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TRATAMENTO DE ANEMIA E DIRETRIZES PARA TERAPIA COM ERITROPOETINA TERAPIAS DE PRESERVAÇÃO DO SANGUE DO PACIENTE O tratamento se baseia em três princípios fundamentais: PROTOCOLO INDICAÇÕES Pacientes com anemia que se beneficiarão da produção acelerada de glóbulos vermelhos para reduzir ou eliminar a indicação de transfusão de sangue alogênico (doado). Dr. Antonio Alceu dos Santos Médico Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica Brasileira OTIMIZAÇÃO DA HEMATOPOIESE Com ferro, eritropoetina, ácido fólico, vitamina B12. OTIMIZAÇÃO DA TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA À ANEMIA O paciente tolera anemia e o médico trata anemia e otimiza o estado clínico do paciente fisiologicamente. REDUÇÃO DE PERDAS SANGUÍNEAS Com hemostáticos, autotransfusão com máquina de recuperação sanguínea intraoperatória (cell saver), hemodiluição normovolêmica aguda. Dra. Selma Soriano Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia Dra. Alana Jocelina Montenegro de Castro Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia

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TRATAMENTO DE ANEMIA E DIRETRIZES PARA TERAPIA COM ERITROPOETINA

TERAPIAS DE PRESERVAÇÃO DO SANGUE DO PACIENTEO tratamento se baseia em três princípios fundamentais:

PROTOCOLO

INDICAÇÕES Pacientes com anemia que se beneficiarão da produção acelerada de glóbulos vermelhos para reduzir ou eliminar a indicação de transfusão de sangue alogênico (doado).

Dr. Antonio Alceu dos SantosMédico Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica Brasileira

OTIMIZAÇÃO DA HEMATOPOIESECom ferro, eritropoetina, ácido fólico, vitamina B12.

OTIMIZAÇÃO DA TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA À ANEMIA O paciente tolera anemia e o médico trata anemia e otimiza o estado clínico do paciente fisiologicamente.

REDUÇÃO DE PERDAS SANGUÍNEAS Com hemostáticos, autotransfusão com máquina de recuperação sanguínea intraoperatória (cell saver), hemodiluição normovolêmica aguda.

Dra. Selma SorianoMédica Especialista em Hematologia e Hemoterapia

Dra. Alana Jocelina Montenegro de CastroMédica Especialista em Hematologia e Hemoterapia

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EXAMESINICIAIS

PROTOCOLO PARA TRATAMENTO NÃO TRANSFUSIONAL DE ANEMIA

Hemograma, ferritina, saturação de trans-ferrina, reticulócitos, creatinina, vitamina B12, ácido fólico, proteína C reativa.

Microcoletas de sangue. Use tubos pediátricos ou pequenos volumes.

Evite coletas desnecessárias. Reduza flebotomias rotineiras.

ETIOLOGIA DAS ANEMIAS (Hb < 10 g/dL e Ht < 30%)

A RETICULÓCITOS > 2 Hemorragia aguda ou recente; Anemia hemolítica.

B RETICULÓCITOS < 2 Microcítica (VCM <80) Deficiência de ferro; Anemia de doença crônica; Talassemia minor; Anemia sideroblástica. Normocítica (VCM 80 – 100) Anemia de doença crônica; Doença renal; Lesão medular. Macrocítica (VCM > 100) Deficiência de vitamina B12; Deficiência de folato; Mielodisplasia; Doença da tireoide; Doença do fígado.

Hemograma 2 ml-3 ml Bioquímica 3 ml Coagulação 2 ml Ferritina 3 ml

Vitamina B 12 Citoneurin® ou Betrat®: Via oral (VO) 1x/dia. Recuperação mais lenta da anemia.Citoneurin® 5000: 1 ampola via intramuscular 3x/semana. Recuperação mais rápida da anemia.

Acido Fólico 5 mgVia oral 1x/dia. Dose máxima de 15 mg/dia. Evitar uso na anemia perniciosa.

