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Mariá do Carmo Marques RA: 001200401419
Rute da Silva Bezerra RA: 001200402158
PROTOCOLO DE EXERCÍCIO PARA MULHERES NO PUERPÉRIO IMEDIATO: ASSOCIAÇÃO COM O TIPO DE
PARTO
Bragança Paulista
2008
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Mariá do Carmo Marques RA: 001200401419
Rute da Silva Bezerra RA: 001200402158
PROTOCOLO DE EXERCÍCIO PARA MULHERES NO PUERPÉRIO IMEDIATO: ASSOCIAÇÃO COM O TIPO DE
PARTO
Bragança Paulista
2008
Monografia apresentada na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação da Profª. Andrea de Vasconcelos Gonçalves, como exigência parcial para a conclusão do curso de graduação.
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FOLHA DE APROVAÇÃO
MARQUES, Mariá do Carmo & BEZERRA, Rute da Silva. Protocolo De Exercício Para Mulheres no Puerpério Imediato: Associação com o Tipo De Parto. Monografia definida e aprovada na Universidade São Francisco em 02 de dezembro de 2008
pela banca examinadora constituída pelos professores.
___________________________________________________________________
Profª Andrea de Vasconcelos Gonçalves
USF- Orientadora Temática
___________________________________________________________________
Profª Dra. Rosimeire Simprini Padula
USF- Orientadora Metodológica
___________________________________________________________________
Profª Katiuscia Rosette Scasni
USF- Examinadora
3
DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho aos nossos pais,
João & Vitorina, Heleno & Risomar Maria,
que se fizeram presente nos momentos mais
difíceis, sempre com amor e dedicação. Aos
nossos familiares que se fazem presente na
nossa vida hoje e sempre.
4
AGRADECIMENTOS
A DEUS...
Por estar sempre ao nosso lado, por nos compreender e perdoar pelos momentos de desespero, por resolver nossos problemas e nossas dúvidas, por nos ajudar a vencer os obstáculos que apareceram durante toda esta nossa caminhada. Quando o menor apoio nos pareceu distante e os objetivos inatingíveis, com fé, orarmos por uma única força que realmente precisamos a força de Deus... Obrigada por tudo.
AOS MEUS PAIS...
A vocês, que nos acompanharam com carinho e estímulo, que nos deram força e coragem para não desanimar e persistir neste caminho para, enfim, atingir nossos objetivos tão almejados e que mesmo nas horas de tristeza e desânimo ficaram sempre ao nosso lado, mesmo que para isso precisasse trabalhar dobrado, renunciar a seus sonhos em favor dos nossos.
A vocês, meus companheiros, confidentes... Essa vitória não existiria sem vocês com certeza, nesse momento tão especial, procurei entre as palavras aquelas que melhor expressassem toda essa nossas emoção e gratidão por tudo o que fizeram por nós... Muito obrigada.
A NOSSA ORIENTADORA...
Que com paciência, confiança e toda experiência nos auxiliou na concretização deste trabalho, nos incentivando a buscar novos conhecimentos. Obrigada pelas horas que passamos juntas e por ser uma pessoa atenciosa.
A NÓS...
Ninguém viveu as emoções que vivemos. Ninguém tem a família que nós herdamos, os amigos que
abraçamos, as pessoas por quem nos apaixonamos, as casas em que moramos, as estradas em que rodamos, os horizontes que observamos, as músicas que dançamos, os presentes que ganhamos, as desavenças que nós ignoramos, o caráter que nós formamos, o ano que passamos e aonde chegamos.
Ninguém tem uma historia de vida como a nossa. Porque nos somos diferentes e fazemos com que tudo ao nosso
redor também seja...
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ENFIM...
A todas as pessoas que depositaram confiança em nós, que por meio de palavras, discussão, críticas, direta ou indiretamente que nos ajudaram a ter confiança e vontade de continuar e, assim, poder chegar aonde chegamos, neste momento... Muito obrigada.
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“Levanta-te e resplandece, porque já vem a tua luz e a glória do Senhor vai nascendo sobre
ti.”
Isaias 60:1
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MARQUES, Mariá do Carmo & BEZERRA, Rute da Silva. Protocolo De Exercício Para Mulheres no Puerpério Imediato: Associação com o Tipo De Parto. Monografia definida e aprovada na Universidade São Francisco em 02 de dezembro de 2008
pela banca examinadora constituída pelos professores.
