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PROTOCOLO DE ACESSO E AVALIAO DE RISCO EM
REUMATOLOGIA
Policlnica 2 / CRR / HMCP PUCC / HC Unicamp
PROTOCOLO DE ACESSO E AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA
Encaminhamento em impresso de referncia e contra-referncia
Preenchimento detalhado da histria clnica e agravos
Especificar o motivo do encaminhamento
As investigaes preliminares, apropriadas ao encaminhamento
de cada caso devem ser realizadas nas UBS
Orientar os ltimos exames e a medicao em uso
Orientar para chegada 15 minutos antes do horrio da consulta
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
Quando voc elimina 90% da dor de seu paciente.....
Os 10% que restaram passam a ser o seu 100%
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
O que voc precisa responder
Dor articular - Origem da dor. ( articular ou peri-articular?)
Artrite ou artralgia
Dor difusa/ dor irradiada Dor difusa/ dor irradiada
Padro de acometimento das articulaes
Manifestaes extra-articulares
Dados Epidemiolgicos importantes
Implica em dor articular sem sinaisinflamatrioArtralgia
Processo inflamatrio que afeta o tecido mole em volta da articulao, mas no a articulao propriamente dita.
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
articulao, mas no a articulao propriamente dita.
Na periartrite a dor normamente localizada ao exame fsico.
No existe teste laboratorial que diferencie uma periartrite de uma artrite
O diagnstico clnico.
Periartrite:
Bursa um tecido conjuntivo que potencialmente amortece o movimento. Como outras formas de periartrites, o exame clnico permite o diagnstico.
Bursite:
Monoartrite aguda deve ser assumida comoinfecciosa at prova contrria.
uma situao com alta mortalidade e morbidade.
Na prtica clnica, monoartrite aguda geralmente est associada a gota ou pseudo gota.
Hemoartrose geralmente esta associada a trauma
Monoartriteaguda
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
Hemoartrose geralmente esta associada a trauma
Nestes casos, o diagnstico de sptica ou cristais muito pouco provvel.
O diagnstico de micobacteria, fngica ou espondiloartropatia mais frequente.
Monoartrite crnica
( acima de seis
semanas)
Este diagnstico etiolgico mais amplo.
Artrite sptica raramente acomete mais de umaarticulao.
Infecciosas (poliartrite aguda/crnica*): artritegonoccica, endocardite, febre reumtica, e,mais frequentemente, artrites virais comohepatite B e C HIV , Eptein-Barr e rubola.
No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias.
Oligo e poliartrite
aguda
( Duas a quatro/ mais de
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias.( Duas a quatro/ mais de
quatro )
Infecciosas: podem se manifestar com poliartritecrnica, hepatite B e C, HIV.
No infecciosas: AR, LES, Espondiloartropatias ....
Oligo e poliartitecrnica
( acima de seis semanas)
Dor difusa pode ser manifestao de poliartrite porcomprometimento ou desconforto dos tecidosmoles periarticulares.
Diagnstico diferencial com fibromialgia epolimialgia reumtica.
Dor difusa
Abordagem de pacientes com suspeita de doenareumtica
polimialgia reumtica.
Dor neuroptica com irradiao ?
Aneurisma de aorta pode apresentar dor lombar;
Dor no ombro pode ser da vescula;
Dor no joelho pode provir da coxo femoral; o movimento da articulao pode ajudar a localizar.
Dor irradiada
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Bursite olecraneana
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Bursite trocanteriana
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Tendinite do manguito rotador
Tendinite patelar
Tenossinovite De Quervain
o espessamento da bainha que contm os tendes abdutor longo contm os tendes abdutor longo (AL) e extensor curto (EC) do polegar
Tenossinovite dos flexores dos dedos das
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Tenossinovite-Dedo em gatilho
flexores dos dedos das mos
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Epicondilite lateral
Entesopatias
Tendinite anseriana( Pata de Ganso):
insero dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso.
Poro medial da regio proximal datbia
Quadro clnico: dor palpao, edema e hiperemia, piora deambulao e aodescer escadas
Sndrome do tnel do carpo:territrio de inervao do n.mediano
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
4% fratura por compresso 3% espondilolistese 0,7% tumor ou metstase 0,3% espondilite 0,01% infeco
10% ESPECFICA
Abordagem de pacientes com suspeitade doena reumtica -lombalgia
Funcional90% INESPECFICA
American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 8 April 15, 2007
LombalgiaLombalgia -- DiagnsticoDiagnstico diferencialdiferencialDor Lombar (93% do total dos pacientes)
SimplesIdade< 50;Sem manifestaes sistmicas; sem histria de neoplasia; sem deficit neurolgico; (99% associado a dor de origem musculoesqueltica)
ComplicadaIdade> 50; histria de neoplasia; hematria; adenomegalia; febre; emagrecimento ou uso de mais de quatro medicaes (1 a 10% de doena sistmica)
musculoesqueltica)
Tratamento conservador por 6 semanas.
