Proteção pulmonar perioperatória para pacientes obesos Pré ... · 100% (para preencher com oxigênio rapidamente) 4.de pessoas. Administre anestésicos e ventile o paciente manualmente

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Um número cada vez maior de pacientes obesos precisará de anestesia. Neste artigo, descreveremos alguns dos desafios para os anestesistas no que diz respeito à pré-oxigenação e à indução de pacientes obesos com base em literatura selecionada, exploraremos antecedentes anatômicos e fisiológicos relevantes para a anestesia geral e forneceremos um panorama das abordagens recomendadas pela literatura.

Pré-oxigenação e indução efetiva em pacientes obesos

Proteção pulmonar perioperatória para pacientes obesos


PRÉ-OXIGENAÇÃO E INDUÇÃO EFETIVA EM PACIENTES OBESOS

impede a mecânica pulmonar durante o pneumoperitônio.5

Na anestesia, todo o processo pode ser afetado. Inclusive se a abordagem convencional da pré-oxigenação e da indução não estiver funcionando como desejado/esperado. Como resultado, podem ocorrer complicações possivelmente severas, como a desnaturação arterial inesperadamente precoce durante a intubação endotraqueal.6, 11 Durante o curso da anestesia, pode haver complicações que levem a complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) e prolongamento ou ocorrência de internações na UTI. Assim, as consequências econômicas parecem inevitáveis.

Com base na literatura internacional, este artigo concentrou-se nos riscos e complicações associados à obesidade nas fases de pré-oxigenação e indução. A formação de atelectasia durante essas fases contribui para esses riscos dos pacientes obesos.

ABORDAGEM CONVENCIONAL TÍPICA À PRÉ-OXIGENAÇÃO E À INDUÇÃOA maioria dos anestesistas provavelmente concordaria que a sequência a seguir é uma abordagem convencional típica da pré-oxigenação e da indução1. Coloque a máscara com cuidado no rosto do paciente2. Deixe o paciente respirar normalmente por 3 a 5 minutos,

ou deixe-o inspirar profundamente 5 a 8 vezes3. Use uma alta concentração de oxigênio inspiratório de

100% (para preencher com oxigênio rapidamente)4. Administre anestésicos e ventile o paciente manualmente5.Intube o paciente, verifique o etCO2 e ausculte

para garantir que haja ventilação bilateral e não haja insuflaçãogástrica

6. Mude para a ventilação controlada

De modo geral, o objetivo da abordagem é garantir a oxigenaçãosuficienteduranteafasedeapneianarealizaçãoda intubação endotraqueal e na subsequente mudança para a ventilação mecânica com segurança. Esse procedimento é adequado para a maioria dos indivíduos saudáveis com peso normal, uma vez que a fisiologia deles permite a reservasuficiente de oxigênio com a abordagem. Entretanto, aliteratura sugere que essa abordagem pode ser inadequada para pacientes obesos e mesmo obesos mórbidos.

Os pacientes obesos constituem um desafio cada vez maior para os profissionais de anestesiologia. Não só o número absoluto desses pacientes está aumentando, mas também o tratamento de pacientes obesos durante a anestesia geral pode requerer abordagens distintas daquelas dos pacientes não obesos. Por isso, podem ocorrer situações potencialmente perigosas se esses pacientes não forem tratados apropriadamente.

Pacientes obesos — desafios crescentes para os profissionais de anestesiologiaA obesidade se tornou uma consequência disseminada da adaptação mundial ao comportamento do estilo de vida ocidental, e ela continua a crescer. Você já deve ter visto isso na sua prática clínica cotidiana. Esse desenvolvimento está sendo observado em várias partes do mundo e se tornou um grande desafio para os profissionais de saúde: Hodgson et al. relataram recentemente prevalência da obesidade de 32% em homens e 34% em mulheres nos EUA. No Reino Unido, relataram 25% em homens e em mulheres.1 Na Alemanha, 20,8% de toda a população é considerada obesa, e 37,4% apresentam “apenas” sobrepeso.18 Mesmo na população chinesa, 4% a 5% dos homens e mulheres devem ser considerados obesos. Esses dados incluem a obesidade (IMC >= 30 kg/m²) e a obesidade mórbida (IMC >= 40 kg/m²).

