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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Av. Mário Ypiranga, 1695 – Adrianópolis Manaus/AM – 69057 002 (92) 3236-9804 www.manaus.am.gov.br
PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE
DO IDOSO
MANAUS - 2017
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Av. Mário Ypiranga, 1695 – Adrianópolis Manaus/AM – 69057 002 (92) 3236-9804 www.manaus.am.gov.br
ARTHUR VIRGILIO DO CARMO RIBEIRO NETO
Prefeito de Manaus
MARCELO MAGALDI ALVES
Secretário Municipal de Saúde
JEAN MARCELO CHAVES DE ABREU
Subsecretário Executivo
LUBÉLIA SÁ FREIRE DA SILVA
Subsecretária de Gestão de Saúde - SUBGS
KÁSSIA JANARA PESSOA VERAS
Diretora do Departamento de Atenção Primária - DAP
LUANA AMARAL ALPIREZ
Gerente da Rede de Cuidados Crônicos - GRCC
MARIA ELINY RIBEIRO DA ROCHA
Chefe do Núcleo de Saúde do Idoso - NUSI
CONSULTORIA:
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Av. Mário Ypiranga, 1695 – Adrianópolis Manaus/AM – 69057 002 (92) 3236-9804 www.manaus.am.gov.br
SUMÁRIO
Introdução......................................................................................................................05 Diretrizes e Objetivo do Protocolo.................................................................................06 Política de Atenção à Saúde do Idoso: Principais Publicações e Bases Legais...........07 Atenção Integral a Saúde do Idoso: Conceitos e Definições Importantes....................08 Aspectos Gerais do Envelhecimento: Abordagem Integral...........................................10 Abrodagem a Fragilidade Multidimensional.................................................................10 Atenção ao Idoso no Município de Manaus..................................................................11 Plano de Cuidado..........................................................................................................15 Orientações Gerais sobre Alimentação e nutrição da Pessoa Idosa............................16 Atividade Física.............................................................................................................17 Imunização ...................................................................................................................18 Saúde Bucal da Pessoa Idosa......................................................................................18 Cuidador Familiar.........................................................................................................23 . Violência e Maus Tratos contra a Pessoa Idosa..........................................................24 Demanda Externa Relacionadas ao Cuidado de Saúde da Pessoa Idosa.............................................................................................................................28 Serviço de Atenção Domiciliar......................................................................................28 Assistência Farmacêutica a Pessoa Idosa...................................................................29 Saúde da Mulher Idosa.................................................................................................30 Serviços de Apoio.........................................................................................................32 Fundação Doutor Thomas............................................................................................38 Telefones Úteis.............................................................................................................40 Anexos .........................................................................................................................41 Referência Bibliográfica................................................................................................47 ...
4
APRESENTAÇÃO
Os Protocolos Clínicos ou Diretrizes Terapêuticas são ferramentas que visam
organizar e padronizar a conduta dos profissionais da saúde diante das diversas
situações que possam enfrentar na rotina dos serviços de saúde.
Em consonância com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde da
Pessoa Idosa (PNPSI), define que a atenção à saúde dessa população terá como
porta de entrada a Atenção Básica/Saúde da Família, tendo como referência a rede de
serviços especializados de média e alta complexidade.
Nesse sentido a Secretaria Municipal de Saúde elaborou o Protocolo de
diretrizes clínicas na atenção à saúde do idoso, com enfoque clínico e de gestão do
cuidado, tomada de decisão qualificada por parte dos profissionais de saúde, de
acordo com aspectos essenciais à produção do cuidado, devendo ser utilizado como
material de consulta no dia a dia dos profissionais de saúde da Atenção Básica.
5
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é uma realidade que ocorre de maneira exponencial no
mundo inteiro. No Brasil o processo de envelhecimento se deve à melhoria de
indicadores de saúde como redução da taxa de fecundidade, de mortalidade e
aumento da esperança de vida. Moraes e Azevedo, 2016 apresentam que a estimativa
atual de idosos no Brasil é de 27 milhões, correspondendo a 12% da população e que
em 2050 estima-se que 30% serão de pessoas acima de 60 anos.
O envelhecimento demográfico é caracterizado também por uma transição
epidemiológica que ocasiona o aumento de doenças crônicas não transmissíveis
(DCNTs) e a necessidade de adequações de políticas sociais nas áreas da saúde,
previdência e assistência social.
Manaus é um município que vivencia essa realidade, pois vem apresentando
expressivo crescimento populacional na faixa etária de 60 anos e mais. O Censo de
2010 mostrou que 108.081 eram idosos, correspondendo a 6% em relação à
população geral.
No ano de 2016 identificou-se por meio do TABWINNET/DATASUS, que 224
idosos foram internados por fratura de fêmur, 337 para tratamento de diabetes mellitus
e 1009 internações para tratamento de Acidente Vascular Cerebral - AVC.
Nas internações, segundo CID 10, as 05 (cinco) principais causas foram as doenças
associadas ao sistema circulatório: 3.807, sistema digestório: 1.807, sistema
respiratório: 1.506, doenças infecciosas e parasitárias: 1.271 e lesões por
envenenamentos e causas externas: 1.209.
Essa realidade é um desafio no cumprimento de políticas, que não está restrito
somente ao aumento populacional, mas que traz juntamente com ele, projetos,
programas e ações direcionadas ao atendimento ao idoso exigindo diversas
alternativas como implementação de ações, avaliação e identificação de idosos frágeis
ou em risco de fragilização, realização de planos de cuidado e apoio as famílias que
tem sob sua responsabilidade pessoas em processo de envelhecimento e em especial
os que envelhecem com algum grau de dependência.
6
1. OBJETIVO DO PROTOCOLO
1.1 POPULAÇÃO ALVO: Profissionais de Saúde da Atenção Primária do município de
Manaus.
1.2 OBJETIVOS
GERAL:
Organizar o processo de trabalho dos serviços da Secretaria
Municipal de Saúde de Manaus na Atenção Integral à saúde da
pessoa idosa;
ESPECÍFICOS:
Fomentar a promoção do envelhecimento ativo e saudável;
Propiciar o monitoramento do processo de envelhecimento;
Auxiliar na identificação dos fatores de riscos de doenças e
agravos;
Auxiliar na identificação e promoção dos fatores de proteção e
recuperação da saúde, envolvendo a família e comunidade no
processo do cuidado;
Normatizar a avaliação do idoso por meio do instrumento
Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável/ Vulnerable
Elders Survey (VES-13)
7
2. POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: PRINCIPAIS PUBLICAÇÕES E
BASES LEGAIS
Lei nº. 8.842 de 04/01/1994 – Política Nacional do Idoso.
Lei nº. 10.741 de 01/10/2003 – Estatuto do Idoso.
Portaria nº. 1.395 de 09/12/1999 – Política Nacional de Saúde do Idoso.
Decreto nº 5.482 de 07/03/2001 – Política Municipal do Idoso
Portaria nº. 703 de 12/04/2002 – Assistência aos portadores da Doença de
Alzheimer.
Portaria nº. 738 de 12/04/2002 – Assistência domiciliar geriátrica.
Resolução SES nº. 1.141 de 26/08/2002 – Cria a Coordenadoria de Atenção
ao Idoso.
12ª Conferencia Nacional de Saúde. 2004
Guia de Alimentação Saudável do MS. 2005.
I Conferência Nacional de Direitos da Pessoa Idosa. 2006.
Caderno de Atenção Básica em Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa.
2006.
Atenção a Saúde do Idoso. SAS/MG. 2006.
Guia Prático do Cuidador / MS. Brasília 2006.
Carta dos Direitos dos Usuários do SUS. 2006
Lei nº 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento
às pessoas que especifica
Lei nº 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e
critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras
de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências.
Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004, regulamenta as Leis nos
10.048/2000 e 10.098/2000.
Lei nº 13.466, de Julho de 2017 (Altera o Estatuto do Idoso).
8
3. ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO IDOSO: CONCEITOS E DEFINIÇÕES
ATIVIDADES AVANÇADAS DE VIDA DIÁRIA (AAVD): referem-se às
atividades do cotidiano mais complexas, como aquelas relacionadas ao
trabalho, recreação e participação social.
ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (ABVD): correspondem as tarefas
necessárias para o cuidado com o corpo ou o autocuidado, como banhar-se,
vestir-se, uso do banheiro, controle esfincteriano, alimentar-se sem ajuda,
transferência (sair da cama para a cadeira).
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD): correspondem às
tarefas necessárias para o cuidado com o domicílio ou atividades domésticas
(refeição, controle do dinheiro ou finanças, arrumar a casa, tomar remédios no
horário e dosagem corretos, fazer compras e sair sozinho).
