Programa formativo Radiología torácica · 2021. 3. 6. · Radiografia lateral Por convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la mag-nificación de

Programa formativo Radiología torácica

Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

Vicente PlazaServicio de Neumología

Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria

Lucena. CórdobaSEMERGEN

Coordinadores

Pedro Martín PérezMédico de MFyC

Consultorio de Cruce de Arinaga Agüimes (Gran Canaria)

Marina Asunción PardinaJefa de Sección

Servicio de Diagnóstico por la Imagen Institut Català de la Salut.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Carlos LandauroFacultativo especialista del Área de Radiodiagnóstico

Hospital Infanta MargaritaCabra (Córdoba)

Carmen Ballesteros GuerreroFacultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico

Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba)

Autores

© 2014 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

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Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax III

Introducción al Módulo 1 ........................................................................ V

Introducción a la radiografía simple de tórax ........................................ 1

Proyecciones radiográficas ................................................................................................... 3

Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax ................................................ 5

Calidad de la imagen radiográfica ......................................................................................... 18

Determinación de la calidad de imagen ............................................................................... 19

Radiología convencional vs digital ........................................................................................ 20

Bibliografía ............................................................................................................................... 21

Test de evaluación ................................................................................. 22

Índice

Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax V

En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros cam-pos de la medicina, los métodos de diag-nóstico por imagen son fundamentales. Con este curso “en línea” de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e in-terpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valora-ción, diagnóstico y tratamiento en pato-logía respiratoria.

En este primer módulo titulado Funda-mentos de la radiología torácica se hace una introducción de la radiografía de tó-rax y tomografía computarizada, los as-pectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas.

La radiografía de tórax es el examen ra-diológico más útil y comúnmente utili-zado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y apor-ta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica básica a conocer.

El advenimiento y desarrollo de la tomo-grafía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una

mejor compresión y evaluación de las en-fermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las enfermedades pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas.

En este módulo se tratan sus indicacio-nes, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba.

En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiolo-gía y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisan de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y -lo que es obligado e impres-cindible- una lectura sistemática, metódi-ca y ordenada de la imagen del tórax que tenemos ante el monitor.

El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor com-petencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólo-gos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es apor-tar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad.

Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejo-rar la atención de nuestros pacientes.

Introducción al módulo 1

Introducción a la radiografía simple de tórax

Pedro Martín PérezMédico de MFyC

Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria

Unidad 1

Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 3

Existen distintos tipos de proyecciones radiográficas:

Radiografía posteroanterior (PA)

El paciente apoya el pecho al chasis y el haz de rayos se dirige desde la zona pos-terior hacia la anterior. Es la proyección habitual.

Radiografia lateralPor convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la mag-nificación de la silueta cardiaca ya que el corazón se sitúa en el lado izquierdo.

Esta proyección es importante para valorar:

— Líquido en las cisuras.— Patología del lóbulo medio o de la lígu-

la.— El segmento anterior de los lóbulos su-

periores.— Mediastino anterior y posterior.— Relleno esofágico.— Hernias diafragmáticas.

Radiografías oblicuasPor la dificultad para interpretarlas sólo deben ser indicadas e interpretadas por un radiólogo. El grado de oblicuidad de la placa varía en función de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicui-dad discreta (por ejemplo, para las áreas paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios y zonas perihiliares).

Proyecciones radiográficas

4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

Radiografías lordóticasSe hace en anteroposterior (AP) con una inclinación caudo-craneal.

Con esta proyección se valora mejor:

— Ápices pulmonares y vértices del tórax. — Regiones retroclaviculares.— Mediastino superior.— Lóbulo medio y língula

Radiografías en espiraciónEn esta placa las cúpulas diafragmáticas se sitúan a la altura del sexto arco costal posterior.

Indicaciones:

— Neumotórax.— Atrapamiento aéreo generalizado (enfi-

sema).— Atrapamiento aéreo localizado (enfise-

ma lobar, bullas).— Estimación de desplazamiento del me-

diastino.— Valoración de los movimientos diafrag-

máticas.— Extensión y movilidad de hernias dia-

fragmáticos.

Radiografías en decúbito lateral con rayo horizontalEn esta radiografía el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el aire (que va hacia arriba) y el líquido libre, que se queda abajo. Demuestra pequeños derrames pleurales confirmando que son libres y en cantidades a partir de 50 ml.

Indicaciones:

— Visualizar pequeños derrames pleura-les (lado afectado hacia abajo).

— Visualizar neumotórax (lado afectado hacia arriba).

— Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaé-reo intracavitario.

— Como sustituto de la placa en espira-ción, sobre todo en niños, para demos-trar atrapamiento aéreo.

AP en decúbito supinoSe realiza cuando no se pueden obtener en bipedestación, en niños pequeños o cuando no es posible trasladar al pacien-te al Servicio de Radiodiagnóstico. Mag-nifica el tamaño de la silueta cardiaca y, además, el aumento del retorno venoso sistémico hacia el corazón ensancha el mediastino superior. No se pueden valo-rar en ellas signos como la redistribución vascular.


Una radiografía de tórax nos permite obtener imágenes del corazón, los pul-mones, las vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax. Para poder interpretar correcta-mente una radiografía de tórax es indis-pensable saber reconocer las principales estructuras anatómicas en las dos pro-yecciones elementales utilizadas para el estudio del tórax: postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L).

Las partes blandas extratoráxicas: las ma-mas se muestran como unas sombras en las bases pulmonares, y en ocasiones los pezones pueden confundirse con nódulos pulmonares, para diferenciarlo puede ser útil hacer la radiografía con algún mate-rial radiopaco (como un clip).La radiología simple permite valorar bien las estructuras óseas del tórax.

Las costillas son visibles en toda su lon-gitud y la calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no indica pa-tología alguna.

El esternón en la proyección PA sólo se identifica el borde superior y lateral del manubrio y las articulaciones esternocla-viculares. En la radiografía lateral es visi-ble en toda su extensión.

Las escápulas en su borde medial pueden confundirse con lesiones pleurales o de partes blandas y es importante tenerlo en cuenta.

Cuando el paciente apoya la pared anerior del tórax contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la es-palda (PA) las estructuras mediatinicas quedan mas cerca de ésta y la imagen es menos magmificada.

Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia abajo (PA)

Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax


La pleura no es visible en la radiografía simple de tórax salvo en los casos que el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de las cisuras en las distintas proyecciones.

En la proyección PA la cisura menor es la que se puede observa y separa el lóbulo superior del lóbulo medio.

Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente reconocibles en las proyecciones lateral y oblicua.

Localización de la cisura menor: la cisura menor parte del hilio pulmonar y termina a la altura de la cuarta unión condrocos-tal.

Parénquima pulmonar: En condiciones de normalidad las estructuras que lo confor-man no se pueden definir en la radiografía simple de tórax.

Las arterias y venas pulmonares se ven en la radiografía simple como imágenes tubulares lineales de densidad agua que disminuyen su calibre gradualmente des-de los hilios a la periferia.

En la proximidad de los hilios algunos signos permiten la identificación de los troncos mayores de las venas y arterias: las arterias acompañan al bronquio (signo del gemelo) y las venas no y el origen de los troncos arte-riales es más craneal que el de la entrada de las venas a la aurícula derecha.

Los bronquios son visibles cuando existe condensación (patología alveolar) adya-cente, su pared se engruesa por patología

Cisura oblicua.

Cisura menor.


Distribución del lóbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral

Distribución del lóbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral

Distribución del lóbulo superior derecho en la Rx PA y lateral


Distribución del lóbulo medio derecho en la Rx PA y lateral

Distribución del lóbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral

crónica (signo del «carril» de la bronquitis crónica), o bien el haz de rayos X incide or-togonalmente al mismo.

Los diafragmas en las proyecciones PA suelen verse en toda su longitud, desde el ángulo cardiofrénico hasta el seno cos-todiafragmático. El diafragma derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de las personas.

En la proyección lateral el diafragma iz-quierdo no es visible en su porción anterior,

al estar en contacto con el corazón, en cam-bio, el derecho sí se ve completo. Además el ángulo costofrénico posterior derecho es más anterior que el izquierdo. Son los pri-meros en borrarse en un derrame pleural.

Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares pasan del mediastino hacia los pulmones.

El bronquio principal derecho sigue una dirección más vertical, y casi desde su co-


mienzo emite una rama para el lóbulo su-perior derecho, continuándose luego con el bronquio intermediario.

La arteria pulmonar se divide en dos ra-mas debajo del cayado aórtico:

• En el lado izquierdo la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del bronquio principal izquierdo en el ángulo que se forma entre la salida del LSI y el BPI, donde puede originar una o varias ramas para el LSI. A continuación se dirige caudalmente, por detrás y por fuera del bronquio del LII como arteria lobar inferior izquierda.

• Una rama derecha: que se divide den-tro del mediastino en una rama ascen-dente para el LSD y otra descendente o interlobar (que discurre paralela por la zona externa o lateral al bronquio intermediario y constituye el elemento principal del hilio derecho).

Lo que observaremos en la radiografía lateral es la aorta cruzando la tráquea (círculo rojo en la imagen frontal), el bron-

En naranja se representa el hemidiafragma izquier-do y en azul el hemidiafragma derecho.

La zona amarilla representa la zona hiliar.

En color turquesa queda definida la vía aérea. Con la flecha se marca la impronta que hace la arteria pul-monar derecha en la tráquea.


quio principal derecho izquierdo (círculo lila superior en la lateral), la arteria pul-monar izquierda (arco rojo posterior en la lateral) cruzando hacia posterior por encima del bronquio del lóbulo superior

izquierdo (círculo lila inferior en la lateral) y la arteria interlobar derecha por delante de la columna de la vía aérea (arco rojo an-terior en la lateral).

Hilio derecho

Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar

Hilio izquierdo


En el lado izquierdo Rx la-teral y en el lado derecho la imagen frontal (PA)

Imagen lateral de los hi-lios


El mediastino es el compartimento toráci-co situado entre ambos hemitórax. El es-ternón y la columna dorsal delimitan las caras anterior y posterior respectivamen-te, mientras que los diafragmas cierran la base. En la parte superior, sin constituir

una verdadera barrera se encuentran el cuello con sus estructuras musculares, el tiroides, y los vasos. Para propósitos diag-nósticos y descriptivos se divide en com-partimentos y la clasificación más utiliza-da es la anatomorradiológica o “clásica”:

• Mediastino superior: las estructuras más importantes son el tiroides, los troncos supraaórticos, las venas cava superior y ácigos y algunos nervios.

• Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrás del esternón y anteriores al corazón y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mama-rios internos y venas braquiocefálicas.

• Mediastino medio: es fundamental-mente vascular y comprende el peri-cardio, arco aórtico, arterias y venas pulmonares centrales, la tráquea, el esófago, los bronquios principales y ganglios linfáticos.

• Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos y nervios intercostales y del sistema ner-vioso autónomo.

Mediastino anterior

Mediastino posterior

Mediastino medio


La silueta cardiaca queda definida de la siguiente forma en la proyección postero-anterior:

• Perfil derecho y de arriba hacia abajo: se identifica la sombra de la vena cava superior, a la que se superpone a ve-ces la sombra de la aorta ascendente, y la aurícula derecha que forma el borde cardíaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (en el ángulo cardiofrénico).

• Perfil izquierdo y de arriba abajo: se observa el cayado aórtico, por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar, el tracto de salida de la arteria pulmonary, auricular izquier-da y ventrículo izquierdo

El índice cardiotorácico en la radiografía póstero-anterior mayor de 0.5 en los adul-tos es un indicativo de la presencia de cre-cimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará:

Una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea

vertical que se traza a lo largo de las apó-fisis espinosas, hasta la parte más distan-te del perfil derecho de la silueta cardiaca la segunda línea (B) irá también de la par-te media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón la tercera línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho.

Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C.

Estructuras que conforman de la silueta cardiaca.


El índice se calcula dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los ni-ños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en neonatos.

Interfases normales pulmón-mediastino

Lado derecho. Vena cava superior

Banda paratraqueal derecha: Su grosor no debe superar los 4 mm y su engrosamiet-no o modularidad puede deberse a ade-nopatías, tumores traqueales o derrames pleurales derechos.

Arco anterior o cayado de la vena ácigos: Un calibre mayor de 1 cm en una proyec-ción PA debe hacer sospechar una dilata-ción de la ácigos (insuficiencia cardiaca derecha u obstrucción del retorno veno-so), adenopatías o masas.

El color verde representa la vena cava superior y la imagen de la derecha la interfase que provoca en la radiografía de tórax PA

El color verde representa la línea paratraqueal dere-cha

En la imagen se observa la interfase que provoca el el cayado de la ácigos en la radiografía PA


Línea paraespinal derecha: Se visualiza de forma inconstante y una convexidad focal sugiera patología espinal o paraes-pinal. También puede verse alterada por osteofitos, grasa mediastínica o masas a ese nivel.

El receso acigoesofágico: es un espacio situado en el mediastino posterior dere-cho en el que se expande el lóbulo inferior derecho y que queda delimitado superior-mente por el cayado de la ácigos, poste-riormente por la vena ácigos y la columna vertebral y medialmente por el esófago.

En la Rx podemos ver una línea oblicua, superpuesta a la columna dorsal y que se extiende desde el arco de la ácigos hasta el diafragma. La convexidad de su tercio su-perior sugiere un crecimiento de la aurícula izquierda, adenopatías subcarinales o un quiste broncogénico, mientras que la de su tercio inferior sugiere adenopatías paraeso-fágicas o una hernia por deslizamiento.

Borde lateral de la aurícula derecha

Borde lateral de la aurícula izquierda: Este borde puede desplazarse más hacia la derecha si existe dilatación de dicha au-rícula o hipertensión venosa pulmonar.


Lado izquierdo. Arteria subclavia izquierda

Arco aórtico: Se proyecta lateralmente cuando la aorta se elonga y se dilata con la edad.

Ventana aortopulmonar: Es recta o cónca-va hacia el pulmón. Una interfase convexa hacia fuera sugiere:

• Masas mediastínicas.• Adenopatías.• Aneurismas de arteria bronquiales.• Aneurismas de aorta.• Tumores de las vainas nerviosas.

Ventana aortopulmonar normal (cóncava).

Borde cóncavo o recto


Orejuela izquierda Ventrículo izquierdo

Grasa epicárdica: Borra el borde cardiaco a la altura del ángulo cardiofrénico. Es más frecuente en obesos o pacientes que toman corticoides.

Ventana aortopulmonar alterada (convexa, se señala con la flecha).


Línea paraespinal izquierda: Puede estar alterada si:

• Osteofitos.• Elongación arteria aorta descendente.• Varices esofágicas .• Masa mediastino posterior.• Hematopoyesis extramedular .

Calidad de la imagen radiográfica

Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algu-nos mecanismos que operan en su forma-ción:

Densidad radiográfica

Este es un determinante primordial de la cantidad de fotones que impresionan la placa radiográfica da un tono más os-curo mientras más fotones recibe. Este método diferencia netamente sólo algu-nos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no

siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa.

Grosor del medio atravesado

Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos.

Contraste de interfaces

La opacidad a los rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible.


Determinación de la calidad de imagen

La valoración de la calidad técnica de la imagen debe hacerse ante cada radiogra-fía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Así los criterios de calidad son:

1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las cla-vículas deben estar a la misma distan-cia de las apófisis espinosas.

2. Debe estar realizada en apnea y en ins-piración máxima: se tiene que visua-lizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpu-las diafragmáticas.

3. Las escápulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares.


4. Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para po-der ver los vasos retrocardiacos y vis-lumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino.

5 . Debe incluir todas las estructuras ana-tómicas, desde los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales en la PA hasta el a y los senos costofrénicos posteriores en la lateral.

Radiología convencional vs digital

Durante más de 100 años se ha estado uti-lizando la película fotográfica para captu-rar las imágenes de Rayos-X, en este caso estamos hablando de la radiología con-vencional; y durante más de 70 años se ha recurrido a las pantallas intensificadoras con película de Rayos-X para proporcionar imágenes de alta calidad que sirvieran de estándar al diagnóstico por imagen debido a la calidad de las imágenes, a la eficacia de las dosificaciones y a su funcio-nalidad. La radiología digital obtiene imá-genes sin pasar por una placa de película radiográfica ya que utiliza otros medios.

Tipos de radiología digital

En radiología digital, a su vez, diferencia-mos dos tipos: Radiología Digital Directa

(RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC).

• Radiologia Digital Directa (RDD): La obtención de la imagen digital en sí no requiere de un aparato llamado chasis ya que del mismo receptor de imagen ubicado bajo la mesa o detrás del es-tativo se transmite la imagen hacia un computador. Los receptores digitales están basados en semiconductores (sustancias amorfas de selenio y silicio) que transforman directamente la ener-gía de los Rayos X en señales digitales.

• Radiología Digital Indirecta (RDI) o Ra-diología Computerizada (RC): En cam-bio, en la RDI si se usa un chasis pero en éste no hay una película radiográfica,


sino una placa de fósforo fotoestimu-lable denominada “plate” que necesita pasar por una máquina de escaneado para obtener la imagen digital.

La digitalización de la radiografía tam-bién se puede hacer por escaneo de la película, a partir de la película tradicional (analógica) una vez revelada. Esta técnica es importante en el proceso de archivo de radiografías existentes.

Características básicas de las imágenes digitales

Las características básicas de las imáge-nes digitales son: su resolución espacial y su densidad o profundidad.

La resolución espacial viene dada por el número de píxeles por pulgada o por cen-tímetro y nos da información del tamaño de la imagen.

Por su parte, la densidad o profundidad nos indica los niveles de gris que podre-mos representar.

En general, en comparación con la radiolo-gía de película convencional, la radiología digital permite:

• Eliminar los suministros y productos químicos y, por tanto, reducción de cos-tes.

• Menos radiación al paciente, evita re-peticiones.

• Ahorro considerable de tiempo en pro-cesos de trabajo.

• Obtener una mejor calidad de imagen gracias a las posibilidades que ofrece el filtrado digital, facilitando el acceso a más información debido a una mejor resolución de contraste, por lo que me-jora el diagnóstico.

• Almacenar y enviar información a tra-vés de medios digitales.

Chávarri, M, Lloret RM. Diagnóstico por la ima-gen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jiménez de Azcárate J, (Coords.). Informes SEIS: el sis-tema integrado de información clínica. Pam-plona: Sociedad Española de Informática de la Salud, 2004. p. 209-236.

Mugarra González CF., Chavarría Díaz M. La Radiología Digital: Adquisición de imágenes. Informática y Salud. 2004;45:33-41. Monográfi-co Radiología Digital.

Bibliografía


1. La calidad de una radiografía de tórax se valora teniendo en cuenta:

a) La penetración y colocación

b) La inspiración

c) La visualización de los campos com-pletos

d) Todas son correctas

2. Con respecto a las proyecciones de las radiografías:

a) La proyección PA magnifica la silueta cardiaca

b) La proyección lateral no es necesaria en Atención Primaria

c) La proyección AP magnifica la silueta cardiaca

d) Las radiografías costales se realizan con alto kilovoltaje

3. En la valoración del parénquima pulmonar en la Rx de tórax:

a) La densidad viene determinada por aire, sangre y tejidos

b) Los troncos broncovasculares deben llegar a la superficie de la pleura

c) El pulmón izquierdo presenta dos ló-bulos

d) Si no se observan los senos costofréni-cos no pasa nada.

