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Cuiabá 2017
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS
JOANA GUIMARÃES FREITAS SILVA
AUTOR
AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE FACETAS CERÂMICAS CONFECCIONADAS PELOS SISTEMAS DE INJEÇÃO E
FRESADO: ESTUDO IN VIVO.
Cuiabá 2017
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS
AUTOR
AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE FACETAS CERÂMICAS CONFECCIONADAS PELOS SISTEMAS DE INJEÇÃO E
FRESADO: ESTUDO IN VIVO.
JOANA GUIMARÃES FREITAS SILVA
JOANA GUIMARÃES FREITAS SILVA
TÍTULO: AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE FACETAS CERÂMICAS CONFECCIONADAS PELOS SISTEMAS DE INJEÇÃO E
FRESADO: ESTUDO IN VIVO.
Cuiabá 2017
Dissertação apresentada à UNIC, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas Integradas. Orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca Co-Orientador: Prof. Dr. Mateus Rodrigues Tonetto
FICHA CATALOGRÁFICA
S586a Silva, Joana Guimarães Freitas.
Avaliação da adaptação marginal de facetas cerâmicas confeccionadas pelos
sistemas de injetação e fresada: estudo in vivo / Joana Guimarães Freitas Silva.
– 2017.
54f.: il.; 30 cm.
Orientador: Prof. Matheus Coelho Bandeca.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação em Ciências
Odontológicas Integradas, Universidade de Cuiabá, 2017.
Inclui bibliografia.
1. Facetas dentárias. 2. Infiltração dentária. 3. Desenho assistido por
computador. I. Avaliação da adaptação marginal de facetas cerâmicas
confeccionadas pelos sistemas de injetação e fresada: estudo in vivo. II.
Universidade de Cuiabá.
CDU – 616.314-089.843
JOANA GUIMARÃES FREITAS SILVA
AVALIACAO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE FACETAS CERÂMICAS CONFECCIONADAS PELOS SISTEMAS DE INJEÇÃO E
FRESADO: ESTUDO IN VIVO.
Dissertação apresentada à UNIC, no Mestrado em Ciências Odontológicas
Integradas, área de concentração em Odontologia, como requisito parcial para a
obtenção do Título de Mestre conferido pela Banca Examinadora formada pelos
professores:
_________________________________________ Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca
(Orientador) UNIC
_________________________________________ Prof. Dr. Mateus Rodrigues Tonetto
UNIC
_________________________________________ Prof. Dr. Abraham Lincoln Calixto
(UEPG)
Cuiabá, 24 de março de 2017.
Dedico este trabalho à Deus por ter me capacitado, por meio da sua vida, a vencer mais essa etapa. A minha família por todo amor e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus o criador do universo, dono de toda sabedoria, pela sua fidelidade, pelas suas misericórdias que se renovam a cada dia e pelo socorro bem presente em todas as situações me transformando e governando os meus passos, me dando capacidade para concluir essa etapa da minha vida acadêmica com louvor. Aos meus pais João Bosco de Freitas e Raquel Guimarães de Freitas por toda dedicação, por me ensinarem a andar nos caminhos de Senhor, pelo exemplo de cristãos consagrados a Cristo e a Igreja. Ao meu esposo André Luis Fernandes da Silva, um exemplo de profissional, estudioso, dedicado e apaixonado pela docência. Obrigada por ter me mostrado esse caminho, pelo incentivo e paciência durante todo esse percurso. Te agradeço por estar sempre ao meu lado e me dedicar sua amizade e seu amor. Te amo! Aos meus filhos Alice e João Luis, os amores da minha vida, a razão do meu viver, por quem eu procuro sempre fazer o melhor. Vocês são a minha alegria e me fazem experimentar o amor incondicional. As minhas irmãs, Jaqueline e Janine, pelo amor, pelas orações e pelo companheirismo. Amo vocês. Aos meus colegas do mestrado que tornaram esses anos mais alegres e divertidos, cada um com a sua peculiaridade contribuiu para essa conquista. Em especial a minha colega e amiga Panmella Alegria Zaffari, uma parceira de verdade, obrigada pelas conversas, pelo incentivo quando o desanimo chegava, pelos choros, pelas risadas, pelas dificuldades vencidas, sem a sua amizade e apoio tudo teria sido muito mais difícil, ter a sua companhia fez toda a diferença nessa longa jornada. Ao meu amigo e professor Alexandre Meireles Borba, um exemplo de pessoa e profissional, obrigada pelo incentivo e ajuda durante esse percurso. Ao meu orientador prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca, pela confiança em meu trabalho, pelas orientações e incentivo. Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Mateus Rodrigues Tonetto, pela paciência, pelos ensinamentos que contribuíram para enriquecer o trabalho. Ao Coordenador do Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas da Universidade de Cuiabá – UNIC, Prof. Dr. Álvaro Henrique Borges pela oportunidade de realizar este mestrado. Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá – UNIC, Fábio Luis Miranda Pedro pela oportunidade de ingressar na vida acadêmica, motivo principal deste desafio. A todos os professores do Mestrado que são exemplos de profissionais, obrigada pela dedicação e ensino transmitido, vocês contribuíram muito para meu crescimento.
Ao Prof. Dr. Francisco Serbena da Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR (UEPG), por nos abrir as portas do laboratório de microscopia eletrônica de varredura contribuindo para a realização da nossa pesquisa. A técnica do laboratório de microscopia eletrônica de varredura da Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR (UEPG), Vanessa Chagury, muito obrigada por ter nos recebido e dedicado seu tempo para nos ajudar de forma tão educada e solícita. Ao Gestor da Secretaria da Pós-Graduação Stricto Sensu da Universidade de Cuiabá – UNIC, Jonielson Souza Dias que sempre esteve a disposição para contribuir, de maneira gentil, com o possível.
"São muitas, Senhor, Deus meu, as
maravilhas que tens operado e também
os teus desígnios para conosco; ninguém
há que possa igualar contigo. Eu quisera
anunciá-los e deles falar, mas são mais
do que se pode contar."
Salmos 40:5
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de adaptação marginal de acordo com karagozoglu et
al.
45
Tabela 2 - Critérios de adaptação marginal do Serviço de Saúde Pública
dos Estados Unidos (USPHS) modificado.
45
Tabela 3 - Média e erro padrão da análise quantitativa da adaptação
marginal das facetas injetadas e fresadas.
46
Tabela 4 - Classificação da adaptação de acordo com Karagozoglu et al.
(Tabela 1) do número e porcentagem de facetas avaliadas por
cada grupo (injetadas n= 20; fresada n= 24)
47
Tabela 5 - Média e erro padrão da análise quantitativa da adaptação
marginal das facetas injetadas e fresadas.
48
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Moldagem com polivinil-siloxano (Virtual – Ivoclair Vivadent,
EUA).
41
Figura 2 - Moldes das amostras obtidos em polivinil-siloxano (Virtual –
Ivoclair Vivadent EUA).
41
Figura 3 - Manipulação da resina epóxi (Epofix, Stuers, Rodovre,
Dinamarca).
42
Figura 4 - Obtenção das replicas em resina epóxi (Epofix, Stuers,
Rodovre, Dinamarca)
42
Figura 5 - Áreas selecionadas para medição e ampliação em 400x. 43
Figura 6 - Área de desadaptação com ampliação em 400X. 43
Figura 7 - Medição realizada em Adobe Photoshop CS6 2016 (Adobe
system Inc, Mountain View California, USA).
