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Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB Depressão

Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica ... · terapia comportamental cognitiva e a terapia interpessoal, além de atividades socioocupacionais. A eletroconvulsoterapia

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Page 1: Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica ... · terapia comportamental cognitiva e a terapia interpessoal, além de atividades socioocupacionais. A eletroconvulsoterapia

Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Depressão

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APRESENTAÇÃO

Essa unidade será composta pelos seguintes temas:

Incontinência Urinária;

Doença de Parkinson e Tremor;

Osteoporose;

Avaliação e manejo do declínio cognitivo 1;

Avaliação e manejo do declínio cognitivo 2;

Depressão;

Desequilíbrio e Vertigem;

Objetivo da Unidade

- Identificar os fatores de risco, critérios diagnósticos e opções terapêuticas da depressão

no idoso, visto sua elevada prevalência e morbidade.

Agora escolha o tema a ser estudado navegando pelo menu superior. Bons Estudos!

TEMA 5 - DEPRESSÃO

Caro aluno(a),

O tema a ser abordado é depressão. Aqui discorremos sobre a prevalência dessa doença

em idosos, sobre fatores que contribuem para o surgimento ou agravamento do quadro,

critérios diagnósticos e principais escalas de avaliação, além do tratamento.

No tópico sobre tratamento apresentaremos as principais drogas utilizadas e seus efeitos

colaterais, como outras sugestões de tratamento e suas indicações.

Tem como objetivo:

Objetivo de aprendizagem desse tema

Identificar as demências irreversíveis mais prevalentes na população idosa, seus fatores de

risco, suas características clínicas, critérios diagnósticos e modalidades terapêuticas.

Epidemiologia

Tem elevada prevalência nos idosos hospitalizados ou institucionalizados, suplantando os

da comunidade, assim como naqueles que são portadores de doença coronariana, doença

Parkinson, doença cerebrovascular e doença de Alzheimer-20%.

Ocasiona diversas consequências físicas, psíquicas e sociais:

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Grande sofrimento psíquico

Aumento da dependência funcional

Isolamento social

Risco de suicídio

Aumenta a mortalidade

Piora da qualidade de vida

Fatores de risco

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da depressão, destacam-se:

Idade avançada Ansiedade Falta de vínculos e de suporte

social Isolamento social Dificuldade econômica Viuvez recente ou outras perdas

importantes Viver só Abandono e/ou maus tratos Institucionalização Dores crônicas Patologias crônicas Doença incapacitante

Fármacos: anti-hipertensivo (betabloqueadores, reserpina,α metildopa, clonidina) diurético, antiparkinsoniano (levodopa,carbidopa,amantadina), neuroléptico, digitálico, analgésicos, corticosteróides, antipsicóticos, benzodiazepínicos, tuberculostáticos, antirretroviral, anticonvulsivantes, vasodilatador cerebral (flunarizina, cinarizina)

Antecedentes depressivos prévios Doença dolorosa (neoplasia,

doença osteoarticular deformante) Doenças endócrinas da tireóide,

paratireoide, hipófise, pâncreas e suprarrenal

Diagnóstico

O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, tornando-se fundamental a busca

ativa dos sintomas.

A síndrome depressiva é caracterizada pela presença de humor predominantemente

depressivo e/ou irritável e anedonia (diminuição da capacidade de sentir prazer ou alegria).

Existe uma sensação subjetiva de diminuição de energia (cansaço, fadiga), desinteresse,

lentificação, pensamentos pessimistas e ideias de ruína. Podem ocorrer delírios ou

alucinações congruentes com o humor. Em geral, esses sintomas são acompanhados de

modificações na qualidade do sono, alterações no apetite, prejuízo cognitivo, alterações

comportamentais e sintomas somáticos.

O uso de instrumentos facilita a detecção da depressão na prática clínica. Muitos deles já

foram validados e estão disponíveis na literatura, destacando-se a Escala de Depressão

Geriátrica-EDG que foi formulada na língua inglesa em 1983 e que se caracteriza por ser de

simples aplicação, não necessitar de profissional da área da saúde mental para a sua

execução e possuir pequena variação das respostas.

Para o diagnóstico de depressão, utilizam-se entrevistas estruturadas baseadas nos

critérios do CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

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relacionados com a Saúde - 10ª edição) e do DSM IV (Manual de Diagnóstico Estatístico de

Transtornos Mentais).

Outras escalas existentes para avaliação de depressão:

Inventário de depressão de Beck.

Escala de depressão de Zung.

Inventário de depressão de Hamilton.

Escala de depressão de Cornell.

Escala de Montgomery- Asberg.

Critérios Diagnósticos do DSM IV para Depressão Maior.

A. Presença ≥ 5 dos seguintes sintomas na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas que representem uma alteração a partir do funcionamento anterior.

1 dos sintomas necessariamente deve ser humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (anedonia).

Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por exemplo, mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

Insônia ou hipersonia quase todos os dias. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva quase todos os dias. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação

suicida recorrente, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

E. Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Escala de Depressão Geriátrica (Abreviada de Yasavage, 1983).