RESUMO
O puerpério tem seu inicio de uma a duas horas após a expulsão da placenta, e pode ser
dividido em três estágios: pós-parto imediato, pós-parto tardio e pós-parto remoto. Foi aplicado um protocolo de exercício no puerpério imediato que ocorre a partir de 1 a 10 dias após o parto, associado ao tipo de parto: cesárea e vaginal. Objetivo: Avaliar adesão de mulheres no puerpério imediato a um protocolo de exercícios. Método: A amostra foi constituída de 18 puérperas, 9 de parto cesárea e 9 de parto vaginal com idade variável entre 18 e 37 anos, internadas na enfermaria de ginecologia e obstetrícia do HUSF no período de Abril a Junho de 2008. As puerperas participaram de um protocolo de exercício, com duração de 20 a 30 minutos em uma única sessão. Resultados: Observou-se que tanto as puérperas de parto vaginal quanto as puérperas de parto cesárea aderiram muito bem ao protocolo de exercícios. Ambos os grupos, obtiveram 100% de aproveitamento nos 1°, 2º, 3º e 7º exercícios enquanto comparado com o 4º exercício que as puérperas de parto vaginal obtiveram 100% de aproveitamento as puérperas de parto cesárea obtiveram 90% sendo que o 5º e 6º exercícios onde foram encontrados mais dificuldades para realizá-los independente do tipo de parto. Conclusão: Todas as puérperas realizaram o protocolo de exercícios, independente do tipo de parto: cesárea ou vaginal. Sendo assim não foram observadas nenhuma outra dificuldade, desconforto ou sangramento ao realizar os outros exercícios em ambos os grupos. Palavras chaves: Protocolo de Exercícios, puerpério imediato, parto normal e cesárea, adesão.
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MARQUES, Mariá do Carmo & BEZERRA, Rute da Silva. Protocolo De Exercício Para Mulheres no Puerpério Imediato: Associação com o Tipo De Parto. Monografia definida e aprovada na Universidade São Francisco em 02 de dezembro de 2008
pela banca examinadora constituída pelos professores.
ABSTRACT
The birth has its beginning one to two hours after the expulsion of the placenta, and can be divided into three stages: immediate post-childbirth, postpartum and late postpartum remote. We applied a protocol of exercise that occurs in the immediate postpartum from 1 to 10 days after birth, associated with the type of delivery: cesarean section and vaginal. Objective: To assess adherence to the immediate postpartum women in a protocol of exercises. Method: The sample consisted of 18 mothers, 9, childbirth and caesarean section 9 of vaginal delivery with age ranging from 18 to 37 years, admitted in obstetrics and gynecology ward of the HUSF in the period from April to June 2008. The mothers participated in a protocol of exercise, lasting from 20 to 30 minutes in a single session. Results: It was observed that both the mothers of vaginal delivery as the mothers of cesarean delivery acceded to the protocol very well for years. Both groups, achieved 100% completion of the 1, 2, 3 and 7 years as compared to the 4th year that the mothers of vaginal delivery achieved 100% completion of the mothers of cesarean delivery gained 90% while the 5th and 6th exercises where they were found more difficult to accomplish them regardless of the type of delivery. Conclusion: All women had had the protocol of exercises, regardless of the type of delivery: cesarean section or vaginal. So were not observed any difficulty, discomfort or bleeding when performing the other exercises in both groups. Key words: Protocol of exercises, immediately postpartum, vaginal and cesarean section, membership.