44
LISTA DE ABREVIATURAS E
SÍMBOLOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
CAD – computer-aided design
CAM – computer-aided manufacturing
m – micrômetros
MEV – Microscopia Eletrônica de Varredura
USPHS – United States Public Health Service
CONSORT – Consolidated Standards of Reporting Trials
DSD – Dental Smile Design
PVS – Polivinil-siloxano
Å – ANGSTRÖM
s - segundos
mA – microampére
mm – milímetro
Mpa – mega Pascal
oC – Grau Celsius
n – número de amostras
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 19
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................... 20
2.1. SISTEMAS CERÂMICOS.................................................................... 22
2.2. FORMAS DE CONFECÇÃO DAS FACETAS CERÂMICAS................ 23
2.3. ADAPTAÇÃO MARGINAL................................................................... 24
3. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 27
4. ARTIGO.................................................................................................... 30
4.1. RESUMO ............................................................................................. 31
4.2. ABSTRACT ......................................................................................... 32
4.3. INTRODUÇÃO .................................................................................... 33
4.4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................. 36
4.4.1 Desenho do estudo................................................................... 36
4.4.2 Cálculo amostral....................................................................... 36
4.4.3 Seleção de participantes.......................................................... 36
4.4.4 Planejamento diagnóstico....................................................... 37
4.4.5 Preparo dos dentes.................................................................. 38
4.4.6 Moldagem do preparo e escaneamento................................. 38
4.4.7 Confecção das facetas............................................................. 38
4.4.8 Cimentação................................................................................ 39
4.4.9 Mensuração da adaptação marginal....................................... 40
4.4.9.1 Avaliação quantitativa.................................................... 40
4.4.9.2 Avaliação qualitativa...................................................... 44
4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................... 46
4.6. RESULTADOS..................................................................................... 46
4.6.1 Análise quantitativa da adaptação marginal.......................... 46
4.6.2 Análise qualitativa da adaptação marginal............................ 47
4.7. DISCUSSÃO ....................................................................................... 48
4.8. CONCLUSÃO ..................................................................................... 51
4.9. REFERÊNCIAS ................................................................................... 53
ANEXOS....................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO
19
1 INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos em odontologia têm possibilitado melhorias
significativas na qualidade dos materiais restauradores e nas técnicas para
restaurações. Atrelado a essas melhorias, a população tem buscado cada vez mais
tratamentos estéticos de alta qualidade, o que aumentou significativamente as
restaurações indiretas anteriores. Esse aumento gerou maior demanda por
procedimentos menos invasivos, em especial, os laminados cerâmicos 1,2.
O sucesso dessas restaurações indiretas é determinado basicamente por
quatro fatores: biocompatibilidade, estética, resistência a fratura e adaptação
marginal 3,4. A biocompatibilidade, estética e resistência a fratura são propriedades
amplamente estudadas e a literatura tem evidências científicas confirmatórias
através de estudos laboratórios e clínicos 5. Contudo, a adaptação marginal é difícil
de ser avaliada clinicamente com as peças cimentadas, portanto, embora alguns
estudos sejam clínicos, as avaliações são direcionadas a testes in vitro previamente
a cimentação, dessa forma não é possível reproduzir com precisão todas as
situações que ocorrem na cavidade bucal 6,7.
A adaptação marginal pode ser influenciada por diversos fatores, desde a
moldagem do preparo, seja através de materiais de impressões ou por
escaneamento digitais, até a etapa de cimentação 8,9,10. Ainda, outro fator decisivo
na adaptação marginal é o tipo de material cerâmico e sua forma de confecção 18.
O sistema CAD/CAM (Computer Aided Design / Computer Aided
Manufacturing) revolucionou a Odontologia Restauradora. O desenvolvimento de
técnicas para confecção de peças cerâmicas tem sido realizado com o propósito de
melhorar a qualidade das restaurações, assim como a otimização do tempo de
trabalho.11 Outro fator propulsor dos sistemas CAD/CAM é a produção de
restaurações cerâmicas de alta resistência 8,11.
A popularidade desses sistemas tem aumentado significativamente nesta
última década devido a sua qualidade na confecção de cerâmicas com boas
propriedades estéticas, mecânicas e de biocompatibilidades 8,11,12,13.
Entretanto, existe uma deficiência na literatura sobre a qualidade da
adaptação marginal dessas peças confeccionadas a partir dos sistemas CAD/CAM,
especialmente os laminados cerâmicos. Existem estudos clínicos que avaliam a
20
adaptação marginal, entretanto, não se pode afirmar que esses resultados
correspondem aos encontrados clinicamente, pois a metodologias utilizadas não
avaliam quantitativamente a interface entre dente/restauração com as peças já
cimentadas 9,14. Existem muitas variáveis clínicas passíveis de alterações na
adaptação marginal. Com isso, estudos clínicos devem ser realizados para avaliar
quantitativamente as adaptações marginais encontrados nesses sistemas
cerâmicos, em especial, as peças de Dissilicato de Lítio confeccionadas a partir dos
sistemas CAD/CAM.
O objetivo deste estudo foi avaliar, in vivo, a adaptação marginal das
cerâmicas de dissilicato de lítio, em preparos para facetas, confeccionadas com
sistema CAD/CAM e através da técnica de injeção por meio de método visual e
microscopia eletrônica de varredura (MEV).
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SISTEMAS CERÂMICOS
As cerâmicas odontológicas são conhecidas pela capacidade de reproduzir os
dentes naturais de maneira muito semelhante, e tem se tornado material de escolha
devido a excelente propriedade óptica e durabilidade química, satisfazendo a
exigência estética imposta pela sociedade moderna. As cerâmicas têm apresentado
rápida evolução em âmbito científico ao longo dos últimos 20 anos, diversos
sistemas cerâmicos inovadores foram desenvolvidos e introduzidos no mercado,
sempre com o intuito de melhorar as propriedades físicas e mecânicas do material
15,16.
As porcelanas odontológicas são constituídas de minerais cristalinos como o
feldspato, sílica e alumina de uma matriz vítrea. A fase vítrea consiste em pó de
partículas trituradas extremamente finas, posteriormente fundidas ou sinterizadas.
Elas são escolhidas como material restaurador indireto devido às suas qualidades
estéticas, translucidez, cor e intensidade 12, 25.
A evolução das cerâmicas, tais como dissilicato de lítio, óxido de alumínio e
óxido de zircônio têm permitido a utilização mais generalizada de restaurações de
cerâmica pura ao longo dos últimos 10 anos 8. As cerâmicas vítreas, a base de
sílica, apresentam valores de estabilidade mais elevados, as cerâmicas de dissilicato
de lítio fazem parte desse grupo e apresentam alta estabilidade mecânica de 360
Mpa, podendo ser utilizadas para confecção de coroas totais anteriores e
posteriores, prótese fixa de, até, 3 elementos e para facetas laminadas 16.
Um dos avanços mais significativos neste campo tem sido a confecção de
restaurações de cerâmica pura de alta resistência produzidas com sistemas de CAD
/ CAM. A popularidade destes materiais, tais como zircônia, aumentou
significantemente na última década devido às propriedades estéticas, mecânicas e
de biocompatibilidade 9. O processo industrial utilizado para produzir os blocos
CAD/CAM aumenta a homogeneidade do material, diminui a presença de falhas e
poros, e aumenta a sua confiabilidade 17.
Os blocos disponíveis para confecção de restaurações indiretas em cerâmica
no CAD/CAM são monocromáticos ou policromáticos, e possuem alta resistência e
excelentes propriedades estéticas. Inovações no sistema envolvendo o uso de
23
materiais como o IPS Empress CAD multi block e o IPS e.max CAD, favoreceram a
rotina de trabalho do cirurgião dentista, possibilitando eficiência e qualidade na
confecção das restaurações cerâmicas indiretas. A realização de procedimentos
auxiliados por computador tem evoluído a confecção de cerâmicas odontológicas,
especialmente na diminuição do período de produção e simplificação do tratamento
18.
As cerâmicas odontológicas podem ser classificadas de acordo com a sua
composição em: feldspáticas (cerâmicas vítreas) e aluminizadas. As cerâmicas
feldspáticas são subdivididas em: cerâmicas com baixo teor de leucita e cerâmicas
com alto teor de leucita. As cerâmicas vítreas também podem ser classificadas em:
cerâmicas fundidas, injetáveis, frezadas e inserts. As cerâmicas aluminizadas são
classificadas em: porcelanas aluminizadas com óxido de alumínio, com óxido de
zircônio e com aluminato de magnésio 4.
