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Projeto Relatório técnico que contenha experiências internacionais e marco metodológico para o desenvolvimento de Planos de Saúde regionais e mapa de saúde e as recomendações para o desenvolvimento das diretrizes para a elaboração dos instrumentos no marco do decreto 7508
Produto REGIONALIZAÇÃO
CHC – Consultoria e Gestão Novembro 2011
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Índice 1
1. Introdução ................................................................... 3
2. Objetivos ..................................................................... 3
3. Metodologia ................................................................ 3
4. A experiência de organização territorial sanitária de Catalunha ........................................................................ 4
5. Recomendações de enfoque metodológico da planificação territorial para o Brasil ............................. 5
5.1.Marco conceitual ...................................................................... 8 5.2. Definição de funções da região de saúde ............................ 8 5.3. Recomendação sobre Critérios para a definição territorial das regiões de saúde ..................................................................... 9
6. Recomendações gerais para o desenvolvimento operativo ....................................................................... 10
6.1. Processo de revisão da delimitação territorial das regiões de saúde ........................................................................................ 10 6.2. Desenvolvimento de capacidades de gestão a nível regional: liderança, equipes profissionais, instrumentos e espaços de colaboração interinstitucional ............................... 10
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1. Introdução O desenvolvimento da Lei 8.080/90 e o Decreto 7.508 assinalam o âmbito regional como um espaço onde se implicarão de forma relevante os instrumentos de inovação sobre a organização do sistema de saúde no Brasil, como são o planejamento integrado, o Contrato de Ação Pública (COAP) e a configuração de redes assistenciais que favoreçam a coordenação dos serviços e uma atenção mais integral às pessoas. O presente trabalho pretende aportar elementos de referência e recomendações para o aprofundamento na regionalização sanitária. O conteúdo que se inclui a seguir parte da análise das propostas metodológicas sobre regionalização no Brasil, sobre a base de documentos e guias facilitados pelo Ministério e da interação com as equipes, entre os meses de setembro a novembro de 2011. Por outra parte, as recomendações metodológicas e operativas são fruto da própria experiência dos consultores no sistema de saúde de Catalunha e a reflexão sobre os aspectos críticos identificados.
2. Objetivos Os objetivos do presente relatório, para dar cumprimento aos componentes correspondentes do contrato adjudicado são os seguintes:
a) Revisar conceitos sobre regionalização e da experiência em Catalunha como referência de utilidade para o processo de planejamento e desenvolvimento de instrumentos de macro gestão a nível regional.
b) Definir funções que a região deve desenvolver (planejamento, contratação, organização da rede, interação com a cidadania).
c) Formular recomendações para a configuração das regiões de saúde no Brasil, desde a perspectiva metodológica e operativa.
3. Metodologia
A metodologia seguida para o primeiro objetivo deste relatório foi a análise documentária e descrição qualitativa da experiência de organização territorial sanitária de Catalunha. O segundo e terceiro objetivos foram abordados através da análise documentária das diretrizes propostas pelo Ministério e pontos críticos identificados nas reuniões e conferências de trabalho com a equipe de planejamento do Brasil.
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4. A experiência de organização territorial sanitária de Catalunha
A experiência de organização territorial sanitária de Catalunha decorre em paralelo ao desenvolvimento do planejamento sanitário, com uma trajetória de 30 anos de definição e revisão dos âmbitos territoriais, em função da evolução da própria sociedade e do desenvolvimento e inovação nos serviços de saúde. O território e o sistema de saúde sempre têm sido conceitos altamente vinculados em Catalunha, o primeiro antecedente é de princípios do século passado quando a Mancomunidad de Catalunha (organismo precursor à autonomia) encomendou o desenho do sistema sanitário sob o nome de regionalização hospitalaria. Durante os anos 30 o planejamento sanitário regional viveu um grande impulso e mostra disso é o cartaz propagandístico durante a Guerra Civil editado pelo governo catalão cujo conteúdo era a regionalização sanitária, reflexo do apreço popular sobre uma das principais conquistas sociais da época. O modelo sanitário catalão atual forjou-se a princípios dos anos 80, no momento de recuperação da democracia na Espanha e do desenvolvimento da autonomia que confluiu na criação do Parlamento de Catalunha e do Governo autônomo (Generalitat de Catalunha). Já no Mapa Sanitário de Catalunha de 1980, um dos conteúdos principais era a organização do território em 12 Áreas Sanitárias. Desde esse momento até a atualidade a organização territorial sanitária foi-se desenvolvendo e adaptando à realidade mutante. Atualmente a organização territorial sanitária conta com os seguintes níveis:
• Área Básica de Saúde. É o nível mais elementar de referência para a atenção primária, com a população atribuída a uma Equipe de Atenção Primária, com um tamanho médio de uns 20.000 habitantes.
• Setor Sanitário. Nível intermediário que abarca a maioria de serviços de proximidade (hospitais básicos, centros de saúde mental e sócio-sanitários).
• Região Sanitária. Agregação de setores sanitários que permitem dar cobertura praticamente à totalidade de serviços, exceto aos terciários que se organizam em referência ao conjunto do país.
A experiência acumulada permite extrair uma série de elementos de referência sobre o enfoque, a utilidade e os critérios de configuração das áreas territoriais desde o ponto de vista sanitário. O primeiro elemento a destacar é a evolução de um conceito inicial muito orientado para a gestão dos recursos para outro mais determinado pelas funcionalidades que devem ser dadas no espaço territorial. No primeiro caso os critérios dominantes são em relação ao volume e
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complexidade das decisões a tomar (enfoque de gestão desconcentração) e no segundo os critérios têm mais a ver com a população a servir. Quanto à utilidade da organização territorial sanitária –regionalização- em Catalunha podemos destacar os seguintes elementos:
• Base para o planejamento (população de referência, fluxos populacionais assistenciais). • Permite a organização dos serviços dirigidos à população de referência e as relações
entre os diferentes dispositivos. • Facilita o contato com a população e a prestação de contas. • Sustenta os espaços de participação.
5. Recomendações de enfoque metodológico da planificação territorial para o Brasil
Para a elaboração das presentes recomendações teve-se em conta, por um lado, os elementos de referência fruto da experiência no sistema de saúde de Catalunha e, por outro, a identificação dos elementos chave de definição e orientação estabelecidas no Brasil com base no recente desenvolvimento normativo e no trabalho de geração de indicações de processo por parte das equipes do próprio Ministério de Saúde do Brasil, com os quais têm sido possível interatuar. Neste sentido, antes de entrar nas recomendações propriamente ditas é conveniente apresentar resumidamente os aspectos principais do processo de regionalização já definidos e que constituem o marco de referência fundamental para guiar as iniciativas neste campo. A região é um dos elementos de mudança mais destacados no processo atual de transformação do SUS. De acordo com o Decreto nº 7.508, a Região de Saúde considera-se o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infra-estrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. O Decreto 7.508 também estabelece:
• As Regiões de Saúde serão instituídas pelo Estado, em articulação com os Municípios, respeitadas as diretrizes gerais pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
• Poderão ser instituídas Regiões de Saúde interestaduais, compostas por Municípios
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limítrofes, por ato conjunto dos respectivos Estados em articulação com os Municípios.
• A instituição de Regiões de Saúde situadas em áreas de fronteira com outros países deverá respeitar as normas que regem as relações internacionais.
• Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de:
atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde.
• A instituição das Regiões de Saúde observará o cronograma pactuado nas Comissões
Intergestores.
• As Regiões de Saúde serão referência para as transferências de recursos entre os entes federativos.
• As Redes de Atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbito de uma Região de
Saúde, ou de várias delas, em consonância com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores.
• Os entes federativos definirão os seguintes elementos em relação às Regiões de Saúde:
o seus limites geográficos; o população usuária das ações e serviços; o rol de ações e serviços que serão ofertados; e o respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para
conformação dos serviços.
• As Comissões Intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde, sendo: o a CIT, no âmbito da União, vinculada ao Ministério de Saúde para efeitos
administrativos e operacionais; o a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde para efeitos
administrativos e operacionais; e o a Comissão Intergestores Regional -CIR, no âmbito regional, vinculada à Secretaria
Estadual de Saúde para efeitos administrativos e operacionais, devendo observar as diretrizes da CIB.
• As Comissões Intergestores pactuarão:
o aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS, de acordo com a definição da política de saúde dos entes federativos, consubstanciada nos seus planos de saúde, aprovados pelos respectivos conselhos de saúde;
o diretrizes gerais sobre Regiões de Saúde, integração de limites geográficos,
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referência e contra-referência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde entre os entes federativos;
o diretrizes de âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito da organização das redes de atenção à saúde, principalmente no tocante à gestão institucional e à integração das ações e serviços dos entes federativos;
o responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento econômico-financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias; e
o referências das regiões intra-estaduais e interestaduais de atenção à saúde para o atendimento da integralidade da assistência.
• Serão de competência exclusiva da CIT a pactuação:
o das diretrizes gerais para a composição da RENASES; o dos critérios para o planejamento integrado das ações e serviços de saúde da
Região de Saúde, em razão do compartilhamento da gestão; e o das diretrizes nacionais, do financiamento e das questões operacionais das Regiões
de Saúde situadas em fronteiras com outros países, respeitadas, em todos os casos, as normas que regem as relações internacionais.
No Quadro 1 resumem-se as diretrizes para a organização das regiões, emanadas do trabalho de desenho do processo realizado pelas equipes do Ministério de Saúde. Quadro 1. Diretrizes para a organização das Regiões de Saúde no SUS: 1. Instituir um processo de avaliação do funcionamento das atuais regiões de saúde. 2. Instituir a Região de Saúde como o espaço geográfico contínuo constituído por municípios
limítrofes, delimitados a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infra-estrutura de transportes compartilhados, de modo a imprimir uma unicidade ao território regional.
3. Constituir a Comissão Intergestores Regional (CIR) na Região de Saúde. 4. Observar as políticas de saúde, na organização e execução das ações e serviços de saúde
de atenção básica, vigilância em saúde, atenção psicossocial, urgência-emergência, atenção ambulatorial especializada e hospitalar, além de outros que venham a ser pactuados, que garantam o acesso resolutivo e em tempo oportuno.
5. Pactuar os fluxos assistenciais e reconhecer as necessidades econômicas, sociais e de saúde da população na região.
6. Reconhecer que a Região de Saúde, no que se refere à sua composição político-administrativa, é uma Região Intra-estadual, quando os municípios que a compõem são todos de um mesmo estado, ou Região Interestadual, quando os municípios que a compõem são de estados diferentes.
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5.1. Marco conceitual Território, população, saúde e serviços sanitários O território é importante no planejamento e gestão sanitária enquanto é no substrato dinâmico onde de produzem as relações entre a população, os serviços e os profissionais. Assim mesmo, é onde se expressam os determinantes sociais, econômicos e ambientais que afetam à população. Também a saúde mostra uma distribuição espacial, em correspondência com os determinantes de saúde e a ação dos serviços na atenção às pessoas e a população. Finalmente, as necessárias relações entre profissionais, entre centros e entre níveis assistenciais apóiam-se sobre um território compartilhado pela população de referência comum. Esta evidência empírica é a que explica a importância que tradicionalmente tem tido o território na organização sanitária. Regionalização administrativa contra áreas funcionais A regionalização administrativa, entendida como descentralização e desconcentração dos espaços políticos, geralmente obedece a fatores históricos e de equilíbrio de poder interinstitucional. A organização territorial sanitária precisa basear-se em critérios populacionais, de acessibilidade e de funcionamento dos serviços. Portanto, sua configuração baseia-se em uma concepção de áreas funcionais, definidas no sentido que a maioria de processos se resolva internamente. Esta concepção com frequência choca com a divisão territorial administrativa, mas o enfoque de áreas funcionais é o que tem potencial organizativo desde o ponto do serviço à população. Redes e articulação de serviços Finalmente, há que fazer referência à coordenação de serviços de forma que se garanta a continuidade assistencial e que os processos de atenção se desenvolvam nos âmbitos que possam aportar maior valor acrescentado em cada momento. Para a articulação de serviços e a conformação de redes assistenciais é necessário dispor de um território e população de referência. A regionalização, importante para a avaliação da equidade, ainda é mais importante como condicionante da articulação de serviços, da atenção integral das pessoas e da abordagem populacional desde a perspectiva da saúde pública. 5.2. Definição de funções da região de saúde Antes de entrar na discussão de critérios para a definição territorial das regiões de saúde é necessário identificar as funções que deverão ser desenvolvidas em nível de região de saúde. Estas funções estão influenciadas pelo meio político-administrativo e, com frequência,
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condicionadas pelas tensões internas das organizações e podem ser mutantes ao longo do tempo. As funções que na maioria das vezes se beneficiam de um esquema de regionalização, com determinados processos de direção e seguimento descentralizados, são as relacionadas com:
• Planificação • Definição de planos de atuação • Comunicação com a população • Avaliação.
5.3. Recomendação sobre Critérios para a definição territorial das regiões de saúde Com base na experiência, a identificação de funções e a orientação estratégica da regionalização no Brasil, propõem-se os seguintes critérios para a definição territorial das regiões de saúde: Volume de população, que permita uma alta resolução da maioria de processos assistenciais. Uma cifra aproximada poderia ser por volta de 500.000 habitantes. Dispersão e acessibilidade. A acessibilidade geográfica, na medida em que melhoram as vias de comunicação e avançam as tecnologias da informação, está deixando de ter valor como variável chave no planejamento. De todas as formas a extensão geográfica e a dispersão em determinadas zonas podem ser traduzidas em condicionantes do acesso e, portanto, pode seguir sendo um critério relevante na definição das regiões sanitárias. Características homogêneas que desenhem similitudes significativas e de probabilidade do estado de saúde da população que deva ser objeto de monitoramento. Outro critério a ter em conta, desde a concepção de área funcional, é a capital ou capitalidade que possam existir mais ou menos reconhecidas, em um território, bem como os fluxos entre centros observados. Finalmente, a relevância deste caso especial de municípios com um grande volume de população, excessivamente grandes como para ser factível, a colaboração e alianças entre centros. Neste caso, a região deveria subdividir-se em áreas funcionais que mantivessem relação entre si e com o conjunto da região.
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6. Recomendações gerais para o desenvolvimento operativo
6.1. Processo de revisão da delimitação territorial das regiões de saúde O redesenho das regiões de saúde, com funções chaves de transformação do sistema de saúde do Brasil que se sustentam no âmbito regional de acordo com o Decreto 7.508, conduze a conveniência de revisar a delimitação territorial das regiões para que se possam desenvolver as novas funções e facilitar a gestão da mudança organizativa (planejamento, financiamento e contratação fundamentalmente). No capitulo anterior tem-se proposto uma serie de critérios a ter em conta na definição territorial das regiões de saúde. Neste apartado se detalham as recomendações do processo operativo de revisão que consiste nas fases seguintes: 1. Descreves as funções que devem levar-se a cabo a nível regional (para poder explicar estas
de forma homogênea aos diferentes atores e territórios que estarão implicados). 2. Analisar o conjunto do território com base aos critérios citados no ponto 5.3 uma vez
acordados nas comissões que estabelece o Decreto 7.508. 3. Elaborar uma primeira proposta de revisão das delimitações. 4. Estudar as possíveis particularidades a nível local que possam identificar-se e que requeram
uma aproximação micro. 5. Consulta e informação publica da proposta de revisão da delimitação. 6. Valoração das apartações obtidas e formulação das proposta definitiva a submeter a
aprovação das comissões.
