PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL EM INDIVÍDUOS COM … · Diagnóstico Diferencial Físico/Mental. Articulação com Serviços de Saúde (Públicos e Privados) da ... (F. Tiroideia, irregulares

PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL EM INDIVÍDUOS COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE/PROFUNDA

Uma Experiência Multidisciplinar em Instituição

Associação de Pais e Amigos de

Deficientes Profundos - Objectivos

Desde 1984…

� Apoiar e promover a investigação da etiologia, fenomenologia e terapêutica da deficiência;

� Educar e desenvolver as capacidades dos indivíduos com deficiência intelectual profunda e ajudar os pais ou responsáveis nos problemas a eles relativos;

� Favorecer a criação de centros terapêuticos;� Solidarizar-se com o futuro das pessoas com deficiência intelectual profunda,

integrando-as na vida social;� Intensificar a colaboração entre os técnicos e os pais dos utentes, com vista a

uma melhor congregação de esforços no campo da educação e reabilitação;� Realizar acções de formação; � Colaborar com os serviços oficiais existentes;� Colaborar com as Associações congéneres para a prossecução dos fins comuns.

Caracterização da População

� Número de utentes: 64

� Regime de Frequência:

� CAO e Lar residencial: 56

� CAO: 8

� Sexo:

� Feminino: 26

� Masculino: 38

� Idade:

Caracterização Clínica da População

Patologias Número de Casos

Deficiência Intelectual Grave e Profunda 64

“Paralisia Cerebral” 25

Epilepsia 27

Perturbação Global do Desenvolvimento/Autismo

8

Cromossomopatia/Trissomia 21 3

Embriopatia da Rubéola 2

Doença Metabólica (Doença de S. Filippo) 1

Doenças Neoplásicas, Infecciosas e Virais do SNC da Infância

4

Traumatismo Crânio-Encefálico 1

Deficiência Intelectual

Critérios DSM-IV-R

� A. Funcionamento Intelectual significativamente inferior à média (QI igual ou inferior a 70);

� B. Défices ou insuficiências concomitantes no funcionamento adaptativo actual em pelo menos duas das seguintes áreas:� Comunicação� Auto-cuidados� Vida familiar� Competências sociais/interpessoais� Uso dos recursos comunitários� Auto-controlo� Aptidões escolares funcionais� Trabalho� Lazer� Saúde� Segurança

� C. Início antes dos 18 anos

Deficiência Intelectual Grave e

Profunda

� D.I. Grave

� QI 20-25 a 35-40

� 7% da população com DI

� Atraso no DPM notado precocemente (idade pré-escolar)

� A sua linguagem verbal é deficitária, podendo comunicar de forma simples

� Necessitam de protecção, supervisão e ajuda porque o seu nível de autonomia é muito pobre

� Podem desempenhar tarefas simples e participar em actividades sociais limitadas


Profunda

� DI Profunda� QI < 20-25� <1% da população com DI� Compromissos gravíssimos nas funções cognitiva e de comunicação� Dependentes de outros em quase todas as funções e actividades� Alguns adquirem discurso e comportamentos sociais simples� Excepcionalmente terão autonomia para se deslocar e responder a treinos

simples de auto-ajuda.� Quanto maior a gravidade da DI maior a probabilidade de associação com:

� Deficiências sensoriais e motoras� Incontinência� Epilepsia� Doença Mental� Comportamentos de Desafio (esforço para comunicar ou expressão de frustração)� Auto-mutilação� Riscos de saúde acrescidos


Profunda

… em todos os casos:

� Necessidades mais complexas e maiores dificuldades em exprimir essas necessidades;

� Grande dependência de apoios;

� Dificuldades acrescidas no acesso aos recursos comunitários.

Doenças Físicas Associadas

� Epilepsia;

� Patologia Ortopédica:

� Escoliose;

� Displasia da Anca;

� Alterações Posturais Graves, Hipotonia, Espasticidade;

� Osteoporose, Fracturas Patológicas;

� Osteoartropatia Degenerativa.

