer diagnosis and

Venous Thromboembolism (VTE)

0

10

20

30

40

50

0 t

o 3

mo

nth

s

3 to 1

2 m

onth

s

1 to 3

years

5 to 1

0 y

ears

> 1

5 y

ears

Ad

juste

d o

dd

s r

atio

Time since cancer diagnosis

53.5

14.3

2.6 1.1 3.6

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Chemotherapy

Risk in cancer population

Remission

Risk in general population

Time

Diagnosis

Metastasis

End of life Hospitalization

Rela

tive R

isk

Rao MV, et al. In: Khorana and Francis, eds. Cancer-Associated Thrombosis; 2007

VTE IN CANCER IS PRIMARILY AN

OUTPATIENT ILLNESS

Khorana et al ASH 2011

QT y ETV

Medio Ambulatorio

• Hasta 2008 múltiples estudios randomizados con

antivitaminas K y heparinas habían analizado el papel

de la tromboprofilaxis ambulatoria y el impacto en

supervivencia con resultados inconsistentes:

– Estudio TOPIC 1 y 2

– Levine Lancet 1994

– Estudio PRODIGE

– Estudio FAMOUS

– Sideras Mayo Clin Proc 2006

– Estudio SCLC

– Estudio MALT

RCTs Kakkar et

al

Sideras et

al

Altimbas et

al

Freund et al Gatzemeier

et al

Perry et al

ACRONYM FAMOUS - - TOPIC-1 TOPIC-2 PRODIGE

LMWH dose

(Anti-factor-

Xa-equivalent

units dose- ex.

70kg)

5,000 U

Continuous

Dalteparin

5,000 U

Continuous

Dalteparin

5,000U

for 18 /52

Dalteparin

3,000 u

For 6 /12

Certoparin

3,000 u

For 6 /12

Certoparin

5,000 u

For 6/12 (12

/12 option)

Dalteparin

Cancer Type All Cancers All Cancers SCLC Breast Cancer NSCLC Glioma

Clinical VTE

(C vs E) %

3 Vs 2 7 Vs 6 2.4 Vs 0 4 vs 3.9 8.3 vs 4.5 17 vs 11

VTE Incidence in LMWH Primary

Prevention Randomized Controlled Trials

in Cancer

Introduction

• En gran medida originados por la heterogenicidad de las

poblaciones estudiadas y los tratamientos empleados

(duración, fármacos, dosis, etc.)

• Desde 2009, 4 EC randomizados y dos metaanálisis han

modificado significativamente la indicación

tromoboprofilaxis ambulatoria de pacientes con cáncer

en tratamiento con quimioterapia

Estudio PROTECHT

Agnelli Lancet’09

R

Objetivos Secundarios - Supervivencia a 12 meses

- Eventos asintomáticos

- Respuesta a QT

- Catéteres centrales-trombosis

- TV superficial miembros inferiores

Objetivo primario Eventos tromboembólicos sintomáticos arteriales o venosos

(n=387)

(n=779)

Nadroparina 3.800 UI 1 inyección sc/24h

Placebo

• Pulmón

• Mama

• Páncreas

• CCR

• Gástrico

• Ovario

• CyC

NADROPARINA

PLACEBO

• MTX o L-A

• En combinación con QT

• Hasta 4 meses de duración

• Heterogenicidad poblacional

• Diferencia de riesgo

Agnelli. Lancet Oncology 2009

Estudio PROTECHT

Agnelli Lancet’09

Resultados

Nadroparina 2,0% vs Placebo 3,9% p=0,02

Sangrados mayores

Nadroparina 0,7% vs Placebo 0% p=0,18

Sangrados menores

Nadroparina 7,4% vs Placebo 7,9% p=NS

PROTECHT BY RISK SCORE

Verso et al, Int Emerg Med 2012

NNT 50 77 15

Eligibility Criteria:

Inoperable Advanced Pancreatic Cancer

Metastatic Pancreatic Cancer

Stratification factors

PS (90-100 vs 60-80)

Metastatic vs Locally Advanced

FRAGEM Study Design

Gemcitabine + Dalteparin

1:1

R

A

N

D

O

M

I

Z

A

T

I

O

N

Gemcitabine

Primary endpoint :

Reduction of all-type VTE

Secondary endpoints:

Toxicity, effect on EDB,TTTF,OS.