6.2. Desenvolvimento de capacidades de gestão a nível regional: liderança, equipes profissionais, instrumentos e espaços de colaboração interinstitucional Atualmente, a estrutura e capacidade efetiva das regiões de saúde é muito variada, com estados com tradição consolidada de trabalho no âmbito regional e outros com um desenvolvimento mais débil. Por outra parte as estruturas atuais são mais administrativas que gestoras. No processo de mudança iniciado, o âmbito regional joga um papel chave. Pelo tanto será muito importante gerar liderança a nível regional de forma que ajude a confluência de interesses entre instituições, com uma orientação clara dirigida a construção da rede de serviços de
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atenção as pessoas (cidadãos como proprietários do sistema) que aporta benefícios agregados de cara a população e repercute no funcionamento mais eficiente de cada uma das partes (municípios e organizações) Este processo de construção de identidade e liderança regional não é uma tarefa fácil e, sem duvida haverá resistências pelos próprios interesses e pressões que atualmente tem os atores e instituições que devem colaborar. Para poder visualiza o beneficio comum, a ganancia de eficiência e qualidade como resultado da colaboração, seria recomendável desenvolver intensivamente este processo em regiões selecionadas que rapidamente geram experiência de êxito e demonstração. Em quanto as equipes técnico-profissionais que devem estabelecer-se nas regiões, seria conveniente avaliar as capacidades dos atualmente existentes em quanto as novas funções encomendadas ao nível regional, que são mais de analises, gesta e de facilitação de relações entre atores, organizações e instituições. Ao mesmo tempo seria recomendável ensaiar nas regiões mais avançadas, com experiências de liderança demonstrativa como se indica no ponto anterior, formas de capacitação das equipes para poder assumir com êxito as novas funções. A estruturação concreta das equipes de cada região deveria ter um certo margem de adaptação as características da região (volume de população, dispersão geográfica, diversidade de provedores). O importante é clarificar as novas funções e identificar as necessidades de capacitação. Para o desenvolvimento das funções das regiões de saúde um instrumento importantíssimo é a informação agregada a nível regional, que permita identificar os aspetos críticos no território e fazer o seguimento dos progressos, imprescindível para a gestão da mudança. Por outra parte, ademais das ferramentas de quadro de mando para a gestão com as que haverá que contar, é fundamentalmente uma estratégia de rendição de contas de cara a população e os municípios para gerar consciência da melhora dos resultados e mitigas as resistências a mudança e superar as barreiras ao progresso. Finalmente, é estrategicamente importante vincular os espaços de colaboração interinstitucional as comissões que já estabelece o Decreto 7.508, para no diversificar a energia que requer a construção de espaços colaborativos e ter o amparo normativo necessário.
Governança regioal no SUS CHC – Consultoria e Gestão Abril de 2014
2
Índice
BREVE APRESENTAÇÃO 4
1. JUSTIFICATIVA DO PROJETO 6
2. OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO 7
3. MARCO CONCEITUAL DA INVESTIGAÇÃO 8
3.1. Sobre o conceito de governança, características gerais 8
3.2. Níveis de qualidade e o caminho rumo a governança “inteligente” 10
3.3. A governança inteligente como processo dinâmico 10
3.4. Requisitos e Princípios genéricos, como base para o governo inteligente 12
3.5. A boa governança e a convivência de modelos 16
3.6. O contrato como peça articuladora desde uma perspectiva de governança 17
4. METODOLOGIA BÁSICA PARA O DESENVOLVIMENTO DA
INVESTIGAÇÃO 20
5. CALENDARIO GERAL DE DESENVOLVIMENTO DA
INVESTIGAÇÃO 22
6. OBSERVAÇÕES QUANTO AO DESENVOLVIMENTO DA
INVESTIGAÇÃO 23
7. DESCOBERTAS GERAIS DA INVESTIGAÇÃO 24
8. OBSERVAÇÕES GERAIS DERIVADAS DA INVESTIGAÇÃO 25
9. DIAGNÓSTICO DO PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO NO SUS
DESDE UMA ÓTICA DE GOVERNANÇA 27
10. ALGUMAS RECOMENDAÇÕES E LINHAS DE MELHORIA 37
10.1. Recomendações gerais de melhoria 37
3
10.2. Compilação executiva de linhas de melhoria 38
10.3. Linhas de melhoria por âmbito de trabalho 39
10.3.1. O enfoque regional desde o município e o Estado 39
10.3.2. Políticas de profissionalização 40
10.3.3. De gestão econômica e financeira do sistema 41
10.3.4. Ferramentas – o desenvolvimento do COAP 42
10.3.5. Ferramentas: Planejamento e necessidades de saúde 42
10.3.6. Modelo de atenção, gestão e regulação 43
10.3.7. Conselhos de Saúde e participação cidadã 44
11. CENÁRIOS DE FUTURO 45
12. ALGUMAS CONCLUSÕES RELATIVAS AOS RESULTADOS DA
INVESTIGAÇÃO 47
ANEXO 1. GUIA PARA A ENTREVISTA A ATORES IMPLICADOS NA
INVESTIGAÇÃO 49
ANEXO 2. LISTADO DE MEMBROS QUE FORAM ENTREVISTADOS NA
INVESTIGAÇÃO 51
ANEXO 3. GUIA TEMÁTICO PARA O DESENVOLVIMENTO DE GRUPOS
FOCAIS 52
ANEXO 4. GRUPOS FOCAIS DESENVOLVIDOS 54
ANEXO 5. COMPARATIVO DE OBSERVAÇÕES DE DIAGNÓSTICO E
RECOMENDAÇÕES EMANADAS DOS GRUPOS FOCAIS 55
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Breve apresentação
Nas seguintes páginas deste documento, apresentam-se aqueles resultados mais relevantes, em
termos de diagnóstico e de linhas de reforma, obtidos depois da investigação correspondente ao
módulo de governo no projeto XXX. Neste sentido, este documento pretende ser uma síntese
dos aspectos considerados de relevância no período de investigação bem como aqueles de
maior impacto para o futuro do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. Portanto, ignoraram-se
parte dos materiais de trabalho empregados em algumas partes da investigação e cuja
contribuição, neste documento final, não foi valorizada como significativa ou cujo conteúdo possa
ser englobado ou assumido nas epígrafes que aqui se apresentam.
Cabe sublinhar que os conteúdos compreendidos no presente documento, e como está
detalhado no item da metodologia da investigação, foi fruto de um esforço conjunto entre o
Ministério de Saúde do Brasil e o Consorci de Salut i Social de Catalunya (CSC) que, através dos
recursos disponíveis, adaptaram e reajustaram os mecanismos de trabalho em função das
possíveis alterações que se sucederam durante a etapa que compreendeu a investigação para
que a consecução dos objetivos propostos resultasse factível e útil para as metas do projeto no
que se circunscreve a citada investigação e, em consequência, para os do Ministério de Saúde.
Assim mesmo, a pretensão geral deste documento é a de contribuir com conhecimento sobre a
realidade do SUS, desde uma ótica de governo e no marco do processo de regionalização que o
país experimenta, e como ferramenta através da qual impulsionar um processo de reflexão com
o intuito de propor, desenhar e, se for o caso, implementar vias de reforma para aqueles
problemas que, neste momento, afetam o SUS e podem comprometer seus resultados num
futuro a médio / longo prazo. Assim, as considerações que estão contidas nesta páginas não têm
outra intenção que a de pôr de manifesto a visão agregada proveniente dos atores participantes
na investigação e que se pode contemplar como suporte veiculador a partir do qual propor as
mencionadas linhas de reforma / solução anteriormente mencionadas. Isso não supõe que todas
as opiniões e perspectivas particulares de ditos atores tenham sido plasmadas neste documento
senão que se traçou um discurso através dos pontos nos que foi possível detectar um consenso
mais sólido sobre aquelas questões que, e tal e como se detalhará no marco conceitual da
investigação, foram englobadas sob a etiqueta de “governança”. Isso não supõe descartar a
detecção de pontos nos que se considerou apropriado realçar as discrepâncias em alguns dos
pontos / âmbitos temáticos por parte dos atores que tiveram parte na investigação.
Em resumo e desde a visão do CHC, este documento visualiza-se como mais uma etapa de um
processo dinâmico que, como objetivo principal, tem a pretensão de respaldar o Ministério da
Saúde do Brasil em suas funções de ente reitor do sistema de saúde e, portanto, o avanço
quanto à resolução de problemas e distorções ante os que se encontra no exercício diário de
suas funções e no marco de um processo de desdobramento caracterizado, entre outros
aspectos, pela aposta pela regionalização da saúde no país.
Sob esta visão nas seguintes páginas apresenta-se:
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Em primeiro lugar, um compendio daqueles fatores e dinâmicas considerados
fundamentais para justificar o desenvolvimento e a utilidade de uma investigação de
pretensões como a sugerida.
Em segundo lugar, detalham-se aqueles objetivos principais e específicos que esta
investigação almeja e que, de maneira agregada e como se antecipou, podem se
agregar enunciando que a pretensão era a de dispor de conhecimento proveniente, por
parte de atores relevantes do SUS, de fraquezas e recomendações de melhoria quanto
ao processo de regionalização do sistema e desde um prisma de governança.
Em terceiro lugar e como peça orientadora da investigação e de sua metodologia, se
detalham os parâmetros sob os que se pode visualizar o conceito de governo e seus
envolvimentos no terreno da saúde, enfatizando as relações / vínculos entre atores do
sistema como premissa fundamental e a importância dos mecanismos (normas, regras,
procedimentos…) para a implementação dos mesmos.
Em quarto lugar, detalha-se a metodologia básica empregada para o desenvolvimento
da investigação e que, essencialmente, se baseou numa proposta de caráter qualitativo
através da posta em marcha de grupos focais, com representantes de atores do
sistema, e na realização de entrevistas semi-estruturadas a atores / representantes de
atores do sistema.
Em quinto lugar, detalha-se o calendário aproximado sobre o que foi levado a cabo na
investigação, indicando a duração de suas principais etapas; junto a isso e em sexto
lugar, se antecipam um conjunto de observações gerais originadas da aplicação da
metodologia indicada e que servem de referência para a leitura das descobertas,
observações gerais e observações de diagnóstico que são apresentadas nos itens 7, 8
e 9 deste documento.
O nono e décimo itens, apresentam as principais observações de diagnóstico e as linhas
de melhora / recomendações derivadas do desenvolvimento da investigação e
estruturadas em blocos temáticos.
Finalmente e por um lado, em décimo primeiro lugar, o documento conclui-se com uma
breve resenha sobre possíveis cenários de futuro que correlacionam os efeitos do
diagnóstico formulado com a possível aplicação das recomendações indicadas; por
outro e em décimo segundo lugar, se incluem uma série de conclusões a modo de
fechamento da investigação e para completar a compreensão dos conteúdos situados
nos itens nas seções precedentes.
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1. Justificativa do projeto
De acordo ao que foi sublinhado anteriormente e à margem do que supõe o estrito cumprimento
dos objetivos do componente, pode-se apontar alguns fatores que apoiam o desenvolvimento de
uma investigação como a aqui proposta; entre eles:
O fato de que o Sistema Único de Saúde cumpriu 25 anos desde sua criação e posta em
marcha; à margem dos avanços e logros conseguidos, parece um momento plausível
para valorar a intensidade de ditos avanços, bem como as distorções e dificuldades que
impedem ou impediram que estes sejam maiores e mais profundos. Neste sentido, pode
considerar-se como um momento apropriado para valorizar a maturidade de alguns dos
aspectos chave do sistema, desde uma perspectiva de governo e determinar se é
necessário alterar parte destes aspectos e quais são as possibilidades para torná-lo
possível.
Neste sentido, pode-se fazer referência a um sólido consenso (com base na opinião de
especialistas e nas contribuições da literatura especializada…) em relação à maturidade
de alguns aspectos chave do SUS e entre os que se incluem os relativos a sua
governança. Neste sentido, com certeza o SUS seguirá colhendo progressos, mas o
impacto dos mesmos será limitado em novos aportes e dependendo unicamente da
inércia dos elementos atuais.
Portanto, é necessário extrair conhecimento destas fortalezas para combater as fraquezas
atuais e, para isso, é necessário um esforço conjunto entre todos os atores implicados no
processo.
Junto ao indicado, a conjuntura atual pode ser interpretada como o início de una nova
etapa no SUS que requer reflexão. Entre outros aspectos porque:
- O surgimento do Decreto 7508 em 2011 supõe assimilar e desenvolver novas pautas
e instrumentos no SUS que, direta ou indiretamente, incidem em aspectos vinculados
com a governança.
- Entre estes aspectos: fórmulas de estabelecimento de metas e assunção de
responsabilidades, mecanismos de relação entre atores ou a institucionalização de
instâncias para a tomada de decisões
- Em parte, aspectos que já existiam e que se formalizam com dito Decreto. Uma
reflexão que pode ser aplicada ao processo de regionalização pela qual o SUS
atravessa neste momento: um processo que, apesar de que se intensifica na
atualidade, tem seu arraigo nas origens do sistema e que, desde o governo bem
como desde outras óticas vinculadas, supõe avaliar os desafios aos quais se
enfrenta e as possíveis estratégias de futuro para superá-los.
De maneira geral e de acordo ao indicado nos pontos anteriores, pode resultar valioso
para o Ministério de Saúde, como ente reitor do sistema, dispor de maior conhecimento,
de novos enfoques ou de propostas alternativas aos disponíveis atualmente para
conduzir o processo de maneira eficiente e para garantir o cumprimento dos objetivos do
sistema.
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2. Objetivos da investigação
Entre os objetivos que a investigação planejava, destacam-se:
Objetivo 1: Estabelecer um diagnóstico sobre o processo de regionalização no Sistema
Único de Saúde desde a perspectiva da governança
- Objetivo 1.1: Detectar fraquezas que devem ser corrigidas no processo e fortalezas
para serem consolidadas (em termos de mecanismos, ferramentas, vínculos entre
atores, entre outros aspéctos).
- Objetivo 1.2: Obter o conhecimento de atores estratégicos do sistema sobre as
fraquezas e fortalezas mencionadas
Objetivo 2: A partir dos resultados obtidos na tarefa de análise / diagnóstico, estabelecer
recomendações / linhas de melhoria a partir das quais contribuir para solucionar as
dificuldades detectadas e potenciar as fortalezas com as quais o processo conta. Deste
modo:
- Objetivo 2.1: Sugerir ações / dinâmicas consideradas adequadas aos tomadores de
decisões do sistema
- Objetivo 2.2: Contribuir na construção de cenários de futuro nos quais possa ser
contemplada a incidência das dinâmicas propostas bem como sua omissão.
- Objetivo 2.3: Fomentar a reflexão a respeito destas dinâmicas e cenários com os
atores relevantes do setor.
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3. Marco conceitual da investigação
Levar a cabo um projeto / componente de investigação centrado no processo de governo supôs
estabelecer uma reflexão e consenso sobre o conceito de governo e seus elementos essenciais
para poder aplicar à investigação. A continuação, se desdobram os principais aspéctos
referentes a esta tarefa que se realizou com o Ministério da Saúde através da conceitualização
proposta pelo CHC. Ao respeito, cabe apontar que:
3.1. Sobre o conceito de governança, características gerais
O CSC considera que a etiqueta “governança” designa um processo que:
Adquiriu uma notável relevância durante os últimos anos; especialmente pelo fato de que
o termo transcendeu, basicamente, do âmbito acadêmico ao âmbito político e público.
Dito de outra maneira, passou de ser um termo de uso dimensionado, a um vocábulo de
uso generalizado.
Que apesar de ter sido generalizado recentemente, não pode ser considerado como um
conceito “novo”. De fato e conquanto restringido a certos âmbitos, as últimas décadas do
século XX contemplaram uma efervescência quanto à investigação dos envolvimentos do
governo e, em consequência, um significativo aumento no uso do termo.
Não obstante um crescente esforço ao respeito, carece de uma única acepção; os
diversos trabalhos e investigações, ao respeito, mais que contribuir para uma definição
única do governo tem provocado uma proliferação de visões e definições em função do
campo de ação e especialidade daqueles que o abordaram.
Não obstante e desde a perspectiva do CSC, é possível extrair elementos comuns destas
diversas visões e formular o que pode ser entendido como “governo” de um modo
genericamente acordado.
Deste modo, o CSC considera que, ao fazer-se menção à governança, está-se fazendo
referência a um processo baseado:
Na detecção (“mapeamento”) do conjunto de atores estratégicos que compõem uma
determinada malha sistémica / organizativa.
