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1.INTRODUÇÃO O termo anatomia é derivado do grego antigo e signifi “seccionar”. A anatomia pode ser compreendida como uma das ciências morfológicas onde o enfoque é dado a estrutu funcionais macroscópicas as quais abrangem órgãos, si articulações, regiões e superfícies corporais, além d dimensão mais reduzida como os que compõem a microvascularização. À medida que o comprimento e, po conseqüência, a abrangência de certas estruturas most limitada, os estudos morfológicos do organismo recaem outras caracterizações de estudo como a citologia e a O estudo anatômico é considerado antigo por não neces grandes aparatos tecnológicos para seu desenvolviment Em todas as culturas antigas, há relatos de descriçõe elementos corporais em diferentes graus de profundida antigos egípcios realizavam procedimentos cirúrgicos complexos e dispunham de técnicas apuradas para mumif corpos removendo órgãos como cérebro e preservando determinadas regiões como a musculatura. Os romanos j capazes de restaurar fraturas ósseas e realizavam sut improvisadas. Os gregos sistematizaram o conhecimento diversos órgãos e sistemas. A partir destas formas em conhecimento, evoluiu a anatomia moderna, um dos ramo fundamentais do conhecimento médico. ARTICULAÇÃO: Uma articulação corresponde a uma junção ordenada de peças ósseas com elementos de tecido conj atuando como componentes auxiliares. A articulação po movimentação ou ancoragem dos elementos do esqueleto.

propedeutica ortopédica

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1. INTRODUO

O termo anatomia derivado do grego antigo e significa seccionar. A anatomia pode ser compreendida como uma das cincias morfolgicas onde o enfoque dado a estruturas funcionais macroscpicas as quais abrangem rgos, sistemas e articulaes, regies e superfcies corporais, alm de elementos de dimenso mais reduzida como os que compem a microvascularizao. medida que o comprimento e, por conseqncia, a abrangncia de certas estruturas mostra-se limitada, os estudos morfolgicos do organismo recaem sobre outras caracterizaes de estudo como a citologia e a histologia.

O estudo anatmico considerado antigo por no necessitar de grandes aparatos tecnolgicos para seu desenvolvimento inicial. Em todas as culturas antigas, h relatos de descries dos elementos corporais em diferentes graus de profundidade. Os antigos egpcios realizavam procedimentos cirrgicos relativamente complexos e dispunham de tcnicas apuradas para mumificao de corpos removendo rgos como crebro e preservando determinadas regies como a musculatura. Os romanos j eram capazes de restaurar fraturas sseas e realizavam suturas improvisadas. Os gregos sistematizaram o conhecimento de diversos rgos e sistemas. A partir destas formas empricas de conhecimento, evoluiu a anatomia moderna, um dos ramos fundamentais do conhecimento mdico.

ARTICULAO: Uma articulao corresponde a uma juno ordenada de peas sseas com elementos de tecido conjuntivo atuando como componentes auxiliares. A articulao pode permitir movimentao ou ancoragem dos elementos do esqueleto. As

articulaes podem conter espaos virtuais preenchidos por lquido sinovial, cpsula, tendes e ligamentos (espessamentos de tecido conjuntivo que estabilizam a cpsula). A cpsula um componente fibroso que envolve completamente o osso. Ela formada por duas regies: uma interna, rica em clulas denominadas sinovicitos (produtoras do lquido sinovial); e uma externa composta por tecido conjuntivo fibroso. Antigamente as articulaes j foram conhecidas como junturas.

TIPOS DE ARTICULAO:

Articulao sinovial: Nesta articulao em especial, as superfcies articulares so revestidas por cartilagens. A presena de lquido sinovial est relacionada motilidade deste tipo de articulao. Sob a cartilagem articular encontrase o osso subcondral poro do osso que corresponde face articular que perdeu a cartilagem. Geralmente, trata-se de uma regio regular e lisa das epfises dos ossos longos. Exemplos desta articulao: Joelho, ombro, cotovelo, quadril, dentre outras.

Articulao cartilaginosa: Possui menor mobilidade que a articulao sinovial. H predomnio de material cartilaginoso unindo os ossos. Exemplos desta articulao: Nos ossos do crnio.

Articulao fibrosa: Assim como a articulao cartilaginosa no apresenta superfcie articular. Os ossos so unidos por material fibroso. Exemplos desta articulao: Na snfise pbica e nos discos intervertebrais.

Os ossos longos so formados por regies onde ocorre variao do tipo de tecido que o formam e conseqentemente da estrutura do osso. As trs regies que formam o osso so difise, epfise e metfise.

Difise: Poro central dos ossos longos compreendida entre as epfises (e metfises). O osso diafisrio cortical com matriz extracelular rica em clcio o que lhe confere maior rigidez.

Metfise: Predomnio de osso esponjoso, mais delicado, e de superfcie de contato. H presena mais acentuada de trabculas sseas ricas em ostecitos (ocorre consolidao ssea mais rpida que de outras pores sseas).

Epfise: Continuao da metfise (com osso esponjoso) faz parte da superfcie articular a qual necessita formar uma superfcie regular e revestida por cartilagem. Faturas nas epfises (proximal ou distal) so mais difceis de tratar.

Determinadas patologias podem ser associadas s articulaes:

Luxao: Perda de contato entre duas superfcies articulares;

Subluxao: Perda parcial do contato entre duas superfcies;

Contuso: Trauma das partes moles (no sseas) das articulaes;

Bursite: Inflamao das bolsas subdeltoidiana ou subacroniana;

Tendinite: Inflamao dos tendes ( mais grave que a bursite);

2. OMBRO Articulao mais mvel do organismo. Possui maior variedade de movimentos. O encaixe dos ossos do ombro menos preciso que de outras articulaes, ou seja, os ossos do ombro no tm um contato intimamente limitado um em relao ao outro, embora, estejam conectados por mltiplos elementos de tecido conjuntivo os quais envolvem e estabilizam a articulao, como msculos, tendes e ligamentos.

Figura 1: Ossos, tendes e ligamentos da articulao do ombro. Fonte de pesquisa www.auladeanatomia.com/artrologia/ombro1.jpg

Os principais ossos do ombro so a escpula e o mero. Eles se articulam respectivamente pela superfcie glenide e pela cabea do mero. O ombro movimentado por um conjunto de msculos que compem o manguito rotator. So eles: o msculo subescapular, o msculo supra-espinal, o msculo infra-espinal e o msculo redondo (teres, em nomenclatura mais antiga) menor.

Os movimentos realizados pelo ombro so: rotao interna, rotao externa, abduo, aduo, flexo, extenso, elevao e circundao. Msculo Movimentao principal proporcionada:

Supra-espinal

Abduo do brao

Infra-espinal

Rotao externa

Redondo menor Rotao externa

Subescapular

Rotao interna

EXAME DO OMBRO

O exame do ombro composto por inspeo, palpao ssea, palpao de partes moles, anlise do grau de motilidade, pelo exame neurolgico e pelos testes especiais:

INSPEO

A inspeo se inicia entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha, a simetria e a uniformidade de sua movimentao. Evidentemente, a inspeo do ombro prossegue com esta parte do corpo despida. Enquanto o paciente se despe, possvel analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Alguns pacientes costumam substituir movimentos por outros menos eficientes desde que sejam menos dolorosos.