Dose-Schedule:

Dalteparin

12 weeks sc od 200 IU/kg week 1-4 and 150

IU/kg week 5-12 (CLOT investigator’s WAD)

Gemcitabine

1000 mg/m2 weekly (Burris schedule)

Investigator-initiated open label randomized phase IIb

Clinical Endpoint Gemcitabine Gemcitabine-WAD RR and 95% CI

All Type VTE

Overall

31% 12% RR=0.380

(95% CI=0.172,0.840) p<0.02

Clinical VTE

Overall

24.2% 8.5% RR=0.350

(95% CI=0.136,0.903) p=0.038

All type VTE

<100D

25% 3.5% RR=0.138

(95% CI=0.033,0.578) p<0.002

Clinical VTE

<100D

17.7% 0%

RR=0.046

(95% CI=0.003,0.758) p<0.001

‘Lethal’ VTE

<100D

9% 0% RR=0.083

(95% CI=0.005,1.447) p=0.028

VTE Risk Reduction in FRAGEM

Maraveyas EJC’11

VTE profile

0

5

10

15

20

25

30

35

All-type VTE

Overall

All-type VTE

<100D

Clinical

VTE<100D

Lethal-VTE

<100D

CONTROL LMWH

Adverse Events

Haemorrhagic Event (ISTH Grade 3) Dalteparin –Gemcitabine 2/60 (3.2%)

Gastrointestnal bleeding needing transfusion x2

Gemcitabine 2/63 (3%) Gastrointestnal bleeding needing transfusion x1

Hemoptysis hemoglobin drop > 2gr transfused x1

Haemorrhagic Event (ISTH Grade 1-2) Dalteparin –Gemcitabine 5/60 (8%)

Skin bruising x4

Sputum ‘flecking’ x1

Gemcitabine 2/63 (3%) X1 Melena

X1 hemoptysis

CONKO-004: Estudio prospectivo, randomizado de tratamiento

simultáneo de cáncer pancreático con enoxaparina y quimioterapia

Racional

•Alto riesgo de ETV en pacientes con cáncer de páncreas avanzado en tratamiento con

quimioterapia.

•Posible papel de la HBPM en el control del cáncer y la mejora de la supervivencia.

Diseño: estudio prospectivo randomizado

Resultados: 312 pacientes reclutados.

•Análisis ITT: reducción significativa de ETV a los 3 meses

(9,87% vs 1,25%) y a los 12 meses (15,3% vs 5%)

•Tratamiento bien tolerado sin diferencias significativas en

sangrado mayor.

•No diferencia en el TTP o la supervivencia.

Objetivo primario: reducción de ETV en los 3 primeros meses.

Objetivos secundarios: ETV en los 6, 9 y 12 meses; sangrado

mayor; tiempo de progresión (TTP) y supervivencia (OS);

The ultra-low-molecular-weight heparin

(ULMWH) semuloparin for prevention of

venous thromboembolism (VTE) in

cancer patients receiving chemotherapy:

SAVE-ONCO study

Giancarlo Agnelli, University of Perugia, Perugia, Italy; Daniel George, Duke University Medical Center,

Durham, USA; William Fisher, Department of Orthopedic Surgery, McGill University Health Centre,

Montreal, Canada; Ajay Kakkar, Thrombosis Research Institute and University College London, London, UK;

Michael R. Lassen, Hørsholm Hospital, Hørsholm, Denmark; Patrick Mismetti, Clinical Pharmacology Unit,

University Jean Monnet, Saint-Etienne, France; Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt, Höchst, Germany;

Umesh Chaudhari, sanofi-aventis, Bridgewater, NJ, USA; Alexander G.G. Turpie, McMaster University,

Hamilton, Canada; on behalf of the SAVE-ONCO Investigators

LBA9094

Study design

Randomization

Standard of care chemotherapy

Placebo sc once daily

Standard of care chemotherapy

Semuloparin 20mg sc once daily

Stratified by:

- Cancer type

- Cancer stage

- Geographical location

End of treatment

N = 3200

clinicaltrials.gov: NCT00694382

Post-treatment

follow-up

Multinational, randomized, double-blind, parallel-group study

End of treatment

+ 1 month Treatment Duration:

Patients were treated for the length of chemotherapy

If chemotherapy changed prior to 3 months, patients were allowed to continue semuloparin or placebo treatment