- Ao fazer referência a atores estratégicos, não se faz menção a todos os atores desta
malha senão àqueles que devido a certos fatores (faculdades / capacidades,
recursos…) podem desempenhar um papel crucial em dita malha.
9
A análise do conjunto de regras do jogo” (normas, procedimentos, protocolos…) que
vinculam aos atores estratégicos e que, portanto, modulam e pautam sua conduta bem
como determinam sua interação.
- Estas regras podem ser formais (institucionalizadas) ou informais (não
institucionalizadas).
- Nas organizações / sistemas a incidência das regras informais pode ser igual ou
maior que as formais; no entanto, sua detecção resulta muito complexa.
- Em princípio e dadas as limitações mencionadas, no mínimo é necessário concentrar
nas regras / pautas formais que definem o SUS e seu desdobramento e, na medida
do possível constatar a possível incidência das informais quanto a avanços e
obstáculos do processo de regionalização.
Como consequência dos anteriores, pode ser compreendido o modo sob o qual se produz
a dinâmica de tomada de decisões nos sistemas / organizações, em geral e no SUS e
suas redes, em particular.
Figura 1. Esquema conceitual de governança: atores, regras de jogo e resultados
Fonte: Elaboração própria
Ator 1
Ator 2 Ator 3
Sistema
Sistema
Ator N
Regras do
jogo
Regras do
jogo
Regras do
jogo
Regras do
jogo
ResultadosResultados
sistemasistemaResultadosResultados
sistemasistema
10
Como mostra o gráfico anterior, a inter-relação de um conjunto de atores, através de umas
pautas / regras de jogo, define o processo de tomada de decisões e, portanto, determina o
conjunto de resultados em dito sistema / organização.
3.2. Níveis de qualidade e o caminho rumo a governança “inteligente”
Desde um prisma tanto teórico como prático, uma das questões que, com respeito ao processo
de governança, pode resultar mais relevante é a adequação da composição de atores e regras
de uma determinada malha organizativa. De acordo ao anterior e na medida em que a
composição de regras e atores determina os resultados de uma determinada malha organizativa,
pode se fazer referência a:
Uma situação de governança de qualidade:
- Caracterizada por uma composição de atores e regras de jogo que facilitam a
consecução dos objetivos que, a priori, se propõe a organização / sistema, etc.
Entre outros aspectos, isso vai supor que os atores estratégicos sejam os mais
adequados para a tomada de decisões e que o conjunto de regras e
mecanismos que os vinculam se encontrem bem delimitados, sejam coerentes
entre si, eliminem a geração de incentivos perversos, entre outros aspectos.
Uma situação de governança de escassa qualidade na que:
- A composição de regras e atores, em lugar de facilitar a consecução dos objetivos
propostos, a entorpece.
Com frequência e em linhas gerais, ambas situações delimitam um leque / espectro de situações
que compreendem aquelas situações mais habituais; ou seja, em realidade, resulta pouco
frequente poder fazer referência a um cenário ótimo, em um extremo, ou ao mais prejudicial, por
outro extremo. Na maioria das situações podem acabar detectando-se pontos frágeis e fortalezas
relevantes; no entanto, o fato de que não proliferem casos que possam ser qualificados de
“ideais” não significa que não possam ser empregados para estabelecer os objetivos que
deveriam ser conseguidos. De uma maneira mais pragmática e durante os últimos anos, tem
começado a proliferar o uso da etiqueta “governança inteligente” para fazer menção a que os
esforços devem ser canalizados para obter a melhor composição possível de atores e regras, em
um momento determinado e em função dos objetivos que se proponham.
3.3. A governança inteligente como processo dinâmico
Neste sentido, do mesmo modo que os objetivos ou as malhas sistêmicas / organizativas, a
governança não é imutável. Ao contrário; na medida em que se considerou o governo como
11
processo, este pode ser visualizado como uma sequência de etapas nas que, em função dos
resultados obtidos e dos objetivos que se persigam, pode implicar variações quanto à estrutura
de atores e regras.
Figura 2. A governança como processo dinâmico
Fonte: Elaboração própria
Como mostra a representação gráfica anterior:
Depois da avaliação a obtenção e a avaliação de resultados pode ser estabelecido um
balanço dos lucros colhidos por uma determinada configuração de atores e regras do
jogo; assim mesmo, ficam delimitados aqueles âmbitos nos quais é preciso seguir
avançando e, portanto, constituem aspirações de uma determinada estrutura organizativa.
Estes desafios são o quadro através do qual pode ser estabelecida uma reestruturação de
atores e um novo modelo de interação dos mesmos; ao respeito, as possibilidades são
variadas e com diferentes graus de complexidade:
- Entre aquelas aparentemente menos complexas, figuram:
A possibilidade de alterar a composição de atores sem variar as regras do jogo.
A possibilidade de modificar as regras do jogo sem variar a presença dos atores.
- Entre as aparentemente mais complexas cabe sublinhar aquelas situações que
suscitam:
Uma mudança tanto no que se refere ao número e tipologia de atores como ao
padrão de mecanismos, procedimentos e regras que marcam sua relação.
Ator 1
Ator 2 Ator 3
Sistema
(t=0)
Sistema
(t=0)
Ator N
Regras do
jogo
Regras do
jogo
Regras do
jogo
Regras do
jogo
Ator 1’
Ator 2’ Ator 3’
Sistema
(t=1)
Sistema
(t=1)
Ator N’
Regras do
Jogo’
Regras do
Jogo’
Regras do
Jogo’
Regras do
Jogo’
Balance
resultados
Introdução
medidas
12
Cabe considerar que a consecução de novos esquemas / estruturas de governo pode estar
sujeitas à influência de distorções diversas. Entre elas, uma das mais relevantes arraiga no fato
de que os mesmos atores que configuram o sistema / organização são os que acabam tomando
as decisões principais que o afetam; neste sentido, isso pode ocasionar que, ante o desenho de
novas regras de jogo ou a inclusão / exclusão, de atores possa influir, mais que a consecução
dos objetivos gerais e coletivos, o alcance de objetivos individuais / particulares. Ante esta
possibilidade, a configuração de novos esquemas / estruturas de governo deveria reduzir /
eliminar este tipo de cenários.
3.4. Requisitos e Princípios genéricos, como base para o governo inteligente
Como se mencionou anteriormente, o trânsito para a governança inteligente supõe estabelecer
arranjos”, em termos de atores e regras que variarão em função dos objetivos e das
circunstâncias. Isso não supõe fazer referência a um processo de mudança contínuo nem obviar
o fato de que podem ser propostas certas diretrizes que deveriam ser situadas na base de
qualquer modelização que aspire à consecução de um governo de qualidade.
Entre elas, pode-se fazer referência a:
Requisitos para a obtenção de uma governança de qualidade:
- A cooperação entre atores. Alcançar níveis de bom governo em uma determinada
malha organizativa exige a cooperação, coordenação e corresponsabilização entre
os atores que o integram, de maneira que as relações internas se baseiem em
negociações entre iguais, baseadas na confiança e não em agendas ocultas. Deve-
se considerar que a natureza diversa dos atores de um sistema não pode nem deve
obstaculizar as decisões conjuntas que devam ser tomadas; ao invés, a diversidade
deve supor a demonstração de que cada um deles pode contribuir com recursos e
competências valiosas para o resto, de maneira que a atuação conjunta melhore o
desempenho de cada um dos atores individualmente.
Neste sentido, é necessário que se fomente a capacidade de aprendizagem
mútua nos diferentes atores, de maneira que visualizem os benefícios que
derivam da participação em uma determinada malha organizativa e aceitem os
princípios da cooperação e o benefício coletivo acima da competição e o
benefício individual (sem que eles deixem de existir).
Para tornar possível este nível de cooperação e compromisso, é necessário
estabelecer um quadro de confiança entre os atores que, de maneira
generalista, se baseará nos vínculos jurídicos de relação (contratos, convênios
ou acordos) e na transparência que podem contribuir com instrumentos como
sistemas de informação compartilhados.
13
Uma maneira mais intangível de reforçar a confiança é criar espaços de
interação entre os atores que, habitualmente, retroalimentam as atitudes
positivas e a interdependência através do conhecimento mútuo e do intercâmbio
de conhecimentos e experiências. Outra das vias para gerar confiança entre os
atores é a utilização de alguma das múltiplas técnicas de negociação, mediação
e de construção de consensos existentes.
- Visão conjunta e valores compartidos: o êxito do governo de uma determinada
estrutura organizativa depende, em grande parte, de que se consiga criar uma
identidade de grupo entre os atores estratégicos, o que significa que compartilham a
visão e os valores desta estrutura. É fundamental compartilhar a ideia de para onde
deve avançar dita estrutura com uma visão conjunta do projeto, e que exista um
compromisso institucional de todas as organizações com os valores definidos.
Compartilhar valores supõe que os atores os utilizem como referência em suas ações
e como guia de conduta. Isso, em princípio, contribui com facilidades para a
consecução de objetivos comuns, o que em seu conjunto facilita a qualidade do
governo.
Neste sentido, cabe sublinhar a importância de conjuntar os valores particulares
de cada ator com os valores próprios da organização.
Dita conjunção pode-se fomentar mediante a reflexão conjunta para modificar
atitudes e melhorar o conhecimento e a relação entre os diferentes atores1.
- Liderança efetiva: Uma liderança clara é uma característica indispensável para a
consecução de um bom governo em qualquer organização / sistema já que são os
líderes os que legitimam a rede. Esta liderança interna é um elemento fundamental
para atingir níveis de bom governo já que atuar sob critérios de cooperação e
compartilhar valores requer uma verdadeira maturidade institucional por parte de
todos os atores e, muito provavelmente, se produzirão situações de crises e conflitos
que deverão ser gerenciados de maneira adequada. Os líderes proporcionam:
Rumo, impulso ou direção à organização, podem conseguir o envolvimento e o
compromisso de atores.
Mantêm um sistema fluído de comunicações interno e externo, elemento
essencial para o efetivo funcionamento da organização já que, como parte de
suas funções, deve persuadir a sua equipe, a seus competidores e ao resto de
atores relevantes que participem em dita organização.
Podem atuar como “agentes simplificadores”, já que reduzem a complexidade
graças a sua capacidade de tratar temas, problemas e conflitos de tal forma que
sejam assimiláveis pelo resto de atores.
1 Exemplos destes mecanismos são a socialização em atividades comuns, a criação de espaços participativos de
trabalho ou o desenvolvimento de comitês de avaliação entre duplas.
14
Constituem referentes simbólicos para os membros integrantes da organização,
graças a sua virtude para “personalizar” identidades coletivas, e podem
gerenciar o conflito ou o esmaecimento de responsabilidades entre eles.
- Avaliação continuada do desempenho da malha organizativa. Uma malha
organizativa / sistêmica deve poder ser avaliada e auto avaliar-se para determinar,
até que ponto, os resultados obtidos em suas atuações se acercam aos esperados.
Poder desenvolver a avaliação do desempenho dependerá da disponibilidade de
instrumentos para valorizar a qualidade das decisões tomadas por cada um dos
atores da malha, por um lado, e dos resultados da malha, em seu conjunto, por outro.
Os resultados que se derivem dos processos de avaliação permitirão não só dispor
de conhecimento sobre os resultados conjuntos, como também dispor de insumos
através dos quais reformular as relações entre as partes e a criar sinergias entre
elas. Deste modo, se oferecerão orientações sobre resultados obtidos em base a
umas metas previstas e que estes sejam a base para o desenho de diretrizes e
novas metas a atingir em uma etapa futura. Para que este processo de avaliação
seja efetivo e, ao mesmo tempo, possa ser valorizado o desempenho dos atores e da
rede, é necessário que:
Os objetivos possam ser medidos. Neste sentido, planejamento e avaliação são
dois processos vinculados.
As ações que derivam do planejamento devem-se concretar com objetivos
avaliáveis e os resultados que se obtenham deles servirão para orientar as
correções necessárias para atingir as metas propostas.
Ter em conta que o objetivo último da avaliação é: a) saber se os objetivos
propostos foram alcançados; b) determinar aqueles aspectos que apresentam
disfunções e que, portanto, devem ser modificados; c) identificar aqueles
aspectos / tendências que provocam efeitos positivos e que, portanto devem ser
mantidos e se potenciar (prover mudanças também que conduzam a esta
consolidação).
Dispor de ferramentas que facilitem a obtenção da informação. Entre estas,
pode ser mencionado o desenho e implementação de um sistema de informação
integrado que: a) vincule todos os membros da rede da malha e seja realmente
usado por eles; b) supere a coexistência de subsistemas de informação entre
programas, projetos, direções (se houver). Entre as finalidades deste sistema
deveriam figurar as de recolher, sistematizar e processar informação para dispor
de conhecimento sobre se: a) o que se “produz” está de acordo à capacidade da
que se dispõe; b) o que se “produz” se corresponde às necessidades às que
deve responder.
Contemplar a informação derivada de indicadores referentes a processos e
resultados bem como do cumprimento das obrigações e pactos dos atores que
constituem a malha; neste sentido, poderia falar de uma “avaliação de
desempenho organizacional”. Isto é, determinar se o desempenho da malha
organizativa está sujeito a problemas organizacionais - falta de racionalidade no
15
comportamento de atores, escassa transparência e prestação de contas, entre
outros - que limitam a consecução de níveis de governo de qualidade e,
portanto, condicionam seus resultados.
- A difusão do conhecimento, como meio para a superação de desafios. A chave de
funcionamento do governo é saber organizar um espaço de interação baseado em
normas procedimentais e em atitudes dos atores que retroalimentem a confiança na
interdependência através do intercâmbio de conhecimento. Ao respeito:
O volume de conhecimento intercambiado dependerá dos resultados obtidos da
interação de vários elemento citados anteriormente.
Entre eles, as normas que regulam as condutas e comportamentos entre atores
ou a disponibilidade de sistemas de recopilação e processamento de
informação.
Em relação aos princípios e desde um ponto de vista normativo, a consecução de um
bom governo em uma malha organizativa / sistêmica, deve integrar um conjunto de
princípios que permitam garantir a consecução dos objetivos propostos. Na medida em
que o governo supõe a tomada de decisões em contextos complexos e mutáveis com
uma pluralidade de atores que representam interesses diferentes, os princípios de bom
governo têm que poder garantir que: a) participem todos os atores que devem participar e
assumindo o papel que lhe corresponda; b) os atores tenham as condições necessárias e
suficientes para poder tomar as decisões que lhes correspondam; c) possam tomar
decisões. Neste sentido, os princípios que, desde a perspectiva deste módulo, se
consideram fundamentais, e de plena aplicação para todos os atores que intervenham em
um modelo que aspira à consecução de um governo de qualidade, são os seguintes:
- Participação: os atores que ostentem interesses, recursos ou visões deverão poder
incorporar ao processo de tomada de decisões da rede de acordo com as normas e
pautas que, em cada momento, se estabeleçam2.
- Transparência: fomentar a transparência permite incrementar a legitimidade da
tomada de decisões na malha e permite que o princípio de prestação de contas,
quanto aos atores que tomam parte, se materialize.
- Prestação de contas: implica na possibilidade de supervisionar a atuação dos
atores da rede para evitar abusos e ineficiências.
A interação de uma pluralidade de atores dificulta a prestação de contas.
Neste sentido, cada ator será responsável e, por isso, deverá prestar contas
ante públicos diferentes através dos mecanismos que se implementem ao
respeito.
2 Na medida em que um conjunto de atores diferentes compartilham a responsabilidade de definir políticas e
regular e prover serviços em uma rede, também se incorporam à tomada de decisões de maneiras muito diferentes.
16
- Eficácia: o dever atuar de forma eficaz tem, como consequência e desde a
perspectiva deste módulo, também a necessidade de atuar de forma eficiente.
- Coerência: segundo o qual os objetivos de uma determinada malha organizativa, e
sobre as que se veiculam os atores, devem ser consistentes e estar coordenados
para não produzir efeitos opostos aos que se perseguem.