O NHS no Reino Unido relatou um aumento de 30% nos procedimentos de cirurgia bariátrica nos últimos 10 anos e um aumento de dez vezes nas internações hospitalares relacionadas à obesidade. No mundo todo, o número de pessoas obesas dobrou nos últimos 35 anos — estima-se que tenha alcançado 671 milhões de pessoas.1 Os pacientes obesos já são, assim, um desafio muito comum nos hospitais e serão, no futuro, um desafio ainda maior para cirurgiões e anestesiologistas no centro cirúrgico.

Por que os pacientes obesos são um desafio?Além do peso em si, que torna a movimentação e a preparação para a cirurgia mais difíceis, os pacientes obesos apresentam desafios significativos aos profissionais de anestesiologia ao longo de todo o processo de anestesia e têm maior risco de desenvolver complicações intraoperatórias e pós-operatórias severas.

Alterações distintivas na anatomia e na fisiologia colocam os pacientes obesos em maior risco de desenvolver hipoxemia já durante a indução da anestesia e também complicações pulmonares intraoperatórias e pós-operatórias.1, 4, 12 A intervenção cirúrgica aumenta o desafio, p. ex., se a cirurgia minimamente invasiva



Abordagens adaptadas à pré-oxigenação e à indução podem ser necessárias

Dificuldades na ventilação por máscara/dificuldades na intubaçãoOs profissionais de anestesiologia precisam calcular um tempo prolongado para proteger as vias aéreas em pacientes obesos. A obesidade e a obesidade mórbida estão associadas à dificuldade na ventilação por máscara e a possíveis dificuldades na intubação. E essas dificuldades parecem ser subestimadas frequentemente. Um estudo prospectivo demonstrou que as dificuldades na ventilação por máscara foram observadas em 75 de 1.502 (5%) pacientes submetidos à irurgia com anestesia geral, embora fossem esperadas em apenas 13 desses pacientes. Juvin et al. relataram uma taxa de dificuldade de intubação de 15,5% em pacientes obesos, em comparação com 2,2% em pacientes com peso normal.

O IMC > 35 foi considerado um preditor independente para dificuldades na ventilação por máscara e dificuldades, ou mesmo falha, na intubação. O risco de complicações graves em pacientes com obesidade mórbida é considerado 4 vezes maior que o de pacientes com peso normal. Em uma revisão respectiva das principais complicações do manuseio das vias aéreas no Reino Unido, 25% de 77 pacientes obesos com relato de complicações no manuseio das vias aéreas sofreram dano cerebral ou morreram.11

Outro aspecto é que o risco de regurgitação e subsequente aspiração de conteúdo gástrico em pacientes obesos pode ser maior que em pacientes com peso normal. Por isso, é possível encontrar literatura recomendando a indução em sequência rápida (ISR) para pacientes obesos. Não obstante, as pesquisas levantam dúvidas e também afirmam que faltam evidências para essa abordagem.21, 22, 23 De modo geral, parece que pode ser necessário calcular um tempo prolongado para o manuseio das vias aéreas e, assim, enfrentar um tempo maior de apneia nos pacientes obesos.

