UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – CCSA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO - CCE

MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO DE ORGANIZAÇÕES

APRENDENTES - MPGOA

PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO

SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS

JOÃO PESSOA

2015

PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO

SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS

Dissertação apresentada ao Mestrado

Profissional em Gestão em Organizações

Aprendentes da Universidade Federal da

Paraíba, como requisito para a obtenção do

título de Mestre em Gestão em Organizações

Aprendentes. Área de concentração: Gestão

Hospitalar.

Orientador: Prof. Dr. Carlo Gabriel Porto

Bellini

JOÃO PESSOA

2015

A657s Aquino, Pablo Lincoln Sherlock de.

Segurança do paciente na gestão de prontuários /

Pablo Lincoln Sherlock de Aquino.- João Pessoa, 2015.

110f. : il.

Orientador: Carlo Gabriel Porto Bellini

Dissertação (Mestrado) - UFPB/CE/CCSA

1. Gestão organizacional. 2. Gestão hospitalar. 3.

Gestão de prontuários. 4. Segurança do paciente. 5. Soft

Systems Methodology (SSM).

UFPB/BC CDU: 334:658(043)

PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO

SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS

Dissertação apresentada ao Mestrado

Profissional em Gestão em Organizações

Aprendentes da Universidade Federal da

Paraíba, como requisito parcial para a

obtenção do título de Mestre em Gestão em

Organizações Aprendentes. Área de

concentração: Gestão Hospitalar.

Dissertação aprovada em: 27/02/2015

Banca examinadora:

Dedico este trabalho a minha família.

AGRADECIMENTOS

Agradeço, em primeiro lugar, a Deus – força maior e propulsora de toda vida, que me cuida e

me permite aspirações, trabalho e realizações.

A Antônio Edson Guedes de Aquino (in memoriam) e Verônica Maria Rodrigues de Araújo

Aquino, pais queridos e amáveis, agradeço pelo cuidado, amor, confidência, incentivo e

dedicação. Jamais me esquecerei de suas presenças. Mesmo que fisicamente distantes, o calor

de suas almas me acalenta e acalentará para sempre, orientando-me e ensinando-me. Jamais

deixarei de amá-los e respeitá-los!

À Melissa Lira Sherlock de Aquino, minha amada filha, fonte inspiradora de meus planos,

que me impulsiona a ser uma pessoa melhor neste mundo. Trabalho para que você sempre

tenha orgulho do seu “papaio”.

À Sheila Magali Pires Raposo, querida esposa, com quem compartilho meus momentos

diários. Obrigado por sua compreensão, paciência e apoio, meu amor!

Aos meus irmãos, Pettrus Zerbini Sherlock de Aquino e Paola Marry Sherlock de Aquino, por

quem tenho um sentimento quase paterno, peculiar aos primogênitos distantes, e para quem

procuro ser exemplo de filho e amigo. Agradeço a existência de vocês em minha vida.

Ao meu querido e admirável primo e mentor Prof. Dr. Thiago Antônio Avellar de Aquino, de

quem as palavras de incentivo e confiança são tão frequentes e precisas.

Aos meus amigos-irmãos José Alberto Grisi Dantas e André Joffily Abath, de quem tenho

muita admiração e carinho. Obrigado por nunca terem deixado nossa amizade perecer e por

sempre me ampararem nos momentos difíceis de minha vida. IÊ!

À querida prima torta Larissa Raposo Diniz, pelas palavras de confiança e dicas do universo

acadêmico-científico.

À querida Dra. Berenice Ferreira Ramos, diretora geral do HUAC, agradeço pela confiança,

humildade e maturidade, ao permitir a execução de um trabalho crítico em prol do

crescimento de nossa estimada instituição hospitalar.

Aos queridos colegas Rosa Nina, Assis, Izamara e Ivanise, pelo excelente desempenho como

membros da Equipe de Aplicação da SSM neste trabalho. A dedicação e comprometimento de

vocês são exemplo profissional para todos nós.

Ao meu professor orientador Dr. Carlo Bellini, pela oportunidade e confiança a mim

dispensada.

Aos professores Dr. Miguel Isoni e Dr. Brivaldo Marinho, por aceitarem nosso convite de

participar de minha banca examinadora. Especial agradecimento ao Prof. Brivaldo, pela

disponibilidade, sabedoria, ética e polidez. Suas palavras foram essenciais nos momentos

mais difíceis.

À Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), que me acolheu como profissional e

propiciou o fértil campo de pesquisa e constante aprendizado.

À Universidade Federal da Paraíba (UFPB), em especial ao Programa de Mestrado

Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes (MPGOA), na figura da Profa. Dra.

Edna Brennand, do Prof. Dr. Miguel Isoni e dos queridos Miro e Cijame Júnior, por todo o

apoio e consideração.

A todos os meus amigos e familiares meu MUITO OBRIGADO!

“Se você quer construir um navio, não chame

as pessoas para juntar madeira ou atribua-lhes

tarefas e trabalho, mas sim os ensine a desejar

a infinita imensidão do oceano.”

Antonie De Saint-Exupéry

RESUMO

A Segurança do Paciente tem sido, nas últimas décadas, uma temática evidenciada no cenário

nacional brasileiro e mundial. São casos que se referem à má prescrição, à administração de

medicamentos de forma equivocada, ao estresse e à desilusão profissional. Atrelada à

preocupação referente à qualidade dos registros médicos, a Segurança do Paciente é um

estudo de suma importância para a Redução de Riscos, tanto para os pacientes quanto para os

profissionais e serviços de saúde. Este estudo teve a preocupação de compreender melhor a

realidade da gestão de prontuários do Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC),

instituição pública federal da cidade de Campina Grande, na Paraíba. Os anseios por

melhorias no serviço de registros hospitalares, aliados às ações iniciais da Gerência de Risco e

Núcleo de Segurança do Paciente do HUAC, foram os principais indicadores para que este

estudo tivesse início. O foco foi compreender a situação tida como problemática pela Divisão

de Registro Hospitalar da instituição e, por meio de observações e avaliações sistêmicas,

identificar oportunidades de melhoria. A metodologia utilizada foi a Soft Systems

Methodology (SSM), reconhecida mundialmente no âmbito da gestão em serviços de saúde

pública, principalmente em estudos realizados pelo National Health Service (NHS), o serviço

de saúde pública do Reino Unido. A aplicação da SSM ampliou o entendimento sobre a

gestão de prontuários no HUAC, bem como apresentou os principais obstáculos para que

sejam atendidas as diretrizes nacionais brasileiras de Gestão de Riscos e Segurança do

Paciente. Além do aprendizado organizacional, este estudo propiciou a construção do

Programa de Melhorias da Gestão de Prontuários (PMGP), que poderá ser aplicado pela

administração do HUAC.

Palavras-chave: Segurança do Paciente; Gestão de Prontuários; Soft Systems Methodology

(SSM)

ABSTRACT

The Patient Safety has been, in the last decades a thematic evidenced in the Brazilian and

world scenario. There are cases that refer to bad prescription, errors in medication

administration , stress and professional disillusion. Attached to concerns regarding the quality

of medical records, Patient Safety becomes a study of high importance for Risk Reduction,

both for patients as for professionals and health services. Therefore, this study concerned to

better understand the reality of management of records of Alcides Carneiro University

Hospital (ACUH) a federal public institution in the city of Campina Grande, Paraíba. The

aspirations for improvements in service hospital records, along with initial actions of ACUH

Management Risk and Patient Safety Center, were the main indicators for this study to have

its start up. The focus of this work was to understand the situation seen as problematic by the

institution Hospital Records Division and, through observations and systemic reviews,

identify opportunities for improvement. The methodology used was the Soft Systems

Methodology (SSM), recognized worldwide in the management of public health services,

especially in studies carried out in National Health Service (NHS) in Britain. The application

of SSM had allowed greater understanding of how the records management is conducted in

ACUH, and the main obstacles for attendance to Brazilian national guidelines Risk

Management and Patient Safety. In addition to organizational learning, this study led to the

construction of a project named the Medical Records Management Improvement Program

(MRMIP), which may be applied by the administration of ACUH.

Keywords: Patient Safety; Medical Records Management; Soft Systems Methodology (SSM)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15

2 A SEGURANÇA DO PACIENTE: PROBLEMÁTICA E OBJETIVOS ........... 19

3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS .............................................................................. 22

3.1 Direcionamentos Conceituais .................................................................................. 22

3.2 A Gestão de Prontuários e a Redução de Riscos ................................................... 23

3.3 Aspectos Éticos e Legais........................................................................................... 27

4 ASPECTOS METODOLÓGICOS E APLICAÇÕES .......................................... 30

4.1 Apresentação do Projeto e da Metodologia aos Stakeholders ............................... 35

4.1.1 Estágio 1 – Exploração da Situação Problemática ..................................................... 36

4.1.2 Estágio 2 – Expressão da Situação Problemática (figuras ricas) ................................ 40

4.1.3 Estágio 3 – Construção de Definições Sucintas de Sistemas Relevantes -

CATOWE ................................................................................................................... 41

4.1.4 Estágio 4 – Elaboração de Modelos Conceituais ....................................................... 42

4.1.5 Estágio 5 – Comparação Entre Modelo Conceitual e Realidade (Estágios 4 e 2) ...... 44

4.1.6 Estágio 6 – Seleção de Mudanças Possíveis e Desejáveis ......................................... 45

4.1.7 Estágio 7 – Sugestão de Ações para Transformação da Situação Problemática. ....... 48

4.1.7.1 Projeto 1 – Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários (NRGPs) .... 49

4.1.7.2 Projeto 2 – Digitalização de Prontuários com Base em Gestão Eletrônica de

Documentos (GED) .................................................................................................... 56

4.1.7.3 Projeto 3 – Setor de Admissão e Alta ......................................................................... 63

4.1.7.4 Projeto 4 – Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem ............................ 65

4.1.7.5 Encerramento Geral do Projeto ................................................................................. 68

5 APROFUNDAMENTOS DAS QUESTÕES DO PMGP ...................................... 70

5.1 Análise da Percepção da Equipe de Aplicação Frente à Situação Real de

Possíveis Ações de Melhoria. ................................................................................... 70

5.2 Atendimento dos Objetivos do PSP pelas Práticas Atuais e Melhorias

Possíveis ou já Iniciadas. .......................................................................................... 76

CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 90

ANEXO A – DESCRIÇÃO INICIAL DA DEMANDA PELA COORDENADORA

DO SAME .............................................................................................................................. 100

ANEXO B – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

PROFISSIONAL DO FATURAMENTO .......................................................................... 102

ANEXO C – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELO CHEFE

DO ARQUIVO CENTRAL ................................................................................................. 103

ANEXO D – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

COORDENADORA ADJUNTA DE ENFERMAGEM .................................................... 104

ANEXO E – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

COORDENADORA DO SAME ......................................................................................... 106

ANEXO F – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA PROFISSIONAL DO

FATURAMENTO ................................................................................................................ 107

ANEXO G – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA COORDENADORA DO

SAME 108

ANEXO H – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELO CHEFE DO ARQUIVO

CENTRAL ............................................................................................................................. 109

ANEXO I – FIGURA RICA DEFINITIVA ....................................................................... 110

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Estágios da Soft Systems Methodology......................................... 32

Figura 2 – Exemplo de figura rica em estudo sobre eficiência energética...... 33

Figura 3 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio

7).........................................................................................

45

Figura 4 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio 7)

– com coluna de predecessoras EDT..............................

52

Figura 5 – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) –

Geral...............................................................................................

52

Figura 6 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 1.............................................................................

52

Figura 7 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 2.............................................................................

53

Figura 8 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 3.............................................................................

54

Figura 9 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 4.............................................................................

55

Figura 10 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 5.............................................................................

55

Figura 11 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 6.............................................................................

56

Figura 12 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –

NRGPs) - Fase 7.............................................................................

57

Figura 13 – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) –

Geral....................................................................................

59

Figura 14 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -

GED) - Fase 1............................................................

61

Figura 15 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -

GED) - Fase 2............................................................

62

Figura 16 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -

GED) - Fase 3............................................................

62

Figura 17 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -

GED) - Fase 4............................................................ 64

Figura 18 – Processo de Certificação SBIS/CFM.............................................. 65

Figura 19 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -

GED) - Fase 5............................................................

65

Figura 20 – Projeto Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP – Etapa 2.5 - Fase

6..............................................................................................

66

Figura 21 – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) – Geral................................ 67

Figura 22 – PMGP – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) - Fase 2................ 68

Figura 23 – Projeto 4 (Alocação dos Prontuários nos Postos de Enfermagem) –

Geral...............................................................................................

69

Figura 24 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de

Enfermagem) - Fase 2 ...............................................................

70

Figura 25 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de

Enfermagem) - Fase 3.......................................................................

71

Figura 26

– PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de

Enfermagem) - Fase 4.......................................................................

71

Figura 27

– Encerramento Geral do PMGP....................................................... 72

LISTAS DE QUADROS

Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

– Categorias das Mudanças a serem implementadas.........................

– Síntese da Primeira Parte dos Aprofundamentos das Questões do

PMGP...............................................................................................

– Síntese da Segunda Parte dos Aprofundamentos das Questões do

PMGP...............................................................................................

49

90

91

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CABP Controle de Acesso Baseado em Papéis

CATOWE Definições Chaves de Sistemas Relevantes

CFM Conselho Federal de Medicina

CONDEL Conselho Deliberativo

DI Document Imaging

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine

EDT Estrutura de Divisão de Trabalho

EMTNs Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional

GED Gestão Eletrônica de Documentos

HUAC Hospital Universitário Alcides Carneiro

InCor Instituto do Coração

MACA Middleware para Autorização e Controle e Acesso

MPGOA Mestrado Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes

NCs Não-Conformidades

NGS1/NGS2 Níveis 1 ou 2 de Garantia de Segurança

NHS National Health Service

NRGPs Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários

NSPs Núcleos de Segurança do Paciente

OMS Organização Mundial da Saúde

PASCS Picture Archiving and Comunication Systems

PEP Prontuário Eletrônico do Paciente

PMGP Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários

PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente

RDC 36 Resolução da Diretoria Colegiada – RDC N°36/2013

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatísticas

SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

SGQ Sistema de Gestão da Qualidade

SSM Soft Systems Methodology

SUS Sistema Único de Saúde

TCU Tribunal de Contas da União

UPPs Úlceras Por Pressão

UTIs Unidades de Terapia Intensiva

15

1 INTRODUÇÃO

A Segurança do Paciente foi uma temática negligenciada durante muito tempo,

conforme atesta a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002a). Segundo essa organização,

estudos da década de 1950 relatam eventos adversos à segurança do paciente em serviços de

saúde, e evidências mais concretas emergiram no início da década de 1990, com a publicação

dos resultados do Estudo de Prática Médica da Universidade Harvard, além de pesquisas na

Austrália, Reino Unido e Estados Unidos da América – em particular, com a publicação de

Errar é Humano: construindo um novo sistema de saúde, em 1999, do Instituto de Medicina

dos EUA. A partir de 2002, no entanto, a segurança do paciente passou a ser pauta de

discussões no âmbito da saúde mundial.

Estudos mostram que a gestão de serviços públicos, especialmente em saúde, tem

passado por transformações nas últimas décadas, o que leva a crer que estamos respirando

novos ares na gestão pública brasileira e mundial (FERREIRA et al., 2009; DOMINGOS,

2013; FACCHINI et al., 2013; MIDGLEY, 2006; TROCHIM et al., 2006). A preocupação

com a qualidade nos serviços e a consideração de que a sociedade anseia por melhorias

podem ser identificadas em pesquisas que vêm sendo realizadas nesse sentido. É fato que as

“organizações do setor público em todo o mundo estão sob pressão para aumentar a eficiência

ao entregar serviços melhorados e integrados” (CRAWFORD et al., 2003).

Além dos estudos que mostram a preocupação da gestão no setor público em geral,

há olhares pontuais para os serviços públicos de saúde. Midgley (2006) aponta que os

serviços de saúde requerem abordagens sistêmicas em suas gestões, tanto pelo grau de

complexidade, em que inúmeras variáveis interagem paralelamente, quanto pelo próprio

conceito de saúde pública, que se apoia na percepção de que a saúde e a doença têm causas e

condições que vão além da biologia e do comportamento do ser humano individual. Ao

mencionar metodologias como a Soft Systems Methodology (SSM), que será apresentada

adiante, ele caracteriza a intervenção sistêmica como “ação intencional por um agente para

criar uma mudança em relação à reflexão sobre os limites” (MIDGLEY, 2006). Considera-se,

portanto, que os limites citados recaem sobre os valores organizacionais, que, de certa forma,

moldam o desenho dos sistemas e seus processos, causando divisas distintas entre suas

interligações sistêmicas.

Para exemplificar a importância de valores organizacionais, cultura e pensamento

sistêmico na busca da qualidade, pode-se citar a adoção da gestão de prontuários em meio

eletrônico, que vem ganhando espaço nos serviços de saúde brasileiros nos últimos anos.

16

Todavia, é necessário envolvimento e maturidade dos profissionais em saúde, no intuito de

haver cooperação entre eles para o propósito de implantação e utilização desse tipo de

tecnologia (PEREZ & ZWICKER, 2010).

Essa maturidade está relacionada com a cultura organizacional de cada serviço de

saúde. Segundo Pires & Macêdo (2006), a cultura organizacional em instituições públicas

atingiu, no Brasil, um patamar de burocratizações complexas e centralizadoras, imersas em

estruturas rígidas não orientadas para a eficácia e a efetividade, nem tampouco para atender as

necessidades do cidadão. Esses moldes reverberam nos profissionais que associam sua prática

ao descompromisso, à desmotivação e ao mau desempenho, gerando um ciclo vicioso de

insatisfação e frustração entre eles e os usuários.

Herzberg (1968) já embasava essa visão quando apresentou sua Teoria dos Dois

Fatores. Conforme essa teoria, o comportamento motivacional do profissional pode ser

categorizado entre fatores higiênicos e motivacionais. Nos primeiros, ele elencou diversos

eventos que não promovem a motivação, contudo, sustentam a percepção de aceitabilidade do

profissional em seu trabalho. Ou seja, mantêm a satisfação do profissional estática, a partir do

atendimento de prerrogativas básicas para o desempenho de suas funções, como, por

exemplo, salário, condições físicas e de segurança, relações pessoais e estilo da liderança. Os

segundos fatores, por sua vez, promovem satisfação além daquilo que é básico e/ou

suportável para o exercício das funções, como a possibilidade de aprendizado e crescimento, o

exercício da responsabilidade, o trabalho em si e a possibilidade de realizar algo importante.

Ferreira et al. (2009) destaca que aspectos relacionados à motivação, à cultura

organizacional e ao pensamento sistêmico podem ser relacionados à temática da qualidade de

vida no trabalho, e que seus desdobramentos têm encontrado espaço de discussão e produção

científica na esfera da gestão pública, sobretudo nos anos 90 do século passado, com destaque

para as áreas da administração e da psicologia. Todavia, segundo seu estudo, as práticas de

qualidade de vida no trabalho em órgãos públicos federais são caracterizadas por um

descompasso entre os problemas reais e as atividades realizadas, caracterizadas por um viés

assistencialista. Para ele, “as mudanças que ocorrem no mundo do trabalho produzem

impactos nos aparelhos de Estado, colocando na agenda das inovações novos desafios

relativos ao papel dos órgãos públicos, suas finalidades, suas estruturas e seu próprio

funcionamento” (FERREIRA et al., 2009).

Mais especificamente, a gestão de serviços de saúde, seja pública ou não, tem se

voltado para a administração dos registros clínicos ou prontuários dos pacientes, antes

conhecidos como prontuários médicos. Ao longo dos anos, tais registros têm sido

17

considerados poderosas ferramentas para a geração de indicadores assistenciais no

monitoramento do desempenho e da garantia da qualidade na assistência, apesar de não existir

padrões pré-estabelecidos para a gestão da informação nos hospitais (RODRIGUES et al.,

2004; SCHOUT; NOVAES, 2007). Segundo Schout e Novaes (2007), a produção de registros

e dados nos serviços de saúde é uma questão ainda ignorada, sendo essa negligência um fator

que dificulta a construção de uma base de dados fidedigna para o cálculo de indicadores

gerenciais e que emperra a evolução da qualidade da gestão como um todo.

Preocupado com a gestão da qualidade, o Ministério da Saúde lançou, em 2004, o

Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS), como fruto da

reformulação do Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH),

desenvolvido desde 1998 por esse mesmo órgão. O PNASS tem como objetivo principal

avaliar os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) para a compreensão mais

acurada da realidade desses serviços em suas diferentes dimensões. “A avaliação em saúde

tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e efetividade das estruturas,

processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos

serviços públicos de saúde, na busca da resolubilidade e qualidade” (BRASIL, 2004).

No tocante à gestão de prontuários, especificamente, o PNASS contempla critérios

de avaliação inseridos em padrões de conformidade. Tais padrões são divididos em três

blocos, a saber: Bloco I (Gestão Organizacional); Bloco II (Apoio Técnico e Logístico); e

Bloco III (Gestão da Atenção a Saúde). O terceiro critério do bloco referente à Gestão

Organizacional traz padrões de conformidade diretamente referentes à gestão de prontuários.

Esses padrões condizem com:

a) A sistemática dos registros dos atendimentos, evoluções e intercorrências nas

fichas ou prontuários dos pacientes;

b) A segurança do armazenamento e alocação dos prontuários, inclusive os de

arquivo morto; o bom estado de conservação, organização e acessibilidade,

observando o fluxo dos prontuários; e a garantia da confiabilidade das

informações ali contidas;

c) A verificação, por meio de documento, das ações da comissão de revisão de

prontuário e/ou óbito, quando existir.

Percebe-se, portanto, que o PNASS não exige um protocolo a ser seguido, porém, o

serviço de saúde deve atender aos padrões e critérios, garantindo, de alguma forma, os

resultados esperados.

18

Segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), tudo aquilo que vai

de encontro à conformidade dos requisitos regulamentares esperados, ou que não a garantem,

são chamados de não-conformidades (NCs). Na NBR ISO9001, a ABNT apresenta a

metodologia conhecida como “Plan-Do-Check-Act”1, ou Ciclo PDCA, em prol da garantia

das conformidades dos processos. Essa metodologia norteia toda a ISO9001, pois, na primeira

etapa do ciclo, a instituição deve estabelecer os objetivos e processos necessários para o

alcance dos resultados; na segunda, os processos devem ser implementados; em seguida, na

terceira etapa, a organização deve monitorar e medir o alcance daquilo que foi planejado na

primeira etapa; e, finalmente, como última etapa do ciclo, deve executar ações de melhoria do

desempenho do processo.