Melhorou NO MELHOROU
ESR
Se > 2 fatores de risco ou ESR >20. Solicitar Rx
Se Rx ou ESR anormal, considere a possibilidade de solicitar MRI
Movimentos do membro inferior e sua relaocom as razes nervosas
Quadril L2-L3 flexo L4-L5-extenso
Joelho
Sinal das pontas:
Calcanhares compresso de L5
Ponta dos p Joelho L3-L4- extenso L5-S1-flexo Tornozelo
L4-L5 flexo dorsal S1-S2-flexo plantar
Ponta dos p compresso de S1
Reflexos
Patelar L3-L4.Aquileu S1
Nvel de atividade Dor moderada
Dorsevera Citica
Trabalho leve ( levantar, sentar, carregar at 9 quilos)
Zero dias 0 a 3 dias 2 a 5 dias
Lombalgia aguda
Expectativa de retorno
Trabalho mdio (levantar, sentar, dobrar a coluna, rodar a coluna, carregar at 22.5 Kg)
_ 14 a 17 dias 21 dias
Trabalho pesado (levantar, sentar, dobrar a coluna, rodar a coluna com muita frequcia, carregar mais de 45 Kg)
Acima de 7 a 10 dias
35 dias 35 dias
American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 8 April 15, 2007
Exame clnico
Avaliar ergonomia
Avaliar quadro emocional associados(depresso, ansiedade)
Evitar cronificao dos processos agudos
Exames para iniciar a
investigao no Centro de Sade:
Conjunto com a equipe local
Encaminhar ao especialista somente os
Abordagem de pacientes com suspeita de doena reumtica
Encaminhar ao especialista somente os casos que no respondem ao tratamento convencional
Acompanhamento
antiinflamatrio em dose adequada
Analgsico
Repouso articular
Orientao postural; corrigir ergonomia
Tratamento:
Tunel do carpo
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA
Reumatismo extra-articular de etiologia desconhecida
Sndrome caracterizada por dor msculo-esqueltica difusa acompanhada por fadiga e distrbios do sono atribuda amplificao
da percepo da dor por sensibilizao central.
Hiperalgesia - resposta AUMENTADAAUMENTADA a um estmulo que normalmente doloroso
Alodnia - dor em resposta a um estmulo que NO doloroso, emcondies normaiscondies normais
PrevalnciaPrevalncia nosnos E.U.A.E.U.A.
2 a 5% da populao adulta
35 e 60 anos
8-9:1
PrevalnciaPrevalncia no no BrasilBrasil
2,5% da populao acima de 16 anos
75% com idade entre 35 e 54 anos
7,5: 1
SEN
SA
O
DE
DO
R
Aumento da
hiperalgesia
Dor, Dor, HiperalgesiaHiperalgesia e e AlodneaAlodnea
Dornormal
Dornormal
SEN
SA
O
DE
DO
R
INTENSIDADE DO ESTMULOINCUO NOCIVO
Cervero F, Laird JM .Mechanisms of allodynia: interactions between sensitive mechanoreceptors and nociceptors. Neuroreport. 1996 Jan 31;7(2):526-8.
Aumento da percepo de dor
alodnea
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA
Quadro clnicoQuadro clnico
incio dos sintomas insidioso
dores difusas pelo corpo
rigidez e fadiga matinal
sndrome do clon irritvel sndrome do clon irritvel
cefalia tensional
dismenorria
parestesia e sensao de edema nas mos
sono no reparador
depresso, ansiedade e irritabilidade
Fibromialgia e Fibromialgia e comorbidadescomorbidades
EnxaquecaCefaleia Tensional
Transtornos AfetivosDepresso, ansiedade, sndrome do pnico
Disfuno da ATM
Transtornos de Memriae cognitivos
Tontura , vertigem, e zumbido
Sndrome Raynaud likeSndrome Sjgren like
sndrome do pnico
Lombalgia Crnica
Refluxo gastro- esofgicoSndrome Intestino Irritvel
ParestesiasSensao de edema
Quadros miofasciais
Sncopes Neurocardiognicas
Sndrome uretral crnicaCistiteVulvodnia
Apneia do sonoSndrome das pernas inquietasSndrome dos movimentos involuntrios dos MMII
FibromialgiaFibromialgia-- Conceito de dor difusaConceito de dor difusa
Caractersticas Clnicas da FibromialgiaCaractersticas Clnicas da Fibromialgia
ALTERAES DO SONOALTERAES DO SONO
DESPERTARES e sono NO reparador
Alteraes da ARQUITETURA do sono
das ondas lentas
Intruso de ondas ALFA no sono delta
DOR DIFUSADOR DIFUSA
Caracterstica DEFINIDORA da FM
Descritores: persistente, extenuante e incmoda
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.