AUTONOMIA: é a capacidade individual de decisão e comando sobre ações.
DEPENDÊNCIA: é a dificuldade para a realização de tarefas essenciais para
uma vida independente.
ENVELHECIMENTO: é um processo sequencial, individual, cumulativo,
irreversível, universal, não patológico de deterioração de um organismo
maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo
o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente (OMS).
IATROGENIA: são o conjunto de intervenções inadequadas realizadas por
profissionais de saúde, por desconhecimento das particularidades do processo
de envelhecimento, capazes de prejudicar a saúde do idoso.
IDOSO FRÁGIL: é aquele com declínio funcional estabelecido e incapaz de
gerenciar sua vida em virtude de incapacidades cognitivas, instabilidade
postural, imobilidade e incontinências.
IDOSO ROBUSTO: é aquele que não apresenta declínio funcional. Gerencia
sua vida de forma autônoma e independente.
IMOBILIDADE: é a perda total ou parcial da capacidade individual de
deslocamento e de manipulação do meio.
INDEPENDÊNCIA: é a capacidade individual de executar algo com os próprios
meios, sem ajuda de outra pessoa.
INSUFICIÊNCIA FAMILIAR: é caracterizada pela perda da capacidade da
família de prover os cuidados, dar apoio e suporte ao idoso, por ausência de
família ou por falta de condições.
MOBILIDADE: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação
do meio.
9
MOBILIDADE REDUZIDA: é a situação do indivíduo cujos movimentos são
limitados em consequência da idade, de deficiência física (sensorial ou de
locomoção, que pode ser permanente ou momentânea) ou mental,
necessitando de atenção especial ou adaptações nos ambientes.
SARCOPENIA: é a redução da força e/ou da massa muscular, que pode
causar lentificação motora e mais risco de quedas.
SENESCÊNCIA: é o processo de envelhecimento normal.
SENILIDADE: é o processo de envelhecimento patológico.
POLIFARMÁCIA: termo usado para descrever a situação em que a pessoa
utiliza mais de 3 medicamentos simultaneamente. É uma prática clínica
comumente necessária nas pessoas idosas.
POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA: é considerada população em situação
de rua, o grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza
extrema, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e a inexistência de
moradia convencional regular e que utiliza de logradouros públicos e áreas
degradadas como espaço de moradia e de sustento, de forma temporária ou
permanente, bem como unidades de acolhimento para pernoite temporário ou
como moradia provisória. (Decreto nº 7.053 de 23/12/2009).
10
4. ASPECTOS DO ENVELHECIMENTO: ABORDAGEM INTEGRAL
4.1 ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO ENVELHECIMENTO:
Alterações estruturais e funcionais.
Modificação da composição corporal;
Aumento da gordura corporal, com o avançar da idade (aos 75 anos, é
praticamente o dobro daquela aos 25 anos);
Diminuição do tecido adiposo dos membros e aumento no tronco,
caracterizando a chamada gordura central;
Diminuição da água corporal total (15% – 20%), principalmente à custa da
água intracelular, com redução dos componentes intra e extracelulares,
principalmente os íons sódio e potássio, provocando maior susceptibilidade a
graves complicações e consequentes perdas líquidas e maior dificuldade à
reposição do volume perdido;
A retração do componente hídrico, associado ao aumento da gordura corporal
(20% – 40%) poderá contribuir para a alteração da absorção, metabolização e
excreção das drogas no idoso.
A redução da albumina altera o transporte de diversas drogas no sangue;
O metabolismo basal diminui de 10% a 20% com o progredir da idade, o que
deve ser levado em conta quando calculamos as necessidades calóricas
diárias do idoso;
A tolerância à glicose também se altera, criando, às vezes, dificuldade para se
diagnosticar o diabetes.
4.2 ABORDAGEM A FRAGILIDADE MULTIDIMENSIONAL
4.2.1 Capacidade funcional: é o potencial que os idosos apresentam para decidir e
atuar em suas vidas de forma independente, no seu cotidiano, corresponde à
manutenção plena das habilidades físicas e mentais desenvolvidas ao longo da vida,
necessárias e suficientes para uma vida com independência e autonomia.
4.2.2 Incapacidade funcional: é a dificuldade ou necessidade de ajuda para o
indivíduo executar tarefas no seu dia-a-dia, abrangendo dois tipos de atividades:
11
Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD)
Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)
A incapacidade predispõe o maior risco de problemas de saúde e afins. Sua
presença é ônus para o indivíduo, para a família, para o sistema de saúde e para a
sociedade (Giacomin & et al., 2002). A perda de uma função no idoso previamente
independente nunca deve ser atribuída à velhice e sim representar sinal precoce de
doença ou conjunto de doenças não tratadas, caracterizadas pela ausência de sinais e
sintomas típicos. A presença de dependência funcional deve desencadear uma
investigação clínica, buscando doenças que, na sua maioria, são total ou parcialmente
reversíveis.
A independência e autonomia nas atividades de vida diária estão intimamente
relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso das grandes funções ou
domínios: cognição, humor, mobilidade e comunicação. O comprometimento das
atividades de vida diária pode ser o reflexo de uma doença grave ou conjunto de
doenças que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funções ou
domínios, de forma isolada ou associada.
Portanto, a atenção à pessoa idosa deve basear-se na melhoria da qualidade da
assistência e no aumento de sua resolutividade com envolvimento de todos os
profissionais da rede de atenção à saúde.
5. ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO NO MUNICÍPIO DE MANAUS
5.1 Rastreio de Vulnerabilidade da pessoa idosa nas Unidades Básicas de Saúde
de Manaus
A Secretaria Municipal de Saúde de Manaus optou pela normatização do uso do
Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável/ Vulnerable Elders Survey (VES-
13) como instrumento de rastreio de vulnerabilidade das pessoas de 60 anos e mais.
5.1.1 O que é o VES 13?
O Vulnerable Elders Survey (VES-13) ou Protocolo de Identificação do Idoso
Vulnerável1 é um instrumento simples e eficaz, capaz de identificar o idoso vulnerável
residente na comunidade, com ênfase nos dados referentes à idade, autopercepção
da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades.
1 IDOSO VULNERÁVEL: indivíduo que tem risco de declínio funcional ou morte em dois anos.
12
5.1.2 Como fazer?
A avaliação do idoso será feita através da aplicação do questionário VES-13
(anexo). É um instrumento simples e de fácil aplicação, composto por 13 itens que se
baseiam na avaliação das habilidades necessárias para a realização das tarefas do
cotidiano. Cada item recebe uma determinada pontuação e o somatório final pode
variar de zero a dez pontos.
5.1.3 Quem aplica?
O instrumento pode ser aplicado por qualquer profissional da equipe da Atenção
Básica, visando à avaliação da funcionalidade do idoso.
Nas Unidades Básicas de Saúde Tradicionais pode ser aplicado pelos seguintes
profissionais:
técnico de enfermagem que acolher o idoso
profissionais de nível superior durante o atendimento do idoso.
Nas Equipes de Saúde da Família pode ser aplicado pelos seguintes
profissionais:
Agente Comunitário de Saúde (ACS) durante visita domiciliar
Técnico de enfermagem que acolher o idoso
Enfermeiro e/ou Médico durante o atendimento ao idoso
Quando o ACS e/ou o técnico de enfermagem identificar pelo escore um idoso
em risco de fragilização ou fragilizado deverá encaminhar ao enfermeiro/médico para
avaliação.
5.1.4 Quando aplicar?
Aplicar o VES-13 às pessoas com 60 anos e mais que comparecerem nos
estabelecimentos de saúde ou que forem visitados em seus domicílios.
A avaliação deverá ser realizada anualmente e quando houver um evento que
apresente modificação em relação à avaliação anterior que comprometa a
funcionalidade do idoso, bem como após qualquer internação hospitalar.
13
5.1.5 Resultados da aplicação do VES-13: estratificação de risco e grau de
fragilidade da saúde do idoso
O VES-13 classifica os idosos em dois grupos: Não vulneráveis (VES-13 ≤ 3) e
Vulneráveis (VES-13 ≥ 3). No entanto, ficou demonstrado que o aumento na
pontuação obtida com a aplicação do VES-13 tem uma relação linear com o risco de
declínio funcional e óbito, de forma que o acréscimo de cada ponto no VES-13
aumenta o risco de morte e de declínio funcional em 1,37 vezes.
Com base nas evidências e para fins de organização da assistência ao idoso em
Manaus a SEMSA adotou a estratificação considerando, três estratos: o idoso robusto
– risco baixo (VES-13 ≤ 2 pontos), o idoso em risco de fragilização - risco moderado
(VES-13: 3 a 6 pontos) e o idoso frágil - risco alto (VES-13 ≥ 7 pontos).