1 2PROTOCOLO PARA ANEMIA

MEGALOBLÁSTICA1,2 E/OU MEDICAÇÃO

SUPLEMENTAR

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EXEMPLO

PROTOCOLO PARA ANEMIA COM SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO3-13

DOSE TERAPÊUTICA DE FERRO ELEMENTAR É DE 3 A 6 mg/kg/dia ATÉ REPOSIÇÃO COMPLETA DE FERRO

Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 150 mg) Via oral 2x/dia nas refeições (café e almoço);

Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 300 mg ou 500 mg) Via oral dose única (manhã);

Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg ou Ultrafer® 100 mg)Via oral 2x a 3x/dia nas refeições (café, almoço e/ou jantar);

Ferrocarbonila (Novofer® 120 mg ferro elementar) Via oral dose única (manhã).

1

a

2

3

4

Estratégia de recuperação mais lenta (escolher uma):

Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg) Via endovenosa (EV). Dose máxima de 300 mg/dia a 100 mg/hora;

Noripurum® 100 mg – 2 ampolas em 200ml de solução de cloreto de sódio 0,9% e infundir em 2 horas 3x/semana até repor reserva de ferro.

Carboximaltose (Ferinject®)

Via EV 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg (20 ml) em infusão de 500 mg (10 ml) de Ferinject® em 100 ml de cloreto de sódio 0,9% e infundir em 20 minutos 2x/semana, até completar reserva de ferro (2 a 4 g/mês).

1

b

2

Estratégia de recuperação mais rápida (escolher uma):

Considerações importantes: Cálculo do ferro total a ser reposto via endovenosa (escolher uma):

1 Calculadora (internet): www.mdapp.co/iron-deficiency-calculator-329/

b Ferro elementar total = [Hb (g/dL) desejada - Hb (g/dL) encontrada] x peso corporal (kg) x 2,4 + 500.

c Fórmula simples e prática com ferripolimaltose EV (Noripurum®): Total de ferro (mg) = [(15 - Hb do paciente) x peso do paciente x 3].

Anemia com ferritina <100 ng/mL e saturação de transferrina < 20%: faça reposição com ferro parenteral.

Anemia com ferritina >100 ng/mL e saturação de transferrina > 20%: faça reposição com ferro oral.

Avalie a ferritina sérica somente após quatro a seis semanas da última dose de ferro (a ferritina é sempre elevada durante a reposição de ferro endovenoso).

A ferritina pode estar falsamente elevada em doenças inflamatórias, infecciosas, malignas ou hepáticas.

Faça uma adequada reposição de ferro antes e durante o tratamento com eritropoetina.

A contagem de reticulócitos deve subir após 3 a 5 dias do início do ferro oral; se não subir, o ferro oral pode não estar sendo absorvido, e ferro parenteral deve ser administrado.

Evitar suplementação de ferro nas anemias não ferropênicas e nos processos que impedem a absorção do ferro pela via oral, como diarreias crônicas e doenças inflamatórias do intestino.

Vitamina C e alimentos ácidos aumentam a absorção do ferro.

Antiácidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de prótons, café, chá, leite, cereais, fibras alimentares reduzem a absorção do ferro, não use dentro de 1 a 2 horas após a administração do ferro.

Anemia com sobrecarga secundária de ferro: anemia hemolítica do tipo beta talassemia maior, anemia falciforme, síndrome mielodisplásica, anemia de Fanconi, etc. Nestes casos pode-se usar Eritropoetina (EPO).

A reposição de ferro por via intravenosa não está associada ao aumento dos riscos de infecções e/ou mortalidade de todas as causas em estudos randomizados11-13.

Reposição de ferro em neonatos e crianças: Dose de 3 a 5 mg/kg/dia via oral de ferro elementar (máximo de 60 mg/dia) por no mínimo oito semanas, até obtenção de ferritina sérica maior que 15ng/mL (ideal entre 30 e 300ng/mL).

Repor com sais ferrosos (menos eficazes), sais férricos ou aminoquelatos: sulfato ferroso, ferripolimaltose, ferro aminoquelado e ferrocarbonila.