� Patologia Gastro-Intestinal:

� DRGE;

� Gastrite, Úlcera Gastroduodenal;

� H. Hiato;

� Obstipação e Suboclusão e Oclusão Intestinal.

Doenças Físicas Associadas

� Dentes e Gengivas:� Defeitos de Ortodôncia;

� Cáries Dentárias, Abcessos;

� Gengivites, Gengivorragias e Hipertrofia das Gengivas.

� Infecções Respiratórias;

� Infecções do Tracto Urinário, Retenção Urinária;

� Irregularidades Menstruais, Dismenorreia, Menopausa Precoce;

� Dislipidémia, HTA, Obesidade;

� Patologia da Tiróide;

� Patologia Cardíaca Congénita, Cardiopatia Isquémica;

� Doenças Hematológicas (Anemia, PTI);

� Doenças Reumatológicas.

Equipa Multidisciplinar - Constituição

� Clínica Geral;

� Enfermagem;

� Auxiliar de Enfermagem;

� Pedopsiquiatria;

� Psicologia;

� Neurologia;

� Serviço Social;

� Fisioterapia;

� Terapia da Fala;

� Terapia Ocupacional.

Equipa Multidisciplinar - Objectivos

� Prevenção Primária:

� Promoção da Saúde;

� Promoção da Saúde Mental.

� Diagnóstico e Intervenção Terapêutica:

� Sinais e Sintomas Físicos;

� Sinais e Sintomas Mentais;

� Alterações do Padrão Comportamental (por exemplo: Comportamentos Desafiantes);

� Diagnóstico Diferencial Físico/Mental.

� Articulação com Serviços de Saúde (Públicos e Privados) da Comunidade.

� Formação.

“Saúde”

Definição: “estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”.

OMS

Promoção da Saúde Física:Prevenção das doenças mais comuns

� Défices auditivo e visual (Cons. ORL e Oftalmologia)

� Doenças dos dentes e gengivas� Higiene oral e consultas de Medicina Dentária (Escola de Medicina Dentária de

Lisboa)

� Doenças Cardiovasculares� Rastreio e tratamento das Dislipidémias, da Diabetes, da HTA e da

Obesidade (ex lab regulares, registos tensionais e de peso, apoio de Nutricionista)

� Doenças Respiratórias� Vacinação Sazonal anti-gripal� Medidas preventivas de contágio� Identificação precoce de sinais e sintomas respiratórios� Intervenção precoce da Fisioterapia/Cinesioterapia

� Doenças Hepato-Biliares e Gastro-Intestinais (Lab., Imagiologia)

Promoção da Saúde Física - Prevenção

das doenças mais comuns:

� Doenças Osteoarticulares (alterações posturais, artroses, osteoporose)� Promoção da actividade física; mobilizações; fisioterapia.� Rastreios clínico e imagiológico (Rx, TDO) precoces.

� Alterações Hormonais (F. Tiroideia, irregulares menstruais, menopausa precoce)� Despiste precoce (Clínica, exames complementares)� Articulação com Endocrinologia, Ginecologia

� Patologia Urológica (ITU, HBP)� Despiste precoce e articulação com Urologia

� Doenças Neoplásicas� Rastreio do cancro da mama (palpação, mamografia e ecografia)� Rastreio do cancro do útero ( Colpocitologia, ecografia)� Rastreio do cancro da próstata (PSA, ecografia)

� Iatrogenias� Ex. Laboratoriais de controle (PFH, Hemograma, doseamentos séricos)� ECG

Promoção da Saúde Mental – Objectivos:

� Diminuir a probabilidade de se desenvolver um problema de saúde mental ou evitar a sua recidiva;

� Melhorar o bem-estar mental de cada indivíduo.

