LUIZ FERNANDO PECORARO ACCCIO LINS DO VALLE CARLOS REIS P. DE ARAJO GERSON BONFANTE PAULO CSAR RODRIGUES CONTI

VALRCIO BONACHELA

S R I E E A P ^ A P C D ^ A R T E S M D I C A S

V O L U M E S P R O G R A M A D O S P A R A 1 9 9 8

1. MONDELLI, J Proteo do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionmeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes sseointegrados 4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia 6. CARNEIRO, E C S Esttica em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prtese Fixa 8. FELLER, C Emergncias em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvolo-Dentrio

10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clnico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clnica 12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restauraes Estticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria 14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restauraes Estticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prtese Fixa 16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia 18. MIRANDA, C C Prtese Unitria 19. ARAJO, MAM Restauraes em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Preveno em Periodontia 21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegrao e Prteses Unitrias 22. BUISCHI, I A Promoo de Sade Bucal 23. BELM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Prottica

E A P A P C D

V O L U M E

PRTESE FIXA

EAP

L u i z F E R N A N D O PECORARO P R O F E S S O R A S S O C I A D O D O D E P A R T A M E N T O D E P R T E S E D A F A C U L D A D E D E

O D O N T O L O G I A D E B A U R U / U S P

A C C C I O L I N S D O V A L L E CARLOS DOS R E I S P E R E I R A DE A R A J O

G E R S O N BONF A N T E P A U L O C S A R R O D R I G U E S C O N T I

V A L R C I O B O N A C H E L A P R O F E S S O R E S D O U T O R E S D O D E P A R T A M E N T O D E P R T E S E D A F A C U L D A D E D E

O D O N T O L O G I A D E B A U R U / U S P

mdicos DIVISO ODONTOLOGICA 1 f t 8

SUMRIO

CAPTULO 1

EXAME DO PACIENTE 1

Introduo 3 1- Anamnese 3 2 - Exame Extra-Oral 4 3 - Exame Intra-Oral 6 4 - Exame Radiogrfico 20 5 - Modelos de Estudo 21 6 - Bibliografia Consultada 22

CAPTULO 2

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERAES RELACIONADAS PRTESE FIXA E REABILITAO ORAL 25

Introduo 25 1 - Relaes Maxilo-mandibulares 25 2 - Conceito de Ocluso Ideal 26 3 - Contatos Prematuros e Interferncias Oclusais 27 4 - Patologias Relacionadas Estritamente Ocluso 28 5 - Disfunes Craniomandibulares 38 6 - Referncias Bibliogrficas 40

CAPTULO J

PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTTICA 45

Introduo 45 I - Princpios Mecnicos 45 II - Princpios Biolgicos 50 III - Esttica 52 IV - Tipos de Trmino Cervical 52 V - Simplicidade da Tcnica de Preparo 55 VI - Tcnica de Preparo para Coroa Metalocermica (Tcnica da Silhueta) 55 VII - Preparo para Coroa Total Metlica 66 VIII - Bibliografia Consultada 67

P R T E S I F I X A

CAPTULO 4

PRTESE FIXA ADESIVA 69

Introduo 71 1 - Indicao 71 2 - Contra-indicao 71 3 - Vantagens 71 4 - Desvantagens 71 5 - Caractersticas do Preparo 71 6 - Cimentao 75 7 - Preparos no-convencionais para Prtese Adesiva 79 8 - Bibliografia Consultada 84

CA P T U L O 5

NCLEOS 85

Introduo 87 I - Dentes Polpados 87 II - Dentes Despolpados 88 1 - Restauraes com Ncleos Fundidos 88 2 - Restauraes com Ncleos Pr-fabricados 105 3 - Confeco de Ncleo com Reaproveitamento de Prtese Existente 107 III - Bibliografia Consultada 110

CA P T U L O 6

COROAS PROVISRIAS 111

Introduo 113 1 - Caractersticas das Restauraes Provisrias 114 2 - Tcnicas para Confeco das Restauraes Provisrias 133

2.1 - Com iMolde de Alginato 133 2.2 - Com iMolde de Silicona 136 2.3 - Com .Molde de Alginato - Tcnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 137 2.4 - Com Matriz de Plstico 139 2.5 - Com Dentes de Estoque 141 2.6 - Provisrias Prensadas 143 2.7 - Provisrias Prensadas com Estrutura Metlica 145 3 - Bibliografia Consultada 148

CAPTULO 7

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149

Introduo 151 1 - Mtodos de Reteno Gengiva! 152 2 - Materiais de Moldagem 1 53

S U M A R I O

Tcnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 155 4 - Sem Fio Retrator 162 5 - Modelos de Trabalho 170 6 - Referncias Bibliogrficas 175

CAPTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTVEIS 177

Introduo 179 1 - Posio de Trabalho: RC e MIH 180 2 - Limitaes dos ASA e suas Compensaes 180 3 - Materiais Utilizados 181 4 - Tcnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181 5 - Verticuladores 199 6 - Bibliografia Consultada 201

CAPTULO 9

FORMAS E CARACTERSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRTESES METALOCERMICAS 205

Introduo 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Anteriores 207 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Posteriores 210 3 - Infra-estruturas para Prteses Fixas Anteriores 212 4 - Prteses Fixas Posteriores 216 5 - Bibliografia Consultada 218

CAPTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOO EM POSIO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219

1 - Adaptao Marginal 221 2 - Ajuste Ideal 225 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correes 227 4 - Remoo em Posio para Soldagem 230 5 - Preparo da rea a ser Soldada 236 6 - Unio com Resina Acrlica 238 7 - Incluso e Soldagem 239 8 - Prova da Pea Soldada 241 9 - Registro e Remontagem 243 10 - Bibliografia Consultada 252

CAPTULO 11

SELEO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTTICO EM PRTESE METALOCERMICA 25 5

1 - Seleo de Cor 255 2 - Aplicao de Porcelana 262

S U M A R I O

Tcnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 155 4 - Sem Fio Retrator 162 5 - Modelos de Trabalho 170 6 - Referncias Bibliogrficas 175

CAPTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTVEIS 1 77

Introduo 179 1 - Posio de Trabalho: RC e MIH 180 2 - Limitaes dos ASA e suas Compensaes 180 3 - Materiais Utilizados 181 4 - Tcnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181 5 - Verticuladores 199 6 - Bibliografia Consultada 201

CAPTULO 9

FORMAS E CARACTERSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRTESES METALOCERMICAS 205

Introduo 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Anteriores 207 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitrios Posteriores 210 3 - Infra-estruturas para Prteses Fixas Anteriores 212 4 - Prteses Fixas Posteriores 216 5 - Bibliografia Consultada 218

CAPTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOO EM POSIO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219

1 - Adaptao Marginal 221 2 - Ajuste Ideal 225 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correes 227 4 - Remoo em Posio para Soldagem 230 5 - Preparo da rea a ser Soldada 236 6 - Unio com Resina Acrlica 238 7 - Incluso e Soldagem 239 8 - Prova da Pea Soldada 241 9 - Registro e Remontagem 243 10 - Bibliografia Consultada 252

CAPTULO 11

SELEO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTTICO EM PRTESE METALOCERMICA 25 5

1 - Seleo de Cor 255 2 - Aplicao de Porcelana 262

P R T E S E F I X A

3 - Ajuste Funcional e Esttico 266 4 - Caracterizao Extrnseca 285 5 - Referncias Bibliogrficas 296

CAPTULO 12

CIMENTAO PROVISRIA E DEFINITIVA 299

Introduo 301 Problemas/Tcnicas de Cimentao/Solues Propostas 301 1 - Cimentao Provisria 302 2 - Cimentao Definitiva 305 3 - Bibliografia Consultada 312

C A P T U L O

EXAME DO PACIENTE

V A L R C I O BONACHELA

E X A M E DO P A C I E N T E

INTRODUO

O sucesso dos trabalhos de prtese fixa na clnica diria est diretamente associado a um correto e crite-rioso planejamento que deve ser individualizado e executado de modo a atender s necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgio-Dentista coletar todas as informaes necessrias durante o exa-me do paciente para que sejam organizadas e interpre-tadas, orientando-no na determinao do plano de tratamento.

Grande parte destas informaes ser fornecida pelo prprio paciente. Aspectos psicolgicos, necessi-dades estticas ou funcionais, presena de hbitos pa-rafuncionais, dentre outras caractersticas, devero ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve-ro ser obtidos a partir de um cuidadoso exame fsico extra e intra-oral.

A obteno de todas estas informaes, porm, no completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtm-se uma impresso clnica geral e o dia-gnstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento, principalmente nos casos mais comple-xos. Alguns procedimentos diagnsticos so conco-mitantes aos procedimentos clnicos, com cada ses-so teraputica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres-so inicial obtida durante os procedimentos diagns-ticos.

j 1' ANAMNESE

Nesta primeira fase do exame clnico deve-se pes-quisar o estado de sade geral do paciente. Este de-sempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do incio do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situaes, deve-se descartar algumas modalidades de tratamento, que a princpio seriam ideais, devido s condies fsicas e emocionais ou idade do paciente.

Alergias medicamentos ou materiais devem estar em posio de destaque na ficha clnica. Pacientes dia-bticos ou com anemia devem ser controlados e trata-

dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes-taes no periodonto. Aqueles com problemas cardio-vasculares no devem ser expostos substncias vaso-constrictoras, comumente presentes em fios retratores. Histria prvia de hemorragia deve sempre ser pesqui-sada, principalmente naqueles pacientes com doena periodontal, onde pode ser necessrio a interveno cirrgica. Desta forma, uma avaliao da sade geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possveis complicaes no decorrer do tratamento.

