Projeto Terapêutico Singular

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

Elisa Trino de MoraesFernanda Regina Canteli

Nathália dos Reis de Moraes

Campinas conta com 47 unidades básicas de saúde. São divididas em 5 grandes distritos. Possuem território e população definidos. Gerenciam informações de saúde e perfil de saúde das

populações, além de construírem mapas de recursos. Possuem Conselho local de Saúde, formado por

representantes dos usuários, profissionais de saúde e da Secretaria de Saúde Municipal.

Sistema de Saúde em CampinasSistema de Saúde em Campinas

É determinado 01 centro de saúde para cada 20 mil habitantes.

Cada centro é formado por equipes multiprofissionais, que têm sob sua responsabilidade, a população de determinada área.

Sistema de Saúde em CampinasSistema de Saúde em Campinas

SAÚDE EM CAMPINAS - TERRITORIALIZAÇÃO

Cidade de Campinas por Distritos.

CENTRO DE SAÚDE JARDIM IPAUSSURAMA

Coordenadora: Enfermeira Maria Luzia D. Bianchini Endereço: Av. Márcio Egídio de Souza Aranha, 351, Jardim

Ipaussurama. Telefone: (19) 3269-2229 E-mail: [email protected] Horário de funcionamento: segunda à sexta, das 7-19h. Recentemente passou por uma reforma utilizando verba

proveniente do Pró-Saúde.


Área de abrangência: 7,1 Km².

População total: 22.620 pessoas.

Pessoas cadastradas no PAIDEIA: 9.724 pessoas.

• Jd. Ipaussurama

• Vila União

• Jd. Novo Ipaussurama

• Satélite Íris (módulo)

• Projeto Uruguai

Equipes de Saúde


FAMÍLIA ESCOLHIDA Família Souza

Francina Damaceno Souza, 87 anos.

FF: 400.

Reside na rua Alcides Barel, 204, Ipaussurama.

Área amarela

Agente Comunitária responsável: ...........

ESCOLHA DO CASO - MOTIVAÇÃO Indicação do Dr. Fabio que realiza visitas

regulares na casa da D. Francina.

Dúvidas quanto ao real cuidador da D. Francina.

(filho adotivo ou filha ?).

Comorbidade principal da paciente: HAS.

SITUAÇÃO PROBLEMA Após a visita verificamos que a paciente é

apenas carente e gosta de conversar.

Tem bom relacionamento com os familiares.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Ausência de Problema !

HISTÓRIA DA FAMÍLIA A estrutura familiar é composta pela Francina e

Elia (filho adotivo), residindo na casa dos fundos e Eunice, o marido e os 2 filhos residindo na casa da frente.

Francina se casou em 1955 e se mudou de Carana (Bahia) para São Paulo com seu marido

Procedente de Campinas há 50 anos

G11P9A3, sendo que 6 filhos foram natimortos

Era católica, mudou de religião há 47 anos, agora é evangélica.

Trabalhou na roça na Bahia e, em SP, como faxineira, passadeira e lavadeira. Foi fumante de 3-4 cigarros de palha/dia por 28 anos, parou há 47 anos. Há 7 anos, o marido, com quem tinha um relacionamento muito próximo, faleceu por complicação da doença de Chagas. Desde então, se sente sozinha pela ausência do companheiro e reside com o filho, que trabalha o dia inteiro. Renda da família é de aproximadamente R$ 1000 (pensão marido + salário filho)

Eunice, 48 anos, filha, mora com o marido e os filhos na casa da frente, tem um salão de cabeleireiro em sua casa, faz visitas frequentes à mãe.

Noemia, 52 anos, filha mais velha, faz faxinas semanais na casa da mãe e da Eunice mediante pagamento.

Elia, 43 anos, trabalha como porteiro e faxineiro de um prédio, procura o CS Ipaussurama diversas vezes pedindo visita domiciliar à sua mãe pois ela não se sente bem.

Francina realiza as seguintes atividades domésticas: cozinha, lava e passa a roupa, lava a louça das refeições.

Há 3 anos, Elia teve um IAM, sendo realizada revascularização miocárdica com stent.

Francina apresenta as seguintes patologias: HAS há 35 anos, hipotireiodismo subclínico, gastrite medicamentosa e doença de chagas.