A inspeo inicial deve certamente incluir minuciosa investigao de vesculas, descoloraes, abrases, escaras e outras evidncias de patologia atual. Durante a inspeo compara-se cada rea bilateralmente, observando-se qualquer indicao suspeita bem como as condies e o contorno da anatomia local. A assimetria em geral quase sempre bvia. Posteriormente, analisa-se a clavcula. A clavcula um osso saliente na regio superior e frontal do trax. Ele conectado a msculos apenas na regio inferior e posterior. A ausncia da clavcula facilmente notada. Em seguida inspecionase o msculo deltide. O aspecto redondo do ombro conferido por este msculo, que se insere no acrmio at a grande tuberosidade do mero. Quando o deltide est atrofiado, a grande tuberosidade do mero subjacente se torna mais proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente, como freqente na perda do contorno lateral. Entre o deltide e o msculo peitoral maior existe uma pequena regio de transio, o sulco deltopeitoral localizado abaixo da concavidade lateral da clavcula.

Por ltimo a inspeo prossegue para o aspecto posterior da cintura escapular, cujo osso mais marcante a escpula. Este osso apresenta formato triangular e repousa sobre a caixa torcica. Em posio de repouso, ele recobre da segunda a stima costelas e seu bordo medial dista cerca de cinco centmetros do processo

espinhoso central. importante notar qualquer assimetria nas escpulas. A coluna vertebral tambm deve estar em posio normal. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a inspeo.

PONTOS SSEOS PALPVEIS

O mdico deve posicionar-se por detrs do paciente sentado; pondo suas mos sobre o deltide e o acrmio. As conchas oferecem uma posio mais eficiente, permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele.

Incisura supra-esternal: Move-se as mos a partir do deltide e o acrmio, medialmente, at perceber a incisura supra-esternal.

Juntura esterno-clavicular: O esterno e a clavcula apresentam uma articulao rasa. Esta articulao localiza-se imediatamente ao lado da incisura supra-esternal e deve ser palpada bilateralmente.

Clavcula: Desliza-se os dedos a partir da juntura esterno-clavicular percorrendo sua superfcie ntero-posterior. Primeiramente, palpase ao longo dos dois teros medianos convexos, prossegue-se ento do tero lateral cncavo da clavcula, observando qualquer protuberncia, crepitao ou perda da continuidade que possam indicar fratura.

Processo coracide: Na poro mais profunda da clavcula, abaixam-se os dedos cerca de dois centmetros da borda anterior da clavcula, e prossegue-se lateral e posteriormente formando uma linha oblqua at sentir o processo coracide. O processo est voltado ntero-lateralmente; apenas sua superfcie medial e sua

extremidade so palpveis. Ele se localiza profundamente sob o msculo peitoral maior, mas pode ser percebido caso se pressione firmemente o tringulo deltopeitoral.

Articulao acrmio-clavicular: Retorna-se clavcula e continua-se palpando lateralmente cerca de 2 centmetros em direo articulao acrmio-clavicular. Torna-se mais fcil palpar a articulao acrmio-clavicular caso ela seja empurrada em direo medial de encontro do tero distal da clavcula. O paciente deve flexionar e estender o ombro vrias vezes. Esta articulao acrmio-clavicular pode estar dolorida e com crepitao associada secundria a osteoartrite, ou deslocamento da terminao lateral da clavcula.

Acrmio: O retngulo acromial, algumas vezes dito como pice do ombro, contribui para seu contorno geral. Palpa-se o seu dorso sseo e a poro anterior.

Grande tuberosidade do mero: Desde o lbio lateral do acrmio, palpe lateralmente a grande tuberosidade.

Incisura bicipital: A incisura bicipital se localiza anterior e medialmente tuberosidade menor. Sua palpao se torna mais fcil se o brao for rodado externamente.

Espinha escapular: A partir do acrmio deve-se seguir posteriormente ao trax onde ele se adelgaa, alcanando a espinha da escpula. A espinha da escpula ento se estende obliquamente atravs dos quatro quintos superiores do dorso terminando em um tringulo achatado na borda medial da escpula em direo ao seu ngulo medial superior.

Bordo vertebral da escpula: Deve-se seguir tocando o bordo medial da escpula, a partir do ponto extremo da espinha, at o ponto em que a escpula desaparece sob os msculos grade dorsal, redondo maior e redondo menor.

PALPAO DOS TECIDOS MOLES:

A discusso de cada rea engloba as doenas especficas e os significados clnicos prprios. A palpao dessas configuraes tem triplo objetivo: (1) estabelecer as relaes normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variaes da anatomia normal e (3) descobrir doenas que possam a vir se manifestar de massas pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisase tnus, consistncia, tamanho, contorno e as condies de cada msculo individualmente.

Zona I (Manguito rotator): O manguito rotator composto por 4 msculos, 3 dos quais so palpveis em suas inseres na grande tuberosidade do ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O msculo subescapular no palpvel. A degenerao e o estiramento subseqente do tendo de insero do manguito rotator limita os movimentos do ombro em especial o de abduo. A extenso passiva do ombro faz com que o manguito rotator seja palpvel; o brao do paciente deve ser seguro prximo articulao do cotovelo e elevado posteriormente. Palpa-se o contorno arredondado do manguito rotator exposto abaixo do bordo anterior do acrmio. Os msculos palpveis no podem ser individualizados, so palpados como uma unidade contgua s suas inseres na grande tuberosidade do mero.

Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extenso passiva provoca rotao anterior da bursas e do manguito rotator de sua posio inicial, sob o acrmio. Vrias pores da bursa so palpveis em pontos abaixo da terminao do acrmio. Partindo do bordo anterior do acrmio a bursa se estende alm da incisura bicipital. Seguindo a borda lateral do acrmio, a bursa se estende sob o msculo deltide, separando-o da bursa rotatria e permitindo que cada um deles se movimente de forma independente. Ao se palpar a bursa, deve-se procurar espessamentos, massas ou qualquer sensibilidade especfica. A bursa muito sensvel, deve ser palpada com cuidado. O espessamento da bursa pode se acompanhar de crepitaes durante a movimentao do ombro.

Zona III (Axila): A axila uma estrutura piramidal e quadriltera atravs da qual passam vasos e nervos para o membro superior. Para examin-la necessrio que o paciente fique de p e que o mdico se posicione sua frente. O brao do paciente deve ser abduzido e inicia-se a palpao do oco axilar. Devem ser procurados aumentos ganglionares pequenos ou no. A consistente parede anterior da axila formada pelo msculo peitoral maior; a posterior pelo msculo grande dorsal; a parede mdia delimitada pela segunda at as sextas costelas e recoberta pelo msculo serrtil anterior, sendo a parede lateral definida pela incisura bicipital do mero. O pice desta pirmide corresponde articulao glenoumeral, e a base formada pela fscia da axila. As paredes anterior e posterior convergem lateralmente para a incisura bicipital do mero divergindo medialmente da parede torcica. Os principais suprimentos, nervoso (plexo braquial) e sangneo (artria axilar) alcanam o membro superior atravs do pice da axila.

Zona IV (Msculos proeminentes da cintura escapular): O esternocleidomastideo tem 3 importncias clnicas (1) freqente sede de hematomas que impedem a rotao do pescoo (torcicolo), (2) gnglios linfticos situados nos bordos anterior e posterior do msculo no raramente aumentam de volume em virtude de infeces, (3) habitualmente traumatizado durante leses em que ocorre a hiperextenso do pescoo. Apresenta uma dupla origem, uma medial ao manbrio e outra lateral ao tero mdio da clavcula. O esternocleidomastideo se faz mais saliente quando o paciente gira a cabea para o lado oposto ao do msculo que se quer examinar. A poro distal do msculo mais facilmente palpada quando o paciente move a cabea.