Alm dos aspectos relacionados sade, muito importante, principalmente para quem trabalha com prtese, a pesquisa de hbitos parafuncionais dos pa-cientes. Apertamento e bruxismo esto comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, perda de dimenso vertical. Em outras situaes, a prpria condio de trabalho pode desencadear um hbito. o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas horas por dia com computador. Estas pessoas normal-mente posicionam a cabea para frente, alterando o padro de contrao da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em msculos como o masseter, alterando a posio mandibular.

Ainda nesta fase, deve-se fazer um histrico sobre tratamentos odontolgicos anteriores. Alguns pacien-tes podem trazer traumas decorrentes de intervenes passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que no visitam um consultrio odontolgico h muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten-o da sade bucal. Nestes, ateno especial deve ser dada motivao, uma vez que o mesmo poder acontecer aps o novo tratamento. Logo, tambm importante a observao do estado psquico do paciente, pois em condies bucais semelhantes, pla-nejamentos diferentes podem ser executados em fun-o do grau de motivao do paciente.

Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase cole-tar o maior nmero de informaes sobre o paciente, visualizando-o como um todo e no como um dente ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porm, deve ser ordenada e o objetivo deste captulo fornecer ao profissional uma orientao so-bre como proceder na clnica diria.

P R T E S E F I X A

2' EXAME EXTRA'ORAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua histria, observa-se o seu aspecto facial, procurando verificar caractersticas tais como di-menso vertical, suporte de lbio e linha do sorriso.

A dimenso vertical pode estar diminuda como resultado de atrio severa ou perda de conteno posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada como consequncia de um inadequado tratamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B).

Nos casos onde a dimenso encontra-se diminuda

FIG I . I A

FIG I.2A

FIGURAS L I A a I.IC

Paciente com perda de dimenso vertical, decorrente da ausncia de conteno pelos dentes posteriores. Obser-var desgastes nos dentes anteriores,

devido sobrecarga oclusal.

FIC

FIG FIGURAS l.2Ae I.2B

Paciente com aumento da dimenso vertical, em funo de tratamento inadequado com prtese fixa posterior Observar aumento do espao interoclusal, inclusive na regio de pr-molares.

\

E X A M E DO P A C I E N T E

pode-se encontrar um aspecto facial tpico, com uma reduo do tero inferior da face, projeo do mento, intruso dos lbios, aprofundamento dos sulcos naso-genianos, caractersticas do que se chama comumente de colapso facial. Acmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentria decorrente de perda de estrutura devido atrio e dificuldades fonticas tambm podem ser encontradas. Alm disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza-o dos dentes ntero-superiores como consequncia de contatos mais fortes na regio anterior, devido perda de conteno posterior.

Nos casos onde h um aumento da dimenso ver-tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de um estiramento das fibras musculares, sensibilidade den-tria decorrente de foras traumatogmcas geradas por

contrao reflexa, dificuldade de deglutio e mastiga-o, alm de alterao da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentrios desagradveis durante a fonao.

O suporte do lbio tambm deve ser observado. Em alguns casos de prtese fixa pode-se encontrar situaes clnicas onde houve grande perda de es-trutura do rebordo alveolar na regio anterior (Figs. 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler-tado sobre a provvel necessidade de um aumento cirrgico do rebordo atravs de enxerto sseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente no aceite submeter-se interven-o cirrgica, pode-se contornar esta situao por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removvel (feita de resina acrlica em laboratrio) ou pode ser parte integrante da prtese fixa (feita de porce-lana na cor rosa).

FIG I.3A

FIGURAS l . 3 A e I.3B Aspecto clnico de paciente com perda de suporte de lbio, decorrente de grande reabsoro no sentido horizontal na regio anterior da maxila.

P R T E S E F I X A

A linha do sorriso outro aspecto a ser observado e assume extrema importncia nos casos estticos. Existem pacientes que ao sorrir no mostram a regio cervical dos dentes ntero-superiores. So classificados como porta-dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po-rm, mostram inclusive o tecido gengival na regio nte-ro-superior e so classificados como portadores de linha do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situaes, normalmen-

te necessrio um posicionamento da margem da res-taurao dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me-tlica das coroas metaloplsticas ou metalocermicas. Desta forma, esta uma situao clnica onde todos os cuidados com o tecido gengival devero ser tomados, uma vez que uma pequena recesso decorrente de injria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.

FIGURA I.4A Linha do sorriso baixa

FIGURA I.4B Linha do sorriso alta

Aps esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o exame fsico extra-oral, iniciando pela observao da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presena de leses, como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro-ttico pode ser um dos menores problemas do paciente.

Descartada a presena de alguma leso, faz-se a ava-liao da musculatura e da articulao temporomandi-bular. Masseter, temporal, demais msculos da face, msculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi-lidade palpao deve sempre ser levada em considera-o quando se pretende executar tratamentos restaura-dores. Esta pode ser reflexo de alterao da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posio de repouso mandibu-lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execuo e reproduo dos registros intermaxilares. Logo, para a execuo de um trabalho de prtese, necessrio que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis-funo craniomandibular.

A fala do paciente tambm deve ser aferida. Caso exista alguma alterao ou queixa, interessante que o profissional discuta as possibilidades de correo, uma vez que alguns problemas podem ser resolvidos atravs de alteraes nos contornos das prteses. Isto j pode ser verificado na fase das coroas provisrias e torna-se mais evidente nos casos de prteses anteriores.

5' EXAME INTRAORAL

Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, msculos, dentes, periodonto e as relaes oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momen-to. Todavia, um exame sistemtico de toda a cavidade bucal deve ser feito.

Esta avaliao deve comear pelos tecidos moles. Mu-cosas, lngua e demais tecidos devem ser palpados e inspe-cionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ser drasticamente alterada na presena de alguns tipos de leses, como por exemplo um processo neoplsico.

Finalizada a inspeo inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto.

5.1. DENTES

Em relao ao exame dos dentes remanescentes, de fundamental importncia uma anlise criteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento:

CRIES E RESTAURAES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pi-lar de uma restaurao prottica, a anlise criteriosa da presena de cries e restauraes existentes de

E X A M E DO P A C I E N T E

fundamental importncia. necessrio a identificao de pacientes susceptveis crie antes da realizao do tratamento, atravs de recursos clnicos, para verifica-o da presena de manchas brancas, localizao e profundidade de leses cariosas; recursos radiogrfi-cos, atravs de radiografias interproximais e recursos laboratoriais como a determinao do fluxo, capacida-de tampo salivar e exames microbiolgicos, que po-

dem detectar a presena e o nmero de lactobacilos e S.mutans.

Vrios estudos relatam que a crie a principal causa de fracassos em prtese fixa. Muitos fatores podem ser responsveis pela incidncia de crie, entre eles a qualidade de adaptao da restaurao e o grau de higienizao realizado pelo paciente (Figs. 1.5Ael.5B).

i FIGURAS l .5Ae I.5B (A) Coroas metalocermicas com encaixe na mesial do molar para prtese parcial removvel; (B) perda das coroas em decorrncia da instalao do processo carioso.

Em relao higiene oral, alm do profissional man-ter um controle sobre o paciente, h que se propiciar meios adequados para que este tenha estmulo e facilida-de para a realizao das prticas de higiene oral. Segundo a literatura pertinente, ocorre uma diminuio na inci-dncia de crie quando o espao para a higienizao deixado na prtese adequado e com o paciente tendo

uma frequncia diria de escovao (Figs. 1.6A a 1.6C). Deve existir uma diviso de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este no consegue manter um grau de higiene satisfatrio, esta funo dever ser assumida pelo profissional atravs de controles peridi-cos que podero ser mais ou menos espaados, de acordo com a resposta dada pelo paciente.

FIGURAS l.6Ae I.6B Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica inferior; mostrando ausncia de espao interproximal.

P R T E S E F I X A

i FIGURA I.6C Vista vestibular da prtese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal.

Devido s prprias deficincias dos materiais e tc-nicas, sempre haver a presena de uma linha de ci-mento que, at 50|0m, considerada clinicamente acei-tvel. Nesse sentido, o nvel do trmino do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito im-portante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili-dade de ocorrerem alteraes nessa rea ser maior, di-ficultando a confeco da prtese e posterior controle.

necessrio um minucioso exame da adaptao marginal das coroas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por crie est relacionada ao desa-juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob ao dos fluidos bucais, ocorre a formao de espaos entre a margem da coroa e o trmino do preparo, o que facilita o acmulo de placa e, consequentemente, a crie (Figs. 1.7Ael.7B).

FIG I.7A

FIGURAS l . 7Ae I.7B Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica com deficincia de adaptao marginal, 6 meses aps instalao.

Durante o exame das restauraes protticas exis-tentes, o perfil de emergncia das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importncia do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar presso no epitlio sulcular, pois a convexidade na rea e o acmulo de placa bacteriana, provocaro ulceraes que podem levar inflamao gengival. Um fato bastante corri-queiro a observao de restauraes protticas com sobrecontorno de suas superfcies axiais. Esta situao pode acontecer em decorrncia de um preparo inade-

quado, com desgaste insuficiente, onde o tcnico de laboratrio v-se obrigado a realizar uma restaurao que preencha os requisitos estticos, porm, em detri-mento dos biolgicos. O resultado final ser um so-brecontorno da prtese e todas as consequncias da ausncia do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B).