2.2 FORMAS DE CONFECÇÃO DAS FACETAS CERÂMICAS
As cerâmicas injetadas são confeccionadas através da queima de padrões de
cera usando a técnica de cera perdida convencional e fundição dos lingotes de
cerâmica em condições controladas, pressão, temperatura, vácuo e com a utilização
de fornos de prensa programados por computador. Estes fornos são equipados com
uma prensa pneumática que ativa um êmbolo usado para comprimir lingotes
cerâmicos fundidos. As cerâmicas injetadas permitem a reprodução precisa das
características anatômicas esculpidas no padrão de cera e o processamento
controlado do material cerâmico resulta em uma restauração precisa com defeitos
estruturais internos mínimos 26.
A automação do processo de produção pode ser conseguida pelo uso de
desenho e técnicas de fabricação assistido por computador (CAD/CAM). Estas
técnicas são reconhecidas na indústria em geral como um padrão de fluxo de
trabalho, de modo a obter produtos de alta qualidade em termos de precisão e
produção com eficiência 9.
O surgimento da técnica de confecção de próteses dentárias assistido por
computador (CAD / CAM) revolucionou as técnicas através do uso reduzido de
materiais e resíduos, utilizando a captura de dados e projetos digitais. O emprego da
24
tecnologia CAD / CAM para projetar e fabricar coroas dentárias está se tornando
onipresente, devido ao desenvolvimento constante dessa tecnologia. O fluxo de
trabalho com CAD / CAM começa com a digitalização de um modelo de gesso
convencional ou através da captura da impressão digital intraoral, que promete
eliminar os erros associados a moldagem, incluindo alterações dimensionais do
material de impressão e gesso utilizado para confeccionar o modelo 10.
O IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) é uma cerâmica
vítrea de dissilicato de lítio (SiO2-Li2O) que é plastificada em 920 ° C e injetada em
um molde sob vácuo e pressão. Seu antecessor, IPS Empress (Ivoclar Vivadent), é
uma cerâmica de vidro reforçada com leucita (SiO2-Al2O3-K2O), que, devido à sua
força, é limitada em uso para restaurações indiretas unitárias anteriores. IPS e.max
press (Ivoclar Vivadent) foi introduzido em 2005, também consiste em uma cerâmica
vítrea de dissilicato de lítio, mas suas propriedades físicas e translucidez são
melhoradas através de um processo de queima diferente. IPS ProCAD (Ivoclar
Vivadent) é uma cerâmica similar à IPS Empress, embora tenha um tamanho de
partícula mais fino reforçado com leucita. Introduzido em 1998, e se destina a ser
usado com o sistema CEREC inLab (Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemanha)
e está disponível em várias tonalidades 4.
2.3 ADAPTAÇÃO MARGINAL
Ao avaliar o sucesso clínico e qualidade de uma restauração, a adaptação
marginal é um critério essencial 4. Uma adaptação marginal inadequada pode
resultar no insucesso das restaurações causada pela exposição da película de
cimento na cavidade oral, permitindo sua dissolução no meio. Quanto maior a fenda
marginal e a subsequente exposição do cimento dentário a fluidos orais, mais rápida
é a dissolução do cimento 19.
Adaptação marginal é afetada por muitas variáveis durante o processo de
confecção, cimentação e acabamento dos laminados ceramicos. Estas variáveis,
que incluem as propriedades intrínsecas dos materiais e as técnicas clínicas, pode
influenciar negativamente no tratamento definitivo, por exemplo, as diferenças no
coeficiente de expansão térmica entre o dente e cimentos compostos podem
ocasionar uma eventual falha 20. A consequência de uma adaptação ineficiente entre
25
o laminado cerâmico e o término do preparo permite acúmulo de placa bacteriana,
aumentando o risco de cáries secundárias, micro infiltrações e inflamação dos
tecidos circundantes, em especial quando o término está na margem ou ligeiramente
subgengival 21,22.
Não existe um consenso da literatura sobre tolerância máxima do
comprimento da falha na adaptação marginal, entretanto, estudos apontam que
variam de 50 a 200 m 6,7. McLean e Von Fraunhofer 23 avaliaram mais de 1000
restaurações ao longo de 5 anos e concluíram que o comprimento máximo de falha
de adaptação aceitável é de 150 m. Apesar da falta de estudos comprovatórios
sobre a distância máxima permitida dessas falhas, o valor de 120 m é considerada
como um sucesso para a maioria das pesquisas 8,14,24.
Um estudo in vivo analisou a adaptação de coroas de ceramica pura,
comparando restaurações de coroa totais realizadas a partir de captura de preparo
dentais com impressão de silicone convencionais e impressão digital intra oral.
Foram analisados 26 coroas confeccionadas pela técnica de impressão
convencional com moldeiras de plástico e 26 com técnica de impressão digital. Foi
aplicada uma técnica de réplica in vivo, as coroas foram cimentadas em preparos
modelos correspondente a preparação clínica com silicone ultra-fluxo (Express Ultra
Light Body). O desajuste interno foi medido em microns usando estereomicroscopia
com uma ampliação de 40X. O desajuste interno médio foi de 111.40 μm (DP =
54.04) / 80.29 μm (DP = 26.24) para Impressão Digital Intra Oral (IDI) e Impressão
Convencional (IC) respectivamente, e o desajuste marginal médio 173.00 μm (DP =
92.65) /133.51 μm (DP = 48.78) IDI e IC respectivamente. Concluindo que as coroas
fabricadas a partir de impressões digitais intra-orais com tecnologia CAD/CAM
demonstraram um ajuste interno e marginal clinicamente aceitável 10.
O desenho do preparo varia dependendo do espaço necessário para a
confecção da restauração e deve ser equivalente à espessura do laminado
planejado 27. Quando os laminados cerâmicos foram apoiados em esmalte, a taxa
de sobrevivência clínica foi maior do que para aqueles apoiados em dentina, devido
à força de adesão entre cerâmica e esmalte. Os laminados cerâmicos com mínimo
ou nenhum preparo do dente são uma boa opção de tratamento para correção
estética na região anterior da maxila; No entanto, nenhum estudo comparando
adaptação marginal e interna de restaurações indiretas minimamente invasivas foi
26
publicado. Um estudo clínico comparou tridimensionalmente a adaptação interna de
laminados cerâmicos em dentes com o mínimo preparo e sem preparo do dente,
utilizando micro CT e avaliaram clinicamente a adaptação marginal no início do
estudo e após 6, 12 e 24 meses após a cimentação. Os valores médios e medianos
de fenda marginal e adaptação interna para laminados cerâmicos em dente com
mínimo preparo ou sem preparo do dente foram dentro de um intervalo clinicamente
aceitável. Foi registrada taxa de 100% de sucesso para todos laminados cerâmicos,
e um desempenho clínico satisfatório foi observado durante um período de 2 anos 1.
27
3 REFERÊNCIAS
28
3 REFERÊNCIAS
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3. Wang H, Xiong F, Zhenhua L. Influence of varied surface texture of dentin porcelain on optical properties of porcelain specimens. J Prosthet Dent. 2011;105(4):242-8.
4. Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;98(5):389-404.
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13. Kassem AS, Atta O, El-Mowafy O. Fatigue resistance and microleakage of CAD/CAM ceramic and composite molar crowns. J Prosthodont. 2012;21(1):28-32.