4.La siguiente radiografía:

a) Presenta signo de la silueta negativo porque las estructuras son diferentes

b) Presenta signo de la silueta negativo porque las dos estructuras a pesar de ser de la misma densidad están situa-das en planos diferentes

c) No presenta signo de la silueta

d) Presenta signo de la silueta positivo

5. El signo cérvico-torácico:

a) Si una opacidad es visible por encima de la clavículas su localización en anterior

b) Si una opacidad se confunde con la clavícula es posterior

c) Si una opacidad no es visible por enci-ma de las clavículas su localización es anterior

d) Ninguna de las anteriores son ciertas

Test de evaluación


6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

a) Si una lesión que contacta con pared torácica es de bordes agudos su locali-zación es extrapleural

b) El signo de la embarazada se refiere a una lesión de contorno obtuso y níti-do en contacto con la pared torácica

c) Las lesiones extrapleurales siempre van acompañadas de lesión ósea

d) Todas las anteriores son falsas

7. El signo del broncograma aéreo:

a) Es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuan-do el parénquima que los rodea está ocupado por una patología de densi-dad agua

b) Se basa en la premisa de que se bo-rran los contornos de dos estructuras, cuando son de igual densidad y están situadas en un mismo plano, confor-mando una silueta única

c) Es útil para valorar la presencia de ate-lectasia

d) Es necesario que exista si queremos descartar una derrame pleural

8. En la siguiente radiografía, ¿qué se observa?

a) Una condensación pulmonar

b) El signo de la embarazada

c) El signo de ocultación hiliar

d) El signo de convergencia hiliar

9. En una radiografía que presenta una imagen como la del dibujo siguiente, ¿que zona estaría afectada?

a) LSD

b) LID porque contacta con corazón bo-rrando su silueta

c) LSI

d) Segmento medial del LM

10. En una radiografía que presenta una imagen como la del dibujo siguiente, ¿que zona estaría afectada?

a) LII

b) LID zona posterior porque no borra si-lueta cardiaca

c) LID zona anterior porque borra silueta cardiaca

d) Lóbulo medio porque borra silueta cardiaca

Introducción a la tomografía de tórax

Marina Asunción PardinaJefa de Sección. Servicio de Diagnóstico por la Imagen

Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Unidad 2

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax III

Introducción al Módulo 1 ....................................................................... V

Introducción a la tomografía de tórax ................................................... 1

Introducción ............................................................................................................................ 3

Generalidades de la TC ............................................................................................................ 3

Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR) .............................................................. 3

Generalidades de la TC helicoidal (TCMD) ............................................................................ 4

Indicaciones ............................................................................................................................. 6

Anatomía normal en tomografía de tórax ........................................................................... 8

Bibliografía ............................................................................................................................... 13


Índice

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 3

La radiografía simple de tórax persiste como exploración básica e inicial en el estudio de la patología pulmonar. Pero ya Benjamin Felson en el año 1979 indicaba la limitación de la radiología convencional para caracteri-zar con precisión la enfermedad pulmonar y fue la aparición de la tomografía axial com-putarizada (TC) que revolucionó el diagnos-tico de la enfermedad torácica.

Posteriormente aparecieron la tomogra-fía axial computarizada de alta resolución (TCAR) en el año 1987 y la tecnología heli-coidal a finales de los 90, superada en el año 1998 por la TC multidetectora (TCMD) que ha sido el último gran avance tecno-lógico, con impacto significativo no solo en la patología del tórax sino en todas las áreas de la radiología.

La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para producir imágenes detalla-das del interior del cuerpo. A diferencia de la radiografía (Rx) convencional no su-fre la superposición de imágenes y ofrece

una resolución espacial prácticamente de milímetros. La TC es el mejor método para la evalua-ción de lesiones muy pequeñas dentro de los pulmones.

La abreviatura TCAR para TC de alta reso-lución, se basa en la realización de sec-ciones muy finas (1-1,5 mm) generalmen-te a intervalos de 10 mm. y solapamiento del 50% que permite la valoración de

prácticamente todo el parénquima pul-monar y continua siendo la técnica de referencia para la valoración de las en-fermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

Introducción

Generalidades de la TC

Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR)


La abreviatura TCMD es sinónimo de TC multidetector, que utiliza, como su nom-bre indica, múltiples detectores y propor-ciona un examen volumétrico de todo el tórax.

La TCMD también permite la producción de cortes transversales en cualquier direc-ción (axial, sagital o coronal) y la produc-ción de imágenes en 3D (figs. 1, 2 y 3).

Desde su aparición ha existido un aumen-to constante del número de detectores,

pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y ahora un máximo de 256 y 320, utilizando uno o dos tubos de rayos-x al mismo tiempo (dual), dependiendo del tipo de escáner.

Este incremento exponencial en el núme-ro de detectores ha ido dirigido hacia la imagen cardiaca para obtener una mayor resolución espacial y temporal.

Estos escáneres modernos pueden reali-zar una exploración en pocos segundos, adquirir datos volumétricos continuos, evaluar la perfusión y ventilación funcio-nal y al ser tan rápidos, proporcionar nue-vos conocimientos sobre la formación de imágenes cardiacas (fig. 4) y la evaluación precisa de los datos volumétricos de un pulmón entero.

El principal inconveniente de la TCMD es qué el aumento de detectores ha ido acompañado de aumento en la radiación; aunque actualmente, los fabricantes ha-

Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)

Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmón

Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el cora-zón y los grandes vasos

Fig. 3. TC sagital ventana ósea, para valorar la colum-na torácica y el resto de estructura óseas del tórax


yan ido mejorando y optimizando los equi-pos para poder reducir la dosis efectiva que recibe el paciente. Se han desarrolla-do por ejemplo técnicas de modulación de dosis según la indicación de la explora-ción, la parte examinada y el peso indivi-dual del paciente.

A pesar de que en el futuro los equipos de TC proporcionarán imágenes más detalla-das, más rápidas y con menos radiación, un examen TC nunca debe llevarse a cabo sin indicaciones muy claras para hacerlo y deben tenerse siempre en cuenta técni-cas alternativas sobre todo en los niños y en las mujeres embarazadas.

La tomografía computarizada de tórax es la técnica radiológica más precisa para evaluar el parénquima pulmonar, los va-sos torácicos, las estructuras mediastíni-cas y los cuerpos vertebrales y no tan pre-cisa en el estudio de la pared costal.

Para la detección de ganglios linfáticos al-canza una precisión de alrededor del 85 %. Los ganglios linfáticos que llegan a 10 mm de diámetro de eje corto se consideran positivos por criterios de imagen. En este umbral, el 7% de los ganglios linfáticos más pequeños tendrá afectación tumoral y el 20-30% de los ganglios linfáticos de mayor tamaño estarán libres de tumor.

En función de la sospecha clínica tam-bién puede ser necesaria la inyección de contraste por vía intravenosa para mejor visualización y delimitación de las estruc-turas vascularizadas (angio-TC).

Estos contrastes a menudo causan des-pués de unos 15-30 seg una sensación de calor en el cuerpo o un sabor inusual per-sistente. Se han de tomar precauciones en pacientes sobre todo con insuficiencia renal (IR) o alérgicos al yodo.

La TCMD consigue unos estudios vascu-lares de altísima calidad con imágenes similares a la angiografía, estando con-siderada como técnica de elección en el diagnostico del tromboembolismo pul-monar (TEP) agudo, que dado el gran im-pacto asistencial ha necesitado el diseño de protocolos de actuación basados en la probabilidad clínica y parámetros analíti-cos (dímero D) para adecuar la indicación de la prueba.

La calidad de los estudios angiográficos obtenidos con la TCMD también permite utilizarlos en indicaciones clásicamente reservadas a la angiografía como es la va-loración del TEP crónico o de las hemop-tisis, en este caso como paso previo a la angiografía terapéutica.

La TC también puede utilizarse como guía de biopsia por punción percutánea (PAAF o BAG) de las lesiones que son difíciles de alcanzar broncoscópicamente y, más re-cientemente, para la ablación percutánea de tumores pulmonares mediante radio-frecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no candidatos a cirugía.

Se han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pul-monares primarias o metastásicas me-diante radiofrecuencia aislada o asociada

Fig. 4. TC MD. Imagen ·D y MIP


a radioterapia, con buenos resultados en el control local de la enfermedad, simila-res a las técnicas ya establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan todavía es-tudios a largo plazo que nos den informa-ción sobre su impacto en la supervivencia.

Fig. 5. Corte axial de tórax con el electrodo de RFC abierto en el interior del tumor

Indicaciones

La TC está indicada la mayoría de las ve-ces tras el análisis de la clínica y de la ra-diografía de tórax pero puede ser utiliza-da como primera prueba de imagen, por ejemplo, en situaciones de emergencia (traumatismos, dolor torácico o síndrome aórtico agudo, etc.):

• Para el estudio de las enfermedades del espacio aéreo (condensaciones, atelec-tasias, bronquiectasias, etc.).

• En el estudio de las complicaciones de las infecciones pulmonares y de las in-fecciones en pacientes inmunodepri-midos.

• El angio-TC está indicado en el estudio de TEP tanto agudo como crónico, he-moptisis, MAV, estudios aórticos, car-diacos (fig. 6).

La TCAR es el método de elección para evaluar tejido pulmonar. Esta técnica es muy útil para el análisis de enfermedades pulmonares difusas tales como la fibrosis

pulmonar, enfisema o enfermedades que afectan a las vías respiratorias. Para el es-tudio de estas enfermedades que afectan la pequeña vía aérea se pueden obtener imágenes en inspiración y espiración for-zada a fin de obtener información sobre aspectos funcionales de la ventilación. (fig. 7).

Fig. 6. Angio-TC de tórax con defectos de replección en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias del LIP en relación con TEP


La TC también puede ayudar a localizar las zonas de mayor anormalidad y sugerir la ubicación más adecuada para la biop-sia, si es necesario.

La TC es la principal herramienta para el diagnóstico y estadificación de cáncer de pulmón.

Mención aparte son los programas de detección precoz del cáncer de pulmón mediante TCMD de baja dosis (con menor radiación). Estos estudios han demostra-do un aumento de la detección de neo-plasias pulmonares en estadios iniciales potencialmente curables, pero no han demostrado todavía beneficios en la su-pervivencia. Se están esperando resulta-dos de estudios aleatorios en curso para valorar el impacto en la supervivencia y justificar o no el cribado. Además, es ne-cesario conocer el posible incremento de morbilidad y realizar estudios coste-bene-ficio. Hasta el momento las guías clínicas consideran que no esta justificado el cri-bado mediante TC de baja dosis excepto en ensayos clínicos.

Los resultados del ensayo de cribado más grande de Europa, el Ensayo NELSON, en Holanda y Bélgica, se espera que se publi-carán en 2016 pero, lo cierto, es que la ex-

periencia obtenida con estos programas ha permitido conocer las características evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares.

La detección de nódulos pulmonares de pequeño y muy pequeño tamaño ha obli-gado a diseñar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo de estas lesio-nes, teniendo en cuenta el tamaño de los nódulos y su probabilidad de malignidad.

Otras técnicas de imagen, como la reso-nancia magnética (RM), los estudios de fusión PET-TC y la ultrasonografía endos-cópica (USE), son muy útiles para resolver problemas diagnósticos puntuales y en muchos casos se utilizan como comple-mentarias.