3.5. A boa governança e a convivência de modelos
Habitualmente, as organizações vão evoluindo em seu modelo de governança (governança
inteligente), dependendo dos processos - sociais, institucionais e políticos - do meio e, em sua
evolução, atravessam diversas etapas caracterizadas pela progressão de um modelo a outro de
governo. Não existe consenso sobre qual modelo é o mais adequado para conseguir níveis de
bom governo em uma malha organizativa determinada. Desde estas páginas, considera-se,
como opção mais adequada para fomentar o bom governo de uma organização, uma
combinação equilibrada das bases essenciais dos modelos mais frequentes no que o governo se
refere; isto é, um “modelo misto” sustentado nas virtudes de cada um. Concretamente seriam:
O modelo burocrático: que propugna que o processo de tomada de decisões, o controle
interno e a interação dos atores que compõem a organização deve ser guiado pelas
regras de jogo baseadas na racionalidade e o respeito para as normas e procedimentos.
Deste modo:
- Obtém-se uma verdadeira capacidade para não se desviar excessivamente de um
conjunto de resultados previstos e desejados.
O modelo gerencialista: propugna a eficácia e a eficiência na tomada de decisões,
baseando-se na flexibilidade e no critério profissional. Dito modelo caracteriza-se,
ademais, por estabelecer a avaliação do desempenho com base em resultados, por ser
flexível e adaptável frente a diferentes meios. Deste modo obtém-se:
- Maior capacidade para ajustar-se a cenários mutáveis e complexos,
- Maior capacidade quanto à descentralização das decisões e o controle interno que
requer mecanismos de prestação de contas eficazes e transparentes.
O modelo estratégico: que propugna a tomada de decisões baseada nas necessidades
e expectativas dos atores estratégicos, analisando as ameaças e oportunidades externas
para determinar os objetivos a conseguir. Dito modelo caracteriza-se, ademais, por uma
definição prévia de critérios de decisão para a avaliação e o controle interno, o que lhe
proporciona:
- Uma grande capacidade para adaptar-se a meios complexos e basear a tomada de
decisões na análise estratégica que requer o uso de instrumentos de seguimento
estratégico adequados.
17
Figura 3. O modelo misto, os requisitos e princípios para uma boa governança
Fonte: Elaboração própria
Conquanto as formulações deste item só supõem uma proposta de modelo teórico, podem
orientar a formulação de recomendações e sugestões para a superação de obstáculos
detectados e fomentar um equilíbrio entre a visão estratégica do sistema, a consecução de seus
objetivos e as pautas formuladas (normas, regulamentos…) para a vinculação dos atores que
devem se responsabilizar pela consecução de ditos objetivos.
3.6. O contrato como peça articuladora desde uma perspectiva de governança
O contrato, além de um instrumento jurídico, supõe um impulso para uma nova visão no terreno
da gestão e cuja essência arraiga na mudança de relações entre os atores do sistema. Neste
sentido, os propósitos gerais de um contrato são: coordenar as atividades das partes; distribuir
os frutos da cooperação e garantir que se cumpram os compromissos. Para atingir estes
propósitos, as partes estão obrigadas a adotar regras de comportamento combinadas de mútuo
acordo.
Cooperação
Visão conjunta
& Valores
compartidos
Liderança
efetiva
Avaliação
desempenho
Difusão do
conhecimento
RE
QU
ISIT
OS
Participação
Transparência
Prestação de
contas
Eficácia
Coerência
PR
INC
IPIO
S
Gerencial
Estratégico
Burocrático
MO
DE
LO
MIS
TO
BOA GOVERNANÇA
BOA GOVERNANÇA
18
Desde os sistemas de atenção em saúde, em geral, e desde o SUS, em particular, vários
motivos sustentam o uso dos contratos: estimulam a descentralização da gestão, dando mais
responsabilidades aos gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho
quantitativo e qualitativo dos prestadores de serviços de saúde; dão maior relevância ao
planejamento estratégico ao exigir um maior empenho para atingir os produtos / serviços
contratados; incentivam a criação e utilização dos sistemas de informação para a gestão;
fortalecem a transparência e o controle social quanto ao desempenho das instituições, entre
outros aspectos.
Os contratos, no marco da atenção em saúde, devem contemplar-se como um ciclo de
contratação que parte das necessidades de saúde que se expressam nos planos estratégicos; os
planos definem os serviços objeto do contrato e devem expressar-se em quantidades e com
níveis de qualidade. Depois dos compromissos estabelecidos entre os atores participantes, o
contrato deve ser monitorado e avaliado por um sistema de informação que emita relatórios de
gestão de acordo com as necessidades dos diferentes atores. O ciclo fecha-se e reinicia-se, ao
mesmo tempo, no momento em que a avaliação dos serviços prestados “realimenta” os planos
estratégicos de saúde e, por derivação, os próprios contratos.
A avaliação do contrato deve implicar um julgamento sobre: o conjunto de serviços prestados; o
emprego e o acesso dos usuários aos serviços contratados; a coordenação e a integração da
atenção em saúde prestada; a eficiência e a situação financeira dos prestadores de serviços; a
qualidade da atenção em saúde que tem sido prestada. Os contratos devem obedecer um ciclo
que se origina no plano estratégico que conduz a um contrato que deve ser monitorado e
avaliado.
Assim, os contratos devem conter um conjunto de cláusulas essenciais que façam referência à
definição dos produtos, à eleição da organização dos recursos, à coordenação em tempo e
espaço, ao sistema de garantias, ao sistema de monitoramento e avaliação, ao sistema de
pagamento e ao sistema de incentivos.
As partes devem definir os objetivos de sua aliança e os produtos que, a partir dela, se esperam:
os serviços que serão prestados a uma população determinada. Esta definição deve ser
realizada da forma mais precisa possível e através de indicadores quantitativos e qualitativos
bem como suas formas de medida e qualificação. Assim mesmo, a explicitação destes “produtos”
deve englobar indicadores de produção, de produtividade, de qualidade dos serviços e de
satisfação da população. As partes devem especificar que recursos serão empregados, por cada
uma delas, para atingir os objetivos do contrato e para definir como esses recursos serão
gerenciados.
Não basta definir os produtos e os meios de produção, também é preciso indicar em que lugar e
em que momento os produtos serão disponibilizados. Quanto ao estabelecimento de uma
situação de confiança, o sistema de garantias do contrato protege cada uma das partes do
possível comportamento oportunista da outra e deve ser entendido como uma forma de
dissuasão entre elas.
19
Os produtos definidos e transformados em indicadores quantitativos e qualitativos devem ser
revisados com uma periodicidade determinada por controladores externos e internos e devem
estar sujeitos às normas jurídicas estabelecidas de comum acordo.
As formas de pagamento devem estar claramente definidas no contrato e podem ser realizadas
de diferentes maneiras. É fundamental que o sistema de pagamento esteja alinhado com os
objetivos planteados; ao respeito, o sistema de incentivos deve garantir o equilíbrio entre as
contribuições e as retribuições através de recompensas e penalizações, coerentes e claras, para
as duas partes.
Para que as relações contratuais funcionem adequadamente, são necessárias algumas
condições: a existência de uma cultura orientada aos resultados nas instituições; a clareza dos
objetivos do sistema de atenção em saúde e sua inserção no conteúdo do contrato; a existência
de sistemas de informação focados na gestão que permitam monitorar e avaliar os produtos
acordados no contrato; a disponibilidade de recursos humanos capacitados para gerenciar
contratos nas instituições implicadas; a autonomia de gestão dos prestadores de serviços deve
ser compatível com o alcance dos produtos contratados; a capacidade dos prestadores de
assumir riscos.
20
4. Metodologia básica para o desenvolvimento da investigação
Junto à delimitação do conceito de governança e frente a poder operativizar a investigação, foi
pensada uma metodologia de trabalho, fundamentalmente qualitativa, que se pode detalhar do
seguinte modo:
Por um lado, uma metodologia geral, fundamentada:
- Na revisão da literatura vinculada ao desenvolvimento do sistema único de saúde
- No entendimento da produção acadêmica vinculada aos processos de governança,
fortalecimento institucional e governança
- Na análise de informação estatística (bases de dados, séries históricas...) e empírica
relativa ao desdobramento e resultados do Sistema Único de Saúde
- Revisão e análise vinculadas à construção e desdobramento do sistema único de
saúde do marco legal e normativo
- Sessões de trabalho entre os integrantes da equipe da empresa consultora e os
representantes dos departamentos / áreas participantes do sistema de saúde
vinculadas ao projeto
- Sessões internas de trabalho com a equipe da empresa consultora
Por outro, uma metodologia específica desenhada para o cumprimento dos objetivos da
investigação (condicionada aos recursos disponíveis), baseada:
- No desenho e aplicação de um guia temático (anexo 1) para a realização de
entrevistas a atores estratégicos e perfis chave dentro do Sistema Único de Saúde
(ver anexo 2):
Este roteiro foi estruturado com base num conjunto de âmbitos temáticos
considerados relevantes e em relação à governança regional, em particular, e do
SUS, em geral.
Foi o resultado de um esforço compartido e acordado entre a equipe de
consultoria do CHC e os representantes do Ministério de Saúde implicados na
investigação.
O objetivo de dispor deste roteiro foi canalizar o conhecimento e as opiniões dos
entrevistados rumo a um conjunto de pontos de reflexão comum.
Deste modo, se pretendeu dotar a execução da metodologia de uma maior
agilidade e obter uma maior eficiência quanto aos recursos disponíveis.
Dispor deste roteiro não supõe excluir pontos quanto ao diagnóstico e a
proposição de linhas de melhoria senão estabelecer uma priorização quanto à
importância histórica e conjuntural no desdobramento e consolidação do SUS.
21
Mesmo assim, o guia serviu de base para unir visões diferentes (em função do
âmbito de responsabilidade no sistema) quanto à questão de governança
regional.
Propôs-se que a duração das entrevistas se situasse por volta dos 90 minutos
para poder obter uma informação suficiente e de qualidade para a consecução
dos objetivos da investigação. No entanto e devido a fatores diversos (constrição
nas agendas dos entrevistados, fundamentalmente) a duração das entrevistas
foi variando o que supôs, entre outros, uma abordagem mais profunda de temas
em detrimento de outros (sem que isso suponha expressar que sejam de menor
importância).
- Desenho e aplicação de um roteiro temático (Anexo 3) em grupos focais constituídos
por representantes de entidades / setores / âmbitos estratégicos no Sistema Único de
Saúde (Anexo 4). Ao respeito:
Foram levados a cabo três grupos focais: o primeiro deles composto por
Diretores do Ministério da Saúde; o segundo por assessores do CONASEMS;
finalmente, o terceiro, formado por membros do CONASS. Cabe assinalar que
não pôde ser desenvolvido um quarto grupo focal composto por membros do
Conselho Nacional de Saúde.
Estes grupos focais foram conduzidos pela equipe da empresa consultora com o
apoio do pessoal do Ministério da Saúde e de investigadores colaboradores
Apesar das variações (sujeitas à disponibilidade horária dos participantes), os
focus groups tiveram uma participação similar por grupos e uma duração
semelhante (situada entre 120 e 150 minutos).
- Processamento da informação obtida através da aplicação das técnicas
mencionadas entre os integrantes da equipe da empresa consultora, os
colaboradores que participaram nas mesmas e os representantes das áreas/
departamentos do sistema de saúde vinculadas ao projeto.
22
5. Calendario geral de desenvolvimento da investigação
O desenho, implementação, processamento e apresentação de resultados da investigação
compreende um período de uma duração aproximada de doze meses (um ano) estruturados do
seguinte modo:
Março – Agosto ‘13: preparação preliminar do componente; foram levadas a cabo as
seguintes atividades:
- Enfoque metodológico
- Formulação estratégica
- Reflexão sobre ferramentas de implementação
Setembro – Outubro ‘13: consenso conceitual e ferramentas de trabalho; foram levadas a
cabo as seguintes tarefas:
- Desenvolvimento e aceitação do marco conceitual do componente
- Formulação definitiva de ferramentas de implementação (guia e focus groups)
- Sensibilização sobre o projeto a atores relevantes do setor
Outubro – Novembro ‘13: implementação das seguintes tarefas:
- Aplicação do guia de entrevista
- Realização de focus groups
Dezembro ‘13: Análise e processamento de dados com:
- Análise resultados derivados de entrevistas e focus groups
- Formulação de conclusões e possíveis recomendações de atuação
Janeiro ‘14 – Março ’14: apresentação e discussão de resultados. Junto aos
representantes do Ministério de Saúde, levaram-se a cabo as seguintes atividades:
- Apresentação e discussão dos resultados obtidos na investigação
- Revisão e formulação de ajustes aos resultados apresentados.
- Proposta de possíveis futuras linhas de trabalho para o aproveitamento dos
resultados obtidos na investigação.
23
6. Observações quanto ao desenvolvimento da investigação
Em relação aos resultados que se apresentarão nas seguintes páginas, cabe indicar que:
Os conteúdos não constituem uma compilação de todas as reflexões surgidas na
aplicação da entrevista e a realização de focus groups.
Recolhem os pontos de consenso mais relevantes e diretrizes de reforma mais
significativas
Estas pretendem ser contribuições que conduzam ao debate e possam apoiar à futura
posta em marcha de iniciativas que levem a avanços em matéria de governança, em
particular, e do SUS em geral.
Os conteúdos deste documento não refletem necessariamente a visão ou a opinião da
empresa consultora.
O papel da empresa consultora é o de fomentar o debate, acompanhar na discussão e
dar contribuições posteriores quando for apropriado.
Em essência, pretende-se que os atores / cargos / representantes do SUS e
conhecedores de sua realidade, e através da interação / debate / discussão, possam
diagnosticar dificuldades e possíveis âmbitos e linhas de atuação.
Mesmo assim, neste documento, situam-se grandes linhas de atuação que, em todo caso,
deveriam ser operativizadas de um modo mais detalhado.
24
7. Descobertas gerais da investigação
À margem dos conteúdos detalhados que serão apresentados nas seguintes páginas, o
desenvolvimento da investigação permitiu obter um conjunto de observações que poderiam se
classificar do seguinte modo:
Quanto aos problemas:
- em geral, os entrevistados possuem um conhecimento seguro (diagnóstico) dos
problemas do sistema único de saúde sob a perspectiva da governança
- existe um alinhamento significativo, ou seja, opiniões similares quanto à detecção de
problemas e distorções.
Quanto às linhas de melhoria e recomendações de atuação:
- os atores / agentes entrevistados apresentaram sugestões e possíveis iniciativas;
- entretanto, a convergência de opiniões não é tão acentuada.
Dessa forma, é salutar desenvolver a capacidade propositiva e o alinhamento das linhas de
ação, apesar das complexidades inerentes a este processo.
25
8. Observações gerais derivadas da investigação
O processamento da informação obtida a partir de entrevistas e grupos focais, permite obter uma
série de observações gerais; fundamentalmente, são as seguintes:
As particularidades geográficas e sociodemográficas do Brasil (elevada cifra de
municípios heterogéneos, com baixa população e escassa densidade…) tem motivado
para que o processo de regionalização se converta em uma estratégia para:
- melhorar o acesso e a qualidade dos serviços à cidadania.
- melhorar o processo de gestão do sistema (ferramenta de gestão)
Efetivamente, menos de 7% dos municípios do país tem capacidade de resolução por si
mesmos:
- Este desequilíbrio é, em parte, resultado da mencionada heterogeneidade
sociodemográfica do país: convivem cidades com mais de 10 milhões de habitantes
com municípios de menos de 5.000.
- Este fato, acaba gerando efeitos perversos: excesso de demanda e,
consequentemente, um emprego de recursos muito significativo para atender aos
cidadãos provenientes de outras localizações.
- Uma situação que se vê agravada pelo fato de que o padrão de integralidade que o
SUS propõe ainda não foi plenamente delimitado.