Prevenção de Problemas de Saúde Mental

numa População com D.I. Grave/Profunda

� Identificar “factores de vulnerabilidade” mental;

� Reconhecer “factores protectores” em cada indivíduo que reduzam os níveis de ansiedade, de depressão e de comportamentos desadequados;

� Fazer um “Planeamento Centrado na Pessoa”, respeitando as necessidades e interesses individuais.

Factores de Vulnerabilidade Mental Identificados no

Indivíduo com D.I. Grave/Profunda

� Riscos de Saúde Física acrescidos;

� Deficiências associadas (motora, sensoriais) dificultando a comunicação;

� Necessidades mais complexas e maior dificuldade em expressar e comunicar essas necessidades;

� Associação frequente com formas graves de epilepsia, condicionando, pela clínica e pela terapêutica, o bem-estar físico e mental;

� Frequência aumentada de comportamentos de auto-mutilação e suas sequelas físicas;

Factores de Vulnerabilidade Mental Identificados no

Indivíduo com D.I. Grave/Profunda

� Perpetuação de mal-estar físico (ex: dor crónica, mal-estar GI) pelas grandes dificuldades em comunicá-lo e diagnosticá-lo;

� Baixa auto-estima, perda da individualidade, ausência da capacidade de escolha;

� Dificuldade de gerir perdas e lutos;

� Associação frequente com a deficiência física e com o mal-estar físico;

� Associação com deficiências sensoriais agravando comportamentos de desafio e auto-mutilação;

� Efeitos acessórios da medicação e das interacções medicamentosas.

Reconhecer Problemas de Saúde Mental no

Indivíduo com D.I. Grave/Profundo

� Grande variabilidade individual;

� Difícil identificação

clínica (alterações do pensamento, das emoções e dos comportamentos; sinais e sintomas físicos).



� Sinais de Alerta:� Alterações dos padrões comportamentais;

� Sinais e Sintomas Físicos:� Alterações do apetite;

� Alterações de peso;

� Alterações da impulsividade sexual;

� Dores de Cabeça;

� Dores Abdominais;

� Vómitos;

� Alterações de trânsito GI;

� Alterações do controlo de esfíncteres;

� Alterações dos níveis de energia e actividade.



� Sinais de Alerta:

� Alteração dos Níveis de Humor:

� Elevado/Baixo;

� Irritabilidade.

� Alterações do Sono (Insónias, sonolência);

� Capacidade reduzida de adaptação a novas situações ou de adquirir novas capacidades – deterioraçãorecente não esperada;

� Alteração do padrão de interacção social (isolamento, desinteresse por actividades).

Intervenção Diagnóstica

� Avaliação Multidisciplinar, integrada, de alterações comportamentais (técnicos, cuidadores, família);

� Investigação, junto dos cuidadores e da família, de outros sinais de alarme;

� Definir relação de causalidade entre comportamentos de desafio e problemas mentais;

� Diagnóstico Diferencial entre patologia física e mental (exames complementares de diagnóstico, articulação com outras especialidades médicas).

Relação entre Comportamentos de Desafio e

Patologia Mental

Patologias Psiquiátricas IdentificadasCritérios Diagnósticos Adaptados (DM-ID)

� Perturbações Globais do Desenvolvimento� Pert. Autística � Pert. Globais do Desenvolvimento SOE

� Perturbações do Comportamento Alimentar� Pica� Pert. Ruminação� Bulimia, anorexia

� Perturbações da Eliminação� Enurese� Encoprese


� Perturbação de Movimentos Estereotipados com e sem Comportamentos de Auto-Mutilação:� Maior intensidade, frequência e gravidade no indivíduo com DI

Grave/Profunda, sobretudo quando associada a Perturbação Global do Desenvolvimento

� Desencadeados por condições de sobre ou sob estimulação do meio ou resultado de alteração de rotinas

� Características:� Sequências complexas de movimentos sem objectivo aparente� Impossíveis de interromper com as actividades� Causam agitação ou agressividade quando interrompidos� Requerem redireccionamento


� Perturbação de Movimentos Estereotipados com ou sem Comportamentos de Auto-Mutilação