Por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET) y especialmente los equipos híbridos que añaden la TC (TC-PET) han supuesto un avance extraordi-nario en la estatificación de la neoplasia de pulmón y en el manejo del nódulo pul-monar solitario. Hemos abandonado los criterios clásicos de la TC basados única-mente en el tamaño, con las limitaciones que todos conocemos, para pasar a una valoración de la actividad metabólica de las lesiones, obteniendo una mayor sen-

Fig. 7. A: TC inspi-ratorio. B: TC espi-ratorio. Al eliminar el aire del pulmón con la espiración, el parénquima se vuelve más gris, ex-cepto en las zonas donde se atrapa aire, que permane-cen más negras.A B


sibilidad y especificidad, especialmente en la valoración de la enfermedad medias-tínica y de las metástasis a distancia no sospechadas clínicamente (fig. 8).

Con todo tenemos que realizar las prue-bas cuando sean necesarias y no hacer-

las porque disponemos de las máquinas. Para ello es necesario consensuar y proto-colizar las guías clínicas de los procesos diagnósticos y terapéuticos, establecien-do el lugar de cada técnica de imagen en función de la evidencia existente y de los recursos de cada centro.

Si los equipos actuales nos permiten visuali-zar la anatomía torácica en cualquiera de los planos y explorar con facilidad cualquier es-tructura, también es cierto que nos obliga a un conocimiento exacto y muy profundo de la anatomía normal y de sus variantes.

Las densidades son las mismas que en la pla-ca simple de tórax pero aquí disponemos de

la densidad grasa que nos permite una me-jor delimitación de las distintas estructuras.

Anatomía macroscópica

Para la valoración de la anatomía macros-cópica del tórax, por utilizar un término anatomopatológico, disponemos de dife-rentes ventanas:

Fig. 8. AYC-PET. Fusión de imágenes entre PET y TC. PResencia de metástasis ge-neralizadas.

Anatomía normal en tomografía de tórax


• Con la ventana de mediastino y tras la administración de CIV podremos vi-sualizar entre otros los grandes vasos, el corazón, las cadenas ganglionares, esófago, traquea y bifurcación carinal. (figs. 9 y 10).

• Con la ventana de pulmón valoraremos la uniformidad del gris, las estructuras vasculares (la arteria junto al bronquio) y los bronquios segmentarios y subseg-metarios que junto con las cisuras nos permitirán identificar los diferentes ló-

bulos y segmentos (figs. 1 y 11).• La pleura solo la visualizaremos en las

cisuras como una fina línea o como un área de falta de vasos.

• Con la ventana de hueso podremos va-lorar el esternón, las costillas, clavícu-las y columna dorsal (fig. 3).

Anatomía microscópica

Con los nuevos equipos de TCMD y sobre todo el TCAR que nos permiten una reso-lución milimétrica del parénquima pulmo-

Fig. 9. TC de tórax. Cortes axia-les. Ventana de mediastino

1. Tráquea2. Carina3. Esternón4. Columna vertebral5. Tronco venoso derecho6. Arteria innominada7. Arteria carótida común8. Arteria subclavia izquierda9. Vena cava superior10. Aorta ascendente11. Aorta descendente12. Cayado aórtico13. Tronco de la arteria pulmonar14. Arteria pulmonar derecha15. Arteria pulmonar izquierda

Fig. 10. TC de tórax. Cortes axia-les. Ventana de mediastino

16. Esófago17. Vena pulmonar superior

izquierda18. Raíz aórtica19. Aurícula izquierda20. Ventrículo izquierdo21. Ventrículo derecho22. Aurícula derecha23. Vena cava inferior24. Hígado25. Vena pulmonar inferior

derecha


nar, se nos hace indispensable el conoci-miento de la anatomía microscópica que nos ayudará a identificar y describir las estructuras, entender la fisiopatología y los cambios anatomopatológicos que se producirán y nos permitirán realizar un diagnóstico correcto.

El parénquima pulmonar esta formado por bronquios (fig. 12), vasos, linfáticos y el intersticio que esta formado a su vez por una red de fibras de tejido conectivo que lo envuelve y le da consistencia. y que aunque normalmente no resulta visible en pacientes normales es posible detectarlo cuando se producen engrosamientos.

Dentro del parénquima pulmonar las ra-mas de las arterias pulmonares y los bron-quios siempre van juntos y se ramifican en paralelo. El diámetro de la arteria y del bronquio vecino debe ser aproximada-mente el mismo. Dado que los bronquios se afilan progresivamente no es posible ver con TCAR bronquios de < 2 mm.

IntersticioFormado por una red de fibras de tejido conectivo que según su localización se dividirá en peribroncovascular, centrolo-bulillar, intralobulillar e interlobulillares y subpleural.

Lobulillo pulmonar secundario (fig.12)

Es la unidad más pequeña de la estructura pulmonar separada por septos de tejido conectivo y esta formada por 4 o 5 bron-quiolos terminales. Los lobulillos pueden verse en la superficie del pulmón debido a la presencia de estos septos.

Los lobulillos presentan una morfología poliédrica irregular (fig. 13) y varían entre 1 y 2,5 cm de diámetro.

Cada lobulillo se relaciona con una arteria y un bronquiolo y están separados por los septos interlobulillares que contienen las venas pulmonares y ramas linfáticas.

Fig. 11. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de pulmón. Las flecha roja mues-tran las cisuras, las flechas negras, los bronquios y la flecha gris los vasos


Aunque los lobulillos secundarios normal-mente no resultan visibles en pacientes sanos es posible detectarlos cuando se producen engrosamientos de los septos

interlobulillares y dado que allí se encuen-tran las ramas linfáticas y las venas estos podrán engrosarse por dilatación venosa o por afectación linfática (fig. 14) y nos

Fig. 12. Esquema de la vía aérea y lozalización del lobulillo pulmonar secundario

Fig. 13. Esquema del lobulillo pulmonar secundario. A: forma de poliedro. B: amarillo, linfáricos; rojo: arterias; azul: venas; negro:acinos. C y D: cada lobulillo está formado por un número limitado de acinos.


dará un patrón reticular fino o grueso o patrón en panal cuando se destruyan (fig. 15).

Los lobulillos secundarios están forma-dos asimismo por un número limitado de acinos (porción de parénquima distal a un bronquiolo terminal) (fig. 12).

Cuando se ocupen estos acinos con sus sacos alveolares (espacio aéreo) se pro-ducirá un patrón alveolar centrolobulillar

(patrón de “arbol en brote”) y si el relleno ocurre en el espacio aéreo en múltiples lo-bulillos nos dará la condensación pulmo-nar (fig. 15).

Y así sucesivamente según la alteración en el lobulillo secundario se producirán los diferentes patrones radiológicos (pa-trón lineal, reticular, en panal, mosaico, micronodular, “arbol en brote”, “vidrio deslustrado”, etc.) que se irán desarrolla-ran en las siguientes unidades.

Fig. 14. Engrosamiento de los septos interlobulillares dando la típica ima-gen de poliedro (ICC progresiva).

Fig. 15. Diferentes tipos de patrón.


Bessis L, Callard P, Gotheil C, et al. High–Re-solution CT of parenchymal lung disease: precise correlation with histologic findings. RadioGraphics. 1992;12:45-58. Disponible en; http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiogra-phics.12.1.1734481.Breathe easy how radiology helps to find and fight lung diseases. Viena: European Society of Radiology, European Society of Thoracic Ima-ging; 2013. Disponible en: http://www.interna-tionaldayofradiology.com/wp_live_idor_uai3A/wp-content/uploads/2013/11/IDOR_2013_Thora-cicImaging-Book_Breathe-easy.pdf

Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Madrid: Sociedad Española de Radio-logía Médica (SERAM), Panamericana; 2010.Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolu-ción en TC de pulmón. 3ºed. Madrid: Marban, 2001.Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, et al. High-Resolution CT and CT Angiography of Pe-ripheral Pulmonary Vascular Disorders. Radio-Graphics. 2002;22:739-64. Felson B. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentge-nol. 1979;133:183-9.

Bibliografía

14 Módulo1.Fundamentosdelaradiologíatorácica

1. ¿CuáldelassiguientespatologíasnoesindicacióndeANGIO-TCtorácico?

a) Pacientetuberculosoconhemoptisis.

b) Paciente con disnea y sospecha deTEPcrónico.

c) Pacienteconesclerodermiaytosper-sistente.

d) Todasestánindicadas.

2. Señalelarespuestafalsarespectoalcáncerdepulmón:

a) Si el tratamiento es quirúrgico siem-preserealizaraunPET-TACprevioalaintervención.

b) LaTCessuficienteparaelestudiodelasadenopatíashiliaresymediastíni-cas.

c) LaTCnoestaindicadaenladeteccióndelasmetástasisóseas.

d) Todaslasrespuestassonverdaderas.

3. Enunpacientenormalenlaventanadepulmóneninspiración,¿quéveremos?:

a) Cisuras identificadas como líneas ofaltadevasos.

b) Uniformidaddelgrisdelparénquima.

c) Ausenciadeseptos.

d) Todaslasanteriores.

4. Elengrosamientodelosseptosinterlobulillarespuedeapareceren:

a) Linfangitiscarcinomatosa.

b) Atelectasiacompresiva.

c) Siemprecomovariantedelanormali-dad.

d) Todaslasanterioressonciertas.

5.Antelasospechadefibrosispulmonar:

a) NoestáindicadalarealizacióndeTC.

b) Realizaremos un TCAR para estudiodelparénquimapulmonar.

c) Realizaremosdirectamenteunabiop-siapulmonar.

d) Elpatrón“enpanal”noespatognomó-nico.

Test de evaluación

Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax V

En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros cam-pos de la medicina, los métodos de diag-nóstico por imagen son fundamentales. Con este curso “en línea” de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e in-terpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valora-ción, diagnóstico y tratamiento en pato-logía respiratoria.

En este primer módulo titulado Funda-mentos de la radiología torácica se hace una introducción de la radiografía de tó-rax y tomografía computarizada, los as-pectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas.

La radiografía de tórax es el examen ra-diológico más útil y comúnmente utili-zado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y apor-ta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica básica a conocer.

El advenimiento y desarrollo de la tomo-grafía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una

mejor compresión y evaluación de las en-fermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las enfermedades pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas.

En este módulo se tratan sus indicacio-nes, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba.

En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiolo-gía y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisan de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y -lo que es obligado e impres-cindible- una lectura sistemática, metódi-ca y ordenada de la imagen del tórax que tenemos ante el monitor.

El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor com-petencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólo-gos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es apor-tar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad.

Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejo-rar la atención de nuestros pacientes.

