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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar

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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

Nova perspectiva de regulação

Agencia Nacional de Saúde Suplementar

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

Embasado em dois pressupostos

1- Base legal que define como competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliar as operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde

2- Diretriz de gestão que estabelece uma nova perspectiva de uma regulação indutora para o Setor Suplementar

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação e Política de Regulação

A ANS ao explicitar sua política de regulação enquanto Política de Qualificação para o Setor de Saúde Suplementar, explicita as finalidades para o setor, condensadas na diretriz mestre de fazer do setor um local de produção de Saúde.

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva de regulação

Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006

“A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a:

I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde;

II – incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidado

III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária;

IV - aprimorar sua capacidade regulatória.”

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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

RN 139, de 24 de novembro de 2006

Como parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar o Programa de Qualificação se desdobra em dois componentes :

I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e.

II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.”

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

RN 139, de 24 de novembro de 2006

Art. 6º As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices:

I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS; e.

II - Índice de Desempenho Institucional – IDI.

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

RN 139, de 24 de novembro de 2006

Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Características

Bases de dados em construçãoAvaliação de desempenho anualImplementação progressiva em fases e etapasElaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveisAperfeiçoamento do rol indicadores pelo teste e crítica até uma maior estabilidadeAperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados

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Programa de Qualificação - Objetivos

Para as Operadoras e ANS

• Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão

• Avaliar o desempenho não apenas para classificar

• Avaliar para detectar problemas, ensejando a superação destes

• Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempenho encontrado

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Programa de Qualificação - Objetivos

Para as Operadoras

• Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde

• Estimular ações de promoção e prevenção

• Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde

Para a ANS

• Aprimorar seu processo de regulação

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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

Qualificação Operadoras

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Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS

Resultante da soma de 04 índices ponderados:

50%

30%

10%10%

Índice de Índice de Desempenho Desempenho da Atenção à da Atenção à SaúdeSaúde

Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário

Índice de Desempenho de Estrutura e Operação

Índice de Desempenho Econômico- Financeiro

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

situação em que a pontuação obtida foi nula ou menor que os mínimos estabelecidos pela ANS

situação de máxima pontuação, por alcançar as metas estabelecidas pela ANS

0 1

Índice de Desempenho

Qualificação da Saúde Suplementar

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação das Operadoras - Breve Histórico

2004 – Concepção, aprovação e lançamento do Programa

Divulgação dos Resultados

Fase Etapa Ano Aval

IDSS p/ Op.

Março 20051ª

1ª 2003 Não

Dezembro 2005 2ª 2004 Não

Setembro 20062ª

1ª 2005 Sim

Setembro 2007 2ª 2006 Sim

Em todas etapas foram divulgados o IDSS por porte, segmentação, modalidade e dimensão

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Qualificação das Operadoras - Breve Histórico

Listas divulgadas em 2006 e 2007

1- Operadoras com dados inconsistentes ou não enviaram dados e obtiveram IDSS = Zero

2- Op. avaliadas e classificadas em 04 faixas do IDSS:

por modalidade, porte e ordem alfabética

24 / 11 / 2006 - Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

0 a 0,24 0,24 a 0,49 0,49 a 0,74 0,75 a 1

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Qualificação das Operadoras - Fases

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase – Aval. Des. 2007- Dados de 2003 e 2004

– Base de dados em inicio de construção

- Poucos indicadores

- Avaliação do IDSS porte, segmentação, modalidade e dimensão

- Dados de 2005 e 2006

– Base de dados em consolidação

- Maior número de indicadores

- Avaliação das operadoras segundo 04 intervalos do IDSS

-Dados de 2007

- Base de dados com maior consolidação (novos dados SIP)

-Revisão de todos os indicadores (debate com o setor)

-Busca de maior comparabilidade entre as operadoras avaliadas

-Avaliação das operadoras segundo 05 intervalos de IDSS e por segmentação assistencial.

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Qualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensões Indicadores1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Etapas 1ª 2ª 2007

Atenção à Saúde 9 22 20 16

Econômico-Financeira 8 10 10 4

Estrutura e Operação 5 7 7 10

Satisfação do Beneficiário

1 2 2 3

Total 23 41 39 33

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Qualificação das Operadoras

Avaliação referente ao ano de 2008

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Programa de Qualificação - RNs

RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, que institui o Programa de Qualificação e

RN nº 193, de 08 de junho de 2009, que altera e complementa a RN 139

RN nº 193 :

Não aplicar a Avaliação de Desempenho às operadoras que não operaram planos nos 12 meses do ano avaliado

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RN nº 193

IDSS das autogestões desobrigadas a enviar o DIOPS, no ano avaliado, será calculado diretamente proporcional ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários - Não serão avaliadas na dimensão Econômico-financeira.