O peitoral maior o msculo mais freqentemente ausente congenitamente, quer em sua totalidade, quer parcialmente. As duas pores do peitoral maior tm uma origem que forma quase um arco contnuo compreendido por todo o esterno e os dois teros mediais da clavcula, onde se define o bordo medial do sulco deltopeitoral. Aps formar a parede anterior da axila, o peitoral maior se insere no lbio lateral do sulco bicipital. As articulaes costocondrais repousam lateralmente ao esterno, sendo palpveis atravs do peitoral maior, podendo estar sensveis ou aumentadas de volume devido a trauma ou outras sndromes. O tecido mamrio que recobre o peitoral maior se funde sua fscia anterior.

O bceps se torna mais saliente quando o cotovelo fletido. O msculo se torna tendinoso em sua poro distal que cruza a articulao do cotovelo a caminho de sua insero na tuberosidade bicipital no rdio. A insero proximal do bceps ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital por onde passa sua poro longa at sua origem no tubrculo supraglenide da escpula, j a poro curta se origina no processo coracide da escpula.

O deltide em conjunto com o manguito rotator e com a bolsa subdeltoidiana tem importncia clnica associada ocorrncia de bursite. O deltide origina-se na concavidade lateral da clavcula onde termina o peitoral maior, cruza a juntura acrmio-clavicular, ganha a espinha da escpula at a poro mdia do mero, onde se insere na tuberosidade deltide; a sua massa muscular contribui para o contorno cheio do ombro. O deltide formado por trs regies: anterior, lateral e posterior. O trapzio um msculo extenso encontrado na superfcie do dorso. Sua poro superior comumente acometida pelas leses do pescoo devida a acidentes automobilsticos ou por contuses que resultem em hematomas.

O trapzio se confunde com o deltide ao longo da maioria de suas inseres no acrmio, na clavcula e na espinha da escpula, sendo difcil sua distino entre estes dois msculos nestes pontos. um msculo superficial posterior, que se origina superiormente na regio occipital, inserindo-se na clavcula anteriormente e posteriormente na espinha da escpula.

Os msculos rombides so msculos posturais que retraem a escpula e trazem os ombros para a posio de ateno. Os rombides se originam ao longo da coluna, se estendem obliquamente para baixo e lateralmente vindo a se inserir na borda medial da escpula. Os rombides menor e maior no so facilmente distinguveis.

O msculo grande dorsal dotado de uma extensa origem na crista ilaca, vai da se adelgaando, quando se torce sobre si mesmo antes de se inserir no assoalho do sulco bicipital do mero. A abduo do brao faz com que o grande dorsal se torne mais saliente ao longo da prega axilar a nvel do flanco.

O msculo serrtil anterior serrilhado ao longo da primeira a oitava costelas como o fio de uma faca. O serrtil anterior impede que a escpula penda, pois ancora a borda vertebral da escpula caixa torcica.

MOVIMENTAO DA ARTICULAO: Tanto os testes ativos quanto os passivos servem para determinar a existncia de limitao do grau de mobilidade do paciente. Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus prprios msculos para atingir o alcance necessrio de movimentao, enquanto nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos so indicados nas situaes em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abduo; (2) aduo; (3) extenso; (4) flexo; (5) rotao interna; (6) rotao externa. A combinao destes movimentos especficos d ao ombro um grande alcance de mobilidade. Abaixo uma descrio destes movimentos e seus msculos responsveis com suas respectivas inervaes.

FLEXO

Flexores Primrios: Poro anterior do deltide (nervo axilar e C5) e coracobraquial (nervo musculocutneo, C5-C6).

Flexores Secundrios: Peitoral maior (cabea da clavcula), bceps, poro anterior do deltide.

EXTENSO

Extensores Primrios: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8), redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e poro posterior do deltide (nervo axilar, C5, C6).

Extensores secundrios: Redondo menor (nervo axilar) e o trceps (poro longa).

ABDUO

Abdutores Primrios: Poro mdia do deltide (nervo axilar, C5, C6), supra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6).

Abdutores Secundrios: Pores anterior e posterior do deltide, e serrtil anterior (ao direta sobre a escpula).

ADUO

Adutores Primrios: Peitoral maior (nervo torcico medial e ntero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1) e o grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8).

Adutores Secundrios: Redondo maior (nervo infraescapular), poro anterior do deltide.

ROTAO EXTENA

Rotadores Externos Primrios: Infra-espinhal (nervo supraescapular, C5, C6) e o msculo redondo menor (ramo do nervo axilar, C5).

Rotadores Externos Secundrios: Poro posterior do deltide.

ROTAO INTERNA

Rotadores Internos Primrios: Subescapular (nervos subescapulares superior e inferior, C5, C6), Peitoral maior (nervo torcico medial e ntero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1), grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8) e o redondo maior (nervo subescapular inferior C5, C6).

Rotadores Internos Secundrios: Poro anterior do deltide.

ELEVAO DA ESCPULA (encolhimento dos ombros)

Elevadores primrios: Trapzio (nervo espinhal acessrio ou 10 par craniano) e elevador da escpula (C3, C4 e freqentemente, ramos do nervo dorsal da escpula, C5).

Elevadores Secundrios: Rombide maior e rombide menor.

RETRAO DA ESCPULA (Posio de ateno):

Retratores primrios: Rombide maior (nervo escapular dorsal, C5) e rombide menor (nervo escapular dorsal C5).

Retrator secundrio: Trapzio.

EXTENSO DA ESCPULA (Alcance):

Extensores primrios da escpula: Serrtil anterior (nervo torcico longo, C5, C6, C7).

3. COTOVELO

O cotovelo formado por uma tripla articulao, relativamente estvel e com firme suporte sseo. As articulaes que o compe so: (1) Articulao mero-ulnar, (2) Articulao mero-radial e (3) Articul ao rdioulnar.Figura 2: Ossos (mero, rdio e ulna) e ligamento s da articula o do cotovelo. Fonte de pesquisa www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulac. php

Exame do Cotovelo

O exame do cotovelo compreende: inspeo do cotovelo, palpao ssea e dos tecidos moles, avaliao do grau de mobilidade, exame neurolgico, testes especiais e exame das reas referidas.

INSPEO

Primeiramente avalia-se o ngulo de carregamento formado entre os eixos longitudinais do brao e antebrao estando em posio anatmica, de aproximadamente 5 no homem e de 10-15 nas mulheres. Anormalidades devem ser notadas quando h uma diminuio da angulao (Cubitus Varus) ou um aumento para alm de 5-15 (Cubitus Valgus), ou ausncia de simetria bilateral. Devese observar tambm se h presena de intumescncias localizadas ou difusas que podem apresentar-se como abaulamento ou pequena massa sob a pele. Avaliar a presena de cicatrizes que podem restringir os movimentos do cotovelo.

PALPAO SSEA

Para realizao do exame o mdico posiciona o paciente em p ou sentado, abduz e estende o seu brao at que o processo olecrano esteja visvel, com o cotovelo fletido a 90. Observar se durante os movimentos h crepitao, alm de buscar reas doloridas, intumescncias e aumento da temperatura local.

Epicndilo Medial: processo sseo localizado na face mdia da poro distal do mero, sendo grande e subcutneo.

Linha Supracondiliana Mdia: est acima do epicndilo medial, recoberta pelos delgados msculos flexores do punho. Procure por

excrescncias sseas ao longo desta superfcie que podem surgir comprimindo o nervo medial.

