PRONTUÁRIO DO PACIENTE Evolução/Anotações de Enfermagem

Jonathan da Rosa

• O Prontuário do paciente é uma compilação de suas informações de saúde (TAYLOR, et al. 2007). Assim, as informações do paciente, geradas durante seu período de internação, constituirão o documento denominado como prontuário (PROFAE, 2003);

• O prontuário consiste em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente (Resolução nº 1.331/89 do CFM);

Prontuário do Paciente

Prontuário: documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional (Resolução nº 1.638 /2002 do CFM);

• Cada instituição de saúde possui políticas que especificam as responsabilidades e o modo de documentação das informações do paciente (TAYLOR, et al. 2007);

TAYLOR et al. (2007, p. 371), salientam que infelizmente, costumam ocorrer omissões cruciais na documentação, além de registros repetidos, imprecisos e sem importância. Isso embora em menor grau possa interferir pouco no modo da assistência em última análise podem resultar em perca de credibilidade para a enfermagem, bem como, futuros problemas legais;

“No prontuário são registradas todas as informações relativas ao paciente, como histórico da doença, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, diagnóstico, evolução clínica, descrição de cirurgia, ficha de anestesia, prescrição médica e de enfermagem, exames complementares de diagnóstico, formulários e gráficos (PROFAE, 2003); ”.

Legalmente, o prontuário é propriedade dos estabelecimentos de saúde e após a alta do paciente fica sob os cuidados da instituição, arquivado em setor específico (PROFAE, 2003).

Todos os procedimentos e ações de enfermagem geram um custo, seja pelo SUS, convênios ou particular o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto é através dos registros dos prontuários (ITO et al., 2005).

SAME – Método para controle, identificação, estudo e guarda de prontuários.

Os prontuários devem ser guardados por no mínimo 20 anos a partir do último registro (ITO et al., 2005).

Após 20 anos, uma CRP definirá critérios para preservação definitiva dos documentos relevantes, como a digitalização destes (Resolução nº 1.639/2002 do CFM).

A importância do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem é a única que permanece continuamente e sem interrupções ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrências clínicas.

O preenchimento do prontuário é obrigação e responsabilidade intransferível da equipe de saúde que o assiste (ITO et al., 2005).

isto permitirá que, na passagem de plantão, a equipe possa acompanhar a evolução do paciente.

Recomenda-se que o registro seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronológica dos fatos.

Este corretamente preenchido é a

principal peça de defesa da equipe

de saúde nos casos de denúncias por

mau atendimento, imperícia,

imprudência ou negligência(POSSARI, 2010).

De forma geral, é direito de todo paciente ou seu responsável legal, por si ou por advogado constituído, obter cópia integral de seu prontuário, a qual deverá ser cedida prontamente (POSSARI, 2010).

A instituição não é obrigada a ceder os originais, mas é obrigada a fornecer acesso incondicional aos dados,

salvo em virtude de determinação judicial

(POSSARI, 2010).

Sem o consentimento do paciente a instituição e os profissionais envolvidos na

assistência não podem revelar o conteúdo do

prontuários sob pena de quebra de sigilo (POSSARI, 2010).

OBS: Se o paciente for maior de idade, o conteúdo do prontuário somente poderá ser revelado a familiares/amigos sob a autorização expressa do paciente.

OBS: Em caso de transferência à outra instituição deve-se seguir normas e rotinas da instituição como: cópia do prontuário original e autentificação deste, enviando a cópia ou os originais com o paciente.

Anotações ou Evolução de Enfermagem, são a mesma coisa??

Podem ser feitas por toda a equipe de enfermagem sendo feita logo após a execução da assistência ou

observação de um fato ocorrido. Pressupõe-se que deve ser registrado exatamente aquilo que se executa ou

observa, sem avaliação, análise ou interpretação dos dados.

É uma das etapas que compõe a SAE, que é privativamente atribuída ao enfermeiro. A Evolução consiste nos registros feitos pelo enfermeiro, após a

avaliação do estado geral do paciente, cujo objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser prestada e

informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas anteriormente.

Anotação

Evolução

(MIRARANDA, 2002 Apud POSSARI ,2010)

(ITO ET AL., 2005)

Registros de Enfermagem

Os registros das informações relativas ao paciente é uma obrigação legal definida pelo COREN, e constitui em forma de proteção e garantia tanto para o cliente

quanto para o profissional de enfermagem.

As finalidades para os registros de enfermagem são (DANIEL, 1981 apud ITO et al. 2005):

- Relatar por escrito as observações referente ao paciente ou cliente;- Contribuir com informações para diagnósticos, plano de cuidados/tratamento e

continuidade da assistência tanto médico quanto da enfermagem;- Servir de elemento para pesquisa;- Fornecer elementos para auditorias;

- Servir para avaliações dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a qualidade e a continuidade), bem como, validar o cumprimento das prescrições;- Ressarcimento de procedimentos e ações, bem como, manutenção financeira

da instituição.