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Tratamento

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Todos os indivíduos com diagnóstico de transtorno depressivo devem receber tratamento

que poderá ser medicamentoso, psicoterápico ou conjunto. A associação das duas

intervenções aumenta a eficácia do tratamento e reduz o risco de recaídas. No que se

refere à terapia não farmacológica, destacam-se, como modalidades psicoterapêuticas, a

terapia comportamental cognitiva e a terapia interpessoal, além de atividades

socioocupacionais. A eletroconvulsoterapia (ECT) também é uma terapia de grande eficácia

e está indicada em casos selecionados.

Fatores contribuintes para a depressão como causas ambientais, agentes físicos e drogas

devem ser eliminados.

O início do tratamento deve ocorrer logo que o diagnóstico for estabelecido, visto sua mais

devastadora consequência, o suicídio. Além disso, o tempo necessário para que os

antidepressivos produzam melhoria dos sintomas é em torno de 4 semanas. É importante

que o paciente tenha conhecimento da sua doença e das opções terapêuticas disponíveis

para uma adequada adesão ao tratamento proposto, objetivando evitar recaídas e

recorrências.

Há diversos antidepressivos disponíveis com eficácia similar, no entanto a escolha do

fármaco mais adequado depende de algumas variáveis:

I. Quem é o indivíduo que necessita do tratamento?

II. Que outras patologias possui?

III. Que fármacos já faz uso?

IV. Que sintomas depressivos apresenta?

V. Há risco de suicídio?

VI. Os efeitos colaterais do antidepressivo serão tolerados?

VII. Haverá adesão ao tratamento proposto?

IMPORTANTE!

Em casos de persistência dos sintomas da depressão na vigência de dose terapêutica

adequada, a substituição por outro antidepressivo deve ser avaliada. Nas situações nas

quais há persistência dos sintomas depressivos com o uso de dois antidepressivos, em

doses terapêuticas, e de classes diferentes, deve-se lançar mão de outras estratégias

terapêuticas, visto tratar-se de depressão refratária, tais como:

Associar estabilizador do humor ao antidepressivo

Associar antipsicótico atípico ao antidepressivo

Considerar ECT

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A duração mínima do tratamento com doses terapêuticas de antidepressivos depende do histórico de recorrência, conforme demonstrado no quadro a seguir. Estudos evidenciam que entre 50% e 85% das pessoas que sofrem de um episódio de depressão aguda terão um futuro episódio, usualmente dentro de dois a três anos, se não for tratado. Pacientes com um episódio prévio de depressão têm um risco 10 vezes maior de recorrência em relação àqueles que nunca apresentaram depressão e de 14 a 18 vezes maior em relação àqueles que tiveram mais de um episódio prévio de depressão.

1° episódio 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas.

2° episódio 2 a 4 anos após a remissão dos sintomas.

3° episódio Tratamento continuado

O término do tratamento pode levar à síndrome de descontinuação que se caracteriza por alterações somáticas e gastrointestinais, alterações do sono, distúrbio dos movimentos, e hipomanias. Estes sintomas normalmente aparecem de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana espontaneamente ou com a reintrodução de baixas doses de antidepressivo. São mais frequentes com os antidepressivos tricíclicos que com os inibidores seletivos da receptação de serotonina. É importante diferenciar esta síndrome da recorrência de depressão que começa em média de 3 a 15 semanas após o término da utilização do antidepressivo e tende a progredir. Pacientes com risco de suicídio e homicídio, a falta de suporte psicossocial e/ou de adesão ao tratamento tem indicação de internação hospitalar.

Pontos de atenção

Tempo necessário para ação do antidepressivo

Tempo do tratamento da depressão

Indicações de internação hospitalar

Depressão refratária

Para uma adequada escolha do antidepressivo, dentre tantos disponíveis, é importante

conhecer os sintomas relacionados a cada um dos neurotransmissores envolvidos na

fisiopatologia da depressão.

Serotonina Noradrenalina Dopamina

Humor Humor Humor

Ansiedade Ansiedade Atenção

Pânico Fadiga Motivação

Fobia Apatia Prazer

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Obsessões Retardo psicomotor Recompensa

Compulsões Déficit de atenção Sexualidade

Bulimia Redução da concentração XXXXXXXXX

XXXXXXXXX Lentidão cognitiva XXXXXXXXX

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Bloqueiam a receptação de serotonina, noradrenalina e de dopamina, sendo este último em

menor grau.

Provocam diversos efeitos colaterais que são dependentes do receptor sobre os quais atuam:

I- Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos xerostomia, distúrbio da memória,

turvação visual, constipação intestinal, retenção urinária.

II - Bloqueio receptores H1 sonolência, ganho de peso.

III - Bloqueio receptores adrenérgicos α1 tontura, hipotensão arterial.

IV - Bloqueio canais de sódio no coração e cérebro arritmias, parada cardíaca, convulsões

em altas doses.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

Provocam menos efeitos colaterais os quais são dependentes do receptor bloqueado.