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30
4 ARTIGO
31
4.1 RESUMO Introdução: Um dos avanços mais significativos em restaurações indiretas tem sido
sua confecção a partir de sistemas de CAD / CAM. Entretanto, existe uma deficiência
na literatura sobre a qualidade da adaptação marginal dessas peças confeccionadas
a partir dos sistemas CAD/CAM, especialmente as facetas cerâmicas. Este ensaio
clínico randomizado simples-cego teve como objetivo avaliar, in vivo, a adaptação
marginal das cerâmicas de dissilicato de lítio, em preparos para facetas,
confeccionadas com sistema CAD/CAM. Materiais e métodos: Quarenta e quatro
elementos dentários com indicação para faceta laminada foram selecionados e
divididos aleatoriamente em dois grupos. No grupo 1, as peças foram
confeccionadas de cerâmica reforçada por dissilicato de lítio (E-max, Ivoclair
Vivadent) pelo sistema de injeção (n=20) e no grupo 2, foram confeccionados de IPS
E-max CAD (Ivoclair Vivadent) pelo sistema fresado a partir no sistema com
escaneamento extraoral realizado pelo equipamento BlueCam Cerec (Sirona). Os
preparos foram realizados com desgaste entre 0,5 e 1,0mm. Após 7 dias da
cimentação das peças, a avaliação pelo método visual foi realizada e réplicas foram
confeccionadas de resina epóxica e analisadas em MEV. Resultados: Os dados
quantitativos foram submetidos ao teste ANOVA two-way com pós-teste de Tukey e
para análise qualitativa, os dados foram submetidos ao teste qui-quadrado e teste
exacto de Fisher. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos
para ambas as avaliações. Para análise quantitativa, os dois tipos de cerâmicas
apresentaram-se mais de 80% adaptados na margem gengival. Para análise
qualitativa, mais de 60% das restaurações com facetas fresadas e injetadas
apresentaram-se clinicamente muito satisfatórias. Ao menos 1 faceta do tipo injetada
apresentou-se clinicamente insatisfatória. Conclusão: As facetas cerâmicas
injetadas e fresadas tiveram comportamentos semelhantes quanto sua adaptação
marginal.
Palavras-chave: Facetas dentárias, Infiltração dentária, Desenho assistido por
computador.
32
4.2 ABSTRACT
Introduction: One of the most significant advances in indirect restorations has been
their confection from CAD / CAM systems. However, there is a deficiency in the
literature about the quality of the marginal adaptation of these pieces made from the
CAD / CAM systems, especially the ceramic facets. This randomized simple-blind
clinical trial aimed to evaluate in vivo the marginal adaptation of lithium disilicate
ceramics in facet preparations, made with CAD / CAM system. Materials and
methods: Forty-four dental elements with indication for laminated facet were
selected and randomly divided into two groups. In group 1, the pieces were made of
ceramics reinforced with lithium disilicate (E-max, Ivoclair Vivadent) by the injection
system (n = 20) and in group 2, were made of IPS E-max CAD (Ivoclair Vivadent) by
Milling system from the system with extraoral scanning performed by the BlueCam
Cerec (Sirona) equipment. The preparations were performed with wear between 0.5
and 1.0mm. After 7 days of cementation of the pieces, evaluation by visual method
was performed and replicas were made of epoxy resin and analyzed in SEM.
Results: The quantitative data were submitted to the two-way ANOVA test with
Tukey post-test and for qualitative analysis, the data were submitted to the chi-
square test and Fisher's exact test. There was no statistically significant difference
between the groups for both evaluations. For quantitative analysis, the two types of
ceramics were more than 80% adapted in the gingival margin. For qualitative
analysis, more than 60% of the restorations with milled and injected facets were
clinically very satisfactory. At least 1 facet of the injected type was clinically
unsatisfactory. Conclusion: The injected and milled ceramic facets had similar
behavior regarding their marginal adaptation.
Key Words: Dental Veneers, Dental Leakage, Computer-Aided Design
33
4.3 INTRODUÇÃO
As cerâmicas odontológicas possuem a capacidade de reproduzir os dentes
naturais de maneira muito semelhante, satisfazendo a exigência estética imposta
pela sociedade moderna, e tem se tornado material de escolha devido a excelente
propriedade óptica e durabilidade química 1.
Diversos sistemas cerâmicos inovadores foram desenvolvidos e introduzidos
no mercado nos últimos 20 anos, sempre com o intuito de melhorar as propriedades
físicas e mecânicas do material. A evolução das cerâmicas, tais como dissilicato de
lítio, óxido de alumínio e óxido de zircônio têm permitido a utilização mais
generalizada de restaurações de cerâmica pura ao longo dos últimos 10 anos 2. As
cerâmicas vítreas, a base de sílica, apresentam valores de estabilidade mais
elevados. Dentre elas, as cerâmicas de dissilicato de lítio apresentam alta
estabilidade mecânica (360 Mpa), podendo ser utilizadas para confecção de coroas
totais anteriores e posteriores, prótese fixa de, até, 3 elementos e para facetas
laminadas 3.
O IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) é uma cerâmica
vítrea de dissilicato de lítio (SiO2-Li2O) que é plastificada em 920 ° C e injetada em
um molde sob vácuo e pressão. Seu antecessor, IPS Empress (Ivoclar Vivadent), é
uma cerâmica de vidro reforçada com leucita (SiO2-Al2O3-K2O), que, devido à sua
força, é limitada em uso para restaurações indiretas unitárias anterores. IPS e.max
press (Ivoclar Vivadent) foi introduzido em 2005, também consiste em uma cerâmica
vítrea de dissilicato de lítio, mas suas propriedades físicas e translucidez são
melhoradas através do processo de queima. IPS ProCAD (Ivoclar Vivadent) é uma
cerâmica similar à IPS Empress, embora tenha um tamanho de partícula mais fino
reforçado com leucita, foi introduzido em 1998, e se destina a ser usado com o
sistema CEREC inLab (Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemanha) e está
disponível em várias tonalidades 4.
Um dos avanços mais significativos neste campo tem sido a confecção de
restaurações de cerâmica pura de alta resistência produzidas com sistemas de CAD
/ CAM. A popularidade destes materiais, tais como zircônia, aumentou
significantemente na última década devido às propriedades estéticas, mecânicas e
de biocompatibilidade. A automação do processo de produção pode ser conseguida
34
pelo uso de desenho e técnicas de fabricação assistido por computador (CAD/CAM).
Estas técnicas são reconhecidas na indústria em geral como um padrão de fluxo de
trabalho, de modo a obter produtos de alta qualidade em termos de precisão e
produção com eficiência 5. O processo industrial utilizado para produzir os blocos
CAD/CAM aumenta a homogeneidade do material, diminui a presença de falhas e
poros, e aumenta a sua confiabilidade 6.
O surgimento da técnica de confecção de próteses dentárias assistido por
computador (CAD / CAM) revolucionou as técnicas através do uso reduzido de
materiais e resíduos, utilizando a captura de dados e projetos digitais. O emprego da
tecnologia CAD / CAM para projetar e fabricar coroas dentárias está se tornando
onipresente, devido ao desenvolvimento constante dessa tecnologia. O fluxo de
trabalho com CAD / CAM começa com a digitalização de um modelo de gesso
convencional ou através da captura da impressão digital intraoral, que promete
eliminar os erros associados a moldagem, incluindo alterações dimensionais do
material de impressão e gesso utilizado para confeccionar o modelo 7.
Os blocos disponíveis para confecção de restaurações indiretas em cerâmica
no CAD/CAM são monocromáticos ou policromáticos, e possuem alta resistência e
excelentes propriedades estéticas. Inovações no sistema envolvendo o uso de
materiais como o IPS Empress CAD multi block e o IPS e.max CAD, favoreceram a
rotina de trabalho do cirurgião dentista, possibilitando eficiência e qualidade na
confecção das restaurações cerâmicas indiretas. A realização de procedimentos
auxiliados por computador tem evoluído a confecção de cerâmicas odontológicas,
especialmente na diminuição do período de produção e simplificação do tratamento
8.
Ao avaliar o sucesso clínico e qualidade de uma restauração, a adaptação
marginal é um critério essencial. Uma adaptação marginal inadequada pode resultar
no insucesso das restaurações causada pela exposição da película de cimento na
cavidade oral, permitindo sua dissolução no meio. Quanto maior a fenda marginal e
a subsequente exposição do cimento dentário a fluidos orais, mais rápida é a
dissolução do cimento 9.
Os laminados cerâmicos com mínimo ou nenhum preparo do dente são uma
boa opção de tratamento para correção estética na região anterior da maxila; No
35
entanto, nenhum estudo comparando adaptação marginal e interna de restaurações
indiretas minimamente invasivas foi publicado. Um estudo clínico comparou
tridimensionalmente a adaptação interna de laminados cerâmicos em dentes com o
mínimo preparo e sem preparo do dente, utilizando micro CT e avaliaram
clinicamente a adaptação marginal no início do estudo e após 6, 12 e 24 meses
após a cimentação. Os valores médios e medianos de fenda marginal e adaptação
interna para laminados cerâmicos em dente com mínimo preparo ou sem preparo do
dente foram dentro de um intervalo clinicamente aceitável. Foi registrada taxa de
100% de sucesso para todos laminados cerâmicos, e um desempenho clínico
satisfatório foi observado durante um período de 2 anos 10.
