Protocolo Anotação de Enfermagem

Hospital São Paulo SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento d a Medicina

Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade

PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermag em - Anotação de Enfermagem

MACROPROCESSO: Assistência PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades

DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem

Página: 1/21 Emissão: junho/2013 Validade: Indeterminada Indexação:

ELABORAÇÃO (desta versão) Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312

Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-COREN/SP: 16708

Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450

Leila Blanes - COREN/SP: 68603

Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1

OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a

comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h.

RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

MATERIAIS: Impresso próprio da unidade.

Recomendações

COMO ANOTAR

• A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras;

• Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar

entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação

incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva

“SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior

está errada ou não corresponde àquele paciente;

• Realizar as anotações em tinta azul ou preta;

• Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia

científica;

• Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem

intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito

das condições do paciente;

• Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da

anotação e a identificação do profissional;

• O ato de checar ( � ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica,

significa que a ação foi realizada, e o circular ( � ) significa que a ação prescrita não foi

realizada. Acima do sinal checar ( � ) é indispensável a colocação das iniciais do nome













(completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo

cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não

realização do cuidado;

• Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da

infusão;

• Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um

modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a

anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o

ocorrido;

• A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que

tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade;

• Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem,

exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra

unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise

realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de

enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá

realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional.

• Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar

todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado;

• O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional +

número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos;

• As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação:

nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor

responsável);

• Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A

anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de













dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar

os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro;

• No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes

identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e

complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou

na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados;

• A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de

enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

• A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em

enfermagem;

• A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de

fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa;

• As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo

com a legislação vigente;













DESCRIÇÃO

• Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica (conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma = manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda













nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

• Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas. Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmHg, assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo).

ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMA GEM

O QUE ANOTAR:

→ Admissão:

− horário,

− motivo,

− procedência do paciente,

− acompanhante,

− condições de locomoção e gerais observadas no paciente,

− dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores – inclusive alergias,

− medicamentos em uso,

− registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os

familiares,

− orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores,

− controle de sinais vitais.

− nome e carimbo

→ Nos dias de internação subseqüentes:

● estados físico e mental,

● higiene corporal:













− local,

− tipo e

− horário;

● sono e repouso:

− horas por dia,

− tipo e qualidade do sono e/ou repouso,

− se não consegue repousar porque;

● nutrição:

− aceitação ou não da dieta,

− razões da rejeição,

− tipo e quantidade de alimento consumido,

− formas de administração,

− jejum;

● eliminações vesical e intestinal:

− freqüência,

− quantidade ou volume,

− aspecto característico,

− consistência das fezes,

− cor,

− odor;

● deambulação e movimentação:

− deambulação,

− necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia;

● dor:

− local,

− intensidade,

− duração,













− prejuízos advindos da dor,

− tipo de analgesia prescrita;

● feridas ou lesões:

− presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor

– localização

− extensão,

− caracterização,

− condições de pele ao redor da ferida,

− tipo de curativo,

− horário da realização do procedimento,

− materiais e produtos utilizados no curativo,

− queixas referidas pelo paciente;

● cateteres:

▪ acesso venoso periférico ou acesso arterial:

− localização,

− tipo de acesso,

− dispositivo utilizado,

− tempo de permanência,

− se existe presença de sinais flogísticos,

− complicações locais,

− se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua,

− tipo de curativo;

▪ acesso venoso central:

− localização,

− tipo de cateter,


− se existe presença de sinais flogísticos,













− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,


− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e


▪ cateter epidural/peridural:

− localização,



− se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais,



▪ cateter pulmonar:

− localização,



− se presença de sinais inflamatórios,

− se indicativo de infecção de corrente sangüínea,

− complicações,



▪ cateter de Tenckhoff:

− localização,



− se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos,

− se indicativo de peritonite,
















● curativos

− localização

− se presença de sinais flogísticos,

− tempo de permanência do curativo,

− indicativo da ferida operatória,


− produtos utilizados no curativo,


● sondas:

− localização,

− tipo de sonda,

− débito,

− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se

houver,

− tipo de fixação,

− queixas referidas pelo paciente com relação à sonda,

− a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore;

● drenos:

− localização,

− tipo de dreno,

− débito,

− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se

houver,

− tipo de fixação,

− queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno;













● estomas:

− localização,

− tipo de dispositivo utilizado,

− débito, características do estoma,

− higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma,

− horário de troca do dispositivo coletor,

− orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma;

● intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia:

− localização do tubo ou cânula,


− complicações,

− condições de permeabilidade do tubo ou cânula,

− secreção – tipo e quantidade,

− tipo de fixação;

● atendimento espiritual:

− horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor,

− horário e tipo de atendimento espiritual realizado,

− condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual;

● estado psicossocial e espiritual do paciente:

− aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação,

− à aceitação da equipe,

− necessidades,

− hábitos religiosos,

− recreação e

− comunicação;

● sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores;

● procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais:













− tipo do procedimento,

− local e horário em que foi realizado o procedimento,

− condições gerais do paciente,

− local anatômico do procedimento,

− nome do profissional que realizou,

− número de tentativas durante o procedimento invasivo,

− intercorrências durante o procedimento,

− sinais vitais do paciente,

− horário do término do procedimento e

− condições gerais do paciente e/ou cuidadores,

− se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese – volume, cor, consistência e

aspecto do líquido drenado,

− caso seja colhido material e esse encaminhado – descrever o local para onde foi

encaminhado,

− queixas do paciente;

● exames e/ou tratamentos realizados:

− tipo de exame ou procedimento realizado,

− local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente,

− condições gerais e de locomoção do paciente,

− sedação se necessária,

− intercorrências,

− orientações dadas ao paciente e/ou cuidador,

− horário de retorno do paciente e suas condições gerais,

● controle de sinais vitais,

● outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros

dispositivos),

● tratamento e terapêutica:













− administração de medicamentos ou não,

− justificativa da não administração dos medicamentos,

− possíveis reações,

− substituições feitas,

− horário de execução e

− material utilizado;

● tração trans-cutânea ou trans-esquelética:

− cor da extremidade distal,

− temperatura,

− pulsos,

− enchimento capilar,

− dor,

− sensibilidade,

− condições de pele e

− edema;

● marca-passo externo:

− localização

− tipo de eletrodo utilizado,

− se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo,

− tempo de permanência do eletrodo,

− condições do eletrodo,

− o indicativo de infecção da corrente sangüínea,

− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo,


● ressuscitação cardiopulmonar:

− horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta

verbal e motora,













− sinais observados,

− conduta tomada,

− intervenções médicas e de enfermagem,

− respostas das ações de enfermagem,

− condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer;

● transferência interna no hospital:

− horário e local de transferência,

− condições gerais e de locomoção,

− medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a

farmácia se houver,

− dieta – comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência,

− informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares.

− nome e carimbo.

→ Pré-operatório:

● o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome,

idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a

especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para

o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico,

● diagnóstico médico e doenças associadas,

● se isolamento de contato ou respiratório;

● alergias (a qual substância ou produto),

● se tabagismo e a quanto tempo,

● se etilismo e a quanto tempo,

● estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último

controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas,

drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.),













● condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de

transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou,

● medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou

não),

● colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento

cirúrgico,

● se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos,

● tricotomia se realizada ou não,

● retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior,

inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares,

guardado na unidade),

● se valores guardados (tipo e destino),

● encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames,

equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte

completa, etc),

● nome e carimbo.

Se doador de órgãos deve constar:

● a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica),

● o consentimento informado da família,

● a constatação de morte encefálica,

● as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem,

● o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de

transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto,

● o encaminhamento do prontuário do paciente,

● o encaminhamento do aviso de óbito,

● as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente.













● nome e carimbo.