� Importante caracterizar os comportamentos de auto-mutilação:

� Associados a Fenotipo comportamental (Ex: Embriopatia da Rubéola)

� Nível de gravidade:� Dificuldade de interromper � Resultando em comportamento agressivo ou destrutivo� Gravidade das lesões físicas� Desproporcional em relação ao nível de DI� Associação com outras doenças mentais� Associação com lesões físicas prévias� Relacionar com limiar à dor


� Demências

� Difícil diagnosticar alterações cognitivas (memória, orientação) no indivíduo com DI Grave/Profunda

� Ausência de testes diagnósticos (neuropsicológicos) de Demência para a população portuguesa com DI Grave/Profunda

� Sinais precoces de alarme:� labilidade emocional, irritabilidade, apatia, agressividade, insónia

� Perda de capacidades no desempenho de tarefas

� Compromisso da socialização, isolamento

� Incontinência de esfíncteres

� Convulsões


� Perturbações Mentais Devidas a Condições Médicas Gerais

� Perturbações da Personalidade devido a Condições Médicas Gerais� Ex: Pert. da Personalidade associadas a Hidrocefalia de Pressão Normal (Sínd. Demencial)

� Perturbação Mental SOE devida a Condição Médica Geral� Ex: agressividade ou agitação ou alterações motoras devidas a otalgias, odontalgia, dismenorreia, dor abdominal, infecção, iatrogenia…


� Esquizofrenia e Outras Perturbações Psicóticas

� Difícil diagnosticar delírios, alucinações ou alterações do pensamento no indivíduo com DI Grave/Profunda

� Sobreposição de sinais e sintomas de Perturbação Global de Desenvolvimento e de Esquizofrenia

� Importância de uma abordagem longitudinal e multidisciplinar

� Importante despistar etiologia orgânica para o quadro psicótico (Ex: tumor cerebral)


� Esquizofrenia e outras Perturbações Psicóticas� Sinais de Alarme:

� Comportamento bizarro, olhando à volta respondendo a estímulos não evidentes ao outro;

� Isolamento e evicção social, estereotipias, agitação;� Auto e hetero-agressividade agravadas;� Comportamento desorganizado ou catatónico;� Negligência nos auto-cuidados;� Rituais bizarros;� Respostas afectivas alteradas; padrão alterado de comunicação,� Alterações do sono/Insónias;� Padrões de comportamento social alterados, mais restritivos.


� Perturbações do Humor

� Diagnóstico difícil no indivíduo com DI Grave/Profunda, desde que não se manifestem por comportamentos disruptivos;

� Estudo longitudinal, com recurso a várias fontes de informação;

� Conhecer o “estado basal” de funcionamento mental do indivíduo: observação directa e registos de comportamentos;

� Estudo mais prolongado que no indivíduo sem DI;

� Identificar Síndromes Genéticos ou outros que estejam associados a perturbações de humor ou de comportamento : Fenotipos Comportamentais;


� Perturbações do Humor

� Sintomas “cognitivos” (culpa, desespero, impotência, ideias de suicídio) ausentes ou de difícil diagnóstico: depressões “mascaradas”, “equivalentes depressivos”;

� Sinais mais comuns à observação:� Problemas de Comportamento/ Comportamentos de Desafio;

� Ansiedade e comportamentos obsessivos;

� Isolamento social;

� Humor irritável;

� Perda de capacidades adaptativas e produtivas;

� Alterações do apetite, do sono e da actividade motora;

� Sintomas somáticos, psicóticos.

� Diagnósticos mais frequentes:� Episódio Depressivo Major

� Perturbação Depressiva SOE.


� Perturbações de Ansiedade

� Diagnóstico dependente da observação externa;

� O indivíduo aparenta estar muito assustado e agitado, taquicardico, suado, polipneico, com dor torácica;

� A duração e os desencadeantes do episódio completam o diagnóstico.