Introducción al Módulo 1

Interpretación de radiografías y tomografía de tórax

Carlos Landauro ComesañaCarmen Ballesteros Guerrero

Facultativos especialistas. Área de RadiodiagnósticoHospital Infanta Margarita. Cabra (Córdoba)

Unidad 3

Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax III

Introducción al Módulo 1 ....................................................................... V

Interpretación de radiografías de tórax ................................................. 3Carlos Landauro Comesaña

Proyecciones torácicas ........................................................................................................... 3

Sistemática de lectura de la proyección postero-anterior de tórax ................................. 4

Sistemática de lectura de la proyección lateral de tórax ................................................... 10

Bibliografía ............................................................................................................................... 13


Interpretación de tomografía de tórax .................................................. 3Carmen Ballesteros Guerrero

Generalidades de las TC ......................................................................................................... 15

Semiología y patrones radiológicos ..................................................................................... 16

Bibliografía ............................................................................................................................... 30


Índice

Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 3

Habitualmente el tórax se estudia me-diante dos proyecciones:

• Postero-anterior (PA).• Lateral de tórax.

Proyección postero-anterior (PA)• Los rayos X atraviesan el paciente des-

de su parte posterior a la anterior (de ahí su nombre).

• El paciente debe estar erguido y en bipedestación (en la radiografía debe

visualizarse la cámara gástrica) y con inspiración completa.

• El haz de rayos X está horizontal y el tubo rayos X se sitúa, aproximadamen-te, a 2 m del paciente (fig. 1).

Radiografía lateral de tórax• Por convención la parte izquierda del

tórax se apoya sobre el chasis.• Al igual que la proyección postero-ante-

rior se realiza también a 2 m, en inspira-ción forzada y en bipedestación (fig. 2).

Proyecciones torácicas

Interpretación de radiografías de tóraxCarlos Landauro Comesaña

Fig. 1. Radiografía postero-anterior de tórax. Obser-var que es visible la cámara gástrica, lo que indica que está realizada en bipedestación.

Fig. 2. Radiografía lateral de tórax. La flecha lila in-dica el hemidiafragma derecho (no se corta con el corazón) y la flecha blanca indica el hemidiafragma izquierdo (se corta con el corazón).


Lo primero es evaluar la calidad de la ra-diografía de tórax.

Para evitar errores de interpretación por la técnica. Para verificar que la explora-ción se ha realizado correctamente hay que observar:

• Si está bien centrada: valorando si las articulaciones de las clavículas con el esternón, que deben ser simétricas.

• Si está bien penetrada: deben verse los cuerpos vertebrales dorsales, aor-ta descendente, la visualización de los vasos pulmonares a través de la silueta cardíaca.

• No presente artefactos de movimiento.• Esté bien inspirada, contar al menos

6 arcos costales anteriores, o 10 arcos costales posteriores hasta la cúpula diafragmática derecha (fig. 3).

Orden de lectura de la radiografía postero-anterior de tórax1. Abdomen.2. Pared torácica:3. Partes blandas.4. Hueso.5. Mediastino.6. Pulmón unilateral.7. Pulmón bilateral.8. Pleura.

ABDOMEN

• Comenzar por hipocondrio derecho.• Las estructuras que contienen gas son:

– El estómago (si se ve la cámara gás-trica es indicativo que la radiografía se ha realizado en bipedestación).

– Flexura hepática y esplénica del co-lón (ésta última habitualmente más visible).

• El motivo de estudiar el abdomen supe-rior en la radiografía PA de tórax es que en hay patologías en dicha localización que pueden simular una patología torá-cica como:– Absceso subfrénico que puede cur-

sar con un diafragma elevado, (aun-que no es un signo específico de ésta patología).

– Perforación en el tubo digestivo, si se observa gas extraluminal, en las cúpulas diafragmáticas puede ser diagnóstico).

– Colecistitis, el visualizar cálculos bi-liares pueden orientar el diagnóstico.

Sistemática de lectura de la proyección postero-anterior de tórax

Fig. 3. Las flechas blancas indica la articulación es-terno-clavicular, que para que la placa este centrada debe ser simétrica. Las flecha roja indica la línea de la aorta descendente y la flecha morada indica los cuerpos vertebrales, la flecha negras, los vasos pul-monares que deben ser visible si se desea que la pla-ca éste bien penetrada. Las flechas verdes indican los arcos costales anteriores que para que la radio-grafía este bien inspirada debe contarse 6. La flechas azules indican los arcos costales posteriores, que para la placa este bien inspirada debe de contarse 10.


PARED TORÁCICA

Se comienza por la base derecha y de for-ma ascendente se examina:• Sombra mamaria derecha.• Costillas posteriores.• Escápula.

• Clavículas.• Costillas anteriores.• Estómago, hígado.

Después se termina por orden inverso de forma descendente por el lado izquierdo.

Pregunta 1. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. ¿Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax?

La respuesta sería el observar gas extralu-minal, debajo de la cúpula diafragmática derecha, indicativo de neumoperitoneo, en este caso secundario a una perforación tras colonoscopia.

Pregunta 2. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora, referida. ¿Qué anomalía se observa en la siguiente radiografía?

Se trata de una costilla cervical, izquierda (flecha).


Respecto a los músculos y tejidos grasos que se encuentran en la pared torácica, habría que valorar:• Densidades anómalas: como el aire, en

el enfisema subcutáneo y la densidad calcio, de cuerpos extraños

• Asimetría de estructuras, como la au-sencia de la sombra mamaria en una mujer mastectomizada.

• Morfología y altura de los diafragmas: el diafragma derecho se sitúa habitual-mente más alto que izquierdo, aproxi-madamente a la altura del 6º arco cos-tal y el izquierdo un arco costal más inferior, una asimetría en los mismos sería subsidiario de patología a estu-diar como: parálisis diafragmática, abs-ceso subfrénico, atelectasia. Otro dato

a tener en cuenta sería que la distancia entre el diafragma y cámara gástrica no debe ser mayor de 1,5-2 cm.

MEDIASTINO

• Comenzar con un visión global, para evaluar el contorno mediastínico (des-cartar ensanchamiento mediastínico)

• Después, continuar con una búsqueda más dirigida:– Valorar la traquea (que debe estar li-

geramente lateralizada a la derecha).– Carina.– Botón aórtico.– Aorta ascendente.– Aorta descendente.– Corazón.– Hilios.


Se trataría del enfisema subcutáneo (fle-chas blancas) en relación a neumome-diastino, (flecha lila) y neumopericardio, observe gas rodeando el corazón (flecha verde), en un caso de neumomediastino

espontáneo en paciente de 23 años. En la siguiente página se muestran imágenes de TAC de éste caso un corte axial y otro en coronal.

Imágenes de TAC en axial y en coronal del caso anteriormente reseñado de neumo-mediastino (flechas verde) y neumoperi-cardio (flecha blanca).


Corte axial. Corte coronal.

Corte axial.

Corte coronal


Se observa una calcificación grosera que desplaza a la tráquea medialmente, ver flecha blanca, debido a un nódulo tiroi-deo calcificado prominente, se muestran imágenes de TAC de este caso en axial y en coronal.



No se observa la sombra mamaria izquier-da, (flecha verde), la paciente esta mas-tectomizada por carcinoma de mama iz-quierdo (la flecha blanca indica la sombra mamaria derecha).


Se trata de un ensanchamiento mediastí-nico, por dos estructuras, la derecha (fle-cha blanca), corresponde al bocio y la iz-quierda aorta descendente (flecha azul). Se acompañan imágenes de TAC en axial y en coronal.


Pregunta 7. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. ¿Qué le llama la atención en la radiografía de tórax?

Se observa un gran ensanchamiento me-diastínico debido a una gran masa del mediastino anterior (linfoma) (flechas blancas).

Corte axial.

Corte coronal


PULMONES

• Se explora primero el pulmón derecho y luego el izquierdo.

• Se inicia la exploración por el ángulo costofrénico derecho y después en sen-tido ascendente.

• Después se compara ambos pulmones.

PLEURA

En condiciones normales la pleura no es visible, a excepción de las cisuras (fig. 4).

Circunstancias en que se objetiva la pleu-ra:

• Densidad liquido: cuando se engrosa o se acompaña de derrame pleural.

• Densidad aire: en el neumotórax.• Densidad calcio: en la paquipleuritis.

Fig. 4. Se visualizan bien la cisura menor (flecha blanca) y cisura mayor (flecha verde).

Sistemática de lectura de la proyección lateral de tórax

Orden de lectura de la radiografía lateral de tóraxEl orden de lectura es similar a la proyec-ción postero-anterior.

1. Abdomen.2. Pared torácica:3. Mediastino.4. Pulmones.

• Comenzar la búsqueda por debajo de los diafragmas.

• Seguir por la parte inferior de la co-lumna buscando las partes blandas y estructuras óseas por detrás y después por delante.

• Regrese a la tráquea y descienda por ella hacia el mediastino.



Se trata de una lesión cavitada en lóbulo inferior derecho, que es a consecuencia de un tuberculosis activa (flecha).


Se trata de una lesión cavitada en lóbulo inferior derecho, que es a consecuencia de un tuberculosis activa (flecha).



Derrame pleural derecho (flechas).


Se trata hidroneumotórax. La flecha blan-ca indica derrame pleural y las flecha ne-gras el neumotórax.


Cano Sánchez A, Seguí Azpilcueta P, Espejo Pérez S, et al. Radiografía de tórax. En Jiménez Murillo L y Montero Pérez FJ. Medicina de Ur-gencias y emergencia. Guía diagnóstica y pro-tocolos de actuación. 4º Edición. Barcelona: Elservier; 2010. p 86-100.

Goodman LR. Radiografía de tórax normal: lec-tura como los profesionales. En Felson. Prin-cipios de Radiología torácica. 2º ed. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana de España; 2002. p 39-60.

Bibliografía


1. ¿Cómo sabemos que está realizada una placa de tórax en bipedestación?

a) Se visualiza la cámara gástrica.

b) Se visualiza el ángulo esplénico del co-lon.

c) Se visualiza el ángulo hepático del co-lon.

d) Todas son correctas.

2. 2 Durante la sistemática de lectura de la radiografía de tórax con la proyección postero-anterior, ¿qué región hay que observar primero?

a) El abdomen.

b) El mediastino.

c) Los pulmones.

d) Las estructuras óseas.

3. Cuando se empieza a examinar el abdomen en la radiografía postero-anterior de tórax, porque región se empieza primero.

a) Hipocondrio izquierdo.

b) Hipocondrio derecho.

c) Es indiferente por que región se em-piece a estudiar.

d) Ninguna de ellas.