Dessaturação rápida/mais atelectasiasPacientes obesos podem dessaturar mais rápido Mesmo com a pré-oxigenação, é esperado que o tempo de apneia até a dessaturação de oxigênio arterial clinicamente relevante seja significativamente mais curto que o de pacientes com peso normal.11 Tanoubi et al. afirmaram que, em pacientes obesos, a dessaturação pode ocorrer já em 1 a 2 minutos depois do início da apneia, ou mesmo no tempo necessário para uma única tentativa de laringoscopia e intubação traqueal.6 Mesmo em 85% a 90% dos pacientes não obesos saudáveis, a atelectasia já ocorre em minutos depois da indução da anestesia: uma porção de 15% do pulmão estará atelectásica, resultando, por sua vez, em um volume de desvio entre aproximadamente 5% e 10%.5 Em pacientes obesos, a área de atelectasia induzida pela anestesia é muito maior que a de pacientes com peso normal.7 Especialmente durante a indução, os pacientes obesos e os pacientes com obesidade mórbida estão ainda mais propensos a desenvolverem comprometimento significativo das trocas gasosas pulmonares e da mecânica respiratória. Os pacientes com obesidade mórbida podem inclusive entrar no centro cirúrgico com atelectasia pré-existente, que provavelmente piorará durante a anestesia e a fase pós-operatória, durante a execução da indução convencional e do esquema de ventilação.5 O risco de dessaturação arterial é considerado maior quando a pré-oxigenação não é realizada adequadamente, o que pode ocorrer com mais frequência do que se pensa. Em uma amostra de 1050 pacientes saudáveis, a pré-oxigenação inadequada (FeO2 < 90%) foi observada em aproximadamente 56%. Em pacientes obesos, a diminuição dos volumes pulmonares (especialmente da capacidade residual funcional) e o aumento do consumo de oxigênio, e também da heterogeneidade da ventilação/perfusão, levam à reserva inadequada de oxigênio, o que resulta em uma duração reduzida da tolerância à apneia.10

Considerando a descrição dos desafios associados a pacientes obesos, é razoável considerar-se uma abordagem adaptada à pré-oxigenação e à indução para evitar a desnaturação precoce. Antes de analisar as opções de pré-oxigenação e indução em pacientes obesos sugeridas pela literatura, vamos rever as informações da literatura atual com referência às alterações anatômicas e fisiológicas presentes em pacientes obesos.



estudo demonstrou que, depois da indução da anestesia (com PEEP zero), a CRF em pacientes não obesos foi 39% menor que os valores de referência. Em pacientes obesos, a redução foi consideravelmente mais alta, aproximadamente 59%.8 Isso demonstra que a CRF em pacientes obesos já é mais baixa que a de pacientes não obesos na indução e diminui ainda mais quando a anestesia é induzida.

Implicações dos volumes pulmonares reduzidos dos pacientes obesosOs volumes pulmonares reduzidos, especialmente a CRF, implicam que a respiração também acontece com volumes pulmonares menores. O que está associado a um risco maior de fechamento das vias aéreas pequenas e na retenção de ar, tornando os pacientes obesos propensos à formação de atelectasias.1, 3, 6 Como indicado acima, os pacientes com obesidade mórbida apresentarão atelectasias mesmo acordados e na posição ereta.5 Além disso, a área de atelectasia induzida pela anestesia é muito maior nos pacientes obesos que nos pacientes com peso normal.7 Como consequência, uma CRF reduzida pode levar a falsas indicações clínicas de pré-oxigenação adequada. Por exemplo, durante a pré-oxigenação, você verá que a saturação alveolar será mais rápida em pacientes com CRF reduzida, o que signifi ca que a fração de oxigênio expiratório desejada será alcançada mais rápido. Por mais que isso pareça empolgante, é importante estar ciente de que é apenas o resultado das reservas de oxigênio reduzidas no pulmão com volume reduzido e que, consequentemente, resultará em uma duração menor da apneia sem dessaturação.6 Além disso, os efeitos negativos de volumes pulmonares expiratórios fi nais pequenos podem piorar a lesão pulmonar durante a ventilação com pressão positiva, possivelmente em decorrência do fechamento repetido das vias aéreas.8

SIGNIFICATIVASEm pacientes obesos e pacientes com obesidade mórbida, são observadas alterações distintivas na anatomia e na fisiologia em comparação com os indivíduos de pesonormal. Essas alterações resultam em:1.Reservasdeoxigêniosignificativamentemenores2.Trabalhorespiratóriosignificativamentemaior3. Consumo de oxigênio aumentado.