Como forma de contemplar a medição, análise e melhoria dos processos, a norma

prescreve a realização de auditorias internas para determinar se o sistema de gestão da

qualidade está conforme os requisitos estabelecidos pela organização e se está sendo mantido

e implementado eficazmente.

As auditorias na gestão pública têm ganhado importância nos últimos anos. Em

2009, o Tribunal de Contas da União (TCU), por meio da Diretoria de Métodos de

Procedimentos e Controle, publicou um estudo de modelos e normas disciplinadoras

intitulado Critérios Gerais de Controle Interno da Administração Pública. Segundo esse

estudo, a auditoria interna é entendida como “um controle da própria gestão, que tem por

atribuição medir e avaliar a eficiência e eficácia de outros controles” (TCU, 2009).

Poucos anos adiante, em 2011, o Ministério da Saúde lança a cartilha Auditoria do SUS:

Orientações Básicas, que busca catalisar as práticas de auditoria de forma descentralizada e

sistêmica. As orientações presentes na publicação procuram contribuir com a promoção de

práticas inovadoras, distanciando-se das práticas ultrapassadas e engessadas do trabalho de

auditoria do SUS. “A partir da sistematização dos processos relativos à auditoria no âmbito do

SUS, vislumbra-se a unicidade no que tange às questões centrais que permeiam o processo, o

que aprimora, sem dúvidas, a qualidade do trabalho desempenhado” (BRASIL, 2011).

1 Em português: Planejar-Fazer-Checar-Agir

19

2 A SEGURANÇA DO PACIENTE: PROBLEMÁTICA E OBJETIVOS

A partir do relatório da 55ª Assembleia Mundial de Saúde, em março de 2002, as

atenções foram voltadas para a questão da segurança do paciente. Naquele documento, foram

compilados estudos de diversos países com dados preocupantes quanto ao índice de eventos

adversos causadores de óbitos (como os erros médicos, por exemplo) que chegavam a

ultrapassar os índices de acidentes automobilísticos, câncer de mama e AIDS.

Segundo o relatório supramencionado,

“A segurança é um princípio fundamental da assistência ao paciente e um

componente crítico da gestão da qualidade. Sua melhoria exige um esforço de todo o

sistema complexo, envolvendo uma ampla gama de ações na melhoria de

desempenho, segurança ambiental e gestão de risco, incluindo o controle de

infecção, uso seguro de medicamentos, equipamentos de segurança, a prática clínica

segura e ambiente seguro de cuidados” (OMS, 2002a, p.3).

Com base no Relatório 55/13 da 55ª Assembleia Mundial de Saúde Pública, em 18

de maio de 2002, a Resolução 55/18 reconhece a necessidade de promover a segurança do

paciente como princípio fundamental de todos os sistemas de saúde no mundo. Nesse

documento, são lançadas as diretrizes para que todos os estados-membros prestem a devida

atenção ao problema da segurança do paciente, bem como o estabelecimento e fortalecimento

de sistemas de base científica necessários à melhoria da segurança do paciente e à qualidade

da assistência à saúde, incluindo o monitoramento de drogas, equipamento médico e

tecnologia. Também foram requisitos, entre outros, o desenvolvimento de normas, padrões e

diretrizes globais para a qualidade na assistência e segurança do paciente, provendo suporte a

ações preventivas e implementação de medidas para a redução de riscos, a promoção de uma

cultura de segurança e o desenvolvimento de mecanismos por meio de acreditações, entre

outras formas, de acordo com as condições e requerimentos de cada nação (OMS, 2002b).

Em abril de 2013, considerando a prioridade dada pela Organização Mundial de

Saúde (OMS) à temática da Segurança do Paciente em 2002, o governo brasileiro lança a

Portaria 529, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que tem o

objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os

estabelecimentos do território nacional. Entre os objetivos específicos, destaca-se, para este

trabalho, a “promoção e apoio à implementação de iniciativas voltadas à segurança do

20

paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio

da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde”

(BRASIL, 2013).

No mesmo sentido, em julho de 2013, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (Anvisa) lança a Resolução da Diretoria Colegiada N°36 (RDC 36), que

institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, bem como a criação dos

Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) nos serviços de saúde, com as diretrizes e

definições segundo as quais os núcleos devem embasar suas práticas.

Dentre as competências dos NSPs, estão: a promoção de “ações para a gestão de

risco no serviço de saúde”; o desenvolvimento de “ações para a integração e a articulação

multiprofissional no serviço de saúde”; e a promoção de “mecanismos para identificar e

avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na

utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas

[...]” (ANVISA, 2013).

Com um total de 176 leitos, distribuídos em 12 alas de internação, e contando com

quase mil profissionais, entre efetivos, temporários, terceirizados e docentes (dados de 2013),

o Hospital Universitário Alcides Carneio (HUAC) foi, em 2002, vinculado à Rede Sentinela,

projeto criado pelo setor de Vigilância em Serviços Sentinela, integrante da área de Vigilância

em Eventos Adversos e Queixas Técnicas da Anvisa. A Rede Sentinela tem o objetivo de

construir uma rede de serviços preparada para notificar eventos adversos e queixas técnicas de

produtos de saúde; insumos, materiais e medicamentos, saneantes, kits para provas

laboratoriais e equipamentos médico-hospitalares em uso no Brasil. Desta forma, busca-se

garantir melhores produtos no mercado e mais segurança e qualidade para pacientes e

profissionais de saúde. Atualmente, a Paraíba conta com seis hospitais cadastrados na Rede

Sentinela, sendo o HUAC o único localizado fora da capital do Estado, João Pessoa.

A condição de Hospital Sentinela propiciou ao HUAC a vanguarda na criação de seu

NSP, instaurado em novembro de 2013, sob a coordenação do autor deste trabalho. Tão logo

se deu a apresentação do núcleo ao corpo de lideranças da instituição, as demandas surgiram

espontaneamente – entre elas, de forma mais específica e contundente, a do Serviço de

Arquivo Médico e Estatísticas/Divisão de Registro Hospitalar (SAME), responsável pela

gestão dos registros clínicos de todo o HUAC e que, segundo sua coordenadora, carece de

novas estratégias para a percepção de gargalos no processo de registro do hospital. (ANEXO

A).

21

A partir de então, o NSP/HUAC, em consonância com o propósito de promoção de

mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e

procedimentos realizados em sua gestão, busca apurar a situação da administração de seus

prontuários. Tais documentos guardam informações valiosas sobre aos pacientes e seus

tratamentos, portanto, as falhas em seu processo (seja na comunicação ou na sistemática de

ações) potencializam os riscos e eventos adversos referentes à segurança dos pacientes.

Este estudo se insere entre as ações de relevância do Plano de Segurança do Paciente

(PSP) do Hospital Universitário Alcides Carneiro, com foco na melhoria de seus serviços para

os usuários e a sociedade, e está alinhado com as tendências globais de assistência à saúde e

segurança do paciente.

Seus objetivos são a elaboração de um programa para a promoção de melhorias na

gestão de prontuários no HUAC, além de:

a) Conhecer como a gestão de risco é aplicada pela Divisão de Registro Hospitalar;

b) Evidenciar, entre os profissionais responsáveis pela alimentação e manipulação de

prontuários, práticas que condigam com a cultura de segurança;

c) Identificar as boas práticas de funcionamento na gestão de prontuários.

22

3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

3.1 Direcionamentos Conceituais

A RDC 36 aborda conceitos basilares para o gerenciamento de risco e a execução das

atividades dos NSPs. Alguns deles serviram de condutores para as questões desta pesquisa.

São eles: boas práticas de funcionamento do serviço de saúde; cultura de segurança;

tecnologias em saúde; garantia da qualidade; e gestão de risco.

As boas práticas de funcionamento do serviço de saúde são definidas como

“componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com

padrões de qualidade adequados”. A cultura de segurança refere-se ao “conjunto de valores,

atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão

da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com

as falhas e melhorar a atenção à saúde”. As tecnologias em saúde são descritas como “o

conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à

saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de

saúde”. A garantia da qualidade é conceituada como a “totalidade das ações sistemáticas

necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade

exigidos para os fins a que se propõem”. (ANVISA, 2013). Por fim, a gestão de risco é

descrita como:

“(...) a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e

recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e

eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade

profissional, o meio ambiente e a imagem institucional” (ANVISA, 2013).

Nesse sentido, considerando que tais conceitos são orientadores do trabalho em

Segurança do Paciente preconizados pelo Ministério da Saúde/Anvisa, é natural e coerente

averiguar como ocorre a administração de prontuários no HUAC, tendo como base para tal 1)

o atendimento às boas práticas de funcionamento do serviço de saúde, 2) de que forma a

gerência de risco é aplicada no setor de Registro Hospitalar e 3) como a cultura de segurança

acontece na prática laboral daqueles que são responsáveis pela alimentação e manuseio dos

prontuários na instituição.

23

3.2 A Gestão de Prontuários e a Redução de Riscos

Os registros clínicos, conforme ensinado ao estudante de medicina, são uma atividade

de caráter obrigatório, envolvendo informações acerca do “problema que motivou a busca

pelo serviço de saúde, história clínica, exame físico, resultados dos procedimentos,

diagnósticos, terapêuticas e respostas clínicas do paciente, e assim sucessivamente, durante

toda a internação” (SCHOUT; NOVAES, 2007).

Todavia, no estudo citado, observa-se que há grande dificuldade na produção e

operacionalização dos prontuários por parte dos médicos, principalmente em relação ao

resumo de alta, que é um documento final posterior à conclusão dos cuidados na assistência

de internação. Segundo as autoras, há discrepância entre o cuidado em si e o registro desse

cuidado, negligenciando a importância da existência e da qualidade desses documentos para o

tratamento abrangente – ou seja, futuras intercorrências, internações e tratamentos.

O ambiente hospitalar é caracterizado pela complexidade de ações e a vasta gama de

saberes, tecnologias e infraestrutura suportados pelas especificidades das áreas de atuação

profissional e seus processos produtivos. Dessa diversidade, nasce outra justificativa para a

produção e o acompanhamento dos registros produzidos na assistência à saúde: a necessidade

de comunicação. Além da comunicação oral, os relatórios intra e interequipes são importantes

para garantir o desenvolvimento da ação terapêutica. Em um ambiente complexo como um

hospital, é desafiador, porém essencial, harmonizar a comunicação entre seus diversos

profissionais para a compreensão dos casos e históricos de cada paciente. “Essas informações

são articuladas por estratégias diferenciadas, segundo a função do profissional, com vistas a

atingir um objetivo comum: o atendimento ao paciente” (PINHO et al., 2003).

Esses mesmos autores sugerem que a qualidade na gestão dessas informações pode

evitar disfuncionamentos – que vão desde a troca de pacientes ao erro no preparo e na

administração de medicamentos, além de procedimentos equivocados. Tais disfunções

agravam o estado de saúde do paciente (atraso na recuperação e risco de morte), compromete

o bem-estar dos profissionais e repercute negativamente na sociedade. Os itens relacionados

pelo estudo de Pinho et al. (2003) harmonizam-se com os objetivos da qualidade em

assistência expostos no artigo 8º da Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa

(RDC36/2013) para a criação de um Plano de Segurança do Paciente (PSP) por parte de cada

serviço de saúde.

Aprofundar o entendimento dos conceitos em segurança do paciente é imprescindível

para este trabalho. Segundo a RDC36/2013, as boas práticas de funcionamento do serviço de

24

saúde são “componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são

ofertados com padrões de qualidade adequados” (ANVISA, 2013). Conforme essa resolução,

os NSPs devem elaborar um plano que estabeleça estratégias e ações de gestão de risco para o

cumprimento de alguns objetivos, considerando-se, portanto, que a realização de tais

objetivos é desejável a todo e qualquer serviço de saúde para a segurança do paciente.

Para estudar a segurança do paciente na gestão de prontuários, alguns dos objetivos

citados para a elaboração do PSP são os instrumentos balizadores que mais se aproximam da

temática em questão. Os objetivos são:

a) Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no

serviço de saúde, de forma sistemática;

b) Identificação do paciente;

c) Segurança cirúrgica;

d) Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, sangue e

hemocomponentes;

e) Prevenção de quedas dos pacientes;

f) Prevenção de úlceras por pressão;

g) Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

h) Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de

saúde;

i) Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;

j) Promoção do ambiente seguro.

Percebe-se, portanto, que há uma preocupação com a qualidade da assistência no

tocante à aplicação de padrões e sistemáticas de trabalho em prol da redução de riscos e da

segurança ao paciente. Em relação estrita e direta à gestão de prontuários, a Fundação

Oswaldo Cruz, em parceria com a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, elaborou

uma série de textos de apoio em registros de saúde (FIOCRUZ, 1999). Nesse trabalho, que se

tornou referência nacional desde sua publicação, são destacados dois enfoques: um mais

específico, que abrange os registros em saúde efetuados com base na assistência prestada ao

paciente, compreendendo tanto a existência de prontuários únicos com formulários adequados

e ordenados, como também a utilização de outros sistemas de arquivamento e acesso a esses

documentos; e o outro que abrange as informações em saúde, ressaltando o seu conteúdo

estratégico para os níveis gerenciais e operacionais, tendo sido importante para a implantação

e consolidação do SUS. Conta também com diversos pareceres e resoluções que norteiam a

gestão de prontuários, tanto no serviço ambulatorial quanto no de internação. Em relação a

25

esse último, pontua que “para que o serviço de internação funcione de forma organizada e

atinja o objetivo de tramitar correta e rapidamente a admissão dos pacientes, é necessário

estabelecer normas e procedimentos claros e concisos” (FIOCRUZ, 1999).

De acordo com Rodrigues et al. (2004), apesar das críticas que os registros em

prontuários gerados por profissionais de enfermagem recebem (por meio de questionamentos

que levantam uma preocupação exacerbada com os registros, negligenciando o cuidado em

si), pode-se afirmar que há uma correlação positiva entre o registro e a qualidade da

assistência prestada, pois os cuidados devem ser avaliados por meio de auditorias realizadas

com base neles. Dessa forma, haverá a garantia de monitoramento da qualidade da assistência.

Além das dificuldades na produção do registro clínico, há outro fator complicador

nos serviços de urgência/emergência: a abundância de condições clínicas, fator que dificulta a

padronização das condutas e, por consequência, da forma de registro. Apesar de o HUAC ser

um hospital cujos pacientes são referenciados de outros serviços, diferentemente da realidade

de um hospital de urgência/emergência, se faz necessária, com o auxílio do SAME, a

averiguação da padronização das condutas nas enfermarias, cuja rotatividade de pacientes é

consideravelmente maior que a das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).

Conforme exposto anteriormente, o SAME é o setor responsável pela organização

dos prontuários em todo o Hospital Universitário Alcides Carneiro. Embora seja comum a

todos os hospitais, esse serviço, ainda segundo Schout e Novaes (2007), não tem sido

devidamente valorizado pelas gestões hospitalares. Em uma avaliação sistêmica, pode-se

identificar que o monitoramento dos registros também está atrelado à forma de alocação

desses documentos, que é fator determinante para a sua triagem e para a segurança do

paciente, principalmente quando se considera a possibilidade de extravio desse conjunto de

informações – falha da qual decorre a duplicidade de numeração dos registros.

Durante estudo realizado em um grupo hospitalar na região metropolitana de Porto

Alegre, no Rio Grande do Sul (SILVA 2010), foram observadas dificuldades no controle de

abertura de prontuários, o que levava à criação de vários prontuários para um mesmo

paciente, além de problemas em relação à identificação errada dos usuários, gerando incerteza

quanto aos cuidados que são prescritos nos registros e sua aplicação no paciente correto.

“É comum, nas pesquisas médicas e reinternações, os profissionais identificarem

que um paciente com número novo, na verdade, já possui número de internação

anterior. Os funcionários e/ou estagiários, responsáveis pelo cadastro, não possuem

26

uma rotina escrita que padronize com exatidão os procedimentos adotados por parte

dos serviços administrativos para esse fim” (SILVA, 2010, p.8).

Considerando as peculiaridades acerca da administração de prontuários nos serviços

de saúde brasileiros (públicos, principalmente), além de sua importância para desenvolver a

qualidade da assistência e romper os obstáculos de gestão, este trabalho também se propõe a

apurar, por meio de uma avaliação sistêmica dos processos de registros e gerenciamento das

informações clínicas, a situação do HUAC no cenário nacional. Para tanto, usará como base

as diretrizes e orientações do gerenciamento de risco da Anvisa.

Conforme já pontuado, a complexidade do ambiente hospitalar exige que diversas

perspectivas sejam consideradas quando se trata de segurança do paciente e redução de riscos

à sua integridade física e psicológica. Portanto, não se deve contemplar apenas a clareza e a

completude dos registros do paciente, mas também garantir a segurança em relação ao seu

acesso. Segundo Motta et al. (2001), a autorização e controle de acesso ao prontuário

eletrônico do paciente (PEP) tem sido importante objeto de estudo nos últimos anos.

Entretanto, “não existe um modelo claro sobre a política de autorização e controle de acesso a

ser adotada para o PEP, isto é, como determinar quem tem direito a acessar certas

informações, com quais privilégios e em quais condições” (MOTTA et al., 2001). Por isso,

Motta & Furuie (2002) apresentam o Middleware para Autorização e Controle e Acesso

(MACA), uma ferramenta que implementa um modelo de autorização contextual para o

Controle de Acesso Baseado em Papéis (CABP), que regula o acesso do solicitante ao PEP.

É importante ressaltar que a ferramenta MACA foi desenvolvida para aplicação em

um ambiente de gestão eletrônica de prontuários, sendo atualmente aplicada no Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), mais

especificamente, no Instituto do Coração (InCor). Muito embora o HUAC não disponha de

PEP, utilizando ainda o modelo físico, a lógica processual do CABP poderá ser de grande

valia para uma possível implantação de protocolos de acesso ao prontuário do paciente,

mesmo que em meio físico. O CABP regula o acesso dos profissionais com base nos papeis

que eles exercem no serviço hospitalar. Para sua efetividade, o CABP considera Autorizações

Contextuais (como variáveis ambientais e data, hora e local do acesso); Papéis Hierárquicos; e

Autorizações Fortes, Fracas e Conflitos de Interesse. “Os papéis denotam funções que

27

descrevem a autoridade e a responsabilidade concedidas a um usuário2 para o qual o papel foi

associado” (MOTA & FURUIE, 2002).

3.3 Aspectos Éticos e Legais

A temática da gestão de prontuários traz consigo diversos aspectos éticos e legais que

devem ser considerados. Eles têm a função de balizar a gestão, fazendo com que sejam

garantidos tanto os direitos da instituição de saúde como os dos pacientes e profissionais.

Segundo Gauderer (1998), já acontece uma mudança radical na relação do indivíduo com sua

doença e seu corpo. Essa postura faz com que a o paciente esteja mais compromissado e alerta

sobre os seus deveres e direitos, pois “os conhecimentos médicos foram e estão sendo cada

vez mais democratizados, tornados públicos e divulgados” (GAUDERER, 1998).

Nesse sentido, o autor citado ressalta a diferença entre reivindicar e reclamar, pois

considera que a capacidade para o exercício livre de questionar direta e objetivamente ainda

não está adequadamente desenvolvida. Há apenas desabafos que não levam a uma construção

objetiva e palpável para o entendimento da situação, aumentando a angústia e o sofrimento do

indivíduo. Entende-se que o prontuário é um importante instrumento de comunicação, que

permite levar ao paciente e aos seus familiares as informações necessárias referentes a seu

estado de saúde. O Código de Ética Médica, Resolução1931/2009, veda ao médico, em seu

artigo 88, negar o acesso do paciente, bem como deixar de lhe fornecer cópia do prontuário

quando solicitada e também deixar de prestar explicações necessárias a sua compreensão, a

não ser quando tais informações promovam risco ao próprio paciente ou a outra pessoa.

Percebe-se, assim, que o registro completo e claro dos prontuários é uma tarefa

essencial não apenas ao profissional médico, mas a qualquer profissional de saúde que seja

responsável pelo manuseio e inserção de informações nesse documento. A Resolução

429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) estabelece o seguinte:

“CONSIDERANDO o prontuário do paciente e outros documentos próprios da

Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou eletrônico-,

como uma fonte de informações clínicas e administrativas para tomada de decisão, e

um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde;

(...).

RESOLVE

2 Nesse caso, a palavra usuário está se referindo ao profissional que acessa o sistema de PEP, não devendo ser

confundido com o usuário do serviço público de saúde (pacientes e familiares).

28

Art.1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no

prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de

suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de

cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a

continuidade e qualidade da assistência.

Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em atenção ao disposto na Resolução nº

358/2009, deve ser registrado no prontuário do paciente:

a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana

em um dado momento do processo saúde e doença;

b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou

coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de

enfermagem identificados;

d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de

enfermagem realizadas.” (COFEN, 2012).

Prestes & Rangel (2007) consideram fundamental a observância do CFM de que

“sendo o atendimento prestado ao paciente uma ação multidisciplinar, todos os envolvidos

ficarão informados sobre as condições clínicas, evolução, resultados de exames e

procedimentos realizados nos pacientes” (PRESTES & RANGEL, 2007). Eles dizem que o

prontuário é uma ferramenta legal de suma importância na suspeita do chamado “erro

médico”. Contudo, em virtude da intensa pressão sob a qual os médicos trabalham, essa

relevância não é por eles percebida.

Os autores citados no parágrafo anterior citam o Código de Ética Médica quando

ressaltam que, entre os direitos do paciente, está o de ser informado sobre seu estado de saúde

por escrito, se assim for solicitado. Por isso, os serviços de saúde devem ter o cuidado de

manter o prontuário atualizado e seguro, para que não seja surpreendido por uma solicitação

do paciente. Segundo os autores, o Código Civil de 2003 prevê que as ações judiciais que

datam de depois de 01/01/2013 só serão prescritas após três anos. No entanto, se os fatos

geradores tiverem ocorrido nos últimos 20 anos, o prazo de arquivamento dos prontuários

deve ser também de 20 anos. Tornando, assim, uma regra para todos os prontuários,

indiscriminadamente.

