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Os objetivos desta disciplina so:

Apresentar os conceitos, definies e evoluo do Pronturio Eletrnico do Paciente; Apresentar as principais funcionalidades de um PEP; Conhecer o ciclo de maturidade de um sistema de informao em sade (hospitalar/

PEP) e os princpios do Meaningful Use com destaque para Prescrio Eletrnica (CPOE) e Sistemas de Apoio Deciso (SAD).

Profa. Dra. Heimar F. Marin, Cludia F. Miranda

Introduo O pronturio eletrnico do paciente: conceitos, definies

e evoluo

Funcionalidades do PEP Maturidade e Meaningful Use Sistema de prescrio eletrnica e sistema de apoio

deciso

Consideraes Finais Bibliografia

Pronturio Eletrnico do Paciente

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PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE

INTRODUO

Neste mdulo, j de posse dos conceitos e informaes discutidos sobre os Sistemas de Informao em Sade, passamos a nos concentrar em alguns conceitos e definies de Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP). Em primeiro lugar, vale destacar que o registro dos dados e das informaes nesse pronturio pertencem a um indivduo, que pode ser um paciente ou um cidado saudvel que toma atitudes para permanecer como tal. Essas atitudes tambm podem e devem ser registradas em seu pronturio, como vacinas e exerccios fsicos.

Considerando que o atendimento nos atuais sistemas de sade implantados multidisciplinar, no qual todos os membros da equipe dependem das informaes coletadas e registradas para planejar, efetuar e avaliar o cuidado prestado, o meio eletrnico que se prope a apoiar esse registro e compartilhamento de dados e informaes o Pronturio Eletrnico do Paciente.

Alm do volume de dados e informaes que o desenvolvimento cientfico e tecnolgico trouxe, tambm devem ser considerados o volume e o espao fsico que cada pronturio ocupa ao ser armazenado nos hospitais, clnicas, centros de sade e consultrios.

Diversas definies de PEP foram elaboradas medida que a tecno medida que a tecno a tecnologia disponvel se desenvolveu, mas, de modo geral, todas as definies de PEP trazem conceitos de integralidade, sade, doena, tempo de vida do indivduo, transferncia entre setores, servio, reas geogrficas.

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2 Segundo Tang e McDonald, o PEP um repositrio de informaes

mantidas de forma eletrnica sobre o estado de sade e de cuidado sade de um indivduo durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a mltiplos usurios legtimos (Paul Tang; Clement, MacDonald, p. 448).

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine, IOM, 1997) entende que o pronturio eletrnico do paciente um registro eletrnico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos, como links para bases de conhecimento mdico.

Mais do que um sistema ou mesmo um repositrio de dados, o PEP um processo orientado ao paciente, que deve ser capaz de disponibilizar as informaes onde e quando for necessrio para os envolvidos no cuidado do paciente. Portanto, precisa ser entendido como um processo que leva tempo para amadurecer quando implantado em uma instituio e, para que esse processo seja iniciado, muitos outros precisam ser previamente definidos, estabelecidos e postos em prtica, tais como, protocolos de cuidado, definio de fluxo de pacientes, de materiais, de insumos.

O PEP nunca acaba; sempre novas funes podero ser incorporadas, novos recursos, por exemplo, alertas, lembretes e apoio deciso devem fazer parte desse processo, trazendo mais benefcio ao cidado/cliente/paciente e ao profissional de sade.

Os conceitos e evolues do PEP ao longo da Histria acompanharam a evoluo dos recursos tecnolgicos e da maturidade dos processos dos ambientes hospitalares. Dessa forma, atributos como mobilidade, interoperabilidade, flexibilidade, segurana do paciente, segurana, disponibilidade e confiabilidade da informao, eficincia, efetividade, entre outros, so requisitos recentes de um PEP.

Maturidade de Sistemas, Meaningful Use (MU) e Pronturio Pessoal do Paciente (PPP/PHR) so conceitos atrelados evoluo do PEP.

A proposta deste mdulo de apresentar os diversos conceitos ligados ao PEP e promover a reflexo sobre os prximos desafios que a implantao e manuteno de um PEP, frente s novas tecnologias, exigiro das organizaes e profissionais da sade.

Leitura Complementar

Obrigatria:O pronturio eletrnico do paciente na assistncia,

informao e conhecimento mdico. H.de

F. Marin, 2003; captulo 1-20.

SBIS. Manual de Certificao para

Sistemas de Registro Eletrnico em Sade (S-RES). Verso 4.1,

2013.

Leitura recomendada:

TANG, P.C.; McDONALD, C.J. Electronic Health Record Systems. In: SHORTLIFFE,

E.H.; CIMINO, J.J. Biomedical

Informatics computer

applications in health care and biomedine, 3rd

edition, Springer, New York, 2006, p

448-475.PATRICIO, C.M. et al. O pronturio

eletrnico do paciente no sistema de sade brasileiro: uma realidade para

os mdicos? Sci Med. 2011; 21(3):

121-31.

SAIBA MAIS!

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3 O PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE: CONCEITOS, DEFINIES E EVOLUO

O pronturio tradicional baseado em papel um registro de anotaes que geralmente contm todas as informaes clnicas sobre um indivduo. Assim, alm de informaes feitas por mdicos e enfermeiros, frequentemente, so acrescidas informaes provenientes dos resultados de exames laboratoriais, de imagem, patologia e outros tantos.

Isso faz com que o volume e a complexidade de informaes sejam crescentes tanto para o registro quanto para o resgate dessas informaes quando se quer, por exemplo, identificar se ocorrncias atuais no curso de sade de um determinado paciente j aconteceram de forma semelhante no passado.

Esse aumento na complexidade tornou cada vez mais invivel o pronturio em papel e, como consequncia, novos projetos foram desenvolvidos para verificar a viabilidade da informatizao dos dados presentes nos pronturios.

Assim, o Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) deve ser entendido como uma estrutura eletrnica dedicada manuteno de informao so manuteno de informao so manuteno de informao sobre o estado de sade e o cuidado recebido por um indivduo durante todo seu tempo de vida.

Uma das principais caractersticas do PEP tornar a informao da sade do paciente disponvel onde e quando ela for necessria.