Razões da reserva de oxigênio menor e do trabalho respiratório maior

A obesidade leva à diminuição de até 35% da complacência do sistema respiratório.1 A complacência está sendo considerada como a rigidez do sistema respiratório que interfere na respiração espontânea e na ventilação mecânica.19 De acordo com a literatura, as alterações a seguir são as que mais contribuem para a interferência:a) Maior carga de massa na parede torácica e distribuição de

gordura levam a pressões pleurais altas.1

b) Maior volume abdominal e mais gordura visceral levam à elevação do diafragma e maior resistência diafragmática.1 O que reduz a efi cácia do diafragma a cerca da metade daquela de pacientes não obesos.2 O maior volume abdominal também leva a cifose lombar e lordose torácica, o que limita crescentemente o movimento das costelas e resulta na fi xação relativa do tórax na posição de inspiração.13

c) O volume de sangue pode ser até 50% maior em pacientes obesos, para alimentar o maior consumo de oxigênio.1 Cerca de 50% dos pacientes obesos sofrem de hipertensão, que também afeta a circulação pulmonar.13

Um segundo fator está relacionado à redução nos volumes pulmonares como consequência da obesidade, além do impacto direto na complacência do sistema respiratório como um todo. Embora os extremos dos volumes pulmonares (volume residual e capacidade pulmonar total) não pareçam ser consideravelmente afetados, os volumes relacionados à respiração corrente provavelmente serão comprometidos.1, 3, 6, 8 Especifi camente, a capacidade residual funcional (CRF) e o volume de reserva expiratório (VRE) podem ser reduzidos signifi cativamente.1, 3

Em um estudo, o grupo de controle não obeso apresentou CRF de 2861 +/- 682 mL, enquanto os pacientes obesos mostraram CRF de 2173 +/- 403 mL, que é 25% inferior. O mesmo

A redução da CRF é causada principalmente por uma redução do volume de reserva expiratório. O volume corrente é reduzido para uma respiração mais econômica, mas a frequência respiratória é mais rápida para garantir a ventilação sufi ciente.

Volume de reserva inspiratório

Capacidade inspiratória

Capacidade vital

Volume corrente

Capacidade pulmonar

total

Volume de reserva expiratório

Capacidade residual funcional

Volume residual

Volume residual

Volu

me



PEEP intrínseca (PEEPi)

Há outro aspecto dos volumes pulmonares reduzidos. A tendência mencionada acima de respirar com volumes pulmonares pequenos também aumenta a resistência das vias aéreas, com limitações do fluxo.1 A pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEPi) é consequência direta.1, 3 A PEEPi é a pressão de retração expiratória final do sistema respiratório devido à expiração incompleta. Essa pressão precisa ser neutralizada pelos músculos respiratórios para que possa haver fluxo, o que adiciona carga elástica aos músculos respiratórios e, assim, aumenta o trabalho respiratório. Observação: Foi demonstrada uma relação íntima entre a PEEPi e o IMC: Pankow et al. mostraram que o único preditor independente da PEEPi é o IMC.3

Mas a PEEPi também ocorre sem limitações do fluxo, quando o tempo expiratório (Te) é muito pequeno para o equilíbrio da pressão. Em razão dos padrões de respiração em pacientes obesos, o Te é consideravelmente mais curto se comparado com o de indivíduos com peso normal, o que resulta em expiração incompleta. Outros mecanismos, como a atividade pós-inspiratória dos músculos inspiratórios, que levam à atividade diafragmática persistente depois da inspiração, também podem ter efeitos na PEEPi.3

Em suma, o pulmão em pacientes obesos não sofre pressão apenas do tórax e do abdômen, mas também da PEEP intrínseca, o que resulta em uma carga de trabalho drasticamente maior para os músculos respiratórios (trabalho respiratório).

Padrões de respiração alterados

Para responder ao maior trabalho respiratório, os pacientes obesos mostram padrões de respiração alterados. Eles respiram com frequência maior e volumes correntes menores para reduzir a carga muscular e evitar hipoventilação.1 Além disso, os tempos de expiração muito mais curtos que os dos pacientes não obesos também podem favorecer a PEEPi. A combinação de CRF, VRE e volumes correntes pequenos sugere que os pacientes mais obesos respiram muito perto do volume de fechamento que promove a atelectasia.6