Adaptação marginal é afetada por muitas variáveis durante o processo de
confecção, cimentação e acabamento dos laminados cerâmicos. Estas variáveis,
que incluem as propriedades intrínsecas dos materiais e as técnicas clínicas, podem
influenciar negativamente no tratamento definitivo, por exemplo, as diferenças no
coeficiente de expansão térmica entre o dente e cimentos compostos podem
ocasionar uma eventual falha 11.
A consequência de uma adaptação ineficiente entre a faceta laminada
cerâmica e o término do preparo permite acúmulo de placa bacteriana, aumentando
o risco de cáries secundárias, micro infiltrações e inflamação dos tecidos
circundantes, em especial quando o término está na margem ou ligeiramente
subgengival 12,13.
Não existe um consenso da literatura sobre tolerância máxima do
comprimento da falha na adaptação marginal, entretanto, estudos apontam que
variam de 50 a 200 m. 14,15 McLean e Von Fraunhofer 16 avaliaram mais de 1000
restaurações ao longo de 5 anos e concluíram que o comprimento máximo de falha
de adaptação aceitável é de 150 m. Apesar da falta de estudos comprovatórios
sobre a distância máxima permitida dessas falhas, o valor de 120 m é considerada
como um sucesso para a maioria das pesquisas 2,17,18.
Este ensaio clínico randomizado e simples-cego teve como objetivo avaliar, in
vivo, a adaptação marginal das cerâmicas de dissilicato de lítio, em preparos para
facetas, confeccionadas com sistema CAD/CAM e através da técnica de injeção por
meio de método visual e microscopia eletrônica de varredura (MEV).
36
4.4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.4.1 Desenho do estudo
Este desenho experimental segue a declaração CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials). Este ensaio clínico foi randomizado e simples cego.
Todos os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo, entretanto não
souberam de qual tratamentos seriam submetidos. O Comitê de Ética da
Universidade de Cuiabá aprovou esta pesquisa com número CAAE
61296116.8.0000.51.65.
4.4.2 Cálculo Amostral
O cálculo amostral foi realizado de acordo com o desfecho primário através
do programa Sealed EnvelopeTM e determinou que a amostra foi de 20 facetas
cerâmicas para cada grupo. Estudo prévio mostrou que a diferença de 20m é
suficiente para a detecção da adaptação marginal com poder do teste de 90% e um
erro de probabilidade de 5%.
4.4.3 Seleção dos paticipantes
O exame clínico odontológico para a seleção dos pacientes foi realizado com
o auxílio de sonda exploradora nº5 (Duflex), sonda periodontal (Hu-friedy) e espelho
clínico odontológico nº3 (Duflex).
Um total de 24 pacientes foram examinados e, obedecendo aos critérios de
inclusão e exclusão, foram selecionados 10 voluntários que participaram deste
estudo, totalizando 44 elementos dentários com indicação para faceta laminada,
divididos em dois grupos de maneira aleatória, grupo I com 20 elementos
confeccionados pelo sistema de injeção utilizando cerâmica reforçada por dissilicato
de lítio (E-max, Ivoclair Vivadent), e o grupo II com 24 elementos confeccionados
pelo sistema fresado a partir de um bloco IPS E-max CAD (Ivoclair Vivadent)
utilizando o sistema CEREC InLab CAD/CAM (Sirona Dental Systems, Bensheim
Alemanha).
De acordo com os critérios de inclusão os participantes deveriam apresentar
idade mínima de 18 anos, ter pelo menos 20 dentes em oclusão, ter a indicação de
pelo menos 1 laminado cerâmico e no máximo 10. Foram selecionados pacientes
com presença de diastemas de até 4 mm, necessidade de correção da forma
37
anatômica do elemento dental (microdentes e dentes conóides) e dentes com
alteração de cor estabelecida pela escala de cor Vitapan Classical (VITA) seguindo a
sequência de valor (B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3 e B3).
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram dentes com
coloração escura acentuada estabelecida pela escala de cor Vitapan Classical
(VITA) seguindo a sequência de valor (A 3,5, B4, C3, A4, C4), dentes tratados
endodônticamente e com indicação para realização para coroa total, com presença
de periodontite crônica, sinais de bruxismo (facetas de desgaste e trincas) e má
oclusão com indicação de tratamento ortodôntico.
4.4.4 Planejamento diagnóstico
Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico odontológico, exame
radiográfico e fotografias intraoral e de face. As fotografias registradas foram: em
repouso, frontal intraoral, lateral intraoral direita e esquerda, sorriso frontal, sorriso
lateral direita e esquerda diagonal (45°) direita e esquerda e face frontal, o que
possibilitaram observar a face com proporções satisfatórias, sorriso médio e padrões
estéticos dentários. Impressões dos arcos superior e inferior foram realizadas com
hidrocolóide irreversível (Jeltrate, Dentsply, York, PA, EUA) e posteriormente
vazados com gesso tipo IV (Durone, Denstply, EUA). Os modelos em gesso
possibilitaram uma avaliação tridimensional, análise detalhada de posicionamento,
inclinações e formas dentais, assim como a relação dos dentes em conjunto com os
seus antagonistas.
O modelo de gesso associado ao planejamento virtual realizado previamente
no DSD (Dental Smile Design) 25, através das imagens fotográficas obtidas,
possibilitaram a confecção do enceramento diagnóstico, e a partir desse
enceramento, moldes de silicones de condensação (Speedex, Coltene Whaledent,
EUA) foram confeccionados para realização do ensaio restaurador com resina bis-
acrilíca (Structur 3, Voco, Alemanha), onde foi possível prever a estabilidade oclusal,
a liberdade de movimentos mandibulares e a ausência de interferências, que, por
sua vez, são essenciais para o equilíbrio do aparelho estomatognático. As
correções estéticas foram avaliadas e discutidas em conjunto com os pacientes para
posterior preparos para confecção das facetas cerâmicas.
38
4.4.5 Preparo dos dentes
O preparo dos dentes foi padronizado e realizado por um cirurgião dentista
especialistas em dentística restauradora com 11 anos de experiência. Para essa
etapa fez-se necessário o uso do afastador Optragrate (Ivoclair Vivadent). Foi
realizado um chanfro cervical com broca diamantada esférica 1014 (KG Sorensen,
Brasil), em seguida foram realizados dois sulcos de orientação na face vestibular do
elemento dental utilizando a broca diamantada 2135 (KG Sorensen, Brasil) e
posteriormente os sulcos foram unidos. O preparo foi realizado sem bisel e a borda
incisal foi incluída no mesmo. O acabamento do preparo foi realizado com brocas
diamantadas 2135F, 2135FF (KG Sorensen, Brasil) e discos diamantados (SoftLex,
3M Espe, EUA). A profundidade dos preparos foi guiada pelo volume final da
restauração e o desgaste variou de 0.5 mm de espessura até 1.0 mm no terço médio
do elemento dental.
4.4.6 Moldagem do preparo e escaneamento
Após a confecção dos preparos dentários, foi inserido fio retrator gengival 000
(Ulradent) nos elementos dentais preparados para receber as facetas e a arcada
correspondente aos dentes preparados foi moldado com silicone de adição Virtual
(Ivoclair Vivadent) e posteriormente vazados com gesso tipo IV resinoso (Fuji Rock,
GC AMERCA, EUA).
A arcada antagonista foi submetida a uma moldagem com hidrocolóide
irreversível (Jeltrate, Dentsply, York, PA, EUA) e posteriormente vazado com gesso
Tipo IV (Durone, Denstply, EUA).
Para o grupo das facetas cerâmicas confeccionadas a partir do sistema
CAD/CAM, o modelo de gesso foi escaneado com o equipamento BlueCam Cerec
(Sirona), onde se fez necessário o uso do pó de contraste OptiSpray (Sirona).