No tocante aos prontuários informatizados, sua validade tem sido questionada no

âmbito judicial como parte dos documentos probatórios de peças jurídicas (PRESTES &

29

RANGEL, 2007). Por isso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) expediu, em 2002, a

Resolução 1639, que aprovou as Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados

para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, sendo posteriormente revogada pela

Resolução 1821, de 2007, que aprova as normas técnicas que dizem respeito à digitalização e

uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio do conteúdo de prontuários dos

pacientes, autorizando a eliminação do papel.

A Resolução 1821/2007 aprova o Manual de Certificação para Sistemas de Registro

Eletrônico em Saúde, autorizando a digitalização de prontuários de pacientes. Todavia, tal

procedimento deve obedecer às normas de reprodução de todas as informações dos

documentos originais e ser controlado por sistema especializado (Gerenciamento Eletrônico

de Documentos – GED) que tenha capacidade adequada ao volume de dados e que permita a

organização dos documentos, facilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente, de acordo

com os requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) do referido Manual. Assim,

para que tal procedimento seja completamente legalizado, tanto o CFM quanto o a Sociedade

Brasileira de Informática em Saúde deverão expedir um selo de qualidade dos sistemas

informatizados do serviço de saúde que tiver interesse na implantação de tais procedimentos.

30

4 ASPECTOS METODOLÓGICOS E APLICAÇÕES

Tomando por base os propósitos deste trabalho, diversas metodologias de avaliação de

problemas complexos foram consideradas, a exemplo da Metodologia de Análise e Solução

de Problemas (MASP); Metodologia Kepner e Tregoe de Solução de Problemas (KT);

Método das 8 Disciplinas (8D); e Diagrama de Causa e Efeito, também conhecido por

Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe.

Contudo, buscou-se uma abordagem que, além de coesa, não se isolasse no

pragmatismo, valorizasse o pensamento e o aprendizado sistêmicos, tivesse credibilidade no

meio científico e pudesse envolver diversas visões e personagens da organização, mesmo que

indiretamente. Para atender a tais requisitos, foi utilizada a Soft Systems Methodology (SSM).

Elaborada por Peter Checkland3 no início da década de 1970, a partir de experiências

gerenciais pessoais, a Soft Systems Methodology caracteriza-se pela consideração das

idiossincrasias de cunho humano de problemas organizacionais. A percepção de Checkland

era de que a engenharia convencional – hard systems – deveria sofrer adaptações para “ser

capaz de lidar com o aspecto humano e, em particular, dar destaque à importância da

irracionalidade e criatividade” (MINGERS, 2000).

Após refinamentos realizados na década de 1980, na Universidade de Lancaster, a

SSM ganhou um modelo peculiar de sete estágios de aplicação, divididos em dois campos:

um de análise cultural do mundo, ou situação real, e outro do mundo sistêmico em que são

realizadas as análises lógicas e ideais, conforme a Figura 1.

Enfatiza-se que as avaliações entre o mundo real e o sistêmico (ideal) são

prosseguidas de um comparativo entre tais componentes para que, enfim, sejam definidas as

medidas mais plausíveis de aplicabilidade para a resolução da situação problema. (BELLINI

et al., 2004).

Os sete estágios da SSM são detalhados a seguir:

Estágios 1 e 2: Em relação ao estágio 1, Venturi et al. (2005) ressaltam que é

importante observar a situação problemática com o objetivo de buscar o máximo de

informações sobre ela, levando em consideração: a estrutura organizacional; as características

funcionais e de clima organizacional; os fluxos de autoridade; comunicação; atividade e

decisões formais e informais; a percepção da própria função e de outros dentro da

3 Peter Checkland, nascido em 1930, é cientista em gestão britânico e professor emérito de Sistemas na

Universidade de Lancaster, Inglaterra. Disponível em: <http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Checkland>.

Acesso em: 03 jan. 2015.

31

organização bem como no contexto em estudo; os problemas percebidos; e qualquer

informação que ajude a compor uma “pintura” detalhada da situação problemática. No campo

da análise cultural real (FIGURA 1), os estágios iniciais têm características de identificação

da situação problema com base na percepção dos envolvidos, incluindo os pesquisadores.

Figura 1 – Estágios da Soft Systems Methodology

Fonte: Bellini et al. (2004)

Para Checkland (1981 apud CÓRDOBA; FARQUHARSON, 2008), o

desenvolvimento dessa metodologia conta com a colaboração de pessoas relevantes na

situação problema, considerando a situação como um todo, sem que o foco esteja voltado

apenas para o problema. Nessas etapas, a metodologia orienta para a elaboração de figuras

ricas, que são “representações gráficas livres com o objetivo de serem evidenciados os

entendimentos individuais a respeito de problemas”. Busca-se, com isso, clarear os gargalos a

partir do fluxo dos processos em questão. Tais desenhos devem ser autênticos e espontâneos,

sem a necessidade de padrões predeterminados. Contudo, algumas questões devem ser

consideradas, como o layout físico, as relações formais e informais de hierarquia e os sistemas

de comunicação (aspectos estruturais); o entendimento de como o processo acontece e quem

são os executores de cada ação (processo da situação); e a relação entre os aspectos físicos e

processuais. Ou seja, uma compreensão da cultura organizacional vigente, conforme

exemplificado na Figura 2.

32

Figura 2 - Exemplo de figura rica em estudo sobre eficiência energética:

Fonte: Neves et al. (2009)

Estágio 3: As atividades que antecedem este estágio permitem entender melhor a

situação e possibilitam a elaboração de definições sucintas de sistemas relevantes, pelos

envolvidos no contexto laboral (PIDD, 1998). Essas definições se traduzem na percepção de

cada profissional acerca de componentes de tal contexto. Para identificar melhor esses

componentes, é adotado o mnemônico CATWOE, que expressa seis instâncias a serem

avaliadas pelo grupo de trabalho. Essas instâncias serão apresentadas abaixo, em forma

sequencial – entretanto, não há sequência na atividade, uma vez que se trata da descrição de

um contexto organizacional.

Conforme apresentado por Pidd (1998), a primeira instância ou componente se

relaciona ao cliente (Client), ou o “beneficiário ou vítima do resultado do

sistema”. Quer dizer, o grupo de trabalho deve identificar, sob sua ótica, quem

recebe o trabalho em processamento, identificando também o que acontece ao

produto do sistema;

O segundo componente são os atores (Actors). Pessoas que realizam as etapas do

sistema e que formam parte das relações internas que acontecem enquanto os

33

processos sistemáticos ocorrem. Tais atores podem ser pessoas isoladas ou um

grupo de pessoas, setores, departamentos, divisões etc;

O processo de transformação (Transformation) é relevante na análise desse

contexto, pois esse é o âmago do sistema de atividades humanas. Nele, os atores

atuam com seus saberes para produzir o que o cliente espera, de forma que ações

até então confusas tenham um componente sistêmico e ideal. Como uma

atividade, o processo de transformação deve ser descrito com um verbo de ação.

O grupo de trabalho deve focar em um único processo de transformação;

A visão de mundo (Weltanschaaung) representa a razão ou perspectiva que

justifica a execução do processo de transformação (GEORGIOU, 2012). Com

frequência, ela é assumida de forma tácita, e a importância de sua identificação

provém da ideia de que “qualquer definição sistêmica só faz sentido dentro de um

contexto definido” (PIDD, 1998);

Em seguida, temos o dono do negócio (Owner), a pessoa ou grupo responsável

pelo sistema, que é capaz de parar ou modificar completamente o processo;

Por fim, as restrições ambientais (Environment) remetem à identificação das

limitações físicas oriundas do meio que comprometem o processo de

transformação.

A escolha da SSM como metodologia para este trabalho se deu por três motivos: a

característica de ser uma ferramenta concebida para aplicação em situações problemáticas;

sua orientação ao aprendizado organizacional por meio da participação de pessoas envolvidas

na situação real; e sua utilização em diversos estudos realizados na gestão de serviços de

saúde em todo o mundo (TROCHIM et al., 2006; VANDENBROECK et al., 2014;

MIDGLEY, 2006; HAIGH; ORMANDY, 2011).

A SSM procura trabalhar com diferentes percepções da realidade, facilitando um

processo sistêmico de aprendizagem em que os diferentes pontos de vista são examinados e

discutidos de forma a desenvolver uma ação intencional voltada ao aperfeiçoamento. A SSM

fornece uma metodologia sistêmica pela qual os participantes aprendem que mudanças são

possíveis e desejáveis, dadas as peculiaridades da situação problema (HARDMAN;

PAUCAR-CACERES, 2011).

Estágio 4: Nesta fase, modelos conceituais devem ser elaborados como resultado da

combinação entre os componentes trabalhados no estágio 3. Os modelos devem ser ideais

e/ou desejáveis, portanto, estão no campo do pensamento sistêmico, e não do mundo real. De

34

acordo com Venturi et al. (2005), além de não serem baseados na realidade, eles devem ser

viáveis. Tal combinação precisa ser feita entre o máximo de componentes, ou seja, é

necessário haver, nos modelos conceituais elaborados, uma interrelação entre eles,

contribuindo para a garantia do pensamento sistêmico na aplicação da metodologia.

Estágio 5: Este estágio se caracteriza pela reflexão sobre a situação real, tendo como

principal objetivo a comparação entre os estágios 4 e 2. Em outras palavras, devem-se avaliar

os aspectos relacionados a uma situação ideal hipotética, expressados pelos modelos

conceituais elaborados no estágio 4, e a situação problemática real, representada pela figura

rica elaborada no estágio 2. Dessa forma, os modelos conceituais servem como base para uma

comparação com a realidade (VENTURI et al., 2005).

Além de utilizar os modelos conceituais como base comparativa para a situação real,

Checkland (1981 apud BELLINI et al., 2004), apresenta outras formas para facilitar a

comparação entre os dois estágios: 1) considerando a aplicação hipotética dos modelos

conceituais aos eventos da situação real e estimulando os participantes a inferirem sobre como

estariam as situações se tais modelos tivessem existido no momento em que os eventos que

acarretaram a situação problemática aconteceram; 2) discutindo o modelo conceitual com os

principais atores da situação problemática; 3) sobrepondo os modelos conceituais à situação

real, de forma a identificar a existência (duplicidade) ou a ausência de tais modelos na

situação real (lacunas).

Estágio 6: O sexto estágio é o momento em que as ações a serem implementadas são

elencadas, considerando que, no estágio anterior, foi tomado o cuidado de não cair no risco do

retrabalho ou da duplicidade de práticas, certificando-se de que as ações escolhidas serão

inéditas ao processo de transformação. Venturi et al. (2005) indicam que as mudanças

propostas no estágio anterior devem ser avaliadas e definidas como viáveis e desejáveis.

Checkland (1981, apud VENTURI et al., 2005) menciona que as mudanças podem ser

categorizadas em três tipos: estruturais, de procedimentos e de atitudes.

Estágio 7: No último estágio, as ações a serem implementadas devem passar por

refinamento, processo essencial para que se decida a forma como tais ações vão acontecer. É

quando são definidas questões como o escopo das ações, as pessoas nelas envolvidas, quando

e onde ocorrerão. Assim, deve-se elaborar um cronograma indicando todos os detalhes para a

execução das melhorias predefinidas.

Conforme visto até agora, a SSM é uma metodologia em que a avaliação sistêmica

da situação problema é promovida, direcionando os participantes para que tenham uma visão

holística da organização e de seus processos. Por tais motivos, buscou-se associar a SSM aos

35

propósitos do Mestrado Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes (MPGOA),

uma vez que ambos têm o aprendizado organizacional como foco de estudo, bem como com a

prática profissional do pesquisador, como psicólogo e gerente de risco de uma instituição

hospitalar.

Para que a SSM fosse aplicada no HUAC foram necessárias algumas avaliações

quanto às partes interessadas (stakeholders, a quem também nos referiremos como Equipe de

Aplicação, de agora em diante), indicadas a participar e a se envolver na metodologia.

Considerando que a gestão de prontuários é uma prática que perpassa por diversas áreas,

buscou-se observar os principais setores envolvidos na alimentação, verificação e utilização

dos dados inseridos nos registros hospitalares componentes dos prontuários. Após algumas

observações e averiguações, considerou-se que os setores de Enfermagem e de Faturamento,

além do SAME (também chamado de Registo Hospitalar, incluindo seu subsetor, o Arquivo

Central), seriam os stakeholders de maior relevância para a aplicação da SSM.

O Setor de Enfermagem foi representado pela coordenadora adjunta de Enfermagem,

que também atua como enfermeira da ala de clínica médica e dispõe de conhecimentos

organizacionais gerenciais e operacionais satisfatórios para contribuir nas reuniões. O SAME

foi representado por sua coordenadora, profissional com vasta experiência em registro

hospitalar, mais de 30 anos de atuação como enfermeira do HUAC e diversas atribuições ao

longo de sua carreira, sendo, portanto, figura indispensável às reuniões. Esse setor também foi

representado pelo chefe do Arquivo Central, por sua experiência na função e por trabalhar em

um ambiente crítico para a gestão de prontuários, que é o arquivamento e o armazenamento

das informações. Por fim, o setor de Faturamento foi representado por uma de suas

servidoras, responsável pela avaliação da completude e da coerência das informações contidas

nos prontuários – se esses dois itens não estiverem de acordo, nenhum dos procedimentos

realizados ao longo do processo de internação do paciente será faturado pelo SUS.

Os membros da Equipe de Aplicação da SSM foram contatados um a um pelo

pesquisador, contando com a anuência e o apoio da diretoria geral da instituição. Logo após o

contato inicial, foram definidos os horários das reuniões, que ocorreram uma vez por semana,

ao longo dos meses de outubro e novembro de 2014.

4.1 Apresentação do Projeto e da Metodologia aos Stakeholders

Na primeira reunião com os stakeholders, o projeto de aplicação da SSM foi

apresentado aos membros da equipe. Foram expostas as motivações e necessidades que

36

impulsionaram o seu desenvolvimento e execução, como também os resultados esperados.

Em relação aos resultados, ressaltou-se que a metodologia proposta para os trabalhos não

tinha pretensões de solucionar os problemas, mas sim de buscar o entendimento da situação

problemática, a identificação de possíveis caminhos de resolução e as oportunidades de

melhoria.

A SSM foi detalhada com um breve relato histórico, da sua concepção até a sua

aplicação nas instituições e sistemas de saúde no mundo. Os estágios da metodologia foram

apresentados e explicados de forma que os membros da Equipe de Aplicação tivessem

consciência de todo o trabalho a ser desempenhado, salientando que, ao longo do processo de

aplicação, todo o andamento dos trabalhos seria avaliado com informações sobre o que foi

produzido e do que ainda faltaria para a conclusão. Inicialmente, os membros da Equipe de

Aplicação não demonstraram dúvidas sobre o projeto, e, com a anuência de todos, teve início

a aplicação dos estágios da SSM.

4.1.1 Estágio 1 – Exploração da Situação Problemática

Neste momento, a Equipe de Aplicação foi orientada a fazer considerações sobre a

situação problema a partir de diversos prismas ou aspectos (estrutura organizacional,

características funcionais e de clima organizacional, fluxos de autoridade, comunicação,

atividade e decisões formais e informais, percepção de sua função e de outros na área e na

organização, problemas percebidos). As avaliações estão descritas nos Anexos B; C; D; E e

também serão mostradas a seguir:

a) Estrutura organizacional

“Divulgação por parte da direção quanto as [sic] regras de saída dos

prontuários ao Arquivo ou Faturamento p/ [sic] os demais setores (de

preferência por escrito)”;

“Desorganizada, não baseada em protocolos”;

“Há ausência de processos/ ações estruturadas”;

“Várias pessoa [sic] para confeccionar os prontuário [sic], vários local

[sic.] que faz o prontuário;

“Falta de conhecimento se o usuário já tem ou não prontuário”;

“Vários arquivos”;

37

“Falta de um local (Sala de Admissão e Alta) para revisão de

prontuários”;

“Falta de registro no prontuário pela equipe de saúde”;

“Falta de Arquivo Adequado c/ [sic] funcionários qualificado [sic]”;

“Falta de informatização de maneira geral”.

b) Características funcionais e de clima organizacional

“Comprometimento quanto a [sic] devolução dos prontuários por parte

dos servidores”;

“Prontuários escritos de forma legível e devidamente preenchidos”;

“Funcionários pouco motivados e insatisfeitos com a política de

trabalho”;

“Situações conflitantes entre setores devido a questões burocráticas”.

“Relação paciente x prontuário p/ [sic] obter resultados satisfatórios, ou

seja, ter bastante atenção p/ [sic] não trocar prontuário”;

“Observar se o procedimento a ser realizado é realmente o que o paciente

necessita ou foi destinado a realizar”.

“O prontuário armazena dados importantes e serve para comunicar os

cuidados prestados, para didática, fonte de dados para pesquisa, base para

determinar custo do cuidado, documentação legal, garantia de qualidade

da assistência, armazenar dados da história da doença”.

c) Fluxos de autoridade

“Os colegas não conhecem a importância do prontuário, por isso não têm

o cuidado necessário”;

“Não existe um ‘sistema de autoridade’, desta forma existe [sic]

facilitações ao acesso ao prontuário devido ‘influências’ ou ‘afinidades’”;

“A autoridade também flui de forma horizontal”.

d) Comunicação

“Servidores devem passar as informações p/ [sic] os pacientes de forma

coesa, ou seja, informações ‘clara’ e ‘objetiva’ [sic], de modo que o

paciente possa entender o que está sendo repassado pra ele obtendo total

acesso ao prontuário e as [sic] informações que o mesmo necessita”;

“Pouca comunicação entre os setores envolvidos”;

“Falta de meios que facilitem a comunicação”;

38

“Comunicação informal”;

“Falha de comunicação entre os setores por onde circula [sic] os

prontuários”.

e) Atividade e decisões formais e informais

“Não são todos, mas alguns profissionais da enfermagem não estão

satisfeitos com o recebimento do prontuário e entregar ao médico, sendo

que eles que assinam”;

“Pesquisas de alunos que querem tirar fotos e filmar sem passar pelo

Conselho de Ética”;

“Abertura do prontuário pelos setores responsáveis” (atividade formal)4;

“Encaminhamento do prontuário para Faturamento/Arquivo” (atividade

formal);

“Solicitar resgate de prontuário ao Arquivo ou Faturamento” (atividade

formal);

“ ’Alimentar’ o prontuário com informações/exames” (atividade formal);

“Xerox/fotos de materiais de informações do prontuário sem

comunicação prévia a [sic] chefia imediata ou setor responsável”

(atividade informal);

“Retirada de documentos do prontuário”;

“Retirada de cópias ou fotos de documentos do prontuário sem

autorização”;

“Retirada do arquivo médico prontuário sem devida documentação”.

f) Percepção de sua função e de outros na área e na organização

“Insatisfeito com o atual método de armazenamento, registro e

organização”;

“A atual forma de registro ela [sic] dificulta o acesso a [sic] informação”;

“Os profissionais de saúde eles [sic] possuem um papel importante na

produção dos registros e manutenção desses, contudo ainda não existe um

incentivo/ valorização do hábito”;

4 As identificações de formal e informal foram ressaltadas pelo próprio membro da Equipe de Aplicação em seu

relato conforme Anexo D.

39

“Servidor exclusivo para checar os prontuários de modo que não saia [sic]

das alas e UTIs incompletos”.

g) Problemas percebidos

“Prontuários incompletos faltando: a descrição da cirurgia, folha de sala e

anestesia devidamente preenchidos, assinados ou carimbados”;

“Falta evolução e prescrição médica”;

“AIH5 da cirurgia”;

“Diária de acompanhante sem assinatura”;

“Paciente admitido na UTI sem laudo e sem informações”;

“Duplicidade de prontuários”;

“A temporariedade [sic] do prontuário quanto à saída e devolução. Ex.: a

Comissão de Óbito faz ano que não devolve o prontuário”;

“O médico atende sem o prontuário, faz a história, na evolução e a

enfermeira da sala não coloca no prontuário, acumulando para o Arquivo

e prejudica o paciente”;

“Prontuário com dados incompletos e desorganizados na ordem dos

fatos”;

“Informação no prontuário com erros ou corrigidos de forma errada”;

“Excesso de papel no prontuário”;

“Identificação de prontuários (leito/enf.) [sic] não padronizada entre os

setores”;

“Uso de abreviações pela equipe de saúde não padronizada pela

instituição”;

“Ficha de identificação do paciente anexa ao prontuário com dados

incompletos, principalmente com ausência do número do cartão do SUS”;

“Escrita incompreensível”;

“Desvalorização das informações contidas no prontuário”;

“Acúmulo de prontuários resgatados na sala de prescrição médica”;

“Prontuários guardados nas salas de prescrição médica, o que dificulta o

controle e o acesso dos demais profissionais”;

“Os residentes recolhem os prontuários para a visita médica durante o

turno da manhã, o que dificulta o acesso da equipe a este instrumento”;

40

“Excesso de espaço em branco em relatórios, o que contribui para o

acúmulo de papéis”;

“Qualquer profissional pode solicitar o prontuário ao Arquivo/

Faturamento”;

“Não cultura [sic] do paciente ter acesso ao prontuário”;

“Quando resgatado prontuário, o enfermeiro do setor é responsável pela

consulta do profissional ao prontuário resgatado”;

“Não determinação de prazo para consulta do prontuário resgatado”;

“Má conservação dos prontuários”;

“Má organização dos prontuários em sala de prescrição médica –

prontuários referentes aos pacientes da ala C e D num mesmo local”;

“Falta de ganchos para separar prontuários”.

Houve, ainda, algumas observações que não foram categorizadas pela Equipe de

Aplicação, conforme exposto no Anexo C e abaixo:

“Uma gestão termina e a que assume não continua o que foi planejado”;

“A falta de comunicação das decisões do Conselho6”;

“A falta de material, aparelhos adequado [sic] para realização do

trabalho”.

4.1.2 Estágio 2 – Expressão da Situação Problemática (figuras ricas)

A partir da exploração da situação problemática, com o registro das percepções de

cada participante acerca dos aspectos que envolvem a gestão de prontuários no HUAC,

obteve-se uma gama de apontamentos baseados na visão de mundo de cada um. Com base

nesses apontamentos, foi solicitado a cada participante que fizesse uma representação gráfica

das situações relacionadas à gestão de prontuários, considerando seus fluxos, entraves, não-

conformidades e demais aspectos que considerassem relevantes. Também foi exposta, como

forma de auxiliar na produção dos desenhos, exemplos de figuras ricas de outros estudos nos

quais a SSM foi aplicada. As figuras ricas de cada participante encontram-se disponíveis nos

Anexos F; G e H.