As ameias cervicais devem propiciar espaos para a acomodao das papilas gengivais e facilitar a higieni-zao. A presso na papila gengival causa alteraes histolgicas em todas as suas estruturas celulares e, consequentemente, inflamao e leso periodontal.

E X A M E DO P A C I E N T E

FIGURAS l.8Ae I.8B _ (A) Vista lateral de prtese fixa superior e inferior com ausncia de perfil de emergncia; (B) vista lateral de uma prtese fixa com perfil de emergncia correto.

ALTERAES DA FACETA ESTTICA

Durante o exame clnico das restauraes existen-tes, vrias so as situaes clinicas em que as restaura-es apresentam alteraes da faceta esttica. Para que uma prtese preencha os requisitos estticos e funcio-nais, necessrio que o desgaste dental proporcione espao para o metal, opaco e cermica. Sem desgaste suficiente, o tcnico encontrar dificuldades para a obteno da coroa com forma e contorno correios, o que invariavelmente implicar no sobrecontorno que favorece a reteno da placa bacteriana.

As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela-na ocorrem por deficincias mecnicas ou problemas

oclusais. A cermica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistncia seja adequada e, para que isto ocorra, a estrutura metlica deve apresentar caractersticas de forma e contorno que proporcionem uma base de sustentao para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cermica, restauraes com resina composta podem ser realizadas ao invs da remoo e confeco de nova prtese (Figs. 1.9A e 1.9B).

As resinas das coroas metaloplsticas sofrem pigmen-tao, perda de cor e principalmente, desgaste pela ao dos alimentos e abrasivos dos dentifrcios, o que pode resultar em fracasso esttico em pequeno perodo de tem-po. Novamente, as resinas compostas so o material indi-cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

FIGURAS l.9Ael.9B Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocermica.

P R T E S E F I X A

ESTTICA

Durante o exame, necessrio um dilogo entre o profissional e o paciente em relao as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integrao harmo-niosa durante a elaborao do trabalho, necessrio que o profissional tenha alguns conhecimentos bsicos de estti-ca, o que no significa simplesmente "combinar" a cor da prtese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ.

As caractersticas e anseios do paciente devem estar retratados no resultado esttico final da prtese e, para que isto ocorra, a esttica obtida no deve representar uma viso exclusivista do profissional ou do paciente e sim um entendimento de ambos.

Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha mdia, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou no de gengiva artificial devem ser considerados em rela-o esttica durante o exame do paciente.

OCLUSO

O exame da ocluso deve ser realizado clinicamente e complementado atravs da anlise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.

FIGURAS MOA a I.IOC (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposio do metal; (B) alterao de cor da resina de uma prtese metaloplstica superior; 25 anos aps instalao; (C) vista frontal aps substituio das fa-cetas com resina composta.

A ocluso, deve ser analisada criteriosamente, pois tambm est relacionada maioria dos casos de fra-cassos em prtese fixa.

de fundamental importncia a identificao de sinais de colapso da ocluso como, mobilidade e per-da do suporte sseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumtica confun-dindo o diagnstico com leses pulpares e podem causar deslocamento de retentores, s vezes de manei-ra imperceptvel para o paciente, gerando recidiva de crie quando o dente j recebeu tratamento endodn-tico ou sensibilidade, durante a mastigao ou trocas trmicas, quando isto no ocorreu.

Prteses realizadas na posio de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a eliminao de contatos prematuros diferentes dos j existentes. A existncia de hbitos parafuncionais pode exigir, oclu-sais metlicas, em vez de cermica, para prevenir fra-turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteo dos dentes e da prtese j instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B).

Para um exame minucioso da ocluso, o profissio-nal deve possuir conhecimentos bsicos para, poder diferenciar a ocluso patolgica da funcional e, saber trat-la. Deve-se sempre buscar o equilbrio dos com-ponentes do sistema estomatogntico obtendo, prte-

FIG I . I IA

FIG I.IIC

FIGURAS I . I I A a I . I IC (A) Vista frontal de uma prtese fixa anterior com defici-ncia esttica nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausncia de ameias incisais e perfil de emergncia, falta de individualizao entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferena acentuada do nvel gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pnticos; (B); (C) vistas frontais antes e aps a instalao de uma prtese fixa metalocer-mica esteticamente aceitvel.

FIG I.I2A

- l**! x| 'Jp

o9H FIGURAS l . l 2 A e I.I2B (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentria decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com prteses posteriores com oclusal em metal.

P R T E S E F I X A

se com contatos oclusais bilaterais simultneos dos den-tes posteriores; posio de trabalho (MIH ou ORC) compatvel com o caso clnico a ser realizado; guia late-ral atravs dos caninos, sempre que possvel; guia ante-rior atravs dos incisivos, durante o movimento protru-sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal no lado de no trabalho nos dentes posteriores; conse-guir harmonia com as ATMs, com dimenso vertical adequadamente mantida ou corretamente estabelecida. A somatria destes conhecimentos bsicos durante o exame clnico e principalmente sua aplicao correta aos casos clnicos, pode contribuir diretamente para o sucesso de qualquer trabalho prottico. Maiores detalhes sobre es-ses aspectos esto descritos no captulo sobre ocluso.

NMERO E DISPOSIO DOS DENTES

A disposio dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o nmero dos mesmos. Inmeras so

as situaes clnicas em que ocorrem migraes den-trias em diferentes direes e sentidos, conforme o arco e o grupo de dentes. A ferulizao (esplinta-gem) visa neutralizar as foras que agem nos sentidos vestbulo-lingual e msio-distal. O ideal que, em situaes clnicas extremas, no mnimo um dente de cada segmento participe da prtese, o que mais importante que o nmero de pilares existentes para ocorrer estabilidade.

O sentido de movimentao no sentido vestbulo-lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prtese en-volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra-vs da estabilizao da prtese proporcionada por es-tes. A unio destes planos forma um polgono de esta-bilizao ou sustentao, tambm conhecida como polgono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

FIG I . I 3 A FIGURAS I . I 3A e I.I3B (A) Vista oclusal mostrando a disposio favorvel dos dentes que sero unidos como pilares da prtese fixa superior; (B) diagrama do polgono de sustentao.

INCLINAO

Uma situao clnica frequente a inclinao dos dentes, em decorrncia de perdas dentrias, resultando em desarmonia na posio dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinao, procedimentos clnicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro-cedimentos ortodnticos, confeco de coroas telesc-picas e tratamento endodntico com finalidade prot-tica, podero ser realizados viabilizando desta forma, uma via de insero adequada para a prtese e uma restaurao biolgica e mecanicamente aceitvel.

TAMANHO DA COROA CLNICA

P o desempenhe sua funo, ara que uma restaura imprescindvel que permanea no dente, imvel. O ta-

manho da coroa clnica est intimamente relacionado com o grau de reteno e estabilidade da restaurao prottica. 0 cirurgio dentista dever analisar criteriosamente estes fatores, para que possa utilizar se necessrio, pro-cedimentos adicionais para a obteno de maior reten-o para os dentes com coroas curtas, como a confec-o de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realizao de cirurgias periodontais para aumento de coroa clnica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clnica curta quando sua altura for menor que seu dimetro.

VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser pi-, lar de uma restaurao prottica, de fundamental

E X A M E D A C I E N T E O P

importncia o teste de vitalidade pulpar. Se esta restaurao for realizada sobre um dente sem vitali-dade, sem tratamento endodntico satisfatrio, o insucesso ser inevitvel, sendo necessrio nova in-terveno posteriormente no local. Para isso, testes trmicos devero ser utilizados por serem prticos e efetivos. A resposta dada ao teste trmico pode in-formar ao clnico se a polpa est sadia, inflamada ou necrosada.

Dentes desvitalizados tm uma reduo significativa da resistncia fsica. A remoo do rgo pulpar, fonte de hidratao do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan-do a raiz mais sujeita fraturas. Diminui tambm a

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili-dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con-sequentemente, pode provocar um aumento da fora sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro-teo) quando alterado, pode causar danos ao dente.

Por estas razes deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espaos edentados e, princi-palmente, como pilares de segmentos suspensos (can-tilever). A indicao deste tipo de prtese exige, pelo menos dois dentes vitais como pilares para um ele-mento suspenso, reduo da mesa oclusal e deve-se evitar coloc-los na regio de molar, onde a fora muscular maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

I m m

FIGURAS I.I4A e I.I4B Vista lateral e radiogrfica da prtese metalocermica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2. PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:

Pacientes sem risco doena periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condi-es de normalidade: O nvel sseo frequentemente est de 1 a 2mm da unio amelo-cementria e, quan-do existe algum sinal de inflamao, este est confina-

do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco doena periodontal podem

apresentar sinais clnicos de intensidade varivel: mo-bilidade, migrao, tecido gengival flcido, averme-lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa-dos perda ssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, so algumas das caractersticas que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).

Durante o exame essencial identificar a que gru-

I

po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classific-lo como pouco, mdio ou alto risco. Ainda no h como predizer de maneira totalmente segura a evoluo do estado peri-odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco no ir tornar-se um paciente de risco no futuro, em funo de variveis que podem estar presentes posteri-ormente. Entretanto, pacientes sem histria de doena periodontal provavelmente tm menos chances de tornarem-se susceptveis que aqueles que j mostra-ram sinais de doena periodontal no passado.