4.4.7 Confecção das facetas cerâmicas
As facetas cerâmicas do grupo I injetadas foram confeccionadas pelo mesmo
técnico de prótese dentária de acordo com as exigências estéticas dos pacientes,
utilizando a cerâmica reforçada por dissilicato de lítio (E-max, Ivoclar Vivadent) e
maquiada na região superficial para mimetizar as características ópticas do dente
natural.
39
As facetas cerâmicas do grupo II fresadas foram confeccionadas a partir de
um bloco IPS E-max CAD (Ivoclar Vivadent) e utilizando o sistema CEREC InLab
CAD / CAM (Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemanha).
A cor das facetas cerâmicas foi determinada para cada paciente utilizando a
escala de cor Vitapan classical (VITA).
4.4.8 Cimentação
O campo operatório foi isolado com afastador labial Optragate (Ivoclar
Vivadent, EUA) e primeiramente, foi realizada a prova seca dos laminados
cerâmicos para verificar a adaptação da peça. Após a prova seca foi realizado o
teste para selecionar a cor do cimento resinoso, para isso foi utilizado o Try in
(Ivoclair Vivadent). Os interiores das peças foram condicionados com ácido
fluorídrico a 5% (IPS Ceramic Etching Gel, Ivocalr Vivadent, EUA) durante 20
segundos. Na sequência foi aplicado o silano Monobond Plus (Ivoclar Vivadent,
EUA) por 60 segundos, polimerizar e por fim, o adesivo Tetric N-Bond (Ivoclar
Vivadent, EUA).
Os dentes preparados foram limpos com pasta profilática sem óleo, com
auxílio de escova de Robinson e contra-ângulo em baixa rotação, e posteriormente
foram condicionados com ácido fosfórico a 37% (Condac FGM) durante 30
segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, lavados pelo mesmo tempo e o
excesso de água foi removido com papel absorvente. O adesivo Tetric N-Bond
(Ivoclar Vivadent, EUA) foi aplicado de forma ativa, seguido por leve jato de ar para
evaporação do solvente e tira teflonada foi utilizada para separar os dentes
adjacentes da área de trabalho.
O cimento resinoso (Variolink Veneer, Ivoclar, Vivadent, EUA) foi inserido no
interior da peça e posteriormente o conjunto foi levado em posição no dente
preparado. A manipulação do cimento resinoso foi de acordo com instruções do
fabricante. O excesso de cimento foi removido na fase pré-gel, que acontece após
uma polimerização inicial de 10s, com auxílio de um explorador nas faces livres e fio
dental nas faces proximais. O cimento foi polimerizado durante 40 segundos em
cada face do dente com um aparelho fotopolimerizador com potência de 1200
mw/cm2 (Radii-Cal, SDI, Australia).
40
Para o polimento das margens foi utilizado a sequência de borrachas do kit
Astropol (Ivoclair Vivadent), Astrobrush (Ivoclair Vivadent) e lâmina de bisturi nº12.
Foi verificado a presença de resíduos utilizando fio dental nas faces proximais e
sonda exploradora nas margens livres.
4.4.9 Mensuração da adaptação marginal
4.4.9.1 Avaliação quantitativa
Os participantes retornaram no consultório 7 dias após a cimentação para a
realização das réplicas em resina epóxica. Para isso, inicialmente foram inseridos
fios retratores gengivais 000 (Ultradent) nos dentes que receberam os laminados
cerâmicos, estando o paciente com afastador labial OptraGate (Ivoclar Vivadent).
Foi verificado se existia presença de resíduos de cimento nas faces proximais
e livres, e quando presente, foi realizada a remoção dos mesmos com lâmina de
bisturi nº12.
Os dentes com as facetas cerâmicas foram limpos com pasta profilática sem
óleo com auxílio de escova de Robinson e contra-ângulo em baixa rotação, e foram
realizadas impressões de toda a margem da restauração cerâmica utilizando um
material à base de PVS (polivinil-siloxano), (Virtual - Ivoclar Vivadent, EUA). Em
pacientes que tinham mais de uma faceta laminada adjacentes, a moldagem foi
realizada de forma intercalada para obtenção de moldes independentes (Figura 1 e
2).
Os moldes de silicone foram vazados com resina epóxi (Epofix, Stuers,
Rodovre, Dinamarca), que foi manipulada de acordo com as proporções
estabelecidas pelo fabricante, para obtenção das réplicas da margem das facetas
cerâmicas (Figura 3 e 4).
Em seguida as réplicas foram analisadas em MEV (Stereo Scam/ LEO,
Cambridge, Reino Unido) com uma ampliação de até 400x. As amostras em resina
epóxi foram submetidas a incorporação da liga áurica com 200 Å de ouro-paládio em
uma matalizadora por 165 s numa corrente de 20 mA e em seguida levadas ao MEV
onde foram realizadas 7 fotos de cada amostra, uma com ampliação em 10x, uma
foto com ampliação em 15x e 5 fotos com ampliação em 400x sendo uma foto
central, duas para mesial e duas para a distal (Figura 5 ).
41
Cada foto, em ampliação 400x, foi medida em micrometros, utilizando o
Adobe Photoshop CS6 2016 (Adobe system Inc, Mountain View California,
California, USA). Foi realizada a medição da área total e das regiões de
desadaptação, e a partir dessas medidas quantidade de integridade marginal foi
expressa em porcentagem (Figuras 6 e 7).
Figura 1. Moldagem com polivinil-siloxano (Virtual – Ivoclair Vivadent, EUA)
Figura 2. Moldes das amostras obtidos em polivinil-siloxano (Virtual – Ivoclair
Vivadent, EUA)
42
Figura 3. Manipulação da resina epóxi (Epofix, Stuers, Rodovre, Dinamarca)
Figura 4. Obtenção das réplicas em resina epóxi (Epofix, Stuers, Rodovre,
Dinamarca)
43
Figura 5. Áreas selecionadas para medição e ampliação em 400x.
Figura 6. Área de desadaptação com ampliação em 400X.
44
Figura 7. Medição realizada em Adobe Photoshop CS6 2016 (Adobe system Inc,
Mountain View California, USA).
As avaliações foram realizadas por dois examinadores blindados sob as
condições do experimento. Essa calibragem ocorreu a partir de imagens
previamente selecionadas aleatoriamente e distribuídas aos dois examinadores e
comparadas as medidas de ambos.
4.4.9.2 Avaliação qualitativa
A avaliação clínica qualitativa foi realizada 7 dias após a cimentação das
facetas cerâmicas. A avaliação da adaptação marginal pelo método visual foi
realizada por dois critérios: critério utilizado por Karagozoglu et al. 2 e critério USPHS
modificado (Tabela 1 e 2). Os examinadores foram blindados sob as condições do
experimento.
45
Tabela 1. Critério de adaptação marginal de acordo com Karagozoglu et al. 2
Escore
1 2 3 4 5
Clinicamente
muito bom
Clinicamente
bom
Clinicamente
satisfatório
Clinicamente
insatisfatório
Clinicamente
ruim
Ausência de
gaps, sem
linhas brancas
ou manchadas
entre a peça e
o dente
Marginal gap
(<150 m);
linhas
brancas;
pequenas
margens
fraturadas
passíveis de
remoção
após
polimento
Marginal gap
(<250 m)/não
removível;
muitas
fraturas;
maiores
irregularidades
na interface
Marginal gap
(>250 m) ou
exposição de
dentina ou
base; muitas
fraturas;
grandres
irregularidades
na interface
Restauração
completa ou
parcial
fraturada no
local; Gaps
generalizados
Tabela 2. Critérios de adaptação marginal do Serviço de Saúde Pública dos Estados
Unidos (USPHS) modificado.
Escore
Alfa Bravo Charlie
Restauração é
continua com
anatomia e forma
compatíveis.
Detecção de
defeito na
margem somente
em
esmalte/dentina;
o explorador
movimenta-se
em ambos os
sentidos
Detecção de
defeito na
margem no
esmalte e no
laminado
cerâmico.