5 AIH - Autorização de Internação Hospitalar.

6 Conselho Deliberativo (CONDEL), composto pelo corpo diretor do HUAC, bem como por representantes da

academia (discentes e docentes), de usuários, da reitoria, de servidores e do Conselho Municipal de Saúde.

41

A partir da figura de cada participante, chegou-se a uma única figura rica,

representando a visão de todos. Para alcançar esse resultado, as figuras ricas individuais

foram socializadas – cada participante teve acesso ao “olhar” do outro. A figura rica

definitiva, resultado do consenso, foi elaborada utilizando-se a ferramenta MS Visio, e está

exposta no anexo I.

4.1.3 Estágio 3 – Construção de Definições Sucintas de Sistemas Relevantes – CATOWE

Com base na exploração da situação problemática realizada nos estágios anteriores, a

Equipe de Aplicação pôde entender melhor como funciona a gestão de prontuários. Dessa

forma, a identificação dos sistemas relevantes previstos pela metodologia foi facilitada.

Para a execução metodológica deste estágio, os membros da Equipe de Aplicação

foram incentivados a definir cada componente do mnemônico CATOWE, para que, após as

definições individuais, houvesse uma discussão com foco no consenso para uma única

definição de cada componente. Abaixo, segue a descrição pós-consenso dos sistemas

relevantes emitidos pela Equipe de Aplicação:

(C) Clientes – Pacientes e acadêmicos (docentes: preceptores, supervisores de estágio;

e discentes: extensionistas, monitores, estagiários, internos e residentes);

(A) Atores – Acadêmicos (docentes: preceptores, supervisores de estágio; e discentes:

extensionistas, monitores, estagiários, internos e residentes); servidores de diversas

especialidades (médicos não-residentes, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas,

fisioterapeutas e assistentes sociais) e assistentes administrativos dos setores de

Faturamento, Pronto Atendimento e Registro Hospitalar;

(T) Transformação – Melhorias na gestão de prontuários com base na padronização de

processos e na clareza de informações sócio-técnico-científicas, com a finalidade de

garantir o registro dos procedimentos, dar apoio às tomadas de decisão e permitir o

planejamento de etapas de tratamento e de ações pedagógicas;

(O) Dono – Conselho deliberativo do HUAC (CONDEL);

(W) Visão de mundo – A importância do bom gerenciamento de prontuários é

promover a segurança do paciente pela veracidade e acuidade das informações,

garantir a qualidade das atividades/ações da equipe multidisciplinar, auxiliar no

processo de formação acadêmica e realizar benchmarking com instituições afins;

(E) Restrições ambientais:

42

• Má gestão financeira para obtenção de recursos apropriados para a gestão de

prontuários;

• Estrutura física do arquivo central inadequada;

• Alocação setorial de prontuários inadequada;

• Falta de revisão e aplicação de normas e rotinas;

• Desconhecimento da conceitualização de prontuário e regras de manuseio;

• Inadequação na confecção do prontuário.

4.1.4 Estágio 4 – Elaboração de Modelos Conceituais

Com as definições sucintas devidamente elencadas, os membros da Equipe de

Aplicação foram estimulados a construir modelos conceituais condizentes com a situação que

lhes parecesse ideal para a gestão de prontuários no HUAC. Para isso, com base nas mesmas

percepções que foram construídas nos primeiros estágios da metodologia, foi desenvolvido

um mapeamento utilizando a ferramenta Bizagi Modeler, que trabalha com a Business

Process Model and Notation (BPMN) e possibilita melhor apresentação do fluxo de

prontuários em uma notação mundialmente reconhecida. Esse mapeamento auxiliou na

seleção de mudanças listadas, ao facilitar a visualização gráfica do fluxo e permitir a inserção

de esboços de melhorias a partir dos pontos críticos identificados de forma mais organizada e

inteligível, mesmo não substituindo a Figura Rica elaborada pela Equipe de Aplicação no

Estágio 2. Segue o mapeamento apresentado pela Figura 3.

Figura 3 – Mapeamento de Fluxo de Prontuário na Notação BMPN

43

Fonte: Elaborada pelo autor

Embora se trate de um estágio no qual as ações não se focam na realidade da situação

problema nem tampouco em modelos já existentes (o foco é estritamente o pensamento

44

sistêmico), deve haver viabilidade nos modelos propostos. Os modelos conceituais foram

elaborados considerando as definições sucintas da forma mais abrangente possível.

Segue abaixo a lista de modelos conceituais elaborada pela Equipe de Aplicação:

Atores do processo treinados e conscientes da importância do preenchimento dos

dados de forma completa e legível, bem como capacitados em normas e rotinas de

gestão de prontuários;

Documentos inerentes aos prontuários digitalizados para liberação de espaço

físico, aceleração do trabalho dos servidores e do atendimento aos pacientes,

armazenando-os em um ambiente virtual seguro (HD virtual / cloud / Gestão

Eletrônica de Documentos – GED);

Existência de normas e rotinas em manuais operacionais e gerenciais de

prontuários (inclusive, com procedimento de cópia para os pacientes), servindo de

base para programas de auditoria que identifiquem não-conformidades (NCs), com

pontuação para os setores baseada na quantidade de NCs encontradas;

Arquivo Central deve trabalhar com um mapa de endereçamento físico de

prontuários;

Arquivo e Faturamento com quantidade de servidores adequada, para atender

melhor a demanda;

Maior celeridade na compra de móveis (estantes) e adequação da estrutura física

do Arquivo Central;

Espaço adequado dentro do Arquivo Central para os alunos pesquisarem os

prontuários, sem a necessidade de retirá-los do local;

Existência de um setor de Admissão e Alta que se responsabilize pelo controle de

duplicidades, monitoração de fluxos e extravios, orientação de portarias, revisão de

prontuários, organização e devolução dos prontuários ao Arquivo Central;

Maior controle e segurança de prontuários nas alas de internação por meio da

adequação do espaço físico dos postos de enfermagem e de uma norma que

recomende a permanência dos prontuários dos pacientes internados nos postos de

enfermagem, e não nas salas de prescrição.

4.1.5 Estágio 5 – Comparação Entre Modelo Conceitual e Realidade (Estágios 4 e 2)

45

Neste momento da SSM, as atenções retornaram ao pensamento real. As avaliações

que até então estavam voltadas para uma situação ideal (ou conjecturada em um futuro

desejado) se voltaram para a situação real com base no que, espera-se, seja mais adequado à

organização da gestão de prontuários.

Este estágio propiciou à Equipe de Aplicação elaborar comentários e ponderações no

sentido de clarear as várias nuances da situação problema e refletir sobre suas possíveis

soluções. Para tanto, realizou-se uma discussão geral sobre as características do modelo

conceitual em comparação com a situação real. Naturalmente, na medida em que as

comparações eram feitas, os membros da Equipe de Aplicação já indicavam possíveis

mudanças – o que, pela metodologia, deveria acontecer somente no Estágio 6.

4.1.6 Estágio 6 – Seleção de Mudanças Possíveis e Desejáveis

Com base nos modelos conceituais elaborados no Estágio 4, a Equipe de Aplicação

desenvolveu uma lista de mudanças desejáveis e viáveis ao processo de gestão de prontuários

do HUAC.

Descrever normas e rotinas e elaborar manuais operacionais de alimentação e

gestão de prontuários (inclusive, com procedimento de cópias para os pacientes);

Elaborar e realizar programas de auditoria em alas do hospital a fim de identificar

as não-conformidades (NCs) e pontuar os setores com base na quantidade de NCs

encontradas;

Promover treinamento com os atores do processo (médicos, enfermeiros,

psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, assistentes

administrativos e acadêmicos) no sentido de sensibilizá-los da importância do

preenchimento completo e legível dos dados, bem como capacitá-los nas normas e

rotinas de gestão de prontuários;

Implantar um processo de digitalização dos prontuários para facilitar a

acessibilidade dos servidores (equipes multidisciplinares) e reduzir o número de

extravios, armazenando-os em um ambiente virtual seguro;

Descrever normas e rotinas de armazenamento digital de prontuários no arquivo

central;

Adquirir e instalar scanners de alta resolução para o arquivo central;

46

Adquirir licença corporativa de ambiente virtual seguro (HD virtual/ cloud);

Promover treinamento do pessoal do arquivo central nas normas e rotinas de

armazenamento digital de prontuários;

Elaborar um mapa de endereçamento físico de prontuários no Arquivo Central;

Treinar o pessoal do arquivo central quanto ao mapeamento de endereçamento

físico de prontuários;

Criar um setor de Admissão e Alta que se responsabilize pelo controle de

duplicidades, orientação de portarias, revisão de prontuários, organização e

devolução dos prontuários ao Arquivo Central;

Adequar o espaço físico dos postos de enfermagem e determinar que os

prontuários dos pacientes internos sejam alocados nos próprios postos, e não em

salas de prescrição, para maior controle e segurança do prontuário nas alas de

internação.

Conforme indicado por Pidd (1998) e Venturi et al. (2005), as mudanças podem ser

categorizadas em estruturais, processuais e atitudinais. Sendo assim, como forma de

refinamento das atividades deste estágio, as mudanças foram divididas conforme o quadro:

Quadro 1 – Categorias das mudanças a serem implementadas

ESTRUTURAIS PROCEDIMENTAIS ATITUDINAIS

1

Adquirir e instalar

scanners de alta

resolução para o

arquivo central

Descrever normas e rotinas e

elaborar manuais operacionais

de alimentação e gestão de

prontuários (inclusive com

procedimento de cópias para

pacientes)

Promover treinamento com os

atores do processo (médicos,

enfermeiros, psicólogos,

nutricionistas, fisioterapeutas,

assistentes sociais, assistentes

administrativos e acadêmicos)

a fim de sensibilizá-los da

importância do preenchimento

completo e legível dos dados,

bem como capacitá-los nas

normas e rotinas de gestão de

prontuários.

47

2

Adquirir licença

corporativa de

ambiente virtual

seguro (HD

virtual/cloud/ GED)

Elaborar e realizar programas

de auditoria em alas do

hospital, de modo a identificar

as não-conformidades (NCs) e

pontuar os setores com basena

quantidade de NCs

encontradas

Promover treinamento do

pessoal do arquivo central nas

normas e rotinas de

armazenamento digital de

prontuários

3

Espaço adequado

dentro do Arquivo

Central para os alunos

pesquisarem os

prontuários sem que

haja necessidade de

retirá-los do local

Implantar um processo de

digitalização dos prontuários

para liberar espaço físico e

acelerar o trabalho dos

servidores e o atendimento

dos pacientes, armazenando-

os em um ambiente virtual

seguro

Treinar o pessoal do arquivo

central quanto ao mapeamento

de endereçamento físico de

prontuários

4

Celeridade na compra

de estantes e na

adequação da estrutura

física do Arquivo

Central

Descrever normas e rotinas de

armazenamento digital de

prontuários no arquivo central

-

5

Adequar espaço físico

dos postos de

enfermagem para

alocação dos

prontuários nesse

ambiente

Elaborar um mapa de

endereçamento físico de

prontuários no Arquivo

Central

-

6 -

Criar um setor de Admissão e

Alta que se responsabilize

pelo controle de duplicidades,

orientação de portarias,

revisão de prontuários,

organização e devolução dos

prontuários ao Arquivo

Central

-

Fonte: Elaborado pelo autor

48

4.1.7 Estágio 7 – Sugestão de Ações para Transformação da Situação Problemática.

Para o último estágio da aplicação da SSM neste estudo, foi recomendado à Equipe de

Aplicação que realizasse um detalhamento da implementação das ações elencadas no estágio

anterior. Desse modo, ficou entendido que tal detalhamento deveria ser em formato de plano

de ação, ou mesmo de um programa, com composto por diversos projetos que determinasse

sistemáticas e abordasse os contextos de melhoria na gestão de prontuários.

Para a realização desse estágio, foi apresentada pelo pesquisador a ferramenta MS

Project, recebida de forma unânime pela Equipe de Aplicação após uma avaliação sobre suas

funcionalidades e a adequação para os propósitos apresentados. A Figura 3 apresenta os

projetos estruturados com base nas mudanças selecionadas no Estágio 6, operacionalizadas

com o programa MS Project 2013.

Figura 3 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio 7)

Fonte: Elaborada pelo autor

Conforme demonstrado na figura anterior, o plano de ação denominado Programa de

Melhorias na Gestão de Prontuários (PMGP/HUAC) foi concebido em quatro projetos e uma

etapa de conclusão (Encerramento Geral do PMGP), com início agendado para o início do

mês de abril de 2015 e término para meados do mês de dezembro de 2016 – portanto, com

duração total de aproximadamente 444 dias. Foram dimensionadas 1241 horas de trabalho,

distribuídas para uma comissão gestora de cinco membros, sendo um deles a diretora geral da

instituição e os demais por ela designados. Esta comissão é provisória e se destina apenas à

execução do PMGP. Seu caráter é de equipe de gestão do projeto, devendo haver um membro

líder para o acompanhamento da operacionalização dos projetos e suas fases.

É importante ressaltar que o dimensionamento das horas e dias de execução para cada

fase é considerado volátil e inconsistente neste trabalho, pois levou em consideração o

desempenho de outras comissões em outras atividades e projetos realizados na instituição e se

49

baseou nas incertezas quanto à confirmação do número de componentes da comissão gestora,

a ser definido pela diretoria geral do HUAC antes do início do PMGP. Caso a comissão de

cinco membros seja confirmada, esse grupo trabalhará de forma simultânea, em conjunto ou

separadamente, conforme as características particulares de cada projeto.

O detalhamento dos projetos é descrito a seguir, seguindo uma cronologia proposta,

como também a divisão em fases e etapas. Em outras palavras, os projetos são compostos por

fases, e estas, compostas por etapas, sendo cada uma delas a menor parte de uma fase.

As fases predecessoras foram identificadas pela coluna de Predecessoras da Estrutura

de Divisão de Trabalho (EDT), conforme a Figura 4. Esta coluna indica a ação que

obrigatoriamente precede aquela cujo código é exibido e que, portanto, deve ser executada

antes dela. Por exemplo: se a Fase 3 não puder ser executada antes que a 2, o código 2

aparecerá na coluna de Predecessoras de EDT em linha relativa à Fase 3. Ressalte-se que,

conforme a avaliação da Comissão de Execução do Programa, alguns projetos não requerem

projetos predecessores; sendo assim, não haverá necessidade de tal identificação na coluna

Predecessoras de EDT, podendo tal projeto ser executado a qualquer momento do Programa.

Figura 4 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP – com coluna de

predecessoras EDT

Fonte: Elaborada pelo autor

4.1.7.1 Projeto 1 – Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários (NRGPs)

O projeto 1 do PMGP foi programado em 9 fases, conforme exposto na Figura 5.

Trata-se do maior projeto do PMGP em número de fases, no qual grande parte das

normatizações de gestão de prontuários será realizada.

50

Figura 5 – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) – Geral

Fonte: Elaborada pelo autor

O início do Projeto 1 se dá com a fase de validação de seu cronograma por parte da

Comissão de Execução do PMGP, conforme a figura 6.

Figura 6 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

1

Fonte: Elaborada pelo autor

Fases de validação do cronograma de projetos foram programadas para todo o

Programa prevendo possíveis discrepâncias na disponibilidade de horário e de realização de

ações por parte dos membros da Comissão de Execução, considerando que não é praxe o

HUAC compor comissões cujos servidores se dediquem com exclusividade à realização de

suas ações e ao cumprimento de seus objetivos. Portanto, foi acordado entre a Equipe de

Aplicação que seria sensato prever a possibilidade de alteração do cronograma e sua

consequente adequação à realidade da Comissão de Execução. Como dito, tal Fase está

prevista para todos os projetos, com exceção do Encerramento do Programa.

Tão logo o cronograma seja ajustado e validado, a Comissão de Execução deverá dar

início à Fase 2 (Definição de Normas e Estrutura de Prontuários), ilustrada na Figura 7. Essa

fase se caracteriza pela descrição de como as informações contidas nos prontuários devem ser

dispostas, quais as cores da documentação e qual a sequência das categorias de informação ou

ordenamento de formulários. Em FIOCRUZ (1999), o ordenamento de pacientes atendidos no

51

serviço ambulatorial segue o seguinte padrão: Folha de Identificação (ambulatório),

Anamnese e Exames Físicos (ambulatório), Resultados de Exames (realizados em

ambulatório), Evoluções e Prescrições Médicas. Para atender os objetivos dessa fase, deve-se

observar a padronização de documentos e formulários a serem inseridos no prontuário,

atentando para a estrutura, a suficiência de campos de informações e o grau de

obrigatoriedade de seus preenchimentos, entre outros. Essa fase deverá ser executada de

forma conjunta e participativa, tanto pelos membros da comissão como por algum membro

convidado, conforme a importância de seus conhecimentos e sua expertise para os propósitos

do trabalho.

Figura 7 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

2

Fonte: Elaborada pelo autor

As próximas quatro fases têm a mesma característica da anterior, considerando a

elaboração de NRGPs. Serão momentos dedicados à definição de padrões de trabalho,

manuais e protocolos. A Fase 3 (Definição de Normas de Preenchimento de Prontuários),

Figura 8, tem o objetivo de determinar a forma pela qual os registros estarão dispostos dentro

do prontuário. Por exemplo: de que forma os formulários deverão ser acomodados, como

devem ser preenchidos, quem é responsável pelo preenchimento e quais os momentos e locais

corretos para esse ato.

Figura 8 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

3

52

Fonte: Elaborada pelo autor

A Fase 4 (Definição de Normas de Fluxos de Prontuários) se propõe a fazer o

mapeamento de fluxo ideal dos prontuários, conforme exposto na Figura 9. A saída de todo e

qualquer prontuário do setor de Arquivo Central deverá ser devidamente identificada, de

modo a facilitar o seu rastreamento. Para isso, deverão ser criados documentos de registro de

entrada e saída de prontuários que também tracem o caminho que eles devem percorrer na

instituição. Com esse monitoramento, pretende-se identificar os possíveis extravios e, a partir

dessa identificação, promover ações corretivas.

Essa etapa também é importante para facilitar o resgate dos prontuários em caso de

emergências, quando há a necessidade de pronta informação por parte das equipes de

assistência ao paciente, reduzindo os riscos de piora ou morte devido à rapidez no

atendimento. A elaboração de fluxogramas deverá, também, orientar os profissionais ligados à

assistência direta ao paciente, como a equipe de enfermagem dos postos das alas de

internação.

Figura 9 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

4

Fonte: Elaborada pelo autor

A Definição de Normas de Segurança e Confidencialidade de Informações de

Prontuários (Fase 5) deve abordar tanto aspectos éticos e legais quanto organizacionais

(FIGURA 10). Sobre esses temas, existe considerável literatura, como o Código de Ética

Médica (CFM, 2010) e a Constituição da República Federativa do Brasil (BRASIL, 1988),

53

que se harmonizam na noção de que o paciente tem assegurado o acesso às informações

relativas ao seu tratamento. Essas questões devem ser debatidas e consideradas com o

objetivo de alinhar normas e procedimentos internos concernentes à segurança e à

confidencialidade das informações, critérios para a utilização de documentos (se referente a

estudo ou a questões judiciais), procedimentos de autenticações documentais, reconhecimento

da identidade dos pacientes e familiares para o acesso às informações etc.

Figura 10 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

5

Fonte: Elaborada pelo autor

Após a definição das NRGPs, considerou-se a necessidade de os profissionais

envolvidos terem ciência dos padrões estabelecidos, para que haja uniformização operacional

em toda a força de trabalho. Com esse propósito, foi dimensionada a Fase 6 (Treinamento de

Profissionais nas NRGPs), conforme demonstrado pela Figura 11.

Figura 11 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

6

Fonte: Elaborada pelo autor

54

Essa etapa consiste em elaborar um material de treinamento baseado em todas as

NRGPs definidas nas fases anteriores, com metodologia e linguagem acessíveis a todos os

níveis de profissionais envolvidos na prática. O material de treinamento pode ser composto de

apostilas, apresentações de slides, dinâmicas de grupo ou outros meios expositivos que

promovam a transmissão de informações e a construção de conhecimento. Após a definição

da metodologia e do material de apoio, caberá à comissão contatar todos os setores

envolvidos para estabelecer um cronograma de treinamento com base na disponibilidade dos

profissionais e em suas escalas de trabalho.

Com a identificação dos participantes, as turmas e horários serão divididos de forma a

atender os propósitos do treinamento. Após essa definição, caberá à comissão do PMGP

divulgar o cronograma, por meio de convocações pessoais protocoladas e de exposição em

quadros de aviso. Por fim, a Comissão de Execução deverá se responsabilizar pela execução

do treinamento, elegendo o facilitador e organizando toda a estrutura necessária.

Para verificar o aprendizado do conteúdo das NRGPs e avaliar a qualidade da

metodologia utilizada para a transmissão das informações e a construção do conhecimento

organizacional, a Equipe de Aplicação considerou a necessidade de um programa de

auditorias periódicas para as práticas em Gestão de Prontuários conforme orientado pela

ISO9001 da ABNT. Deste modo, foi criada, no PMGP, a fase de elaboração e execução de

um Programa de Auditorias Internas em NRGPs (Fase 7), Figura 12, com a qual se pudesse

identificar as Não-Conformidades (NCs) no arcabouço de normas e procedimentos

estabelecidos no início da Fase 1.

Figura 12 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase

7

Fonte: Elaborada pelo autor

55

As auditorias internas devem ter como base tal arcabouço normativo e ser compostas

por indicadores que permitirão a avaliação e a pontuação dos setores envolvidos na gestão de

prontuários a partir do atendimento (ou não) das normas. O entendimento do conceito de Não-

Conformidade (NC) segue o que é preconizado pelo Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ)

da norma ISO9001, que prevê que “a organização deve aplicar métodos adequados para

monitoramento e, quando aplicável, para medição dos processos do sistema de gestão da

qualidade” (ABNT, 2000).