Ambos os grupos, porm, requerem um controle de placa e motivao antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco podero ter o seu tratamento res-taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrrio, requerem uma fase mais prolonga-da de controle de placa e motivao, a fim de verifi-car-se a resposta tecidual ao preparo prvio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confeco de novas prteses isoladamente no ir cu-

- ~ -

P R T E S E F I X A

FIG I . I5A

FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B Aspecto clnico e radiogrfico de paciente sem risco ena periodontal. do

FIG I . I6A

FIGURA I . I6A e I . I 6B Aspecto clnico risco doena periodontal. e radiogrfico de paciente de

E X A M E DO P A C I E N T E

FIGURAS LI7Ae I. I7B O controle de placa e a motivao do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doena periodontal. Desta forma, pode-ro colaborar de forma mais consciente durante o tratamento e posteriormente, atravs de uma ma-nuteno da higiene mais cuidadosa na regio das prteses.

Como visto, torna-se necessrio um acurado exa-me periodontal do paciente e alguns aspectos devem ser avaliados:

EXAME DE SONDAGEM

Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri-odontal delicada. Com este objetivo clnico nor-malmente utiliza-se sonda com marcao de Willia-ms, embora existam outros tipos de marcao utili-zados para outros fins, tais como as avaliaes epi-demiolgicas. A sonda alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente den-tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente devem ser feitas seis medidas distai, centro e me-sial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente.

A medida de profundidade de sondagem depende de vrios fatores, dentre eles a fora exercida pelo pro-fissional, alm disso o trajeto da bolsa nem sempre reto e a sonda normalmente utilizada no um ins-trumento flexvel. Embora estas dificuldades, este exa-me importante pois, apesar destas medidas no esta-rem relacionadas atividade atual da doena perio-dontal, representam a sua atividades passada. A detec-o do nvel de insero nos d a possibilidade de avaliar a gravidade da leso estabelecida na rea e ana-lisar as perspectivas de terapia:

Bolsas com a sua base na juno amelo-denti-nria indicam a existncia de tecido hiperplsico (Bol-sa falsa), no implicando em perda de tecido sseo;

Nos casos onde houve perda de tecido sseo, estas medidas fornecem informaes sobre a arquite- tura ssea presente;

A presena de bolsas profundas representa a existncia de nichos que funcionam como reserva trios de bactrias patognicas, o que pode facili tar a contaminao das outras reas da cavidade bucal.

DE SANCRAMENTO

Espera-se de 10 a 20 segundos aps a remoo da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamao marginal, importante, pois alm de demonstrar alteraes patolgicas gengivais, os procedimentos restauradores (moldagem, cimentao) podem ser dificultados na sto, presena de sangramento. Alm dia resoluo deste processo inflamatrio pode resultar em contrao tecidual, levando alteraes da altura da gengiva marginal e exposio das margens das coroas.

EXSUDATO

A presena de exsudato proveniente da bolsa indi-cativo de atividade da doena periodontal, mas no pode ser considerado um indicador da atividade futura.

RECESSO CENCIVAL

E significante medida que no somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas tambm tem influncia na esttica. Recesso em dentes ante-riores pode des problemas quando o

NDICE

resultar em granpaciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. 1.19Ae 1.19B).

P R T E S E F I X A

FIG I.I8A

FIGURA 1.18 Exame de sondagem.

FIG I.I9A FIC

FIGURAS l . l 9 A e I.I9B Vista da prtese no dia de sua instalao e apresentando recesso gengival aps 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE FURCAS

Para este exame faz-se necessrio o uso de uma sonda especfica Sonda de Nabers (Fig. 1.20) e radiog fias. raA capacidade do profissional em diagnosticar estas leses sumamente importante, uma vez que o tratamento est diretamente relacionado ao grau de comprometimento. Para tanto, vrios aspectos devem ser analisados:

1. GRAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS.

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, no excedendo 1/3 da largura vestbulo-lingual do dente afetado. II. Perda horizontal que excede " da largura do dente, 3

mas no envolve toda a largura vestbulo-lingual.

FIGURA 1.20 Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.

E X A M E DO P A C I E N T E

III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente afetado, comunicando as faces vestibular e lingual.

interessante salientar que existem outras classifi-caes e algumas agregam o componente vertical de perda, criando subdivises.

2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO RESTAURADOR.

A preservao de unidades dentais com envolvi-mento de furca pode no alterar o prognstico geral do caso ou, ao contrrio, a sua preservao pode ser de f ara o planejamento. undamental importncia pEm casos unitrios pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitao oral, a manuteno de uma furca pode representar um risco desnecessrio. Outras vezes, a manuteno de uma furca pode ser a nica alternativa para evitar-se uma prtese removvel.

5. PRESENA DE CRIES.

O tratamento de cries na regio de furca com-plicado, principalmente se envolve o teto da furca, entretanto leses menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro-fundidade da leso e a sua relao com a estrutura ssea, -se reas de invaso tecidual. Como evitandoesta a possuir inmeras ssociao furca-crie podevariveis, no h como estabelecer uma regra rgida, ou seja, a avaliao do caso ir determinar o tratamento adequado.

4. SEVERIDADE DA DESTRUIO

Quando h uma destruio severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou no as pores apicais das razes, ou afetando dentes adjacentes, a extrao, nor-malmente, est indicada.

5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAO

Deve-se avaliar a possibilidade de restaurao da unidade dental aps o tratamento da furca, seja por manuteno, separao das razes ou remoo de uma ou mais razes.

6. MANUTENO

O tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivao.

7. CUSTO

Um elemento pilar de prtese com envolvimento de furca pode necessitar de tratamento endodntico, cirurgia periodontal e ncleo intrarradicular, alm da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal-mente quando um resultado mais previsvel pode ser conseguido atravs de extrao e colocao de uma prtese fixa convencional sem este pilar ou pela colo-cao de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possveis e oferec-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)

MOBILIDADE

Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo da mobilidade executado. Normalmente classifica-se esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da coroa do dente de 0 a lmm em uma direo horizon-ta grau 2: quando o movimento de amplitude l; emmaior que lmm na direo horizontal e em grau 3, quan-do ocorre movimento vertical e horizontal do dente.

URA 1.2 IA FIGAspecto clnico de paciente com envolvimento de furca n nidade 26 a u

P R T E S E F I X A

F IG I . 2 IB

FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o procedimento cirrgico optou-se pela remo da raiz disto-vestibular. o

FIG I.2ID FIGURAS I.2ID e I.2IE Aspecto clnico trs semanas aps a cirurgia e aps a instalao da prtese.

As causas mais comuns para o aumento de mobili-dade so:

Doena periodontal relacionada perda de supor-te sseo.

Trauma oclusal que primrio quando decorre de foras oclusais excessivas ou secundrio, quando o ele-mento dental apresenta mobilidade frente foras oclusais normais devido a um suporte periodontal re-duzido.

Outras possveis causas devem ser pesquisadas para um diagnstico diferencial, tais como: inflamao pe-riapical, traumas agudos (acidentes), razes fraturadas, reabsores radiculares, cistos, neoplasias, etc.

A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au-mentar progressivamente, no entanto importante salientar que esta um sinal ou sintoma importante e

no uma doena propriamente dita e dever ser reava-liada durante a fase das coroas provisrias.

NDICE DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordo co m a quantidade de placa presente em quatro nveis:placa ausente, nvel baixo, nvel mdio e nvel. Este um exame bastante subjetivo e no um indicador preciso de que ocorrer perda ssea. A verificao detalhada do ndice de placa para cada dente possui importncia em estudos epidemiolgicos, entretanto, do ponto de vista clnico, a resposta do paciente sua quanti-dade de placa mais importante. Uma grande quan-tidade de placa na ausncia de sangramento menos significante do que uma pequena quantidade acompa-nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia-dores , portant otivador de o, mais importante como mhigiene oral do que um indicador de doena periodon-tal. Atualmente, o ndice de placa apenas um referen-cial do grau de higiene e colaborao do paciente.

E X A M E DO P A C I E N T E

DISTNCIAS BIOLGICAS

O periodonto de proteo apresenta-se composto por mltiplas estruturas que atuam contra agressores externos atravs de mecanismos de defesa locais e em associao com os mecanismos sistmicos, com a fina-lidade de manter o processo de homeostasia marginal.

Neste sentido, h que se compreender a importn-cia e a relao da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva com os proce-dimentos odontolgicos, para que se respeite a inte-gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsveis pelo "vedamento biolgi-co" marginal do periodonto.

A presena de uma faixa adequada de mucosa ceratinizada desejvel, visto que ela desempenha funes importantes para as outras estruturas. Ela responsvel pela impermeabilizao da rea margi-nal gengival (em f no da ceratina), o que limita a upermeao de substncias que potencialmente po-dem alterar o equilbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida superfcie radicular e estru-tura e imobilidade tecidual, ssea e tambm conferlevando a uma melhor justaposio superfcie dental e propiciando um sulco gengival mais raso e estreito, minimizando, assim, um nicho passvel de acmulo de placa.

A quantidade adequada de mucosa ceratinizada muito discutida na literatura, mas admite-se que reas que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se inflamadas; por outro lado, admite-se que h a neces-sidade de uma faixa maior quando executam-se proce-dimentos restauradores e, em tais situaes, a presena de uma faixa mnima de 5mm requerida. Procedi-mentos de preparo, moldagem e cimentao so ex-tremamente dificultados e raramente so executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido no existe ou encontra-se muito estreita.