4. Cuando se examina la pared torácica, por donde se comienza?

a) Por la base derecha se examina de for-ma ascendente las partes blandas y óseas.

b) Por la base izquierda se examina de forma descendente las partes blandas y el hueso.

c) Se comienza por el vértice superior derecho y en sentido descendente se observa las partes blandas y óseas.

d) Se comienza por el vértice superior iz-quierdo y en sentido descendente se observa las partes blandas y óseas.

5 ¿Cómo se empieza a examinar el mediastino?

a) Con una visión global, para evaluar el contorno mediastínico y descartar po-sible ensanchamiento del mismo.

b) Por la carina.

c) Por el botón aórtico.

d) Por la aorta.

6. En condiciones normales cuando es visible la pleura.

a) Tan sólo cuando se observan las cisu-ras.

b) Nunca.

c) Siempre.

d) Depende de cada sujeto.

Test de evaluación


La TC de tórax es una herramienta funda-mental en el estudio de la patología torá-cica, siempre tras la radiografía, que es la primera prueba a realizar. Nos permite con-firmar o excluir las lesiones, localizarlas, y describir sus características, para de esta forma establecer con mayor fiabilidad un diagnóstico. Presenta múltiples ventajas sobre la radiografía, al no superponerse las estructuras y al permitirnos visuali-zar el tórax en los tres planos del espacio. Además podemos realizar, gracias a los equipos actuales, reconstrucciones muy útiles, como la proyección de máxima in-tensidad (MIP) para el estudio de las imá-genes nodulares, la proyección de mínima intensidad (MiniMIP) para la vía aérea y áreas de destrucción pulmonar, las recons-trucciones volumétricas y la broncoscopia virtual. Otra importante ventaja es la po-sibilidad de realizar estudios individuali-zados oportunos para cada circunstancia, administrando contraste intravenoso si queremos valorar estructuras vasculares o para observar el comportamiento de real-ce de una lesión (fig.1).

Al igual que en la radiografía de tórax, en la TC, hay que mirar todas las estructuras anatómicas. Para ello es de mucha utili-dad, realizar una sistemática de lectura que impida pasar desapercibida una le-sión no llamativa en la primera impresión. No existe un único protocolo a este res-

pecto, ya que cada lector elige de forma arbitraria el orden de lectura. A diferencia de la radiografía, en la que vemos todas las estructuras en una misma imagen, en la TC debemos hacer varias lecturas con diferentes ventanas (con diferentes valo-res de atenuación o densidad de los teji-dos) para la valoración de las estructuras del mediastino, hueso y para la valoración del parénquima pulmonar.

• Con la ventana de mediastino, valora-mos las partes blandas, mediastino, hi-lios, pleura y el diafragma así como los cortes de abdomen superior, quedando el parénquima pulmonar no visible por presentar una densidad inferior de la que se representa en la imagen.

• Con la ventana de pulmón observare-mos el parénquima pulmonar quedando las partes blandas y el mediastino fuera de la escala de representación de la ima-gen al tener densidades superiores.

• Con la ventana específica de hueso va-loraremos las estructuras óseas de la caja torácica.

El siguiente paso una vez valorado la TC con sus diferentes ventanas y detectada y localizada una lesión es caracterizarla para llegar a un diagnóstico, para lo cual es esencial conocer la semiología radioló-gica al igual que aplicamos en la radiolo-gía simple.

Generalidades de las TC torácicas

Interpretación de tomografía de tóraxCarmen Ballesteros Guerrero


Aumento de densidad

• Consolidación: aumento de densidad que impide ver la vascularización nor-mal del pulmón. Se puede acompañar de broncograma aéreo (visualización del aire bronquial dentro de la consolida-

ción). El aire se pude sustituir por agua (edema), pus (neumonía), sangre (he-morragia, contusión), células (ca bron-cógeno, linfoma, neumonía eosinófila y linfocítica) y por otras sustancias como aspirado gástrico (broncoaspiración).

Fig. 1. Proyecciones y reconstrucciones en TC torácico

Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmón

Proyección MiniMIP

MIP Volumétrica 3D

Broncoscopia virtual

Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmón

Semiología y patrones radiológicos


Puede ser única (redondeada, lobular, localizada) o bien múltiple o difusa. Es importante saber la evolución temporal (aguda (SDRA, bronconeumonía, edema, hemorragia, neoplasia multicéntrica) o crónica (neoplásica (adenocarcinoma, bronquioloalveolar, linfoma), sarcoidosis, NOC).

Puede tener una distribución central o pe-riférica (fig. 2).

• Atelectasia: aumento de densidad junto con pérdida de volumen por in-suflación incompleta del pulmón. Por la pérdida de volumen veremos en TC los mismos signos que vemos en la ra-diografía de tórax (desplazamiento mediastínico,hiliar o cisural, retracción costal e hiperinsuflación compensado-ra del pulmón restante) (fig. 3).

Tipos de atelectasia:– Colapso por obstrucción bronquial:

tumoral (primario/metastásico) in-

flamatorio, cuerpo extraño, tapón mucoso.

– Colapso por relajación (compresión extrínseca (pasivo: secundario a de-rrame pleural).

– Colapso adhesivo (déficit de surfac-tante, asociado a anestesia general).

– Colapso cicatricial (rigidez pulmonar asociada a la fibrosis).

• Vidrio deslustrado: aumento de densi-dad más ténue, focal o difuso, que per-mite visualizar los vasos pulmonares. Puede ser un signo tanto de patología intersticial como alveolar. Podemos ver el “signo del bronquio negro” de signifi-cado similar al del broncograma aéreo. Es un hallazgo muy inespecífico, resul-tado de múltiples enfermedades de di-versos orígenes y nos ayuda mucho en su diagnóstico la evolución temporal (agudo: SDRA, NIA, edema, neumonía [pneumocystis jiroveci], hemorragia) o subagudo/crónico: enfermedades in-tersticiales, ca bronquioloalveolar, pro-

Fig. 2. A) Consolidación lobar secundaria a neumonía del LSD. Las imágenes “negras” en su interior corresponden a bronquios aireados (signo del broncograma aéreo)(flecha).Imagen en plano coronal. B) Consolidaciones múltiples junto con áreas en “vidrio deslustrado” localizadas en zonas dependientes del pulmón (segmentos poste-riores) en un síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA). C) Consolidaciones múltiples con una distribución segmentaria-lobar, parcheada y bilateral, algunas con broncograma aéreo,en una bron-coneumonía.

A B

C


teinosis alveolar y vasculitis de Churg-strauss entre otras) (fig.4).

• Patrón de atenuación en mosaico: con-siste en la alternanacia de áreas más densas (más blancas) con menos den-sas (más oscuras) que originan un as-pecto parcheado. Pueden corresponder con áreas de vidrio deslustrado con pul-món normal (enfermedad intersticial) o bien áreas menos perfundidas (oligo-hemia en patología vascular) o menos aireadas (atrapamiento aéreo en enfer-medad de la vía aérea) (fig. 4).

Masa/nódulo

MAsA

Opacidad nodula > 3 cm. Es maligna hasta que no se demuestre lo contrario.

La imagen en TC de los tumores broncóge-nos dependen de si son centrales (afectan

a un bronquio principal, lobar y segmen-tario) o periféricos (afectan a bronquios más distales). De esta forma los centrales (epidermoide y microcítico) presentarán signos de obstrucción bronquial, engrosa-miento localizado de la pared bronquial (gran ventaja del TC sobre la radiografia en su detección), atelectasias y distor-sión del hilio, mientras que los periféricos (adenocarcinoma, bronquioloalveolar y carcinoma de células grandes) se identi-ficarán como masas/nódulos o bien con-solidaciones no centrales. Es por ello obli-gado que sospechemos una neoplasia, ante toda neumonía que no desaparece o recidive en la misma localización así como ante toda consolidación con pérdida de volumen, en un paciente con factores de riesgo. Valoraremos signos de afectación pleural, afectación mediastínica (por ade-nopatías o invasión directa en los centra-les)y afectación de la pared torácica (por

Fig. 3. A) Atelectasia segmentaria en LII .Los vasos realzados tras el contraste en el interior del colapso consti-tuyen el signo “del angiograma”(flecha). La obstrucción bronquial era debida a un tapón mucoso y la imagen del colapso desapareció en controles posteriores. B) Atelectasia del LSD con el signo de la “S de golden” en la Rx, por metástasis endobronquial de cáncer de colon. C) Atelectasia redonda en LID (flecha). Nótese la incurvación de los vasos y la pérdida de volumen respecto al LII. D) Atelectasia por cuerpo extraño metálico (plomillo) endobron-quial (flecha en TC y Rx).

A B B

C D D


invasión directa (tumor de pancoast o me-tástasis) (fig. 5).

NóDUlo

Opacidad redondeada < 3 cm de diámetro, rodeada completamente de pulmón. Lla-mamos nódulo pulmonar solitario (NPS) cuando este hallazgo es único. Las pre-guntas que nos hacemos son: ¿es tumo-ral? ¿es maligno o benigno?

La TC nos da muchísima información, pero el diagnóstico es histológico. Analizamos la forma, los márgenes (los espiculados su-gieren malignidad), El tamaño, la presen-cia de cola pleural, el contenido de grasa (hamartoma), de calcio (los malignos tie-nen focos cálcicos excéntricos y puntifor-mes, mientras que la calcificación “en pa-lomitas de maíz” es típicamente benigna), si presenta broncograma aéreo, vidrio des-lustrado o cavitación, así como el patrón de crecimiento en los controles de imagen sucesivos. Únicamente el hallazgo de gra-sa, la calcificación” en palomitas de maíz” y la ausencia de crecimiento en 2 años nos orienta con seguridad a benignidad. El res-to de los hallazgos pueden apreciarse tan-to en lesiones benignas como malignas.

Patrón nodular: nódulos múltiples

Presencia de 2 o más nódulos (opacidades redondeadas) de tamaño inferior a 3 cm. La causa más frecuentes son las metás-tasis. Entre las causas que debemos plan-tear están:

• Tumorales:– Benignos (hamartomas)– Malignos: (primarios: broncogénico)

o metastáticos (mama, colon y recto (fig. 1), sistema genitourinario, mela-noma, linfoma).

• Infecciosos:hongos, bacterias, virus y parásitos.

• Vasculares: tromboembolismo pulmo-nar (TEP), émbolos sépticos.