As auditorias internas em gestão de prontuários devem seguir um cronograma

estabelecido, comunicado previamente às equipes. Para o PMGP, foram inicialmente

previstos dois momentos de auditoria, em 14 dias, sendo recomendável que o ciclo de

auditorias seja constante, com periodicidade definida pela Comissão de Execução do

Programa.

Após a elaboração do programa de auditorias internas, a Comissão de Execução do

PMGP deverá elaborar a Capacitação de Auditores Internos em NRGPs, considerando os

indicadores e cronogramas elaborados nas etapas anteriores, criando o material para tal

capacitação e definindo a lista de profissionais (servidores ou terceirizados) para compor a

equipe de auditores internos, com base em seus perfis profissiográficos. Deve ser considerada

a possibilidade de os servidores e terceirizados elencados na lista não terem vivência em

processos de auditoria ou em sistemas de gestão da qualidade. Portanto, a capacitação deve ter

conteúdo de linguagem acessível e pragmático, focado em resultados.

Tão logo estejam concluídos o conteúdo do material de capacitação e a lista de

profissionais indicados a auditores internos, a Comissão de Execução do Projeto deverá se

responsabilizar pela convocação de tais profissionais para a capacitação destes com base no

referido cronograma. Do mesmo modo que na Fase 6 (Treinamento de Profissionais nas

NRGPs), a comissão coordenará a execução da capacitação, elegendo o facilitador e

organizando toda a estrutura necessária.

Como fechamento do Projeto 1 do PMGP, a Comissão de Execução deverá focar na

Elaboração do Relatório da Fase atentando para a descrição das etapas e ações, dificuldades

enfrentadas e êxitos alcançados, de forma que haja a possibilidade de aprendizado

organizacional com base documental das vivências. Estas etapas finais de cada projeto não

requerem detalhamentos de ações.

56

4.1.7.2 Projeto 2 – Digitalização de Prontuários com Base em Gestão Eletrônica de

Documentos (GED)

No intuito de contemplar mais uma demanda levantada no Estágio 6 da SSM, no qual

foram elencadas mudanças possíveis e desejáveis (como a necessidade de liberação de espaço

físico e de agilizar o trabalho dos servidores e o atendimento aos pacientes), o segundo

projeto do PMGP se foca na implantação de um sistema de digitalização de prontuários. Esse

sistema tem como objetivo facilitar o acesso aos registros por vários profissionais,

simultaneamente, garantido a segurança do fluxo e a integridade das informações. A Figura

13 mostra o Projeto 2 e suas respectivas etapas, cujo detalhamento será feito mais adiante.

Figura 13 – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) – Geral

Fonte: Elaborada pelo autor

Para esse projeto, considerou-se a possibilidade de um armazenamento tipo nuvem, ou

cloud computing, serviço que guarda dados na Internet de maneira que os usuários possam

acessá-los de forma rápida e a partir de qualquer lugar (SOUSA et al., 2009). Com discussões

mais aprofundadas sobre a legislação e a aplicação da digitalização de registros hospitalares,

chegou-se ao conceito de Gestão Eletrônica de Documentos (GED), que, segundo descrito no

Portal GED (2014), é uma gama de tecnologias utilizada para o gerenciamento documental

organizacional em forma digital. Conforme esse mesmo portal, a aplicação da GED é

também usada no processamento de prontuários hospitalares, como é o caso do Hospital do

Câncer de Barretos (FANTACCINI, 2008) e do Hospital Monte Sinai (CÉLULA, 2009).

Dentre as tecnologias relacionadas, destaca-se, para o este trabalho, a Document Imaging

(DI), que propicia a conversão de documentos do meio físico para o meio digital.

Segundo De Almeida et al. (2008), os Picture Archiving and Comunication Systems

(PACS) são sistemas computacionais dedicados a armazenagem, recuperação, distribuição e

apresentação de imagens, tendo no Digital Imaging and Communications in Medicine

57

(DICOM) o formato de armazenamento mais adequado para os propósitos de registros

médicos. Para a leitura remota dos documentos é necessário um software gerenciador, que

pode ser oferecido por diversos fornecedores no mercado, cabendo à Comissão de Execução

do PMGP, juntamente com a diretoria geral do HUAC, a definição de tal fornecedor –

seguindo as vias legais para o serviço público federal.

No contexto de gerenciamento digital de prontuários, o CFM orienta conforme a

resolução 1.821, de 11 de julho de 2007, que aprova o Manual de Certificação para Sistemas

de Registro Eletrônico em Saúde (CFM, 2007), autorizando a digitalização dos prontuários do

paciente. Para que isso ocorra, o referido conselho exige que os registros sejam controlados

por uma solução GED capaz de: 1) utilizar uma base de dados adequada para o

armazenamento dos arquivos; 2) fornecer organização que facilite o rastreamento e o acesso

aos documentos; 3) e obedecer aos requisitos dos Níveis 1 ou 2 de Garantia de Segurança

(NGS1/ NGS2) do manual de certificação citado. Abaixo, segue a íntegra do texto que

categoriza os NGS:

NGS1 – categoria constituída por S-RES que não contemplam o uso de

certificados digitais ICP-Brasil para assinatura digital das informações clínicas,

consequentemente, sem amparo para a eliminação do papel e com a necessidade

de impressão e aposição manuscrita da assinatura;

NGS2 – categoria constituída por S-RES que viabilizam a eliminação do

papel nos processos de registros de saúde. Para isso, especifica a utilização de

certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação. Para

atingir o NGS2 é necessário que o S-RES atenda aos requisitos já descritos para o

NGS1 e apresente ainda total conformidade com os requisitos especificados para o

nível de garantia 2 (CFM., 2007).

Para este trabalho, o NGS1 é a categoria mais adequada à proposta de digitalização de

prontuários, uma vez que a utilização dos registros em papel não será substituída pela

modalidade eletrônica, mas apenas seu acesso se dará por meio digital.

Além dos aspectos legais acerca da aplicação de uma solução GED na gestão de

prontuários, é oportuno ressaltar que a solução para os problemas relacionados à consulta e à

alimentação de informações dos prontuários do HUAC estaria na implementação de um

sistema de prontuários eletrônicos abrangente, baseado em computador, e não

computadorizado – em outras palavras, um sistema no qual o prontuário tivesse concepção,

58

alimentação e checagem de forma eletrônica, e não apenas versões automatizadas do atual

registro em papel (STUMPF; FREITAS, 1997).

Todavia, com base na experiência e nas observações da Equipe de Aplicação da SSM

neste trabalho, concluiu-se que a organização do HUAC não é propícia, tanto tecnológica

quanto culturalmente, à radicalização que tal mudança oferece. Assim sendo, essa alternativa

provocaria conflitos com as orientações metodológicas da SSM no tocante à evocação de

mudanças desejáveis e viáveis, conforme prescrito em seu Estágio 6.

Diferentemente da implementação de um sistema de gestão de prontuários eletrônicos,

a digitalização não significa uma mudança radical na forma de operacionalizar a alimentação

dos registros hospitalares, mas apenas uma maneira de checar as informações, visto que a

proposta é de que a alimentação continue sendo realizada manualmente. Em um segundo

momento, entretanto, pode acontecer a aplicação de outras tecnologias de GED, tais como a

workflow/BPM, que gere os processos de alimentação e garante o tempo e o perfil

predefinidos para cada inserção de dados. A Equipe de Aplicação acredita que as mudanças

provocadas pela implantação de uma solução GED será salutar para a cultura organizacional

do hospital, no sentido de prepará-lo para uma futura implantação de prontuários eletrônicos.

Conforme previsto, a primeira fase elaborada para o Projeto 2 é a de validação de seu

cronograma, conforme demonstrado na figura 14. Apesar de essa etapa estar disposta em

primeira ordem, alterações ao longo da execução das ações são previstas em virtude dos

aspectos mencionados no início da descrição desta fase, em especial no que depende de

equipes parceiras alheias ao HUAC.

Figura 14 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -

Fase 1

Fonte: Elaboração do autor

Antes de dar início à digitalização dos prontuários, é necessário, primeiro, realizar um

Diagnóstico Situacional Atual das Operações do Arquivo Central (Fase 2), para conhecer com

mais profundidade a conjuntura real, mapear as etapas do processo de armazenamento físico

do setor e dimensionar o efetivo vigente para a execução dos trabalhos. A Projeção

Situacional Ideal para o Armazenamento Digital de Prontuários com base em GED (Fase 3)

59

será contemplada a partir da definição da aplicação (ou não) do Prontuário Essencial, também

chamado de Core Record.

Segue abaixo nas Figura 15 e 16 o detalhamento sequencial das fases supra

mencionadas.

Figura 15 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -

Fase 2

Fonte: Elaborada pelo autor

Figura 16 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -

Fase 3

Fonte: Elaborada pelo autor

Segundo Stumpf e Freitas (1997), existem situações irrelevantes que dizem respeito a

aspectos pontuais do período de internação e que podem ser suprimidas de um

acondicionamento prolongado. Segundo os autores, não há um consenso sobre a necessidade

de armazenar todos os documentos, sem exceção, por um longo período. Informações mais

relevantes, como sumário de baixa, anamnese, lista de problemas, prescrições e sumários de

60

alta, esses sim, devem fazer parte do prontuário tido como Essencial. Há a ressalva para que

os hospitais universitários deem atenção especial aos documentos que suprem a demanda da

pesquisa e do ensino.

Também é indispensável definir as reais necessidades de armazenamento e leitura dos

registros hospitalares – ou seja, quais documentos, de fato, demandam a digitalização? Depois

dessa definição, é preciso escolher um software gerenciador de documentos que atenda a

demanda de forma eficiente e eficaz.

Conforme já comentado, existem vários softwares dessa natureza no mercado, e cabe à

Comissão de Execução do PMGP fazer a coleta de informações sobre cada um deles. Sugere-

se agendar demonstrações com representantes comerciais para demonstrações à comissão.

Depois de conhecer o funcionamento dos softwares, é indicado descrever normas e rotinas de

armazenamento digital de prontuários, bem como avaliar o efetivo ideal para a execução e a

gestão das práticas.

A projeção da situação ideal também ajudará a dimensionar o Aparelhamento do

Arquivo Central para a Implantação de Armazenamento Digital com Base em GED (Fase 4).

O quantitativo e a especificação das máquinas (computadores e scanners) deverão ser

definidos com base no contato realizado com representantes de softwares de GED, na fase

anterior. Considera-se aqui a aplicação de um consenso prévio, que deverá ser confirmado

logo após a definição do software a ser utilizado.

A aquisição e a instalação dos equipamentos também serão realizadas depois dessa

definição e de acordo com as especificações requeridas.

Depois dessa projeção, os requisitos de conformidade da Sociedade Brasileira de

Informática em Saúde/Conselho Federal de Medicina (SBIS/CFM), previstos em seu manual,

devem ser checados de modo a conferir segurança para o início do processo de auditoria e

certificação.

A figura 17, a seguir, demonstra a Fase 4 e suas etapas.

Figura 17 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) –

Fase

61

Fonte: Elaborada pelo autor

A Fase 5 (Certificação do Sistema de Gerenciamento Eletrônico de Documentos

(GED) conforme SBIS/CFM) deverá acontecer depois de checar e garantir o atendimento aos

requisitos predispostos pelo Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em

Saúde SBIS/CFM. (CFM, 2007).

As etapas previstas para esta fase seguem o modelo de execução do processo de

certificação descrito no item 4.1 do referido manual (vide referências). Elas vão da solicitação

da certificação pela organização proponente até a emissão do certificado pela SBIS e sua

publicação, conforme detalhado nas Figuras 18 e 19, sendo a primeira a exposição do

diagrama de fluxo do processo e a segunda o detalhamento do sequencial da Fase 5.

Figura 18 – Processo de Certificação SBIS/CFM

62

Fonte: Conselho Federal de Medicina. (2007).

Figura 19 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -

Fase 5

Fonte: Elaborada pelo autor

Tão logo o processo de certificação tenha sido finalizado, é importante realizar uma

etapa de Treinamento de Servidores nas Normas e Rotinas de Gestão Eletrônica de

Prontuários (Fase 6). Essa fase seguirá o modelo descrito nas demais etapas que requerem

63

treinamento, com a elaboração de um manual, a definição de um cronograma e a execução do

treinamento proposto, como mostra a Figura 20, abaixo.

Figura 20 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -

Fase 6

Fonte: Elaborada pelo autor

O Projeto 2 do PMGP deverá ser concluído com a elaboração de um relatório de geral

do projeto, conforme previsto e justificado nas descrições gerais do Programa. Considera-se,

portanto, que o Projeto 2 seja, mesmo que não o mais importante do PMGP, o mais rico em

detalhes, que deverá exigir mais atenção. Nele, é preciso atender a questões legais e prazos de

execução, realizar estudo situacional/aprendizado organizacional e buscar a maturidade e a

excelência da gestão orçamentária.

4.1.7.3 Projeto 3 – Setor de Admissão e Alta

Esse projeto tem o objetivo de atender ao modelo conceitual elencado no estágio 4 da

aplicação da SSM, que se refere ao controle de abertura e fluxo de prontuários nos momentos

de admissão e alta médica. Nesse ponto, percebeu-se que prontuários têm sido extraviados e

alocados em locais inapropriados, chamados de “clandestinos” pela Equipe de Aplicação da

metodologia. Para sanear o problema, foi consensual a ideia de criação de um setor que se

responsabilizasse apenas pelas questões concernentes ao fluxo e à integridade dos prontuários,

antes mesmo que eles chegassem ao setor de Arquivo Central.

O setor de Admissão e Alta, conforme projetado, deverá ser responsável pelo controle

de casos de duplicidade na criação dos prontuários, garantido que apenas um único prontuário

seja aberto para cada paciente. Dessa forma, haverá redução dos riscos gerados por pacientes

com dois ou mais números de prontuários registrados. A incumbência da revisão de

prontuários também deverá ficar a cargo desse setor – substituindo a necessidade da comissão

64

de revisão de prontuários que já existe na instituição, mas é ineficaz, devido ao fato de os seus

membros não serem destacados apenas para tal tarefa, dividindo-a com outras atividades

técnicas. Tal responsabilidade também dá ao setor a possibilidade de prestar informações às

portarias do HUAC, auxiliando no controle de fluxos de pessoas.

No mesmo sentido, o setor de Admissão e Alta deverá atentar para a organização dos

prontuários e o seu encaminhamento ao setor de Faturamento e/ou ao Arquivo Central,

dependendo da situação. Considerando que a SSM se atém ao entendimento das

características que transformam a situação estudada em problemática, sugerindo soluções

possíveis (PIDD, 1996), não compete a tal estudo se debruçar sobre as minúcias processuais

das atividades propostas.

O Projeto 3 é organizado em quatro fases, conforme exposto na Figura 21:

Figura 21 – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) – Geral

Fonte: Elaboração do autor

A primeira fase do projeto é referente à validação de seu cronograma, sendo assim,

padrão para todos os projetos do PMGP. A segunda fase está relacionada a Definição de

Diretrizes de Trabalho do Setor de Admissão e Alta , que tem como ação imprescindível a

criação do cadastro e do código de lotação do novo setor. Em seguida, a Comissão de

Execução do PMGP deverá elaborar o escopo e as reponsabilidades do setor, definindo suas

normas e rotinas. A partir desse conhecimento, será possível definir o quantitativo de pessoal,

a descrição dos cargos e o organograma do setor. Nesse ponto, a Comissão de Execução

realizará a seleção da equipe setorial e a informará à diretoria geral, para as devidas

aprovações, nomeações e publicação de portarias. Com a composição da equipe de trabalho

do setor, o treinamento nas normas e rotinas poderá ocorrer, com o material didático já

elaborado e confeccionado, bem como o cronograma de sua execução.

Na Figura 22 abaixo seguem as etapas da Fase 2.

Figura 22 – PMGP – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) - Fase 2

65

Fonte: Elaborada pelo autor

As fases 3 e 4 do Projeto 3, por serem as últimas, se referem à produção de relatórios e

manuais, portanto, seguem o mesmo padrão das fases finais dos demais projetos.

4.1.7.4 Projeto 4 – Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem

Este projeto deve atender ao quesito referente à segurança e ao fluxo de prontuários.

Os prontuários cujos pacientes se encontram internados são atualmente alocados nas salas de

prescrição médica. É um espaço ocupado, na maior parte do tempo, por internos do curso de

medicina e médicos residentes.

Para essas pessoas, o acesso aos prontuários fica facilitado, por estarem próximos às

mesas de prescrição; por outro lado, não são somente os médicos residentes e os internos de

medicina que precisam dos prontuários de forma facilitada. Da forma como acontece na

atualidade, os demais profissionais e acadêmicos de outros cursos ficam impedidos ou com

restrições de acesso aos registros.

Ressalte-se que as salas de prescrição médica são, em muitas alas, pequenas para

comportar o número de internos de medicina, que têm o hábito de espalhar os prontuários

sobre a mesa. Dispostos de forma desordenada, os documentos podem ser trocados no

momento de anexar um registro – por exemplo, uma prescrição para determinado paciente

pode ir parar no prontuário de outro.

66

Além do risco de trocar os documentos, tal situação permite o descontrole de

prontuários quanto ao fluxo. Ou seja, haverá falha de segurança no caso de, deliberadamente,

alguém sair da sala com o prontuário sem que esse desvio seja identificado.

Para corrigir essa falha, o Projeto 4 propõe o controle do fluxo de prontuários pela

equipe do posto de enfermagem, que se mantém em atividade 24 horas por dia, podendo

administrar as saídas dos registros e definir o acesso a apenas um prontuário por vez. A figura

23 mostra o panorama geral do Projeto 4 com suas fases detalhadas.

Figura 23 – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) – Geral

Fonte: Elaborada pelo autor

Além de promover a validação do cronograma, para que o projeto tenha início, é

também necessário realizar um estudo sobre as plantas baixas atuais dos locais propostos, no

sentido de assegurar sua viabilidade. Em outras palavras, deve haver uma Avaliação e

Viabilização do Espaço nos Postos de Enfermagem (Fase 2). Nesse estudo, os pontos

adequados onde deverão ser alocados os prontuários deverão ser minuciosamente

identificados. Visitas in loco aos postos de enfermagem são indicadas para checar o espaço

físico. Tão logo o escopo dessa mudança estrutural esteja definido, deve-se proceder à

execução das obras de reajuste do ambiente, conforme demonstrado na figura 23.

Figura 24 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 2

67

Fonte: Elaborada pelo autor

As mudanças estruturais dos postos de enfermagem para alocar os prontuários não são

suficientes para os propósitos deste projeto. Também são necessárias mudanças processuais,

uma vez que a equipe de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem deverá estar

alinhada quanto aos procedimentos operacionais dessa gestão. É sabido que cada ala tem uma

dinâmica própria, portanto, é preciso que cada posto de enfermagem tenha normas adequadas

a sua realidade. Assim, a Comissão de Execução do PMGP deverá criar e definir as normas de

liberação de prontuários nesses locais.

Depois de mudanças na estrutura e no desenho dos procedimentos em relação à nova

atribuição, as equipes dos postos de enfermagem devem estar preparadas para atender as

normas prescritas. Para tanto, se faz necessário um treinamento tanto nos procedimentos

quanto no uso dos novos instrumentos de registro de fluxo de prontuários. E, para que se

garanta a efetividade do treinamento realizado, é importante contar com uma fase de

aplicação de Auditorias para Avaliação da Fase 3, com a definição de indicadores e a fixação

de um cronograma de auditorias de acordo com as equipes dos postos de enfermagem e a

coordenação de enfermagem do HUAC.

Finalmente, para conclusão do Projeto 4, e de acordo com o previsto para o PMGP, a

Comissão de Execução deverá elaborar um relatório geral do projeto, que dará subsídios a

discussões e avaliações sobre o andamento do Programa. Esse relatório deverá ser compilado

junto com os demais, compondo o histórico do PMGP.

Segue abaixo nas figuras 25 e 26 o detalhamento das Fases 3 e 4 do Projeto 4.

Figura 25 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 3

68

Fonte: Elaborada pelo autor

Figura 26 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 4

Fonte: Elaborada pelo autor

4.1.7.5 Encerramento Geral do Projeto

O encerramento geral do projeto não é um projeto propriamente, mas sim uma etapa

de fechamento dos trabalhos. Seu foco é a compilação dos relatórios de todas as fases e das

avaliações do Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários do HUAC. Tal compilação

deverá dar origem ao relatório geral do PMGP, com análises gráficas de sua evolução,

produtividade e efetividade. Esse documento deverá ser entregue à Diretoria Executiva do

HUAC bem como ao Conselho Deliberativo da instituição (CONDEL), para que seus dados e

69

relatos históricos sejam usados como ferramenta de aprendizado e crescimento

organizacional, como mostra a Figura 27.

Figura 27 – Encerramento Geral do PMGP

Fonte: Elaborada pelo autor

70

5 APROFUNDAMENTOS DAS QUESTÕES DO PMGP

Ao analisar as características deste estudo, percebe-se que as competências e os

conceitos da RDC36/2013 para o trabalho dos Núcleos de Segurança do Paciente podem ser

aplicados à gestão de prontuários do HUAC. Nesse contexto, constatou-se que a perspectiva

metodológica da SSM deu mais eficiência à realização dos objetivos desta dissertação.

Contudo, antes de fazer um cruzamento entre o que prescreve a RDC36/2013 e a

realidade da gestão de prontuários do HUAC, é importante dissertar sobre as características de

tal realidade e seus possíveis desdobramentos no âmbito não só da gestão pública, mas

também das noções de gestão organizacional, de forma mais abrangente. Assim, a seção de

Aprofundamentos das Questões do PMGP se divide em duas partes: a primeira discorre

acerca das considerações feitas pela Equipe de Aplicação da metodologia no Estágio 1, em

que o propósito é a exploração da situação problemática, bem como sobre as oportunidades de

melhoria identificadas; e a segunda busca mostrar como alguns objetivos inseridos na

RDC36/2013 podem ser atendidos.

Em virtude de a SSM ser uma metodologia caracterizada pela construção do

conhecimento e aprendizado organizacional, como também por possibilitar o surgimento de

diversas temáticas transversais, outros estudos são citados neste capítulo de

Aprofundamentos. Além disso, alguns dados referentes às práticas do HUAC para

atendimento aos objetivos do PSP não foram identificadas ao longo da aplicação da

metodologia, mas sim, quando as questões de melhoria foram confrontadas com tais objetivos

e por isso também são citadas nesse capítulo do trabalho.