FADIGA / RIGIDEZFADIGA / RIGIDEZ
Rigidez matutina e fadiga crnica
HipersensibilidadeHipersensibilidade DolorosaDolorosa
Pontos sensveis
Sensibilidade : presso, calor, frio
Resposta exacerbada a estmulosambientais
FIBROMIALGIA FIBROMIALGIA -- DiagnsticoDiagnstico
diagnstico essencialmente clnico!
a a fibromialgiafibromialgia diagnstico de diagnstico de exclusoexcluso
exames laboratoriais so irrelevantes - exceto para excluso irrelevantes - exceto para excluso de outras patologias
necessrio para diagnstico: dor generalizada pelo menos
por 3 meses associada
Dor em 11 dos 18 tender points especficos palpao digital (testar bilateralmente)
CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS DEFINIDOS
LESAR
EA
ES
DM
DMTC
OP
OA
CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS MAL DEFINIDOS
FIBRO S.D.MS.F.C
VASC.
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial Boa anamnese e bom exame fsico Exames complementares quando necessrio
Todas as patologias que causem dores musculares e periarticulares difusamente
Diabetes Diabetes Doenas infecciosas em geral Dislipidemias importantes Hipotireoidismo Colagenoses Apnia do sono
Trata-se de uma doena de excluso: investigar diabetes, dislipidemia, hepatite B e C, hipotireoidismo, uso de medicao
Exames para iniciar a
investigao no Centro de Sade:
Conjunto com a equipe local.
Encaminhar ao especialista casos que no Acompanhamento
FIBROMIALGIA
Encaminhar ao especialista casos que no responde ao tratamento inicial na UBS
Acompanhamento
MultiprofissionalTratamento:
OSTEOARTRITE
Doena crnica, degenerativa e multifatorial, que leva incapacidade funcional progressiva.
Epidemiologia: ocorre mais em indivduos na faixa etria entre 60 e 75 anos Em homens: mais frequente o acometimento de quadril Em mulheres: predomnio de osteoartrite de joelhos e no Em mulheres: predomnio de osteoartrite de joelhos e no
acometimento interfalangeano distal e proximal.
Fatores de risco: em mulheres acima de 59 anos, fator gentico associado osteoartrite distal, patologias como gota, condrocalcinose, hemocromatose e ocronose
OSTEOARTRITES Sintomas:
poliartralgia generalizada e assimtrica em mos, joelhos e coxofemorais de ritmo mecnico
rigidez matinal fugaz (menos de 30 minutos), podendo, s vezes, ter comprometimento de apenas urna articulao.
Sinais: Sinais: aumento de volume articular; Pode haver aumento discreto de temperatura. Creptao "seca" articular na flexoextenso do joelho. Presena de ndulos em interfalangeanas distais das mos
de consistncia ssea (nduios de Heberden e Bouchard); em alguns casos pode ocorrer derrame articular.
Coluna vertebral cervical acometida: cefalia, dor cervical aos movimentos ou dor com irradiao para ombro, precrdio ou membro superior
Coluna lombar acometida: lombalgia ou lombociatalgia.
Osteoartrite
Osteoartrite
osteoartrite:
OSTEOARTRITES
OSTEOARTRITES
O diagnstico clnico, no existe marcadorsorolgico especfico para diagnstico.
Rx
Exames laboratoriais: hemograma, VHS, PCR e fator reumatide.. (Diagnstico diferencial)
Exames para iniciar a investigao no Centro de Sade ou descartar
outras doenas
Conjunto com a equipe local.
Encaminhar ao especialista: Osteoartrite
OSTEOARTRITES - Diagnstico
Encaminhar ao especialista: Osteoartriteem pacientes abaixo de 40 anos, com fatores agravantes biomecnicos (geno varo, geno valgo, p plano, obesidade, etc);
pacientes com quadro moderado ou grave.
Acompanhamento
Analgsicos: Paracetamol em doses efetivas, at 4g/dia.
Drogas sintomticas de ao duradoura: sulfato de glicosamina (1,5g/dia)
Tratamento osteoartriteleve a moderada
A artrite reumatide ou Artrose?
ARTRITE REUMATIDE
Doena auto-imune, crnica,
inflamatria, sistmica e de
etiologia ainda desconhecida. etiologia ainda desconhecida.
uma doena freqente,
acometendo cerca de 1% da
populao mundial
Faixa etria de 30-50 anos
A inflamao sistmica - o que significa que pode
ocorrer por todo o corpo.
ARTRITE REUMATIDE
ocorrer por todo o corpo.
Paciente pode se sentir cansado e pode tornar-se
anmico, perder o apetite ou apresentar febre baixa
ARTRITE REUMATIDE
Quadro clnico poliartrite de grandes e pequenas articulaes, simtrica, deformante Geralmente, associado com manifestaes sistmicas como rigidez
matinal, fadiga e perda de peso.
Pode haver acometimento em outros rgos como o pulmonar, cardaco, ocular e cutneo como a vasculite e o ndulo reumatide. cardaco, ocular e cutneo como a vasculite e o ndulo reumatide.