Olecrano: o maior processo da poro terminal da ulna, recoberto por tecido frouxo e malevel que permite grande mobilidade de flexo ao cotovelo, movimento que promove a sada do olecrano da profundidade da fossa olecraniana tornando-o palpvel. O olecrano recoberto pela bolsa olecraniana, tendo e aponeurose do Bceps.

Borda Ulnar: localizada abaixo do olecrano na poro proximal da ulna.

Fossa Olecraniana: fica na poro distal da face posterior do mero e recebe o olecrano durante a extenso do cotovelo. preenchida por tecido adiposo e recoberta pelo msculo e aponeurose do Trceps, sendo de difcil palpao.

Epicndilo Lateral: um processo proeminente na face lateral da poro distal do mero, menor e menos definido que o medial.

Linha Supracondiliana Lateral do mero: uma linha maior e melhor definida que a medial que se inicia superiormente ao epicndilo lateral estendendo-se at quase a tuberosidade do Deltide.

Cabea do Rdio: apresenta-se como uma depresso visvel na pele a cerca de 2,5 cm inferiormente ao epicndilo lateral na regio pstero-medial aos msculos extensores do punho, onde repousa a cabea do rdio. A poro proximal do rdio se articula com o cndilo umeral e a poro distal do rdio com o entalhe ulnar radial.

PALPAO DOS TECIDOS MOLES

O exame realizado com o cotovelo do paciente fletido a 90 e ombro abduzido e se orienta por zonas de investigao das estruturas.

Zona I(Face Medial): O Nervo Ulnar situa-se no sulco do nervo ulnar entre o epicndilo medial e o processo olecraniano, apresentandose flexvel e cilndrico em todo o trajeto em que ascende ao brao. Uma compresso desse nervo leva sensao de formigamento nos dedos mnimo e anular, os quais este inerva.

Os msculos pronadores do punho (grupo muscular flexor) originam-se de um tendo comum no epicndilo medial do mero e dividem-se ao longo do antebrao em: (1) Pronador Redondo, (2) Flexor Radial do Carpo, (3) Longo Palmar e (4) Flexor Ulnar do Carpo. O msculo Pronador Redondo que se origina na crista do mero e na crista pronadora da ulna, inserindo-se na lateral do rdio, cuja funo o nome j indica- pronao do antebrao- recoberto por outros msculos, no sendo palpvel; j o msculo Flexor Radial do Carpo facilmente palpvel com o paciente mantendo os punhos cerrados e vai at a superfcie palmar do II E III metacarpiano. O M. palmar longo estende-se at a aponeurose palmar, enquanto que o msculo Flexor Ulnar do Carpo menos proeminente, mas palpvel e se insere anteriormente nos ossos psiforme e hamato.

O ligamento colateral medial estabiliza a articulao mero-ulnar, originando-se no epicndilo medial e estendendo-se at a face medial do encaixe troclear ulnar. Durante o exame da linha supracondiliana mdia examina-se tambm procura de aumento

dos gnglios epicondilianos, que se apresentam mveis e escorregadios.

Zona II (Face Posterior): A Bolsa Olecraniana recobre o olecrano, e quando inflamada fica espessa e aumenta de volume (bursite). O msculo Trceps braquial formado por 3 pores: longa, lateral e medial, sendo inervado pelo Nervo Radial que passa anteriormente a este pelo sulco radial no mero, inserindo-se na face posterior do olecrano da ulna, sua principal funo de extensor do brao e antebrao. A poro longa se origina na escpula no tubrculo infraglenoidal e cruza a articulao glenoumeral e a do cotovelo (msculo biarticular), subcutneo e localizado na poro psteromedial do brao. A poro lateral do trceps fica na face psterolateral do brao, partindo acima do sulco do nervo radial, enquanto que a poro medial ou profunda repousa abaixo da poro longa e tem origem abaixo do sulco do nervo radial.

Zona III (Face Lateral): Os msculos extensores do punho originamse no epicndilo lateral e na linha supracondiliana lateral no mero, composto por 3 msculos (chumao triplo): (1)M. brquio-radial, (2) M. extensor radial longo do carpo e (3) M. extensor radial curto. um conjunto de msculos maleveis sob a pele, facilmente apreensveis, e ocasionalmente envolvidos no processo patolgico chamado de cotovelo de tenista. O M. brquio-radial parte da crista supracondiliana lateral do mero at a poro distal no processo estilide do rdio, apresenta uma funo de flexor do cotovelo. O M. extensor radial longo e curto do carpo insere-se respectivamente no II e III metacarpiano.

O ligamento colateral-lateral responsvel por estabilizar a articulao mero-radial, estendendo-se desde o epicndilo lateral

ao lado do ligamento radial que envolve o rdio proximalmente. O ligamento Anular est ligado ao ligamento colateral-lateral e situa-se ao redor da cabea e colo do rdio fixando-os na posio da articulao rdio-ulnar.

Zona IV (Face Anterior): A fossa cubital um espao delimitado pelo M. brquio-radial lateralmente e pelo M. Pronador redondo medialmente, pelo qual passam estruturas como o tendo do Bceps, a artria braquial, o nervo mediano e o nervo msculocutneo. O tendo do Bceps uma estrutura longa e estirada medial ao M. brquio-radial que se insere na tuberosidade bicipital do rdio onde se unem a poro longa e curta desse msculo. A artria braquial pode ser palpada medialmente ao tendo do Bceps. O nervo mediano, de forma rolia, tubular, medial artria braquial e sai do cotovelo para inervar o M. Pronador redondo, enquanto que o nervo msculo-cutneo passa pelo tendo bicipital distalmente, o qual confere sensibilidade parte ntero-lateral do antebrao, estando profundamente ao M. brquio-radial, inervando os msculos bceps, braquial e coracobraquial.

GRAU DE MOBILIDADE: Este exame analisa o alcance da movimentao da articulao do cotovelo em 4 movimentos: (1) flexo do cotovelo, (2) extenso, (3) supinao do antebrao e (4) pronao do antebrao. A flexo e extenso so movimentos principalmente realizados pelas articulaes mero-radial e meroulnar, enquanto que a pronao e supinao devem-se articulao rdio-ulnar do cotovelo e punho. O exame deve ser feito com o paciente em p ou sentado, estando o examinador frente ou ao lado, e pode ser ativo ou passivo, este ltimo apenas quando o paciente no for capaz de completar qualquer um dos movimentos a seguir:

FLEXO (135)

O paciente deve flexionar o cotovelo e tocar a face anterior do ombro com a mo.

Flexores primrios: M. Braquial (nervo musculocutneo, C5, C6) e M. Bceps (nervo musculocutneo, C5, C6)

Flexores secundrios: M. Brquio-radial (nervo musculocutneo) e os msculos supinadores (extensores do punho) M. Brquioradial, M. Extensor Radial Longo e Curto do Carpo- (nervo radial e nervo musculocutneo)

EXTENSO (0/5)

A extenso do cotovelo comandada pelo M. Trceps, movimento limitado ao encontro do olecrano na ulna com a fossa olecraniana no mero. Os pacientes geralmente alcanam uma extenso de 0, mas muitas mulheres conseguem uma hiperextenso de 5 alm da posio retificada do brao.

Extensor primrio: M. Trceps (nervo radial, C7)

Extensor secundrio: M. Ancneo (nervo radial)

SUPINAO (90)

Esse movimento limitado pelo grau de rotao do rdio no encaixe com a ulna.