If chemotherapy changed or stopped after 3 months then semuloparin or placebo treatment was discontinued

1:1

Eligibility Criteria

• Main inclusion criteria

– Metastatic or locally advanced solid tumor of lung, pancreas,

stomach, colon/rectum, bladder or ovary

– Initiating a chemotherapy regimen with a minimum intent of 3

months*

• Main exclusion criteria

– ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance

status of 3 or 4

– Estimated creatinine clearance < 30mL/min

– Contraindication to anticoagulation

– Requirement for systemic anticoagulation or thrombolysis

*Prior chemotherapy was allowed

Treatment duration

• Treatment duration was approximately 3.5 months, with no difference

between the semuloparin and placebo groups

13,7

26,2

48,6

11,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

< 1 1–3 3–6 ≥ 6

Pa

tie

nts

(%

)

Months

Primary efficacy endpoint

Composite of symptomatic DVT and any PE

HR = hazard ratio

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

(%

)

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

Time (Months)

0 1 2 3 4 5 6 7

Number at Risk

Semuloparin 1608 1410 1227 986 681 384 197 77

Placebo 1604 1375 1212 985 689 403 201 92

Semuloparin

Placebo

Placebo : 3.4% (55/1604)

Semuloparin 1.2% (20/1608)

HR : 0.36 [0.21 – 0.60]; p < 0.0001

RR 64%

SAVE-ONCO NEJM’12

VTE 1.2% Semuloparin vs 3.4% Placebo, HR 0,36 95%CI 0.21-0.60;p<0.001

Agnelli G, NEJM 2012

KHORANA SCORE

George et al. Abstract 206, ASH 2012

SAVE-ONCO NEJM’12

SEGURIDAD

Agnelli G, NEJM 2012

SAVE-ONCO placebo arm

Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(6):799-807. Agnelli G et al. J Clin Onc 2011; ASCO Annual Meeting Proceedings: LBA9014

No Prophylaxis Slope as sharp as THA and higher cumulative

incidence

TKR = 2.3%

THA = 1.7%

Placebo = 3.4%

Semuloparin = 1.2%

Cu

mu

lati

ve in

cid

en

ce (

%)

0.0%

1.0%

Day 0 D30 D60 D90 D120

2.0%

3.0%

SAVE-ONCO in perspective with other primary prevention studies

STUDY Characteristics NNT

Intervention Population End point ~3 months 1 year 5 years

Rosuvastatin Elevated hsCRP,

low LDL MI, stroke, death / 164 29

Pravastatin Hyperlipidemia MI, cardiac death / / 44

Lovastatin Hyperlipidemia Any coronary event / / 63

Β-blockers Hypertension Fatal or nonfatal CHD

and stroke / / 140

Semuloparin

Cancer patient receiving

chemotherapy

Any VTE, VTE related death

46 / /

Fatal and nonfatal PE 114 / /

Adapted from Ridker PM et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2;616-623.

RATES OF VTE IN RECENT PROPHYLAXIS

STUDIES

Agnelli et al Lancet Onc 2009 Riess et al ISTH 2009 Maraveyas et al ESMO 2009 Agnelli et al NEJM 2012

Di Nisio et al. MA Cochrane 2012

• “Primary prophylaxis for venous thromboembolism in

ambulatory cancer patients receiving chemotherapy”

• MA nine RCTs with a total of 3538 patients

• Risk of bias low in most studies

Di Nisio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Di Nisio et al. MA Cochrane 2012

• LMWH vs inactive control

– Incidence sVTE RR 0.62, 95%CI 0.41-0.93; I(2)=0%

– NNT to prevent a symptomatic VTE was 60

– LMWH was associated with a 60% increase in major

bleeding, not statistically significant (RR 1.57, 95%CI 0.69-

3.60; I(2)=10%)

Di Nisio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Di Nisio et al. MA Cochrane 2012

• LMWH vs inactive control

– 45% reduction in overall VTE (RR 0.55, 95%CI 0.34-0.88;

I(2) = 0% while for

– Symptomatic pulmonary embolism, asymptomatic VTE, minor

bleeding and one-year mortality no differences

Di Nisio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Estudios Randomizados y Análisis Conjunto