FATORES DE MAU PROGNSTICO: presena de eroses sseas nos primeiros anos de doena comprometimento extra-articular, incio de doena mais precoce, tabagismo, mediadores de inflamao aumentados (ex. VHS e PCR), altos ttulos de fator reumatide e de anti-CCP (este ltimo exame
com solicitao restrita ao especialista).
Dois requisitos essenciais
CONDUTAS CLNICA
Critrios classificatrios para AR 2010 ACR/EULAR
O paciente deve ter pelo menos uma articulao com sinovite (inchao) definida
A sinovite no explicada por outra doena
Critrios classificatrios 6 = AR definida
1 grande articulao 0
2 -10 grandes articulaes 1
1- 3 pequenas articulaes ( grandes no contadas) 2
4 -10 pequenas articulaes ( grandes no contadas) 3
> 10 articulaes (pelo menos 1 pequena) 5
Acometimento articular
ARTRITE REUMATIDE
FR negativo E ACPA negativo 0
FR negativo ou ACPA positivo em baixo ttulo 2
FR negativo ou ACPA positivo em altos ttulos 3
Sorologia
Prospectivamente
< 6 semanas 0
6 semanas 1
PCR normal e VHS normal 0
PCR normal ou VHS anormal 1
Durao dos sintomas retrospectivamente
Provas de atividade inflamatria
ARTRITE REUMATIDE
DIAGNSTICO:
- Iminentemente clnico e radiolgico;
- No h exames laboratorial patognomnico da doena;- No h exames laboratorial patognomnico da doena;
- FR positivo em torno de 80% dos casos;
- Anti-CCP positivo em torno de 60% dos casos porm mais especfico e
auxiliar na diferenciao de outras doenas.
Hemograma completo, VHS, PCR, funo renal, enzimashepticas, exame de urina 1 e fator reumatide (FR).
O FR tem sensibilidade de 60 a 80% mas com baixa especificidade, pois tambm pode estar presente em outras doenas reumticas, infeces e em indivduos idosos.
Sorologias: para hepatites virais B e C, sfilis, HIV
Exames para iniciar a
investigao no Centro de Sade
ou descartar outras doenas
ARTRITE REUMATIDE
Exames de imagem: RX de mos/punhos AP e RX de ante-ps mesmo sem acometimento. RX de outras articulaes quando acometidas.
outras doenas
Conjunto com a equipe local.
Encaminhar ao especialista:Acompanhamento
AINH, cortisona geralmente em dose baixa
Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)/ imuno moduladoras.
Tratamento pelo especialista
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)
Doena inflamatria crnica, acometendo uma ou mais articulaes, com ou sem envolvimento de outros rgos.
Incidncia: pacientes com menos de 17 anos de idade, que apresente artrite persistente por mais que seis semanas de etiologia no determinada.
Hemograma completo
Hemossedimentao
Eletroforese de proteinas
Urina I
Fator anti-nucleo
Fator reumatide
Rx das articulaes envolvidas
Diagnstico diferencial: Doenas mieloproliferativas; se monoarticular afastar artrite sptica
Exames para iniciar a investigao no Centro de
Sade ou descartar outras doenas
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)
artrite sptica
Conjunto com a equipe local
Encaminhar ao especialistaAcompanhamento
inicialmente com antiinflamatrios no-hormonais(aspirina, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco) de acordo com o peso.
Tratamento inicial
ESPONDILOARTRITES
Agrupa doenas com caractersticas comuns de inflao em local de insero tendnea (ntese), coluna vertebral e articulaes perifricas.
A Espondilite Anquilosante a principal representante desse grupo de doena.
Os adultos jovens so mais acometidos, idade menor de 40 anos, e h predileo pelo sexo masculino.
ESPONDILOARTRITES - Quadro clnico
Dor de carter inflamatrio, envolvendo a coluna vertebral
Acomete a articulao sacroilaca Histocompatibilidade HLA-B27 positivo Histocompatibilidade HLA-B27 positivo A dor rapidamente aliviada por uso de AINES Manifestao extra articular: uvete anterior
aguda, psorase, Doena de Crohn e RetocoliteUlcerativa.
Raio-X de ossos da bacia PA e coluna lombossacra PA eperfil
Padro ouro para diagnstico de envolvimento inicial de sacroilite a ressonncia magntica solicitada pelo especialista
O exame de cintilografia no o mtodo diagnstico de escolha para sacroilite.
Exames para iniciar a
investigao no Centro de Sade:
Conjunto com a equipe local.
ESPONDILOARTRITES - Diagnstico
Encaminhar ao especialistaAcompanhamento
Iniciar com antiinflamatrio no hormonal em dose plena.Tratamento:
ESPONDILOARTRITES - IMAGENS
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Doena autoimune multissistmica de etiologia desconhecida, est ligada predisposio gentica e aos fatores ambientais.
causada por alteraes imunolgicas que acarretam hiperreatividade de clulas B, produo de autoanticorpos e deposio de imunocomplexos autoanticorpos e deposio de imunocomplexos (antgeno-anticorpo) em rgos vitais.