O quadro abaixo demonstra a estratificação dos idosos de acordo com o risco
para fragilidade a partir da pontuação obtida com a aplicação do VES-13:
ESTRATIFICAÇÃO - VES-13
Risco Escore Grau de
fragilidade Critérios
Baixo ≤ 2 Idoso robusto Idoso independente e autônomo
2;
Não apresenta incapacidade funcional3 ou
condição crônica4 de saúde associada;
Moderado 3 a 6 Idoso em risco de fragilização
Idoso independente e autônomo2, porém em
um estado dinâmico entre senescência5 e
senilidade6;
Presença de limitações funcionais sem dependência (declínio funcional iminente
7);
Apresenta uma ou mais condições crônicas4
de saúde;
Alto ≥ 7 Idoso frágil
Idoso com declínio funcional estabelecido8,
idoso dependente;
Presença de incapacidade funcional3 única ou
múltipla;
Apresenta uma ou mais condições crônicas4
de saúde;
2Entende-se por Idoso independente e autônomo aquele capaz de tomar decisões e de executar ações
com os próprios meios, sem ajuda de outra pessoa. 3Entende-se por Incapacidade funcional a necessidade de ajuda para executar atividades básicas e
instrumentais de vida diária (ABDV / AIDV). 4 Entende-se por condições crônicas preditoras: Sarcopenia, presença de múltiplas comorbidades (5 ou
mais), polifarmácia (5 ou mais medicamentos), histórico de internações recentes (intervalo inferior a 6 meses), perda do suporte familiar. 5 Entende-se por Senescência o processo de envelhecimento normal
6 Entende-se por Senilidade o processo de envelhecimento patológico
7 Entende-se por Declínio funcional iminente (limitações funcionais) o idoso que apresenta alguma
dificuldade de executar atividades básicas e instrumentais de vida diária (ABDV / AIDV), mas ainda mantém a indepedência e autonomia. 8 Entende-se por Declínio funcional estabelecido o idoso incapaz de gerenciar sua vida e de executar
atividades básicas e instrumentais de vida diária (ABDV / AIDV) evidenciando um estado de dependência.
14
A avaliação do idoso através da estratificação de risco tem como objetivo a
identificação do grau de fragilidade do idoso a fim de oportunizar em tempo adequado
ações preventivas, curativas ou reabilitadoras pertinentes a cada caso oferecendo a
esses indivíduos a oportunidade de manutenção da sua funcionalidade e qualidade de
vida pelo maior tempo possível.
O registro deverá ser feito no prontuário do usuário e no gráfico constante na
caderneta de saúde do idoso, conforme figura abaixo.
15
5.1.6 Fluxograma de atendimento do idoso na Atenção Primária à Saúde - APS
de acordo com a estratificação de risco
5.1.7 PLANO DE CUIDADOS
Independente do nível de fragilidade do idoso e de onde esse usuário terá sua
atenção à saúde compartilhada, os pontos de APS devem se responsabilizar pelo
acompanhamento integral do idoso na rede de atenção à saúde, estabelecendo o
vínculo e planejando o cuidado de forma eficaz e humanizada.
O Plano de Cuidados é uma estratégia utilizada para a organização do cuidado e
deve conter informações essenciais para o planejamento e implementação das ações
necessárias para a manutenção ou recuperação da saúde do idoso.
5.1.7.1 Competências da Atenção Primária à Saúde - APS
O quadro abaixo apresenta as competências da APS de acordo com a
estratificação de risco e o grau de fragilidade do idoso
Risco Competências da Atenção Primária
Baixo
Realizar ações de promoção à saúde
Realizar a busca ativa dos usuários idosos do território
Realizar ações de prevenção com foco na manutenção da capacidade funcional
Realizar a primeira consulta médica e de enfermagem
16
Realizar a estratificação de risco (aplicando o questionário VES-13)
Realizar o diagnóstico precoce de complicações e/ou condições crônicas associadas
Realizar o tratamento e acompanhamento dos idosos, por meio de consultas interdisciplinares, visitas domiciliares e grupos operativos.
Realizar o 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade, quando pertinente.
Moderado
Executar as competências descritas para os idosos com baixo risco;
Elaborar e acompanhar a execução do plano de cuidado, realizando as adequações necessárias;
Encaminhar a outros níveis de atenção, adequando o plano de cuidado quando necessário.
Alto
6. ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DA PESSOA
IDOSA
6.1 Avaliação Nutricional
A avaliação do estado nutricional do idoso é complexa, pois tem relação com
uma série de fatores que necessitam ser investigados, como: alterações fisiológicas,
processos patológicos crônicos, situações individuais, entre outras, que ocorrem com
o envelhecimento e geralmente interferem no estado nutricional do indivíduo sendo
necessário um diagnóstico nutricional que possibilite intervenção adequada. Através
da Escala de Avaliação Nutricional, se classifica o idoso segundo seu estado
nutricional.
ESCALA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL DO IDOSO SEGUNDO O IMC
IMC (kg/m2
) CLASSIFICAÇÃO
≤ 22 Baixo peso
>22 e <27 Peso adequado
≥27 Sobrepeso
FONTE: CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 19- MS.
Ao identificar um idoso com baixo peso ou sobrepeso com comorbidade
encaminhá-lo ao nutricionista9 para avaliação antropométrica e orientação dietética.
6.2 Orientação básica acerca da alimentação do idoso
Seguir os dez passos para uma alimentação adequada e saudável:
01- Fazer alimentos in natura ou minimamente processados a base da
alimentação.
02- Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e
cozinhar alimentos.
9 As policlínicas municipais têm nutricionista.
17
03- Limitar o consumo de alimentos processados.
04- Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados.
05- Comer com regularidade e atenção em ambientes apropriados e, sempre que
possível, com companhia.
06- Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura ou
minimamente processados.
07- Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias.
08- Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece.
09- Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem refeições feitas na
hora.
10- Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação
veiculadas em propagandas comerciais.
7. ATIVIDADE FÍSICA NO ENVELHECIMENTO
A inatividade física é um dos fatores de risco mais importantes para as doenças
crônicas, juntamente com a dieta inadequada e uso do fumo, sendo bastante
prevalente entre os idosos que gastam a maior parte do tempo livre em atividades
sedentárias.
O profissional de saúde precisa incentivar o idoso a incorporar um estilo de vida
mais saudável e ativo, por meio da prática corporal / atividade físico.
Benefícios da Prática Corporal/Atividade Física
Melhor funcionamento corporal;
Redução no risco de morte por doenças cardiovasculares
Controle da pressão arterial
Melhora a postura e o equilíbrio
Melhor controle do peso corporal
Melhora do perfil lipídico
Melhor utilização da glicose
Melhora a função intestinal
Melhora a qualidade do sono, do estado de humor e a
autoestima;
Ampliação do contato social
Diminuição da ansiedade, do estresse.
18
8. IMUNIZAÇÃO
As vacinas disponíveis pelo Programa Nacional de Imunização para os idosos
nos serviços de saúde são:
VACINA QUEM DEVE TOMAR FREQUÊNCIA
Influenza (contra gripe causada pelo vírus Influenza).
Todas as pessoas com sessenta anos ou mais.
Uma dose por ano.
Pneumococo 23 (contra pneumonia causada pela bactéria Pneumococo).
Idosos acamados (asilos, hospitais, em casa).
Dose única com um reforço após 05 anos.
Difteria e Tétano (dT) (Protege contra difteria e tétano).
Para idosos e todas as pessoas não vacinadas ou com esquema incompleto de vacina ou ainda com a última dose feita há mais de dez anos.
03 doses e 01 dose de reforço.
Vacina contra Hepatite B Para idosos e todas as pessoas não vacinadas ou com esquema incompleto de vacina.
03 doses (com intervalos de 30, 60 e 120 dias)
Febre Amarela: a vacina contra febre amarela em pessoas com 60 anos e mais
deverá ser realizado somente se residirem ou forem se deslocar para áreas com
transmissão ativa de febre amarela, conforme Nota Informativa nº 94 de
2017/CGPNI/DEVIT/SVS/MST de 10 de abril de 2017.
9. SAÚDE BUCAL DA PESSOA IDOSA
A avaliação da Saúde Bucal deve ser realizada em todos os idosos,
especialmente nos idosos fragilizados devido à dificuldade destes para realizar sua
higienização de forma adequada e para deslocar-se à unidade básica de saúde.
O envelhecimento contribui para alterações nos tecidos duros e moles levando a
incapacidades na língua, dentes e mucosa oral.