5HT2A e2C:agitação,ansiedade,indução ataque de pânico

5HT3 e T4: náuseas, vômitos, cólica, diarréia

Síndrome inapropriada do hormônio antidiurético pode ocorrer com o uso de qualquer um

dos ISRS

Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina

Inibidor Seletivo da Receptação de Noradrenalina (ISRN)

Não é a terapêutica de primeira escolha, estando indicado nos casos refratários e mais

graves.

Reboxetina

Inibidor Seletivo da Receptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)

Caracteriza-se pela existência de uma mesma molécula de seletividade para serotonina e

noradrenalina, com pouca ação na receptação da dopamina e sem o bloqueio dos

receptores responsáveis pelos efeitos colaterais dos ADT.

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Duloxetina, Venlafaxina (em doses baixas tem efeito na serotonina e em doses altas tem

efeito na serotonina e na noradrenalina).

Inibidor Seletivo da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (ISRND)

Está indicado nos pacientes que não toleram ou não respondem aos ISRS, nos portadores

de Doença de Parkinson e naqueles que desejam parar de fumar.

Bupropiona.

Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da

recaptação de serotonina

Promovem bloqueio seletivo dos receptores 5HT2A, com pouco efeito sobre a receptação e

serotonina, tendo, portanto, efeito antidepressivo limitado.

Tem potente efeito sedativo devido ao bloqueio do receptor H1.

Seu principal efeito colateral é o priapismo.

Trazodona.

Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2

Possui dupla ação final semelhante IRSN, porém o efeito antidepressivo deve-se à ação

antagônica, principalmente, sobre os receptores α2 pré-sinápticos dos neurônios

serotoninérgicos e noradrenérgicos. Age também sobre os receptores serotoninérgicos 2A,

2C e 3, além do H1. Também promove estimulação noradrenérgica dos receptores α1 pós-

sinápticos, permitindo maior liberação de serotonina.

Seus efeitos colaterais são sedação pelo bloqueio dos receptores 5HT2A e H1 e ganho

ponderal pelo bloqueio de 5HT2C e H1

Mirtazapina

Classe Nome Dose Diária

Observações

ADT

Nortriptilina 50 - 110 mg

ADT preferível nos idosos Disponível no SUS

Amitriptilina 50 - 150 mg

Evitar no idoso Disponível no SUS

Imipramina 10 - 50 mg

Evitar no idoso

ISRS Sertralina 50 - 150

mg

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Citalopram 10 - 60 mg

Escitalopram 10 - 20 mg

Fluoxetina e Bupropiona estão disponíveis na RENAME

Fluoxetina 20 mg

Paroxetina 10 - 50 mg

Fluvoxamina 100 - 300 mg

ISRN Reboxetina 4 - 6 mg

ISRSN

Duloxetina 30 - 60 mg

Venlafaxina 75 - 150 mg

ISRND Bupropiona 150 mg

ADAS2A¹ Trazodona 50 - 100 mg

Tomar à noite

DASNα2² Mirtazapina 15-45mg

¹ - ADAS2A- Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da

recaptação de serotonina

² - DASNα2- Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2.

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Efeitos colaterias dos antidepressivos

Droga Anticolinérgico Sedação Insônia/Agitação HO Arritmia Droga Droga

Nortriptilina + + 0 ++ ++ 0 +

Citalopram 0 0 + 0 0 +++ 0

Escitalopram 0 0 + 0 0 +++ 0

Fluoxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0

Paroxetina + + + 0 0 +++ 0

Sertralina 0 0 ++ 0 0 +++ 0

Duloxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0

Venlafaxina 0 0 ++ 0 0 +++ 0

Bupropriona 0 0 ++ + + 0

Mirtazapina + ++++ 0 0 0 0 +++

Trazodona 0 ++++ 0 + + + +

HO-Hipotensão Ortostática, GI-Sintomas gastrointestinais

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Eletroconvulsoterapia (ECT)

A ECT é uma outra modalidade terapêutica de mais rápida ação que qualquer medicação.

Atua mediante a produção de uma crise convulsiva a qual libera neurotransmissores no

tecido cerebral.

Está indicada tanto na fase aguda quanto na prevenção de recaídas, sendo o tratamento

de primeira escolha nos pacientes com risco de suicídio ou desnutrição grave.

Seus principais efeitos adversos são desorientação, amnésia anterógrada e retrógrada,

prejuízo no aprendizado, que melhoram com o tempo.

Depressão e Distimia são sinônimos?

Distimia

Critérios: Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias por, pelo menos,

dois anos.

Presença, de pelo menos duas das seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia; (2) insônia ou hipersonia; (3) baixa energia ou fadiga;

(4) baixa autoestima; (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões

Os sintomas tendem a ter menor gravidade, porém maior cronicidade e persistência que no

transtorno Depressivo Maior.

Concluindo

Você chegou ao final do tema depressão

Esperamos que você esteja preparado para aplicar os conhecimentos adquiridos na sua

prática profissional, melhorando a qualidade de vida da pessoa idosa através da orientação

especificada.

Confira as outras unidades bem como os seus respectivos temas.

Agradecemos a sua dedicação.