Supinadores primrios: M. Bceps (nervo musculocutneo) e M. Supinador (nervo radial, C6)

Supinador secundrio: M. Brquio-radial (nervo musculocutneo)

PRONAO (90)

Pronadores primrios: M. Pronador Redondo (nervo mediano) e M. Quadrado Pronador (ramo intersseo anterior do nervo mediano)

Pronador Secundrio: M. Flexor Radial do Carpo (nervo mediano)

4. QUADRIL

A cintura plvica se compe de trs articulaes, a saber: (1) articulao do quadril (articulao acetbulo-femoral ou coxofemoral), (2) articulao sacro-ilaca e (3) snfise pbica. As trs funcionam em unssono, de forma a prover a mobilidade e o equilbrio do corpo. A configurao esfera-receptculo do quadril particularmente desenhada para desempenhar estas funes.

Para todos os fins, considera-se a articulao sacro-ilaca e a snfise pbica como praticamente imveis e, embora possam ser acometidas por patologias, raramente causam dor ou restrio funcional. Por outro lado, a articulao do quadril mvel e, quando acometida por patologias, a dor e a limitao da marcha tornam-se imediatamente perceptveis.

OSSO ILACO: A bacia corresponde regio abaixo do abdome formada pelas articulaes dos ossos ilacos e sacral. Os ossos

ilacos so similares a orelhas e lateralmente possuem uma fossa acetabular na qual reside a cabea do fmur. A snfise pbica a articulao cartilaginosa (pouco mvel) formada pela unio dos dois ossos ilacos em suas pores anteriores. Posteriormente, os ossos ilacos esto articulados com o sacro.

Figura 3: Viso geral da bacia. Articulao dos ossos ilacos e o sacro.

Fonte da ilustrao: www.fisiogestante.com/imagens/14_imagem_sobre_voce1.jpg

O sacro formado por um conjunto de vrtebras que se fundem durante o desenvolvimento embrionrio do ser humano. Considerase que o osso ilaco seja constitudo por trs outros ossos fundidos: o leo, squio, e o pbis. Durante a puberdade, entre os 15 e 17 anos de idade, as pores do osso ilaco esto separadas por cartilagens. A partir dos 23 anos, as cartilagens regridem at que o osso ilaco esteja plenamente formado. O leo est situado na poro superior do osso ilaco e possui a maior quantidade de sua massa ssea. Por sua vez o pbis o trecho do osso ilaco na posio mais anterior. O pbis forma metade do forame obturado (uma grande abertura mais abaixo do osso ilaco) e a outra metade formada pela poro isquitica do osso ilaco, o squio. O osso

ilaco possui diversos acidentes e tuberosidades que devem ser destacadas. Acompanhando a gravura abaixo temos:

Espinha ilaca ntero-superior: proeminncia do leo que delimita anteriormente a crista ilaca.

Crista ilaca: borda superior do leo forma uma linha curva da crista ilaca ntero-superior espinha ilaca pstero-inferior.

Espinha ilaca posterior superior: Proeminncia na crista ilaca em sua poro posterior.

Espinha ilaca posterior inferior: Limite inferior da crista ilaca.

Fossa ilaca: Grande espao levemente cncavo formado pelo osso leo, apresenta superfcie lisa.

Face auricular: Superfcie do leo onde o osso se articula com o sacro. Tuberosidade ilaca: Regio enrugada do leo por sobre a face auricular.

Tubrculo ilaco: regio palpvel crista ilaca em sua poro externa a cerca de 5 cm atrs da espinha ilaca nteroposterior.

Espinha isquitica: Projeta-se em sentido medial e separa a incisura isquitica maior acima e a incisura isquitica menor abaixo.

O pbis formado por trs partes: um corpo e dois ramos. O ramo superior do osso pbico prximo segue seu sentido superolateral at o acetbulo onde se funde com o squio e o lio.

O ramo inferior do osso pbis segue para trs para baixo e lateralmente para se unir ao ramo do squio e formar a metade do arco pbico.

O corpo do pbis une-se ao lado oposto, no plano mediano, em uma bifurcao fibrocartilaginosa denominada snfise pbica.

A borda superior do corpo do pbis se espessa para formar uma crista pbica.

Na extremidade lateral da crista pbica, h uma proeminncia de projeo anterior, conhecida como tubrculo pbico que prov a principal fixao pbica para o ligamento inguinal. O tubrculo pbico pode ser palpado a cerca de 2,5 cm do plano mediano.

O forame obturado corresponde a uma grande abertura redonda (masculina) e oval (feminina) circundada pelos corpos e ramos do pbis e squio. Situa-se inferomedialmente ao acetbulo e quase inteiramente fechada pela membrana obturatria fibrosa, que est fixada em suas bordas.

Figura 4: Osso ilaco suas pores, acidentes e pontos importantes. Fonte da ilustrao: www.geocities.com/osteologia2003/iliacolateral.jpg

FMUR: O fmur o maior osso do organismo e como os demais ossos longos composto pelas regies epifisria, diafisria e metafisria. A epfise do fmur tambm recoberta por uma espessa cartilagem que permite a articulao com o acetbulo uma espcie de fossa esfrica encontrada na parte lateral externa do osso ilaco. Diferentemente da articulao do ombro, fmur e osso ilaco apresentam um encaixe rgido. Esta forma de juno torna os movimentos da articulao mais limitados e reduz a incidncia de luxaes. Em contrapartida, as fraturas so mais comuns associadas s luxaes menos freqentes. As fraturas costumam ser mais comuns na regio seguinte: a metafisria, ou regio intertrocanteriana. O fmur apresenta na regio mais distal epfise proximal (tambm conhecida como cabea do fmur) o colo do fmur, formada ainda por osso do tipo epifisrio. Os trocnteres so duas projees localizadas nas extremidades do fmur, em lados mais ou menos opostos. So conhecidos como trocnter

maior e menor. Contudo, como as metfises so ricas em tecido sseo do tipo esponjoso, a recuperao desta regio tambm ocorre de forma mais rpida.

Figura 5: Regies e acidentes importantes do fmur. Notar a descrio da cabea (head) e o detalhe da fvea, o colo (neck) e os trocnteres maior e menor (greater trochanter e lesser trochanter) Fonte de pesquisa: http://media-2.web.britannica.com/eb-media/92/99192-004234CDC7F.jpg.

Na cabea do fmur existe uma depresso de formato mais ou menos circular, a fvea do fmur. Na fvea conecta-se o ligamento redondo o qual une o fmur fossa do acetbulo. A maior poro do fmur formada por osso diafisrio. Neste trecho perceptvel uma linha com pequenas projees que percorre quase que completamente a extenso da regio diafisria, formando a linha

spera. Na extremidade proximal, a linha spera sofre uma bifurcao originando a tuberosidade gltea e a linha espiral.

Em sua poro distal o fmur possui projees que correspondem aos cndilos e epicndilos laterais e mediais. Os cndilos so pontos onde podem ocorrer articulaes, os epicndilos so regies livres e mais facilmente palpveis (eles podem ser vistos na gravura acima pelos nomes de medial e lateral condyle). Entre os trocnteres existem irregularidades na superfcie ssea que parecem uni-los, anteriormente estas irregularidades so chamadas de linha intertrocantrica, posteriormente, de crista intertrocantrica. A poro de metfise entre os trocnteres denominada de regio transtrocanteriana. A regio do fmur que fica em contato com o osso patelar conhecida como sulco troclear. Na sua poro mais posterior existe uma espcie de vale, a fossa intercondilar que se conecta com a fossa popltea. Lateralmente a fossa popltea tem-se o tubrculo adutor, um ponto de superfcie modificado onde se une o msculo adutor magno.