Impacto da postura supinaA posição supina é a comum durante a indução da anestesia geral. Essa posição agrava a maioria dos efeitos anteriormente discutidos. Ao colocar o paciente na postura supina, os volumes pulmonares são diminuídos ainda mais, e os indivíduos obesos podem respirar perto do volume de reserva. As oscilações na pressão transdiafragmática aumentam significativamente e também aumentam a carga muscular inspiratória.2 A maior carga na parede torácica exerce seu efeito completo no sistema respiratório. A resistência das vias aéreas e as limitações de fluxo aumentam. Enquanto apenas 2 de 8 pacientes obesos tiveram limitações de fluxo na posição ereta, 7 de 8 pacientes tiveram limitações de fluxo na posição supina. Desse modo, a PEEPi aumenta com a adoção da posição supina.3 Em um estudo, foi medida uma PEEPi média de 5,3 cmH2O em pacientes obesos na postura supina.2 Outro estudo corroborou essa descoberta e mostrou que a PEEPi em pacientes obesos aumentou de 1,4 cmH2O para 4,1 cmH2O com a mudança da posição ereta para a posição supina.3 Em média, a PEEPi aumenta 0,2 cmH2O por unidade de IMC.2

Radiografias do tórax de um paciente obeso (esquerda) com diafragma elevado e de paciente com peso normal (direita) com diafragma em posição normal.



Portanto, volumes pulmonares menores, volumes correntes pequenos e as atelectasias correspondentes podem ter impacto significativo no volume das reservas de oxigênio que podem ser preenchidas durante a pré-oxigenação. É provável que o maior trabalho respiratório e os padrões de respiração correspondentes tenham impacto negativo no sucesso da pré-oxigenação com base apenas na respiração espontânea. Esse impacto pode levar ao menor tempo para a dessaturação arterial depois do início da apneia descrito anteriormente. Em vista das dificuldades para a ventilação por máscara e do maior tempo para proteger as vias aéreas, a pré-oxigenação e a indução de pacientes obesos precisam obviamente ser alteradas para maximizar a duração da tolerância à apneia.

ABORDAGENS DA PRÉ-OXIGENAÇÃO E INDUÇÃO EM PACIENTES OBESOSA literatura atual parece fornecer orientação sólida sobre a melhor maneira para pré-oxigenar e induzir pacientes obesos a alcançar um período prolongado de saturação deoxigenaçãoadequada,mesmoquandohádificuldadesna intubação, reduzindo a incidência de atelectasia e até de complicações pulmonares pós-operatórias nesses pacientes.A sequência a seguir pode ser cogitada durante a pré-oxigenação e a indução de pacientes obesos:1. Eleve a cabeça e o tronco do paciente.2. Aplique pressão positiva nas vias aéreas durante a pré-

oxigenação, em vez de depender apenas da respiração espontânea.

3.Confiraafraçãodeoxigênioinspiratórioduranteapré-oxigenação e a indução.

4. Realize uma manobra de recrutamento pulmonar depois da intubação endotraqueal e utilize a PEEP ideal durante a ventilação mecânica subsequente.

Elevação da cabeça e do tronco durante a pré-oxigenação e a intubaçãoO posicionamento ideal do paciente obeso é vital durante a pré-oxigenação e a indução da anestesia geral. As pressões abdominais são reduzidas, e a parede torácica obviamente aplica menos peso no pulmão, melhorando os volumes pulmonares, especialmente a CRF.1, 6 Foi demonstrado que basta colocar o paciente em uma posição com a cabeça inclinada a 25° para que a duração da apneia sem dessaturação seja mais longa que na posição supina.6

Com respeito à intubação nessa posição, há opiniões conflitantes. Um artigo afirma que a visualização da glote é melhor durante

a intubação na posição elevada.1 Outro recomenda equilibrar a duração mais longa da apneia sem dessaturação em vista de uma intubação traqueal mais difícil e uma maior incidência de hipotensão na indução da anestesia.6 Outros recomendam claramente a combinação da posição de Trendelenburg reversa com uma posição com inclinação de 25° da cabeça para alcançar resultados ideais.11, 14, 20

Benefícios da pressão positiva nas vias aéreas — com uma máscara justaSe por um lado a posição com a cabeça inclinada é uma primeira etapa para aliviar o sistema respiratório, a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a pré-oxigenação parece ser outra medida promissora. Vários artigos recomendam o uso de pressão positiva nas vias aéreas já durante a pré-oxigenação.