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SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS................................................................................................................10
LISTA DE TABELAS............................................................................................................11
LISTA DE GRÁFICOS..........................................................................................................12
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................13
2. OBJETIVOS........................................................................................................................22
2.1. Objetivo geral.....................................................................................................................22
2.2. Objetivo específico............................................................................................................22
3. MÉTODOS..........................................................................................................................23
3.1. Dezenho.............................................................................................................................23
3.2. Sujeito................................................................................................................................23
3.3. Materiais.............................................................................................................................23
3.4. Procedimentos....................................................................................................................23
3.5 Análise dos dados................................................................................................................26
4. RESULTADOS....................................................................................................................27
5. DISCUSÃO..........................................................................................................................35
6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................39
7.REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS..................................................................................40
ANEXOS..................................................................................................................................42
ANEXO I Termo de Consentimento livre e esclarecido...........................................................43
ANEXO II Ficha de avaliação..................................................................................................45
ANEXO III Protocolo de Exercício..........................................................................................46
ANEXO IV Folha de aprovação do comite de ética em pesquisa...........................................48
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LISTA DE SIGLAS AF – Antecedentes familiares
AP – Antecedentes pessoais
DG – Diabetes Gestacional
DMRA – Diástase dos Músculos Retos Abdominais
FC – Frequência cardíaca
FR – Frequência respiratória
HA – Hipertesão arterial
HAS – Hipertensão arterial sistólica
HUSF – Hospital Universitário São Francisco
IG – Idade Gestacional
ITU – Infecção do trato urinário
MAP – Musculatura do assoalho pélvico
MMII – Membros Inferiores
PAD – Pressão arterial diastólica
PAS – Pressão arterial sistólica
PMP – Pressão muscular perineal
UBS – Unidade Básica de saúde
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Dados da ficha de avaliação referente ao parto vaginal......................................27
TABELA 2: Dados da ficha de avaliação referente ao parto cesárea......................................29
TABELA 3: Dificuldades apresentadas ao realizar os exercícios...........................................34
12
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Refere-e a Idade Cronológica, IG e quantidade de gestações de cada puérpera:
Parto vaginal.............................................................................................................................28
GRÁFICO 2: Refere-e a Idade Cronológica, IG e quantidade de gestações de cada puérpera:
Parto Cesárea.............................................................................................................................30
GRÁFICO 3: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto
vaginal.......................................................................................................................................31
GRÁFICO 4: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto
cesárea.......................................................................................................................................32
GRÁFICO 5: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto cesárea e
vaginal.......................................................................................................................................33
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1. INTRODUÇÃO
O puerpério é o período em que as modificações locais e sistêmicas provocadas pela
gravidez retornam à situação do estado pré-gavídico. Tendo seu início de uma a duas horas
após a dequitação da placenta, e seu término imprevisto. Pois enquanto a mulher amamentar
ela estará sofrendo modificações da gestação, não retornando seus ciclos menstruais
completamente à normalidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
O puerpério é dividido em três estágios que compreendem em, pós-parto imediato: do
primeiro ao décimo dia; pós-parto tardio: do décimo primeiro ao quadragésimo quinto dia e
pós-parto remoto: além desse período (REZENDE, 2002).
No puerpério imediato ocorre a crise genital e fenômenos catabólicos e involutivos das
estruturas hipertróficas ou hiperplasiadas ocorridas durante a gestação. O puerpério tardio é o
período de transição onde toma impulso a recuperação genital. É um circuito biológico em
que todas as funções começam ser influenciadas pela lactação. O puerpério remoto é um
período de duração imprecisa. Mesmo em mulheres que não amamentam o útero involui, o
endométrio prolifera e o esfregaço vaginal readquire padrão normal de estrogênio entre 50 e
60 dias, favorecendo o retorno da menstruação. As mulheres que amamentam integralmente
podem ficar amenorréicas no pós-parto por oito a doze meses (REZENDE, 2002).
Uma das mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorrem na mulher no período
puerperal é a involução uterina, processo que começa imediatamente após a expulsão da
placenta com a contração da musculatura lisa do útero. É importante manter o útero
firmemente contraído para prevenir a perda excessiva de sangue. O útero que a termo pesa
aproximadamente onze vezes seu peso não gravídico, involui para 500g na primeira semana
após o parto, na segunda semana para 350g e na sexta semana ele pesa em torno de 50 a 60g.
O crescimento uterino durante a gestação se dá devido ao aumento do estrógeno e
progesterona circulante. Este crescimento é o resultado da hiperplasia, aumento no número de
células musculares e da hipertrofia, aumento das células existentes (LOWDERMILK, 2002).
O endométrio sofre grandes transformações no puerpério. No sítio placentário, o
sangramento é debelado pelas retrações e contração miometrial, levando ao colapso da
circulação e trombose dos orifícios vasculares. A eliminação de fragmentos de tecido ocorre
por descamação contínua e progressiva. Ao término do décimo dia, a área é reduzida em 50%
e apresenta um infiltrado leucocitário, uma verdadeira barreira protetora contras infecções de
acordo com Pritchard e Mac Donald (1983), apud Souza (2002).
14
As tubas uterinas reduzem tanto em comprimento quanto em espessura, a coloração
passa de arroxeada para róseo-clara, as alterações microscópicas sugestivas do processo
inflamatório não significam infecções, determinando que as alterações das tubas uterinas
ocorrem principalmente no nível celular, desaparecendo em torno da sexta à oitava semana
após o parto, as células epiteliais retornam as condições normais existente na fase folicular
ajudando no transporte dos óvulos de acordo com Andrews (1951), apud Neme (2006).