• Colagenosis y vasculitis: wegener, sar-coidosis, artritis reumatoide.

• Depósito de sustancias: amiloidosis.• Enfermedad por inhalación/aspiración:

neumonía lipidea, silicosis.

Patrón micronodular

• Múltiples nódulos milimétricos. Se cla-sifican según su distribución en:– Centrolobulillares: bronquiolitis, neu-

monía por hipersensibilidad, disemi-nación endobronquial de TBC (pa-

Fig. 4. A) Opacidad en vidrio deslustrado localizada en LSD de origen infeccioso, con buena visualización del árbol bronquial (signo “del bronquio negro” (flecha). B) Opacidad en vidrio deslustrado difuso y bilateral con algunos quistes subpleurales, secundario a una infección por pneumocistis jiroveci en un paciente con VIH. C) Patrón de atenuación en mosaico (zonas parcheadas de menor y mayor atenuación que corresponden a áreas de vidrio deslustrado alternando con pulmón normal).

A B C


Fig. 5. A) 1. Nódulo de bordes espi-culados y proyección a pleura (cola pleural) confirmado como maligno. 2. NPS de baja densidad por grasa (hamartoma). 3. NPS con focos cálcicos puntiformes y excéntricos (flecha) confirmado como maligno tras la biopsia. B) Corte de TC y RX de una masa de márgenes espicula-dos localizada en vértice pulmonar derecho con marcada invasión de la pared costal en un tumor de pancoast. C) Espectacular masa cavitada parahiliar (epidermoide) comunicada con la luz bronquial que invade mediastino y arteria pulmonar vista con la ventana de mediastino y de parénquima. El paciente falleció por una hemopti-sis masiva (véase el área de vidrio deslustrado del LSD)

A1 A3A2

B

C

B

C

trón de “árbol en brote”), aspergilosis broncopulmonar alérgica, histiocito-sis, etc.).

– Perilinfáticos: (sarcoidosis, neumoco-niosis, linfangitis carcinomatosa, etc.).

– Aleatorios: (patrón miliar, propio de la TBC y de las metástasis por vía hema-tógena).

Son signos útiles en la caracterización de los nódulos:

• Signo del halo: cuando el nódulo sóli-do se rodea de una opacidad en vidrio deslustrado. Propio de metástasis he-morrágicas, vasculitis e infecciones.

• Signo del halo invertido: cuando la opacidad en vidrio deslustrado está ro-deada por un anillo de consolidación. Es infrecuente. Se observa en la NOC y algunas enfermedades infecciosas. (fig. 6).

Disminución de densidad

ENFIsEMA

Implica un aumento patológico del espa-cio aéreo distal al bronquiolo terminal, por ello, lo vemos en TC como áreas de baja ate-nuación (más oscuras)sin pared. Puede ser: centrolobulillar (afecta al centro del lobu-lillo pulmonar secundario y predomina en


campos superiores), paraseptal (afecta a la porción más distal del lobulillo, obser-vándose como bullas subpleurales) y pa-nacinar (afecta a todo el lobulillo secun-dario y predomina en lóbulos inferiores). Se describe como bulloso cuando la afec-tación es severa con bullas que ocupan más de la tercera parte del pulmón (fig. 7).

ATrAPAMIENTo AérEo

Se observa como zonas del parénquima con atenuación inferior a la normal sin pér-dida de volumen, generalmente por reten-ción de aire secundaria a obstrucción par-cial. Es útil la comparación entre la imagen adquirida en inspiración y espiración.

lEsIoNEs CAvITADAs

Espacio lleno de aire dentro de una conso-lidación o masa/nódulo. Tanto si son una única lesión como si se trata de lesiones

múltiples, las causas más frecuentes son las neoplásicas (primarias pulmonares, linfoma y metástasis), las infecciones (TBC, abscesos, émbolos sépticos, etc.) vasculitis, artritis reumatoide y la sar-coidosis (fig. 7).

QUIsTEs PUlMoNArEs

Lesiones de menor atenuación, bien de-finidas, rodeadas por una pared fina. Cursan con quistes la histiocitosis de Langerhands,la linfangioleiomiomatosis, esclerosis tuberosa, la neumonía por hi-persensibilidad, la NIL, NID y en la panali-zación por fibrosis (fig. 7).

PANAlIzACIóN

Presencia de quistes aéreos menores de 1cm, de pared gruesa, distribuidos a nivel subpleural. Indican un estadio irreversi-ble de fibrosis pulmonar (fig. 8).

Fig. 6. A) Nódulos múltiples bilaterales metástasicos.B)Infección por Aspergillus en paciente inmunodeprimido. C) Nódulos milimétricos con distribución perilinfática en sarcoidosis.D) Nodulillos centrolobulillares con patrón de “árbol en brote” por diseminación endobronquial de TBC. E) Nódulos múltiples con signo del halo (vidrio deslustrado alrededor del nódulo) por infección fúngica. F) signo del halo invertido (zona menos densa en el interior en el contexto de una neumonía organizada (NOC).

A

D

B

E

C

F


Patrón septalEngrosamiento de los septos interlobuli-llares que los hace visibles en la TC. Puede ser liso o nodular. Las causas más frecuen-tes son tres: edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa y las enfermedades pulmo-nares intersticiales (FPI, NIL, NINE). Otras

causas menos frecuentes son: hemorra-gia, asbestosis, sarcoidosis, amiloidosis y en las vasculitis de Churg-Strauss (fig. 8).

PATróN EN EMPEDrADo

Suma de opacidad en vidrio deslustrado y engrosamiento septal. Causas: protei-nosis alveolar, hemorragia pulmonar,

Fig. 7. A) Enfisema centrolobulillar. B) Enfisema paraseptal. C) Atrapamiento aéreo. D) Masas cavitadas con paredes gruesas e irregulares que corresponden a un carcinoma epidermoide. E) Masas cavitadas con paredes gruesas e irregulares que corresponden a un absceso pulmonar. F) Lesiones cavitadas múltiples en ambos LLSS en TBC. G) Múltiples nódulos cavitados en metástasis de carcinoma de endometrio. G) Lesiones quísticas en linfangioleiomiomatosis. H) Malformación adenoide quística.

A

D E

C

F

H

G

I

B


infección por pneumocistis jiroveci, ca bronquioloalveolar, SDRA, sarcoidosis, neumonía lipoidea, entre otros (fig. 8).

Distorsion de la arquitecturaDesplazamiento de la vasculatura, bron-quios, cisuras, septos, etc., localizada o difusa, que se observa en la fibrosis pul-monar (fig. 8).

BronquiectasiasDilatación irreversible del árbol bron-quial. Tipos: cilíndricas (forma más leve), varicosas (aspecto arrosariado) y quísti-cas (las más severas). Signos TC:

• Dilatación bronquial con ausencia de afilamiento distal. Signo “del ani-llo de sello” (bronquio cortado a tra-vés con la arteria), imagen en “vías de tranvía”(visto longitudinalmente), Ima-gen “en collar de perlas”(en las varico-sas vistas en longitudinal).

• Engrosamiento de la pared bronquial• Bronquios llenos de moco o líquido.

Se pueden asociar con patrón de “árbol en brote” (nodulillos centrolobulillares), ate-lectasias o consolidación, patrón “en mo-saico” y atrapamiento aéreo, cuando está afectada la vía aérea fina (fig. 9).

Fig. 8. A) Panalización: quistes subpleurales en fibrosis pulmonar idiopática (FPI). B) Patrón septal: engrosa-miento de septos de aspecto nodular en linfangitis carcinomatosa. C) Patrón en empedrado (patrón septal más vidrio deslustrado) en hemorragía pulmonar. D) Distorsión de la arquitectura: desplazamiento de septos, cisuras, bronquios y vasos en este paciente con enfermedad intersticial pulmonar.

A B

C D


semiologia pleuralPrincipalmente se basa en 3 hallazgos:

• Engrosamiento pleural.• Derrame pleural (acúmulo de líquido en

la cavidad pleural).• Neumotórax (presencia de aire en la ca-

vidad pleural).

En todos estos casos, la TC es una herra-mienta fundamental al permitir valorar el parénquima pulmonar subyacente, para establecer un diagnóstico causal y de cara

a plantear procedimientos como la colo-cación de tubos de drenaje.

ENGrosAMIENTo PlEUrAl

• Difuso: exposición al asbesto, inflama-ción (TBC), empiema antiguo, hemotó-rax antiguo, artritis reumatoide. Puede presentar calcificaciones.

• Localizado: Placas pleurales (general-mente relacionadas con el asbesto o en neumoconiosis). Son áreas localiza-das de engrosamiento pleural planas, elevadas o nodulares a veces calcifica-das.

Fig. 9. A) Bronquiectasias con engrosamiento peribronquial y signo del “anillo de sello”. B) bronquiectasias en longitudinal “via de tranvía” llenas de moco (broncoceles). C) bronquiectasias y atelectasia asociada (TBC). Sig-nos asociados a patología de vía aérea: d)patrón de atenuación en mosaico con zonas de atrapamiento aéreo, e)patrón de “árbol en brote”, f)engrosamiento de las paredes bronquiales con disminución de la luz bronquial en asma.

A

D

B

E

C

F

• Infección (bacterias, micobacte-rias, etc.).

• Obstrucción bronquial: tumor, cuerpo extraño.

• Fibrosis quística. Síndrome de Kartagerner. Síndrome de Young

• Asma• Bronquiolitis constrictiva

• Fibrosis (bronquiectasias por tracción)

• Enfermedades sistémicas: sar-coidosis, colagenosis, etc.

• Aspiración, inhalación de humos tóxicos.

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Causas de bronquiectasias:


Los signos que orientan a malignidad son el engrosamiento pleural circunferencial, nodular > 1 cm y que esté afectada la pleu-ra mediastínica. Ante estos hallazgos de-bemos plantear diagnóstico diferencial entre: mesotelioma pleural maligno, me-tástasis pleurales (lo más frecuente), lin-foma y timoma invasor (fig. 10).

DErrAME PlEUrAl

La TC es una prueba de imagen de gran utilidad en el estudio del derrame pleural,

sobre todo en el de origen incierto. Permi-te confirmar su existencia, cuantificar su volumen, valorar si es libre o encapsulado, analizar el parénquima pulmonar subya-cente de cara un diagnóstico causal y va-lorar la colocación de tubos de drenaje y guía de biopsias. También es de utilidad la medición del valor de atenuación del de-rrame para orientar sobre su componente.