Mesmo assim, através da opinião dos participantes na investigação, pode-se inferir que: o
processo atual pode ser contemplado como uma nova etapa das que o sistema leva
experimentando:
- Dito de outro modo, como uma nova fase de um processo gradual de
descentralização que se inicia com a posta em marcha do sistema
- No entanto, se considera que, desde a aparição da Constituição Federal, se está
tratando de regionalizar a assistência
- Efetivamente, o SUS institucionaliza o processo de regionalização no âmbito da
saúde
- Apesar das dificuldades, pode ser visualizada como um avanço positivo no que se
refere ao estabelecimento de responsabilidades em matéria de saúde.
- Assim mesmo e apesar do papel que tem tido no desdobramento do sistema, a
regionalização pode servir para avançar ante um processo de municipalização
aparentemente esgotado e no qual a autonomia municipal evidência sérias
limitações.
- Um esgotamento que responde também ao fato de que a dinâmica de
municipalização não foi sujeita a um planejamento rigoroso.
26
Junto a estas considerações, cabe acrescentar que:
Este processo de regionalização se está produzindo no contexto do desdobramento de
um processo de descentralização de várias velocidades e que, em geral, não se viu
acompanhado nem das capacidades nem dos recursos para assumir as
responsabilidades que implicava.
A institucionalização do processo bem como seus resultados varia em função do território
de análise; em geral, pode-se fazer referência a um processo que deve amadurecer.
Isso não exime considerar que a política de saúde, em termos gerais, tem avançado
substancialmente, bem mais que outras políticas, e que, atualmente, o SUS supõe a
maior política de saúde do mundo.
Neste sentido, apesar de que a regionalização tem tido um processo latente desde os
inícios do SUS - entendida como um processo de reclassificação do espaço - e que o
processo de descentralização é um dos mais ambiciosos da esfera internacional, convém
valorizar adequadamente avanços e dificuldades.
27
9. Diagnóstico do processo de regionalização no SUS desde uma ótica de governança
A partir do desenvolvimento de entrevistas e grupos focais, obtiveram-se uma série de reflexões
comuns que se podem desdobrar nos seguintes âmbitos temáticos:
9.0. Compêndio executivo de descobertas do diagnóstico
À margem das observações gerais apontadas e a modo de compilação orientativa, a tarefa de
diagnóstico, entre outros aspectos, permitiu desvelar que:
1. A situação do SUS, tanto a nível de governança regional como de outros aspectos, deve ter
em conta as particularidades e especificidades internas.
2. Em boa parte, as fraquezas que, em termos de governança, prejudica o SUS devem ao fato
de que se desenharam e foram desdobrados processos com uma visão homogênea que
choca com as diferenças internas que caracterizam o país.
3. Esta dinâmica foi transladada ao processo de regionalização que, como consequência
destas disparidades, apresenta balanços diferentes em função do marco geográfico de
referência.
4. Mesmo assim, pode fazer-se referência, de modo geral, a que o processo se viu
obstaculizado, à margem da disponibilidade de maiores recursos e capacidades, pela
ausência de uma compreensiva / Visão homogênea do mesmo.
5. Em parte uma de suas bases norteadoras, o Decreto 7508, tem estado sujeita a diversas
interpretações que tem implicado estratégias contraditórias motivadas pelas leituras
diferentes que se produziram no mesmo, bem como pela ambiguidade com a qual se
incorporaram algumas de suas peças chave.
6. Uma dessas peças foi o Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP), que tem tido um
desenvolvimento muito localizado no país.
7. À margem da distorções apontadas, o avanço do processo de regionalização e a
implantação do COAP, viu-se limitada por deficiências nos instrumentos e ferramentas
básicas que devem reger o sistema como é o caso do processo de planejamento e avaliação
de resultados.
8. Um problema que se acentua no nível municipal e que se perpetua devido a dinâmicas como
a proliferação de normas e pautas que regem o sistema, gerando elevados níveis de
ambiguidade bem como custos de transação que incidem sobre a eficiência do sistema.
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9. Assim mesmo, a institucionalidade o processo de regionalização é ainda incipiente e carece
de meios e respaldos necessários para poder exercer as funções que lhes são atribuídas.
10. De maneira transversal, o sistema não só padece da falta de disponibilidade de recursos
mas também dos problemas para gerenciá-los. Isto não somente se deve a uma questão de
capacidade senão também da complexidade de circuitos e fluxo de recursos.
11. Também transversalmente, a inércia de mudanças que provocam os ciclos políticos tem
motivado que os avanços conseguidos não tenham podido ser mais intensos. Neste sentido,
a mudança política tem provocado interrupções em políticas e iniciativas setoriais e inclusive
seu desaparecimento.
12. Em boa parte, a origem das distorções atuais encontra-se nas bases do sistema e em
aspectos como a indeterminação de papéis e funções entre atores, a complexidade que
entranham alguns processos bem como seu entendimento ou os incentivos perversos que,
neste contexto se acabam gerando.
9.1. A visão sobre a regionalização
Em geral, pode fazer-se referência a um processo que tem várias “leituras” e perspectivas de
entendimento. Neste sentido, o processamento da informação obtida permite apontar que:
Junto ao mencionado em geral, pode-se notar uma certa falta de entendimento sobre o
processo e seus envolvimentos:
- Por exemplo, o cronograma de implantação vinculado ao processo de regionalização
parece pouco claro e isso pode desembocar em maiores dificuldades e inequidades.
- Junto a ele, os participantes afirmam que o processo carece de uma necessária
visão intersetorial (saúde vinculada a outros âmbitos de influência)
- Mesmo assim, ditos participantes apontam que não há um entendimento homogêneo
do processo de regionalização desde os outros três níveis do sistema; opinam que
entender o que realmente é e como deve ser constituída uma região resulta
fundamental para a boa marcha do processo.
- Alguns participantes e de acordo ao já dito, apontam que pode ser considerado que o
Decreto 7508, em lugar de fomentar a correlação de forças e entendimento, está
gerando o contrário.
- Neste sentido, é necessário considerar que podem acabar gerando “regiões
artificiais” (por questões administrativas / regulamentos e não por motivos relativos a
à área da saúde) perante aquelas reais (com fluxos já historicamente estabelecidos
ou quotidianos...)
Tendo em conta estas considerações, uma parte dos participantes afirma que poderia ser
dito que ainda se requer um “modelo” de desenvolvimento regional; apesar de que o
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processo pode ser histórico, a institucionalização do mesmo pode ser considerada como
“recente” e confluem vários aspectos (entre eles, o da saúde) que devem conjugar-se.
Assim mesmo e de acordo com a opinião dos participantes, o processo vê-se
condicionado por duas vertentes: uma política / estratégica e outra organizativa que não
tem decorrido simultaneamente. Segundo eles, a primeira não tem contribuído
suficientemente a consolidar a segunda (em termos, por exemplo, de relações
interfederativas) e que se encontra na base do processo de reforma do Estado.
9.2. Gestão e política no SUS
As relações entre o âmbito político e o da gestão foram um dos âmbitos nos que se centrou parte
relevante das considerações formuladas pelos participantes na investigação. Ao respeito e a
partir destas opiniões, pode indicar-se que:
Do mesmo modo que sucede em outros âmbitos fora e dentro do sistema, as mudanças
políticas provocam:
- Uma elevada rotação de pessoal e descontinuidade no processo de assentamento
de políticas.
- Neste sentido, pode fazer-se referência à “ruptura de pactos” motivada pelas
mudanças políticas
- Dificuldades para “prestar contas” ante pessoas que já não se encontram no sistema.
- A importância do “político” tem incrementado muito no SUS durante os últimos anos
e manifestou-se nas dificuldades que o sistema teve em anteriores etapas (NOAs,
NOBs…)
- Assim mesmo, em alguns casos, o exercício de funções políticas tem estado
correlacionado com baixos níveis de conhecimento em gestão em saúde.
- A relação entre gestores de partidos diferentes acaba tendo repercussões nos níveis
de qualidade na atenção
Junto a estes aspectos, de acordo à opinião dos participantes na investigação, pode indicar-se
que:
Ademais, os ciclos políticos não coincidem com os técnicos. À margem das mudanças e a
rotação, as iniciativas formuladas requerem um tempo de amadurecimento que, ao
mesmo tempo e paradoxalmente, se vê entravado pela rotação causada pelos próprios
ritmos e mudanças políticas.
Em parte, este processo de amadurecimento vê-se dificultado pela hiperinflação
normativa e a carga burocrática e administrativa que permeia todos os níveis do sistema
e complica enormemente a posta em marcha de qualquer processo.
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Simultaneamente, a escassa tradição negociadora entre gestores de partidos diferentes
incide nos ciclos de ruptura e descontinuidade.
9.3. O desenvolvimento do COAP e o Decreto 7508
Quanto ao desenvolvimento do COAP e seus vínculos com o Decreto 7508, os participantes na
investigação sublinharam que:
Decreto 7508, que leva emparelhado o COAP:
- Formaliza e enfatiza o que já existia previamente no marco normativo; concede
“estabilidade” jurídica – normativa ao processo de regionalização.
- À margem deste aspecto, o próprio Decreto não tem capacidade operativa e,
segundo alguns participantes, o próprio Decreto tem algumas lacunas normativas
como, por exemplo, falta de precisão quanto ao padrão de integralidade e situa
âmbitos essenciais como optativos.
Quanto ao COAP, os participantes na investigação enfatizaram que:
O COAP é visualizado como uma evolução do Pacto de 2006, com metas e indicadores
mas que, em essência, não deixa de ser somente um pacto.
Propôs-se um modelo único para todos que, ao que parece, não satisfaz as
particularidades dos diversos territórios do país:
- Assinalaram que o COAP é uma iniciativa federal e que não emerge das “bases” do
sistema.
Ainda existem dúvidas sobre aspectos essenciais do mesmo:
- Desconhece-se, em alguns casos, a que atores corresponde cumprir com as metas
especificadas no contrato.
- Metas / indicadores, em alguns casos, fazem parte do processo de monitoramento
rotineiro de programas ou do planejamento estratégico do Ministério; podem não
estar correlacionados com a realidade territorial; alguns indicadores relevantes (para
gestão e consecução de metas) são somente opcionais e não obrigatórios.
- Junto ao indicado, detalharam que está sujeito a “interpretações”; neste sentido, não
tem “força” necessária para gerar obrigações.
Efetivamente e para uma parte dos participantes na investigação, o COAP deveria ter sido
o ponto final do processo estipulado no Decreto 7508, mas pode-se dizer que situou-se ao
princípio e isso tem obstaculizado todo o demais. Desta forma, apontam que:
- Ao respeito e como ponto de início, o COAP, por si só, não gera governança;
contribui a sua melhoria.
31
- Portanto, o contrato, sem outras iniciativas vinculadas, só terá um efeito limitado e,
possivelmente, efêmero.
- Pelo momento, a ausência de um maior desenvolvimento do COAP se vê afetada
pelas debilidades históricas que se arrastam desde o inicio do sistema.
- Por sua parte, o próprio COAP tem debilidades próprias como o fato de que alguns
indicadores relevantes (para gestão e consecução de metas) são somente opcionais
e não obrigatórios
Assim mesmo, manifestaram que existe a percepção quanto à presença de incentivos
perversos ligados ao processo; dito de outro modo, que apontam que existe a percepção
que o COAP foi empregado para obter maiores recursos sem uma maior articulação entre
atores e níveis. No entanto, enfatizaram que não existe evidência de que isto tenha
ocorrido nos Estados nos quais o COAP foi desenvolvido.
De fato, os participantes manifestaram que só em dois Estados (Ceará e Mato Grosso) o
COAP foi desenvolvido; ao respeito, enfatizaram que:
- Estas experiências são dispares com processos e peculiaridades próprias
- Em outros Estados, o COAP ainda está em fase de discussão.
- Detectam-se dificuldades em municípios e Estados para conseguir uma maior
adesão ao processo (em parte também o desenho do modelo federal e da autonomia
e independência que promove).
Ao respeito, indicaram que parece complexo extrair maiores conclusões em relação ao
COAP a partir de duas experiências disponíveis que possam apontar mais fatores de êxito
das experiências que a vontade / iniciativa política e a relação do Estado com os
municípios do território.
- Neste sentido e junto à constatação anterior, se afirma que o “timing” político
influenciou e influenciará sobre o desenvolvimento e posta em marcha do contrato.
De todos os modos e para os participantes, também é necessário enfatizar que o COAP
pode ser um passo necessário quanto ao processo de regionalização mas não é a
solução a todos os problemas; ademais, o COAP vai precisar de operadores com
capacidade para gerenciar recursos, desenvolver ações e monitorá-las, entre outros
aspectos.
Pelo momento, e de acordo com as opiniões vertidas durante o processo de participação,
a evidência disponível não resulta suficientemente sólida para mostrar que o COAP seja
uma ferramenta que gere eficiências significativas nos lugares nos quais foi implantado
nem que possa gerar em outras localizações.
9.4. Planejamento e conhecimento: uso e processamento de informação
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Em relação aos instrumentos e ferramentas nas que se sustenta o sistema, a opinião dos
participantes conduz a um conjunto de considerações comuns; entre as mais relevantes, pode
indicar-se que:
Os instrumentos e ferramentas do SUS não podem ser um fim em si mesmos. Para eles,
em alguns casos, e no terreno prático é o que está sucedendo. Para eles:
- Esta situação contribui com um excesso de normas regras e pautas bem como a
excessiva carga administrativa do sistema.
- Assim mesmo, o sistema gera incentivos perversos que “premeiam” a disponibilidade
dos Planos em lugar da sua elaboração
Os planos de Saúde municipais, em diversos casos, apresentam sérias fraquezas quanto
ao reflexo da realidade que tem que compreender; isso provoca:
- Diagnóstico errado de necessidades e recursos necessários
- Fluxo de recursos econômicos destinados a satisfazer necessidades inexistentes e
falta de recursos para responder perante necessidades reais
- Um efeito “contágio” no que se refere a efeitos sobre o resto do sistema
(“planejamento ascendente”).
- Como resultado, poderia fazer-se referência a um planejamento que acaba sendo
“descendente” e inconexo e no qual os planos nacionais não estão vinculados com
os estaduais e estes, por sua vez, desconectados dos municipais.
O planejamento não pode desligar-se da disponibilidade e uso da informação:
- Em diversos territórios do sistema, não se dispõem de meios e capacidades para
recopilar informação.
- Quando se dispõem deles, em diversas ocasiões não se processa e quando se
processa, não se realiza em relação aos autênticos objetivos e necessidades de
saúde
- Assim mesmo, a situação se agrava pela multiplicidade de sistemas de informação e
a escassa interoperabilidade entre eles.
- Em resumo, a informação disponível não resulta confiável.
Em definitiva, foi perpetuado um círculo vicioso no qual:
- Falta recursos e meios necessários para planificar.
- No entanto, o desenho do sistema exige um processo de planejamento para
canalizar recursos e fomentar as relações entre atores.
- As necessidades mal planificadas recebem recursos que não são os necessários
nem para enfrentá-las nem para solucionar seus mecanismos de detecção
Por outra parte, de acordo com a opinião dos participantes, pode enfatizar que as
fraquezas municipais, a nível de ferramentas e instrumentos, bem como a indefinição do
33
papel do Estado em muitas ocasiões, traduzem-se em fraquezas a nível regional em
outros aspectos:
- Por exemplo, carece-se de modalidades e instrumentos que determinem em que
âmbitos os recursos devem ser localizados, aplicá-los e gerenciá-los na esfera
regional
Os desequilíbrios em oferta e capacidades provocam incentivos perversos (âmbitos
territoriais com maior disponibilidade estão colapsados por demanda proveniente de
zonas periféricas):
- Isso questiona alguns dos princípios básicos do sistema (solidariedade e equidade...)
e perpetua problemas atuais; por exemplo, a ausência de planejamento ante a
possibilidade de que os recursos vizinhos assumam a responsabilidade de responder
à demanda.
- Em conjunto, tudo isso não somente supõe a necessidade de reduzir estas
“perversidades” e planificar mais e melhor senão também de estabelecer uma
regulação do acesso a recursos para obter níveis de eficácia e eficiência quanto a
serviços; dita regulação é ainda um âmbito escassamente trabalhado e incipiente.