Ferripolimaltose(Noripurum® 50 mg/ml gotas) VO 06 - 20 gotas/dia(crianças até 1 ano)

Ferripolimaltose(Noripurum® 50 mg/ml gotas) VO 20 - 40 gotas/dia (crianças de 1-12 anos)

Ferripolimaltose(Noripurum® 100 mg) VO dose única diária (crianças de 1-12 anos)

C

D

EXEMPLOS

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ANEMIA

TRA

TAM

ENTO

CO

MER

ITRO

POET

INA

FERRITINA < 30 ng/mL+ SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO DE PREFERÊNCIA ENDOVENOSO

FERRITINA 30-100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA + DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO ENDOVENOSO OU ORAL

FERRITINA > 100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA CONSIDERE TRATAMENTO COM FERRO ORAL

CREATININA CLEARANCE DE CREATININA ANEMIA POR DOENÇA RENAL TRATAMENTO COM FERRO ENDOVENOSO OU ORAL

VITAMINA B12 ÁCIDO FÓLICO / VCM ANEMIA MEGALOBLÁSTICA TRATAMENTO COM VITAMINA B12 + ÁCIDO FÓLICO

DIRETRIZES PARA A TERAPIA COM

ERITROPOETINA14-38

NÃO CIRÚRGICOS

CIRÚRGICOS

ANEMIA PÓS-OPERATÓRIA (DEVIDO À PERDA SANGUÍNEA)

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ANEMIA POR INFECÇÃO

HIV ��������������������������������� ����������������

ANEMIA DE DOENÇAS

ONCOLÓGICAS INDUZIDA PELA QUIMIOTERAPIA

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HEMATOLÓGICAS�������������������������������������������� ����������­���������

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ANEMIA POR COLAGENOSES E

VASCULITES (ARTRITE

REUMATOIDE, LÚPUS, ETC)

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ANEMIA EM NEONATOS E

CRIANÇAS�����������������������������������������

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ANEMIA POR INSUFICIÊNCIA

RENAL CRÔNICA

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ANEMIA DA GRAVIDEZ

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ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

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CIRURGIA ELETIVA, COM RISCO DE TRANSFUSÃO, TENDO > 3 SEMANAS

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CIRURGIA NÃO ELETIVA, COM

ANEMIA E RISCO DE

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DIRETRIZES PARA A TERAPIACOM ERITROPOETINA (EPO)14-38

1 CIRÚRGICOSa Cirurgia eletiva com risco de transfusão. Tendo mais de 3 semanas para se preparar:

Se Hb > 13 g/dL: Suspenda a administração de EPO, e avalie a reposição de ferro e vitamina B12. Se Hb 11-13 g/dL: Adie a cirurgia e trate a anemia (ferro oral ou parenteral) até Hb > 13 g/dL.Se Hb < 11 g/dL: Adie a cirurgia, tente Hb > 13 g/dL, administre EPO a 600 UI/kg via SC ou EV, nos dias 21, 14 e 7 antes da cirurgia e no dia da cirurgia.

b Cirurgia eletiva, com risco de transfusão. Tendo menos de 3 semanas para preparação:Se Hb > 13 g/dL: Suspenda a administração de EPO e avalie a reposição de ferro e vitamina B12. Se Hb 11-13 g/dL: Adie a cirurgia, trate a anemia (ferro parenteral) e tente Hb > 13 g/dL.Se Hb < 11 g/dL: Adie a cirurgia, administre EPO a 600 UI/kg/semana via SC ou EV e inicie 300 UI/kg/dia via SC ou EV 10 dias antes da cirurgia e até 4 dias após a cirurgia.

c Cirurgia não eletiva, com anemia e risco de transfusão:Inicie EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até a cirurgia.

2 NÃO CIRÚRGICOSa Anemia pós-operatória (devido à perda sanguínea):

Se no 1º dia pós-operatório:Hb > 10 g/dL e < 12 g/dL Pare com a EPO. Se a ferritina for < 100, reponha o ferro com 2 ampolas (200 mg) de ferripolimaltose ou carboximaltose 15 mg/kg via EV.Hb < 10 g/dL Continue a administrar EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até chegar a 7 doses, e então reavalie o paciente. Se a ferritina for < 100 ng/dL, reponha o ferro EV.

b Anemia pós-trauma:Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até chegar a 10 doses e, então, reavalie o paciente. Se ferritina < 100 ng/mL reponha o ferro EV.