BREVE HISTRICO

A ideia de se ter um meio onde as informaes fossem registradas para poderem auxiliar na continuidade do tratamento, da investigao da doena e no compartilhamento dessas informaes, comeou com Hipcrates no sculo V a.C.

Hipcrates defendia que o registro das informaes tinha dois objetivos: (1) ter informaes corretas que refletissem o curso da doena e (2) indicar as possveis causas das doenas. Assim, os registros continham descries dos eventos que precediam doena.

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4 Ao longo de muitos anos, essa estrutura de registro foi mantida. De

pois, o pronturio foi mudando o formato, mas a ideia original de ser uma ferramenta de registro de informaes que pudessem ser compartilhadas entre todos os envolvidos no atendimento foi tomando corpo e se difundindo.

Hoje, existe uma clara convico de que o registro em papel no suficiente e eficaz. O volume a ser documentado cada vez maior, apresentase em diversos formatos (imagens, tabelas, quadros, textos, etc.) e est cada vez mais complexo.

Assim, junto com o desenvolvimento dos sistemas de informao em sade, dos sistemas hospitalares e dos sistemas administrativos e financeiros, a ideia de um pronturio clnico informatizado se fortalece (PATRICIO, C.M. et al, 2011).

As primeiras iniciativas para o uso de um sistema de informao no mbito hospitalar se iniciaram na dcada de 60 com o intuito de promover a comunicao entre os setores e, posteriormente, armazenar informaes sobre o paciente.

Os primeiros Pronturios Eletrnicos do Paciente (PEP) surgiram na dcada de 70, oriundos dos esforos em se estabelecer estruturas mnimas para os registros mdicos ambulatoriais (LOVIS, C. et al, 2011).

Em 1979, durante a primeira conferncia da International Medical Informatics Association (IMIA), os primeiros trabalhos estabeleceram cinco aspectos fundamentais a serem considerados para os sistemas clnicos:

Ser centrado no Paciente;

Apoiar o uso clnico;

Promover a Educao em tempo real;

Considerar o fator humano no uso dos computadores; e

Medir o desempenho do uso clnico.

Alm disso, vinte anos depois, o mesmo instituto norteamericano salientou que: Para melhorar a Qualidade na Sade, os profissionais da sade, deveriam interagir efetivamente e eficientemente com os Sistemas de Informao em Sade (PATRICIO, C.M. et al, 2011).

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5 No incio dos anos 90, o governo dos Estados Unidos props um

estudo com o propsito de definir o que era PEP e tambm estabelecer melhorias em funo das evolues tecnolgicas. Como resultado desse estudo constatouse que, embora o registro da informao fosse eletrnico, a pobreza do registro comprometia a prestao dos servios de sade, pois no oferecia suporte s necessidades dos diversos perfis de consumidores da informao, ou seja, profissionais de sade, pacientes, administradores e pesquisadores (IOM, 1997).

Nessa poca no Brasil, os avanos relativos ao PEP estavam restritos s Instituies dos grandes centros e s universidades. Foi em 2002 que o Ministrio da Sade props um conjunto mnimo de informaes sobre o paciente que deveriam constar em um pronturio mdico. Em julho de 2007, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou as normas tcnicas para digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos pronturios dos pacientes.

A despeito dos inmeros avanos pelos quais o pronturio eletrnico do paciente passou nos ltimos anos e, apesar de todos os investimentos realizados, ainda hoje, muitos profissionais de sade no utilizam sistemas eletrnicos, porque na maioria dos casos os sistemas no agregam o valor esperado. Recentes estudos concluram que, apesar de passados trinta anos, os cinco aspectos fundamentais definidos em 1979 no congresso da IMIA continuam muito atuais e deveriam ser perseguidos pela TI em sade no desenvolvimento e implantao dos sistemas (LOVIS et al, 2011).

A complexidade desse cenrio, no qual a efetividade do uso do PEP ainda no se consolidou completamente, s tende a aumentar devido aos mais diversos aspectos, como:

as instituies de sade ainda falham no estabelecimento de estratgias de implantao de sistemas alinhadas com seus objetivos de negcio em mdio e longo prazo;

os recursos dedicados TI nas organizaes de sade, tanto financeiros quanto de mo de obra especializada, ainda so insuficientes;

a tecnologia evolui a cada dia e novas demandas para o registro das informaes advm de dispositivos eletrnicos anexados ou implantados no corpo humano;

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6 a informao de sade deve estar acessvel em qualquer lugar,

a qualquer tempo, integrada e interoperando com outros locais, profissionais, etc.;

o paciente solicita acesso remoto s suas informaes de sas suas informaes de sas suas informaes de sade para poder manter seu prprio pronturio PHR.

Porm, essa complexidade no deve ser encarada como uma barreira, mas sim como um desafio e uma oportunidade de se promover mudanas evolutivas nas organizaes de sade.

PEP: OBJETIVOS, VANTAGENS E DESVANTAGENS

A adoo de um PEP tem como principais objetivos:

Apoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de informao clnica e administrativa para tomada de deciso e meio de comunicao compartilhado entre todos os profissionais;

Apoiar a pesquisa;

Promover o ensino e gerenciamento dos servios;

Maior integrao e gerenciamento do cuidado;

Disseminar o procedimento mdico baseado nas melhores prticas;

Apoiar os processos administrativos;

Melhorar a segurana no atendimento do paciente;

Ser um registro legal tanto das aes mdicas quanto de outras categorias envolvidas no processo de cuidado, como enfermeiros, terapeutas, farmacuticos, etc.

As principais informaes disponibilizadas por um PEP esto relacionadas :

Histria clnica do paciente;

Diagnsticos;

Prescries e Medicaes;

Dados de Vacinao;

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7 Alergias;

Imagens radiolgicas;

Resultados de Exames.

A referncia para estabelecermos vantagens e desvantagens do PEP o pronturio em papel. Com todas as tecnologias disponveis, ainda temos nas organizaes de sade grandes defensores do uso do pronturio em papel. O discurso em defesa do papel se baseia no fato de ser um objeto fsico que permite o preenchimento das informaes sem grandes complicaes (mesmo que sejam ilegveis), no exigir destreza tecnolgica, no ser susceptvel queda de energia ou de servidores e outros disposi queda de energia ou de servidores e outros disposi queda de energia ou de servidores e outros dispositivos de conectividade e de poder ser armazenado num espao fsico da instituio ou alugado.