Estudio Nº de

pacientes Tipo de tumor

Riesgo de trombosis

según neoplasia HBPM Dosis

PROTECHT

Lancet Onc’09 1150

Pulmón, páncreas, estómago,

colon-recto mama, ovario,

cabeza y cuello

Alto (páncreas,

estómago)

Bajo (mama, cabeza

y cuello)

Nadroparina 3800 UI/24h

FRAGEM UK

EJC’11 123 Páncreas Alto Dalteparina

200 UI/kg/24h x4s

seguido

150 UI/kg/24 h x8s

CONKO 004

ASCO’10 312 Páncreas Alto Enoxaparina

1 mg/kg/24h x3m,

seguido de 40 mg/24h

SAVE ONCO

NEJM’12 3212

Pulmón, colon-recto,

estómago, páncreas, ovario y

riñón

Moderado-Alto Semuloparina 20 mg/24h

Análisis conjunto

Akl NEJM’12 ≈6.000 Múltiples neoplasias No definido - -

Estudios Randomizados y Análisis Conjunto

Estudio

Duración

de la

profilaxis

VTE (%)

QT+HBPM vs QT

Sangrados Mayores

QT+HBPM vs QT

Sangrados

Menores

QT+HBPM vs QT

NNT

PROTECHT

Lancet Onc’09 4 meses

2,0% vs 3,9%

*(VTE+ATE)

p=0,02

0,7% vs 0%

p=0,18 7,4% vs 7,9% 53

FRAGEM UK

EJC’11 12 semanas 23,0% vs 3,4,0%

RR 0,145, p=0,002 3,4% vs 3,2% 9,0% vs 3,0% -

CONKO 004

ASCO’10 Indefinida

5,0% vs 14,5%

p<0,05

No diferencia

p=NS NR -

SAVE ONCO

NEJM’12

Hasta

cambio de

QT

1,2% vs 3,4%

HR 0,36, p<0,001 1,2% vs 1,2% 1,6% vs 0,9% 45

Análisis conjunto

Akl NEJM’12

- Heparina vs no tratamiento

0.57 (0.40–0.81) 1.06 (0.71–1.57) 1.18 (0.89–1.55)

ACCP’12

ACCP’08

MM+Thalidomide/Lenalidomide&CT/Corticoids

• In patients receiving chemotherapy, prophylaxis is not recommended routinely [Grade 1B]

• Primary pharmacological prophylaxis of VTE may be indicated in patients with locally advanced or metastatic pancreatic or lung cancer treated with chemotherapy and having a low bleeding risk [Grade 1B]

Values and preferences: subcutaneous injections

European Society of Medical Oncology

ESMO 2011

“Routine prophylaxis for advanced cancer patients

receiving chemotherapy may be considered in high-

risk ambulatory cancer patients”

Cancer Patients-Thromboprophylaxis Ready for Prime Time?

Surgery for cancer (Grade 1A)

Cancer Patients Clinical setting

Hospitalization for Acute medical illness

Chemotherapy in high risk ambulatory

cancer patients and low bleeding risk

PROTECHT

CONKO-004

FRAGEM

SAVE ONCO

Di Nisio 2011

Akl 2011&2012

FDA/EMEA: NINGÚN FÁRMACO ARPOBADO PARA ESTA INDICACIÓN NUEVA INDICACIÓN

¿Cómo podemos evaluar el riesgo de ETV en esta población?

• ASCO 2013 (Lyman et al.)

Recommendation 6.1 Risk Assessment

Be assessed for VTE risk at time of chemotherapy initiation and

periodically thereafter

Individual risk factors do not reliably identify high risk

Risk assessment can be conducted based on the risk score

ASCO 2013 UPDATE:

RISK ASSESSMENT

Profilaxis pacientes con cáncer ambulatorios

Modelo Predictivo

Khorana et al. Blood 2008

Modelo Predictivo ASCO 2013

Mortality and Progression-Free Survival By VTE Risk Score

Outcomes

Low

Risk

N=1,206

Intermediate

Risk

N=2,709

High

Risk

N=543

All

N=4,458

Mortality

Risk (%) 1.2% 5.9% 12.7% 5.6%

HR [+/- CI] 1.0 3.6 [1.9-6.7] 6.9 [3.5-13.6] -

Progression-free survival

Risk (%) 93% 82% 72% 84%

HR [+/- CI] 1.0 2.8 [2-3.9] 4.3 [2.9-6.3] -

Kuderer NM et al. ASH 2008

Validación Externa

del Modelo de Khorana

Limitaciones del Modelo de Khorana

• 2,5 meses de seguimiento (escaso seguimiento)