Faz uso de Hctz 25mg (1-0-0), Captopril 50mg (1-1-1), Anlodipina 5mg (1-0-1), Omeprazol 20mg (1-0-0).

CONVIVÊNCIA Todos na família possuem bom

relacionamento

Os filhos, netos e bisnetos fazem visitas frequentes à Francina.

Todos se preocupam bastante com o seu bem estar e estão sempre atentos com novas queixas d paciente.

Francina diz sentir-se muito sozinha, mas a filha diz que quando a leva para o salão de cabeleirero, ela quer logo voltar para a casa

Não realiza atividade física pois apresenta dor em MIE e no quadril após ficar muito em pé e realizar esforço.

Francina fala da mulher que foi durante a juventude como se fosse outra pessoa, com admiração.

Francina acredita que já passou da hora de sua morte, que não há mais motivação para viver.

NÍVEL DE FUNCIONAMENTO DA FAMÍLIADe acordo com a classificação encontrada no livro Medicina

Ambulatorial (Duncan), essa família tem Nível 5 de funcionamento.

A unidade interacional está funcionando satisfatoriamente segundo o relato dos participantes e perspectiva dos observadores.

Entendimento compartilhado e um acordo sobre os papéis e tarefas apropriados.

Atmosfera geral de calor, carinho e valores compartilhados

Atmosfera otimista apropriada para a situação

33 32 30

43

52

48

23 18

87

44

Há 7 anos

Há 3 anos

85

Indivíduos falecidos

Natimortos

Abortos

Francina

Eunice

Elia

Idalice, mora na Bahia

Noemia Casa dos fundos

Casa da frente

PLANTA DA CASA Quarto

Francina

Cozinha

WC

Sala

Casa da Frente

Quarto

Elia

• Casa de alvenaria, piso frio de cimento alisado na grande maioria dos cômodos.

• Energia elétrica, água esgoto encanados.

•Boa ventilação e iluminação.

• Vasos com plantas do lado de fora que o marido cuidava antes de falecer.

Varanda

Quintal

REDE SOCIAL DE APOIOFamília

Sociedade

Amizade

Trabalho

EQUIPAMENTOS SOCIAIS DE APOIO Assembléia de Deus

C.S. Ipaussurama (distante)

Vulnerabilidade

Fatores de Risco

• Se sente muito sozinha• Acredita que a vida não vale mais a pena• Não aceita essa nova fase da vida (idosa)• Acredita que as outras pessoas estão melhor que ela

Fatores Protetores

• O filho tem um bom relacionamento com Francina• A família é bem presente• Recebe visitas frequentes das amigas da igreja• É uma pessoa querida na comunidade da igreja que frequenta

Vulnerabilidade

PROJETO TERAPÊUTICO Introduzir Dona Francina nos grupos de

hipertensos e idosos do CS Ipaussurama

Estimular realização de atividade física leve

Tranquilizar os filhos quanto ao estado de saúde de Francina

Caso frequentar os grupos não melhore a situação de depressão, considerar consulta com psicólogo.

CUIDADO AO IDOSO

IDOSO É uma pessoa de idade avançada. Segundo OMS idosos são as pessoas com mais

de 65 anos de idade em países desenvolvidos e com mais de 60 anos de idade em países em desenvolvimento.

As pessoas idosas têm habilidades regenerativas limitadas, mudanças físicas e emocionais que expõe a perigo a qualidade de vida dos idosos.

Podendo levar à Síndrome da Fragilidade, conjunto de manifestações físicas e psicológicas de um idoso onde poderá desenvolver doenças.

ATENÇÃO AO IDOSO Estima-se que a população de idosos irá

multiplicar até 2050, correspondendo 15% do total da população brasileira.

Objetivo: manutenção da independência social, da mobilidade e das habilidades cognitivas.

• Redução da mortalidade prematura causada por doenças agudas ou crônicas;

• Manutenção da independencia funcional;• Extensão da expectativa de vida;• Melhora da qualidade de vida.

Idosos em situação de risco Muito idosos: > 80 anos; Os que vivem sozinhos; Mulheres idosas, sobretudo as viúvas ou solteiras; Os que vivem em instituições; Os que são socialmente isolados; Os que não possuem filhos; Os que possuem limitações sérias ou disfunções; Casais de idosos, quando um deles é

incapacitado ou está muito doente; Os que contam com poucos recursos econômicos.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL Abordagem do paciente idoso é influenciada por:

ambiente onde o paciente vive; relação médico-paciente e médico-familiares história clínica (aspectos biológicos, psíquicos,

funcionais e sociais) exame físico.