Embora esses defensores reconheam que o papel s pode estar em um lugar ao mesmo tempo, que, muitas vezes, possui informaes ilegveis, que pode ser inutilizado com fogo ou gua ou, simplesmente, sumir, e que no favorece a realizao de pesquisas, ainda assim se sentem mais confortveis com a sua existncia.

Em prol do PEP, podemos destacar as seguintes caractersticas:

Permite acesso remoto e simultneo pelo paciente e pelos profissionais de sade;

Fornece legibilidade;

Zela pela segurana dos dados e pela confidencialidade do paciente;

Permite a integrao e interoperabilidade com outros sistemas de informao de natureza clnica e administrativa;

Captura automaticamente os dados;

Possibilita o processamento contnuo dos dados;

Fornece assistncia pesquisa com seus dados estruturados em bancos de dados;

Pode fornecer informaes de diversos tipos, sejam relatrios, grficos ou arquivos de diversas extenses;

Fornece dados atualizados.

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8 Como j colocado, fato que o PEP tem diversos desafios a superar

e que hoje certos pontos podem ser considerados como desvantagens:

Necessidade de grande investimento de hardware e software e treinamentos constantes e no pontuais. Muitos projetos de PEP so interrompidos devido ao fato de se dimensionar somente os esforos para uma primeira implantao;

Os usurios podem no se acostumar com os procedimentos informatizados;

Resistncia e sabotagens;

Falhas das mais diversas naturezas, em especial as de infraestrutura, que podem deixar o sistema indisponvel por minutos, horas, dias;

Dificuldade de abrangncia em funo do nmero e complexos processos de assistncia.

PEP FATORES DE SUCESSO NA IMPLANTAO

O maior desafio na implantao de um PEP no reside necessariamente na tecnologia, mas principalmente de natureza organizacional ou relacio, mas principalmente de natureza organizacional ou relacionada forma de trabalho tradicional dos profissionais de sade.

Para se realizar a implantao de um PEP de fundamental importncia que:

Sejam promovidas mudanas comportamentais para os profissionais, demonstrando a ineficincia dos registros manuais para lidarem com grandes quantidades de informaes;

Haja promoo de mudana nos sistemas e adotar sistemas computacionais que atendam aos requisitos de interoperabilidade;

Seja utilizada tecnologia moderna, evitando obsolescncia;

Sejam usadas normas no registro clnico e na transferncia das informaes de sade;

Sejam identificados e entendidos os requisitos para o projeto;

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9 Sejam inclusos os usurios finais no processo de desenvolvi

mento e implantao;

Seja demonstrada eficincia, eficcia e alinhamento com os objetivos estratgicos da organizao;

Seja preparada a infraestrutura necessria para a operao adequada do sistema;

Sejam coordenados os recursos e apoios necessrios para o desenvolvimento do sistema, utilizando modelos de desenvolvimento de projetos j consagrados;

Sejam educados e treinados usurios sistematicamente;

Sejam garantidas interfaces e interoperabilidade entre os sistemas, de forma a se compartilhar as informaes e no ter que repetilas inmeras vezes nos diversos sistemas;

Seja sempre avaliado o custobenefcio e o seu alinhamento com as estratgias da organizao;

Possa ser comprovado o aumento da qualidade do atendimento ao paciente.

FUNCIONALIDADES DO PEP

Hoje, temos vrias subreas dentro da Informtica em Sade, porm um ponto em comum tem sido a captura de dados e o registro desses dados, de forma que possam ser recuperados, compartilhados, analisados. O que dado em sade e quais informaes do paciente precisamos manter registro?

Esses dados so originados no ponto de cuidado onde est o pron o pron o pronturio do paciente e vai servir como instrumento de apoio nesta coleta. Para que seja til e possa garantir que o dado coletado seja usado no plano de cuidado, algumas funcionalidades so essenciais. O interessante observar que foram funcionalidades j documentadas h alguns anos na literatura, mas que continuam sendo atuais e, muitas delas, embora reconhecidas como essenciais, ainda no esto completamente implantadas.

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10 Alis, implantao de sistemas um grande desafio e hoje j temos o que se denomina cincia da implantao devido a tantos aspectos que esto envolvidos nesse processo de implantao. Porm, esse um tema que no ser amplamente abordado nesta fase da disciplina.

Nosso foco explorar as funcionalidades de um PEP. Como pode se observar, algumas dessas funcionalidades so vlidas para outros sistemas aplicados na rea da sade.

QUALIDADES DAS FUNCIONALIDADES DO PEP

Em tecnologia da informao (TI) o termo funcionalidade designa o aspecto do sistema que retrata as funes necessrias para a resoluo de problemas em um domnio especifico. [www2.dem.inpe.br/ijar/EngenhariaSoftware20041.doc, acessado em 15/03/2014]

As funcionalidades do PEP designam os aspectos do sistema que exercem as funes necessrias para apoiar os processos de trabalho no domnio hospitalar ou de atendimento ao paciente. Alm disso, para que sejam efetivas, as funcionalidades necessitam atender a alguns requisitos, ou melhor, a algumas qualidades que so muito particulares ao ambiente da sade (MASSAD et al, 2003).

H quase vinte anos, o American Institute of Medicine apresentou um relatrio, resultado de seus esforos no incentivo criao e implanta criao e implanta criao e implantao do PEP, o qual sumariza doze atributos/qualidades que publicou como sendo na poca o padro ouro (gold standard). medida que forem descritos, podese perceber que so muito atuais ainda para a criao, desenvolvimento e implantao do PEP.

GOLD STANDARD DESCRIO1. Oferecer uma lista de problemas que in-

dique os problemas atuais e pregressos do paciente:

Uma lista de problemas deve denotar o nmero de ocorrncias associadas com o passado e o problema corrente, assim como o estado (ativo, inativo, resolvido, indeterminado, etc.) atual de cada pro-blema.