Fundamentos legais dos Registros de Enfermagem:

• Art. 5º, inciso X – Constituição Federal;•Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem;• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem; • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil; • Arts. 18, inciso II , 299 – Código Penal; • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor; • Normativa Coren-RS n° 115/2006.

Como Estou Registrando???

TTO

SV

“Não é errado usar as abreviações, mas devemos estar conscientes do que estamos

escrevendo!”

SVDAVH

Fluido Terapia

elimNPOalim

Paciente pós cirúrgicoMMIs Loc

Mas o que isso esta dizendo?TTO

Paciente mantendo tratamento

Mas, como ele esta aceitando esse tratamento, sua adesão esta adequada?

Será que meu colega esta entendendo o que eu estou

escrevendo? O significado é o mesmo para mim e para ele??

Paciente pós cirúrgico Mas que procedimento

o paciente realizou, como ele esta?

Fluido Terapia

Mas com esta o acesso venoso? Esta

apresentando rubor?

MMIsMas na realidade como estão esses membros?

O Acesso esta doendo, incomodando o paciente? Há sinais flogisticos ou não? A quanto tempo ele esta com esse acesso?

Para registrar é preciso usar a(o):

Observação

ConhecimentosPrático e técnico

Comunicação

Sensibilidade

Conhecimento científico

Vínculo

REGISTROS DE ENFERMAGEM

Observação:O QUE EU OBSERVO?

COMO ESTOU OBSERVANDO?

QUEM EU OBSERVO?

- Somente o que eu vejo ?- Somente minhas obrigações?

- O doente ou a pessoa?- Somente a pessoa ou o ambiente?

- Estou usando todos os meus sentidos?- Estou selecionando os sinais de maior importância?- Como lido com os meus Pré-conceitos/expectativas?

ComunicaçãoComo nós nos comunicamos?- Fala;- Gestos/olhar/expressões faciais;-Escrita.

Como eu coleto as informações:-De que maneira eu faço os questionamentos? Você passou bem a noite? E, dor não sente nenhuma agora?

Como eu transcrevo essas informações!

Sensibilidade

“ Serve para coletar, ‘captar’tudo o que vai além do que o usuário esta

relatando.”

É uma habilidade que desenvolvemos com a prática do dia a dia, mas é preciso ter cuidado com ela, pois ela pode nós levar ao erro.

É preciso usá-la com consciência.

Vínculo

“É um dos principais fatores para poder ter boas e confiáveis informações dos usuários.”

Saber os limites que o paciente proporciona, respeitando o seu

momento.

ConhecimentosPrático e técnico

“É preciso criar habilidades ao evoluir, mas também é preciso ter

cuidado com os vícios que criamos.”

Conhecimento científico “SOC”

SOC ou SOAP

S O A P

Subjetive = dados subjetivos (o paciente conta).

Objetive = dados objetivos (o enfermeiro observa ou inspeciona).

Assessment = Análise dos dados (o que o enfermeiro pensa/interpreta, baseado nos dados

coletados).

Plan = Plano de Cuidados ou ações (o que o enfermeiro planeja fazer).

C Conduta = o que a enfermagem realizou de cuidados durante o período da Assistência.

WEED (1968) - Organizado em torno dos problemas identificados do paciente. Todos da equipe realizam anotações na mesma folha de registro (ATKINSON e MURRAY, 1989).

(TIMBY, 2001)

Como escrever?-Céfalo-caudal;

- neurológico; cabeça; face; cervical; tórax (aparelho respiratório, aparelho cardiovascular); membros superiores trato gastrointestinal (incluir dieta, evacuações; estado nutricional; hidratação corporal); genito-urinário; membros inferiores; evolução metabólica e diagnóstica; cuidados realizados e orientações prestadas.

•O registro deve ser sempre precedido de data (dia, mês e ano) e horário;•Utilizar um roteiro para sistematizar o registro, como o SOC, por exemplo e ordenação céfalo-caudal;•Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação;•Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;•Preferencialmente anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrências; •Nunca utilizar corretivos, tais como, borrachas ou adesivos ou ainda uma linha sobre o item, para corrigir erros na documentação;•Por ter valor legal, evitar rasurar o registro, no caso de engano,

usar o termo “digo”, entre vírgulas;

Regras gerais para os registros de enfermagem

•Sempre deixar claro ao registrar se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se a informação foi transmitida pelo paciente, familiar, ou outro membro da equipe de saúde;•Evitar o uso de abreviaturas, siglas ou acrônimos que impeçam a compreensão do que foi escrito. Podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição;•Utilizar tinta que não se possa apagar;•Nunca deixar linhas em brando entre uma anotação e a outra, bem como ao terminar o registro e a assinatura de quem a realizou; •Observar a ortografia, redação, caligrafia, usando sempre a 3º pessoa gramatical. Ex: “informa ter dormido bem a toda a noite.”•Sempre indicar a localização da dor, de nódulos, de protuberâncias, de edema ou de outra anormalidade qualquer a fim de que o próximo que ler tenha a localização exata;•Sempre deixar avisos importante em destaque, no prontuário, como bilhetes colados a capa do prontuário, bem como registrar junto aos registros. Ex: se o paciente tiver alergias.