No planejamento de atenção básica e de promoção de saúde devem ser
incluídas as repercussões odontológicas de doenças sistêmicas como diabetes,
hipertensão, demências, etilismo, fumo e exposição prolongada ao sol, pois essas
doenças e comportamentos possuem repercussões na saúde bucal dos idosos. Na
atenção básica devem ser garantidas as ações voltadas para o tratamento clínico das
condições mais prevalentes no idoso, como cárie de raiz, xerostomia, doença
periodontal e halitose.
O quadro abaixo apresenta as alterações mais comuns que ocorrem nos
dentes, língua e mucosa oral do idoso.
19
DENTES LINGUA MUCOSA ORAL
Descoloração (dentes amarelados);
Redução no esmalte dentário / sensibilidade;
Redução da inervação e dos vasos sanguíneos da polpa dentária;
Desgaste do colo dentário, associado ao uso de escovas dentárias com cerdas duras e escovação inadequada, facilitando o aparecimento de retração gengival e cárie de colo ou de raiz;
Atrofia do osso alveolar;
Redução dos botões gustativos;
Fissuração da língua contribuindo para perda do apetite, acúmulo de biofilme (placa) e saburra lingual;
Diminuição da percepção do gosto
Fica mais fina (desfavorável à pressão exercida pelas próteses);
Xerostomia (sensação de boca seca)
Hiperplasia gengival
Gengivite;
Periodontite;
Ardência na boca;
Halitose;
Candidíase oral.
9.1 Higienização
A escovação deverá ser realizada com dentifrício fluoretado e uso do fio dental,
orientando quanto à limpeza da língua, que pode ser feita com gaze embebida em
água ou solução antisséptico bucal, escovação ou raspadores de língua sempre de
modo delicado para não provocar náuseas
Avaliar a coordenação motora e desenvolver, junto ao usuário, uma técnica de
higienização adequada, individualizada ou com ajuda de familiares/cuidadores,
quando necessário.
Aqueles idosos dependentes podem executar as atividades de higiene bucal
desde que sejam feitas adaptações ambientais (como: rampas, barras de apoio,
iluminação adequada, acesso facilitado a banheiros) e/ou nos dispositivos de cuidados
bucais, como mostrado na figura abaixo:
Escovas convencionais adaptadas com dispositivos para facilitar a apreensão do idoso.
Fonte: Saúde Bucal: atenção ao idoso, 2011
20
Para a função de preensão, no caso da escovação pode-se usar materiais de
emborrachado ou tecido. Os emborrachados podem ser encaixados além da escova
de dente, pentes e colheres.
Fonte: br.pinterest.com. Órtese com rolo para extensão de dedos. https://goo.gl/imagestwMjCk
9.1.1 Higienização - dentes naturais
Escovar os dentes ao acordar, após as refeições e antes de dormir;
Realizar movimentos na arcada inferior de baixo para cima e na arcada
superior de cima para baixo. Esse movimento evita retração gengival.
Utilizar escova macia com cabeça pequena, pontas arredondadas e pequena
quantidade de pasta dental, para que não espume muito, não cause náuseas
ou engasgo;
Usar fio dental após as refeições e de preferência antes da escovação;
Trocar as escovas de dente a cada 02 ou 03 meses. Com o tempo as cerdas
das escovas se desgastam, o que prejudica o processo de escovação.
9.1.2 Higienização - edêntulos10 (sem dentes)
Utilizar escova macia ou gaze embebida em água para limpeza da mucosa;
Realizar limpeza da boca ao acordar, após as refeições e à noite antes de
dormir;
Envolver a gaze em volta do dedo indicador e depois de umedecida passar em
toda a boca, sem esfregar, mas com movimentos firmes. Trocar a gaze sempre
que esta apresentar sujidades, até completar a higiene.
10
Os idosos com necessidade (normativa e/ou autopercebida) de próteses totais encaminhar ao Centro
de Especialidades Odontológico OESTE – CEO OESTE localizado à Rua Comandante Paulo Lasmar, s/nº, Conj. Santos Dumont, após a conclusão de seu tratamento na APS.
21
Utilizar escova de dente macia, sem pasta, ou limpadores linguais, ou uma
espátula de madeira envolvida em gaze, ou colher de sopa, para remover
crosta branca sobre a língua (saburra).
Limpar a língua com movimentos suaves, sem esfregar, para não alterar as
papilas.
Realizar movimentos no sentido de dentro para fora (parte posterior para
anterior), nunca apontar para o final da língua, para evitar machucar a garganta
e amígdalas;
Utilizar produtos para bochechos somente em pacientes que não correm o
risco de engolir o produto e quando for prescrito por cirurgiões-dentistas. Dar
preferência aos produtos isentos de álcool.
9.1.3 Higienização das próteses
Para a higienização das próteses, utilizar escovas duras com pasta dental não
abrasiva para não desgastar ou arranhar a prótese.
9.1.4 Higienização - Idoso Dependente
Lateralizar a cabeça ou recostar a coluna reta em frente a uma pia ou uma
bacia;
O cuidador deverá ficar por trás do idoso, para escovar os dentes naturais,
usando luvas;
Realizar higiene bucal ao acordar, após as refeições e antes de dormir;
Retirar a prótese antes de escovar os dentes naturais. Solicitar que o mesmo
realize vários bochechos com água ou na impossibilidade, solicitar que cuspa;
Recomenda-se colocar uma toalha dentro da pia, antes de iniciar a higiene,
pois em caso de queda, a prótese não se quebrará;
Deixar a prótese em um copo com água e bicarbonato de sódio durante a noite
ou com produtos efervescentes próprios para limpeza de próteses;
Havendo dificuldade em abrir a boca do idoso, deve-se introduzir
delicadamente uma espátula entre os dentes e fazer um movimento rotatório;
O cuidador pode utilizar abridores de boca para facilitar a limpeza, como por
exemplo: o gargalo de uma garrafa de refrigerante descartável (tipo PET), a
ponta do gargalo é colocada na boca do idoso (região posterior) para que ele a
morda.
22
9.2 Exame da cavidade oral: orientação e estímulo ao autoexame
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) descreve como fatores de risco para o
câncer bucal: idade superior a 40 anos, hábito de fumar cachimbos ou cigarros,
consumo de álcool, má-higiene bucal e próteses mal-ajustadas.
Segundo o INCA:
O câncer bucal tem impacto nos índices de mortalidade geral, pois pode ser
letal, considerando o idoso como grupo etário de risco para o desenvolvimento de
câncer bucal, as ações dirigidas à prevenção contra essa doença devem ser rotina na
APS. Os idosos devem receber orientações e serem estimulados a realizarem o
autoexame bucal.
9.2.1 Passo-a-passo para o auto-exame da boca
Recomenda-se fazer o auto-exame (conforme figura 1) em um local bem
iluminado utilizando um espelho:
A e B - Começar pelos lábios e gengivas superiores: observe se há mudanças de cor
e apalpe com os dedos para procurar por áreas mais endurecidas. Vire os lábios,
como na imagem, e examine a parte interna.
C - Examinar a bochecha dos dois lados.
D - Examinar os lábios e gengivas inferiores.
E - Observar o céu da boca (incline a cabeça para trás e olhe)
F - Observar a língua apalpe a superfície, procurando por alterações. Lembre-se de
que uma camada branca pode acumular-se sobre a superfície caso a língua não seja
adequadamente limpa durante a higiene bucal. Diga “AAA” em frente ao espelho e
examine a garganta.
G - Inclinar a cabeça para frente e observar embaixo da língua. Não se esqueça de
passar o dedo para sentir se há caroços.
H - Colocar a língua para fora e vire para um lado e depois para o outro. Observe bem
e passe o dedo.
Homens com mais de 40 anos de idade, dentes fraturados, fumantes e portadores de próteses mal-ajustadas devem evitar o fumo e o álcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados e fazer uma consulta odontológica de controle a cada ano. Outra recomendação é a manutenção de uma dieta saudável, rica em vegetais e frutas (INCA, 2009).
23
Figura 1: Passo-a-passo para o auto-exame da boca – Fonte: http://jklodontologia.com.br
É de suma importância orientar os idosos e/ou cuidadores sobre a importância de
realizar avaliação bucal periódica a fim de melhorar os hábitos de autocuidado e a
compreensão sobre necessidade de cuidados em saúde bucal.
É possível manter íntegros os dentes durante o envelhecimento. Para tanto, é
necessário que a prevenção seja traduzida em atitudes e práticas durante toda a vida.
10. CUIDADOR
Envelhecimento não é sinônimo de adoecimento e de incapacidades, entretanto
o idoso frágil é um indivíduo que apresenta declínio funcional estabelecido e que não
tem condições de cuidar de si mesmo.
Esse comprometimento leva a perda da independência e autonomia,
necessitando de ajuda para a realização de suas necessidades básicas, surgindo
então a figura do cuidador11.