2. Ter capacidade de medir o estado fun-cional e de sade do paciente:

Estas medidas de resultados no tm sido efetivamente tratadas pelos ven-dedores de sistema. Em um mercado de sade crescentemente mais compe-titivo imperativo dar mais ateno a medidas de resultado e de qualidade do cuidado prestado.

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11 GOLD STANDARD DESCRIO3. Poder documentar o raciocnio clnico

em diagnsticos, concluses e na sele-o de intervenes teraputicas:

Permitir compartilhar o raciocnio cl-nico com outros profissionais, desen-volver meios automticos para acom-panhar os caminhos no processo de tomada de deciso.

4. Ser um registro longitudinal: O registro deve abranger toda a vida do paciente, ligando todos os dados de consultas e atendimentos. anteriores.

5. Garantir confidencialidade e privacida-de e apoiar os processos de auditoria clnica e administrativa:

Os desenvolvedores de sistemas preci-sam suprir os diferentes nveis de segu-rana para garantir acesso adequado s informaes confidenciais do cliente.

6. Oferecer acesso contnuo aos usurios autorizados:

Usurios precisam ser capazes de aces-sar o registro do paciente a qualquer momento.

7. Permitir visualizao simultnea e cus-tomizada dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos e empre-sas:

Esta capacidade melhora a eficincia do trabalho tcnico de usurios especfi-cos, permitindo que o dado seja apre-sentado no formato que mais usado por esses usurios. A flexibilidade em permitir diferentes e simultneas visua-lizaes dos dados uma caracterstica que a maioria dos fabricantes tem difi-culdade em conseguir atender.

8. Apoiar o acesso em linha a recursos de informaes locais e remotos:

Bases de dados em texto, correio ele-trnico, CD-ROM. O acesso a fontes ex-ternas deve garantir ao profissional ob-teno da informao necessria para apoiar o cuidado ao cliente.

9. Facilitar a soluo de problemas clni-cos, fornecendo instrumentos de anli-se e de deciso:

Os alertas e os sistemas de apoio de-ciso clnica e administrativa so exem-plos destes instrumentos.

10. Apoiar a entrada de dados diretamente pelo mdico:

A questo fornecer mecanismos e in-terfaces simples e diretas para a entrada de dados.

11. Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade:

Esta rea no tem sido muito enfoca-da, mas de grande importncia para auxiliar no controle administrativo e fi-nanceiro dos sistemas de ateno, dis-ponibilizando uma margem de competi-tividade no mercado de sade.

12. Ter flexibilidade para apoiar a incorpo-rao de existentes e futuras necessida-des das especialidades clnicas:

Deve ser flexvel para ser expandido.

Quando esse padro ouro foi estabelecido, as tecnologias viveis e disponveis no permitiam o seu cumprimento em sua totalidade. Embora hoje tenhamos tecnologias que permitam atender s qualidades estabelecis qualidades estabeleci qualidades estabelecidas, ainda temos dificuldades em aderilas ao PEP. Por qu?

No existe uma resposta simples ou nica para essa pergunta, mas o fato que muitas vezes os desenvolvedores focam na tecnologia e no

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12 no negcio, e se esquecem da qualidade e efetividade do que deve ser desenvolvido. Ainda vale enfatizar que nosso negcio cuidar de pessoas e todo recurso que temos mo para tornar esse cuidado mais eficiente e de melhor qualidade.

Uma outra possvel explicao a de que a tecnologia to recente e to diferente do que estamos acostumados a interpretar e registrar que ainda no sabemos exatamente como implantla nos nossos sistemas de registros em face s qualidades que ela deve apresentar. Um exemplo disso so as novas tcnicas e procedimentos utilizados para tratamento de algumas doenas crnicas, como enxaqueca, dores lombares e depresso, que fazem uso de dispositivos eltricos inteligentes implantados para corrigir ou equilibrar nossas percepes neurolgicas. Como vamos prescrever isso? Como vamos acompanhar isso? Como os dados sero integrados?

McDonald e Barnett, em 1990, diziam que para que todo o potencial de um PEP fosse alcanado, os seguintes fatores deveriam ser observados:

Escopo das informaes: todas as informaes sobre os pacientes devem estar armazenadas;

Tempo de armazenamento: os dados devem ser armazenados indefinidamente;

Representao dos dados: os dados devem ser armazenados, sempre que possvel, de forma estruturada e seguindo padres de vocabulrio que possam ser interpretados;

Terminais de acesso: devem ser disponibilizados para os profissionais de sade no ponto de cuidado do paciente.

PRINCIPAIS FUNCIONALIDADES DO PEP

As principais funcionalidades do PEP que esto alinhadas aos processos de sade, os quais devem perseguir as qualidades/os atributos estabelecidos pelo padro ouro, so:

1. Registro de informaes demogrficas do paciente;

2. Registro de informaes de sinais vitais, massa corprea, alergias e diagnsticos dos pacientes;

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13 3. Registro de atendimentos mdicos e de enfermagem para am

bulatrio, prontosocorro, UTI, hospital dia;

4. Registros Cirrgicos realizados pelas equipes de mdicos e enfermeiros;

5. Informaes de Admisso, Internao, Transferncia e Alta do paciente entre departamentos ou entre instituies;

6. Prescries eletrnicas de medicamentos e exames (SADT), sejam eles laboratoriais, sejam de imagens;

7. Registro de resultados dos exames;

8. Registro de laudos de imagens;

9. Ferramentas de Apoio Deciso, sejam voltadas para as condutas clnicas, sejam para as prescries;

10. Ferramentas de Extrao de Dados e Pesquisa, como ferramentas de Business Intelligence.

As informaes demogrficas dos pacientes, alm de identificlos na instituio, so importantes para outros processos, como notificao compulsria, apoio pesquisa, desenvolvimento de evidncias em tratamentos.

As informaes vitais, alergias, diagnsticos, uma vez disponveis para o profissional do atendimento, auxiliam na deciso da conduta. Alm disso, se a informao est estruturada pode ser parte das informaes consideradas nos sistemas de apoio deciso implantados, por exemplo, ao prescrever um medicamento, o mdico alertado pelo sistema de apoio deciso de que ele deve prescrever uma outra droga porque o paciente tem alergia aos componentes do medicamento que est sendo prescrito ou que esse medicamento interfere nos demais da prescrio.