5.1 Análise da Percepção da Equipe de Aplicação Frente à Situação Real de Possíveis

Ações de Melhoria.

O HUAC é carente em processos definidos de forma sistemática, conforme ficou claro

em menções da Equipe de Aplicação sobre a estrutura organizacional. Segundo os relatos

dessa equipe (vide ANEXOS), a estrutura organizacional do hospital é “desorganizada, não

baseada em protocolos” e há “ausência de processos/ações estruturadas”. Também não há

clareza quanto à responsabilidade de cada setor, equipe e servidor: existem “várias pessoa

[sic] para confeccionar os prontuário [sic], vários local [sic] que faz o prontuário”. Essa

prática torna confusa a execução das atividades e provoca uma falha sistêmica, elevando o

potencial de risco para os pacientes, seja em qual setor for, uma vez que as informações

71

contidas nos prontuários têm importância para diversos setores do serviço de saúde. Nesse

contexto, as ações propostas no Projeto 1 (definição de normas e rotinas de gestão de

prontuários) são tidas como possíveis melhorias para tais questões.

Ao apontar a necessidade de criação do Setor de Admissão e Alta, que estaria

responsável pela revisão dos prontuários, a Equipe de Aplicação deduz que as atividades da

Comissão de Revisão de Prontuários, já existente no HUAC, não estão sendo efetivas –

provavelmente, pela não exclusividade de seus membros nesse serviço. Portanto, pensar a

criação de um setor focado no controle da abertura, fluxo, encaminhamento e revisão de

prontuários seria uma opção viável para muitas das demandas apresentadas no Estágio 1.

Em relação ao clima organizacional, chama atenção a observação sobre o

“comprometimento quanto a [sic] devolução dos prontuários por parte dos servidores”. As

características até então apresentadas em relação à gestão de prontuários no HUAC levam a

concluir que a cultura organizacional da instituição é desajustada e conflitante. De forma

abrangente, pode-se dizer que “a cultura com a construção do significado social e normativo,

possibilita que um grupo se fortaleça ou se desintegre”. (PIRES; MACÊDO, 2006) Assim, a

cultura organizacional traz a noção de unidade e adaptação das pessoas ao ambiente no qual

estão inseridas.

Nas palavras dos referidos teóricos, avalia-se que o poder da cultura é transformador.

Uma organização que não tem cultura definida permite que os valores e missões individuais

se sobreponham à harmonização entre os modelos mentais de seus profissionais, o que é

comprometedor para o trabalho em grupo. Uma organização aculturada dá margem ao

conflito entre esses modelos mentais, por não haver fatores balizadores. Com isso, o clima

organizacional se torna cada vez menos favorável ao cumprimento das atividades. (PIRES;

MACÊDO, 2006)

Ainda sobre a cultura organizacional, Pires e Macêdo (2006) ressaltam que as

organizações têm seus fins – e, para atingi-los, necessitam de pessoas em interação

harmoniosa. Portanto, por não ter ainda identificado sua cultura (missão, visão e valores), o

HUAC sofre consequências no tocante ao seu clima organizacional, permitindo que as

divergências atitudinais entre seus profissionais sejam evidenciadas no contexto das relações

de trabalho.

De acordo com os relatos da Equipe de Aplicação, a falta de comprometimento na

devolução dos prontuários mostra que os profissionais do HUAC priorizam objetivos e

interesses próprios em detrimento de um pensamento sistêmico, que abarque toda a

instituição. No exemplo citado, vale considerar que o costume de não devolver os prontuários

72

ao seu devido lugar (a prateleira das salas de prescrição ou o Arquivo Central), nasce de uma

atitude negligente que ignora a importância do trabalho de todos os profissionais que podem

se valer dos documentos inseridos nos prontuários. Se a própria instituição, por meio de sua

gestão maior, não procura embasar seus propósitos e definir sua cultura, o servidor não irá

fazê-lo por conta própria. Da forma como acontece, a situação dá abertura para que, por meio

de fracas tentativas, os servidores busquem uma padronização com base em crenças, valores e

aspirações particulares.

Tais conflitos de interesse se traduzem em outra evidência elencada pela Equipe de

Aplicação. As observações “funcionários pouco motivados e insatisfeitos com a política de

trabalho” e “situações conflitantes entre setores devido [sic] questões burocráticas” foram

citadas na Exploração da Situação Problema como uma característica funcional e de clima

organizacional. Aqui, cita-se Herzberg (1968), que postula a Teoria dos Dois Fatores, também

conhecida como Teoria Motivação-Higiene. Nela, o estudioso considera que a motivação e a

insatisfação no trabalho são categorias fatoriais distintas, sendo a insatisfação gerada por

fatores por ele chamados de “higiênicos” – ou seja, uma vez que são atendidos, não geram

insatisfação nos trabalhadores em seu ambiente laboral.

É coerente, portanto, confrontar a “política e administração da organização” de

Herzberg (1968) com os relatos da situação real aqui mencionados. A partir desse paralelo, é

compreensível que a percepção de funcionários insatisfeitos no HUAC tenha sido apresentada

logo no Estágio 1 da SSM, uma vez que a instituição não dispõe de uma política

organizacional definida. Em adição, como lembrado pelo teórico, além da política

organizacional, a Teoria dos Dois Fatores traz como componentes do grupo de fatores

higiênicos as relações humanas e de liderança. Em relação a esses itens, a Equipe de

Aplicação trouxe questões inerentes à Comunicação e aos Fluxos de Autoridade.

Conforme os relatos da Equipe de Aplicação, “não existe um sistema de autoridade”,

por isso os acessos aos prontuários são facilitados por meio de influências ou afinidades.

Nesse caso específico, é perceptível que a gestão de liderança do HUAC precisa ser vista com

mais acuidade pela alta administração da instituição. Acredita-se que a experiência da

aplicação do PGMP enfatize essa necessidade e alavanque ações específicas para a formação

e a manutenção de líderes.

No Anexo D, o relato de que há “pouca comunicação entre os setores envolvidos”

com a gestão de prontuários, bem como o de preponderância da “comunicação informal” e

“falta de meios que facilitem a comunicação” de modo institucional ou formal, também

chamam atenção. Ao considerar que o prontuário é um “acervo documental do paciente,

73

organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como todas

as informações, exames, procedimentos e quaisquer documentos pertinentes a essa

assistência” (PRESTES JR.; RANGEL, 2007), é possível dizer que se trata de um instrumento

de comunicação entre as equipes multidisciplinares do hospital. Nesse sentido, os Projetos 1 e

2, que se referem à normatização e à disponibilização dos prontuários em meio digital, são

tidos como agentes de melhorias para a comunicação técnica institucional.

A identificação da gestão de prontuários como uma situação problemática sob a ótica

da SSM é uma evidência de que existem oportunidades de melhorias nesse contexto. Portanto,

é pertinente que este trabalho também seja considerado uma ação colaborativa para a

comunicação formal da instituição. Não há, entretanto, a pretensão de apontar este trabalho

como absoluto no tocante às melhorias na comunicação institucional do HUAC, de forma que

contemple o objetivo de comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre

serviços de saúde, previsto pela Anvisa e destacado no início desta sessão.

No que se refere a atividades e decisões formais e informais, a Equipe de Aplicação

selecionou dois pontos: 1) a insatisfação de profissionais de enfermagem com o recebimento

do prontuário – e seu repasse ao médico; 2) a retirada de documentos que compõem o

prontuário sem autorização. Essas questões estão relacionadas com a forma sistemática

requerida pela Anvisa para a gestão de riscos nos serviços de saúde e são contempladas neste

trabalho por meio da proposta do PMGP, referente ao Estágio 7 da aplicação da SSM. O

referido Programa é composto por projetos com elaboração de regras e normas evidenciadas

(Projetos 1 e 3).

Outro depoimento coletado pela Equipe de Aplicação diz que o médico faz o registro

na folha de evolução, sem anexá-lo ao prontuário, o que prejudica o paciente (ANEXO C).

Possivelmente, esse seja o caso de resolução mais difícil até aqui, visto que se trata de uma

característica de muitos profissionais médicos em relação às instruções de trabalho e aos

registros completos e legíveis. Outro agravante é o “uso de abreviações pela equipe de saúde

não padronizada pela instituição”, que aumenta o sentimento de insegurança entre os

profissionais que precisam das informações dos prontuários.

O tópico “identificação de prontuários (leito e enfermaria) não padronizada pela

instituição” se refere às lacunas deixadas nas folhas de rosto e de evolução dos prontuários.

Essa é uma questão crônica, que deve ser avaliada com base em duas indagações: 1) essa

falha é inerente à atividade acadêmica no HUAC, durante a qual os internos e estagiários têm

pouco tempo para a demanda das evoluções; ou 2) o problema decorre de negligência docente

quanto à exigência do correto preenchimento das informações? Há, ainda, a percepção de que

74

a ficha de identificação do paciente é anexada ao prontuário com dados incompletos,

principalmente com ausência do número do cartão do SUS, o que provoca o retrabalho. Tais

problemas também podem ser resolvidos com a execução dos projetos 1 e 3 do PMGP.

O acúmulo de prontuários nas salas de prescrição médica é outro item da situação

problemática. Como justificativa para tal fenômeno, um dos depoimentos colhidos pela

Equipe de Aplicação salientou que “os residentes recolhem os prontuários para a visita

médica (de preceptoria)7 durante o turno da manhã, o que dificulta o acesso da equipe a esse

instrumento”. Essa questão gerencial parece ter origem na noção cultural de autoridade e

exclusividade médica sobre as demais profissões da área da saúde, prática que vai de encontro

ao conceito do trabalho transdisciplinar e à noção da complexidade entre os saberes no campo

da saúde. Conforme Morin (2005), considerar um objeto complexo é também considerar sua

característica de abrangência sistêmica.

A transdiciplinaridade, por sua vez, se reveste de características integrativas entre

disciplinas de um campo particular – que, neste caso, é a saúde humana – e tem uma única

finalidade: a horizontalidade. Ou seja, a relação de poder entre as disciplinas não segue uma

hierarquia no saber, detalhe que a diferencia do conceito de interdisciplinaridade. (ALMEIDA

FILHO, 1997). Considerando esses fatores, pode-se ver coerência na execução do Projeto 4

como ação de melhoria para esses problemas, tendo em vista que se propõe a socializar o

acesso aos prontuários de forma sistemática para todos os profissionais.

Duas últimas observações devem ser feitas com base nos depoimentos colhidos: a

primeira, refere-se à falta de continuidade de ações por parte das novas gestões; a segunda,

salienta a falha na comunicação das decisões do Conselho Deliberativo (CONDEL). Sobre a

primeira, o que se entende é que não há, no HUAC, avaliação dos projetos em andamento

quando uma nova diretoria toma posse. As gestões não têm o hábito de executar ações com

base em projetos detalhados e bem definidos, o que as impede de gerenciar sua atuação com

periodicidade e reavaliar a viabilidade, executabilidade e clareza das necessidades da

instituição. Devido à ausência de registros gerenciais, as gestões posteriores não têm

relatórios suficientes para subsidiar continuidade (ou não) dessas ações.

Entende-se que as ações e projetos de uma organização devem ter planejamento

estratégico, para que ela não se limite a resolver questões de caráter paliativo – ou, como se

diz na linguagem popular, a “apagar incêndios” – e a impulsione ao desenvolvimento. Para

Mintzberg et al. (2010), a estratégia tem várias vantagens: 1) tem o papel fundamental de

7 A visita de preceptoria é aquela que acontece em hospitais escola em que há o atendimento do profissional

médico acompanhado de estudantes para fins de discussão do caso e explicações práticas das enfermidades.

75

determinar a direção como forma de mapear o curso de uma organização, para que ela se faça

unida e coerente em seus propósitos e ambiente; 2) sem ela, as pessoas tendem a concentrar

seus esforços em direções diferentes, promovendo a instauração do caos; 3) como definidora

da organização, a estratégia permite que as pessoas se sintam parte de uma equipe distinta,

compreendendo suas nuances; e 4) ela se faz necessária para reduzir a ambiguidade e pôr

ordem no ambiente, facilitando o fluir das ações.

Nesse sentido, a definição de um planejamento estratégico é imprescindível ao

HUAC. Dentre outras benesses, permite que as gestões subsequentes entendam o caminho

traçado e definido pela organização e percebam a importância dos objetivos para subsidiar a

tomada de decisões em prol da continuidade de suas ações.

A implementação desse planejamento estratégico é coerente com a gestão de

prontuários do HUAC, considerando que o seu setor de Registro Hospitalar desenvolve um

trabalho cujo sentido se perde logo depois que os números são consolidados. Os dados de

abertura, fechamento e extravio de prontuários não são utilizados como suporte para o

aprendizado organizacional – ou seja, não servem como indicadores de acompanhamento de

uma gestão focada em resultados, que identifique oportunidades de melhorias.

Por fim, antes de nos debruçarmos sobre a falta de comunicação do CONDEL, é

oportuno lembrar que a má comunicação é uma falha crônica no HUAC. Além de a

instituição não contar com um veículo de comunicação oficial, os murais espalhados pelos

principais corredores do prédio não contemplam as comunicações oficiais de forma maciça.

Essa lacuna é propícia à criação de boatos e de informações distorcidas, além de promover a

sensação de insegurança entre os servidores, uma vez que não se sabe ao certo o que a alta

direção está projetando e decidindo para o futuro.

A informação e os processos de comunicação sempre estiveram presentes na

evolução das estratégias empresariais e na própria evolução das organizações. Por

isso, hoje, muito mais do que em épocas passadas, torna-se necessário entender a

complexidade que envolve a informação e os processos comunicacionais na gestão

estratégica das organizações (CARDOSO, 2006, p.1125).

Cardoso (2006) ressalta que os processos comunicativos são prática inerente a

qualquer organização. As perspectivas comunicacionais estratégicas ampliam a ótica para o

trabalho, as relações internas e os processos de interação com os públicos interno e externo.

São, portanto, um componente primordial das organizações, assim como o próprio

76

planejamento estratégico, uma vez que o conceito de comunicação organizacional não está

atrelado a apenas um setor ou departamento, mas a toda a organização. É salutar, portanto,

focar em canais de comunicação que permitam compartilhar ideias e atitudes e que informem,

de forma eficaz e eficiente, os rumos da organização.

5.2 Atendimento dos Objetivos do PSP pelas Práticas Atuais e Melhorias Possíveis ou já

Iniciadas.

A seguir, faz-se importante resgatar os objetivos do PSP citados pela RDC36, pois

devem ser indicados e confrontados com as atividades e propostas de melhoria desenvolvidas

neste trabalho. Uma vez que tais objetivos, já citados no Referencial Teórico, se referem aos

requisitos da Anvisa quanto à qualidade em gestão de risco e segurança do paciente, pode-se

identificar não apenas relações, mas discrepâncias entre tais objetivos e o que é, de fato,

realizado no HUAC. Toma-se como base o Estágio 1 da SSM, no qual foram explorados

componentes da situação problema sob diversos aspectos. Sobre as discrepâncias, este

trabalho buscou apresentar possibilidades de melhoria de acordo com o que foi proposto pela

metodologia aplicada, a saber:

a) Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no

serviço de saúde, de forma sistemática.

Esse objetivo é atendido pela SSM, que se propõe a melhorar o conhecimento sobre

determinada situação problemática – no caso deste estudo, a gestão de prontuários do HUAC.

A gestão de prontuários em um hospital requer alto nível qualitativo, que atenda itens como

acessibilidade, bom armazenamento e recuperação dos registros, acurácia e precisão das

informações. (STUMPF; FREITAS, 1997)

A forma como a gestão de prontuários é realizada em um serviço de saúde é, por

conseguinte, essencial para o gerenciamento do risco ao paciente. Os estágios de exploração e

expressão da situação problemática da SSM, atrelados à elaboração e comparação de modelos

conceituais com a realidade (que correspondem aos estágios 1, 2, 4 e 5 da metodologia)

atendem a uma parte do objetivo da RDC36.

A parte de monitoramento e comunicação se realiza a partir da aplicação dos

Estágios 6 e 7 da metodologia, ao catalogar mudanças possíveis e desejáveis (Estágio 6) e

sugerir ações que as executem (Estágio 7). O mesmo acontece em relação à proposta de

77

composição de relatórios de conclusão (de cada Projeto e geral) e à realização de auditorias no

PMGP, que compõem o produto específico do Estágio 7 da SSM.

b) Identificação do paciente.

Neste trabalho, há questões relacionadas à importância do preenchimento adequado

dos dados do paciente. Nesse intuito, foi previsto, no PMGP, uma fase para normatizar o

preenchimento de prontuários (Fase 3 do Projeto 1), para garantir que as informações sejam

inseridas de forma completa e legível. O descuido em relação às informações

sociodemográficas, como idade, data de nascimento e número de carteira de identidade,

podem causar confusão entre pacientes homônimos. Há ainda o cuidado com a duplicidade de

prontuários, o que promove incertezas quanto ao histórico do paciente.

Conforme alertado por Silva (2010), se o paciente não apresentar um documento de

identificação, pode ocasionar duplicidade de prontuário. Por exemplo, pode haver dois

registros para uma mesma pessoa, cujo nome foi escrito, em cada um, com grafias diferentes,

como Ataíde e Athayde, conforme exposto pela autora.

Foi observado que, no segundo semestre de 2014, o NSP, com apoio da Comissão de

Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) do HUAC, tentou implantar pulseiras de

identificação para todos os pacientes das alas de internação. Todavia, em virtude da falta de

normatização da prática e a devida fiscalização, o Núcleo encontrou forte resistência por parte

dos profissionais de enfermagem na colocação das pulseiras.

Para tanto, este trabalho sugere, além da normatização do uso de pulseiras de

identificação, duas medidas importantes: a definição de normas de preenchimento de

prontuários, que corresponde à Fase 3 do Projeto 1 do PMGP, e a criação do Setor de

Admissão e Alta, de acordo com o Projeto 3 do mesmo Programa – esse setor, conforme

proposto, teria a função de abrir e controlar os prontuários de pacientes internados ou de

atendimentos ambulatoriais, ativos ou inativos. Para efetivar os propósitos do Setor de

Admissão e Alta, é imperioso pensar e planejar as diretrizes setoriais, como o conteúdo das

normas de fluxo de prontuários.

c) Segurança cirúrgica

Pelo que se percebeu até agora, a clareza das informações é imprescindível para o

sucesso das atividades realizadas em uma instituição hospitalar, em especial quando essa

atividade é cirúrgica. Nesse caso, as atenções tendem a ser redobradas, em virtude dos riscos

naturais decorrentes dessa operação. Segundo Prestes e Rangel (2007), as informações

78

contidas no prontuário do paciente dão subsídios para os procedimentos cirúrgicos, portanto, a

clareza e a acuidade dessas informações são indispensáveis para o sucesso do procedimento.

Foi identificado com a equipe de enfermagem do centro cirúrgico do HUAC que existe o

procedimento de check-list cirúrgico nos momentos que antecedem o procedimento

operatório de cada paciente, sendo esta, uma prática em prol da segurança do paciente. Em

relação a outras melhorias, este estudo indica a revisão de prontuários que está prevista no

PMGP (sob a responsabilidade do Setor de Admissão e Alta – Projeto 3), o que garantiria a

completude e a inteligibilidade das informações. Também está previsto o acesso remoto a

prontuários digitalizados (Projeto 2), que permitirá, a toda a equipe cirúrgica, o acesso rápido

e garantido à informações pré-operatórias.

d) Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, sangue e

hemocomponentes.

As informações referentes a esse objetivo constam no prontuário do paciente. Se

estiverem desconexas, inacessíveis ou inapropriadas, poderão causar danos irreversíveis – ou

até mesmo a morte. As fichas de prescrição são itens que compõem o prontuário, portanto,

sua organização e seu preenchimento estão previstos no Projeto 1 do PMGP, mais

especificamente nas Fases 2 e 3, que abordam a definição de normas de estrutura e de

prontuários, respectivamente. A prescrição de medicamentos, sangue e hemocomponentes é o

início de um processo que culmina no seu uso e na sua administração. Antes, é recomendável

lembrar que o diagnóstico é uma ação que antecede a prescrição; assim, a certeza diagnóstica

é determinante.

Este trabalho buscou contemplar a implantação de processos padronizados e a

criação de uma cultura preocupada com a segurança do paciente. Não há uma determinação

da diretoria geral para que os procedimentos administrativos do HUAC sigam um padrão, e

isso não se refere apenas a processos administrativos e de apoio, mas a processos burocráticos

e documentais dos setores da assistência. Observa-se que a ausência de tal cultura

procedimental propicia brechas que são, em muitas vezes, raízes de eventos adversos,

principalmente relacionados ao uso e administração de medicamentos, sangue e

hemocomponentes.

A proposta de digitalização de prontuários por meio de Gerenciamento Eletrônico de

Documentos (GED) poderá aumentar a segurança na prescrição, uso e administração de

medicamentos, sangue e hemocomponentes, por propiciar rápida comunicação entre os

diversos setores do hospital. Os benefícios poderão ser avaliados no momento em que

79

profissionais de campos distintos (alas de internação, laboratórios, farmácias, bancos de

sangue e demais), precisem, de forma quase concomitante, de informações sobre um mesmo

paciente. Em casos assim, a integridade das informações que darão respaldo à prescrição

estará garantida, uma vez que se encontrará em ambiente digital seguro. Vale lembrar que o

conteúdo dos prontuários digitais será sempre avaliado por uma equipe especialmente

dedicada e treinada (Setor de Admissão e Alta) e estará livre de desgaste físico e extravios.

e) Prevenção de quedas dos pacientes

A queda de pacientes pode ser evitada não apenas pela observação comportamental

do paciente, mas pelas informações acerca de suas condições de deambulação e movimentos

voluntários que promovam risco de queda. Essas informações são registradas pela equipe

multidisciplinar de saúde no prontuário. De acordo com Diccini et al. (2008), há alguns

fatores que se destacam entre os que oferecem risco de queda para o paciente, como: idade

menor de cinco e maior de 65 anos; comprometimento sensorial; alterações no nível de

consciência; incontinência vesical/intestinal; presença de doenças crônicas, como Acidentes

Vasculares Cerebrais (AVCs), osteoporoses e anemias; e ocorrência prévia de quedas. Esses

sinais característicos precisam estar registrados de forma adequada, para que os membros da

equipe multidisciplinar e da enfermagem façam o monitoramento correto.