Epidemiologia: Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais prevalente
dos 15 aos 35 anos mais frequente em mulheres, na proporo de nove a dez
mulheres para um homem
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Manifestaes:1- Osteomuscular
2- Pele/mucosas
3- Aparelho respiratrio
4- Cardiovascular4- Cardiovascular
5- Gastrointestinais
6- Sistema reticulo-endotelial
7- Neuropsiquitricas
8- Oculares
9- Doena renal
LPUS ERITEMATOSO SISTMICODiagnstico: no mnimo quatro dentre onze critrios de
classificao
1- Eritema malar2- Leso discide3- Fotossensibilidade4- lceras orais /nasais5- Artrite5- Artrite6- Serosite7- Comprometimento renal8- Alteraes neurolgicas9- Alteraes hematolgicas10- Alteraes imunolgicas11- FAN
Hemograma completo
Hemossedimentao
Eletroforese de protenas
Urina I
Fator anti-nuclear
Diagnstico diferencial
Exames para iniciar a investigao no
Centro de Sade ou descartar outras
doenas
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Conjunto com a equipe local
Encaminhar ao especialistaAcompanhamento
Analgsicos, AINH, Hidroxicloroquina
Pode ser necessrio cortiscoteroide em grandes dose e drogas imuno moduladoras.
Tratamento pelo Especialista
Critrios classificatrios Pacientes que possuam pelo menos um critrio clnico e um
laboratorial so considerados portadores da SAF
Diagnosticada e confirmado por ultrassom ou dopler(arterial venoso ou de pequenos vasos) .
Obs: trombose venosa superficial no critrio. Trombose
SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPDEO
Uma ou mais perda acima da 10 semana ou
Trs ou mais abortos consecutivos com menos de 10 semanas.
Morbidade gestacional:
ACL Anticoagulante lpico
Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM repetido no intervalo de 12 semanas (em ttulos mdio ou alto, acima de 10/40U);
ou Anti Beta 2 glicoproteina
Laboratrio
Manifestaes:
Sistema Msculo Esqueltico
necrose avascular
Sistema Mucocutneo livedo reticular, gangrena digital e Raynaud
Sistema Hematolgico trombocitopenia
Sistema Neurolgico convulso, AVE, enxaqueca, coria, perda de memria e demncia, sndrome da esclerose mltipla like, mielopatia transversa
Sistema Respiratrio embolismo pulmonar
Sistema Gastrointestinal trombose venosa heptica
Sistema Renal trombose arterial ou venosa
SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPDEO
Diagnstico diferencial Produo do anticorpo por causas infecciosas ou neoplasias, assim como
devido ao uso de medicamentos como clorpromazina, fenitona, hidralazina e procainamida, quinidina
Deficincia congnita de fatores de coagulao: fator V, protena S e C, deficincia de antitrombina III, desfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia
Sndrome nefrtica Uso de contraceptivo oral
Sistema Renal trombose arterial ou venosa
ACL Anticoagulante lpico
Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM repetido no intervalo de 12 semanas (em ttulos mdio ou alto, acima de 10/40U);
Sinal de alerta: lembrar que a produo do anticorpo antifosfolpide pode estar associada a doenas infecciosas, como HIV, hansenase, tuberculose,
Exames para iniciar a investigao no Centro de Sade ou descartar
outras doenas
SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPDEO
infecciosas, como HIV, hansenase, tuberculose, neoplasias e uso de determinados medicamentos. (clorpromazina, fenitona, hidralazina e procainamida, quinidina
Conjunto com a equipe local
Encaminhar ao especialistaAcompanhamento
AAS / heparinizaoTratamento pelo
Especialista
ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA
Desordem multisistmica caracterizada por
anormalidade estrutural e funcional de pequenos
vasos sanguneos, fibrose da pele e rgos internos
e ativao do sistema imunee ativao do sistema imune
Ocorre 3-15 mulheres:1 homem
Pico de incidncia entre 30 e 50 anos
Atinge 0,01% da populao
ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA
Quadro clnicoQuadro clnicoSintomas gerais - fraqueza, fadiga, dores
articulares, fenmeno de Raynaud (em 95%
dos casos), fibrose da pele que o mais
especfico.
ClassificaoClassificao:: formas sistmica (limitada e difusa) e localizada, de acordo
com a extenso do acometimento cutneo.
Microstomia e esclerodactilia em ambas
as formas da doena.
Esclerose sistmica limitada: Esclerose sistmica limitada: espessamento cutneo distal at cotovelos e joelhos
Esclerose sistmica difusa: Esclerose sistmica difusa: espessamento acometendo, inclusive tronco
ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA
PrognsticoPrognstico
A forma difusa, pacientes com incio da doena em idademais avanada, sexo masculino e raa negra, geralmente,tm pior prognstico.