Nesse caso, claro que o sistema de prescrio eletrnica deve conter recursos inteligentes e, de fato, auxiliar o mdico, o farmacutico e o enfermeiro nos casos de interao medicamentosa, alergias e diagnsticos, dentre outras diversas possibilidades.

Um dos pontos centrais do PEP so os recursos para registrar as in so os recursos para registrar as inos recursos para registrar as informaes referentes a todos os atendimentos do paciente, pois atravs

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14 deles que se pode obter a viso global do estado de sade, de doena, de aderncia aos tratamentos que o paciente apresenta. Esses recursos, em muitas organizaes, tm um desvio de funo, pois esto desenhados com foco exclusivo no faturamento e no com o objetivo de registrar os dados de sade dos pacientes com fins clnicos. Porm, o PEP, se estiver implantado em todas as suas funes, ter o faturamento como resultado do processo e deve estar inserido no percurso do atendimento. Isso vale para sistemas pblicos ou privados.

As prescries eletrnicas tm recebido especial ateno, pois se acrem recebido especial ateno, pois se acrem recebido especial ateno, pois se acredita que por meio delas a organizao consegue equalizar o nvel do atendimento, reduzir custos e diminuir erros, apenas para citar alguns benefcios. Citemos como exemplo um caso de um mdico que prescreve um exame de cultura aerbica no Sistema de Apoio ao Diagnstico e Teraputica (SADT) e alertado sobre a existncia de uma outra solicitao para esse mesmo exame, que foi realizada h dois dias, e tambm informado que o paciente j realizou a coleta, ou seja, que ele no precisa solicitar esse exame novamente. Esse alerta tanto auxiliou ao mdico quanto ajudou a organizao a poupar recursos.

Acessar resultados de exames e laudos de imagem em qualquer momento do atendimento do paciente, desde que seja por um profissional autorizado no local de atendimento, de fundamental importncia, pois traz agilidade a todo o processo e auxilia na melhora do atendimento.

A funcionalidade para extrao de dados, embora seja menosprezada e vista como fator de interesse apenas acadmico e dos pesquisadores quando h o desenvolvimento e implantao de um PEP, um pontochave no processo de anlise da qualidade do servio prestado na instituio. Tambm fundamental para apoiar os processos de pesquisa, pois dados coletados podero ser analisados, viabilizando concluses e novos guias de conduta.

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15 MATURIDADE E MEANINGFUL USE

Com o crescimento e desenvolvimento da rea, os recursos utilizados foram sendo ampliados. Os sistemas implantados inicialmente nos hospitais dedicados ao controle administrativo e financeiro comeam a se expandir para registros das informaes clnicas. Assim, comeou a ideia de pronturio eletrnico do paciente.

Os anos seguintes de pesquisa e desenvolvimento trouxeram outros sistemas integrados ou no, aplicativos diversos, telessade e muitos outros recursos de TI. Embora reconhecendo todas as vantagens do pronturio e registro eletrnico de sade, a preocupao com interoperabilidade, integrao e segurana do paciente, alm da satisfao do usurio com o uso de sistemas, ainda eram temas recorrentes nas reunies, nos congressos e nas discusses para formulao de polticas de incentivo ao uso de TIC na sade.

Numa anlise mais criteriosa dessas discusses, verificouse que a adoo do PEP esbarra em vrios outros temas que permeiam a adoo do sistema e que precisam ser endereados para se obter o sucesso na sua implantao. Os aspectos estratgicos da organizao, a necessidade de investimentos constantes para evoluo e manuteno do sistema, o alinhamento das equipes de trabalho, mdicos, enfermeiros, farmacuticos frente adoo de novas tecnologias so temas fundamentais que precisam ser definidos e discutidos para se alcanar o sucesso na implantao do PEP.

MATURIDADE

A maturidade do PEP est estritamente ligada maturidade de TI hospitalar nas organizaes. Os sistemas de informaes nas instituies normalmente podem ser categorizados em:

natureza clnica, compreendendo o fluxo de atendimento de pacientes, dos pronturios eletrnicos;

natureza gerencial administrativa, responsvel pela gesto de pessoas, suprimentos e pela finanas;

inteligncia de negcio, que permite analisar o desempenho

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16 da instituio, fazer a gesto da qualidade, apoiar a pesquisa e tambm prospectar novas metas, caminhos, servios que norteiem o futuro da organizao.

A maturidade da TI hospitalar est atrelada capacidade da orga capacidade da orga capacidade da organizao em trabalhar de forma harmnica e coordenada com essas trs categorias de sistemas. Entender a evoluo e o ciclo de maturidade de sistemas fundamental para garantir sustentabilidade. Reconhecer que algumas funcionalidades s tero xito quando outras estiverem j implantadas pode ser condio essencial e direcionar o sucesso do sistema.

Alguns modelos de maturidade e de adoo de sistemas foram desenvolvidos por empresas e desenvolvedores. Um dos mais respeitados e utilizados em pases como Estados Unidos e Canad o EMRAM Electronic Medical Record Adoption Model desenvolvido pela HIMSS Analytics Healthcare Information and Management Systems Society.

O modelo EMRAM incorpora metodologia e algoritmos para automaticamente avaliar os hospitais com relao s capacidades acumuladas do Registro Mdico Eletrnico. Estabelece nveis de adoo que permitem que comparaes sejam realizadas entre instituies e, com tais informaes, as organizaes podem melhor planejar o processo de implantao de um PEP completo para atingir o Registro Eletrnico de Sade.