O sulco gengival recebe duas definies distintas: Sulco gengival real ou histolgico: a medida

real do sulco, que compreende a distncia entre o vrtice gengival e a parte mais coronal do epitlio juncional, que a estrutura imediatamente subjacen-te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutu-ra dental e do outro pelo epitlio sulcular e, na nor-malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e 0,8mm, com uma mdia de 0,5mm; j a sua largura aproximadamente de 0,15mm.

Sulco gengival clnico: Como o prprio nome diz, reflete uma condio clnica quando da realizao da sondagem periodontal, apresentando normalmente

uma profundidade de at 3,0mm. As diferenas entre as definies de sulco gengival

esto vinculadas ao epitlio juncional. Este um tipo de epitlio (com extenso de 0,9 a l,5mm) que apre-sen ta caractersticas mpares, em funo de ser o nicotec ido epitelial do organismo que se contacta comuma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido epitelial uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele diferencia-do , para desempenhar as suas funes. Evidentementeem funo desta condio particular, o epitlio junci-ona qualidades especiais, l adquire caractersticas e den elular. Poucas tre as quais, uma frgil unio interccamadas de clulas com disposio colunar facilitam a clivagem destas lbeis unies celulares durante a reali-zao de uma sondagem, permitindo muito facilmente a penetrao da sonda no seu interior. Logo, a medida clnica do sulco gengival representa o sulco real mais uma grande extenso (que varivel e depende de muitos fatores) do epitlio juncional.

Esta medida clnica do sulco gengival serve como parmetro no exame e diagnstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos nveis subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possveis.

Subjacente ao epitlio juncional, encontra-se a insero conjuntiva, que a rea de tecido conjuntivo que estabelece inseres colgenas com a poro radicular supra-alveolar. Esta regio a que apresenta maior resistncia, limitando a extenso apical do epitlio juncional e protegendo a estrutu-ra ssea adjacente. Este espao tecidual possui uma extenso que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

FIGURA 1.22

Estruturas que compem o periodonto de sustentao e proteo: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri-odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi-va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Insero Conjun-tiva/JMG - Juno Muco-gengival EJ: Epitlio Juncional/MA: Mucosa Alveolar

P R T E S E F I X A

Sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva so, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos de equilbrio local e sua preservao garante mecanismos adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei-to biologia tecidual leva ao comprometimento periodon-tal pelas agresses induzidas, criando desordens que carac-terizam o estado patolgico. A este espao ocupado pelo conjunto sulco - epitlio juncional - insero conjuntiva, denomina-se "Distncias Biolgicas".

onde faz-se necessrio um aumento cirrgico do re-bordo, seja por enxerto sseo ou por enxerto gengi-val, para minimizar as grandes reabsores do osso alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas no so detectados e o tratamento executado sem um prvio planejamento, inevitavelmente sero confec-cionados pnticos cncavos, inaceitveis do ponto de vista funcional, ou pnticos extremamente lon-gos, inaceitveis do ponto de vista esttico.

5 . 5 . EXAME DA REA EDNTULA 4' EXAME RADIOCRFICO

O profissional no deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia-o cuidadosa das reas edntulas e que tero den-tes repostos por pnticos assume grande importn-cia, principalmente nos casos onde a esttica est envolvida. Deve-se avaliar as caractersticas do re-bordo e a possvel necessidade de correo cirrgica com finalidade proftica. Em alguns casos neces-srio a remoo de tecido gengival para que um pntico com adequadas dimenses possa ser con-fe i cc onado, sem a inadequada concavidade na suafa ce gengival, prejudicial sade do tecido perio-dont al, em funo da impossibilidade de limpezapor parte dos pacientes.

Outras situaes existem em que apenas um condicionamento do tecido gengival soluciona o pr lob ema. Todavia, bastante comuns so as situaes

Para que se possa fazer um diagnstico completo e executar um adequado plano de tratamento tornam-se necessrias algumas informaes que somente as radiografias podem fornecer. Pesquisa de leses sseas, razes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua-lidade ssea, anatomia radicular e qualidade de trata-ment rma-o endodntico, so algumas das muitas infoes que no podem ser obtidas atravs do examec c r-lni o. Algumas tcnicas radiogrficas so particulament otesista e devem ser utilizadas sem-e teis ao prpre que necessrio.

A radiografia panormica fornece uma viso geral do estado da dentio e dos tecidos duros e bastante til durante o exame do paciente. Desta forma, sem-pre que possvel, e principalmente em casos extensos, o p afia antes da con-aciente deve possuir esta radiogrsulta inicial (Fig. 1.24).

FIGURA 1.24 Radiografia panormica antes do tratamento restaurador; onde tem-se uma viso geral dos dentes e tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

FIGURA 1.23 Aspecto clnico de reabsoro do rebordo alveolar Nestas situaes torna-se necessrio o aumento cirrgico do re-bordo para obter-se um resultado esttico mais satisfatrio.

E X A M E DO P A C I E N T E

Aps o exame clnico inicial e a avaliao da radi-ografia panormica, as reas de interesse so determi-nadas e radiografias periapicais so executadas. Busca-se, assim, maior detalhe destas regies. Estas radio-grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela tcnica do paralelismo, para que se evitarem maiores distores. Pode-se analisar a altura da crista ssea, leses periapicais incipientes, qualidade do tratamento endodntico, comprimento dos ncleos, proporo coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in-terproximais tambm podem ser solicitadas e so par-ticularmente teis na avaliao da adaptao de prte-ses antigas, recidivas de cries e so mais precisas na visualizao da crista ssea, devido angulao utiliza-da na tcnica.

FIGURA 1.25 Radiografia periapical.

5' MODELOS DE ESTUDO

Para a grande maioria dos casos em prtese h necessidade de que modelos de estudo sejam monta-dos em articuladores semi-ajustveis (ASA). inte-ressante a observao de que existe uma certa "pre-guia" por parte de grande nmero de profissionais quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de-corre do desconhecimento sobre as muitas e funda-mentais utilidades dos modelos de estudo montados em ASA:

Registro da situao inicial do paciente. Observao dos contatos prematuros que condu zem a mandbula da Relao Cntrica (RC) para a Mxima Intercuspidao Habitual (MIH). Observao do movimento que a mandbula exe cuta de RC para MIH. Observao facilitada das relaes intermaxilares. Observao dos efeitos de um possvel ajuste oclu- sal sobre a ocluso. Observao facilitada das inclinaes das unida des dentais. Enceramento diagnstico. Confeco de coroas provisrias. O estudo sobre as posies de Relao Cntrica,

Mxima Intercuspidao Habitual e Ocluso em Re-lao Cntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequncia de montagem em ASA sero obje-tivos de outros captulos deste livro.

Em funo do exposto, fica evidente a importncia do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. inconcebvel o in-cio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma anlise criteriosa de todos os tpicos acima mencionados. O Cirurgio-Dentista precisa entender que o modelo de estudo um aliado e no uma perda de tempo. E possvel obter-se, a partir do enceramento diagnstico, uma matriz ou as prprias coroas pro-visrias, antes de efetuar- ualquer desgaste na bocase q do paciente. Atravs do enceramento diagnstico tor-na-se mais fcil a observao das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as provveis modifi-caes que sero efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, alm de refletir um planejamento criterioso, pode re-presentar uma economia de tempo e, consequente-mente, de dinheiro no consultrio.

Portanto, a fase de exame do paciente extrema-mente importante e tem como objetivo fornecer todas as informaes necessrias a um adequado e individu-alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de dados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista tcnico, porm inadequado diante das necessidade de um determinado pacientes.

P R T E S E F I X A

FIG I.26A

FIGURAS l.26Ae I.26B A montagem dos modelos de estudo possibilita a confec m o do enceramento diagnstico, o que facilita a discusso coo paciente sobre as possveis alternativas de tratamento.

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C A P T U L O

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNES

CRANIOM AN DL BU LARES: CON SIDERAES RELACIONADAS

PRTESE FIXA E REABILITAO ORAL

P A U L O CSAR R O D R I G U E S CONT

P A T O L O G I A S O C I U S A I S E D I S F U N E S C R A N I O M A N D I B U I A R E S

INTRODUO

Desde h muito tempo, a ocluso tem sido consi-derada como um fator crtico de sucesso em qualquer procedimento odontolgico que vise reabilitao do sistema estomatogntico.

Na maioria dos casos, a existncia de um padro oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional na manuteno de uma ocluso considerada "ideal".

Dessa forma, na anlise dos casos de Prtese Fixa ou Reabilitao Oral, fundamental a realiza-o de um exame oclusal apropriado, cuja finalida-de principal se definir a posio teraputica para a confeco da prtese. Alm disso, propicia tambm a deteco de possveis alteraes dento-periodon-tais causadas por um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandbula durante as funes mastigatrias.

Outro aspecto a ser considerado na fase de plane-jamento a presena de patologias musculares ou in-tra-articulares que podem levar a alteraes oclusais, com consequente interferncia no resultado final do tratamento reabilitador.

Assim, o objetivo deste captulo discutir as diver-sas patologias do sistema mastigatrio e seu relaciona-mento com os procedimentos de Prtese Fixa.

1 RELAES MAXILO' MANDIBULARES

1.1. ESTTICAS

Antes de se iniciar qualquer discusso a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de-vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res-peito do relacionamento maxilo-mandibular.

O primeiro deles sobre a Relao Central (RC), tambm denominada relao cntrica, posio de con-tato retruda e, mais recentemente, de posio de esta-bilidade ortopdica. Essa posio definida como a relao maxilo-mandibular onde os cndilos esto cen-tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminncias articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos.