As principais morbidades destes pacientes so apneumopatia intersticial e hipertenso arterial pulmonar.pneumopatia intersticial e hipertenso arterial pulmonar.
Fatores de riscoFatores de risco
Exposio a slica, formaldedo, solventes orgnicos, L-Tryptofano, bleomicina, cloreto de vynil
ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA
Diagnstico: Diagnstico: 1 critrio maior e dois ou mais menores para o diagnstico Critrio maior: fibrose cutnea Critrios menores: esclerodactilia, lcera de polpa digital,
fibrose pulmonar
Exames laboratoriais necessrios para iniciar a investigao no Exames laboratoriais necessrios para iniciar a investigao no Centro de Sade:Centro de Sade: Hemograma Hemograma AST/ALT URINA 1 Ureia/creatinina FAN
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial fascite eosinoflica, escleroderma relacionada droga,
escleredema, morfeia generalizada
ESCLEROSE SISTMICAESCLEROSE SISTMICA
Concluso diagnstica e tratamento Concluso diagnstica e tratamento
- Encaminhar ao especialista
Acompanhamento conjunto com a equipe local
GOTA Doena inflamatria articular causada pelo depsito de cristal
de monourato de sdio intra-articular.
Cerca de 90 % dos casos devem-se hiperuricemia Os homens so acometidos na proporo de 20 casos para 1
mulher.
A populao feminina apresenta gota 15 a 20 anos aps a A populao feminina apresenta gota 15 a 20 anos aps a menopausa.
GOTA - Condies que geram a hiperuricemia
Hipoexcreo
Endcrinas: obesidade, hipotireoidismo, cetoacidose diabtica, diabetes
insipidus, hiperparatireoidismo
Drogas: diurticos, ciclosporina, etanol, salicilatos em alta dose,
pirazinamida, etambutol, laxativos
Renais: insuficincia renal crnica, sndrome de Bartter, desidratao,
HAS, restrio salina, doena renal policstica
Miscelnea: toxemia gravdica, sndrome de Down, sarcoidose, acidose
ltica
Hereditrios: deficincia de G6PD e HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan) e
HAS = hipertenso arterial sistmica; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; HGPRT = hipoguaninafosforibosil-transferase; PRPP = fosforibosilpirofosfato.
Aumento da Sntese
Hereditrios: deficincia de G6PD e HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan) e
hiperproduo de PRPP
Doenas: psorase, hemlise, policitemia vera, mieloproliferativas,
obesidade, glicogenose III, V e VII, Sndrome da lise tumoral
Drogas: etanol, warfarina, vitamina B12, frutose, cido nicotnico,
citotxicos
GOTA - Quadro clnico
Caracteriza-se por ataque monoarticular na maioria das vezes e, preferencialmente, pela manh, com edema, calor e rubor articular durando de 7 a 10 dias sem tratamento e com perodos longos de acalmia.
Os primeiros surtos no costumam deixar sequelas e o indivduo volta vida normal.
A articulao da primeira metatarsofalangeana a articulao mais comumente afetada, o que denominado de podagra.
Gota tofcea o depsito de monourato de sdio em tecidos moles de superfcie extensora de cotovelos e interfalangeanas dos dedos de mos e ps. Aparece aps anos do primeiro ataque.
Dosagem de cido rico srico
Dosagem de cido rico em urina de 24 horas
funo renal e perfil lipdico
VHS
Raio X
Diagnstico diferencial
Exames para iniciar a investigao no
Centro de Sade ou descartar outras
doenas
GOTA - Diagnstico
Conjunto com a equipe local. Encaminhar ao especialista: gota no responsiva ao tratamento; gota tofcea; gota associada insuficincia renal.
Acompanhamento
Tratar a doena de base no caso de gota secundria.
Drogas inibidoras de sntese de cido rico:
Alopurinol na dose de 100 a 600 mg (em mdia 300 mg) ao dia em tomada nica.
Iniciar tratamento com alopurinol e interrromp-lo abruptamente pode precipitar uma crise.
Tratamento da crise articular:
Antiinflamatrio no hormonal, por exemplo: diclofenaco de sdio 50 mg 3 x/dia ou ibuprofeno cp 600 mg at 2 x/dia.Tratamento
GOTA - Tratamento
sdio 50 mg 3 x/dia ou ibuprofeno cp 600 mg at 2 x/dia.
Colchicina na dose de 0,5 mg 3 a 4 vezes ao dia. Efeito colateral mais comum a diarria.
Corticosterides via oral para os indivduos com insuficincia renal
No iniciar alopurinol na crise.
Dieta- Beber 2 a 3 litros de gua por dia;
- Reduzir consumo de lcool, carnes e aves domsticas, sardinhas, anchovas e frutos do mar, midos, feijo, soja e ervilhas.