Cabe a Diretoria Colegiada da ANS aprovar a relação dos indicadores utilizados;

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

RN nº 193

Nova redação aos procedimentos para questionamentos dos resultados preliminares e para recurso das operadoras aos resultados publicados;

Procedimentos operacionais das avaliações anuais por meio de ato normativo específico da Diretoria de Gestão (DIGES);

Regras para divulgação dos resultados do IDSS por parte da operadora, assim como as sanções em caso de infração

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Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008

•Fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a ser empregadas;

•Os critérios a serem utilizados para cálculo do Índice de Desempenho das dimensões;

•Os prazos e meios pelos quais as operadoras poderão enviar os questionamentos aos resultados preliminares

•A relação dos sistemas de informação e as respectivas datas de obtenção os dados para o cálculo dos indicadores;

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Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008

I – Na competência março de 2009, enviada até 10 de abril de 2009 - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB),

II - 31 de março de 2009

•Sistema de Informações de Produtos (SIP),

•Sistema Integrado de Fiscalização (SIF)

•Sistema de Registro de Planos de Saúde (RPS),

•Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES

III - 31 de maio de 2009 – IN DIGES nº 5 (30/07/2009)

•Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS)

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Qualificação Operadoras Critérios para Avaliação ano de 2008 – IN DIGES nº 4 (09/06/2009)

Zero (0) no índice de desempenho da dimensão e IDSS calculado

1- Qualquer dimensão: inconsistência dos dados necessários aos cálculos de todos indicadores

2- Dimensão Atenção à Saúde, não enviou dados do SIP referentes de um (1) ou mais trimestres

3- Dimensão Econômico-financeira, não apresentou no mínimo 90% das garantias financeiras constituídas segundo a RN Nº 160, de 04 de Julho de 2007;

• Ou não enviou dados do DIOPS referentes ao quarto trimestre de 2007

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação Operadoras - Avaliação 2008 – comparação com 2007

1- Extensão da pontuação de forma contínua para todos os indicadores e mudanças nos critérios de pontuação de muitos indicadores

2- Manutenção das metodologias de padronização por faixa etária/sexo e de ajustes das taxas em pequenas populações

3- Exclusão de 2 indicadores da dimensão Estrutura e Operação (Tx Benef Pl. Antigos e Tx Intern. Benef. no SUS)

4 – Manutenção das críticas e metodologias para validação dos dados

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão – Aval. Des. 2007/08

Dimensões Nº de Indicadores2007 2008

Atenção à Saúde 16 16

Econômico-Financeira 4 4

Estrutura e Operação 10 8

Satisfação do Beneficiário

3 3

Total 33 31

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des. 2008

•Taxa de Internação de 0 a 5 anos por causas selecionadas;

•Taxa de Citologia Oncótica de Colo de útero;

•Taxa de Mamografia;

•Proporção de Parto Cesáreo;

•Proporção de mulheres submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de Mama;

•Proporção de mulheres submetidas à procedimentos selecionados de neoplasia de Colo de Útero;

•Taxa de Internação por Diabetes Mellitus;

•Taxa de Internação por Doenças Hipertensivas;

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Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des. 2008

•Proporção de homens submetidos a procedimentos selecionados de neoplasia de Próstata;

•Proporção de Pessoas submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de cólon e reto;

•Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Exposto;

•Taxa de Pessoas Submetidas à Aplicação Profissional de Flúor;

•Taxa de Pessoas Menores de 15 Anos Que Receberam Selantes;

•Taxa de Pessoas com 15 anos e mais Submetidas a Terapia Periodontal Básica;

•Taxa de Dentes com Tratamento Endodôntico Concluído;

•Taxa de Exodontias de Permanentes.

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Qualificação Operadoras Indicadores Econômico-Financeiros – Aval. Des. 2008

•Liquidez Corrente

•Liquidez de Necessidade de Capital de Giro

•Patrimônio Líquido

•Adicional em Garantias Financeiras

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Qualificação Operadoras Indicadores Estrutura e Operação – Aval. Des. 2008

•Dispersão de Procedimentos e Serviços Básicos de Saúde

•Dispersão da Rede Assistencial Médico-Hospitalar

•Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas

•Dispersão da Rede Assistencial Exclusivamente Odontológica

•Percentual de Qualidade Cadastral

•Proporção de Ressarcimento ao SUS

•Taxa de Variação do Número de Beneficiários

•Índice de Regularidade de Envio dos Sistemas de Informação

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Qualificação Operadoras Indicadores Satisfação dos Beneficiários – Aval. Des. 2008

•Proporção de Permanência dos Beneficiários

•Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro Ano

•Sanção Pecuniária em Primeira Instância

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Qualificação das Operadoras

Resultados da avaliação de desempenho baseada nos dados

de 2008

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Operadoras ativas em 2008 segundo atividade em 2009, avaliação de desempenho e direção fiscal

Total Permaneceram ativas em 2009 Operadoras ativas em 2008 Sim Não (3) Avaliadas 1542 1480 62 Não avaliadas (1) 135 134 1 Direção Fiscal (2) 95 93 2 Total 1772 1707 65

(1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008

(2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado.

(3) Operadoras que tiveram seu registro cancelado durante o ano de 2009

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Operadoras ativas em 2009, segundo avaliação de desempenho, direção fiscal e beneficiários em 2008

(1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008

(2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado.