Conforme mencionado pelas autoras, a ocorrência prévia de quedas é um indicador

importante para esse evento adverso. As condições que levaram um paciente a sofrer uma

queda podem ainda estar presentes, já que tais eventos não têm apenas uma causa aparente.

Podem ser decorrentes da patologia, dos traços de personalidade do paciente ou das

características do ambiente físico onde o paciente se encontra. Com todas essas

possibilidades, o tempo da identificação e análise da causa raiz pode ser longo o suficiente

para uma nova ocorrência (DICCINI et al., 2008).

Percebe-se, então, que este estudo também atende à prevenção de quedas dos

pacientes, uma vez que se compromete com a comunicação entre profissionais (a ser

detalhado mais adiante) e também com a sistematização e clareza dos registros, seguidos de

treinamentos e auditorias periódicas. A elaboração de um Programa de Auditorias Internas em

NRGPs se alinha com os procedimentos operacionais e indicadores do Protocolo para

Prevenção de Quedas do Ministério da Saúde, aprovado pela portaria 2092, de 24 de setembro

de 2013, sendo tal protocolo parte integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente

(PNSP) e associado à referida portaria, conforme seu artigo segundo. O Protocolo em

Prevenção de Quedas tem como finalidade a redução de quedas por meio da implantação de

80

medidas que assegurem o cuidado multiprofissional e promovam a educação não apenas de

pacientes e familiares, mas também dos profissionais envolvidos diretamente na assistência.

Entre os procedimentos operacionais indicados nesse protocolo, destacam-se, para

este estudo: a avaliação do paciente em relação ao risco de quedas, no momento de sua

admissão; a orientação aos pacientes, familiares e acompanhantes acerca de medidas

preventivas, com a distribuição de material informativo; e a reavaliação diária do risco de

quedas, a fim de alertar a todos sobre a possibilidade. Tais procedimentos devem estar

registrados em prontuário.

A avaliação inicial da possibilidade de risco de quedas pode ser realizada no Pronto

Atendimento, com o suporte e a cooperação do Setor de Admissão e Alta, proposto pelo

PMGP. Assim, os cuidados acontecerão no momento em que o paciente entrar na ala de

internação, antes mesmo de acontecer o primeiro evento adverso.

A orientação aos pacientes, familiares e acompanhantes é um procedimento que

reforça a importância da avaliação inicial. Também é recomendável que o prontuário, além de

conter registros referentes à possibilidade de quedas, seja utilizado pela equipe de ala para

repassar informações sobre esses riscos aos demais profissionais, com data, hora e ciência do

paciente ou responsável.

Por fim, a reavaliação diária do risco de queda deve ser registrada nas fichas de

evolução de cada especialidade, seja ela médica, psicológica ou de enfermagem, entre outras

– lembrando que as fichas de evolução são seções componentes do prontuário do paciente, de

acordo com FIOCRUZ (1999). Dessa forma, a equipe poderá ter informações suficientes para

procedimentos medicamentosos e gerais.

Este trabalho teve a preocupação de oferecer uma alternativa para o perfeito

preenchimento das fichas de evolução, por meio da definição de normas de preenchimento de

prontuários (Fase 3 do Projeto 1 do PMGP). Outra preocupação diz respeito ao aprendizado e

à adaptação dos profissionais nas referidas normas, além do treinamento e da elaboração de

programa de auditorias, que correspondem à Fase 7 do Projeto 1 e Fase 4 do Projeto 4 do

PMGP.

f) Prevenção de úlceras por pressão

As úlceras por pressão (também conhecidas como UPPs, úlceras de decúbito ou, mais

vulgarmente, escaras) são lesões que ocorrem, geralmente, sobre uma proeminência óssea,

ocasionadas por pressão ou fricção, em pacientes submetidos a longos períodos de internação,

considerados grupo de risco (WADA et al., 2012). “No Brasil, a incidência e prevalência de

81

úlceras por pressão são semelhantes às relatadas pela literatura mundial, com incidência de

39,8% em pacientes de risco internados em hospital universitário”. (ROGENSKI; SANTOS,

2005, apud WADA et al., 2012). Para os autores, os fatores de risco das UPPs podem ser

categorizados por intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros relacionados a questões

inerentes às condições orgânicas do paciente, e os segundos, referentes às características

ambientais onde o paciente se encontra – portanto, externos ao paciente.

As medidas tomadas para a prevenção das UPPs são consideradas pouco dispendiosas

e operacionalmente simples, consistindo basicamente na mudança de decúbito8, o que evita

movimentos que causem fricção ou cisalhamento da pele, bem como o contato com a

umidade local, fezes e urina. Para implantar esse tratamento preventivo, é preciso registrar,

com precisão, o dia e o horário da mudança de decúbito, com informações sobre o estado do

paciente. Assim, o acompanhamento sistemático da equipe de assistência ganhará em

qualidade. Foi identificado que a instituição faz uso de relógio sinalizador de

reposicionamento. Todavia, esta ação foi adotada há apenas poucos meses e que ainda sofre

com resistências da equipe de enfermagem para seu devido funcionamento.

Nesse sentido, as sugestões apontadas pelo PMGP sobre as normas de preenchimento

de prontuários (Fase 3 do Projeto 1), em combinação com o disposto sobre a alocação dos

prontuários nos postos de enfermagem (Projeto 4), contribuem para que as informações

estejam acessíveis aos responsáveis pela execução das mudanças de decúbito, conforme o

detalhamento da fase na sessão de resultados deste trabalho. Da mesma forma, a digitalização

de prontuários (Projeto 2 do PMGP) tem a característica de agilizar a comunicação entre a

equipe de plantonistas e os profissionais que estejam fora do hospital, como também entre

serviços de saúde, o que facilita a identificação do problema e agiliza o tratamento.

g) Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de

saúde.

Na gestão de riscos e promoção de segurança do paciente, a comunicação é uma

ferramenta imprescindível para a identificação da causa raiz dos eventos adversos. Nesse

sentido, é preciso haver alinhamento da linguagem entre os profissionais de saúde, e por isso

este trabalho contempla a definição de termos únicos e regras comunicativas desde o início da

aplicação da metodologia.

8 Mudança do posicionamento e acomodação do paciente ao leito.

82

Ao reunir profissionais de diversas áreas do HUAC para discutir a percepção de cada

um sobre a gestão de prontuários da instituição, percebeu-se que esses documentos não

tinham uniformidade em relação aos nomes dos espaços físicos, serviços, responsabilidades e

fluxos operacionais. Houve momentos, durante a construção dos estágios da SSM, em que foi

necessário pausar as discussões para buscar um alinhamento conceitual, do contrário, as

informações não seriam compreendidas.

Ao longo da execução dos estágios da SSM, novos reajustes na nomenclatura foram

realizados, ação que está associada ao Estágio 7 da Metodologia (criação do PGMP),

responsável pela elaboração de normativas para atividades previstas no Programa. Dessa

forma, acredita-se que este trabalho tenha contribuição para a padronização da comunicação

nos processos que envolvem a gestão de prontuários.

h) Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral.

A importância do cuidado nutricional é muitas vezes negligenciada nos serviços de

saúde, principalmente da esfera pública. Um estudo realizado em oito hospitais públicos por

De Seta et al. (2010) identificou fragilidades no cuidado nutricional hospitalar, entre as quais,

uma que se referia ao registro das atividades nutricionais. Segundo as pesquisadoras, em 93%

dos prontuários não havia registros do estado nutricional na admissão, de avaliação

nutricional dos pacientes em terapia nutricional, nem tampouco na interação entre drogas e

nutrientes – o que, segundo elas, pode ocasionar deficiências importantes no paciente. O

mesmo estudo constatou, ao revisar os prontuários, que havia escassez de registro sobre a

condição nutricional diária dos pacientes, inclusive com evoluções nutricionais e

intercorrências.

Como em outras especialidades, o HUAC enfrenta escassez de profissionais em

nutrição, o que impede que os procedimentos sejam realizados conforme o desejável. Além

disso, conforme identificado nos estágios de aplicação da SSM, há a necessidade de organizar

os prontuários em termos de sessões e, como no estudo citado no parágrafo anterior, averiguar

a existência de informações referentes ao serviço de nutrição. Para tanto, a implantação do

Setor de Admissão e Alta, prevista neste estudo, seria uma resposta a essa necessidade, já que

uma das atribuições desse setor é a revisão de prontuários. Tal setor identificaria com mais

rigor o volume e a qualidade dos registros vindos do Serviço de Nutrição do HUAC – e seria

oportuno considerar a participação de um profissional capacitado para a identificação dessas

informações.

83

A resolução da Anvisa RDC nº 63, de 6 de julho de 2000, traz as atribuições gerais das

Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional (EMTNs). Destacam-se: 1) assegurar

condições adequadas de indicação, prescrição, conservação, transporte e administração,

controle clínico e laboratorial e avaliação final da Terapia Nutricional Enteral (TNE), visando

obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos; 2) estabelecer protocolos de

avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNE; e 3) documentar

todos os resultados do controle e da avaliação da TNE visando a garantia da sua qualidade.

Percebe-se, portanto, que as orientações da RDC 63/00 estão em harmonia com a boa

qualidade no trabalho de gestão de prontuários. (ANVISA, 2000).

As atribuições das EMTNs requerem um modelo de gestão informacional que garanta

a comunicação clara e efetiva entre os membros das equipes multidisciplinares. Também

demandam o estabelecimento de protocolos, condições adequadas de prescrição e

documentação dos resultados e avaliações. Tais características estão em consonância com o

que propõe as Fases 2 e 3 do Projeto 1 (Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de

Prontuários), bem como no Projeto 4, que diz respeito à alocação de prontuários nos postos de

enfermagem para que, pela facilitação do acesso dos demais profissionais aos instrumentos de

registro hospitalar, os apontamentos da equipe de nutricionistas sejam feitos.

i) Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.

Prestar informações sobre o estado de saúde do paciente e os procedimentos a que ele

está submetido, tanto aos seus familiares quanto a ele mesmo, é uma ação prevista por lei.

Segundo Gauderer (1998, p. 75):

[...] o paciente tem direito a uma ficha clínica, folha médica, registro médico ou

similar. É seu direito exigir este documento. É claro que isso se estende a toda

equipe de profissionais de saúde, da enfermeira ao psicólogo, do odontólogo ao

assistente social.

O autor se vale do alerta do Código de Ética Médica, nos artigos 87 e 889, que obriga o

médico a elaborar um prontuário legível para cada paciente, bem como a dar acesso aos

documentos a ele relacionados, sem se negar a fornecer cópia quando assim for solicitado ou

a dar explicações ao paciente sobre a compreensão do conteúdo do prontuário – a não ser

quando essas informações acarretem em risco ao próprio paciente ou a terceiros. Pois “a

ignorância permite o abuso, a subjugação, o domínio, a exploração e a estagnação. A

9 Os artigos 87 e 88 se referem à versão atualizada do Código de Ética Médica (2010). Os artigos citados na obra

citada (GAUDERER, 1998) são os 69 e 70, todavia, a versão atualizada não perde a essência de seu conteúdo.

84

informação, o conhecimento, cria, perpetua relações democráticas, abertas e flexíveis”

(GAUDERER, 1998).

A importância da participação do paciente e dos familiares na assistência prestada foi

identificada no Estágio 1 da SSM, quando acontece a exploração da situação problemática. A

Equipe de Aplicação da metodologia identificou que os servidores não passam as informações

de forma coesa, clara e objetiva. Dessa forma, o paciente não entende as informações que os

profissionais tentam transmitir – e que são valiosas para o seu bem estar.

Ressalte-se que no Estágio 3, no qual são elaboradas as definições sucintas de sistemas

relevantes, representadas pelo acrônimo CATOWE, os pacientes são considerados clientes.

Portanto, como clientes, são importantes para o HUAC enquanto receptores de seus serviços.

Contudo, ao longo do processo, não foi identificada qualquer prática de avaliação quanto à

satisfação dos usuários em relação aos serviços prestados pela instituição.

Ao considerar que, na alínea g do Estágio 1, são encontrados tópicos relativos a

prontuários incompletos (falta a descrição de cirurgias; folhas de sala e anestesia fora da

conformidade; fichas com espaços em branco; desorganização quanto à ordem dos fatos;

escrita incompreensível; informações com erros e mal corrigidas), pode-se inferir que os

pacientes e seus representantes teriam dificuldades para entender esses documentos, pois eles

não responderiam satisfatoriamente às suas indagações. Ao mesmo tempo, acredita-se que, se

houvesse um acompanhamento mais ativo por parte dos pacientes e seus representantes, o

registro inteligível das informações seria naturalmente cobrado. Esta hipótese, contudo, é

enfraquecida ao se considerar os aspectos culturais e o nível educacional dos pacientes do

serviço público de saúde.

j) Promoção do ambiente seguro.

Pode-se dizer que o ambiente seguro é o resultado de uma conjuntura de fatores. Neste

estudo, são tratados diversos pontos que ajudam a promover um ambiente considerado seguro.

A preocupação geral é indicar oportunidades de melhoria para que, por meio do ambiente

seguro, os riscos ao paciente possam ser reduzidos ao máximo.

Os aspectos documentais e gerenciais aqui tratados foram trabalhados tendo a

segurança do paciente como foco. A SSM permitiu que dados acerca do ambiente hospitalar

fossem identificados no Estágio 3 (estabelecimento de definições sucintas dos sistemas

relevantes), quando as restrições ambientais foram definidas. A Equipe de Aplicação levou

em consideração aspectos relativos à gestão, às práticas operacionais e às perspectivas

ambientais, e não somente ao ambiente físico.

85

No tocante ao ambiente físico, foram citados os pontos “alocação setorial de

prontuários inadequada” e “estrutura física do arquivo central inadequada”. O PMGP (Estágio

7 da SSM), responde a tais questões nos Projetos 2 e 4, que correspondem, respectivamente,

ao processo de digitalização dos prontuários com base em GED e à alocação dos prontuários

nos postos de enfermagem. A característica do Projeto 2 é promover espaço de

armazenamento físico dos prontuários por meio da transformação de papéis em arquivos

digitais, guardados em nuvem. A do Projeto 4 é organizar o ambiente no qual os prontuários

são alocados, por meio da criação de espaços acessíveis a todos os profissionais da equipe

multidisciplinar.

Outros pontos ressaltados nas restrições ambientais foram: “má gestão financeira para

obtenção de recursos apropriados para a gestão de prontuários”; “falta de revisão e aplicação

de normas e rotinas”; “desconhecimento de conceitualização de prontuário e regras de

manuseio”; e “inadequação na confecção do prontuário”. Desses pontos, percebe-se que um

deles se refere ao gerenciamento de outro setor, o Financeiro, mas que tem ligação direta com

a gestão de prontuários, assim como todo e qualquer setor da organização. Outros dois se

referem a aspectos de normatização e operação das atividades. Uma vez que as rotinas

estejam normatizadas e bem prescritas, é sensato que a confecção de prontuários seja

padronizada e adequada a modelos que visem a proatividade e a redução de riscos. Estas

questões são atendidas no Projeto 1 do PMGP, mais especificamente nas Fases de 2 a 5, que

se relacionam com a definição de normas de estrutura, preenchimento, fluxo, segurança e

confidencialidade de prontuários, nas Fases 6 e 7.

Acredita-se que este trabalho contemple satisfatoriamente questões referentes à

adequação para um ambiente seguro – algo que depende não apenas de estrutura física, mas

da forma como as práticas são executadas dentro desse espaço. Ou seja, o arcabouço físico

precisa estar adequado à redução de danos, porém, é primordial que o profissional que o

ocupa esteja treinado para minimizar os riscos de acidentes e eventos adversos.

O Quadro 2 traz uma síntese da primeira parte dos Aprofundamentos do PMGP, que

se refere a análise da percepção da equipe de aplicação frente à situação real e possíveis ações

de melhoria:

Quadro 2 – Síntese da Primeira Parte dos Aprofundamentos do PMGP

PRIMEIRA PARTE

PERCEPÇÃO EQUIPE AÇÕES DE MELHORIA

86

“Estrutura organizacional desorganizada, não

baseada em protocolos” Execução do Projeto 1 - NRGPs

“Ausência de processos/ ações estruturadas”

“Falta de clareza quanto à responsabilidade

de cada setor, equipe e servidor”

Execução do Projeto 3 – Setor de Admissão

e Alta

“Comprometimento quanto a devolução dos

prontuários por parte dos servidores”

Implantação do Planejamento Estratégico

(alinhamento da cultura)

“Funcionários pouco motivados e

insatisfeitos coma política de trabalho”

“Situações conflitantes entre setores devido

questões burocráticas”

“Não existe um sistema de autoridade”

Ações específicas para formação e

manutenção de líderes a partir da

experiência da execução do PMGP

“Pouca comunicação entre os setores

envolvidos” Execução do Projeto 2 – Prontuários em

Gestão Eletrônica de Documentos (GED) “Falta de meios que facilitem a comunicação”

“Insatisfação de profissionais de enfermagem

com o recebimento do prontuário e seu

repasse ao médico” Execução do Projeto 1 – NRGPs

Execução do Projeto 3 – Setor de Admissão

e Alta

“Retirada de documentos que compõem o

prontuário sem autorização”

“Identificação de prontuários (leito e

enfermaria) não padronizada pela instituição”

“Os residentes recolhem os prontuários para a

visita médica durante o turno da manhã, o

que dificulta o acesso da equipe a esse

instrumento”

Execução do Projeto 4 – Alocação de

Prontuários nos Postos de Enfermagem

Fonte: Elaborado pelo autor

87

O Quadro 3 demonstra uma síntese da segunda parte dos Aprofundamentos do PMGP,

que se refere ao atendimento dos objetivos do PSP pelas práticas atuais e melhorias possíveis

ou já iniciadas:

Quadro 3 – Síntese da Segunda Parte dos Aprofundamentos do PMGP

SEGUNDA PARTE

OBJETIVOS DO PSP PRÁTICAS ATUAIS MELHORIAS

Identificação, análise,

avaliação, monitoramento e

comunicação dos riscos no

serviço de saúde, de forma

sistemática

Não atendem a completude

do objetivo

- Aplicação da SSM: Realização

de estágios e de exploração e

expressão da situação

problemática;

Elaboração e comparação de

modelos conceituais com a

realidade;

Identificação de mudanças

possíveis e desejáveis e sugestão

de ações que as executem.

- Produção de relatórios e

auditorias sugeridos pelo PMGP.

Identificação do paciente

- Resistência quanto à

implantação de pulseiras

de identificação;

- Informações

sóciodemográficas

insuficientes

- Execução do Projeto 1 –

NRGPs;

- Execução do Projeto 3 – Setor

de Admissão e Alta.

Segurança cirúrgica Realização de checklist

cirúrgico

- Execução do Projeto 2 –

Prontuários em Gestão Eletrônica

de Documentos (GED);

- Execução do Projeto 3 – Setor

de Admissão e Alta.

Segurança na prescrição,

uso e administração de

medicamentos, sangue e

hemocomponentes

- Nenhuma prática

normatizada de segurança

identificada;

- Fichas de prescrição

incompletas

- Execução do Projeto 1 – NRGPs

(especificamente Fases 2 e 3);

- Execução do Projeto 2 –

Prontuários em Gestão Eletrônica

de Documentos (GED);

- Execução do Projeto 3 – Setor

de Admissão e Alta.

Prevenção de quedas dos

pacientes

- Nenhuma prática

normatizada de segurança

identificada

- Execução da Fase 7 do Projeto 1

(Programa de Auditorias Internas

em NRGPs) em consonância com

o Protocolo em Prevenção de

88

Quedas do Ministério da Saúde –

ANVISA;

- Atuação do Setor de Admissão e

Alta (Projeto 3 do PMGP) na

avaliação inicial de risco de

quedas.

Prevenção de úlceras por

pressão

- Resistência à utilização

de relógio sinalizador de

reposicionamento

- Execução do Projeto 1 – NRGPs

(Fase 3)

- Execução do Projeto 2

- Execução do Projeto 4

Comunicação efetiva entre

profissionais do serviço de

saúde e entre serviços de

saúde

- Nenhuma prática

normatizada de segurança

identificada;

- Falta de uniformidade e

alinhamento quanto a

nomes de espaços físicos,

serviços, responsabilidades

e fluxos operacionais

Reajustes de nomenclaturas

necessárias para a realização do

Estágio 7 da SSM (Criação do

PMGP)

Segurança nas terapias

nutricionais enteral e

parenteral

- Nenhuma prática

normatizada de segurança

identificada

- Execução da resolução da

Anvisa (RDC 63);

- Execução do Projeto 1

(especificamente Fases 2 e 3);

- Execução do Projeto 4.

Estimular a participação do

paciente e dos familiares na

assistência prestada

- Nenhuma prática

normatizada de segurança

identificada

- Importância para as condições

de pacientes e familiares na

categoria de Clientes, conforme

indicado no Estágio 3 da SSM;

- Execução do Projeto 1 (facilitar

compreensão e acesso).

Promoção do ambiente

seguro

- Alocação setorial de

prontuários inadequada;

- Estrutura física do

arquivo central

inadequada;

- Má gestão financeira

para a obtenção de

recursos apropriados para

a gestão de prontuários;

- Falta de revisão e

aplicação de normas e

rotinas;

- Desconhecimento de

- Execução do Projeto 1;

- Execução do Projeto 2;

- Execução do Projeto 4.

89

conceitualização de

prontuário e regras de

manuseio;

- Inadequação na

confecção do prontuário.

Fonte: Elaborado pelo autor

90

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para finalizar este trabalho, serão avaliados o seu atendimento aos objetivos propostos

e as limitações e oportunidades para estudos que promovam a continuidade e a expansão dos

conhecimentos aqui construídos. Antes disso, porém, se faz necessário aferir a relevância

deste estudo para o contexto social e científico no âmbito da oferta de serviços de saúde no

Brasil.

Relevância Social e Científica

As atividades e reflexões realizadas ao longo deste estudo permitiram construir

conhecimentos e aprendizados sobre o Hospital Universitário Alcides Carneiro que servirão

de base a pesquisas futuras e trarão melhor entendimento para as ações que deverão ser postas

em prática no presente. Além disso, a aplicação da SSM, conforme as peculiaridades de seus

propósitos, alargou a percepção dos profissionais sobre a instituição e deu oportunidade aos

seus participantes de ter experiências analíticas mais acuradas em relação aos processos

gerenciais de prontuários e também à identificação de oportunidades de melhorias.