46
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados desta pesquisa foram submetidos ao teste de concordância
Cohen’s kappa (Inter examinador) para verificação da concordância das análises. Os
dados quantitativos foram submetidos ao teste de normalidade Kolmogorov–
Smirnov. Posteriormente, o teste de Bartlett para igualdade de variâncias foi
realizado para determinar se a suposição de variâncias iguais será válida. A unidade
experimental neste estudo é o dente. Portanto, os dados quantitativos foram
submetidos ao teste ANOVA two-way com pós-teste de Tukey. Para a análise
qualitativa, os dados foram submetidos ao teste qui-quadrado e teste exacto de
Fisher. O poder do teste para as análises foi de 5%.
4.6 RESULADOS
4.6.1 Análise Quantitativa da adaptação marginal
O teste Kappa foi aplicado entre os dois examinadores e indicou concordância
de 0,80.
Os dados obtiveram uma distribuição não normal após serem submetidos ao
teste de Kolmogorov–Smirnov (p<0,0001). Posteriormente, o teste de correção de
Welch foi aplicado (t=0,36; df=192), seguido do teste T não pareado (p<0,05). Os
valores de média e desvio-padrão estão na Tabela 3. Observa-se que não houve
diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos de facetas (p=0,318).
Tabela 3. Média e erro padrão da análise quantitativa da adaptação marginal das
facetas injetadas e fresadas.
Tipos de Facetas Média Erro padrão Valor de p*
Injetados 86,32 A 3,54 0,318
Fresados 87,97 A 2,86
*O teste de t não pareado foi aplicado posterior a correção de Welch.
4.6.2 Análise Qualitativa da adaptação marginal
Os dados ordinais de adaptação marginal assumem distribuição não normal
e, portanto, foram submetidos ao teste de Mann-Whitney. O número e porcentagem
47
de facetas classificadas quanto sua adaptação marginal de acordo com Karagozoglu
(Tabela 1) estão dispostos na tabela 4. Quinze restaurações fresadas (62,5%) e 12
injetadas (63%) apresentaram-se clinicamente muito satisfatórios. Apenas uma
faceta (4%) do tipo injetada apresentou-se clinicamente insatisfatória. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,74).
Tabela 4. Classificação da adaptação de acordo com Karagozoglu et al. (Tabela 1)
do número e porcentagem de facetas avaliadas por cada grupo (injetadas n= 20;
fresada n= 24)
Tipos de
Facetas
Escore
1 2 3 4 5
Injetadas 12 (63%) 7 (37%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Fresadas 15 (62,5%) 6 (25%) 2 (8,5%) 1 (4%) 0 (0,0%)
A adaptação marginal das facetas injetadas e fresadas classificadas de
acordo com o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS) estão
dispostos na tabela 5. Doze facetas injetadas (63%) e 15 fresadas (62,5%)
apresentaram escore em Alfa e apenas 3 facetas fresadas (12,5%) apresentaram
escores em Charlie. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p=0,74).
Tabela 5. Classificação da adaptação marginal de acordo com USPHS (Tabela 2) do
número e porcentagem de facetas avaliadas por cada grupo (injetadas n= 20;
fresada n= 24).
Tipos de Facetas Escore
Alfa Bravo Charlie
Injetadas 12 (63%) 7 (37%) 0 (0,0%)
Fresadas 15 (62,5%) 6 (25%) 3 (12,5%)
48
4.7 DISCUSSÃO
Este estudo in vivo foi realizado com objetivo de avaliar a adaptação marginal
das facetas cerâmicas de dissilicato de lítio, através da comparação entre as
técnicas de confecção por meio do sistema fresado e pela técnica de injeção, com
as peças cimentadas em pacientes.
Alguns estudos 5,7,10,11,13 analisaram adaptação marginal de restaurações
protéticas cerâmicas, e embora focados em coroas totais e com metodologia
diferente, possuem resultados semelhantes ao nosso estudo com facetas,
revelando valores de uma boa adaptação marginal dentro dos padrões
estabelecidos. Todavia, estes estudos 5,7,10,11,13 são de adaptação marginal protética
utilizando preparos dentais confeccionados in vivo e a análise quantitativa da
adaptação marginal foi realizada somente in vitro. De acordo com Jah et al. 11 não é
possível realizar avaliação quantitativa de fidelidade marginal em condições in vivo.
Karagozoglu et al. 26 , relatou que a metodologia utilizada em seu estudo, com
réplicas combinadas com o sistema de micro TC 3D, não tem possibilidade de ser
utilizada clinicamente, in vivo. O presente estudo utilizou-se de uma metodologia
capaz de avaliar qualitativamente e quantitativamente a adaptação de facetas após
a conclusão do processo restaurador com cimentação definitiva das facetas
laminadas em boca de pacientes.
A desadaptacao marginal é uma falha que pode ter consequência durante as
diversas etapas da confecção da prótese até a sua cimentação e polimento. A
estrutura delicada das facetas, alteração dimensional de cimento resinoso devido à
polimerização, contração térmica, absorção de água, stress mecânico, alterações
dimensionais na estrutura do dente, a variação do material e habilidade da pessoa
que fez as restaurações também pode influenciar o resultado da adaptação maginal.
Independente da técnica utilizada para confecção das peças, poderão ocorrer
pequenas falhas na margem do laminado 11. Embora a adaptação marginal seja um
fator fundamental no sucesso clínico das restaurações protéticas, não há consenso
do que constitui uma lacuna marginal máxima clinicamente aceitável 5. O que mais
se observa na literatura é a utilização do critério estabelecido por McLean e Von
Fraunhofer (1971) que concluíram que uma fenda marginal aceitável é de 120μm 16.
Este estudo in vivo apresentou algumas falhas de adaptação marginal tanto na
49
análise quantitativa quanto na qualitativa, provavelmente devido aos fatores, acima
citados, entretanto não apresentaram diferença estatística significante.
Os materiais cerâmicos utilizados neste estudo foram os Vidros Ceramizados
Prensados IPS e.Max (ceramica feldspatica reforcada por cristais de disilicato de
litio) , que proporcionam uma qualidade estrutural desejada nas cerâmicas
odontológicas, estética e resistência. Este material apresenta maior resistencia
flexural e tenacidade apos o procedimento de prensagem, aliada a capacidade de
reproduzir naturalidade das estruturas dentais 1,6. Um estudo avaliou a resistencia
flexural sob cargas cíclica e estática, assim como, resistencia a fratura entre diversas
cerâmicas e concluíram que a ceramica contendo dissilicato de litio obteve uma
resistencia flexural e a fratura maior que as de feldspáticas de alta e baixa fusão. 19
Apesar da pesquisa in vivo, de Zarauz et al. 7, concluir que as coroas
fabricadas a partir de impressões digitais intra-orais com tecnologia CAD/CAM
demonstraram um ajuste interno e marginal clinicamente aceitável, as medidas
foram realizadas sem cimentação das coroas, de modo que o aumento da largura da
fenda marginal causada pela cimentação não foi contabilizado. O presente estudo
corrobora com o estudo citado, porém, realizamos a avaliação dos laminados após a
cimentação, diminuindo o viés da linha de cimento. Outro fator de viés do estudo de
Zarauz et al. 7 foi a escolha de moldeiras plásticas rígidas, que, em alguns estudos
demostram influência negativa na adaptação marginal de restaurações devido sua
capacidade de distorção da moldagem 20,21. Para evitar distorções, em nosso
estudo, optamos por utilizar moldeiras de metal durante a moldagem.
Outra peculiaridade do presente trabalho foi selecionar duas técnicas
promissoras na odontologia: o sistema cerâmico fresado (CAD/CAM) e a consagrada
técnica injetável (IPS e.Max). Esta última técnica resulta de injeção de cerâmica
liquida a alta pressão e temperatura para dentro do molde, sucedendo em uma
cerâmica com menor risco de contração e desenvolvimento de grandes poros em
sua estrutura 4. Para avaliar a adaptação marginal de facetas realizadas por sistema
cerâmico de fresagem inovador, comparando com a, bem-sucedida, técnica
injetável, comprovada no trabalho in vitro de Yeo et al. 22 , que avaliou a discrepancia
marginal vertical de coroas totais unitarias confeccionadas com diferentes sistemas
(Celay In-Ceram; In-Ceram convencional; IPS-Empress II; Metalo-ceramica). Os
resultados mostraram que o IPS Empress II obteve melhores resultados. Quando se
50
comparou os valores medios entre as faces Proximais (116,51+/-21,85μm) e Oclusal
(112,26±8,49μm) do sistema Cerec InLab, e faces Proximais (87,12±27,98μm) e
Oclusal (100,47±22,23μm) do sistema IPS Empress 2, verifica-se que esses valores
nao diferem estatisticamente 22.