Por agora, o sistema não parece dispor de nenhum sistema realmente eficaz para
resolver dito problema.
9.5. Gestão econômico – financeira
No terreno da gestão económica e financeira, de maneira geral, a opinião dos participantes na
investigação, assinala a necessidade de dispor de um maior número de recursos ao mesmo
tempo em que requer um manejo mais eficiente dos mesmos. De um modo mais detalhado,
assinalaram que:
Pode-se fazer referência a una desconexão entre os mecanismos financeiros e as
políticas de saúde:
- Deste modo, concretaram que os recursos econômicos são necessários para passar
do SUS em papel / teórico ao SUS real
A presença de vários “blocos” vinculados ao financiamento gera elevados custos de
transação, confusão e desconcerto quanto ao seu manuseio e quanto aos fluxos dos
recursos.
Mesmo assim, a disponibilidade de recursos econômicos motiva que a relação entre os
três níveis do sistema gere desequilíbrios:
- Uma situação que não favorece os municípios, que acabam sendo dependentes dos
outros níveis
- O princípio de solidariedade e cooperação entre municípios e territórios circundantes
vê-se diminuída por questões como a econômica (os municípios com melhor dotação
de oferta de recursos podem ser vistos congestionados por excesso de demanda
34
estrangeira e, com isso, prejudicar a disponibilidade de serviços e qualidade dos
mesmos ofertada a seus cidadãos).
- Nota-se que, enquanto municípios e estados assumiram gastos setoriais, o Ministério
da Saúde ficou isento desta dinâmica.
Como consequência de distorções como as assinaladas, a saúde acaba visualizando
como um bem a ser consumido e não como um direito que deve ser garantido.
Junto a estas observações, as opiniões dos entrevistados permitem acrescentar que:
O mesmo tratamento econômico para situações diferentes não soluciona os problemas
existentes (por exemplo, dispor das mesmas capitas para situações heterogêneas não
equilibra as diferenças regionais).
Ainda prevalece a lógica “vertical” quanto ao financiamento do SUS (com base na oferta e
na produção de serviços).
Todos estes problemas se intensificam em um contexto no qual, apesar dos avanços, se
expressa a necessidade de incrementar o nível de investimentos ante um crescimento
populacional acentuado (usuários do SUS); assim:
- Se afirma repetidamente que o SUS está subfinanciado.
- Quando existe este investimento, o modelo proposto não se considera plenamente
satisfatório nem para as diversas realidades do país nem para a heterogeneidade
das necessidades (por exemplo, no caso das UPAs; tem custos elevados, sua
distribuição não é ótima e se carece de pessoal necessário para seu correto
funcionamento).
Junto ao indicado, em diversos casos, põem-se de manifesto problemas de execução do
financiamento disponível devido a fatores como: ausência de conhecimento da realidade,
ferramentas de apoio às decisões frágeis, escasso envolvimento dos atores...
9.6. Conselhos de Saúde e mecanismos de participação cidadã
Em relação aos Conselhos de Saúde e aos mecanismos de participação cidadã, as observações
dos atores que tomaram parte na investigação apontou diversas dinâmicas negativas; entre as
mais reiteradas, se afirma:
A dinâmica dos Conselhos de Saúde está sujeita a várias distorções:
- Presença de interesses de grupo e corporativismo no funcionamento interno dos
Conselhos de Saúde. Deste modo, o espaço que corresponderia à cidadania está
ocupado por grupos de interesse; isso impede que a opinião e inquietudes da
cidadania se vejam corretamente refletidos.
35
- Em várias ocasiões, os conselheiros tem desconhecimento dos assuntos tratados
(carecem de informação ao respeito, não foram capacitados adequadamente sobre
seus deveres e funções…)
Em geral, os meios dos que os Conselhos de Saúde dispõem são limitados:
- Em alguns casos, as infraestruturas não são as adequadas para o desenvolvimento
das funções que devem levar a cabo
- Carecem de recursos econômicos para compensar a tarefa não remunerada de
conselheiro (pagamento de deslocações, ausência do lugar de trabalho habitual…)
Estes fatores, entre outros e de acordo com os participantes, implica que os Conselhos
acabem sendo empregados para legitimar mais que para participar ou discutir propostas,
visões e diretrizes de gestores e profissionais.
Deste modo, os participantes apontaram que:
Poderia considerar que, atendendo ao mencionado, se foi produzindo uma progressiva
burocratização dos Conselhos de Saúde
Isso implica, em geral e de acordo com o indicado, que diversas instâncias do sistema
(CIBs, CIT...) não são permeáveis ao controle social
Por outra parte:
Desde a perspectiva regional, os atores participantes na investigação manifestaram que
não existe ainda um padrão estabelecido que permita incorporar os processos de
participação social apesar de que há propostas para o estabelecimento de Conselhos e
foros regionais destinados à incorporação da participação social.
Junto a estes aspectos, a dinâmica / estratégia de comunicação, sensibilização e
apropriação do SUS para os cidadãos parece estar sujeita a diversos problemas e não
pode ser qualificada de plenamente efetiva; como exemplos desta situação, foi
mencionado que:
- na população pode ser constatado um significativo desconhecimento quanto às
instâncias dos Conselhos de Saúde, suas atribuições e funcionamento, entre outros
aspectos.
- um dos eventos de maior repercussão e de encontro entre atores do sistema, as
Conferências de Saúde, decorrem por uma senda de custo elevado, organização
questionável e pouca eficácia quanto ao debate e a participação cidadã (as
resoluções se repetem e são geradas poucas novidades).
9.7. Institucionalização e regras de jogo:
As opiniões formuladas pelos entrevistados apontaram ao fato de que:
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Em geral, o SUS padece por ter uma estrutura arcaica e de “arranjos” frágeis há mais de
vinte anos.
Assim mesmo e no marco desta estrutura arcaica, produziu-se uma “robotização” /
“automação” dos processos (converteram-se em fins e não em meios)
No âmbito regional indicaram que:
Por exemplo e entre outros aspectos, em muitas regiões carece-se de CIRs e, quando
estas de detectam, faltam aspectos essenciais para seu funcionamento como: ausência
de câmeras técnicas ou baixa disponibilidade de pessoal tecnicamente qualificado. Assim
mesmo e como já foi indicado anteriormente, se mencionou o efeito gerado pela presença
de cargos com responsabilidade política mas com escassa experiência no entendimento
do âmbito da saúde.
Em geral e como resultado destes aspectos, as CIRs carecem da “autoridade” regional
necessária para levar adiante o processo e gerir os recursos do SUS a este nível.
De fato, uma parte relevante dos participantes na investigação apontou que uma
porcentagem elevada das pautas da CIR, responde a diretrizes provenientes da CIB e a
CIT e não a resultados derivados de processos como o planejamento regional
Em geral, provoca que as agendas destes espaços não se acabem centrando nos
problemas de saúde da região senão que se convertam em âmbitos nos que se
embaralham aspectos de caráter mais burocrático e “transladados” desde outros âmbitos.
Ligado ao anterior, acrescentaram que a capacidade das CIRs (bem como as das CIBs)
diminui na medida em que devem assumir responsabilidades que não lhes correspondem
e que lhes são transladadas desde outras instâncias
Este conjunto de observações e de acordo aos participantes, deve colocar-se no contexto de
relação entre os entes federados do sistema. Neste contexto:
Se requer seguir trabalhando para delimitar as responsabilidades da institucionalidade
municipal em um contexto no que, progressivamente, a região deve assumir
protagonismo.
Segue parecendo evidente a fragilidade do papel e atribuições do Estado no país apesar
do excesso normativo
Convivem três níveis federados dotados de autonomia mas cuja relação não é equilibrada
devido a diversos fatores (por exemplo, os econômicos)
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10. Algumas recomendações e linhas de melhoria
A partir de suas observações no item de diagnóstico, os entrevistados formularam um conjunto
de recomendações que se apresentam a continuação.
10.1. Recomendações gerais de melhoria
Em geral, os participantes na investigação coincidiram que:
As melhoras não podem depender, unicamente, de uma maior disponibilidade de recursos
(humanos, tecnológicos e financeiros). Assim:
- Indicaram que se deve perseguir a eficiência do sistema e, para isso, é preciso
melhoras na gestão, em todos os sentidos.
- Os recursos disponíveis permitem conseguir melhores resultados e os instrumentos
do sistema devem permitir (sob um melhor entendimento dos mesmos) melhoras em
termos de gestão.
Em geral, as estratégias de abordagem de problemas, não podem ser as mesmas para
todos os territórios devido às características próprias já mencionadas. De este modo:
- O Ministério de Saúde não pode seguir interpretando unicamente o país, em alguns
aspectos, como uma realidade homogênea.
- Portanto, são necessárias políticas específicas com enfoque regional
A abordagem da saúde deve ser intersetorial; pensar em saúde não significa reflexionar
de um modo isolado, e sim todo o contrário. Neste sentido, os participantes apontaram
que:
- É preciso implicar ao resto de setores que influem no da saúde e que, em grande
parte, desconhecem seus desafios, potencialidades e processos.
- Assim mesmo, a construção do processo deve ser sanitária (junto com a inter-relação
com os outros âmbitos) e não meramente administrativa
As linhas de melhoria, para poder ter o nível de êxito desejado, precisam da posta em
marcha de outras medidas vinculadas a outros âmbitos. Isto é, individualmente e de um
modo previsível, uma só medida terá um efeito muito limitado para solucionar problemas
que, em sua maioria, são multidimensionais.
Junto às anteriores considerações, acrescentaram que:
Entre outros aspectos, a hiperinflação administrativa do SUS e os custos de transação
que gera, encarecem e entorpecem a dinâmica de funcionamento do sistema; este
processo deve “deter-se” e “ajustar-se”.
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Em geral, o SUS requer refletir sobre si mesmo e seus fundamentos básicos: revisar as
bases conceituais do Sistema, potenciar o processo de reforma em saúde, repensar todos
os processos de trabalho no interior do Sistema modernizando tudo aquilo vinculado à
gestão
Pode ser necessário avaliar o marco sanitário legal através de ações como: avaliar
arranjo organizacional disposto na Constituição; que é anacrônico e parece dar sinais de
esgotamento; atualizar, reduzir e simplificar o marco normativo que rege o sistema,
sublinhando que é necessário deter a “fúria normativa”.
A saúde deve ser concebida como uma política de Estado e não como uma política de
governo; isso exige uma necessária mudança de mentalidade e visão por parte de todos
os atores envolvidos no processo. Esta mudança de mentalidade supõe que a abordagem
da saúde requer “mínimos” essenciais (em todos os sentidos) que não podem variar em
relação à conjuntura, prioridades ou circunstâncias momentâneas, entre outros aspectos:
isso supõe a assunção de responsabilidades, assunção de supervisão e controle, manter
uma atitude centrada na eficácia mas também na eficiência quanto a alcance de objetivos
e manejo de recursos.
10.2. Compilação executiva de linhas de melhoria
De um modo resumido – nas páginas seguintes, procede-se a um maior detalhe das mesmas –
as linhas de melhoria sugeridas pelos participantes na investigação podem expressar-se do
seguinte modo:
1. Será preciso intensificar a relação entre Estados e Municípios quanto ao processo de
regionalização: clarificando as funções tanto dos primeiros como dos segundos
2. A gestão do SUS deve profissionalizar-se; será necessário detectar vias e pautas que
permitam reduzir os efeitos nocivos que as mudanças e a alternância política tem sobre o
sistema.
3. O SUS vai requerer maiores recursos; no entanto, a disponibilidade de ditos recursos deve ir
acompanhada de uma maior eficiência e de fórmulas que permitam esclarecer e simplificar
os circuitos financeiros do sistema e gerar soluções flexíveis às particularidades territoriais.
4. A responsabilidade da gestão de recursos, em uma ótica regional, pode recair sobre
“arranjos organizativos” (consórcios, fundações) que permitam uma maior agilidade bem
como um vínculo de proximidade entre estados e municípios.
5. O COAP pode ser uma ferramenta valiosa para estruturar os compromissos, metas e
responsabilidades do sistema. O fato de que seu desenvolvimento, até a data, não tenha
sido mais intenso não supõe seu descarte senão que deve ser valorizado o incremento de
esforços para promover seu potencial.
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6. Será fundamental seguir melhorando os processos de planejamento. Para isso, se requer
melhoras na capacitação e na dotação de recursos. Por outro lado, é um aspecto que pode
ser visto muito potenciado através da profissionalização da gestão.
7. Governança, modelo de atenção e modelo de gestão não podem avançar
desvinculadamente, pelo contrário, a governança regional, e por fim a sistêmica, não atingirá
níveis de qualidade sem um modelo de atenção definido e fortalecido e sem uma gestão
sólida das redes de saúde no territorio.
8. Considerar novos arranjos normativos que respaldem o processo. Por exemplo, Lei de
Responsabilidade Sanitária que estipule responsabilidades e limites à margem de atuação
de gestores, a favor de uma boa gestão do sistema.
9. Tudo isso sem esquecer que é necessário “simplificar” normativamente o sistema. O
arcabouço jurídico do SUS o converte em um sistema complexo, confuso e ambíguo em
algumas ocasiões e que, ao mesmo tempo, deriva em incentivos perversos e elevados
custos de transação que travam sua eficiência.
10. O controle social e a participação cidadã, a todos os níveis, deve contar com os meios
necessários para o idôneo exercício de suas funções. Isso vai supor dotar dos recursos e
capacidades necessárias para isso.
11. Em boa parte, solucionar estes problemas vai requerer revisar as bases das fundações do
sistema (pacto federativo). A introdução de medidas sem a “revisão” das bases do sistema
pode ter um efeito limitado ou inclusive incrementar os problemas que o sistema já padece
(maior número de normas…). De fato, as relações entre os diferentes níveis do sistema é
uma questão que afeta não somente ao âmbito da saúde senão à maioria de âmbitos e
políticas públicas do país.
10.3. Linhas de melhoria por âmbito de trabalho
De acordo com as considerações e sugestões dos participantes na investigação e de maneira
detalhada em função das recomendações assinaladas na epígrafe anterior, as linhas de melhoria
poderiam ser sistematizadas da seguinte maneira:
10.3.1. O enfoque regional desde o município e o Estado
Segundo a opinião dos entrevistados:
O processo de regionalização deve prosseguir e intensificar-se já que, caso contrário, os
municípios chegariam / se manteriam em suas limitações atuais.
Isso não deve fazer esquecer que a saúde “ocorre / se operativiza” nos municípios e não
no Estado ou no nível federal.
40
A disponibilidade de redes de saúde integradas vai requerer vários elementos –
planejamento municipal e regional fortalecidos, modelo de gestão...; entre eles: dispor de
uma atenção básica sólida e resolutiva, de responsabilidade municipal.
Isso vai requerer, ao mesmo tempo, resolver os problemas de acesso e manejo deste
acesso (regulação) que sejam capazes de atuar sobre as diversas realidades do país
(recursos, densidade populacional, etc.) e articular os diversos municípios.
Isso também vai exigir um esforço focado a obter uma maior precisão quanto ao papel do
Estado no processo de regionalização.
O papel do Estado não pode ser desvinculado do papel e das funções que devem ser
assumidas desde o município; entre as propostas:
- Que o Estado coordena, dirija e lidere o processo de regionalização, a conformação
de redes...
- Com o apoio dos Estados, os municípios devem identificar oferta, necessidades e
estabelecer projeções quanto a saúde, entre outros aspectos…
Prova dos baixos níveis de articulação, entre uns e outros, é o nível de desenvolvimento
que o COAP tem tido
Esta articulação deve ser focada, definitivamente, sob um enfoque cooperativo e não
competitivo; tanto municípios como Estados devem abandonar sua “lógica particular” e
trabalhar conjuntamente para que as regiões sejam “reais” (outorguem equidade, acesso,
universalidade) e não só um constructo burocrático
Neste sentido, o Estado deve respaldar o labor municipal em uma situação na que, muitos
deles, estão nos limites de sua capacidade
10.3.2. Políticas de profissionalização
De acordo aos entrevistados:
Um dos mecanismos para dar estabilidade ao SUS é reduzir a elevada rotação através da
profissionalização da gestão:
- Uma profissionalização que não pode ir desassociada de um programa formativo
vinculado aos aspectos de gestão do SUS
- Assim mesmo, devem ser promovidas estratégias de sensibilização quanto à gestão
do SUS (cargos políticos...na medida em que, muitas vezes, não dispõem de
capacidade técnica para tomar decisões relevantes para o sistema)
- Em geral, deve-se procurar mecanismos que permitam “despolitizar” ao SUS e evitar
que possa ser convertido em um mecanismo de contenda eleitoral.