A necessidade da presena do disco articular inter-posto entre o cndilo e a fossa mandibular ainda

motivo de controvrsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se anteriorizao perma-nente do disco sem grandes consequncias.

Como descrito, a RC uma posio estritamente relacionada posio condilar, no apresentando nenhu-ma relao com a posio ou contatos dentrios. Tal posio de vital importncia em vrios tratamentos protticos, como descrito em outros captulos. Ainda, em alguns casos de patologias relacionadas estritamente ocluso, tal posio deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo.

Outra posio maxilo-mandibular a MXIMA INTER-CUSPIDAO HABITUAL (MIH), tambm conhecida como posio de ocluso cntrica ou posio de intercuspida-o. ocorre o Tal posio definida como aquela onde maio tes supe-r nmero possvel de contatos entre os denriore a posio condi-s e inferiores, independentemente dlar. Dessa fo a, a MIH rm guiada totalmente pelos con-tatos dentrios e por mecanismos de percepo neurol-gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon-tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posio depende dos contatos dentrios, ela pode ser alterada, e o frequente-mente, aps procedimentos odontolgicos de reconstru-o oclusal (restauraes, prteses, etc).

intetessante que tal posio no coincide com a posio condilar de RC na maioria da populao, ou seja, quando se guia a mandbula para a posio de RC, no existe concomitantemente o maior nmero de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentrios acontecem nessa posi-o e caracterizam os chamados contatos prematuros. Essa diferena entre as posies de RC e MIH pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, embora seja fisiolgica e bem aceita para a grande maioria da populao. Quando existe coincidncia entre ambas posies, o termo OCLUSO EM RELAO CNTRICA (ORC) aplicado.

1.2. DINMICAS

Os movimentos mandibulares podem ser dividi-dos em lateral e protrusivo.

Durante o movimento lateral da mandbula, idealmente deve haver desocluso dos dentes poste-

P R T E S E F I X A

FIGURAS 2.1 A e 2.IB ( bula A) Vista lateral dos dentes em ocluso quando a mand manipulada em Relao Cntrica. Note que poucos c ) Visontatos dentrios normalmente ocorrem nessa situao; (B ta lateral dos dentes na posio de MIH. Nessa posio, o te d maior nmero de contatos dentrios obtido, independen a posio dos cndilos na fossa mandibular.

riores. Tal desocluso pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou p es posteriores de elo canino auxiliado pelos dentuma maneira uniforme (o que caracteriza a "funo em grupo").

Por definio, o lado para qual a mandbula se movim o, enquanto enta chamado de lado de trabalho lado oposto recebe o nome de lado de no trabalho ou balanceio.

Embora muita discusso j tenha sido realizada para se definir qual tipo de desocluso lateral seja a mais adequada, poucos resultados confiveis esto dis-ponveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi-mentos de prtese fixa o provimento de um guia cani-no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida-de dos procedimentos tcnicos (Fig. 2.2.A).

J durante o movimento protrusivo, os dentes ante-riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de c fora do longo eixo (Fig. 2.2.B). ontatos direcionados para

2 ' CONCEITO DE OCLUSO IDEAL

O conceito de ocluso ideal apresenta diversas va-riaes, dependendo do objetivo para o qual a an-lise oclusal est sendo realizada.

Por exemplo, quando se analisa o relacionamento oclusal de um paciente com dentio completa e au-sncia de qualquer patologia, no existe a necessidade de se corrigirem eventuais desvios da ocluso ideal meramente como procedimentos profilticos.

J nos casos de reconstruo oclusal extensa, onde a grande maioria das superfcies oclusais e/ou palati-nas sofrer modificaes, existe necessidade de incor-

porao das caractersticas de uma ocluso ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma:

1. Transmisso da resultante das foras oclusais para o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce uma fora oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa fora deve ser direcionado o mais prximo para o cterstica propicia a longo eixo dos mesmos. Essa caramanuteno da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo-se a relao dente/osso alveolar em equilbrio.

2. Contatos dentrios posteriores bilaterais e si multneos: idealmente, na posio final do fechamen to mandibular, devem haver contatos simultneos em todos os dentes posteriores.

3. Dimenso vertical de ocluso adequada: o rela cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite no somente uma aparncia esttica satisfatria, mas, principalmente, prov equilbrio muscular duran te os processos de mastigao, deglutio e fala.

4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandbula, os dentes poste riores no devem participar da ocluso. Essa desocluso deve ser obtida s expensas dos dentes anteriores. Dessa forma, durante o movimento protrusivo da mandbula, as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas superiores palatinas dos incisivos superiores, desoclu n- ido totalmente os posteriores. De maneira semelhante, nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa funo de desocluso. Esses conceitos so importantes para se definir o padro oclusal em indivduos com dentio completa, conhecido como "ocluso mutua m . Nesse esquema, os dentes posteriores ente protegida"protegem os anteriores de qualquer contato na posio e sa durante os movimen- sttica da mandbula e vice-ver

P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

FIGURAS 2.2 A e 2.2B (A) Desocluso lateral pelo canino. Durante o movimento lateral no deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (B) Desocluso pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandbula.

tos excursivos. A incorporao desse esquema oclusal em trabalhos de prtese fixa tem sido aconselhada pela maioria dos autores para preveno das patologi-as relacionadas estritamente ocluso, como ser des-crito posteriormente. Porm, mais uma vez, procedi-mentos irreversveis realizados na dentio natural, para preveno de futuros problemas, so contra-indi-cados.

5 Relao Central (RC) coincidente com a Mxima Intercuspidao Habitual (MIH): essa caracterstica tem sido bastante discutida na literatura durante os ltimos trinta anos. Como observado em outros captulos, essa condio se faz necessria nos casos de prtese ou Reabilitao Oral, onde no existe estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. Assim, nesses casos, torna-se necessria a utilizao de uma posio condilar, no caso a RC, para a reconstru-o oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da populao apresenta algum tipo de diferena entre es-sas duas posies (RC e MIH), o que no significa, necessariamente, que esses pacientes tm ou desenvol-vero algum tipo de patologia.

Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenas entre RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos prematuros", so altamente toleradas e absorvidas de uma maneira fisiolgica pelo sistema estomatogntico.

Assim, procedimentos irreversveis como ajuste oclusal por desgaste seletivo so contra-indicados como tratamento oclusal profiltico.

Por outro lado, diferenas significantes entre as dua desencadear uma srie de conse-s posies podemquncias danosas para o sistema estomatogntico, principalmente no que diz respeito s estruturas den-tais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo

de patologias ser denominado "patologias relaciona-das estritamente ocluso".

5 - CONTATOS PREMATUROS E INTERFERNCIAS OCLUSAIS

CONTATO PREMATURO um termo genrico que se refere qualquer contato oclusal que, prematuramente, impede o fechamento mandibular na posio de MIH, RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos.

Como descrito anteriormente, um contato prema-turo no interfe necessariamente com a funo e para-funo ou causa patologias oclusais. Aproximadamen-te 90% da populao, livre de qualquer sinal ou sinto-ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu-ros na posio de relao cntrica, que no devem ser considerados interferncias oclusais, pois sabe-se que no h interf ia com a funo na grande maioria erncdos casos.

Contatos prematuros nas posies estticas e/ou dinmicas da mandbula podem surgir de causas na-turais (crescimento e desenvolvimento da mandbula ou erupo dentria); causas adquiridas (colocao de restauraes, prtese, ortodontia, etc.) ou causas dis-funcionais (patologias musculares ou da ATM).

Ao contrrio do que historicamente se pensava, con-tatos prematuros podem ser consequncias de uma srie de patologias musculares de ATM, ao invs de causa das mesmas. Esse conceito importante a partir do momento em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfun-es Craniomandibulares (DCM). A relao entre oclu-so e DCM ser discutida posteriormente.

P R T E S E F I X A

J uma INTERFERNCIA OCLUSAL uma relao de con-tato oclusal que interfere de alguma forma com a funo ou parafuno. Portanto, uma definio operacional para o tratamento de uma interferncia oclusal requer alguma evidncia de dano ao sistema estomatogntico.

Do ponto de vista clnico, a presena de interfe-rncias oclusais define os chamados traumas oclusais, que podem ser primrios ou secundrios. Trauma oclusal primrio se refere a interferncias oclusais atuan-do sobre dentes com suporte periodontal sadio. J trauma oclusal secundrio diz respeito a interfernci-as oclusais sobre dentes previamente comprometidos por doena periodontal inflamatria e, conseqente-mente, debilitados em relao ao suporte sseo.

Traumatismos oclusais e interferncias oclusais es-to frequentemente associados s chamadas patologias relacionadas estritamente ocluso. Assim, os proces-sos patolgicos relacionados ao exame e ao planeja-mento dos casos de prtese fixa sero divididos em Patologias Relacionadas Estritamente Ocluso e Disfunes Craniomandibulares.

| 4 * PATOLOGIAS RELACIONADAS ESTRITAMENTE OCLUSO

A presena de contatos prematuros um achado co-mum e normalmente o organismo, atravs de processos adaptativos, consegue manter a homeostasia do sistema.

Po tes, a presena desses rm, para alguns paciencontatos oclusais, interferindo realmente com a fun-o, pode levar a alteraes sseas, dentrias ou pulpa-res. A definio da nomenclatura de "patologias rela-cionadas estritamente ocluso" j indica que, para a ocorrncia desses processos, no devem necessaria-mente estar presentes fatores outros que no os de uma ocluso alterada.