C Anemia em pacientes de terapia intensiva (UTI):

Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: 10.000 UI SC ou EV 1x/dia por quatro dias na semana.

D Anemia da gravidez:Se Hb < 10 g/dL: EPO 300-500 UI/kg (ou 10.000 UI) via SC ou EV 2x/semana.

E Anemia de doenças oncológicas induzida pela quimioterapia:Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal até Hb = 12 g/dL.

F Anemia por insuficiência renal crônica:Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-200 UI/kg via SC ou EV 3x/semana.

G Anemia por infecção HIV:Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.

H Anemia de doenças hematológicas: Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal.

I Anemia por colagenoses e vasculites (artrite reumatóide, lúpus, etc): Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.

J Anemia em neonatos e crianças36-38: Se Hb < 10 g/dL: EPO 600-1.400 UI/kg/semana (doses divididas) ou 200 UI/kg/dia via EV. Quando o acesso venoso for difícil, use via SC.

K Anemia por deficiência de ferro: A eritropoetina endógena é elevada. Usar EPO quando a deficiência de ferro for corrigida. Ferripolimaltose (Noripurum ®) VO ou EV (máximo de 300 mg/dia) ou Ferro quelato glicinato (Neutrofer®) VO (máximo de 500 mg/dia) ou carboximaltose EV (dose 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg por semana após diluição).

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MEDICAÇÕES E TEMPO DE SUSPENSÃO ANTES DA CIRURGIA18:

Ácido acetilsalicílico: 6 dias Clopidogrel: 7 dias Prasugrel: 10 dias Ticagrelor: 5 dias Dabigatrana: 6 dias

Apixabana: 5 dias Rivaroxabana: 3 dias Edoxabana: 3 dias Varfarina: 5 dias e com RNI normal

3 RESPOSTA AO TRATAMENTO COM EPO Se a Hb > 1 g/dL acima da Hb inicial em 2 semanas, continue com EPO. Se a Hb não mudou em duas semanas, aumente a dose de EPO para 150-300 UI/kg EV em intervalo de 24-72 horas e avalie resistência à EPO. Causas de resistência à EPO: déficit de ferro, doença infecciosa/inflamatória, neoplasia, deficiência de folato ou vitamina B12, hipotireoidismo, perda oculta de sangue, presença de autoanticorpos antieritropoetina, hemólise. Se a Hb não mudou depois de duas semanas adicionais, considere associar terapia androgênica anabólica (decanoato de nandrolona [Deca-Durabolin®]) 50-200 mg/semana via intramuscular. A EPO reduz em 50% o risco de transfusão de sangue alogênico.

EPO NÃO é EFICAZ num cenário de deficiência de ferro.

4 AJUSTES NA DOSAGEM DE EPO: A dosagem deve ser diminuída em 25% se, em qualquer período de duas semanas, a Hb aumentar em 1,5 g/dL. Descontinuar a EPO quando a Hb > 13g/dL (em pacientes oncológicos, quando a Hb = 12g/dL). Fazer profilaxia de trombose venosa profunda durante uso de EPO em pacientes oncológicos. Se o paciente desenvolver hipertensão arterial: tratar e avaliar risco x benefício do uso da EPO. Para anemias crônicas, sem cirurgia programada, reduza a dose em 50%. Apresentações de EPO:

■ Eritropoetina (Hemax®): 3.000 UI; 4.000 UI e 10.000 UI.■ Alfaepoetina (Eprex® ou Eritromax®): 1.000 UI; 2.000 UI; 3.000 UI; 4.000 UI; 10.000 UI e 40.000 UI .

Administração de EPO: ■ Use EPO via SC quando a dose diária necessária for baixa ou quando a dose diária for alta, porém existem apresentações de EPO de 10.000 UI ou 40.000 UI. ■ Use EPO via EV para anemia aguda grave, doenças críticas, absorção subcutânea deficiente (devido a edema ou alterações no fluxo sanguíneo). A via EV pode atingir concentrações mais rápidas de EPO no plasma.