Figura 6: Articulao entre o osso ilaco e o fmur. Fonte da imagem: www.clinicalage.com.br/artigos/images/art_artroscopiaQ_08.jpg

Os msculos do quadril esto relacionados com os ossos da bacia, do fmur e da patela. Alguns destes msculos podem originar-se das vrtebras torcicas e lombares mais baixas seguindo distalmente em direo aos membros inferiores.

MSCULOS DA COXA: So msculos potentes e volumosos organizados em trs grupos principais (anterior, medial e posterior) com base em suas localizaes, aes e inervao. Esses grupos musculares so separados por trs septos intermusculares de fscia que se originam da face profunda da fscia lata e esto fixados linha spera do fmur. O septo intermuscular lateral forte; os outros dois so relativamente fracos.

Os msculos anteriores da coxa so os msculos iliopsoas, tensor da fscia lata, sartrio e quadrceps femoral. O msculo iliopsoas formado pelos msculos psoas maior e ilaco. O msculo psoas maior longo e espesso, segue do abdome at a coxa, profundamente pelo ligamento inguinal. O msculo ilaco pode ter forma triangular ou de leque, situa-se ao longo da face lateral do msculo psoas maior na pelve. O msculo tensor da fscia lata tem formato fusiforme e est localizado na face lateral da coxa, entre duas lminas da fscia lata, que formam sua bainha. Ele tensiona a fscia lata possibilitando assim que os msculos da coxa atuem com maior fora. Ele tambm tensiona o trato iliotibial, possibilitando ao msculo glteo mximo manter a articulao do joelho estendida. Alm disso, quando na posio sentada, estabiliza o tronco sobre a coxa e equilibra a trao posterior do msculo glteo mximo sobre o trato iliotibial.

O msculo sartrio estreito e alongado semelhante a uma fita ( o msculo mais longo do corpo e o mais superficial na face anterior

da coxa). Atua atravs de duas articulaes. Na maior parte de seu trajeto, o msculo sartrio recobre a artria femoral medida que segue o canal adutor. Durante a posio de ccoras, flete, abduz e roda lateralmente a coxa, na articulao do quadril e flete a perna na articulao do joelho.

O msculo quadrceps femoral o grande msculo extensor da perna ( o maior msculo do corpo), recobre toda a face anterior e as laterais do fmur. divido em quatro pores: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermdio. O reto femoral possui fibras profundas que seguem em trajetria retilnea pela coxa, o vasto lateral situa-se sobre a coxa e vasto intermdio est localizado entre o vasto medial e o vasto lateral. Os tendes de todas as quatro partes do msculo unem-se para formar o tendo do msculo quadrceps. Esse tendo largo insere-se na patela e a envolve e a seguir continua como ligamento patelar, que se insere na tuberosidade da tbia. Todas as partes do msculo quadrceps atuam atravs do ligamento patelar e estendem a perna na articulao do joelho e atravs das aes do msculo reto da coxa fletem a articulao do quadril. As quatro partes deste msculo so usadas durante os atos de escalar, correr, pular e levantar uma cadeira.

Os msculos mediais da coxa tm como principal ao a aduo da coxa. Eles formam o grupo adutor de msculos, incluindo os msculos pectneo, grcil e adutor magno curto e longo. Todos os msculos adutores da coxa, exceto o pectneo, so supridos pelo nervo obturatrio. O msculo pectneo suprido pelo nervo femoral. Parte do msculo adutor magno suprida pelo nervo isquitico.

O msculo pectneo curto, plano e quadrangular forma parte do assoalho do trgono femoral. O msculo adutor longo triangular e o mais anterior do grupo dos adutores. O msculo adutor curto situa-se profundamente aos msculos pectneo e adutor longo e anteriormente ao adutor magno. O msculo adutor magno o maior do grupo dos msculos adutores; composto pelas pores adutora e do jarrete, apresentando formato triangular. As duas pores diferem em suas inseres, inervao e principais aes. H um hiato na insero aponeurtica do adutor magno na linha supracondilar, denominado hiato adutor. Ele se localiza na juno do canal adutor com a fossa popltea, a cerca de quatro dedos acima do tubrculo adutor do fmur. Esta abertura possibilita aos vasos femorais seguirem at a fossa popltea. O msculo grcil semelhante a uma fita situa-se ao longo da face medial da coxa e do joelho. O msculo grcil o mais superficial do grupo de msculos adutores e o mais fraco. o nico do grupo que cruza a articulao do joelho. O msculo obturador externo relativamente pequeno e em forma de leque, est situado profundamente na parte superomedial da coxa. Seu tendo cruza a face posterior do colo do fmur.

O grupamento abdutor se compe primariamente dos msculos mdio e mnimo. O glteo mnimo situa-se abaixo do mdio. O glteo mdio o principal abdutor do quadril. Sua origem abaixo da crista ilaca e se insere nas faces anterior e lateral do trocnter maior.

O msculo grande glteo juntamente com os msculos da coxa forma o grupamento extensor. Trata-se de um msculo consistente e fibroso, o extensor primrio do quadril. Uma linha imaginria que passe pelo cccix indo at a tuberosidade isquitica representa o limite inferior do msculo; outra linha que vai da espinha ilaca

pstero-superior at logo acima do trocnter maior, delimita o bordo superior do msculo; uma terceira linha que passe no intervalo entre a espinha ilaca pstero-superior e o cccix acaba de definir o contorno do msculo. A seguir uma descrio dos principais msculos do quadril, sua aes e inervaes:

FLEXORES

Flexor Primrio: Iliopsoa (nervo femoral, L1, L2, L3);

Flexor Secundrio: Retofemoral;

EXTENSORES

Extensor Primrio: Grande glteo (nervo glteo inferior, S1);

Extensor Secundrio: Msculos tendinosos da coxa.

ABDUTORES

Abdutor Primrio: Glteo mdio (nervo glteo superior, L5);

Abdutor Secundrio: Pequeno glteo.

ADUTORES

Adutor Primrio: Adutor longo (nervo obturador, L2, L3, L4);

Adutores secundrios: Adutor curto, grande adutor, pectneo e grcil.

O trgono femoral: Espao subfascial triangular, clinicamente importante, no tero superomedial da coxa. Apresenta-se como uma depresso abaixo do ligamento inguinal quando a coxa fletida ativamente na articulao do quadril. Seu principal contedo representado pelos vasos femorais e ramos do nervo femoral. O trgono femoral limitado acima pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda medial do msculo adutor longo e lateralmente pela borda medial do msculo sartrio. A base do trgono femoral formada pelo ligamento inguinal. O limite inferior, pice do trgono femoral, est localizado onde as bordas mediais dos msculos sartrio e adutor longo se encontram. O assoalho do trgono femoral, que no plano, mas em forma de sulco, formado, no sentido medial para lateral, pelos msculos adutor longo, pectneo e iliopsoas. O teto do trgono femoral formado pela fscia lata.

Ligamento inguinal: O ligamento inguinal localiza-se entre as espinhas ilacas ntero-superiores e os tubrculos pbicos. Qualquer abaulamento anormal do trajeto deste ligamento pode ser indicativo de hrnia.

Artria femoral: Passa por baixo do ligamento inguinal em seu ponto mdio. O pulso femoral palpvel imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em um ponto a meia distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e o tubrculo pbico. Normalmente, o pulso tem grande amplitude, mas em vigncia da ocluso parcial da ilaca comum ou da artria ilaca externa, o pulso poder ser diminudo. A cabea do fmur repousa profundamente abaixo da artria femoral,

mas por ser recoberta pela espessa cpsula articular anterior (ligamento lio-femoral) tendo e fibras do psoas, no palpvel.

Nervo femoral: O nervo femoral localiza-se lateralmente artria femoral e no palpvel.