Um estudo demonstrou que a aplicação de CPAP de cmH2O em pacientes obesos em postura supina reduziu a PEEPi de 4,1 para 0,8 cmH2O em média, semelhante à PEEPi de pacientes não obesos na posição supina. Desse modo, a CPAP é capaz de compensar a PEEPi.2 Foi descoberto que o EMG diafragmático (EMGdi), um indicador da ativação do diafragma e, assim, da carga no sistema respiratório, é reduzido significativamente pela aplicação de CPAP, indicando que a CPAP reduz o trabalho respiratório para esses pacientes.2 A CPAP durante a pré-oxigenação também pode proporcionar uma tolerância significativamente maior da apneia em pacientes obesos. Foi descoberto que, em comparação com a pré-oxigenação em pressão ambiente (ZEEP), a aplicação de CPAP de cmH2O proporciona uma tensão de oxigenação arterial mais alta no fim da pré-oxigenação e uma duração mais longa da apneia antes da dessaturação. Nessa pesquisa, o tempo até SpO2 < 93% foi aumentado de 273 segundos, sem CPAP, para 496 segundos, com CPAP.9 Outro estudo demonstrou que uma CPAP de 10 cmH2O durante a pré-oxigenação e a indução levou a valores de oxigenação (SaO2 e PaO2) significativamente maiores, e o volume do desvio estimado foi significativamente menor em comparação com o grupo de controle.7 O uso de ventilação com pressão de suporte não invasiva (NIV-PSV) também demonstrou ser benéfico durante a pré-oxigenação.11 As pesquisas também sugerem que à medida que o IMC aumenta, maior parece ser a pressão positiva necessária para



influir positivamente na efetividade da pré-oxigenação. Bouroche et al. afirmaram que em pacientes com obesidade mórbida, uma CPAP de 7,5 cmH2O seria capaz de melhorar a duração da apneia sem dessaturação. Contudo, quando uma CPAP de 5 cmH2O foi combinada com PSV de cmH2O durante a pré-oxigenação, a oxigenação melhorou, e os episódios de dessaturação diminuíram, em comparação com a respiração com pressão neutra.10

Para ainda assim sublinhar a relevância da inclinação de 25° da cabeça e/ou da posição de Trendelenburg reversa, mesmo no uso de pressão positiva para a pré-oxigenação: muitos autores que atualmente estudam a ventilação com pressão positiva destacam também o papel importante que a postura ainda tem nesse cenário.

CPAP, PEEP e PSVA esse respeito, dependendo da tecnologia de ventilação empregada, pode haver uma diferença notável na CPAP e na PEEP, especialmente na respiração espontânea. A PEEP é uma pressão residual mantida no sistema por uma válvula. Isso significa que a respiração espontânea expira contra uma resistência, o que aumenta o trabalho respiratório. A configuração da PEEP com valor igual ou superior ao da PEEP intrínseca pode compensar a PEEPi e, assim, reduzir o trabalho respiratório. Se configurada com valores superiores ao da PEEPi, pode ajudar a recrutar áreas com atelectasia. A maioria das tecnologias de ventilação não terá a capacidade de compensar suficientemente os vazamentos, nem

poderá manter a pressão ativamente. A CPAP real na respiração espontânea mantém a pressão ativamente com o suporte do ventilador, ao mesmo tempo que permite a respiração espontânea livre próxima ao nível de pressão configurado. Para facilitar ainda

mais o trabalho respiratório e ajudar a aumentar os volumes pulmonares (e, assim, as reservas de oxigênio), a ventilação com pressão de suporte sustenta a respiração corrente por meio do suporte ativo das inspirações espontâneas, com a pressão configurada de modo sincronizado.

Dica: Para informações com fundamentação mais técnica, consulte o e-book “informações tecnológicas”.