� Diagnósticos mais frequentes:

� Perturbação de Pânico� Perturbação Aguda de Stress� Perturbação de Ansiedade Generalizada


� Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC)

� Nem todos os comportamentos repetitivos no indivíduo com DI são sintomas de POC;

� Difícil diagnosticar obsessões nesta população;� As obsessões e a compulsões são diferentes das clássicas pela ausência

de pensamento abstracto, total dependência nas AVD e ausência deconsciência social;

� No indivíduo com DI Grave: Insistência em sequências ou arranjos fixos, ordenação excessiva, compulsões de encher/esvaziar;

� Mais frequente em indivíduos com DI, sobretudo se associada a Síndromes Genéticos ou a Perturbações do Espectro do Autismo;


� Perturbações Psicossomáticas

� Perturbação do Controle dos Impulsos

� Perturbações da Adaptação� Perturbações da Adaptação com Perturbação de Comportamento;� Perturbações da Adaptação com Perturbação Mista das Emoções e

Comportamentos� “Depressão”: perda de capacidades, isolamento.� “Ansiedade”: irritabilidade, auto e heteroagressividade, automutilação.� “Perturbações do Comportamento”: automutilação, ameaças, agressão,

destruição ou alteração de padrões comportamentais anteriores.


� Perturbações da Adaptação

� Agentes de Stress:� Mudança de cuidadores, de pares, de rotinas;

� Separações, perdas, lutos;

� “Crise” familiar (nascimentos, mortes, separações, doenças, saídas dos irmãos de casa);

� Abuso, maus tratos, negligência;

� Mal estar físico;

� Aculturação

Intervenção Terapêutica

� Objectivos:

� Reduzir sinais e sintomas de doença;

� Reduzir o mal estar físico e psicológico;

� Promover a inclusão social;

� Promover a qualidade de vida;

� Reduzir a probabilidade de recaídas.

� Tipos de Intervenções:

� Intervenções Sociais,

� Intervenções Psicológicas� Terapia Comportamental,� Terapia Cognitivo-Comportamental,

� Aconselhamento.

� Intervenções Biológicas

Principais Dificuldades

� Falta de formação específica dos técnicos de saúde e ausência de Instrumentos Diagnósticos (médicos, psiquiátricos, psicológicos) aferidos para a população com DI;

� Dificuldades na articulação com os serviços clínicos (públicos e privados) da comunidade:� Dependência do SNS para a realização de Consultas da Especialidade e de Exames

Complementares de Diagnóstico;� Dependência do SNS para o atendimento de indivíduos altamente dependentes e com

grandes dificuldades de comunicação em serviços de urgência hospitalares saturados;� Dificuldade em estabelecer “pontes preferenciais “com especialidades médicas,

cirúrgicas e diagnósticas do SNS.

� Adaptação dos conhecimentos teóricos e da prática clínica ao processo avaliativo e diagnóstico baseado aqui num padrão diferente de comunicação e na perspectiva futura de uma MEDICINA DO DESENVOLVIMENTO.

Principais Dificuldades – um Padrão

Diferente de Comunicação

Esta é a minha voz

Eu não estou estragado

Não tentes consertar-me

Apoia-me para que eu possa contribuir.

Não me tentes ajudar

Pergunta-me se eu preciso de ajuda e deixa-me mostrar-te como o podes fazer.

Não tentes ser meu amigo

Tenta conhecer-me primeiro e talvez nos tornemos amigos.

Principais Dificuldades – um Padrão

Diferente de Comunicação

Fica quieto e ouve

Não me critiques se eu me comportar de uma forma que não entendes

Pode ser a minha tentativa de comunicar contigo da única forma que sei.

Não me ensines a ser obediente, submisso ou polido.

Eu preciso de ser capaz de dizer não para me afirmar.

Eu não sou um projecto. Não trabalhes em mim. Vê-me como um parceiro e trabalha comigo.

Lembra-te, ninguém é auto-suficiente.

Baseado na Brochura criada por Blackbird Creative para “the Brice Foundation”, 2001.

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