Tratamento Gota
OSTEOPOROSE
Doena do metabolismo sseo caracterizada por massa ssea reduzida e deteriorao da microarquitetura ssea normal, ocasionando aumento da fragilidade e aumento do risco de fraturas.fraturas.
Acomete mais as mulheres na ps menopausa e indivduos idosos.
OSTEOPOROSE - Quadro clnico
Doena silenciosa
inicialmente
Manifestao clnica -
fratura de baixo impacto. fratura de baixo impacto.
Locais preferencialmente
dessas fraturas so: coluna
vertebral, quadril e radio
distal.
OSTEOPOROSE - RX
Fatores de risco para fraturas por osteoporose
No modificveis Potencialmente modificveis
Histria de fratura na idade adulta* Histria de fratura em familiar de primeiro-grau* Raa branca (no-hispnica)* Idade avanada (acima de 65 anos)* Sexo feminino* Demncia
Tratamento com corticosterides* Insuficincia estrognica: amenorria superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)* Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19 Baixa ingesta de clcio (ao longo da vida)
* fatores de risco maiores; ** sade comprometida/fragilidade pode ou no ser modificvel.
Demncia Sade comprometida/fragilidade**
vida) Tabagismo* Alcoolismo Reduo visual (apesar de usar culos) Quedas freqentes Baixa capacidade fsica Sade comprometida/fragilidade**
Indicaes de realizao de densitometria ssea
Mulheres com mais de 65 anos Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos Mulheres na peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois
menores, conforme Quadro I)
Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano) Todos os indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou
atraumtica
Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens com mais de 70 anos Indivduos que apresentem perda de estatura (acima de 2,5 cm) ou hipercifose
torcica
Indivduos em uso de corticosterides por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente a 5 mg de prednisona)
Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19 kg/m2 Portadores de doenas ou em uso de medicaes associadas perda de massa
ssea
Monitoramento de tratamento da osteoporose
OSTEOPOROSE - Diagnstico
Densitometria sseaCritrios Densitomtricos da Organizao Mundial da Sade*:
Categoria Escore T
Normal at -1
Osteopenia entre -1 e -2,5
Critrios estabelecidos para: coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio.
Osteopenia entre -1 e -2,5
Osteoporose -2,5
Osteoporose estabelecida -2,5 associada fratura de fragilidade
Slide 79
Monitorizao da Densitometria ssea
Densitometria ao final do primeiro ano
igual ou melhor que a basal manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos
pior que a basal (com reduo significante do
manter tratamento e repetir o exame em 1 ano
ano reduo significante do escore)
exame em 1 ano
Densitometria ao final do segundo ano
igual ou melhor que uma das anteriores
manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos;
pior que as duas anteriores (com reduo significante do escore):
Considerar falha teraputica e suspender o tratamento.
OSTEOPOROSE - Preveno
Prevenir fatores de risco quando possvel Mudanas de hbito de vida Dieta rica em clcio Exerccios com resistncia ou caminhada Exerccios com resistncia ou caminhada Preveno de quedas
Exames laboratoriais relevantes em incio de investigao
Hemograma, VHS, eletroforese de protena, calcemia/albumina*, calciria de 24h, fosfatase alcalina, creatinina, fsforo srico e fosfatria de 24 h, PTH.
Aprofundar investigao se suspeita de causa secundria.
Exames laboratoriais para seguimento
Calcemia/albumina*, creatinina e calciria de 24 h.
No incio do tratamento e a cada alterao da dosagem, deve-se faz-lo a cada 3 meses. Aps, controle a cada 6 meses.
Exames para iniciar a investigao no Centro de Sade ou descartar
outras doenas
Osteoporose- Diagnstico
a cada 3 meses. Aps, controle a cada 6 meses.
* Frmula do Clcio Corrigido - Ca(corr) = Ca(medido) + [0,8x(4-alb)]
Raio X perfil de coluna toracolombar indicado para avaliao de fraturas vertebrais
Conjunto com a equipe local.
Encaminhar ao especialista:
osteoporose com DMO menor ou igual a -3,5
histria de fratura prvia
osteoporose secundria.
Acompanhamento
Todos os indivduos com osteoporose densitomtricadevero ser tratados, bem como os indivduos na faixa de osteopenia com pelo menos 2 fatores de risco associados.
Clcio
Vitamina D
Medicamentos disponveis na Ateno Primria:Tratamento
Osteoporose Medicamentos disponveis na Ateno Primria:
Alendronato de sdio 10 mg/dia
Alendronato de sdio 70 mg /semana
Medicamentos disponveis na Farmcia de Alto Custo:
Risedronato de sdio 35 mg/semana
Raloxifeno 60 mg/dia
Osteoporose
FEBRE REUMTICA
A febre reumtica (FR) uma complicao no supurativa da faringoamigdalite, no adequadamente tratada, causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A, devida a uma resposta imune cruzada tardia a esta infeco, em populaes imune cruzada tardia a esta infeco, em populaes geneticamente predispostas.