Por fim, a pressão que você aplica com a CPAP, PEEP e/ou PSV precisa alcançar o paciente efetivamente. Não se esqueça de que as máscaras usadas para a pré-oxigenação precisam ser adaptadas e bem ajustadas ao paciente. Vazamentos entre a máscara e o rosto do paciente podem levar à diluição da fração de oxigênio inspirado. Ocorre diluição de cerca de 20% do oxigênio no ar ambiente se a máscara não for ajustada corretamente no rosto do paciente — pode ocorrer até 40% de diluição se for simplesmente segurada junto ao rosto. Por isso, é preciso prender com firmeza uma máscara de alta qualidade e bem ajustada no rosto do paciente. Lembre-se de que muitos fatores impactam a capacidade de alcançar a vedação apropriada da máscara, incluindo os pelos do rosto, o tipo de máscara, a estrutura do rosto, etc.10

Confira a fração de oxigênio inspiratório durante a pré-oxigenação e a indução

Em pacientes não obesos, a pré-oxigenação é tipicamente realizada com 100% de oxigênio, para garantir que haja nos pulmões volume de oxigênio suficiente para aumentar o tempo do início da apneia à dessaturação. Especialistas afirmam que as concentrações de oxigênio durante a pré-oxigenação em pacientes obesos podem favorecer a atelectasia em razão da absorção de oxigênio por alvéolos pouco ventilados, ainda mais em pacientes com obesidade mórbida.6 Médicos afirmam que uma fração de oxigênio reduzida pode ser usada para diminuir a atelectasia por reabsorção na população de pacientes obesos.20 No entanto, a maioria dos autores citados neste artigo aplicou altas concentrações de oxigênio durante a pré-oxigenação e a indução da anestesia, para garantir uma duração suficiente sem dessaturação após a apneia. Rusca et al. afirmam que a quantidade de atelectasias é maior em pacientes obesos quando uma alta fração de oxigênio inspirado é aplicada, e que uma menor fração de oxigênio previne a formação de atelectasia durante a indução da anestesia. Entretanto, eles não recomendam essa técnica em razão da reduzida margem de segurança quando



prevenção da formação de atelectasia.12, 17 A PEEP deve ser titulada para cada paciente. Foram sugeridas várias abordagens para recrutar o pulmão fechado e para titular a PEEP. Chris Thompson dá informações práticas sobre os momentos para realização delas.20

Conclusões e perspectivasOs pacientes obesos podem demandar mais atenção do anestesiologista e têm grandes chances de requererem abordagens adaptadas já na pré-oxigenação e na indução da anestesia geral. No entanto, as observações acima aplicam-se a pacientes adultos e não incluem pacientes pediátricos. E a obesidade representa um desafio crescente não apenas em pacientes adultos, mas também em crianças. A OMS estima que aproximadamente 41 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade foram afetadas por sobrepeso ou obesidade em 2014. Esse é um número preocupante, que deve despertar a atenção dos anestesiologistas para treinamentos no atendimento de crianças obesas. Portanto, em um dos próximos artigos nos dedicaremos à administração da anestesia geral em crianças obesas. Nós avisamos...

se enfrenta as possíveis dificuldades da ventilação com máscara facial e/ou a intubação em pacientes obesos. O mesmo estudo sugere que a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a indução da anestesia pode prevenir a formação de atelectasia mesmo com o uso de altas concentrações de oxigênio.15

Recrutamento pulmonar depois da intubação endotraquealO tempo entre o início da apneia e a conclusão da intubação endotraqueal e a subsequente ventilação coloca uma vez mais o paciente obeso em risco de formação de atelectasia. Por isso, é recomendada, especialmente em pacientes com obesidade mórbida, a realização de uma manobra de recrutamento logo após a intubação endotraqueal, seguida pela aplicação de PEEP durante a ventilação mecânica controlada. A PEEP sozinha, sem recrutamento, parece ser insuficiente para reabrir o tecido pulmonar atelectásico. Entretanto, com a ventilação com pressão positiva aplicada antes da intubação endotraqueal, os autores estimam que uma pressão de 40 mmH2O seria suficiente, e ao mesmo tempo minimizaria o risco potencial de barotrauma.12 Embora a PEEP não seja suficiente sozinha para recrutar o pulmão, é efetiva na

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REFERÊNCIAS:

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Proteção pulmonar perioperatória para pacientes obesos Pré ... · 100% (para preencher com oxigênio rapidamente) 4.de pessoas. Administre anestésicos e ventile o paciente manualmente