Visão - Para avaliar essa função os pacientes devem ser perguntados sobre dificuldade para ler, assistir à televisão, dirigir ou desenvolver suas atividades comuns a vida diária pela falta de visão. Se responderem positivamente a essa dificuldade serão examinados com o cartão de Jaeger.

Audição - Essa função pode ser testada com o teste do sussurro (whisper). Se o paciente não escutar deve-se examinar seu conduto auditivo para afastar a possibilidade de cerume estar prejudicando a audição, se não houver existência de cerume, encaminhar para realização de audiometria.

Função dos Membros Superiores: função proximal dos MMSS - posicionar ambas as mãos

na parte posterior do pescoço. capacidade de exercer função de pinça - essencial na

manutenção da capacidade de vestir, banhar e comer. habilidade de pegar e recolocar objetos – sugere

capacidade de escrever e manipular (sem disfunção distal dos MMSS).

Função dos Membros Inferiores: Teste get up and go - paciente é convidado a

levantar-se da cadeira, andar aproximadamente 3 metros, girar e retornar à sua cadeira e sentar-se novamente.

Continência Urinária - Seu questionamento deve ser realizado de maneira direta e neutra por meio de uma simples questão: “Você já perdeu urina ou sentiu-se molhado?”

Exercícios Físicos – a inatividade é um importante fator de risco para a perda da independência funcional. Idosos sedentários devem ser incentivados a aumentar sua atividade física.

TESTE DE FOLSTEIN - MINI-MENTALPontuação Máxima

Pontuação

ORIENTAÇÃO5 1. Em que (ano) (mês) (dia da semana) (horas)

nós estamos?5 2. Em que (país) (Estado) (cidade) (andar)

(lugar) estamos? REGISTRO

33. Dar o nome de 3 objetos: 1 segundo para dizer cada um. Então pedir ao paciente que repita-os depois que você disser. Dar 1 ponto para cada palavra respondida certa.

ATENÇÃO E CÁLCULO5 4. Subtrair 7 de 100, 1 ponto para cada

correta, parar após 5 respostas. MEMÓRIA RECENTE3 5. Pedir as 3 palavras repedidas acima. Dar 1

ponto para cada resposta correta. LINGUAGEM2 6. Dar o nome de uma caneta e de um relógio.1 7. Repetir a palavra "paralelepípedo".

38. Seguir um comando em 3 estágios: "Apanhe esta folha de papel com a sua mão direita, dobre-a no meio e coloque-a no chão."

1 9. Ler e obedecer: "Feche os olhos."1 10. Escreva uma frase.1 11. Copiar o desenho.Total de pontos possíveis: 30

PONTUAÇÃO30

corretos

Função cognitiva íntegra

23 correto

s

Leve deficiência cognitiva

19 correto

s

Moderada deficiência cognitiva

55

3

2

3

21

3000

24

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (YESAVAGE, 1983) (um ponto por item positivo) SIM NÃO1. Está basicamente satisfeito com sua vida? X 2. Abandonou muitas atividades sociais? X 3. Sente que a sua vida está vazia? X 4. Sente-se freqüentemente aborrecido? X 5. Está bem-disposto a maior parte do tempo? X6. Tem medo que lhe suceda algo de mal? X 7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? X 8. Sente-se freqüentemente sem esperança? X9. Prefere ficar em casa mais do que sair para fazer coisas novas? X 10. Acha q tem mais problemas de memória do que a maioria? X 11. Acredita que é maravilhoso estar vivo? X 12. Pensa que tal como está agora, não vale para nada? X 13. Pensa que a sua situação é desesperadora? X 14. Sente-se cheio de energia? X15. Acha que a maioria das pessoas está melhor que você? X

AVALIAÇÃO

5 Normal

10Depressão moderada

>10 Depressão grave

ESCALA DE RISCO NUTRICIONAL (adaptada por CANTERA; DOMINGO, 1988)