→ Trans-operatório:

● a cirurgia realizada,

● o número da sala,

● o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação)

● o horário de início e término da anestesia,

● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,

● o nome completo e número do CRM do cirurgião,

● o nome completo e número do CRM do anestesista,

● o nome e número do COREN da circulante,

● o material utilizado para assepsia,

● se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não),

● indicador afixado,

● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua

localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen,

cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação

ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso,

restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica,

termômetro, estimulador do nervo periférico, outros),

● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,

Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),

● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,

● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,

● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,

● o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total),

● o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total),













● a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e

condições,

● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,

● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação),

● o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados

intensivos, leito de origem, etc)

● os diagnósticos de enfermagem,

● as intervenções/prescrições de enfermagem,

● nome e carimbo.

Se doador de órgãos deve constar:

● a cirurgia realizada,

● o número da sala,

● o tipo de anestesia,

● o horário de início e término da anestesia,

● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado,

● o nome completo e número do CRM do cirurgião,

● o nome completo e número do CRM do anestesista,

● o nome e número do COREN da circulante,

● o material utilizado para assepsia,

● integrador

● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua

localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso

central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático,

outros),

● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral,

Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),













● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas,

● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas,

● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final,

● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico,

● as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para

transplante,

● a ausência de sinais vitais,

● o preparo e destino do corpo,

● nome e carimbo.

→ Pós-operatório imediato:

● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação,

monitorização),

● as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal,

● as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a

placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc),

● as vias de acesso venoso central, periférico, etc,

● a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com

drenagem, etc), com ou sem sangramento,

● a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc),

● a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc),

● o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc),

● controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura,

oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio),

● escala de dor,

● escala de sedação Ramsay,

● balanço hídrico (ganhos, perdas, total),













● as complicações ocorridas no pós operatório imediato,

● os diagnósticos de enfermagem,

● as intervenções/prescrições de enfermagem,

● o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de

origem, alta para casa, óbito, etc),

● assinatura e CRM do anestesiologista,

● carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o).

→ Ocorrência Assistencial

● data,

● hora do ocorrido,

● tipo de ocorrência assistencial,

● descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o),

● justificativa dos envolvidos,

● condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames

solicitados),

● preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências,

● estado geral,

● as condições do paciente após o acidente,

● conseqüências do acidente/incidente,

● profissionais comunicados formal ou informalmente;

● nome e carimbo.

→ Se evasão deve constar:

● horário de evasão,

● condições do paciente,

● as condutas tomadas pela equipe multiprofissional,













● se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata,

● nome e carimbo.

→ Alta Hospitalar

● horário da alta,

● nome do médico,

● as condições gerais e de locomoção do paciente,

● presença de acompanhante,

● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,

● a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar,

● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,

● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,

● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,

● a entrega de exames,

● nome e carimbo.

→ Transferência Hospitalar

● horário da transferência,

● nome da instituição para onde o paciente foi transferido,

● as condições gerais e de locomoção do paciente,

● presença de acompanhante,

● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas,

● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação,

● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados,

● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares,

● a entrega de exames,













● nome e carimbo.

→ Óbito

● horário que foi constatado o óbito,

● o nome do médico que constatou o óbito,

● as condições que o levaram ao óbito,

● os procedimentos realizados,

● horário que foi avisado o registro geral do hospital,

● o preparo do corpo realizado,

● pertences encaminhados juntamente com o corpo,

● horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço

de Verificação de Óbito (SVO),

● comunicação e orientações dadas aos familiares,

● o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital,

● nome e carimbo.

• Aspectos Legais:

A anotação de enfermagem é regulamentada pelo:

- Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2 604/55;

- Lei 7498 de 25/06/86;

- Resolução COFEN – 191/1996;

- Decisão COREN-SP DIR/001/2000.













BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; 2001. p. 221-36.

2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1 ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm

3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html

4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18 de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=.

5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In: Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005. p. 157-77.

6. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996. Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em: http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm

Documents

Protocolo Anotação de Enfermagem