Trabalhos com essa característica contribuem para a capacitação dos gestores e o

desenvolvimento organizacional de uma instituição, abrindo novas perspectivas para o

manejo de situações problemáticas, como foi o caso da gestão de prontuários do HUAC. Seus

desdobramentos influenciam a busca da excelência em gestão por meio da cultura

organizacional e a melhoria nos serviços prestados à sociedade, com mudanças atitudinais e

comportamentais gradativas, focadas no pensamento sistêmico e no bem comum.

A percepção da importância deste trabalho pela alta direção do hospital poderá auxiliar

na definição de estratégias relevantes à organização da instituição e voltadas à segurança do

paciente, por meio da excelência na criação e manuseio de seus registros hospitalares. Não é

demais lembrar que o HUAC tem a responsabilidade de hospital escola, o que lhe impele à

inserção de mecanismos educacionais no planejamento estratégico e à promoção de

intercâmbio com a academia para a aplicação de práticas acadêmicas voltadas à gestão de

prontuários.

Atendimento aos Objetivos

91

Os objetivos específicos deste estudo foram: 1) conhecer como é a gestão de risco

aplicada pela Divisão de Registro Hospitalar/SAME no HUAC; 2) evidenciar, entre os

profissionais responsáveis pela alimentação e manipulação de prontuários, práticas que

condigam com a cultura de segurança; e 3) identificar boas práticas de funcionamento na

gestão de prontuários.

Observou-se que o SAME enfrenta dificuldades na implantação de ações voltadas ao

conceito de gestão de risco conforme entendido pela Anvisa. Não há aplicação sistêmica e

contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação,

comunicação e controle de riscos e eventos adversos, o que prejudica a coerência e a

fidedignidade dos registros hospitalares. A pesquisa apresentou diversas causas para tais

dificuldades, entre as quais, a falta de empoderamento do SAME quanto à definição de

normas, regras e fiscalização das práticas relacionadas à gestão de prontuários. Outras

possíveis causas são o desconhecimento, por parte da coordenação do referido setor, das

práticas de gestão de risco (como o intercâmbio de informações, ou comunicação

organizacional, entre a Gerência de Risco e os demais setores do HUAC) como também a

indefinição quanto a uma cultura organizacional voltada para as sistemáticas de excelência em

gestão hospitalar.

Por esses motivos, conforme as averiguações da Equipe de Aplicação da SSM, não

foram encontradas características plausíveis condizentes com a cultura de segurança nas

práticas de alimentação e manuseio de prontuários por parte dos profissionais do HUAC –

constatação que responde aos dois primeiros objetivos específicos elencados. Percebe-se,

contudo, que há preocupação da coordenação da Divisão de Registro Hospitalar/SAME

quanto ao desenvolvimento da gestão de prontuários na organização.

As boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde, conforme já exposto, se

definem como elementos garantidores de padrões de qualidade. Neste trabalho, tais padrões se

traduzem no atendimento aos objetivos mencionados no artigo oitavo da Resolução Colegiada

da Anvisa, RDC36/2013, por meio da execução do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Assim, diversas oportunidades de melhoria foram listadas, principalmente na segunda parte

da seção de Aprofundamentos do PMGP, quando se avalia a realização dos objetivos do PSP

pelas práticas atuais. Em linhas gerais, percebeu-se que o modo pelo qual o HUAC tem gerido

seus prontuários é insuficiente para atender às boas práticas de funcionamento tal como

preveem os padrões da Anvisa. Assim, é preciso dar atenção às oportunidades de melhoria

92

catalogadas neste estudo. Mesmo que não sejam todas aplicáveis na íntegra, deve-se buscar

um ajustamento dos padrões esperados.

O objetivo geral deste estudo foi elaborar um programa para a promoção de

melhorias na gestão de prontuários no HUAC no intuito de garantir a qualidade da gestão de

risco nesse serviço hospitalar. O Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários, seus

projetos, fases de execução e análises foram concebidas em prol da construção de padrões de

qualidade em nome da segurança do paciente, da saúde humana, da integridade profissional e

do meio ambiente e, por fim, da imagem institucional do hospital.

Limitações e Oportunidades de Novos Estudos

Em princípio, é importante ressaltar, como fator dificultador para este estudo, a falta

de valorização da formação de uma cultura de segurança no HUAC. Conforme exposto na

RDC36, a cultura de segurança é um conjunto de valores, atitudes, competências e

comportamentos que orientam os profissionais ao comprometimento com a gestão da saúde e

da segurança. Por vezes, ao longo das reuniões da Equipe de Aplicação, houve problemas em

relação ao comparecimento e à permanência de alguns membros, devido a tarefas adjacentes e

responsabilidades setoriais. Embora todos confirmassem a participação nas reuniões, que

eram de conhecimento da alta direção e das coordenações setoriais, os cancelamentos foram

constantes. Apesar dessa dificuldade, os resultados e o exercício de reflexão e aprendizado

(não apenas para os envolvidos, mas para todo o HUAC) não ficaram comprometidos.

O propósito principal deste trabalho foi identificar oportunidades de melhorias por

meio da compreensão sistemática de uma situação tida como problemática, que é a gestão de

prontuários no HUAC. Portanto, não houve a pretensão de aplicação instrumental ou

metodológica para a solução da referida situação. Sendo assim, essa é característica limitadora

do estudo, que poderá ser suprida em estudos posteriores – quiçá, com a execução do PMGP

na mesma instituição, tendo em vista que os dados aqui coletados são imbuídos de

peculiaridades do HUAC; ou seja, podem contribuir apenas como referência ou suporte para

estudos em outras instituições.

Por fim, este estudo tem uma gama de possíveis desdobramentos e possibilidades de

aprofundamento em diversas questões. Na seção de Aprofundamentos das Questões do

PMGP, foram expostas temáticas transversais que, ainda sob a égide da segurança do paciente

em registros hospitalares, podem ser mais bem exploradas, como, por exemplo, os objetivos

do PSP, que, um a um, geram riquezas exploratórias incomensuráveis. Entretanto, não foi

93

pretensão deste estudo realizar tal aprofundamento, limitando-se à exposição das

possibilidades práticas relacionadas à gestão de prontuários e a salientar a importância de

registros e documentos. Portanto, é oportuno enfatizar que o vasto arcabouço de

potencialidades de trabalhos nessa área não se encerra com este trabalho, que apenas contribui

para que outros estudos sejam elaborados e executados em prol da segurança dos pacientes e

da redução de riscos nos serviços de saúde brasileiros.

94

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). RESOLUÇÃO - RDC

Nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de

saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 143, 26 jul. 2013.

Seção 1, p. 32-33. Disponível em: <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?

data=26/07/2013&jornal=1&pagina=32&totalArquivos=112>. Acesso em: 10 out. 2014.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). RESOLUÇÃO - RDC

N° 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para terapia de nutrição enteral. Diário

Oficial da União, Brasília, DF, n. 130-E, 7 jul. 2000. Seção 1, p. 89-99. Disponível em: <

http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=82&data=07/07/2

000>. Acesso em: 06 jan. 2015.

ALMEIDA, André G.C.; BORTOLON, Saulo; BERGER, Mariella; SEIBEL JUNIOR,

Hilário. Integração de PACS Software Livre em Aplicações Médicas: Gerenciamento de

Pesquisas Clínicas Multicêntricas e de Prontuários Digitalizados. In: CONGRESSO DA SBC,

28., 2008, Belém. Workshop de Informática, 8. Belém: SBC, 2008. p. 235-238. Disponível

em: <http://www.lbd.dcc.ufmg.br/colecoes/wim/2008/0029.pdf. Acesso em: 03 nov. 2014.

ALMEIDA FILHO, Naomar de. Transdisciplinaridade e saúde coletiva. Ciência e Saúde

Coletiva, [S.l.]. v. 2, n. 1/2, p. 5-20, 1997.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). Sistemas de gestão da

qualidade – requisitos: NBR ISO 9001. Rio de Janeiro, 2000.

BELLINI, Carlo Gabriel Porto; RECH, Ionara; BORENSTEIN, Denis. Soft systems

methodology: uma aplicação no “pão dos pobres” de Porto Alegre. RAE-eletrônica, v. 3, n.

1, p. 1-22, 2004.

BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: texto

constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações adotadas pelas

Emendas constitucionais nos

1/1992 a 77/2014, pelo Decreto legislativo nº 186/2008 e pelas

Emendas constitucionais de revisão nos 1 a 6/1994. 41. ed., com índice de assunto. Brasília:

Câmara dos Deputados, Edições Câmara, 2014. (Série textos básicos, n. 82).

BRASIL. Ministério da Saúde. Auditoria do SUS, Orientações Básicas. Edição 1. Brasília,

2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços

de Saúde (PNASS): edição 2004/2004. Brasília, 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013. Institui o Programa

Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 62, 02

abr. 2013. Seção 1, p. 43. Disponível em: <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/in

dex.jsp?jornal=1&pagina=43&data=02/04/2013>. Acesso em: 10 out. 2014.

95

CARDOSO, Onésimo de Oliveira. Comunicação empresarial versus comunicação

organizacional: novos desafios teóricos. Revista de Administração Pública. Rio de Ja-neiro,

n. 40, v. 6, p. 1123-44, nov./dez. 2006.

CÉLULA. Hospital Monte Sinai Adota Sistema GED para Gestão do Arquivo Médico. Matias

Barbosa, 1 jun. 2009. Disponível em: <http://www.celula.net.br/noticias/hospital-monte-sinai-

adota-sistema-ged-para-gestao-do-arquivo-medico/>. Acesso em: 02 dez. 2014.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Cofen). Resolução Cofen 429/2012.

Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html>. Acesso em:

03 abr. 2015.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Código de Ética Médica: Resolução CFM

n° 1.931/2009, de 17 de setembro de 2009. versão de bolso. Brasília: CFM, 2010. Disponível

em: <http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/campanha.asp>. Acesso em: 26 nov. 2014.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). RESOLUÇÃO Nº 1.821, de 11 de julho de

2007. Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas

informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes,

autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Diário

Oficial da União, Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção 1, p. 252. Disponível em:

<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.htm>. Acesso em: 02 dez.

2014.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). RESOLUÇÃO Nº 1.897, de 17 de abril de

2009. Aprova as normas processuais que regulamentam as Sindicâncias, Processos Ético-

profissionais e o Rito dos Julgamentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 84, 06 mai.

2009. Seção 1, p. 75-77. Disponível em:

<http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=75&data=06/05

/2009>. Acesso em: 10 out. 2014.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Manual de Certificação para Sistemas

de Registros Eletrônico em Saúde (S-RES): Versão 3.0. [S.l.]: SBIS/CFM, 2007.

Disponível em: <http://portal2.tcu.gov.br/portal/pls/portal/docs/2061290.PDF>. Acesso em:

15 dez. 2014.

CÓRDOBA, José‐Rodrigo; FARQUHARSON, Fiona. Enquiring into skills development with

SSM: A South African experience. Systems Research and Behavioral Science, [S.l.], v. 25,

n. 1, p. 81-97, 2008.

CRAWFORD, Lynn et al. Managing soft change projects in the public sector. International

Journal of Project Management, [S.l.], v. 21, p. 443-448, 2003.

DE SETA, Marismary Horsth et al . Cuidado nutricional em hospitais públicos de quatro

estados brasileiros: contribuições da avaliação em saúde à vigilância sanitária de

serviços. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 3, nov. 2010. Disponível em:

<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-

81232010000900016&lng=en&nrm=iso>. Accesso em: 06 jan. 2015.

96

DICCINI, Solange; PINHO, Priscila Gomes de; SILVA, Fabiana Oliveira da. Avaliação de

risco e incidência de queda em pacientes neurocirúrgicos. Rev. Latino-Am. Enfermagem,

Ribeirão Preto, v. 16, n. 4, jul./ago. 2008.

DOMINGOS, José Diogo Apolinário. Análise de modos de falha e seus efeitos aplicada a

um serviço público de marcação de consultas médicas. Portugal. 2013. 78 f. Dissertação

(Mestrado em Engenharia e Gestão Industrial) - Faculdade de Ciências e Tecnologia (FCT),

Universidade Nova de Lisboa, 2013. Disponível em: <http://hdl.handle.net/10362/11008>.

Acesso em: 03 nov. 2014.

FACCHINI, Luiz Augusto. Desafios e potencialidades do monitoramento da gestão da

vigilância em saúde no SUS. Ciênc. saúde coletiva. Rio de Janeiro, v. 18, n. 5, mai. 2013.

FANTACCINI, Luciana. Hospital do Câncer de Barretos adota solução de GED. DIFUNDIR,

[S.l.], 28 ago. 2008. Disponível em: <http://www.difundir.com.br/site/c_mostra_release.php?

emp=1088&num_release=679&ori=E>. Acesso em: 2 dez. 2014.

FERREIRA, Mário César; ALVES, Luciana; TOSTES, Natalia. Gestão de qualidade de vida

no trabalho (QVT) no serviço público federal: o descomestágio entre problemas e práticas

gerenciais. Psicologia: teoria e pesquisa, Brasília, DF, v. 25, n.3, p.319-327, 2009.

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). Textos de Apoio em Registros de Saúde.

Escola Politécnica da Saúde Joaquim Venâncio (Org.).Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,

1999.

GAUDERER, E. Christian. Os Direitos do Paciente: cidadania na saúde. 7. ed. Rio de Janeiro:

Record, 1998.

GEORGIOU, Ion. Messing about in transformations: Structured systemic planning for

systemic solutions to systemic problems. European Journal of Operational Research,

[S.l.], v. 223, n. 2, p. 392-406, 2012. HAIGH, Carol; ORMANDY, Paula. Evaluation of the organisation and delivery of patient-

centred acute nursing care. Contemporary nurse, [S.l.], v. 37, n. 2, p. 253-264, 2011.

HARDMAN, Julie; PAUCAR-CACERES, Alberto. A soft systems methodology (SSM)

based framework for evaluating managed learning environments. Systemic Practice and

Action Research, [S.l.], v. 24, n. 2, p. 165-185, 2011.

HEDLUND, Dhion Carlos. Gestão Eletrônica de Documentos (GED). [S.l.], 15 jun. 2010.

Disponível em: <http://www.dhionhedlund.com.br/2010/06/gestao-eletronica-dedocumentos-

ged.html>. Acesso em: 02 dez. 2014. Blog: Organização Eletrônica.

HERZBERG, Frederick I. One more time: how do you moti vate empl oyees? Harvard

Business Review, Boston, v. 46, n. 1, p. 53-62, jan./fev. 1968.

MIDGLEY, Gerald. Systemic intervention for public health. American Journal of Public

Health, [S.l.], v. 96, n. 3, p. 466-472, March, 2006.

97

MINGERS, John. An idea ahead of its time: the history and development of soft systems

methodology. Systemic Practice and Action Research, [S.l.], v. 13, n. 6, p. 733-755, 2000.

MINTZBERG, Henry et. al. Safari de Estratégia: um roteiro pela selva do planejamento

estratégico. 2. ed. Porto Alegre: Bookman, 2010.

MORIN, Edgar. Ciência com consciência. ed. rev. e modi. pelo autor. 82. ed. Rio de Janeiro:

Bertrand Brasil, 2005.

MOTTA, Gustavo H. M. B. et al. Autorização e controle de acesso para o prontuário

eletrônico do paciente em ambientes abertos e distribuídos: uma proposta de modelo e

arquitetura. In: Anais do WSeg'2001-Workshop em Segurança de Sistemas

Computacionais. 2001. p. 92-97. Disponível em:

<http://ceseg.inf.ufpr.br/anais/2001/16.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2015.

MOTTA, Gustavo H. M. B.; FURUIE, Sérgio S. MACA: Uma Ferramenta de Autorização e

Controle de Acesso para o Prontuário Eletrônico de Pacientes.VIII CBIS, 2002. Disponível

em: <http://telemedicina.unifesp.br/pub/SBIS/CBIS2002/dados/arquivos/66.pdf>. Acesso em:

02 abr. 2015.

NEVES, Luís P. et al. Structuring an MCDA model using SSM: A case study in energy

efficiency. European Journal of Operational Research, [S.l.], v. 199, n. 3, p. 834-845,

2009.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. [Relatório A55/13] 23 mar. 2002a, apresentado

a Assembleia Mundial da Saúde, 55., pela Secretaria da OMS. Disponível em: <http://apps.w

ho.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ea5513.pdf?ua=1>. Acesso em: 25 mar. 2014.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Resolução WHA55.18, de 18 de maio de

2002b. A qualidade do atendimento: a segurança do paciente. Assembleia Mundial da Saúde,

55. Disponível em: <http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.pdf?ua=1>.

Acesso em: 25 mar. 2014.

PEREZ, Gilberto.; ZWICKER, Ronaldo. Fatores determinantes da adoção de sistemas de

informação na área de saúde: um estudo sobre o prontuário médico eletrônico. Revista de

Administração da Mackenzie – RAM, São Paulo, v. 11, n. 1, p. 174-200, jan./fev. 2010.

PIDD, Michael. Modelagem empresarial, ferramentas para a tomada de decisão. Porto

Alegre: Bookman, 1998.

PILATTI, Luiz Alberto. Qualidade de vida no trabalho e a teoria dos dois fatores de

Herzberg: possibilidades-limite das organizações. In: VILARTA, Roberto; GUTIERREZ,

Gustavo Luis (Org.). Qualidade de vida no ambiente corporativo. Campinas: IPES

Editorial, 2008, p. 51-62.

PINHO, Diana Lúcia Moura; ABRAHÃO, Júlia Issy; FERREIRA, Mário César. As

estratégias operatórias e a gestão da informação no trabalho de enfermagem, no contexto

hospitalar. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.11, n. 2, p. 168-176, mar./abr.

2003.

98

PIRES, José Calixto de Souza; MACÊDO, Kátia Barbosa. Cultura organizacional em

organizações públicas no Brasil. RAP, Rio de Janeiro, v. 40, n. 1, p. 81-105, 2006.

PORTAL GED. Gestão Eletrônica de Documentos. O que é GED? Disponível em:

<http://www.ged.net.br/definicoes-ged.html>. Acesso em: 02 dez. 2014.

PRESTES JR., Luiz Carlos L.; RANGEL, Mary. Prontuário médico e suas implicações

médico-legais na rotina do colo-proctologista. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v.

27, n. 2, jun. 2007.

RODRIGUES, Vanessa A.; PERROCA, Márcia G.; JERICÓ, Marli C. Glosas hospitalares:

importância das anotações de enfermagem. Arq. ciência saúde, São José do Rio Preto, v. 11,

n. 4, p. 210-214, 2004.

SCHOUT, Denise; NOVAES, Hillegonda Maria Dutilh. Do registro ao indicador: gestão da

produção da informação assistencial nos hospitais. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.

12, n. 4, jul./ago. 2007.

SILVA, Maria Flora Garcia da. Registro múltiplo no cadastro de pacientes do Hospital

Nossa Senhora da Conceição. 2010. 37 f. TCC (Especialização em Informação Científica e

Tecnológica em Saúde) - Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em

Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Porto Alegre, 2010. Disponível em:

<http://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/3201>. Acesso em: 30 dez. 2010.

SOUSA, Flávio R. C.; MOREIRA, Leandro O.; MACHADO, Javam C. Computação em

Nuvem: Conceitos, Tecnologias, Aplicações e Desafios. Versão revi. e este. em Setembro de

2010. In: ESCOLA REGIONAL DE COMPUTAÇÃO – CEARÁ, MARANHÃO E PIAUÍ

(ERCEMAPI), 3., 2009, Parnaíba. Anais eletrônicos... Parnaíba: EDUFPI, 2009. Disponível

em: < http://www.lia.ufc.br/~flavio/papers/ercemapi2009.pdf >. Acesso em: 03 dez. 2014.

STUMPF, Mariza K.; FREITAS, Henrique M.R. A Gestão da Informação em um Hospital

Universitário: O Processo de Definição do Patient Core Record. RAC, [S.l.], v.1, n.1, p. 71-

99,Jan./Abr. 1997.

TRIBUNAL, DE CONTAS DA UNIÃO. Critérios Gerais de Controle Interno na

Administração Pública-Um estudo dos modelos e das normas disciplinadoras em diversos

países. Tribunal de Contas da União, v. 7, 2009. Disponível em: <http://portal2. tcu. gov.

br/portal/pls/portal/docs/2056688.PDF>. Acesso em: 05 abr. 2015.

TROCHIM, William M. et al. Practical challenges of systems thinking and modeling in public

health. American Journal of Public Health, [S.l.], v. 96, n. 3, p. 538-546, 2006.

VANDENBROECK, Philippe et al. Recommendations for the organization of mental health

services for children and adolescents in Belgium: Use of the soft systems

methodology. Health Policy, [S.l.], v. 114, n. 2, p. 263-268, 2014.

VENTURI, Marcelo Junqueira et al. Aplicação da Metodologia SSM (Soft Systems

Methodology) na dinâmica do fluxo de informações da Área de Logística em uma cervejaria.

99

In: Congresso Brasileiro de Sistemas, 1., 2005, Ribeirão Preto. Anais eletrônicos... Ribeirão

Preto: FEA-RP/USP, 2005. Disponível em: <http://legacy.unifacef.com.br/quartocbs/arquivos

/04.pdf>. Acesso em 03 dez. 2014.

WADA, Alexandre; NETO, Nuberto Teixeira; FERREIRA, Marcus Castro. Úlceras por

pressão. Revista de Medicina, [S.l.], v. 89, n. 3/4, 2012.

100

ANEXO A – DESCRIÇÃO INICIAL DA DEMANDA PELA

COORDENADORA DO SAME

101

102

ANEXO B – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

PROFISSIONAL DO FATURAMENTO

103

ANEXO C – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELO

CHEFE DO ARQUIVO CENTRAL

104

ANEXO D – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

COORDENADORA ADJUNTA DE ENFERMAGEM

105

106

ANEXO E – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA

COORDENADORA DO SAME

107

ANEXO F – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA PROFISSIONAL DO

FATURAMENTO

108

ANEXO G – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA COORDENADORA

DO SAME

109

ANEXO H – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELO CHEFE DO

ARQUIVO CENTRAL

110

ANEXO I – FIGURA RICA DEFINITIVA