Pontos Possíveis Sim

2 Sofre de doença que fez modificar o tipo ou quantidade de sua alimentação. Não

3 Consome menos de 2 refeições diárias. Não2 Consome poucas frutas, verduras e produtos

lácteos. Sim2 Consome bebida alcoólica diariamente. Não2 Tem problemas dentários ou bucais que

dificultam a alimentação. Não

4 Nem sempre dispõe de dinheiro suficiente para adquirir alimentos. Não

1 Come só, na maioria das vezes. Sim1 Consome 3 ou mais medicamentos, com

receita ou não, por dia. Sim2 Perdeu ou aumentou nos últimos 6 meses. Não2 Nem sempre encontra-se em condições físicas

para fazer compras, cozinhar ou alimentar-se. Sim21 Total de pontos 5

Pontuação

2 Ausência de risco5 Risco moderado

6 ou + Alto risco

HIGIENE PESSOAL ALIMENTAÇÃO VESTUÁRIO( A ) Higiene Oral ( A ) Alimenta-se

sozinho ( A ) Veste-se( A ) Pentear-se ( A ) Serve-se sozinho ( A ) Despe-se( A ) Banho

( A ) Calça sapatos

( A ) Uso de Sanitário MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO COMUNICAÇÃO

ATIVIDADES DE VIDA PRÁTICA

( B ) Caminha ( A ) FalaTarefas Domésticas Sim ( C ) Não ( )

( B ) Sobe e desce escadas ( A ) Entende o que se falaAtividades Externas Sim ( C ) Não ( )

( A ) Deita-se ( D ) Lê

( B ) Levanta-se ( D ) Escreve( A ) Senta-se ( A ) Telefona( A ) Passa da cama para a cadeira

( A ) Anda pela casa

A Com facilidadeB Com dificuldadeC Com ajudaD Não realiza

Atividades da Vida Diária (AVD)

Vacinação: Influenza anual Se maior de 65 anos, realizar ao menos uma vez,

anti-pneumocócica Dupla dT

Atividade sexual 74% homens casados e 56% das mulheres casadas estão em vida sexual ativa após os 60 anos de idade. Distinguir transtornos: desejo, inibição neurótica, disfunção erétil, dificuldade de ejaculação, dispareunia, inibição cultural.

RISCOS DE ACIDENTES DOMICILIARES As condições do ambiente residencial podem

aumentar o risco de quedas. As quedas estão associadas a elevados índices de

morbimortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalizações precoces.

Escadas, iluminação fraca, tapetes soltos aumentam o risco de quedas.

Deve-se considerar: circunstância na qual ocorreu a queda; uso de medicações; problemas médicos agudos ou crônicos; nível de mobilidade; exame de visão; marcha e equilíbrio; função dos membros inferiores; avaliação neurológica básica; avaliação cardiovascular.

CUIDADOR

CUIDADOR“Cuidador como pessoa responsável pelo ato

de cuidar da casa, trabalho físico, companhia ou supervisão, ou ainda aquele que promove cuidados de assistência pessoal.”

(Winogrond, 1987)

Cuidador Primário: aquele que tem a principal ou total responsabilidade no fornecimento da ajuda à pessoa necessitada.

Cuidador Secundário: demais pessoas que também fornecem assistência ao paciente, mas não tem o mesmo nível de responsabilidade, podendo revezar com o cuidador primário.

Cuidadores Terciários: são coadjuvantes e não têm responsabilidade pelo cuidado. Às vezes podem substituir o cuidador primário por curtos períodos ou realizar atividades específicas sem contato com o paciente.

Brasil (Ministério da Previdência e Assistência

Social e Secretaria de Estado de Assistência Social):

Cuidador Profissional: pessoas com formação formal que as capacite para o cuidado.

Cuidador Informal: aqueles sem formação prévia voltada para o cuidado, mas que cuidam de pessoas em suas casas com ou sem vínculo familiar e não são remunerados.

- cuidador remunerado: recebe um rendimento pelo exercício da atividade de cuidar; - cuidador voluntário: não é remunerado; - cuidador principal: tem a responsabilidade permanente da pessoa sob seu cuidado; - cuidador secundário: divide, de alguma forma, a responsabilidade do cuidado com um cuidador principal, auxiliando-o, substituindo-o; - cuidador leigo: não recebeu qualificação para o exercício profissional da atividade de cuidar; - cuidador profissional: possui qualificação específica para o exercício da atividade (enfermeiro, terapeuta, etc.); - cuidador familiar: tem algum parentesco com a pessoa cuidada; - cuidador terceiro: não possui qualquer grau de parentesco com a pessoa cuidada.

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