•Documentar ocorrências com o paciente de forma cronológica;•Nunca anotar administração de medicamentos ou cuidados prestados por outras pessoas, caso estas não tenham as realizados, certificar-se primeiro da realização e pedir para estas checar no prontuário;•Em caso de administração de medicamentos, deixar claro via de administração e locais de aplicação. Ex: Administrado dipirona 2ml, intramuscular no deltóide direito;• Medicações não administradas devem, além de checadas de forma diferente, ou seja circulando-as, ser esclarecidas o motivo da suspensão. Ex: Paciente recusou a tomar a medicação Diazepan, 5mg via oral , Item 2 da prescrição médica, alegando se sentir “mal cada vez que o toma”; • Nunca administrar ou checar medicamentos que estão prescritos de forma incompreensível ou que cause dúvidas. Sempre buscar esclarecimentos antes;

•Registrar todas as informações pertinentes, mas estas devem ser de forma mais exata possível, completas e legíveis, usando termos descritivos. Ex: “paciente aceitou a dieta oferecida, mas logo após teve náuseas, cessando após administração de medicamento, item 3 da prescrição médica, pela enfermagem”; •Não esquecer dos registros de sinais vitais (freqüentemente existe um espaço especial, destinados a eles no prontuário) resultados de glicemia, características e volume urinário, débitos, características e aspectos de cateteres e drenos e suas inserções, eliminações intestinais e aceitação alimentar, pois valoriza o seu registro, porém não é necessário ser repetitivo, uma vez registrado no local específico não é necessário registrar novamente, exceto na necessidade de registrar as características das mesmas; •Não anotar os nomes comerciais dos produtos utilizados, mas sim os materiais propriamente utilizados. Ex: Usar cateter de cano curto nº 22 em vez de Abocath;

• Em procedimentos como passagem de cateteres, sempre anotar o número do cateter, a quantidade de tentativas, o comportamento do paciente, as dificuldades relacionadas ao procedimento e as intercorrências, precedidas de horário; •Em situação de emergências são permitidas realizar procedimentos e/ou administrar medicamentos por solicitação verbal, porém ao término e o mais brevemente possível as ações devem ser prescritas e registradas no prontuário; •Cabe à enfermagem registrar no prontuário a hora de saída, condições gerais, orientações prestadas, como e com quem deixou o hospital e/ou foi transferido para outra instituição;• Sempre assinar o registro com nome legível e o número do COREN. Coso sobrou espaço após, traçar uma linha no espaço restante de modo que ninguém possa acrescentar algo.

(POSSARI, 2010; ITO et al., 2005)

Informação não registrada é informação perdida, mas essa informação deve ser de

qualidade.

O que é importante para se atingir o objetivo proposto,

“No hospital está internado não apenas o portador de uma doença, mas um homem, uma mulher, uma criança ou adulto que sofre e que tem uma história de vida, além de sua enfermidade.” LEITÃO (1993, p.81)

“O Trabalho da ENFERMAGEM é entendido como CENTRAL para a MELHORIA da performance e da

atenção prestada pelos SERVIÇOS de saúde”(Cláudia M. M. Tavares, 2006).

Torná-la verdadeiramente RECONHECIDA e cada vez mais RESPEITADA, passa inevitavelmente pela REVITALIZAÇÃO das nossas AÇÕES e dos nossos

SABERES!

ReferênciasAtkinson, Leslie D; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de Enfermagem: Introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, 1989.BRASIL, Ministério da Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos de enfermagem na Saúde. 2. ed. rev., 1.a reimpr. -Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003., p. 23-27.COREN SP. Anotações de Enfermagem. São Paulo, COREN SP, 2009. ITO, Elaine Eni et al. Manual de Anotações de Enfermagem. São Paulo. Ed Atheneu, 2005. POSSARI, João Francisco. Prontuário do Paciente e os registros de Enfermagem. 2º ed. São Paulo. ed. Iátria, 2007. TAYLOR, C; LILLIS, C; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 5° edição. Porto Alegre. Editora ARTMED, 2007.TIMBY, Barbara k. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6º ed. Porto Alegre. Ed. ARTMED, 2001.

OBRIGADO!JONADAROSA@YAHOO.COM.BR

Enfermeiro, Graduado pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, Campus de Frederico Westphalen/RS - URI/FW, Atua no Hospital Divina Providência de Frederico Westphalen, Responsável pela Agência Transfusional do Hospital Divina Providência, Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa do Cuidado de Enfermagem e Promoção em Saúde – GEPCES da URI/FW.