Os nveis estabelecidos pelo modelo EMRAM (HIMSS, 2011) so:

NVEL CAPACIDADES ACUMULADAS

7. Registro mdico eletrnico completo, warehousing

6. Documentao mdica (templates estruturados) com total capacidade de Siste-ma de apoio deciso clnica para anlise de aderncia e varincia

5. Loop de administrao de medicamentos fechado (da prescrio administrao e checagem)

4. Prescrio Eletrnica, Sistema de apoio deciso clnica com protocolos

3. Documentao clnica e de enfermagem, Sistema de apoio deciso clnica (ve-rificao de erros), PACS

2. Repositrio de dados clnicos, Vocabulrio Mdico Controlado, Sistema de Apoio Deciso, podendo ter documentao de imagens e capacidade de troca de in-formao

1. Sistemas auxiliares - laboratrio, radiologia e farmcia esto todos instalados

0. Os trs sistemas auxiliares no esto instalados

Fonte: HIMSS Analytics, 2011. Disponvel na lngua original em http://www.himssanalytics.org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf

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17 Outro modelo que tambm merece ser destacado o modelo de

maturidade de TI hospitalar do IDC Health Industry Insights [http://www.idc.pt/downloads/events/pres_20080625/01_IDC.pdf], que descreve os nveis de maturidade em cinco etapas, as quais podem ser usadas pela organizao para alcanar a sua maturidade em TI:

Etapa 1 Sistema de informao hospitalar bsico Registro do paciente e internao Alta e transferncia Contas a pagar e valores a receber HRIS/folha de pagamento Livro-caixa e relatrio financeiro

Etapa 2 Sistema de informao hospitalar avanado Submisso de solicitaes eletrnicas Comunicaes bsicas de requisies Processamento de pagamento eletrnico Inventrio, requisio e distribuio de suprimentos E-mail Acesso internet Intranet

Etapa 3 Sistema de informao hospitalar Centro Clnico Avanado Sistema de Informao laboratorial RIS relatrio de resultados radiolgicos PACS Farmcia Escala e organizao do centro cirrgico

Etapa 4 Hospital Digital Escala de consulta do paciente Entrada de dados computadorizada pelos mdicos Documentao da enfermagem Registro mdico eletrnico dos internados Registro mdico ambulatorial Infraestrutura sem fio Portal do mdico Portal do paciente

Etapa 5 Organizao virtual digital Registro do paciente e internao Alta e transferncia Contas a pagar e valores a receber HRIS/folha de pagamento Livro-caixa e relatrio financeiro

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18 MEANINGFUL USE

[http://www.healthit.gov/providersprofessionals/howattainmeaningfuluse]

O Meaningful Use (MU) o nome do programa desenvolvido pelo governo dos Estados Unidos com o objetivo de incentivar as organizaes e os profissionais de sade a adotarem o PEPCertificado em seus ambientes. O governo acredita que o uso do PEPCertificado uma ferramenta essencial para:

1. melhoria da qualidade e da eficincia no cuidado com o paciente, o que favorece uma equalizao nos padres de atendimento nas diversas organizaes;

2. engajar os pacientes e suas famlias nos processos de diagnstico e cuidado;

3. melhorar a gesto da sade da populao e da sade pblica;

4. manter a privacidade e a segurana da informao da sade do paciente.

Como resultado da adoo do MU, esperase:

1. Resultados clnicos melhores e mais satisfatrios;

2. Melhoria da sade da populao;

3. Aumento da transparncia e eficincias dos programas de sade;

4. Capacitao de indivduos para cuidarem da sade no processo;

5. Aumento da robustez da pesquisa de dados nos sistemas de sade.

A estratgia para a adoo do MU a de fornecer s instituies e aos profissionais de sade incentivos financeiros para adotar, implementar, atualizar ou demonstrar uso significativo de um pronturio eletrnico do pacientecertificado.

O programa foi dividido em fases:

Fase 1: iniciada em 2011, estabelece as funcionalidades bsicas para o PEP. Os requisitos esto baseados na capacidade

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19 das organizaes em capturar e compartilhar as informaes com o paciente e outras organizaes e profissionais;

Fase 2: iniciada em 2014, utiliza processos clnicos avanados. Os requisitos esto focados na troca de informao entre os fornecedores de servios de sade e o paciente, provendo acesso seguro, online, s informaes do paciente;

Fase 3: programada para iniciar em 2016 ainda no tem as regras estabelecidas, mas a ideia estabelecer metas para melhoria dos resultados da sade.

Todas as regras e orientaes para participar desse programa esto idenificadas no site www.healthit.gov. Esse site traz tambm um rico material que orienta as instituies e profissionais da sade em todo o processo de anlise e aquisio de um PEPCertificado, detalhando todas as fases de implantao:

Passo 1 Avaliar se a Instituio est pronta para migrar de um pronturio papel para um PEPCertificado. Nesse tpico so disponibilizadas perguntas que apoiam essa avaliao.

Passo 2 O Planejamento da abordagem de implantao essencial para definir as tarefas a serem executadas, a ordem dessas tarefas e a comunicao dessas tarefas para o time envolvido no processo de mudana.

Passo 3 Deciso sobre a aquisio ou evoluo de um PEPCertificado. Estabelecer os objetivos e planejar como o PEP vai afetar os processos de trabalho so pontos que orientam sobre o que avaliar e considerar na seleo do sistema.

Passo 4 Implantao e Treinamento. A implantao de um PEP envolve a instalao do sistema propriamente dito, mas tambm est associada a outras atividades importantes, como treinamento e testepiloto. importante que o planejamento realizado no passo 2 seja perseguido durante essa fase.

Passo 5 Alcanando o Meaningful Use. Uma vez que o PEPCertificado est implantado, a organizao precisa comprovar que atende aos objetivos centrais e aos gerais estabelecidos para a fase 1 e fase 2, seja para uma instituio, seja para um profissional de sade.

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20 Passo 6 Melhoria contnua da Qualidade. Esta fase pres

supe a reavaliao sistemtica da instituio sobre o uso do sistema e sobre a qualidade dos servios entregues. Esse passo responsvel por manter a instituio e o sistema em constante evoluo com base na experincia adquirida e na avaliao dos resultados e indicadores de qualidade da instituio.

Para orientar os objetivos centrais e gerais estabelecidos para os Hospitais e Profissionais de sade atingirem o Meaningful Use, esses objetivos so distribudos e detalhados segundo os seguintes domnios:

D1. Melhoria da qualidade, segurana e eficincia.

D2. Engajamento do paciente e familiares.

D3. Melhoria da coordenao do cuidado.

D4. Melhoria da sade pblica e sade da populao.