(3) Média de beneficiários do ano de 2008

Operadoras ativas em 2009 Qte Op Percent Beneficiários (3) Percent

Avaliadas 1480 86,7% 47.528.882 94,6% Não avaliadas (1) 134 7,9% 1.503.968 3,0% Direção Fiscal (2) 93 5,4% 1.194.909 2,4%

Total 1707 100% 50.227.759 100%

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Op ativas em 2009 e beneficiários, por segmento e faixas do IDSS 2008

Segmento Faixa IDSS Op Perc. Beneficiários Perc.

0,00 a 0,19 274 25,4% 1.805.244 4,5% 0,20 a 0,39 270 25,0% 7.387.812 18,6% 0,40 a 0,59 332 30,8% 12.891.109 32,4% 0,60 a 0,79 194 18,0% 17.544.506 44,2%

Médico-Hospitalar

0,80 a 1,00 8 0,7% 104.087 0,3% Médico-Hospitalar Total 1.078 100% 39.732.758 100%

0,00 a 0,19 144 35,8% 330.215 4,2% 0,20 a 0,39 101 25,1% 1.054.239 13,5% 0,40 a 0,59 90 22,4% 1.721.831 22,1% 0,60 a 0,79 60 14,9% 4.417.790 56,7%

Exclusivamente Odontológicas

0,80 a 1,00 7 1,7% 272.049 3,5% Exclusiv. Odontológicas Total 402 100% 7.796.124 100%

Total geral 1.480 47.528.882

77%77%

82%82%

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - Dados 2008

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

0,4910,528

0,679 0,658

0,477

0,5530,586

0,496

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Porte 1 Porte 2 Porte 3 IDSS

Médico-Hospitalar Exclusivamente Odontológico

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB

(*) Ponderado pelo número de beneficiários

0,510 0,506

0,7200,726

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Exclusivamente Odontológico - Dados de 2008

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB

(*) Ponderado pelo número de beneficiários

0,595

0,794

0,650

0,742

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Autogestões por RH e SPC por intervalo de IDSS – Ano de 2008

37%

0% 0%

50%

0%

29%

23%

100%

50%

33%

19%

15%

0% 0%

0%

14%

54%

0% 0%

33%

1%8%

0% 0%

33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos

Operadora com planosambulatoriais e

hospitalares

Operadora com planosambulatoriais eodontológicos

Operadoras somentecom planos

ambulatoriais

Operadora somentecom planos

odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das demais Autogestões (aval. E.F) por intervalo de IDSS – ano de 2008

38%

8%0%

100% 100%31%

33%

100%

0% 0%

25%

27%

0% 0% 0%7%

29%

0% 0% 0%0% 2% 0% 0% 0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora complanos ambulatoriais,

hospitalares eodontológicos

Operadora complanos ambulatoriais

e hospitalares

Operadora complanos ambulatoriais

e odontológicos

Operadoras somentecom planos

ambulatoriais

Operadora somentecom planos

odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Filantropias por intervalo de IDSS – Ano de 2008

34%

13%

0% 0% 0%

41%

21%

0% 0% 0%

17%

53%

0% 0% 0%

7%13%

0% 0% 0%

0% 0%

0% 0% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora complanos ambulatoriais,

hospitalares eodontológicos

Operadora complanos ambulatoriais

e hospitalares

Operadora complanos ambulatoriais

e odontológicos

Operadoras somentecom planos

ambulatoriais

Operadora somentecom planos

odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Cooperativas Médicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008

26%

2% 0% 0% 0%

28%

19%

0% 0% 0%

31%

48%

0% 0% 0%

16%

30%

0% 0% 0%

0% 1%

0% 0% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos

Operadora com planosambulatoriais e

hospitalares

Operadora com planosambulatoriais eodontológicos

Operadoras somentecom planos

ambulatoriais

Operadora somentecom planos

odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

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Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Medicinas de Grupo por intervalo de IDSS – Ano de 2008

61%

16% 17%

40%

0%

20%

30%

67% 20% 100%

12%

40%

17%

20%

0%6%

14%

0%

20%

0%0% 0% 0% 0% 0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos

Operadora com planosambulatoriais e

hospitalares

Operadora com planosambulatoriais eodontológicos

Operadoras somentecom planos

ambulatoriais

Operadora somentecom planos

odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

Page 44: Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Seguradoras em Saúde por intervalo de IDSS – Ano de 2008

0%

11%

0% 0% 0%0%

11%

0% 0% 0%

100%

78%

0% 0% 0%

0% 0%

0% 0% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos

Operadora com planosambulatoriais e

hospitalares

Operadora com planosambulatoriais eodontológicos

Operadoras somente complanos ambulatoriais

Operadora somente complanos odontológico

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

Page 45: Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Percentual das Exclusiv. Odontológicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008

16%

45%

25%

25%31%

18%

25%

10%

3% 1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cooperativa odontológica Odontologia de Grupo

0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00

Page 46: Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Avaliar para Qualificar

Ao avaliar o desempenho da ANS e das Operadoras, o programa busca não apenas classificar, mas, principalmente, abrir possibilidades para acréscimos de qualidade ao modo de fazer dessas instituições, de maneira que elas se responsabilizem pela produção de serviços de saúde, que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por planos de saúde.