10.1 Função do cuidador
Acompanhar e auxiliar a pessoa a se cuidar, fazendo somente as atividades
que a mesma não consiga fazer sozinha.
11 Entende-se por cuidador uma pessoa da família ou da comunidade, que presta cuidados à outra
pessoa de qualquer idade, com ou sem remuneração (Classificação Brasileira de Ocupação – CBO: 5162). Ressaltando que técnicas e procedimentos específicos e inerentes à profissões estabelecidas não podem ser realizados por cuidadores, principalmente relacionados à enfermagem.
24
Zelar pelo bem-estar, saúde, alimentação, higiene pessoal, educação, cultura e
recreação do idoso.
Atuar como elo entre o idoso, a família e a equipe de saúde.
Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada.
Ajudar nos cuidados de higiene.
Estimular e ajudar na alimentação.
Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como: andar, tomar sol e
exercícios físicos.
Estimular atividades de lazer e ocupacionais.
Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira, e massagens de
conforto.
Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipe de
saúde.
Comunicar à equipe de saúde e família sobre mudanças no estado de saúde
da pessoa cuidada.
Outras situações que se fizerem necessárias para a melhoria da qualidade de
vida e recuperação da saúde.
11. VIOLÊNCIA E MAUS TRATOS CONTRA A PESSOA IDOSA
A Organização Mundial de Saúde define a violência contra a pessoa idosa como
qualquer ato, único ou repetitivo, ou omissão, que ocorra em qualquer relação
supostamente de confiança, que cause dano ou incômodo à pessoa idosa. Pode ser
classificada em:
Violência Estrutural: está relacionada à desigualdade social e suas expressões;
Violência interpessoal e/ou intrafamiliar: referente às relações cotidianas;
Violência institucional: refere-se à competência das instituições públicas e
privadas de prestação de serviços.
Estudos têm demonstrado que a violência contra os idosos é responsável por
elevados índices de morbimortalidade e manifesta-se de diversas maneiras segundo
as tipologias.
11.1 Tipologias da violência
Abusos físicos, maus-tratos físicos ou violência física: Caracterizado por
utilização da força física com o objetivo de forçar o idoso (a) a fazer o que não
deseja, para ferir-lhe, provocar-lhe dores, incapacidades ou a morte.
25
Representadas por: tapas, murros, cortes, empurrões, queimaduras, contenção
com ataduras e outros.
Violência psicológica: É toda ação ou omissão (agressões verbais ou
gestuais) que tem a intenção de provocar dano mental ou emocional ao idoso.
Caracteriza-se por insultos constantes, terror, humilhação, desvalorização,
isolamento, exploração, ameaças, entre outros.
Violência sexual: Ato ou jogo sexual de natureza hetero ou homo relacional
sem o consentimento do idoso, que visa obter excitação ou satisfação sexual
do agressor/agressora.
Violência econômica, financeira e patrimonial: É a exploração indevida ou
ilegal dos idosos ou ao uso não consentido por eles de seus recursos
financeiros ou patrimoniais. Ex.: mau uso ou exploração do dinheiro ou das
posses do idoso. Expulsar o idoso de seu espaço físico. Vender seus bens e
imóveis sem seu consentimento. Usar o dinheiro do idoso para satisfazer
necessidades pessoais, forçar assinatura, mudança de testamento ou outros
documentos.
Abandono: é a falta de atenção pelos responsáveis para atender as
necessidades da pessoa idosa: família, cuidador informal e formal, instituições
e governo.
Negligência: Ocorre quando os familiares ou governo omitem ou se recusam a
prestar os cuidados que o idoso necessita como levar ao médico, administrar
medicamentos, dar alimentação, higiene pessoal.
Auto negligência: é a violência da pessoa idosa contra si mesma (conduta)
ameaçando sua própria saúde ou segurança, como não tomar banho, não se
alimentar, não se movimentar.
11.2 Fatores de risco para a violência contra a pessoa idosa
Idade superior a 80 anos.
Gênero feminino.
Identificação de ciclos recorrentes de violência familiar.
Antecedentes de maus-tratos em outras etapas da vida.
Observação de conflitos ou crises recentes na família.
Doenças comuns do envelhecimento e que levam à perda de capacidade
funcional e/ou intelectual.
Situações de dependência por declínio cognitivo, perda de memória,
dificuldades motoras e outras.
26
Isolamento físico e social associado à dependência do autor da agressão e à
falta de suporte comunitário.
Estresse excessivo causado pelo ato de cuidar.
Presença de transtorno mental na pessoa idosa e/ou no cuidador.
Dificuldades de ordem financeira.
Questões estruturais que podem levar à falta de cuidados básicos como
alimentação, higiene, medicação. Por exemplo, a pessoa idosa que fica
sozinha em casa porque os familiares precisam trabalhar.
11.3 Sinais de presença de violência
A pessoa idosa não consegue verbalizar que sofre maus-tratos ou alguma
outra forma de violência.
Demonstração de medo ou ansiedade na presença do cuidador ou de um
familiar.
Expressão facial demonstrando tristeza, desesperança, passividade ou
retraimento.
Estado emocional ansioso ou agitado.
Aparenta ter medo de falar livremente.
Aspecto desnutrido, pálido, desidratado e com olheiras.
Vestimenta descuidada, pouca higiene, falta ou má conservação de próteses
(desde que afastada a ausência de condições financeiras).
Administração incorreta de medicamentos.
Abandono ou ausência do cuidador durante longos períodos.
Falta de cuidado com os problemas de saúde e busca tardia por assistência.
Desconforto ou tensão por parte dos familiares ou cuidadores durante as
visitas domiciliares, consultas médicas ou hospitalizações.
Pouco conhecimento sobre a situação de saúde da pessoa idosa.
Relato diferente do relato do familiar ou cuidador.
Atitude indiferente do familiar ou cuidador.
Evita contato visual ou físico.
Presença de três ou mais quedas no ano, as quais podem ser indicadores de
existência de violência.
11.4 Notificação de violência
Todo caso suspeito ou confirmado de violência contra a pessoa idosa deve ser
notificado, utilizando-se a Ficha de Notificação/Investigação Individual – Violência
27
Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências (anexo) e seguir o Fluxo da Nota Técnica nº
14/2012/DVE/DIPRE/FVS/AM, em anexo.
As denúncias/suspeita de violência contra a pessoa idosa será recebida em toda
e qualquer unidade de saúde da Atenção Primária, onde será preenchida a ficha de
notificação de violência e encaminhada segundo o fluxo da nota técnica em anexo.
As pessoas idosas que forem vítimas de Violência Sexual devem ser
encaminhadas à Maternidade Moura Tapajós que realiza atendimento 24 horas
através do SAVVIS – Serviço de Atendimento as Vítimas de Violência Sexual.
Para identificação de situações de maus-tratos na APS será utilizada a Ficha de
Avaliação de Violência e Maus Tratos contra a Pessoa Idosa (figura 2). Deve ser
preenchida com a pessoa idosa sozinha para evitar constrangimentos. Respostas
afirmativas em qualquer questão sugerem situação de violência que deverá ser
minuciosamente avaliada.
Figura 2: Ficha de Avaliação de Violência e Maus Tratos contra a Pessoa Idosa
Fonte: CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 19- MS.
11.5 Fluxograma de notificação e atendimento a violência contra a pessoa idosa
28
12 DEMANDAS EXTERNAS RELACIONADAS AO CUIDADO DE SAÚDE DA
PESSOA IDOSA
Geralmente as demandas são encaminhadas por um familiar ou via órgãos
representativos: Ouvidoria, Procuradoria ou Ministério Público e pelo Programa de
Atenção Domiciliar ao Idoso (PADI) da Fundação de Apoio ao Idoso Dr. Thomas.
Os Distritos de Saúde recebem a demanda e seguem o fluxograma abaixo:
13 SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR: MELHOR EM CASA
O Melhor em Casa é um serviço indicado para pessoas que apresentam
dificuldades temporárias ou definitivas de sair do espaço da casa para chegar até uma
unidade de saúde, ou ainda para pessoas que estejam em situações nas quais a
atenção domiciliar é a mais indicada para o seu tratamento (idoso ou não).
Demandas externas relacionadas ao cuidado de saúde da pessoa idosa: fluxograma
29
A atenção domiciliar visa proporcionar ao paciente um cuidado mais próximo da
rotina da família, evitando hospitalizações desnecessárias e diminuindo o risco de
infecções, além de estar no aconchego do lar.
Quando o paciente precisa ser visitado de maneira mais espaçada, por exemplo,
uma vez por mês, e já está mais estável, este cuidado pode ser realizado pela
equipe de Saúde da Família/Atenção Básica de sua referência.