D5. Garantia de segurana e privacidade da informao da sade do indivduo.

OBJETIVOS CENTRAIS - HOSPITAIS1. Uso de prescrio eletrnica realizada diretamente pelo profissional de sade licen-

ciado, que realiza as solicitaes no PEP registrando o estado, local e os protocolos

2. Implantao de ferramentas que confira a interao entre medicamentos e tambm medicamentos e alergias de pacientes

3. Manter uma lista de problemas atualizada dos diagnsticos presentes na instituio

4. Manter uma lista de medicamentos ativos

5. Manter uma lista de alergias a medicamentos

6. Registrar os seguintes dados demogrficos do paciente:a. lnguab. gneroc. raad. etniae. data de nascimentof. data e causa preliminar para os casos de morte

7. Registrar e mostrar mudanas nos seguintes sinais vitais:a. alturab. pesoc. presso arteriald. calcular e mostrar IMCe. plotar e mostrar grficos dessas informaes para crianas de 2 a 20 anos, incluin-do IMC

8. Registrar o fumo para pacientes de 13 anos ou mais

9. Reportar para a CMS as medidas clnicas de qualidade

10. Implementar uma ferramenta para regras para suporte s decises clnicas que pos-s decises clnicas que pos-decises clnicas que pos-sibilite o rastreamento aderncia a essas regras

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21 11. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das suas informaes de sade (incluindo resultados dos testes para diagnsticos, lista de problemas, lista de medicamentos, alergia a medicamentos, sumrio de alta, procedimentos) se solicitada

12. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das instrues de alta no momento de alta se solicitada

13. Proteger a informao eletrnica de sade gerada ou mantida em um PEP-Certificado por meio da implantao de uma infraestrutura apropriada

OBJETIVOS GERAIS PARA OS HOSPITAIS ATINGIREM MU1. Implementar check-list de formulrios de medicamentos2. Registrar diretivas avanadas para pacientes com 65 anos ou mais

3. Incorporar os resultados de laboratrio no PEP como um dado estruturado

4. Gerar listas de pacientes por condies especficas a serem utilizadas na melhoria da qualidade, reduo de discrepncias, pesquisa

5. Uso de PEP-Certificado para identificar e prover recursos educacionais para o pacien-te se for apropriado

6. Realizar a reconciliao medicamentosa para pacientes vindos de outras instituies

7. Quando houver o encaminhamento de um paciente para uma outra instituio, a or-ganizao deve fornecer institiuo um registro sumarizado dos cuidados de sade dispensados

8. Capacidade de prover dados eletrnicos de imunizao para sistemas de informao de imunizao de acordo com a lei e a prtica

9. Capacidade de prover dados eletrnicos de resultados de laboratrio para as agn-cias de sade pblica

10. Capacidade de prover dados eletrnicos de vigilncia sindrmica para as agncias de sade pblica

OBJETIVOS CENTRAIS - PROFISSIONAIS1. Uso de prescrio eletrnica realizada diretamente pelo profissional de sade licen-

ciado, o qual realiza as solicitaes no PEP registrando o estado, local e os protocolos

2. Implantao de ferramentas que confiram a interao entre medicamentos e tam-bm medicamentos e alergias de pacientes

3. Manter uma lista de problemas atualizada dos diagnsticos ativos

4. Gerar e transmitir prescries eletronicamente

5. Manter uma lista de medicamentos ativos

6. Manter uma lista de alergias a medicamentos

7. Registrar os seguintes dados demogrficos do paciente:a. lnguab. gneroc. raad. etniae. data de nascimentof. data e causa preliminar para os casos de morte

8. Registrar e mostrar mudanas nos seguintes sinais vitais:a. alturab. pesoc. presso arteriald. calcular e mostrar IMCe. plotar e mostrar grficos dessas informaes para crianas de 2 a 20 anos, incluindo IMC

9. Registrar o fumo para pacientes de 13 anos ou mais

10. Reportar para a CMS as medidas clnicas de qualidade

11. Implementar uma ferramenta para regras para suporte s decises clnicas que pos-s decises clnicas que pos- decises clnicas que pos-sibilite o rastreamento aderncia a essas regras

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22 12. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das suas informaes de sade (incluindo resultados dos testes para diagnsticos, lista de problemas, lista de medicamentos, alergia a medicamentos, sumrio de alta, procedimentos) se solicitada

13. Fornecer um sumrio clnico ao paciente a cada consulta

14. Proteger a informao eletrnica de sade gerada ou mantida em um PEP-Certifica-do, por meio da implantao de uma infraestrutura apropriada

OBJETIVOS GERAIS PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE1. Implementar check-list de formulrios de medicamentos2. Incorporar os resultados de laboratrio no PEP como um dado estruturado

3. Gerar listas de pacientes por condies especficas a serem utilizadas na melhoria da qualidade, reduo de discrepncias, pesquisa

4. Enviar lembretes para paciente sobre as consultas preventivas

5. Fornecer ao paciente um acesso eletrnico aos seus dados de sade (incluindo resul-tados de laboratrio, lista de problemas, lista de medicamentos e alergias) permitin-do que esses dados fiquem disponveis por quatro dias teis ao profissional

6. Uso de PEP-Certificado para identificar e prover recursos educacionais especficos para o paciente se for apropriado

7. Realizar a reconciliao medicamentosa para pacientes vindos de outros profissionais

8. Quando houver encaminhamento de um paciente para uma outra instituio ou pro-fissional fornece-se um registro sumarizado dos cuidados de sade dispensados

9. Capacidade de prover dados eletrnicos de imunizao para sistemas de informao de imunizao de acordo com a lei e a prtica

10. Capacidade de prover dados eletrnicos de resultados de laboratrio para as agn-cias de sade pblica

SISTEMA DE PRESCRIO ELETRNICA E SISTEMA DE APOIO DECISO

PRESCRIO ELETRNICA

Dentre os objetivos principais estabelecidos pelo programa vale destacar a prescrio eletrnica (Computerized Physician Order Entry CPOE) para as solicitaes de medicao, exames de laboratrio e imagenologia, e tambm o Sistema de Apoio deciso.