Para efeito de diagnstico e execuo de um plano de tratamento associado execuo de prteses, essas patologias de origem oclusal sero subdivididas em: mobilidade e movimentao dentria, desgaste dent-rio e leses cervicais de origem no cariosa.

I 4.1 - MOBILIDADE DENTRIA

Trauma de ocluso foi definido no incio do sculo como uma condio de injria que resulta no ato dos dentes entrarem em contato, com alteraes micros-cpicas na membrana periodontal, causando mobili-dade dentria patolgica.

Toda vez que existe um equilbrio oclusal, com direcionamento das foras no sentido do longo eixo

do dente, h uma micromovimentao deste para dentro do alvolo (intruso) estimada em aproximadamente 0,12 a 0,25mm.

Tal movimentao realizada s expensas das fibras do ligamento periodontal e do fluido tissular que banha e irriga todo o espao periodontal. Assim, quando existe um contato oclusal adequado, essa ligeira e temporria intruso dentria permite uma srie de eventos fisiolgi-cos necessrios para a manuteno da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidrulico de sustentao. Com a presena das interferncias oclu-sais ou hbitos parafuncionais deletrios, esse mecanismo rompido, causando nesses pacientes perda ssea e con-sequente mobilidade dentria. O processo atravs do qual um dente sob trauma desenvolve reas de reabsor-o ssea ainda no est bem elucidado na literatura.

Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e sem Doena Periodontal Inflamatria (DPI), h o de-senvolvimento de reas com perda ssea e mobilidade dental sem, contudo, haver perda de insero perio-dontal e/ou formao de bolsas periodontais.

Um aspecto interessante a observao do com-portamento desse dente em relao mobilidade. Para alguns autores, a progresso da mobilidade associada ao aumento do espao periodontal indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3).

Modelos animais tm demonstrado que, quando foras traumticas so aplicadas a um periodonto sa-dio, h se de aumento de mobilidade, caracte- uma fa

FIGURA 2.3Perda total de suporte sseo em dentes submetidos a cargas oclusais parafuncionais.

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rizada por alteraes vasculares patolgicas com con-sequente aumento de atividade osteoclstica nas re-gies de presso. Porm quando o dente se estabiliza na nova posio, ou seja, tais foras passam a no ser mais traumticas, o dente permanece com mobilida-

de, sem, no entanto, haver aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alterao biolgica. Esse um processo de adaptao demanda funcio-nal.

O caso ilustrado nas fgs. 2.4A a 2.4E, mostra uma

G 2.4A

G 2.4C

FIGURAS 2.4A a 2.4C (A/B) Vista frontal do paciente em MIH e com a mandbula movimentada para a posio parafuncional, causando mobi-lidade e movimentao dos

2.4D

dentes

21 e 22. (C) Radiografia da rea, mostrando aumento do espao periodontal.

FIG 2.4E

FIG 2.4E FIGURAS 2.4D e 2.4E (D) Esplintagem provisria, seguindo-se os conceitos do polgono de estabilizao. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de se evitar o hbito parafuncional e aumento da mobilidade dentria.

P R T E S E F I X A

condio de traumatismo primrio, onde o tratamen-to foi baseado na eliminao do hbito parafuncional e esplintagem dos dentes abalados.

Por outro lado, quando foras oclusais anormais so aplicadas a dentes com DPI, esses no respondem com mudanas de adaptao demanda, como des-crito anteriormente. Em vez disso, continuam em trauma, levando os dentes mobilidade progressiva.

Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclu-sal pode acelerar o ndice de perda de insero perio-dontal e perda ssea. Frequentemente dentes submeti-dos a traumatismos secundrios, ou seja, interferncias oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos DPI apresentam-se com abcessos periodontais e acen-tuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B).

Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal so dor ou desconforto na regio periodontal, hipermobi-lidade dentria e migrao patolgica dos dentes com consequente impaco alimentar. Observe na sequn-cia das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismo oclusal secundrio, onde foras laterais aceleram o processo de reabsoro ssea, em paciente previamente exposto DPI generalizada.

Um quadro caracterstico dessa condio a movi-mentao dos dentes anteriores, causada por ausncia de estabilidade oclusal na regio posterior. Nesses ca-sos, ocorre um posicionamento anterior da mandbu-la, com consequente aumento das foras oclusais e vestbulo-verso dos dentes ntero-superiores. Uma queixa comum desse tipo de paciente o surgimento de diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B).

Em relao aos sinais de trauma oclusal, frequen-temente encontrada mobilidade dentria progressi-va, migrao dentria patolgica e padres anormais de desgaste oclusal.

Radiograficamente, detecta-se ausncia da lmina dura lateralmente ou na regio do pice do dente, variao na espessura da membrana periodontal e reabsoro ssea.

Para o profissional envolvido em Reabilitao Oral, a deteco de traumatismos oclusais funda-mental. A terapia bsica para esse tipo de paciente envolve a instituio de um programa rgido de Hi-giene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal das reas de interferncias oclusais e, eventualmente, es-plintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-

FIG 2.5A

FIGURAS 2.5A e 2.5B

(A) Incisivo central superior submetido trauma oclusal e previamente exposto DPI. Observe a profundidade de sondagem aumentada e presena de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questo. Note que o mesmo j sofreu movimentao devido perda ssea.

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S F U N E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

G 2.6A FI

IG 2.6C

FIG 2.6

FIG 2.6[

FIGURAS 2.6A a 2.6D (A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda ss ntraste ea generalizada. Note a baixa suscetibilidade crie, em co alta suscetibilidade doena periodontal. (C) Trauma s oclusal no pr-molar superior; exposto a foras exageradas apdesgaste dos caninos. D. Radiografia mostrando perda ssea generalizada.

FIG 2.7E

2.7A

\ FIGURAS 2.7A e 2.7B (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentao dos dentes anteriores superiores devido falta de estabilidade oclusal posterior.

P R T E S E F I X A

cedimentos iniciais so seguidos, em casos de presen-a de DPI, por atos cirrgicos para eventual elimina-o de bolsas periodontais. Para a esplintagem de dentes com mobilidade, deve-se sempre observar a incorporao de elementos dentrios que permitam a estabilizao, ou seja, a criao de um polgono de estabilizao que impea a movimentao dentria em todos os sentidos, tambm conhecido como Pol-gono de Roy. Outro aspecto a ser observado a manuteno das ameias gengivais, para permitir a higienizao, atravs de instrumentos apropriados e fio dental.

Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protticos, a recomen-dao bsica de se tentar obter uma esplintagem dos elementos de suporte, pela construo de coroas com cspides baixas e fossas rasas, associadas a uma deso-cluso anterior e lateral rpida e eficiente. Todas essas recomendaes visam minimizar possveis esforos oclusais, principalmente aqueles que geram foras la-terais e retorno da condio patolgica, o que pode levar perda do(s) elementos (s) dentrio(s).

Logicamente, uma outra recomendao bsica para esse tipo de paciente a realizao de controles peridicos, com o objetivo de se observar nvel de su-porte sseo, grau de higienizao do paciente e mobi-lidade dos elementos suporte.

Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo esto associadas mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa est indicado.

O caso clnico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F, demonstra a esplintagem periodontal realizada aps traumatismo oclusal e movimentao ortodntica. Note-se a necessidade de obteno de estabilizao seguindo-se os conceitos do Polgono de Roy, obtida atravs de prtese fixa adesiva.

4.2 ' DESGASTE DENTRIO

Uma outra forma de manifestao clnica das pa-tologias relacionadas estritamente ocluso so os desgastes dentrios patolgicos.

Em face de interferncias oclusais, existem pacien-tes que, por apresentarem uma condio periodontal satisfatria, respondem a esse traumatismo com des-gaste da estrutura dentria.

Deve ficar claro, porm, que o desgaste dentrio fisiolgico um achado comum e ocorre normalmen-te durante a vida do indivduo. Assim, perfeitamen-te normal encontrar pessoas em idade avanada com essa caracterstica. No entanto, antes do planejamento e execuo do tratamento reabilitador, o profissional

deve estar atento a esses pacientes portadores de des-gaste dentrio patolgico.

Os desgastes dentrios podem ser classificados de acordo com a etiologia em abraso, eroso ou atrio. Abraso diz respeito perda de estrutura dentria pro-veniente da frico de objetos sobre os dentes, como, por exemplo, escovao com fora exagerada. Eroso representa o desgaste ocorrido atravs de substncias qumicas, como, por exemplo, excesso de ingesto de refrigerantes, frutas cidas e presena de refluxo gstri-co, tambm conhecido como perimolise. Atrio o desgaste proveniente do contato entre dentes de arca-das opostas e, logicamente, o que mais interessa ao profissional envolvido na rea de reabilitao oral.

Dessa forma, os desgastes dentrios provenientes da atrio podem apresentar-se de trs maneiras:

1 . DESGASTE DE ELEMENTOS DENTRIOS ISOLADAMENTE LOCALIZADOS NA RECIO

POSTERIOR OU ANTERIOR

Ocorre na presena de contatos oclusais anormais durante os movimentos lateriais. Nesses pacientes os dentes se desgastam devido boa qualidade do tecido sseo (Fig. 2.9).