Nos casos em que o paciente precisa ser visitado semanalmente ou mais, ele
poderá ser acompanhado por equipes específicas de Atenção Domiciliar, como as que
fazem parte do Programa Melhor em Casa.
13.1 Como requerer acompanhamento pelo Programa Melhor em Casa?
Para solicitar acompanhamento pelo Programa Melhor em Casa é necessário
comparecer à Secretaria de Saúde do Estado – SUSAM com os seguintes
documentos:
Laudo médico com a descrição da necessidade do idoso. Exemplo: acamado,
presença de comorbidade, necessitando de insumos (para cada necessidade,
uma solicitação. Ex.: um pedido para colchão de caixa de ovo, outro para fralda
descartável (quantidade e tamanho), outro para cadeira para banho, etc);
Comprovante de residência;
Cópia de CPF e RG;
Cartão SUS.
Obs.: para viabilizar órteses e próteses é necessária a inclusão de CID10 que
identifique o usuário como portador de necessidades especiais ou de pessoa com
deficiência.
14 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA À PESSOA IDOSA
Idosos comumente têm problemas com medicamentos os quais aumentam o
risco de readmissão hospitalar, morbidade e mortalidade. A polifarmácia é um
problema no atendimento ao idoso, sendo um dos principais fatores de iatrogenia e
reações adversas devendo o farmacêutico promover o uso racional de medicações,
por meio da educação do usuário/familiar/cuidador.
14.1 Medicamentos potencialmente inapropriados
O quadro abaixo elenca medicamentos que devem ser evitados em idosos por
apresentarem alto risco de efeitos colaterais principalmente no idoso frágil.
30
Fonte: Critérios de Beers e Stopp/Start modificado por Moraes, 2016.
14.2 Medicamentos de alta vigilância
O quadro abaixo elenca classes terapêuticas e medicamentos de alta vigilância,
havendo indicação de uso, deve ser utilizado, porém tem alto risco de efeitos
colaterais. Os idosos e seus cuidadores devem ser conscientizados sobre a
importância desses medicamentos no seu tratamento e alertados sobre os riscos
inerentes a eles e quanto maior o grau de fragilização, mais cuidado com o seu uso é
necessário.
CLASSES TERAPÊUTICAS
Hipoglicemiantes orais
Insulinas, em todas as formulações e tipos de dispositivos de administração.
Opióides, em todas as formulações e vias de administrações.
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
Carbamazepina
Metformina
Propiltiouracila
Varfarina
15 SAÚDE DA MULHER IDOSA
A mulher na terceira idade deve continuar com as consultas regulares e nessas
consultas o profissional de saúde deve:
Identificar os antecedentes ginecológicos e obstétricos, visando identificar
riscos atuais e futuros;
Conhecer hábitos de vida e vida sexual atual;
Baseado na substância química Baseado na dose ou tempo de uso
Alprazolam Disopiramida Megestrol Digoxina > 0,125 mg por dia
Amitriptilina Escopolamina Meloxican
Amiodarona Estazolam Meperidina Espironolactona > 25 mg por dia Beladona Estrógeno oral Metildopa
Bperideno Etodolac Metoclopramida Omeprazol ou outros bloqueadores da bomba de próton: duração >8 semanas, exceto em condições específicas.
Carisoprodol Fenilbutazona Naproxen
Ciclobenzaprina Fenobarbital Nifedipina
Cimetidina Flunarizina Nitrofurantoína
Cinarizina Flunitrazepan Óleo mineral
Clomipramina Fluoxitina Orfenadrina
Clonazepam Flurazepam Oxazepam
Clonidina Hidroxizine Paroxetina
Clodiazepóxido Hiosciamina Pentoxifilina
Clorpromazina Ibuprofen Piroxican
Clorpropamida Glibenclamida Prazosin
Codergocrina Hormônio do crescimento
Prometazina
Dexclorfeniramina Imipramina Reserpina
Diazepam Indometacina Teofilina
Diclofenaco Levomepromazina Testosterona
Dimenidrinato Lorazepam Ticlopidina
Dipiridamol Meclizina Zolpidem
31
Realizar exame físico das mamas, visando identificar alterações tais como
retração, descarga papilar, nódulos, entre outros, e da região genital com
inspeção da vulva, visando identificar infecções sexualmente transmissíveis,
prolapso uterino, incontinência urinária, entre outros.
Em relação ao Rastreio do Câncer do Colo do Útero a faixa etária é de 25 a 64
anos, entretanto a idade final será de acordo com a condição prévia do exame. A
periodicidade do exame é a cada três anos após dois resultados negativos.
Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas
mulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos
quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos
últimos cinco anos.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame
citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se
ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de
exames adicionais.
A coleta do material para citopatologia deve abranger a ectocérvice e endocérvice,
e nas mulheres histerectomizadas, o fundo de saco vaginal. . As lesões sugestivas de
câncer do colo do útero identificadas devem ser encaminhadas a colposcopia com
descrição qualificada no Termo de Referência.
A seguir, serão apresentadas situações especiais, visando orientar os
profissionais da Atenção Primária:
15.1 Mulheres na pós-menopausa
Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões
precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento
de câncer. Recomenda-se que mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de
acordo com as orientações para as demais mulheres considerando seu histórico de
exames.
O rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados
falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, neste caso, se
necessário proceder à estrogenização, previamente à realização da coleta, conforme
sugerido a seguir:
A estrogenização deve ser feita por via vaginal com creme de estrogênios
conjugados em baixa dose (0,5 g de um aplicador, o que contém 0,3 mg do princípio
ativo) ou estriol vaginal, 1g com aplicador vaginal toda noite, durante 21 dias. A nova
citologia deve ser coletada entre cinco a sete dias após o uso. Nas usuárias com
32
história de câncer de mama ou outras contraindicações, o uso de estrogênios deve ser
avaliado.
15.2 Histerectomizadas
Recomenda-se que mulheres submetidas à histerectomia total por lesões
benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto
grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores
normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero,
a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
15.2 Mulheres sem história de atividade sexual
Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na
carcinogênese do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o
risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa
neoplasia é desprezível. Recomenda-se então que mulheres sem história de atividade
sexual não devem ser submetidas ao rastreamento do câncer do colo do útero.
15.3 Exames citopatológicos alterados
Os exames citopatológicos alterados devem seguir as seguintes condutas:
Diagnóstico Citopatológico Conduta Inicial
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)
Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)
Repetir a citologia em 6 meses
Não se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)
Encaminhar para colposcopia
Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC)
Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau
Encaminhar para colposcopia
Células atípicas de origem indefinida (AOI)
Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau
Encaminhar para colposcopia
Lesão de Baixo Grau (LSIL) Repetir a citologia em 6
meses
Lesão de Alto Grau (HSIL)
Encaminhar para colposcopia
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão
Carcinoma escamoso invasor
Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor
16 SERVIÇOS DE APOIO
Serviços que compõe a rede municipal de saúde dando suporte e apoio ao
atendimento/cuidado do idoso.
33
16.1 Programa de combate ao tabagismo
Para usuários fumantes que tomaram a decisão de abandonar o vício, deve-se
ofertar atendimento breve e/ou encaminhar aos serviços de apoio.
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA NORTE
Policlínica José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, nº 55 - Monte das Oliveiras
3653-1233 3653-1073
Policlínica Anna Barreto Pereira
Av. Grande Circular, s/n – Monte Sião
3681-7180
UBS Armando Mendes Rua 5 s/n - conjunto Manôa - Cidade Nova I
3581-2273
UBS Frei Valério Di Carlo Rua Bom Jesus, s/n – Novo Israel
3581-3498
UBS Sálvio Belota Rua das Samambaias, nº 786 - Santa Etelvina
3214-7723
UBS Áugias Gadelha Rua A, nº 15, Conj. Ribeiro Júnior – Cidade Nova I
3645-3908
ZONA SUL
Policlínica Castelo Branco
Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Policlínica Antônio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro
3214-3603 3214-3604
ZONA LESTE
UBS Ivone Lima dos Santos
Rua 08 - Coroado III 3644-5932
Policlínica Comte Telles Rua J, s/n, Etapa B do bairro - São José III
3639-7486
UBS Dr. Alfredo Campos Rua André Araújo, s/n - Zumbi II
3638-2195
UBS Dr. José Amazonas Palhano
Rua Antonio Matias, s/n - São José 2
3249-7424 3644-9879
ZONA
OESTE
UBS Vila da Prata Rua Ademar de Barros, s/n, Vila da Prata
3673-5398
Policlínica Franco de Sá Rua V, nº 150 - Nova Esperança I
3239-2021
Policlínica Djalma Batista Rua 23 de Dezembro, s/n - Compensa II
3673-5297
UBS Dom Milton Rua Tiradentes, s/n – Santo Agostinho
3238-8784
ZONA RURAL
UBSR São Pedro Km 35, Rodovia AM-010 98842-8400
UBSR Pau Rosa Km 21, BR 174 – Ramal do Pau Rosa
98842-1374
16.2 Serviços com atendimento em saúde mental
Atendimento ao idoso com Transtorno Mental ou necessidade de
acompanhamento com Psicólogos, a família e/ou o idoso pode ir diretamente a um dos
estabelecimentos de saúde abaixo para acompanhamento.