Segundo Marion J. Ball, a prescrio eletrnica em um pronturio, em tese, minimiza os erros na hora da entrada de dados e aumenta a eficincia na transmisso de dados nos hospitais. A prescrio engloba o acesso a prescries de procedimentos e de urgncia, a frequncia, o agendamento (data de incio, horrio e durao), a identificao de quem executou a prescrio, a prescrio mdica e os comentrios, a verificao

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23 da prescrio, o conjunto de prescries, a ativao de prescries anteriores e a verificao das prescries inadequadas, incluindo frequncia por paciente, concordncia com o diagnstico, medicamentos recusados e credenciais de verificao. As prescries de acompanhamento englobam a verificao no nmero, na lista dos medicamentos pendentes vencidos e na listagem das prescries mantidas em vias de vencimento; o trabalho iniciado, com a insero da lista de trabalho a ser executado por departamento e enfermaria, a impresso de requisies, a fila para agendamento e impresso de etiquetas e, por fim, a permisso para qualquer cobrana se houver faturamento de prescrio.

Para o Meaningful Use, o CPOE usado para prescrio de medicamentos incorporado s informaes do paciente, assim como os resultas informaes do paciente, assim como os resulta informaes do paciente, assim como os resultados das prescries de laboratrios, os quais so checados automaticamente na busca por problemas ou erros. Esse check em tempo real melhora a seleo dos medicamentos e reduz erros no momento da entrada da solicitao. Isso reduz a chance de seleo de medicamentos aos quais o paciente tem alergia e tambm a seleo de medicamentos que o plano de sade do paciente no cobre. Um outro aspecto positivo do uso do CPOE que a informao atualizada no pronturio do paciente em tempo real e fica disponvel para futuros acessos.

SISTEMAS DE APOIO DECISO

Segundo Langton et al, os Sistemas de Apoio Deciso so quaisquer softwares que utilizam uma base de conhecimento, fatos e/ou regras, projetados para serem usados por um profissional de sade envolvido no cuidado ao paciente como uma ferramenta direta para o processo de tomada de deciso clnica.

Segundo Marion J. Ball, na prtica, o SAD apoia os profissionais de sade fornecendolhes informaes para facilitar a tomada de deciso sobre o cuidado do paciente. Em outras palavras, auxilia o profissional a manter e a maximizar suas responsabilidades na tomada de deciso e a enfocar os aspectos que apresentam maior prioridade no cuidado do paciente.

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24 Os principais usos para o SAD identificados por Pryor so:

1. Alerta sistemas de alerta que notificam os profissionais sobre um problema imediato que necessita de uma ateno para uma rpida ao ou deciso;

2. Interpretao esse sistema funciona para interpretar certo dado, como os dados de um eletrocardiograma ou gasometria;

3. Assistente auxilia na prescrio ou no registro do quadro de controle, oferecendo ao profissional os recursos, como uma lista de prescries e dosagem de um medicamento especfico para cada paciente;

4. Crtica sistema projetado para analisar um conjunto de prescries para determinados problemas, por exemplo, se um profissional introduzisse uma prescrio para alterar o comando do respirador; neste caso, o sistema faria uma crtica, apresentando o mais recente resultado de exame de gasometria;

5. Diagnstico Esse tipo de SAD usa os dados da avaliao geral para gerar sugestes diagnsticas;

6. Gerenciamento o computador gera automaticamente o tratamento ou o plano de cuidado usando os dados da avaliao e/ou as categorias diagnsticas, e o profissional de sade avalia o sistema ou sua lgica.

Para o Meaningful Use a importncia do SAD est no apoio deciso, considerando as informaes especficas do paciente e gerando recomendaes, avaliaes ou outra forma de guia que ir suportar as decises dos profissionais envolvidos no cuidado. Em linhas gerais, o uso efetivo do SAD significa que o paciente vai fazer os exames certos e receber a medicao certa e o tratamento adequado para a sua condio clnica.

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25 CONSIDERAES FINAIS

Com o avano cientfico, novos conhecimentos foram incorporados, aumentando significativamente o volume de informaes que no dia a dia so armazenadas sobre o paciente e demais estruturas que envolvem a prestao do cuidado. Nesse processo, o uso de mtodos manuais cada vez mais ineficiente nos servios de sade. Importantes informaes podem ser perdidas ou, por outro lado, a mesma informao coletada mais de uma vez por diferentes profissionais da equipe e acaba ficando duplicada no pronturio clnico. Isso colabora para que o custo do atendimento sade seja cada vez mais elevado e at mesmo a qualidade seja comprometida por falta, indisponibilidade ou erro no registro dos dados.

Essa uma das razes pelas quais o computador e todos os demais recursos tecnolgicos que apoiam a tecnologia da informao so considerados ferramentas indispensveis para auxiliar o profissional, garantindo maior agilidade e eficincia na ao.

Nossa discusso neste mdulo por certo no esgotou o assunto e nem foram explorados todos os temas que envolvem o uso de recursos tecnolgicos no ponto de cuidado, o registro das informaes e o pronturio eletrnico. Esperamos que o tema tenha sido motivador, instigador e possa nutrir futuras buscas de conhecimento e pesquisa.

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26 BIBLIOGRAFIA

1. GALVO, M.C.B.; RICARTE, I.L.M. Pronturio do Paciente. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, p.31-54, 2012.

2. Institute of Medicine. The computer-based patient record: an essential technology for health care. Revised. Division of Health Care Services, Institute of Medicine. National Academy of Science. Washington, DC, USA, 1997.

3. Kathryn J. Hannah, Marion J. Ball, Margaret J.A. Edwards. Introduo informtica em Enfermagem. Parte II, cap. 5, p. 78-83, 2009.

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5. MARIN, H.F. Sistemas de Informao em sade: consideraes gerais. J.Health Inform. 2010, 2(1):20-4.

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7. PATRICIO, C.M.et al. O pronturio eletrnico do paciente no sistema de sade brasileiro: uma realidade para os mdicos? Sci Med. 2011; 21(3): 121-31.

8. VAN BEMMEL, J.H.; MUSEN, M.A. Handbook of Medical Informatics. Springer, p. 99-115, 1997.