Veia femoral: A veia femoral situada medialmente artria um stio de venopunctura. Em circunstncias normais no palpvel.

Bolsa trocanteriana: Os tecidos moles que cruzam a poro ssea posterior do trocnter maior so protegidos pela bolsa trocanteriana. A bolsa em seu estado normal no palpvel, mas se torna, quando distendida ou inflamada. Em vigncia de inflamao, a rea a seu redor se apresenta tumefeita, podendo estar sensvel a palpao.

Msculo glteo mdio: Este msculo se insere na poro lateral superior do trocnter. Ocasionalmente quando o quadril est fletido, aduzido e suportando peso, a grande fscia tensora se desloca anteriormente por sobre o trocnter maior; quando a fscia retorna posio de neutralidade, um estalido pode ser ouvido e palpado. Este estalido em geral se faz presente durante atividades tais como subir escadas. Embora esta condio possa gerar uma sensao de dolorimento ou uma bursite trocanteriana, o estalido do quadril raramente problema grave.

Nervo citico: O nervo citico se localiza a meio caminho entre o trocanter maior e a tuberosidade isquitica. Quando o quadril est estendido, o nervo se acha recoberto pelo grande glteo, mas ao fletir o quadril, o msculo se desloca deixando o nervo descoberto. A dor citica pode ser facilmente confundida com dor da bursite

isquitica, sendo necessrio isolar as duas estruturas de modo a limitar a rea dolorosa, para que se possa assegurar a etiologia do desconforto.

Nervos cluneais: Os nervos cluneais suprem a sensibilidade da pele que recobre a crista ilaca, entre as espinhas ilacas psterosuperiores e os tubrculos ilacos. Quando necessrio retirar enxertos sseos da crista ilaca, estes nervos so freqentemente seccionados.

5. JOELHO

O joelho a maior articulao do corpo, que se localiza entre os ossos longos da tbia e fmur. uma regio constantemente exposta a esforo, alm de no ser protegida por msculos nem tecido adiposo, o que contribui para grande suscetibilidade a leses.

Figura 7: Articulao entre o fmur e a tbia e entre a tbia e a fbula. Fonte da imagem: www.belavista.info/?pg=185

INSPEO

Ao entrar na sala o paciente j deve ser examinado em relao marcha, observando se esta rtmica e uniforme, e se a movimentao segue o seguinte mecanismo: flexo do joelho durante a fase de oscilao para acelerar o membro, em seguida a contrao dos msculos da coxa desacelerando para que o calcanhar se apie e o joelho se estenda e depois flexione.

Pea ao paciente que retire a roupa da cintura para baixo, enquanto isso observe se h anormalidades em seus movimentos. Procure por intumescncias do joelho localizadas ou generalizadas. Intumescncias localizadas costumam aparecer sobre a rtula, sobre o tubrculo tibial ou a nvel da fossa popltea. Hemorragia intra-articular e sinovite que estimulam secreo de lquido sinovial resultam em intumescncia generalizada. Essas intumescncias levam perda da nitidez do contorno do joelho, que fica levemente fletido para acomod-la.

Inspecione a simetria do contorno dos msculos acima do joelho, principalmente o M. vasto medial do quadrceps, caso haja atrofias. Ao analisar a face anterior do joelho, posicione o paciente em p com o joelho estendido. As rtulas devem estar niveladas e deve-se observar a angulao valga entre a tbia e o fmur, que nas mulheres aumentada, e se h excesso de angulao valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos arqueados). Lateralmente, com os joelhos estendidos, notar se h flexo a qual indica patologia ou

hiperextenso, maior em mulheres e portadores de ligamentos frouxos.

PALPAO SSEA

Pea ao paciente que sente na borda da mesa de exame e posicione-se ao nvel dos joelhos deste. Pacientes impossibilitados de sentar devero estar deitados em decbito dorsal com os joelhos fletidos a 90. A articulao deve estar flexionada para o exame, salientando os marcos sseos e relaxando os msculos, tendes e ligamentos para facilitar a palpao do joelho.

-Face Medial

Com o polegar sobre as depresses na poro anterior do joelho, laterais ao tendo infrapatelar, comprima essa regio que corresponde a linha articular entre o fmur e a tbia, tendo-a como ponto de orientao para a palpao da face medial do joelho.

Plat Tibial Medial: um dos pontos de ligao do menisco mdio, situado inferiormente s depresses. Pode ser palpado no seu bordo superior, posteriormente juno do plat tibial com o cndilo femoral, e anteriormente ao tendo infrapatelar.

Tubrculo Tibial: o local de insero do tendo infrapatelar. Medialmente ao tubrculo localiza-se a superfcie subcutnea da tbia, abaixo do plat tibial medial, onde est a pata de ganso e a bolsa.

Cndilo Femoral Medial: situado na poro distal do fmur, pode ser palpado medial rtula ou no seu bordo medial mais agudo proximalmente poro superior da patela e distalmente juno da tbia com o fmur.

Tubrculo Adutor: siga com o polegar posteriormente ao epicndilo medial femoral at encontrar uma depresso entre o M. vasto medial e os msculos tendinosos da coxa, que corresponde ao tubrculo adutor.

-Face Lateral

Usa-se a depresso ao lado do tendo infrapatelar como ponto de referncia para a palpao.

Plat Tibial Lateral: pressione a depresso lateral at sentir a ponta superior do plat tibial lateral e palpe em seguida a linha articular lateral at a juno da tbia com o fmur.

Tubrculo Lateral: uma grande estrutura ssea anterior que fica abaixo do plat tibial lateral.

Cndilo Femoral Lateral: partindo da depresso lateral, mova o polegar para cima e para o lado palpando a borda aguda desse acidente sseo que em grande parte recoberto pela patela. palpvel distalmente juno do fmur com a tbia.

Epicndilo Femoral Lateral: est ao lado do cndilo femoral lateral, acima da juno lateral da tbia com o fmur.

Cabea da Fbula: descendo posteriormente a partir do epicndilo lateral femoral encontra-se a cabea da fbula, quase ao mesmo nvel do tubrculo tibial.

Sulco Troclear e Patela: o sulco troclear o espao fundo entre os cndilos femorais recoberto por cartilagens articulares por onde a patela desliza durante a flexo-extenso. Mova os polegares at o ponto mais alto dos cndilos femorais acima da patela e depois palpe em direo linha medial at encontrar a depresso do sulco troclear, onde a patela se fixa com o joelho em extenso e quando possvel palpar sua face lateral e medial.

PALPAO DOS TECIDOS MOLES

Zona I (Face Anterior): O quadrceps um grupo muscular anterior da coxa formado por 4 pores (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermdio) que se insere nas bordas superior e medial da patela, e na tuberosidade tibial anterior onde forma o tendo infrapatelar ao cruzar a patela. O vasto medial e lateral formam protuberncias palpveis na face lateral e medial do joelho; o vasto intermdio e o reto femoral so envoltos por uma fscia comum e palpados em conjunto. O M. Reto femoral origina-se da espinha ilaca ntero-inferior, sendo o mais anterior dos demais; o M. vasto intermdio situa-se posterior a este, e comea na face ntero-lateral da difise proximal do fmur. A poro lateral do quadrceps inicia no trocnter maior, na linha spera e na linha gltea do fmur proximal, enquanto que o M. vasto medial parte da linha spera e linha intertrocantrica do fmur. O quadrceps totalmente inervado pelo nervo femoral, agindo principalmente na extenso do joelho. Durante a palpao bilateral e simultnea das coxas procura-se por anormalidades como rupturas, distenses,

assimetrias e atrofias, podendo mensurar a circunferncia da coxa no nvel de 8 cm acima do plat tibial medial.