• Era pre-angiogénica

• Pacientes con buen PS (infrarrepresentación de

pacientes con pobre PS)

• Mediana de edad desconocida

• Infrarrepresentación de neoplasias de alto riesgo

(tumores cererbales, páncreas, estómago); neopasia

más frecuente mama 34,6%

Profilaxis pacientes con cáncer ambulatorios

Modelo Predictivo

Ampliación del Modelo de Khorana

1. Tissue Factor

2. Thrombin Generation

3. D-Dímero

4. Selectina P soluble

5. Factor VIII

Profilaxis pacientes con cáncer ambulatorios

Modelo Predictivo

Ampliación del Modelo de Khorana

1. D-Dímero + Selectina P soluble (Ay Blood 2010)

VTE probability 6 months

Estudio ONCOTHROMB12-01 Grupo de Trabajo Cáncer y Trombosis SEOM

• Modelo predictores genómicos de riesgo ETV

• Perfil genético 12 genes

• Estudio traslacional observacional prospectivo

• Pacientes con cáncer de pulmón, colorrectal, gástrico

y páncreas (score Khorana≥1) de nuevo diagnóstico

que reciben tratamiento con QT

Caso Clínico

• Varón de 50 años

• Antecedentes Personales:

– Sin interés

– IMC 32

• Vida basal:

– ECOG 1, independiente para las actvidades de la vida diaria

– Sin criterios de fragilidad

Caso Clínico

• Diagnóstico por cuadro de dolor epigástrico, disfagia y

anemia microcítica de adenocarcinoma de la unión

gastroesofágica con metástasis hepáticas y

pulmonares HER2+

• Analítica de sangre:

– Hemograma: hemoglobina 10,9 g/dL, VCM 74 fL, HCM 24 pg,

leucocitos 10.5000/μl; plaquetas 300.000/μl.

– Creatinina 1,6 mg/dL.

• Se desestima cirugía y el paciente inicia tratamiento

con QT Oxaliplatino - Capecitabina -Trastuzumab

(catéter port-á-cath)

Caso Clínico

• ¿Propondría tratamiento profiláctico con HBPM a este

paciente?

– Sí, al presentar un score de Khorana de alto riesgo y/o

factores de riesgo

– No

Caso Clínico

• Factores de alto riesgo de sangrado:

– Neoplasia con datos de sangrado (anemia ferropénica)

• Score de Khorana 2 – riesgo intermedio

Caso Clínico

• A las 6 semanas de tratamiento se realiza TAC de

reevaluación donde se demuestra respuesta parcial

según criterios RECIST 1.1

• Se continua tratamiento con mismo esquema de QT

• Dos semanas después el paciente acude al Servicio

de urgencias por aumento de disnea de esfuerzo

• Se diagnostica de TEP segmentario bilateral

Caso Clínico

• Inicia tratamiento con Tinzaparina 14.000 UI sc/día

• Inicialmente se realiza monitorización con anti-Xa por

riesgo de sangrado (insuficiencia renal + tumor no

operado con sangrado previo)

• Continua tratamiento con mismo esquema de QT y

tras 6 meses de tratamiento se suspende oxaliplatino

por neuropatía grado III y se mantiene capecitabina -

trastuzumab

• TAC tras 6 meses: RP>80% según criterios RECIST

Caso Clínico

• De acuerdo con el paciente se decide mantener

tratamiento con Tinzaparina a misma dosis más allá

de 6 meses

• Durante toda la terapia anticoagulante no se objetivan

sangrados menores o mayores

TAKE HOME MESSAGE

• ¿ Debería realizarse una profilaxis antitrombótica en todos los pacientes con una neoplasia? - No de forma indiscriminada, es importante estratificar

el riesgo

• ¿En qué neoplasias? – En neoplasias con alto riesgo de ETV y bajo riesgo de

sangrado. • ¿Por cuánto tiempo?

– La duración de la profilaxis no se ha establecido. El mayor riesgo de padecer un evento tromboembólico venoso es mayor en los 3-6 primeros meses.

TAKE HOME MESSAGE

• Se necesitan modelos para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con anticoagulación profiláctica