Los derrames trasudados (sobre todo se-cundarios a insuficiencia cardiaca), los

Fig. 10. A) Placa pleural en un corte de Tc y Rx en exposición a asbesto B) TC y Rx de un mesotelioma con engro-samiento pleural circunferencial irregular y gran pérdida de volumen. C) se aprecia un engrosamiento pleural cir-cunferencial, nodular, > 1 cm de espesor. Está afectada la pleura mediastínica. Corresponde a un timoma invasor. D) Derrame pleural con colapso pasivo. E) Derrame pleural masivo. F) Realce nodular en un derrame maligno me-tastático. G) Rx y corte de TC que muestra la existencia de aire y líquido en la cavidad pleural (hidroneumotórax). La imagen tubular corresponde con un dispositivo de drenaje pleural.

A B

D E

F

C

G


asociados a infecciones pulmonares y los metastáticos, constituyen las tres prin-cipales causas de derrame pleural. En el empiema (loculación infectada) podemos apreciar el signo de la pleura escindida (re-alce con contraste de las pleuras parietal y visceral entre el liquido). Si vemos bur-bujas de aire dentro del líquido se puede deber a tres orígenes: drenaje previo (lo más frecuente), gérmenes productores de gas (absceso) o a una fístula broncopleu-ral. La TC es fundamental si se sospecha un TEP ante un derrame y para la valora-ción del derrame pleural maligno (fig.10).

NEUMoTórAx

Presencia de aire en la cavidad pleural con colapso del pulmón subyacente. Es fácil de apreciar utilizando la ventana de pulmón. Puede ser traumático, yatrogénico o es-pontáneo (sin enfermedad de base por ro-tura de burbujas aéreas apicales (blebs), o como complicación de enfermedades que cursen con quistes, bullas, etc).(fig. 10).

semiologia de la pared torácica

se deben valorar tanto los tejido blandos (grasa, musculatura, mamas, etc.) como el esqueleto torácico (costillas, esternón, escápula, columna dorsal y clavículas). Podemos apreciar tanto anomalías con-génitas (el pectus excavatum es la más fre-cuente, síndrome de Poland, etc.) como afecciones adquiridas infecciosas o tu-morales. En los adultos los tumores óseos más frecuentes de la caja torácica son las metástasis y el mieloma. El condrosarco-ma es el más frecuente de los malignos primarios. Los veremos en TC como masas de partes blandas anexas a costillas o es-ternón, con calcificaciones en su interior y signos de destrucción ósea (fig. 11).

semiologia del diafragma

La patología más común del diafragma son las hernias, ya sean congénitas (Boch-

dalek y Morgagni) como adquiridas (hiato y traumáticas). Veremos en TC: elevación diafragma, herniación de vísceras abdo-minales y/o grasa, discontinuidad del diafragma y signo de la “víscera caída” (en las traumáticas y en decúbito supino, las vísceras se apoyan en la pared posterior al no estar contenidas en el diafragma roto). Los tumores diafragmáticos son muy in-frecuentes (fig. 11).

semiologia del mediastino

Los hallazgos más frecuentes que vamos a encontrar pueden ser englobados en es-tos grupos:

• Masas mediastínicas.• Mediastinitis.• Neumomediastino. • Patología vascular.

MAsAs MEDIAsTíNICAs

Lo primero que tenemos que preguntar-nos al encontrar una masa en el mediasti-no, es al igual que en la radiología simple, es dónde está localizada (¿está en el me-diastino anterior, medio o posterior?).Sa-biendo que estructuras están localizadas en cada compartimento mediastínico, po-demos acotar las posibilidades diagnós-ticas. Una vez localizada, analizaremos las características: densidad (quística o sólida),presencia de grasa, sangre, calcifi-caciones, márgenes, realce tras contraste y relación con estructuras vecinas (inva-sión vascular, infiltración ósea).

• Masas mediastino anterior: timoma, linfoma y adenopatías, patología tiroi-dea, tumores germinales (teratoma), lesiones quísticas.

• Masas del mediastino medio: patología tiroidea, adenopatías y lesiones quísticas (quistes broncógenos y de duplicación).

• Masas del mediastino posterior: tumo-res neurógenos, hematopoyesis extra-


Fig. 11. A) Masa extrapleural (tumor neu-rogénico intercostal). B) Masa esternal de partes blandas con focos cálcicos y amplia destrucción ósea (condrosarcoma). C) Carcinoma de mama derecha localmente avanzado con derrame pleural metas-tásico. D) Corte de TC y Rx con hernia de hiato. E) Rx que muestra una elevación diafragmática izquierda con presencia de aire (signo que debe hacer pensar en una hernia diafragmática como confirmó el TC (hernia de un segmento de colon).

A B C

D

E

medular, adenopatías, tumores/metás-tasis en la columna vertebral, lesiones quísticas (meningocele) (fig. 12).

MEDIAsTINITIs

Aumento de la densidad de la grasa me-diastínica, ensanchamiento mediastíni-co, presencia de gas y niveles hidroaéreos. Origen infeccioso, perforación esofágica o yatrogénico (fig. 12).

NEUMoMEDIAsTINo

Presencia de aire en el mediastino. Puede tener un origen intratorácico (traumatis-mo de vía aérea, asma, rotura esofágica..) o extratorácico (perforación intestinal).(fig. 12).

PAToloGíA vAsCUlAr

Realizamos estudios individualizados con contraste intravenoso, destacando por su mayor frecuencia:

• Tromboembolismo pulmonar (TEP) (An-gioTC de arterias pulmonares) .

• Sindrome de vena cava superior (en ma-sas pulmonares/conglomerados adeno-páticos).

• Síndrome aórtico agudo (angioTC de aorta).

• Hemoptisis (angioTC para el estudio de arterias bronquiales de cara a una em-bolización).

• Signos en TC de TEP: en la TC realizada con contraste intravenoso, veremos


Fig. 12. A) Masas en mediastino anterior: A1) timoma, A2) linfoma, A3) teratoma (con zonas de baja densidad por su componente graso). B) Masas en mediastino medio: B1) bocio endotorácico, B2) conglomerado adenopático, B3) quiste de duplicación esofágica con calcificación de su pared. C) Masas mediastino posterior: C1) Schwanno-ma (masa centrado en el agujero neural con focos cálcicos.El signo cervicotorácico en la Rx permite localizarlo en mediastino posterior, C2) masa paravertebral con amplia destrucción ósea e invasión del canal raquídeo de origen metastásico. D) Mediastinitis: aumento de la grasa mediastinica y presencia de líquido. E) Neumomedias-tino: aire disecando estructuras mediastínicas.

A1 A2 A3

B1 B2

C1 C2

B3

D E


defectos de repleción en la luz arte-rial pulmonar de ángulos agudos (en el TEP crónico será de ángulos obstu-sos), aumento del calibre de la arteria pulmonar (> 3 cm),signos de sobrecarga derecha (dilatación del VD [VD > VI]), rectificación o desviación del septo in-

terventricular, reflujo de contraste a vena cava inferior y suprahepáticas) y a nivel del parénquima: atelectasias, áreas de hemorragia o de infarto y pa-trón de perfusión en mosaico en el TEP crónico (fig. 13).

Fig. 13. A) Signos de TEP: A1) defecto de repleción en arteria pulmonar (flecha) y aumento del calibre del cono de la arteria pulmonar, A2) aumento de cavidades derechas y rectificación del septo interventricular, A3) reflujo de contraste a vena cava inferior y suprahepáticas (flecha), A4) condensación triangular que corresponde con un infarto pulmonar. B) Compresión de la vena cava superior por conglomerado adenopático (flecha) secundaria a masa pulmonar. C) Aneurisma de aorta ascendente roto con derrame pleural y pericárdico. Disección de aorta (véase las diferencia de densidad de la luz falsa y verdadera)(flecha roja). D) Arteria subclavia aberrante como variante de la normalidad (flecha).

A2A1 A3

A4 B

C D


del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Sociedad Española de Radiología Mé-dica. Panamericana;2009. Gayete A. Manejo del nódulo pulmonar des-cubierto casualmente.Revisión de Beigelman-Aubry C, Hill C, Grenier PA. Management of an incidentally discovered pulmonary nodule.Eur Radio.2007;17:449-66. Diagnóstico por la ima-gen. 2009;10:134.Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC, et al. Lines and stripes. Where didi they go? from conventional radiography to CT. Radiogra-phics. 2007;27:33-48.

Hansell DM, Bankier MacMahon H, McLoud TC, et al. Fleischner Society:Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3)697-722.Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolu-ción en TC de pulmón. 3.ª ed. Madrid: Marban, 2001.

Bibliografía


1. Con respecto a la TC de tórax. señale la respuesta falsa:

a) Permite valorar el tórax en los tres pla-nos del espacio.

b) Para valorar imágenes nodulares es de gran utilidad la proyección MIP

c) No es de utilidad para la valoración de alteraciones vasculares

d) En su lectura se debe valorar el tórax con diferentes ventanas.

2. señale la verdadera respecto a la opacidad en vidrio deslustrado:

a) Se aprecia en TC como un aumento de densidad que no borra estructuras vasculares.

b) Se debe únicamente a causas de ocu-pación alveolar

c) Es fundamental conocer si es agudo o crónico para acotar el diagnóstico

d) Las respuestas a) y c) son ciertas

3. si apreciamos un patrón septal de engrosamiento de septos junto con una opacidad en vidrio deslustrado, estamos ante:

a) Un patrón en empedrado, siendo una de sus causas la proteinosis alveolar.

b) Apreciaremos en TC una consolida-ción con broncograma aéreo.

c) Una hemorragia pulmonar nunca ori-gina este patrón.

d) Es también conocido como signo del halo.

4. son signos de sospecha de engrosamiento pleural maligno:

a) Un engrosamiento pleural circunfe-rencial

b) Un engrosamiento pleural nodular

c) Un engrosamiento que afecte a la pleura mediastínica

d) Todas las anteriores son ciertas

5. Ante la sospecha de TEP (tromboembolismo pulmonar):

a) No está indicado la realización de TC.

b) Realizaremos un angioTC en el que veremos los defectos de repleción in-traluminales en arterias pulmonares y sus ramas.

c) No podemos diferenciar si es agudo o crónico por la imagen.

d) Los infartos pulmonares no son visi-bles en TC.

Test de evaluación

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Programa formativo Radiología torácica · 2021. 3. 6. · Radiografia lateral Por convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la mag-nificación de