A FR afeta especialmente crianas e adultos jovens.
Critrios classificatrios O diagnstico da febre reumtica clnico, no existindo sinal patognomnico ou exame especfico.
Artrite
Cardite
Coria
Eritema marginado
Ndulos subcutneos
Critrios Maiores
FEBRE REUMTICA
Febre
Artralgia
Prolongamento do espao PR no ECG
Aumento do VHS e PCR
Critrios Menores
A probabilidade de FR alta quando h evidncia de infeco estreptoccica anterior, determinada pela bacterioscopia/cultura de orofaringe ou pela elevao dos ttulos da antiestreptolisina O (ASLO), ASSOCIADA presena de pelo menos dois critrios maiores ou um critrio maior e dois menores.
VALOR DO ASLO
FEBRE REUMTICAManifestaes clnicas
Artrite: A artrite a manifestao mais comum da FR, presente em 75% dos casos
Cardite: A cardite a manifestao mais grave da FR, pode deixar sequelas e acarretar bito. A manifestao ocorre entre 40% e 70% dos primeiros surtos
Coreia: A Coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianas e adolescentes do sexo feminino, sendo rara aps os 20 anos de idade; geralmente ocorre como manifestao tardia at 7 meses aps a infeco estreptoccica.
Eritema marginado: manifestao rara, sendo descrita em menos de 3% dos pacientes.
Ndulos subcutneos: so raros, presentes apenas em 2%-5% dos pacientes
Intervalo PR: pode estar aumentado mesmo na ausncia de cardite evidente.
Exames laboratoriais - hemograma, VHS, ASLO, PCR
ECG
RX Trax
Exames para iniciar a
investigao no Centro de Sade:
Conjunto com a equipe local
FEBRE REUMTICA - Diagnstico
Encaminhar ao especialistaAcompanhamento
profilaxiaTratamento:
FEBRE REUMTICA FEBRE REUMTICA TratamentoTratamentoProfilaxia primria:Profilaxia primria: tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do
estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigncia da suspeita clnica de FR
Opes teraputicas para erradicao do Estreptococo hemoltico:
Medicao Esquema Durao
Penicilina G Benzatina =20kg 1.200.00 UI IM
Dose nica
Penicilina V Criana: 10 dias Penicilina V Criana:
25-50000 UI/kg/dia VO 8/8h
ou 12/12h
Adulto: 500000 UI 8/8h
10 dias
Amoxacilina Criana: 30-50mg/kg/dia
8/8h
Adultos: 500mg VO 8/8 h
10 dias
Azitromicina Criana:20 mg/kg/dia VO
Adulto: 500mg/dia
5 dias
FEBRE REUMTICAFEBRE REUMTICA
Profilaxia secundria e duraoProfilaxia secundria e duraoMedicamento / Opo Dose e Via de administrao Intervalo
Penicilina G Benzatina Peso < 20 kg - 600.000 UI IM
21/21 dias Peso = 20 kg 1.200.000 UI IM
Penicilina V 250 mg VO 12/12 horas
Em caso de alergia penicilina
Sulfadiazina Peso < 30 kg 500 mg VO
1x/dia Peso = 30 kg 1g VO
Em caso de alergia penicilina e sulfa
Eritromicina 250 mg VO 12/12 horas
Categoria Durao
FR sem cardite prvia At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo
FR com cardite prvia; insuficincia mitral leve residual ou resoluo da leso valvar
At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir maior perodo
Leso valvar residual moderada a severa
At 40 anos ou por toda a vida
Aps cirurgia valvar Por toda a vida
MIOPATIAS INFLAMATRIAS
Heliotropo
Ppulas eritmato-ceratsicas no dorso das articulaesmetacarpo-falangeanas (ppulas de Gottron)
Calcinose em regio dorsal
VASCULITES SISTMICAS
Prpura de Henoch-Scholein
Arterite de clulas gigantes
lcera de Behet
Vasculite da crioglobulinemia
AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIAAVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA
VERMELHO:VERMELHO: encaminhamento Unidade de U/E
Lpus Eritematoso Sistmico com atividade sistmica: alteraes neuro-psiquitricas e quadros
infecciososinfecciosos
Esclerose sistmica com quadro cardiopulmonar e alteraes vasculares como isquemia de membros
inferiores e superiores
AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIAAVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA
AMARELO: prioridade no agendamento eletivoAMARELO: prioridade no agendamento eletivoLpus Eritematoso SistmicoEsclerose SistmicaMiopatias inflamatriasVasculitesFebre Reumtica em crianas
AVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIAAVALIAO DE RISCO EM REUMATOLOGIA
VERDE: agendamento na rotinaVERDE: agendamento na rotina
Osteoartrite
Outras artrites
Osteoporose
Fibromialgia Fibromialgia
Tendinite e bursite
Adultos >30 anos que apresentem somente ASLO (+)