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA NORTE
Policlínica José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, nº 55 - Monte das Oliveiras
3631-3808
UBS Armando Mendes Rua 05 s/n - conjunto Manôa - Cidade Nova 1
3581-2273
ZONA SUL
Centro de Atenção Psicossocial III Benjamim Matias Fernandes
Av. Maneca Marques, nº 196, Parque 10 de Novembro.
3214-9172 98842-7414
Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas Dr. Afrânio Soares
Av. Ephigênio Sales, nº 5, Conj. Jardim Espanha, Aleixo 3644-3371
98842-6663
34
Policlínica Castelo Branco
Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Policlínica Antônio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro.
3214-3603 3214-3604
ZONA LESTE Policlínica Comte Telles Rua J, s/n, Etapa B do bairro -
São José III 3639-7486
ZONA OESTE
Policlínica Franco de Sá Rua V, nº 150 - Nova Esperança I
3238-6532
Policlínica Djalma Batista Rua 23 de Dezembro, s/n - Compensa II
3673-5297
UBS Leonor de Freitas Av. Brasil, s/nº - Compensa I 3671-3759
UBS Deodato de Miranda Leão
Rua Presidente Dutra, s/nº - Glória
3671-4722
16.3 Consultório na rua
Equipe do consultório na rua faz busca ativa e qualificada de pessoas que vivem
em situação de rua, realizam atividades de forma itinerante e, quando necessário,
utilizam as instalações das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do território,
desenvolvendo ações em parceria com as equipes dessas unidades (Fluxo em anexo).
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA SUL UBS Morro da Liberdade Rua São Benedito, s/nº Morro
da Liberdade. 3214-3602
16.4 Policlínicas com nutricionista
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA NORTE
Policlínica José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, nº 55 - Monte das Oliveiras
3631-3808
Policlínica Enfa. Anna Barreto Pereira
Av. Grande Circular, s/nº, Monte Sião - Jorge Teixeira.
3681-7180
ZONA SUL
Policlínica Castelo Branco
Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Policlínica Antônio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro.
3214-3603 3214-3604
ZONA LESTE Policlínica Comte Telles Rua J, s/n, Etapa B do bairro -
São José III 3639-7486
ZONA OESTE
Policlínica Franco de Sá Rua V, nº 150 - Nova Esperança I
3238-6532 3239-2021
16.5 Serviços de cateterismo vesical – (troca de sonda).
Os serviços abaixo realizam troca da sonda vesical de demora:
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA NORTE
UBS Balbina Mestrinho Rua 17, Núcleo 3, nº 170, Cidade Nova 1
6341-8751
UBS Sálvio Belota Rua das Samambaias, nº 786 - Santa Etelvina
3214-7723
UBS Áugias Gadelha Rua A, nº 15, Conj.Ribeiro Júnior – Cidade Nova 1
3645-3908
ZONA SUL UBS Morro da Liberdade Rua São Benedito, s/nº Morro
da Liberdade. 3214-3602
UBS Dr. José Rayol dos Avenida Constantino Nery, 3214-2084
35
Santos s/nº, Chapada.
ZONA LESTE
UBS Amazonas Palhano Rua Antônio Matias, s/nº - São José I
3644-9879 / 3248-3207
UBS Alfredo Campos Al. Cosme Ferreira, s/n - Zumbi
3644-2365
UBS Leonor Brilhante Rua Autaz Mirim, nº 8.004 - Tancredo Neves
3639-9815 / 3248-1666
ZONA OESTE
UBS Deodato de Miranda Leão
Rua Presidente Dutra, s/nº - Glória
3671-4722
UBS Leonor de Freitas Av. Brasil, s/nº - Compensa I 3671-3759
ZONA RURAL
UBSR Ephigênio Sales AM 010 KM 41 8842-6046
UBSR Pau Rosa BR 174, Km 21, Ramal Pau-Rosa, KM 15
98842-1374
16.6 Programa de automonitoramento da glicemia capilar – PAMGC
É um programa que disponibiliza aos usuários insulinodependentes insumos
como: insulina NPH humana e regular humana, antidiabéticos orais, seringas para
aplicação de insulina, tiras para aferição de glicemia capilar, lancetas e coletor de
material perfurocortante.
16.6.1 Critérios de Inclusão
Ser residente em Manaus/comprovante de residência;
Cartão SUS;
CPF;
Laudo médico informando o tipo de Diabetes e a necessidade de
monitoramento da glicemia no mínimo 1x ao dia;
Formulário de solicitação de insumos (obrigatório o preenchimento de todos os
campos), com carimbo da unidade e assinado e carimbado pelo médico
(anexo).
Unidades com o Programa de Automonitoramento da Glicemia Capilar – PAMGC
Distrito de Saúde
Estabelecimento de Saúde
Endereço Telefone
ZONA NORTE
Policlínica José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, 55, Monte das Oliveiras
3631-3808
UBS Áugias Gadelha Rua A, nº 15, Conj.Ribeiro Júnior – Cidade Nova 1
3645-3908
ZONA SUL
Policlínica Castelo Branco
Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Policlínica Antônio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro
3214-3603/3214-3604
ZONA LESTE
UBS José Avelino Pereira
Rua Cravinho - João Paulo 3681-8937/3681-8923
UBS Alfredo Campos Av. Cosme Ferreira - Zumbi 3644-2365 / 5865
UBS Josephina de Mello Rua Cupiúba, 232, Jorge Teixeira I
3681-7213
UBS Gebes de Medeiros Av. pirarucu, 100 – Jorge Teixeira
3638-6622
UBS José Amazonas Rua Antonio Matias – São 3249-7424
36
Palhano José I 3644-9879
UBS Cacilda de Freitas Rua Penetração – São José I 3249-7286
ZONA OESTE
Policlínica Franco de Sá Rua V, nº 150 - Nova Esperança I
3239-2021
Policlínica Djalma Batista Rua 23 de Dezembro, s/n - Compensa II
3673-5297
ZONA RURAL
Distrito de Saúde Rural
Rua Comandante Paulo Lasmar, Conj. Santos Dumont, S/N Bairro da Paz
3214-7714/3653-3745
16.7 Atenção ao pé diabético
São disponibilizados os seguintes serviços na APS: avaliação neuromotora do pé
diabético e exame doppler vascular.
16.7.1 Avaliação neuromotora do pé – diabético
A avaliação neuromotora do pé diabético deve ser realizada pelo médico ou
enfermeiro no momento da consulta do usuário com diagnóstico de diabetes pelo
menos 1x ao ano (fluxo anexo).
.
16.7.2 Exame de doppler vascular
O exame Doppler vascular permite analisar o fluxo de sangue que circula nos
vasos sangüíneos. Evidencia o índice pressórico comparativo entre as pressões dos
braços e das pernas, chamado de Índice Tornozelo-Braquial – ITB, essa medida
possibilita a detecção de estenoses arteriais, portanto é um exame importante para o
diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) em usuários com
diabetes, devendo ser realizado em todo usuário que apresentar alteração em pulso
pedioso ou tibial.
ITB GRAVIDADE DAOP
MAIOR DO QUE 0,9 NORMAL
0,71 – 0,9 DAOP LEVE
0,41 – 0,7 DAOP MODERADA
MENOR OU IGUAL A 0,41 DAOP GRAVE
Obs: Usuário deve ser encaminhado para a realização do exame doppler vascular
com a ficha de Avaliação Neuromotora
37
Unidades de Saúde que realizam o exame Doppler Vascular Distrito de
Saúde Estabelecimento de
Saúde Endereço Telefone
ZONA NORTE
Pol. José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, 55, Monte das Oliveiras.
3631-3808
Pol. Anna Barreto Av. Grande Circular, s/n – Monte Sião
3681-7180
UBS Balbina Mestrinho Rua 17, Núcleo 3, nº 170, Cidade Nova 1
6341-8751
UBS Arthur Virgilio Travessa 10, 3015 - Amazonino Mendes
3645-4947
UBS Frei Valério Rua Bom Jesus, s/n – Novo Israel
3581-3498
UBS Salvio Belota Rua das Samambaias, nº 786 - Santa Etelvina
3214-7723
UBS Augias Gadelha Rua A, nº 15, Conj.Ribeiro Júnior – Cidade Nova 1
3645-3908
ZONA SUL
Pol. Parque Dez Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Pol. Antonio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro
3214-3603/3214-3604
UBS Nilton Lins
Av. Prof. Nilton Lins, 3259 - Parque das Laranjeiras (Campus da Universidade Nilton Lins, ao lado do Hospital Unimed)
3214-3039/3214-3602
UBS Morro da Liberdade Rua São Benedito, s/nº Morro da Liberdade.