2. DESGASTE IOCALIZADO EM CANINOS COM CARTER PROGRESSIVO

Nesse caso, provavelmente tal desgaste simples-mente reflexo de uma atividades parafuncional (bru-xismo) ou posio incorreta de dormir, ocorrendo com frequncia em pacientes jovens (Fig. 2.10). Para que se confirme o aspecto progressivo do desgaste, recomenda-se obter modelos de gesso em perodos diferentes (com espao de trs a seis meses) e realizar-se nova avaliao. No caso de desgaste progressivo, so recomendados procedimentos no invasivos de con-trole do bruxismo, como utilizao de placas oclusais lisas estabilizadoras, orientao e aconselhamento para que o paciente evite tais contatos.

5. DESGASTE DENTRIO GENERALIZADO

Tambm relacionado a atividades parafuncionais em pacientes no suscetveis instalao de Doena Perio-dontal Inflamatria - DPI (Figs. 2.1 IA a 2.11 D). Deve-se salientar mais uma vez a necessidade de se excluir o desgaste fisiolgico, como citado anteriormente.

Em casos de desgaste generalizado, associado ne-cessidade de procedimentos de reposio de elemen-tos dentrios ou reabilitao oral, a anlise da dimi-

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U N

2.8C

FIG 2.8E

-IG 2.8A

FIG 2.8 FIG 2.8

FIG 2.81

FIGURAS 2.8A a 2.8F (A) Modelos de gesso do paciente previamente erior aps terapia ortodntica. (B) Radiografia da regio anterior suptratamento ortodntico. Observe a reabsoro ss nceitos de ea e radicular (C) Esplintagem inicial, seguindo-se os coestabilizao. (D) Para reposio do dente ausente onfeco e com finalidade de esplintagem periodontal, optou-se pela cda prtese fixa adesiva. Observe, no modelo de gesso, sta oclusal os preparos nos dentes anteriores e no pr-molar (E) Vidurante a prova da estrutura metlica. (F) Vista fron r da unio tal aps cimentao da prtese adesiva. Observe que, apesaentre os dentes, o espao interproximal para higienizao foi mantido.

P R T

E S E F I X A

1

M FIGURA 2.9 FIGDesgaste dentrio localizado isoladamente no pr-molar devido ausncia de guia lateral pelo canino decorrente de mordida aberta anterior

URA 2.10 Desgaste patolgico de canino em paciente jovem.

FIG 2.1 IA

FIG2.IIC

FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID (A, B, C) Desgaste dent do devido ao bruxismo. (D) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de al generalizaproteger os dentes.

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nuio da DVO, decorrente de perdas ou desgaste dental, deve ser realizada.

O restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basicamente por dois motivos principais: esttico, para recuperao da altura do tero inferior da face e recuperao da harmonia facial, e funcional, para criar um espao inter-oclusal que permita a re-construo oclusal, mantendo as caractersticas oclu-sais ideais e das guias anterior e lateral.

Como citado, o desgaste dental acentuado leva diminuio da Dimenso Vertical de Ocluso (DVO), embora essa teoria seja contestada na litera-tura, pois, segundo alguns autores, o desgaste com-pensado pela constante erupo dos dentes. Porm, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupo, com consequente perda da DVO.

Nesses casos, torna-se imperativa a anlise dessa dimenso, que deve ser feita pela avaliao da estabili-dade oclusal, histrico do desgaste, testes fonticos, distncia inter-arcos e aparncia facial. Em funo do desgaste dental exagerado, a ocluso desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo, como obseva-do na Fig. 2.12.

Os mtodos de restabelecimento da DVO e plane-jamento do caso final esto descritos no captulo "Co-roas Provisrias".

Contrariamente aos casos de mobilidade dentria, a preocupao no controle ps-reabilitao dos pa-cientes com desgaste dentrio acentuado deve estar voltada para a manuteno e proteo das peas pro-tticas contra possveis fraturas. Um meio adequado e indicado a utilizao das placas oclusais lisas, atual-mente denominadas placas estabilizadoras sobre as

prtese fixas e/ou removveis (Fig. 2.13). Estas fazem parte tambm do controle de pacientes com mobili-dade dentria e bruxismo, assim como dos casos de Disfunes Craniomandibulares (DCM).

Apesar de vrias tcnicas terem sido propostas para a confeco das placas oclusais estabilizadoras ou lisas, a mais ode- aceita aquela que utiliza a montagem dos mlos e m articulador, enceramento e prensagem das placascom resina acrlica de polimerizao trmica.

Alm da diminuio do tempo clnico de ajuste e instalao das placas, a utilizao de resina termopo-limerizvel permite menor porosidade do material, quando comparada s placas confeccionadas com re-sinas de polimerizao qumica diretamente na boca do paciente.

Dessa forma, o primeiro passo deve ser a obteno dos modelos de gesso para posterior montagem no articulador. Por ser um procedimento mais usual, ser descrita a tcnica de confeco de uma placa estabili-zadora superior.

Na obteno desses modelos, aquele sobre o qual v i ser confeccionada a placa deve receber um vaza-amento que permita sua remontagem aps o processo de incluso e prensagem. Assim, recomenda-se a con-feco de canaletas de orientao {split cast) na base do modelo, para que aps o processo de prensagem da resina o mesmo possa voltar ao articulador sempre na mesma posio e proceder-se o ajuste oclusal da placa. Assim, evita-se modificaes na dimenso vertical de-corrente da alterao dimensional da resina.

Atualmente, tornou-se bastante popular a utiliza-o de ims colocados nas bases dos modelos para possibilitar a remontagem, o que veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso.

FIGURA 2.12 Vista frontal mostrando alteraes estticas e funcionais causadas pelo desgaste dental e alterao da DVO.

FIGURA 2.13 Placa oclusal estabilizadora de proteo para as prteses metalocermicas utilizadas na Reabilitao Oral de paciente com hbitos de bruxismo exagerado.

P R T E S E F I X A

Aps a obteno dos modelos, passa-se tomada do arco facial e registro da posio de Relao Cntrica com a utilizao do JIG, como descrito em captulos anteriores.

Um detalhe importante est na determinao da espessura da placa j na fase de registro. Isso feito com auxlio do JIG, que deve permitir uma separao de 2mm, entre os dentes antagonistas mais prxi-mos do contato oclusal. Apesar de muito discutida na literatura, essa separao interoclusal de 2mm sufi-ciente para prover rigidez estrutura da placa, assim como realizar suas funes de proteo dos dentes e relaxamento muscular (Fig. 2.14A).

Esse cuidado fundamental, pois se a dimenso ^ertica\ tiansfoii pai- c> -mcviWiOT tw^t JWS, "=> &-terada ocorrer uma diferena acentuada entre os ar-cos de abertura e fechamento presentes na boca e no articulador que causar a necessidade de grandes ajus-tes da placa na boca (Fig. 2.14B)

Previamente ao enceramento, o primeiro passo a confeco de alvios nas regies interproximais e oclu-sais, normalmente realizados com gesso e que, tm a finalidade de facilitar a insero e remoo da placa pelo paciente, alm de evitar tenses exageradas sobre os dentes, queixa comum nos pacientes que usam pla-cas oclusais (Fig. 2.14C).

Durante o enceramento, procura-se recobrir os dentes at o tero mdio de suas faces vestibulares e entender-se ligeiramente em direo ao palato. A placa deve apresentar contatos simultneos com os dentes antagonistas e durante os movimentos excursivos da mandbula deve haver desocluso lateral pelos caninos e protrusiva pelos dentes !^ t^Kn^Ks,. Isso sJjgM&a. c^ue durante todos os movimentos

excursivos no deve haver contato entre dentes posteriores e a su placa (Fig. 2.14D). perfcie da

C na base do modelo, o om a utilizao de immod o superior do ar- elo encerado separado do ram

FIG 2.I4A

FIG 2.I4C

FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D (A) Registro oclusal em RC para confeco de placa estabilizadora. Note que o registro realizado na DVO que s pretende construir a placa. (B) Modelos montados em articulador semi-ajustvel. (C) Modelo superior com alvios d gesso nas regies proximais e oclusais, prvios ao enceramento da placa. (D) Vista oclusal do enceramento da placa.

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ticulador e, a seguir, procede-se incluso e prensa-gem da maneira convencional (Fig. 2.14E).

Aps a prensagem, cuidados especiais devem ser tomados para se retirar o modelo da mufla sem dani-fic-lo, para que o mesmo possa voltar ao articulador, para a realizao dos ajustes oclusais prvios, decor-rentes da alterao dimensional da resina que causa frequentes alteraes na DVO.

Durante o ajuste no articulador, deve-se procurar obter novamente as caractersticas oclusais desejveis, at que o pino do articulador volte a tocar na mesa incisai, obtendo-se, dessa forma, a DVO inicialmente planejada.

Realizado o ajuste, faz-se o acabamento e polimen-to da resina e passa-se ao ajuste e instalao das placas na boca do paciente (Figs. 2.14F e 2.14G). Normal-mente, em casos de utilizao de placa somente para proteo de trabalhos protticos recomenda-se sua utilizao durante a noite.

Orientaes tambm devem ser dadas ao paciente em relao ao possvel aumento inicial de salivao e tenso nos dentes. Torna-se vital a partir da a realiza-o de avaliaes peridicas para controle da adapta-o e contatos oclusais.

4.5 ' LESES CERVICAIS NO CARIOSAS

Uma outra manifestao de patologia oclusal so as leses cervicais, de origem traumtica, que se apre-sentam com aspecto em forma de cunha, com bordas cortantes.

As leses cervicais de causas idiopticas so, fre-quentemente, confundidas com eroses causadas por cido ou com abrases causadas por escovao. Entre-tanto, difcil explicar como esses agentes etiolgicos podem afetar um dente, e no afetar seus vizinhos, gerando leses isoladas.