O tendo infrapatelar se origina na borda inferior da patela at se inserir no tubrculo tibial. Posterior a este tendo est o coxim adiposo infrapatelar, ao nvel da linha articular.

Como a bursite a doena mais comum ao redor do joelho, devese saber localizar as bolsas que geralmente so afetadas e inflamadas:

-Bolsa Infrapatelar Superficial: est frente do tendo infrapatelar; inflama-se com o ajoelhar excessivo.

-Bolsa Pr-patelar: recobre a poro anterior da patela, e inflama-se pelo ajoelhar excessivo com inclinao para frente (joelho da empregada domstica).

- Bolsa da Pata de Ganso: situa-se entre os tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso que se inserem na pata de ganso e na face spero-medial da tbia, medial ao tubrculo tibial anterior.

Zona II (Face Medial): O menisco uma cartilagem presente na articulao do joelho entre os cndilos do fmur e da tbia, cuja funo diminuir o impacto e promover a adaptao entre as faces articulares do fmur e da tbia. Os meniscos possuem um formato em meia lua dividido em 3 pores (corno anterior, corpo e corno posterior) e possuem alguma mobilidade. O menisco medial se liga borda superior do plat por pequenos ligamentos coronrios.

O ligamento colateral medial se liga ao epicndilo medial do fmur e tbia, possuindo 2 pores superficial e profunda. A poro profunda insere-se na borda do plat tibial e no menisco medial e a superficial se insere mais distalmente na tbia. O ligamento colateral medial faz parte da cpsula articular e pode ser rompido devido a excesso de esforo valgo.

Os tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso cruzam a articulao do joelho e se inserem na poro inferior do plat tibial medial, regio denominada pata de ganso. Estes msculos ajudam a sustentar a face medial do joelho e tm funo de flexores do joelho. O M. semitendinoso o mais posterior e inferior, originandose na tuberosidade isquitica do osso ilaco e sendo inervado pelo nervo citico. O M. grcil repousa anterior e medial ao semitendinoso, origina-se na metade inferior da snfise pbica e na borda interna do arco pbico, inervado pelo nervo obturatrio, enquanto que o M. sartrio amplo e espesso e fica abaixo do tendo do grcil, partindo da espinha ilaca ntero-superior, inervado pelo nervo femoral. O M. semimembranoso posterior ao grupo tendinoso, fica na face posterior da tbia, originando-se na tuberosidade isquitica at o cndilo medial da tbia, inervado pelo nervo citico.

Zona III (Face Lateral): O menisco lateral preso borda do plat tibial pelos ligamentos coronrios e liga-se tambm ao M. poplteo, sendo mais mvel que o menisco medial. O ligamento colateral lateral unido ao epicndilo lateral do fmur at a cabea da fbula, situando-se lateral e posteriormente ao longo da linha articular. Esse ligamento pode estar ausente congenitamente. Para palp-lo o paciente deve cruzar as pernas com o tornozelo repousando sobre o joelho fletido a 90 e o quadril abduzido e rodado externamente. O ligamento tibiofibular ntero-superior est no

espao que une a tbia cabea da fbula, cruzando a articulao tibiofibular.

O M. Bceps femoral possui 2 pores com origens distintas: poro longa na tuberosidade isquitica e poro curta na regio lateral da linha spera do fmur, embora se insira na forma de tendo nico na regio lateral da cabea da fbula e cndilo lateral da tbia, cruzando a articulao do joelho. O M. bceps femoral inervado pelo nervo citico (nervo tibial na poro longa e nervo fibular na poro curta) e age como flexor do joelho.

O trato iliotibial situa-se anteriormente na face lateral do joelho, sendo mais acessvel na face anterior ao lado do plo superior da patela. O trato iliotibial uma longa e espessa faixa de fscia que se insere no tubrculo lateral da tbia.

O nervo fibular comum palpvel no ponto que cruza o colo da fbula, um pouco abaixo da insero do Bceps femoral. A presso sobre esse nervo pode levar a dor e p eqino. O nervo fibular comum um ramo do nervo citico ao estender-se da superfcie lateral e anterior da perna, dividindo-se em superficial e profundo.

Na regio posterior da coxa, por onde passam o nervo tibial posterior, a veia popltea e a artria popltea, situa-se a fossa popltea. Spero-lateralmente fossa est o tendo do Bceps femoral, na face spero-medial os tendes dos msculos semimembranoso e semitendinoso delimitam essa regio e inferiormente esta delimitada pelas pores do M. gastrocnmico. O nervo tibial posterior um ramo do nervo citico e inerva os msculos gastrocnmicos, plantares, sleo e poplteo a nvel da fossa popltea, sendo a estrutura mais superficial dessa regio. A

veia popltea localiza-se posteriormente ao nervo tibial posterior, enquanto que a artria apresenta-se como a estrutura mais profunda que cruza a fossa popltea, oposta cpula articular, o que dificulta a aferio do seu pulso. O M. gastrocnmico possui 2 pores medial e lateral- que so palpveis na sua origem abaixo dos cndilos medial e lateral, respectivamente, na superfcie posterior do fmur. Ambos so inervados pelo nervo citico e auxiliam na flexo do joelho.

MOBILIDADE ARTICULAR DO JOELHO

O joelho realiza 4 movimentos bsicos: os movimentos de flexo e extenso resultante da articulao entre a tbia e o fmur e movimentos de rotao interna e externa devido ao deslocamento dos meniscos sob a tbia, juntamente com a articulao entre a tbia e o fmur. O quadrceps o principal extensor e os msculos tendinosos da coxa, bem como a gravidade, atuam na flexo. Os movimentos rotatrios so feitos pelos msculos semitendinoso, semimembranoso, grcil, sartrio e bceps femoral.

Para medir a mobilidade das articulaes do joelho existem testes ativos e passivos que analisam os seguintes movimentos:

FLEXO (135)

Flexor primrio: msculos tendinosos da coxa: 1- M. semitendinoso (poro tibial do nervo citico, L5); 2- M. semimembranoso (poro tibial do nervo citico, L5); 3- M. bceps femoral (poro longanervo tibial e poro curta nervo fibular).

No Teste Ativo o paciente posiciona-se de ccoras fletindo ambos os joelhos simetricamente. No Teste Passivo o paciente fica em decbito dorsal ou ventral, ou sentado beira da mesa, segure o tornozelo e com a outra mo na fossa popltea flexione o joelho ao mximo.

EXTENSO (0) Extensor primrio: M. quadrceps vasto lateral, vasto intermdio, reto femoral e vasto medial- (nervo femoral, L2, L3 e L4).

No teste ativo o paciente apresenta-se primeiramente em p e depois sentado borda da mesa com o joelho completamente estendido. No passivo, o examinador coloca uma mo no tornozelo e a outra na fossa popltea do paciente sentado e estende o joelho deste ao mximo.

ROTAO INTERNA E EXTERNA (10)

Rotatores primrios: 1- M. semitendinoso (nervo tibial); 2- M. semimembranoso (nervo tibial); 3- M. grcil (nervo obturatrio, L3, L4); 4- M. sartrio (nervo femoral, L2 e L3) e 5- M. bceps femoral (nervo citico).

No teste ativo pea ao paciente que rode o p em sentido medial e lateral. No teste passivo o examinador pe uma mo na coxa do paciente logo acima do joelho para fixar o fmur e com a outra mo livre segura o calcanhar; em seguida roda a tbia para os dois lados.