3214-3602
UBS Theodomiro Garrido Rua São José, s/nº - Col. Oliveira Machado
3214-3598
UBS Dr Jose Rayol Av. Constantino Nery, s/nº - Cj. Chapada - Flores
3214-2084
ZONA LESTE
UBS Amazonas Palhano Rua Antônio Matias, s/nº - São José I
3644-9879
UBS Maria Leonor Brilhante
Rua Autaz Mirim, nº 8.004 - Tancredo Neves
3249-7080
UBS Gilson Moreira Rua Natal, s/nº - Zumbi I 3644-9490
UBS Mauazinho Av. Rio Negro, nº 113 - Mauazinho
3215-5001
UBS Alfredo Campos Al. Cosme Ferreira, s/n - Zumbi
3644-9879
ZONA OESTE
UBS Santo Antonio Rua Lauro Bittencourt, s/nº- Santo Antônio
3671-7322
UBS Deodato de Miranda Leão
Rua Presidente Dutra, s/nº - Glória
3671-5722
UBS Luis Montenegro Estrada dos Franceses, s/nº - Lírio do Vale
3658-4110
UBS Ajuricaba Rua Gusmânia, s/nº - Conjunto Ajuricaba - Alvorada
3654-4715
UBS Mansour Bulbol Av. Desembargador Machado (Estrada dos Franceses), s/nº - Alvorada I
3214-2081
UBS Leonor de Freitas Av. Brasil, s/nº - Compensa I (em frente ao Conj. Xingu)
3671-3759
16.8 Pessoa com deficiência - Reabilitação
As ações de reabilitação visam o desenvolvimento das capacidades e das
habilidades, dos recursos pessoais e dos comunitários, para promover o máximo de
independência e a participação social das pessoas com deficiências.
38
Unidades de Saúde com Serviço de Fisioterapia Distrito de
Saúde Estabelecimento de
Saúde Endereço Telefone
ZONA NORTE
Policlínica José Antonio da Silva
Rua das Aroeiras, 55, Monte das Oliveiras
3631-3808
Policlínica Anna Barreto Av. Grande Circular, s/n, Monte Sião
3681-7180
UBS Armando Mendes Rua 5, s/n - Conj. Manoa-Cidade Nova
3581-2273
UBS José Figlioulo Conjunto Viver Melhor 3581 4282
UBS Arthur Virgílio Filho Tv. 10, 3015 - Amazonino Mendes
3644-9354
ZONA SUL
Policlínica Castelo Branco
Rua do Comércio, s/n - Parque 10
3236-8572
Policlínica Antônio Reis Rua São Luiz, s/n - São Lázaro
3214-3603/3214-3604
ZONA LESTE
Policlínica Comte Telles Rua J, s/n, etapa B - São José II
3639-7286
UBS Ivone Lima dos Santos
Rua 08 - Coroado III 3644-5932
UBS Geraldo Magela Rua 1, s/n - Armando Mendes 3215-5010
UBS Gebes de Medeiros R. Pirarucu, 100 - Jorge Teixeira
3638-6622
ZONA OESTE
Centro Especializado em Reabilitação-CER
Rua Comte Paulo Lasmar, s/n - Conjunto Santos Dumont.
3214-7717
UBS Deodato de Mirando Leão
Av. Presidente Dutra, s/n -Glória
3671-4722
16.8.1 Órtese e prótese
A referência para aquisição de órtese e prótese é o Centro Especializado em
Reabilitação - CER III, localizado na Rua Codajás, Cachoeirinha (PAM Codajás). O
usuário será avaliado para confirmação de diagnóstico, acompanhamento e
concessão.
17 FUNDAÇÃO DE APOIO AO IDOSO DR. THOMAS
Tem a missão de coordenar, acompanhar e avaliar a execução da Política
Municipal do idoso, mediante o desenvolvimento de ações estratégicas capazes de
garantir os direitos sociais da população de idosos do município de Manaus
assegurando a promoção de sua autonomia, integração e participação efetiva na
sociedade. Desenvolve três programas permanentes: Programa de Longa
Permanência, Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso e Programa Conviver.
39
17.1 Programa de Longa Permanência
É uma ação permanente, que presta assistência em caráter asilar a pessoa idosa
em risco social, sem vínculo familiar, sem casa/lar, cuja família seja carente de
recursos financeiros ou que tenha sido vítima de violência.
17.1.1 Critérios para admissão
Idosos de ambos os sexos a partir de 60 anos de idade, com ou sem família e
desprovidos de condições para garantir a própria subsistência de modo a
satisfazer suas necessidades de alimentação, moradia, saúde e convivência
social;
Idosos que não apresentem doenças infecto contagiosas, transtornos mentais
e dependentes químicos de quaisquer natureza;
Idosos que manifestem o desejo de serem admitidos no Programa de Longa
Permanência;
Idosos, familiares e/ou responsável que aceitem as normas e regulamentos do
Programa de longa Permanência.
17.2 Programa Conviver
O Programa Conviver beneficia milhares de idosos todos os dias com atividades
físicas, laborativas, recreativas, culturais, associativas e de educação para cidadania,
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida da população idosa de Manaus. As
atividades são desenvolvidas no Parque Municipal do Idoso12.
17.2.1 Documentos necessários para inscrição no Programa
Identidade;
2 Fotos 3x4;
Comprovante de residência;
Atestado Cardiológico indicando grau de intensidade da atividade a ser
realizada;
Exames de rotina com laudo: Hemograma Completo, Eletrocardiograma, EAS,
EPF, Raios-X de Tórax, Lipidograma e Glicemia.
17.3 Programa de Atendimento Domiciliar (DISQUE 165)
O Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso (PADI) é formado por uma
equipe multiprofissional que realiza visita em domicilio, tais visitas são realizadas
12
Telefone Parque Municipal do Idoso 3584-6274
40
quando solicitadas através do Disque 165, demanda espontânea e ainda através da
Rede de Proteção à Pessoa Idosa. A equipe do PADI tem como objetivo ceder
informações, propor intervenções sobre o processo de envelhecimento e os cuidados
adequados, visando promover a qualidade de vida dos cuidadores e familiares,
contribuindo para que o idoso (a) permaneça no seio da família, evitando a
institucionalização.
TELEFONES ÚTEIS
Disk 100
165 – PADI/Fundação Dr. Thomas
Ministério Público do Estado do Amazonas: 3655- 0500
Procuradoria do Estado do Amazonas: 3622-3100
Ouvidoria do SUS: 08000921603
SOS VIDA: 3637-7777
41
ANEXOS
01 – FORMULÁRIO VES- 13
02 – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO IDOSO CONFORME
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
42
03- NOTA TÉCNICA DO FLUXO DE VIOLÊNCIAS
43
44
04 – FICHA DE AVALIAÇÃO DE VIOLÊNCIA E MAUS TRATOS CONTRA A
PESSOA IDOSA
05 – FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA
45
06 – FLUXOGRAMA DE NOTIFICAÇÃO E ATENDIMENTO À VIOLÊNCIA CONTRA A
PESSOA IDOSA
]
07 – FLUXOGRAMA DE DEMANDAS EXTERNAS
46
08 – FORMULÁRIO DE INSUMOS/HIPERDIA
47
09 – FLUXO DE AVALIAÇÃO NEUROMOTORA/DIABETES
10 – FLUXO DE ATENDIMENTO AO IDOSO EM SITUAÇÃO DE RUA
48
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa/ Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde,
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Ministério da Saúde, 2001.
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Moraes, Edgar Nunes. Atenção a saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. / Edgar
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Primária à Saúde da Secretaria de Estado do Paraná.
Protocolo da Rede de Atenção e Proteção à Pessoa Idosa em Situação de Risco para
a Violência / organização: Hedi Martha Soeder Muraro, Simone Cortiano ; autores:
49
Cassandra de Oliveira … [et al.] ; co-autores: Ana Maria Cavalcanti … [et al.]. Curitiba,
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Saúde Bucal: atenção ao idoso/ Andréa Maria Vargas, Mara Vasconcelos e Marco
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Saúde Bucal/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica, Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p. Il. – (Caderno de Atenção
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TRIBESS, Sheilla; OLIVEIRA, Ricardo Jacó de. Síndrome da fragilidade biológica em
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