41
- Desde o âmbito regional, uma opção pode ser dispor de uma instância,
instrumentada legalmente, para velar pela estabilidade que, no setor, possa ser visto
alterada pelas mudanças políticas.
10.3.3. De gestão econômica e financeira do sistema
Quanto à gestão econômica e financeira do sistema, os entrevistados apontam que:
Para que o SUS se converta em uma política de Estado, strictu sensu, se necessita um
conjunto de recursos estáveis que não estejam sujeitos a vaivéns conjunturais.
A garantia destes recursos não pode supor desvincular de uma gestão eficiente dos
recursos.
Desde uma ótica econômica, uma melhor gestão permite, junto ao possível incremento de
recursos, tirar partido do volume de “recurso ocioso”, que o SUS tem atualmente.
Os consórcios intermunicipais (e outras fórmulas – Fundações... – baseadas em arranjos
infraconstitucionais) podem ser convertidos, ao interior das regiões, em alternativas
sólidas para a gestão eficaz e eficiente do sistema e para avançar na provisão de
serviços:
- Como possibilidade, estas fórmulas poderiam ser incluídas no COAP como um
apartado vinculado à obtenção de financiamento e a assunção de responsabilidades
- Podem ser constituídos, ao mesmo tempo, como mecanismos através dos quais
canalizar recursos para as regiões e suas instituições (CIRs)
No terreno econômico, deve ser compatibilizada a compensação de recursos com a
autonomia (e a conseguinte responsabilidade) na despesa.
Em geral e ante as fraquezas do processo de financiamento burocrático, deve ser
avançado para a instauração de “novos formatos” e aproveitando as possibilidades e
ferramentas das quais o próprio SUS dispõe:
- A diversidade do país deve ter um reflexo na abordagem econômica e financeira do
SUS.
- A diferentes situações, devem gerar mecanismos que permitam passar da teoria à
práxis.
Tudo isso em um marco de simplificação dos “arranjos financeiros” (por exemplo,
passando de “blocos” de financiamento a um único “bloco” e com autonomia para seu
manuseio).
Desde a ótica financeira, bem como nas restantes abordadas nesta investigação, requer
políticas econômicas com um enfoque regional específico:
42
- De acordo às fraquezas mencionadas, a pauta para solucionar os problemas de
localização e uso de recursos municipais, deve ser regional; neste aspecto, deve ser
intensificado o processo de discussão e operativização de ações.
Conquanto é verdadeiro que se padece de fraquezas quanto a capacidade financeira e de
gestão, o SUS dispõe de um modelo e pode ser que ainda seja cedo para estabelecer
valorações, tal e como se expressa desde alguns setores
10.3.4. Ferramentas – o desenvolvimento do COAP
Para isso, apesar do mencionado e de acordo com os participantes na investigação, o
COAP pode ser uma ferramenta de grande importância. Mais concretamente:
- O COAP vai precisar de ciclos políticos para “amadurecer” e consolidar-se; onde teve
lugar, o processo tem ocorrido com “uma velocidade” que não pode ser a mesma em
todos os lugares do país.
- A capacidade e vontade política vão ser essenciais para sua posta em marcha.
- Junto ao indicado, vai ser necessário analisar a experiência daqueles Estados que
tem posto em marcha os COAP e determinar pontos fortes e frágeis, extraindo lições
aprendidas que possam ser de utilidade para o resto do país.
- Devem gerar estratégias de “aproximação” destas experiências a outros Estados
(políticas de sensibilização...)
- O sistema precisa de racionalidade em seu funcionamento e o COAP é uma
ferramenta que pode contribuir para isso.
- No entanto e na medida em que o COAP arrasta parte das fraquezas históricas do
SUS, e que já se manifestaram em etapas anteriores de desdobramento do sistema
(NOAs...), para aumentar seu efeito requererá melhoras em outros âmbitos do
sistema.
- Deste modo, devem considerar as lições aprendidas em outras etapas de
desenvolvimento do sistema e nas que experimentaram dificuldades.
- Junto ao mencionado, o COAP não deve ser um modelo idêntico a implantar nos
diferentes territórios; deverá ser adaptado às realidades e necessidades locais para
ser efetivo.
10.3.5. Ferramentas: Planejamento e necessidades de saúde
De acordo com os atores participantes na investigação:
O processo de planejamento deve contar com uma perspectiva regional e uma visão de
rede e estar dotado dos recursos necessários para que esta seja rigorosa:
- À margem dos recursos necessários (tecnológico e econômicos), é necessário
investir na capacidade do recurso humano (profissionalizando a gestão em saúde ou
fomentando a geração de capacidades entre estamentos não profissionais).
43
Deve estabelecer-se um circuito continuo e rigoroso de planejamento, execução e
avaliação:
- Isso implica fortalecer os vínculos e a conexão entre os relatórios de gestão e os
planos de saúde
Existem iniciativas destacadas de capacitação a gestores e pessoal técnico que devem
ser intensificados e podem servir de referência para âmbitos territoriais que ainda não as
implementaram.
Uma das alternativas, neste cenário, passa por construir uma “agenda regional” com os
prefeitos apropriados, frente ao planejamento de necessidades, em particular.
Em geral e para todo o país, estes aspectos incidem na necessidade de aprofundar no
debate sobre o modelo de desenvolvimento regional.
Assim mesmo, melhorar o entendimento das diretrizes que procedem do Ministério da
Saúde e que, em diversas ocasiões, resultam confusas e sem indicadores claros para a
implantação e o seguimento. Assim mesmo, o Ministério deve incidir em seu papel de
ente reitor, condutor e simplificador do processo de reforma.
10.3.6. Modelo de atenção, gestão e regulação
Os participantes enfatizaram, neste âmbito, que:
A governança do sistema não pode ser separada do processo de fortalecimento do
modelo de atenção nem do modelo de gestão:
- As dificuldades em ditos modelos ainda não se percebem como problemas que
afetam o funcionamento e a dinâmica de o sistema
- Deve ser estabelecida uma transição desde um modelo baseado na oferta a um
baseado na demanda / necessidades de saúde e que, frente às estratégias curativas
/ reativa, se base na implementação de estratégias preventivas
- A dimensão da região deve ir aparelhada à capacidade para construir e pôr em
marcha redes de atenção
O desenho e a posta em marcha de redes de atenção, em nenhum caso pode ser
desvinculado das melhoras em termos de regulação:
- Sem regulação de acesso, será extremamente complexo conseguir maiores níveis de
eficácia e eficiência quanto ao uso de recursos dos que dispõe o sistema.
- Para fomentar uma melhor regulação, se requer transparência, disseminação da
informação e integração de conhecimento disponível; para isso é necessário
aprofundar na melhoria da coletiva, processamento e disseminação da informação
vinculada à cada âmbito territorial.
44
- Assim mesmo, isso suporá fortalecer os vínculos com a “rede privada” existente no
país.
Desde uma perspectiva que abarca também o âmbito econômico, uma “Lei de
Responsabilidade Sanitária” poderia implicar maior responsabilidade quanto ao manejo
eficiente de recursos e uma atenção de qualidade. Ao respeito:
- Esta Lei pode implicar efeitos que se visualizam como positivos para a consolidação
e desenvolvimento do sistema e a profissionalização da gestão como provocar a
inelegibilidade de cargos por conduta irresponsável.
- Propor sanções de caráter econômico por condutas como a mencionada – como
poderia ser a suspensão de recursos – pode ter um efeito adverso e penalizar ainda
mais aos âmbitos territoriais receptores das mesmas; há que valorizar bem seu
efeito.
- Visualiza-se como uma iniciativa primordial para o avanço do SUS mesmo que não
será suficiente para compensar / equilibrar todos os problemas associados ao COAP
10.3.7. Conselhos de Saúde e participação cidadã
Quanto os mecanismos e processos de controle social e participação cidadã, e tendo em conta
as observações formuladas no epígrafe anterior de diagnóstico, a opinião dos atores
participantes na investigação permite assinalar que:
Devem ser tomadas em consideração as propostas existentes quanto ao fomento da
participação cidadã e os conselhos de saúde em espaços / âmbitos de caráter regional
Simultaneamente, devem ser promovidas as condições para que os Conselhos de Saúde
possam levar a cabo as funções que lhes correspondem: dispor de sede, infraestrutura,
capacidade de funcionamento...
45
11. Cenários de futuro
Em princípio, o material disposto nestas páginas foi visualizado como um suporte para promover
a reflexão conjunta entre atores do Sistema Único de Saúde (SUS) – alguns dos quais ou, ao
menos, uma representação dos mesmos tem participado diretamente nesta investigação – e
aqueles outros que se considere apropriado, numa etapa posterior, frente a desenhar, promover
e implementar possíveis medidas de mudança que propiciem a superação dos desafios atuais
aos que se enfrenta dito sistema aproveitando os avanços colhidos até o momento e as
fortalezas conseguidas durante os anos de desdobramento do sistema.
Como antecipo desta reflexão, alguns dos participantes tiveram a oportunidade e o desejo de
estabelecer uma prospectiva sobre possíveis cenários de futuro que poderiam suceder em caso
de aplicar ou eliminar a aplicação das mudanças e transformações que se mencionaram
anteriormente. Conquanto a reflexão sobre estes cenários foram limitadas devido às constrições
que tem condicionado o desenvolvimento da investigação, pode-se mencionar algumas
sugestões emanadas dos posicionamentos e visões dos participantes. Neste sentido:
um primeiro cenário no qual poderia se encontrar o SUS é o de manter o statu quo; dito
de outro modo, não estabelecer / aplicar mudanças que fossem além das dinâmicas e
iniciativas que, neste momento, já possam estar presentes. Este fato supõe assimilar as
consequências que implica manter certos riscos. Neste sentido e de acordo com os
participantes:
- Sem a revisão do pacto federativo, a situação do sistema seguirá sendo a mesma.
- A sobrevivência do pacto federativo, tal e como se conhece atualmente e sem os
ajustes apropriados, vai seguir gerando e intensificando os problemas.
- Neste cenário, ya que não se promoveriam mudanças; a dinâmica do sistema estaria
sujeita à tendência inercial atual.
- Isso implica continuar avançando com o processo de regionalização e seguir
procurando mecanismos para sua operativização.
Um segundo cenário estaria caracterizado pela promoção de mudanças no sistema que,
junto ao já destacado em apartados precedentes deste documento, estaria ampararado
no fato de que:
- O SUS, constitui-se em um momento determinado e com umas características
determinadas que, em alguns casos, não se adequa à realidade atual.
- Neste sentido, o SUS encontra-se em uma encruzilhada e precisa readequar-se para
reduzir o nível de incerteza quanto a seu presente e seu futuro.
Dentro deste segundo cenário e de acordo com o posicionamento dos participantes na
investigação, as reformas podem ser de: médio alcance, grande alcance ou simultaneando umas
com as outras. Ao respeito:
46
- A reforma parcial arraiga em introduzir arranjos naqueles âmbitos nos que se
detectaram algumas deficiências / distorções que tem afetado o SUS e que podem
tratar de ser emendadas sem tentar alterar as bases do pacto federativo
- As reformas de grande alcance, implicariam na revisão e na alteração do pacto
federativo e, sob este marco, empreender uma série de reformas paralelas /
simultâneas / encadeadas nos âmbitos sobre os que se fez referência anteriormente:
Estas reformas, de grande alcance, acabariam desembocando em alterações
para todos os âmbitos geográficos do país na medida que supõem alterar as
bases do sistema
- Isso implica determinar para onde o SUS deve avançar, para tanto:
É fundamental esclarecer as funções e responsabilidades de atores e níveis do
sistema
47
12. Algumas conclusões relativas aos resultados da investigação
A realização da investigação permite poder avançar uma série de conclusões / observações
finais que, desde a óptica da empresa consultora, pode resultar conveniente destacar para
completar todo o já apontado nas seções prévias deste documento; em essência, seriam as
seguintes:
Como foi indicado anteriormente, pode afirmar-se que existe um diagnóstico sólido e
comum da realidade do SUS que emana da opinião, visões e observações formuladas
por parte dos atores participantes na investigação. Isto é:
- Existe um acordo amplo quanto às principais fraquezas que o sistema padece e
aqueles desafios que deverá enfrentar num futuro em médio prazo.
- Assim mesmo, existe um posicionamento comum quanto ao fato de que estas
fraquezas, independentemente do âmbito no qual se localizem, acabam tendo umas
repercussões de carácter transversal em todo o sistema. Deste modo, reflexionar
sobre umas ou outras supõe, inevitavelmente, fazer referência às restantes.
- Deste modo e no momento de reflexionar sobre as potenciais e factíveis linhas de
melhoria / recomendações, exige dispor de uma perspectiva ampla para que as
reformas que sejam levadas a cabo não tenham, unicamente, um efeito de caráter
limitado.
No terreno das recomendações, a situação não é equivalente à plasmada para o
diagnóstico. Deste modo:
- Desde a ótica da empresa consultora, detecta-se uma verdadeira carência de
proposições de reforma que vão, em geral, além de recomendações de carácter
estratégico. Dito com outras palavras e novamente em termos gerais, os
participantes na investigação acabaram não sugerindo linhas de ação que
permitissem operativizar os enunciados estratégicos sobre os que concretizaria as
mudanças no sistema.
- Ao respeito, cabe acrescentar que, em parte, este fato pode dever a que alguns dos
participantes, não puderam dispor (por constrições em sua agenda ou por outras
mudanças não previstas) de um espaço de tempo suficiente para desenvolver e
especificar ditas linhas de acção.
- Simultaneamente, o emprego de uma determinada proposta metodológica amparada
na realização de entrevistas e grupos focais puderam interferir na formulação de
recomendações e sua precisão. Em geral e desde a empresa consultora, considera-
se que a realização de entrevistas em profundidade resultou mais produtiva nestes
termos que a atividade desenvolvida no marco dos grupos focais; como foi
assinalado e em parte, este fato pode dever ao fato de que a metodologia e dinâmica
48
de umas e outras difere e gera potencialidades e dificuldades que não são
compartilhadas (Um exemplo destas constatações pode ser observada no Anexo 5
no qual se estabelece uma comparativa do diagnóstico e recomendações de atuação
emanadas dos grupos focais e elaborada pela empresa consultora com
representantes do Ministério de Saúde designados para este propósito).
À margem do indicado e apesar dos consensos assinalados para o âmbito de
diagnóstico, é necessário indicar algumas distorções que surgiram durante o
desenvolvimento da investigação e que puderam condicionar seus resultados e que
podem incidir sobre as atividades futuras que se desejem desenvolver a partir destes
conteúdos; entre elas:
- As diferentes visões / entendimentos que algum dos atores pode ter sobre um
mesmo conceito. Isto é, quanto a alguns dos aspectos fundamentais do sistema, o
entendimento não é similar e isso pode se tomar como uma variável que possa
explicar algumas das pautas de funcionamento do sistema.
- Junto a isso, é necessário assinalar a ambiguidade que entranham alguns dos
termos / conceitos do SUS e que, como resultado, acabam provocando, em muitas
ocasiões, um entendimento e abordagem diferente dos mesmos.
À margem destas dificuldades, que em boa parte são reflexos da complexidade inerente
ao SUS, desde a empresa consultora se valoriza o fato de que se puderam aglutinar
uma contribuição de conhecimento sobre a situação do próprio SUS mediante atores /
representantes de atores que são peça fundamental do mesmo e que, portanto,
possuem uma visão privilegiada do mesmo e podem supor uma contribuição adicional
ao que surja daquelas investigações que não disponham deste recurso.