Paciente de 60 kg. Dose 600 UI/kg/semana = 36.000 UI.Hemax 4.000 UI: 9 frascos (36.000 UI) diluir em 50 ml de SF 0,9% e fazer infusão EV lenta em 20 minutos 1x/semana.

Outras formas de apresentação de EPO: ■ Alfadarbepoetina (Aranesp®): dose única 0,45 μg/kg/semana ou 0,75 μg/kg a cada 2 semanas por via IV ou SC.■ Betaepoetina (Mircera®): dose única 0,6 mcg/kg a cada duas semanas ou a dose de 1,2 mcg/kg/mês por via IV ou SC.

5 MONITORAMENTO DE POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS DA EPO: Hipertensão não controlada. Hipersensibilidade à albumina humana. Hipersensibilidade a produtos derivados de linhagens celulares de mamíferos. Evento tromboembólico recente / pacientes oncológicos. Aplasia seletiva de série vermelha / hemoglobinopatias.

APÊNDICE

EXEMPLO DE DILUIÇÃO EPO

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NOTA

ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA (PRÉ-OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO)

ERITROPOETINA (ALFAEPOETINA)

SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO (NORIPURUM) / SULFATO FERROSO

ÁCIDO FÓLICO

VITAMINA B12 (MICRONUTRIENTES)

RENAME páginas 46, 68, 120, 181, 182, 183, 185

RENAME páginas 30, 55, 70, 71, 160, 169

RENAME páginas 17, 68, 117

RENAME páginas 37, 109, 154

Medicamentos já incorporados na lista do SUS (Sistema Único de Saúde) pelo Ministério da Saúde – RENAME (Relação Nacional de Medicamentos)

1. Haiyan Wang, Linyi Li, Ling Ling Qin, Yanan Song et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar; 2018(3): CD004655. Published online 2018 Mar 15.2. Takayo Nagao and Makoto Hirokawa. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. J Gen Fam Med. 2017 Oct; 18(5): 200–204.3. Cançado RD. Tratamento da anemia ferropênica: alternativas ao sulfato ferroso. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(3):121-122.4. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233-247.5. Kristine Jimenez, Stefanie Kulnigg-Dabsch, Christoph Gasche. Management of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2015 Apr; 11(4): 241–250.6. Lin DM, Lin ES, Tran MH. E�icacy and safety of erythropoietin and intravenous iron in perioperative blood management: a systematic review. Transfus Med Rev. 2013;27(4):221-34.7. Rognoni C, Venturini S, Meregaglia M, Marmifero M, Tarricone R. E�icacy and Safety of Ferric Carboxymaltose and Other Formulations in Iron-Deficient Patients: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Clin Drug Investig. 2016 36(3):177-94.8. Onken JE, Bregman DB, Harrington RA, Morris D, Acs P et al. A multicenter, randomized, active-controlled study to investigate the e�icacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anemia. Transfusion. 2014;54(2):306-15. 9. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Anemia por deficiência de ferro. Portaria SAS/MS nº 1.247, de 10 de novembro de 2014. Web site acessado em 17/02/2020: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/15/Anemia-por-Defici--ncia-de-Ferro.pdf.10. Fisberg M, Lyra I, We�ort V et al. Diretrizes e Consenso sobre Anemia Ferropriva. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 2 / Junho/2018. Web site acessado em 17/02/2020: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21019f-Diretrizes_Consenso_sobre_anemia_ferropriva-ok.pdf 11. Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015 Jan;90(1):12-23. 12. Pieracci FM, Henderson P, Rodney JR, Holena DN, Genisca A et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of e�ects of enteral iron supplementation on anemia and risk of infection during surgical critical illness. Surg Infect (Larchmt) 2009;10(1):9-19. 13. Salim SA, Cheungpasitporn W, Elmaraezy A, Jawafi O, Rahman M et al. Infectious complications and mortality associated with the use of IV iron therapy: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2019 Oct;51(10):1855-186.14. Santos AA, Silva JP, Silva LF, Sousa AG et al. 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REFERÊNCIAS