Outro fator importante é a forma como foram digializados os preparos para
confecção das facetas através do sistema CAD/CAM. Este estudo utilizou a
digitalização dos preparos a partir de modelos de gessos realizados por moldagem
convencional. Estudos prévios demonstram que preparos com término fino e
subgengivais podem ser limitação para o sucesso da digitalização do preparo dental
23. A metodologia empregada consistiu em realizar uma moldagem com mínima
possibilidade de distorção e a partir disto, realizar a digitalização com a Bluecam de
um modelo de gesso tipo IV com uma boa cópia do término, sem interferência de
fluidos gengivais ou pequenos sangramentos, confeccionando facetas em
CAD/CAM, extraindo ao máximo a qualidade das duas técnicas, um término com
melhor registro e digitalização de alta precisão para melhor analise da adaptação
marginal.
A tecnologia CAD/CAM, veio revolucionar a odontologia, e ainda existem
poucos estudos que abordam essa nova técnica. Os estudos existentes apontam
para um sistema com precisão no processo de fabricação protética, capaz de
colaborar com o profissional e paciente na busca da qualidade de vida
proporcionada por sorriso harmônico e saudável 7,24.
4.8 CONCLUSÃO
Diante das dificuldades metodológicas do trabalho, concluímos que as facetas
cerâmicas do tipo injetadas e fresadas tiveram comportamentos semelhantes quanto
sua adaptação marginal. Entretanto são necessários mais estudos para comprovar
os resultados obtidos.
51
4.9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
52
4.9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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54
ANEXOS
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ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR
SISTEMA CAD/CAM E INJETADAS.
Nome do Pesquisador Principal: .........................................................................................
Nome do Orientador: ...........................................................................................................
1. Natureza da pesquisa: o sr.(a) está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa que
tem como finalidade avaliar, o desempenho das cerâmicas de dissilicato de lítio, em
preparos para facetas.
2. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o sr. (a) permitirá que a
pesquisadora Joana Guimarães Freitas Silva, cirurgiã dentista, juntamente com o
orientador, professor doutor Matheus Coelho Bandeca, realizem os procedimentos para
confecção de laminados cerâmicos utilizando cerâmica do tipo dissilicato de lítio que
serão confeccionadas pelo sistema CAD/CAM ou injetadas. O sr. (a) tem liberdade de se
recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da
pesquisa, sem qualquer prejuízo para o sr. (a). Sempre que quiser poderá pedir mais
informações sobre a pesquisa através do telefone da pesquisadora do projeto.
3. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações legais. Os
riscos possíveis serão insatisfação com o resultado estético final, falhas de adaptação
margina, e necessidade de confecção de novo laminado cerâmico, porém todas as
complicações são passíveis de reparo. Os procedimentos adotados nesta pesquisa
obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução
no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece
riscos à sua dignidade.
4. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais. Somente a pesquisadora e o orientador terão conhecimento dos dados.
56
5. Benefícios: ao participar desta pesquisa o sr. (a) terá benefício na estética do sorriso,
melhorando a qualidade de vida e convívio social. Esperamos que este estudo traga
informações importantes sobre a qualidade da adaptação dos laminados cerâmicos, de
forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa contribuir
para melhorar o desempenho clínico das facetas laminadas confeccionadas pelo método
fresado em CAD/CAM e injetadas, onde pesquisador se compromete a divulgar os
resultados obtidos.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para
participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Consentimento Livre e Esclarecido
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu
consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de consentimento, e
autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.
___________________________________________________
Nome do Participante da Pesquisa
__________________________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
__________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
___________________________________________________
Assinatura do Orientador
Pesquisador Principal: Joana Guimarães Freitas Silva – (65) 98112-8783
Orientador: Matheus Coelho Bandéca – (98) 8223-2998
57
ANEXO 2
58
ANEXO 3
59
ANEXO 4
60
GUIDE FOR AUTHORS
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ManuscritosTurkish: 2013 Makale Hazırlama RehberiPortuguese: 2013 Guia
para a Preparação de Manuscritos Now in its 65th year, The Journal of
Prosthetic Dentistry is the leading professional journal devoted exclusively to
prosthetic and restorative dentistry. The Journal is the official publication of 24
leading U.S. and international prosthodontic organizations, serving
prosthodontists and dentists in advanced practice. It features timely, original
peer-reviewed articles on the newest techniques, dental materials, and
research findings, with color photographs that illustrate step-by-step
procedures. The Journal of Prosthetic Dentistry is included in Index Medicus
and CINAHL, and is the highest ranked Prosthodontics title by number of
citations according to the 2014 Journal Citation Reports.® Article Types
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clinical report, technique article, systematic review, or tip from our readers.
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should be presented.
Research and Education/Clinical Research
The research report should be no longer than 10-12 double-spaced, typed
pages and be accompanied by no more than 12 high-quality illustrations. Avoid
the use of outline form (numbered and/or bulleted sentences or paragraphs).
The text should be written in complete sentences and paragraph form.
Abstract (approximately 400 words): Create a structured abstract with the
following subsections: Statement of Problem, Purpose, Material and Methods,
Results, and Conclusions. The abstract should contain enough detail to
describe the experimental design and variables. Sample size, controls, method
of measurement, standardization, examiner reliability, and statistical method
used with associated level of significance should be described in the Material
and Methods section. Actual values should be provided in the Results section.
Clinical Implications: In 2-4 sentences, describe the impact of the study results
on clinical practice.
Introduction: Explain the problem completely and accurately. Summarize
relevant literature, and identify any bias in previous studies. Clearly state the
objective of the study and the research hypothesis at the end of the
61
Introduction. Please note that, for a thorough review of the literature, most (if
not all references) should first be cited in the Introduction and/or Material and
Methods section.
Material and Methods: In the initial paragraph, provide an overview of the
experiment. Provide complete manufacturing information for all products and
instruments used, either in parentheses or in a table. Describe what was
measured, how it was measured, and the units of measure. List criteria for
quantitative judgment. Describe the experimental design and variables,
including defined criteria to control variables, standardization of testing,
allocation of specimens/subjects to groups (specify method of randomization),
total sample size, controls, calibration of examiners, and reliability of
instruments and examiners. State how sample sizes were determined (such as
with power analysis). Avoid the use of group numbers to indicate groups.
Instead, use codes or abbreviations that will more clearly indicate the
characteristics of the groups and will therefore be more meaningful for the
reader. Statistical tests and associated significance levels should be described
at the end of this section.
Results: Report the results accurately and briefly, in the same order as the
testing was described in the Material and Methods section. For extensive
listings, present data in tabular or graphic form to help the reader. For a 1-way
ANOVA report of, F and P values in the appropriate location in the text. For all
other ANOVAs, per guidelines, provide the ANOVA table(s). Describe the most
significant findings and trends. Text, tables, and figures should not repeat each
other. Results noted as significant must be validated by actual data and P
values.
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Journal of Prosthetic Dentistry. In publishing, as in dentistry, precise
procedures are essential. Your attention to and compliance with the following
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Clinical Reports and Technique articles should not exceed 4 to 5 pages, and
62
Tips articles should not exceed 1 to 2 pages. The length of systematic reviews
varies.
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63
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64
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Black) color format as opposed to RGB (Red/Green/Blue) color format.
Graphs/Screen Captures
65
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Line drawing should be a minimum of 600 dpi. Screen Captures should be a
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Composites
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sent separately as, Fig. 1A, Fig. 1B, Fig. 1C, etc. Each figure part must meet
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Figure Legends
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File Naming
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1, Figure 2, and so on) with Arabic numerals. The electronic image files must
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unlabeled, Fig. 1-labeled, etc.