49
Anexo 1. Guia para a entrevista a atores implicados na investigação
A realização de entrevistas aos atores participantes na investigação propôs-se através de um
roteiro estruturado nos itens que figuram a seguir. Esta estrutura foi o resultado de: a) um esforço
conjunto e acordado entre a equipa de consultores do CHC e os representantes do Ministério de
Saúde participantes na investigação; b) os acordos resultantes entre eles quanto aos objetivos
da investigação e de acordo ao marco conceitual proposto em relação ao governo e adaptado às
particularidades, conjuntura e processos do SUS.
1. Como é entendido o processo de regionalização?
a. Quais são os objetivos
b. Percepção da situação atual
c. Potencialidades e fragilidades
2. Quais os principais mecanismos de institucionalização da regionalização?
a. Decreto 7508 e outras normas/o advento do Decreto permitiu uma rediscussão do
processo de regionalização?
b. Planejamento e seus instrumentos (COAP)
c. Mecanismos para tomada de decisão (Comissões intergestores)
d. Organização das redes de atenção
e. Consórcios
f. Regulação do acesso
g. Incentivos para regionalização
h. Potencialidades e fragilidades
3. Como se percebem as responsabilidades sanitárias de Municípios, Estados e União, num
contexto de gestão compartilhada.
a. Financiamento tripartite
b. Capacidades técnicas (vigilância em saúde, gestão do trabalho, sistema de informação,
planejamento regional integrado e programação pactuada de ações e serviços de
saúde)
4. Como se dão as relações dos diversos atores nas Comissões Intergestores?
a. A relação entre as instâncias intergestoras, CIR, CIB e CIT?
b. Capacidade de influência de uns atores sobre outros
c. Influência das relações dos gestores com os demais prestadores no território
d. Mecanismos de negociação que permitam amenizar possíveis desequilíbrios
e. Protagonismo da CIR
5. Qual a percepção em relação à incorporação de necessidades em saúde e de gestão ao
processo de planejamento?
50
a. Mecanismos de participação social (Conferências de saúde, diálogo com movimentos
sociais)
b. Sistemas de informação (quantidade, compatibilidade)
c. Estabelecimento de metas X necessidades reais
d. Monitoramento e avaliação das metas
e. Relação da política de saúde com as demais políticas publicas
6. Como é vista a relação entre instâncias de pactuação entre gestores e as instâncias
institucionalizadas de controle social?
a. Potencialidades e fragilidades
b. Mecanismos de melhorias
7. Diante do cenário atual, quais as perspectivas futuras para o processo de governança?
51
Anexo 2. Listado de membros que foram entrevistados na investigação
A seguir, detalham-se as entrevistas que foram realizadas na investigação bem como aquelas
que, apesar de estarem programadas, não puderam ser realizadas devido a distorções como
mudanças na agenda dos atores entrevistados ou outros imprevistos.
Quanto ao Ministério de Saúde:
- Márcia Amaral (SE) – 01/11/2013
- Sônia Brito (SVS) – 01/11/2013
- Helvécio Miranda (SAS) – 05/11/2013
- Odorico Monteiro (SGEP) – 05/11/2013
- Antônio Alves (SESAI) – 07/11/2013
- Mozart (SGTES) – não ocorreu
- Carlos Gadelha (SCTIE) – não ocorreu
Por parte do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS):
- Vanda Paiva (VP Norte) -30/10/2013
- Wilson Alecrim (Presidente) – 31/10/2013
- Renê XXX (representante VP Sul) – 31/10/2013
- Francisco Tavares (representante VP Sudeste) – 20/12/2013
- Mauri Rodrigues (VP CO) – não ocorreu
Por parte do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS):
- Antonio Carlos Nardi (Presidente) – 31/10/2013
- Charles Tocantins (Diretor Descentralização e Regionalização) – não ocorreu
- Wilames (Diretor de Relações Institucionais e Parlamentares) – não ocorreu
- Murilo Porto (Diretor de Municípios de Pequeno Porte) – não ocorreu
- Maria da Salete (VP nordeste) –não ocorreu
Por parte do Conselho Nacional de Saúde (CNS):
- Socorro (Presidente) – não ocorreu
- Márcio Florentin (Secretário Executivo) – 06/11/ 2013
- Oranir (CES RJ) - 06/11/ 2013
- Mario Castellani (Assessor técnico CNS) - 06/11/ 2013
- Geordeci (Conselheiro) - 06/11/ 2013
- Carlos Alberto (Conselheiro) - 06/11/ 2013
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Anexo 3. Guia temático para o desenvolvimento de grupos focais
De acordo aos blocos temáticos e o roteiro proposto para o desenvolvimento das entrevistas aos
atores participantes da investigação, foi desenvolvida uma pauta para a o desenvolvimento dos
grupos focais. Detalha-se a seguir:
BLOCO 1 – (tempo previsto 40 minutos)
Percepção sobre o processo de regionalização da saúde e seus mecanismos de
institucionalização com foco na governança
Refletir sobre a Regionalização da Saúde: Potencialidades e desafios
Refletir sobre o processo de Regionalização e seus mecanismos de institucionalização
com foco na governança. As contribuições do Decreto 7.508
Refletir acerca do processo de governança sobre as Redes de Atenção à Saúde e
responsabilidades dos entes federativos
BLOCO 2 – (tempo previsto 80 minutos)
Percepção sobre as relações dos diversos atores no desenvolvimento da governança no
SUS: as comissões intergestores, as instâncias de controle social e outros mecanismos
de participação social às comissões intergestores (30')
Refletir sobre a relação entre as instâncias intergestoras: CIR, CIB e CIT
Influência de uns atores sobre outros – percepção sobre relações de poder
Relação público X privado na gestão do SUS
Refletir sobre os pactos realizados e o cumprimento dos mesmos
Protagonismo da CIR na governança do SUS
Instâncias de controle social e outros mecanismos de participação social (50')
Refletir sobre o papel e atuação dos Conselhos de Saúde no processo de governança no
SUS
Refletir sobre o papel e atuação dos Conselhos de Saúde sobre o processo de
regionalização
Refletir sobre a participação dos Conselhos de Saúde na elaboração e pactuação do
Decreto 7.508
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Refletir sobre a influência das Conferências de Saúde na agenda pública da saúde e se o
formato atual de Conferência dá conta da participação social no processo de governa do
SUS
Refletir sobre a relação entre instâncias de pactuação intergestores e as instâncias de
controle social: Potencialidade e fragilidades
BLOCO 3 – (tempo previsto 30 minutos)
Percepção sobre o processo de governança e tomada de decisão no planejamento
integrado regional e a consequente pactuação de responsabilidades sanitárias, entre os
entes federados, de modo a dar conta dos desafios regionais.
Refletir sobre o processo de planejamento integrado e regional e a construção e
pactuação das responsabilidades sanitárias compartilhadas e financiamento
Refletir sobre o monitoramento e avaliação das metas planejadas e do cumprimento das
responsabilidades sanitárias compartilhadas e financiamento
BLOCO 4 – (tempo previsto 30 minutos)
Percepção sobre as perspectivas futuras
Refletir sobre as perspectivas futuras para o processo de governança no SUS, frente ao
cenário atual.
54
Anexo 4. Grupos focais desenvolvidos
Com base na estrutura de desenvolvimento dos grupos focais planejados, foram desenvolvidos:
Grupo focal composto por Diretores do Ministério de Saúde (05/11/2013):
- Paulo Ernesto – DENASUS
- Alberto – Departamento Saúde Indígena
- Marcia Motta, Parreto, Érica – DECIT
- Miguel – DAF
- Ana Maria Fontenelle – Assessora SAS
- Carlos Eduardo – DEMAS
- Campagna – DAGVS
- Douglas Miranda – DEPREPS
- Maria do Carmo – Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência Dirceu - DAB
Grupo focal composto por assessores do CONASS (08/11/2013):
- Lori
- Eliana Dourado
- Viviane Rocha de Luis
- Henrique Mançan
- Cristina Amaral
- Rita Cantaneli
- Maria José Evangelista
- Lourdes
- Marta Barreto
Grupo focal composto por assessores do CONASEMS (08/11/2013):
- Nilo Bretãs
- Fernanda
- Helton
- Glenda
- Marcos Franco
- Denise
Grupo focal composto por membros do CNS: Não foi realizado grupo focal com os
conselheiros devido a impossibilidade de compatibilizar com a agenda do dia do CNS
55
Anexo 5. Comparativo de observações de diagnóstico e recomendações emanadas dos grupos focais
REGISTRO DAS ENTREVISTAS
CONASEMS CONASS MINISTÉRIO DA SAÚDE
I. Regionalização
Falta clareza no papel do
Estado no processo de
regionalização.
Estado competindo na atenção
à saúde com municípios ao
invés de realizar o apoio
técnico e financeiro.
A agenda da regionalização
não está na pauta do Estado e
nem dos demais gestores do
SUS.
Crítica ao modelo de
regionalização da saúde
descolado dos demais
processos de regionalização.
A legislação dada para o
processo de regionalização
diverge da conformação real
impossibilitando a
resolutividade. +
O interesse dos gestores na
conformação das regiões não
dialoga com as necessidades
dos usuários.
Entendimento como um
instrumento de gestão.
A regionalização é um
processo em andamento
desde a Lei 8.080/1990, ou
seja, não é algo que se
inicia ou inova com o
Decreto 7.508/2011.
Há de se considerar que
alguns Estados avançaram
na questão da
regionalização da
assistência, e que existem
diferentes movimentos no
país.
A conformação das regiões
tem se dado em função das
questões administrativas e
não das de saúde.
A burocracia tem
determinado as ações da
CIR.
A “fúria” normativa do SUS
tem atrapalhado as funções
originais dos espaços de
negociação e decisão do
sistema.
A regionalização
ainda precisa avançar,
porém não está na
pauta da gestão.
Estrutura
administrativa e
jurídica regional como
condicionante para
que as regiões de fato
possa operar o
sistema.
Só é possível avançar
no processo de
regionalização
rediscutindo o modelo
de financiamento do
SUS “o decreto por si
só não resolve a
questão”.
56
CONASEMS CONASS MINISTÉRIO DA SAÚDE
II. Gestão política do SUS
Fragilidade da gestão solidária;
dificultada pela escassez de
recurso
A fragilidade dos espaços de
negociação e decisão dos
gestores do SUS de
governança fragilizam a
capacidade de decisão das
regiões de saúde.
As comissões intergestores
regionais apresentam
fragilidade na capacidade
decisória. MOTIVOS: ausência
de grupos técnicos.
Baixa qualificação técnica e
déficit de pessoal nas
estruturas municipais e
estaduais, comprometem a
gestão do sistema (COSEMS
também?)
Recomendações:
Investir na formação das
lideranças regionais.
A execução dos programas
acaba se inviabilizando
pelos interesses e disputas
partidárias, que se dá entre
os entes municipais,
estaduais e nacional,
distanciando-se do SUS
enquanto política de Estado.
A assimetria e as relações
não solidárias entre as
esferas decorre do uso do
poder econômico.
O papel gestor da CIR só
poderia se concretizar se
esta pudesse fazer uma
gestão financeira
compartilhada.
Fragmentação dos sistemas
de informações em saúde
nacionais.
Fragilidade do papel do
Estado na gestão SUS e
tensionamento que se dá na
relação com os municípios e
a União.
Recomendações:
Revisar o pacto federativo
Enfrentar a fragmentação
das políticas no âmbito do
Ministério da Saúde.
Revisar o papel do Estado
no SUS.
O poder de decisão,
isto é, de governança
regional não se
concretiza na prática.
As questões
políticas/partidárias
interferem diretamente
nas relações
federativas, com
impactos negativos no
setor saúde.
Os munícipios com
maior capacidade de
saúde não tem
interesse e ou
incentivos para
materializar o
princípios de
solidariedade.
57
CONASEMS CONASS MINISTÉRIO DA SAÚDE
III. Institucionalização e regras do jogo
As normativas do SUS não
consideram as especificidades
regionais. São feitas para
municípios ideais não
existentes. (++++)
Não tensionamento político
acerca dos espaços de poder e
econômicos. +++
Viés político partidário
dificultando o processo de
regionalização;
Os instrumentos/ ferramentas
que tem sido construídas até
então limitam a capacidade
das regiões de expressar as
suas necessidade de saúde
dado o centralismo
descendente das decisões
coletivas (comissões)
O poder econômico do nível
federal é o que tem
determinado o
desenvolvimento das
políticas e dos programas
nos municípios e nos
estados, deturpando o
estabelecimento de ações
baseadas nas necessidades
de saúde.
De alguma maneira, a
judicialização na saúde tem
sido estimulada pelo próprio
SUS pelo “excesso” de
produção normativa que
vem ocorrendo.
Recomendações:
Modernizar a administração
pública.
Revisar o marco normativo.
Deter a ‘fúria” normativa’
IV. Controle social e participação cidadã
As comissões intergestores
são hermética ao controle
social.
As conferências de saúde
municipais e estaduais estão
funcionando apenas como
etapas para a conferência
nacional, perdendo a
capacidade de orientar as
agendas locais/regionais.
Representação social invadida
por interesses corporativos e
grupos de interesse.
As deliberações das
conferências,
principalmente, da nacional
não são incorporadas à
agenda do SUS.
Os espaços do controle
social estão tomados pelos
interesses “corporativos”,
distanciando-se dos da
população.
Recomendações:
Instituir espaços
formais regionais para
o controle social.
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CONASEMS CONASS MINISTÉRIO DA SAÚDE
V. Desenvolvimento do decreto COAP
Não inova o processo de
regionalização;
Segurança jurídica;
Flexibilização do entendimento
de região de saúde dado pelo
Decreto por meio das
Resoluções Tripartite.
Desenvolvimento do COAP
Inova o processo de
planejamento com
responsabilização (REVER)
Recomendações:
Investir da capacidade do
contrato como uma ferramenta
que possibilita mudanças, tais
como definir com clarezas as
responsabilidades individuais.
Não inova o processo de
regionalização.
O Decreto mais atrapalhou
do que ajudou o processo
de regionalização, pois
promove interpretações
diferenciadas acerca do
tema.
A atual disputa que se dá
entre os entes na esfera
administrativa pode ser
levada para a esfera judicial
com a instituição do
contrato.
O contrato não faz
governança.
VI. Planejamento e conhecimento
Planejamento normativo e
descendente;
O processo de planejamento
não almeja transformação da
realidade;
O planejamento local prioriza a
execução de programas
previamente definidos.
Capacidade de planejamento
limitada de Estados e
Municípios ;
Planejamento regional ainda
incipiente por não está inserido
na agenda prioritária (técnico /
política)
Recomendações:
Investir em novas tecnologias,
uso da criatividade.
O planejamento ascendente
não se concretiza, pois o
que tem definido as
prioridades locais tem sido o
poder econômico do
governo federal.
Falta estabelecer
prioridades, não existe foco
em ações estruturantes.
O planejamento não está
voltado para suprir as
necessidades de saúde da
população mas
condicionado pela limitação
dos recursos financeiros.
Os Estados estão sem
acesso as informações
municipais repassadas aos
bancos de dados nacionais.
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CONASEMS CONASS MINISTÉRIO DA SAÚDE
VII. Gestão econômica do sistema
A formas de financiamento – a
exemplo do pagamento por
produção – não permite
resolver as necessidade de
saúde da população.
Gravidade do
subfinanciamento na saúde.
Centralidade do financiamento
definindo os programas e
ações de saúde em detrimento
dos problemas locais
apresentados.
Recomendações:
Rever o modelo de
financiamento tripartite da
saúde (ponto mais do que
crítico).
No âmbito regional ainda
não há instrumentos para
fazer uma boa gestão
econômica.
Existe flexibilidade no uso
dos recursos financeiros.
Ações carimbadas.
Recomendações:
Revisar o marco normativo.
Deter a ‘fúria” normativa’.