Os ovários também diferem seu aspecto histofuncional em função da lactação. Nas
puérperas que amamentam, observa-se aspecto ovariano de quiescência relativa, não
aparecendo nenhum sinal folicular nas primeiras semanas. Já nas puérperas que não
amamentam, o ciclo ovariano restabelece-se dentro de seis semanas, ocorrendo inicialmente,
ciclos anovulatório, endométrio proliferativo; ciclos ovulatórios com insuficiência lútea,
endométrio misto; e ciclos ovulatórios normais, endométrio secretor (NEME, 2006).
Lóquios são secreções vaginais no pós-parto, que apresentam cor inicialmente
vermelho-vivo mudando posteriormente para vermelho-rosado ou marrom-avermelhado,
podendo conter pequenos coágulos de sangue. Os lóquios progridem por três estágios, cada
qual com características especiais que refletem a cicatrização endometrial progressiva. Os
estágios são: lóquio rubro que consiste em sangue, decídua e resíduos trofoblásticos, podendo
ter um odor ligeiramente carnoso. Lóquio seroso consiste em sangue velho, soro, leucocitose
e resíduos de tecido. A coloração apresenta-se róseo-acastanhada e inodoro. Lóquio branco
constituem-se de leucócitos, decídua, células epiteliais, muco, soro e bactérias
(LOWDERMILK, 2002).
O colo uterino, inicialmente surge como estrutura flácida, com bordas distensíveis
denteadas e irregulares, ao contrário do que acontece no corpo uterino, isquemiado pela
contratura do miométrio, a cérvice apresenta-se fortemente perineada. Sendo comum observá-
la dilaniada nas porções laterais, por causa do aspecto em fenda transversal, que vai exibir
posteriormente o orifício externo atestando a pariedade da mulher ( REZENDE, 2002).
A vagina irá apresentar paredes lisas, dilatadas, edemaciadas e com o tônus muscular
reduzido. Aos poucos, a vagina se contrai, o edema regride e no final da terceira semana as
rugas tornam-se aparentes na parede vaginal. O epitélio vaginal também passa por alterações
significativas no período pós-parto. Nas mulheres que não estiverem amamentando, a atrofia
regride dentro de seis a dez semanas após o parto, à medida que os níveis do estrogênio
normalizarem. Contudo, como as concentrações desse hormônio permanecem baixas durante
a lactação, as nutrisses podem continuar a referir sintomas causados pela atrofia vaginal,
15
dentre os quais estão a redução da lubrificação vaginal e a diminuição da resposta sexual
(BRANDEN, 2000).
Estruturas de sustentação muscular da pelve, juntamente com os ligamentos largo e
redondo, são significativamente estiradas durante a gravidez, à medida que o útero cresce.
Durante o parto vaginal, as estruturas que sustentam o útero, a vagina, a uretra e a bexiga
sofrem traumatismo. Embora a frouxidão dessas estruturas melhore gradativamente, pode
persistir algum relaxamento pélvico além do período pós-parto, causando uma das seguintes
condições: prolapso uterino, cistocele, retocele e enterocele (BRANDEN, 2000).
Devido à ação dos hormônios, estrógeno e progesterona no período da gestação, os
componentes lobulares da mama aumentam enquanto os sistemas de ductos proliferam e se
diferenciam. Os mamilos ficam mais eretos, e a pigmentação da aréola sobressai-se, as mamas
aumentam de tamanho e de sensibilidade, exibindo veias mais proeminentes. Após o parto, há
uma queda desses hormônios nas puérperas, desencadeando a liberação de prolactina da
hipófise anterior. A prolactina durante a gestação prepara as mamas para secretar o leite e
durante a lactação, para sintetizar e secretar leite (LOWDERMILK, 2002).
O leite é produzido nos alvéolos, que são as unidades secretoras básicas da mama. Os
níveis dos hormônios placentários circulantes diminuem rapidamente, o nível de estrogênio
cai subtamente nas primeiras três horas após o nascimento do bebê e, em seguida, diminui de
forma mais gradativa até o sétimo dia do período pós-parto, quando atinge seu patamar mais
baixo e permanece durante a amamentação. Isso contribui em algumas mulheres para
supressão da ovulação. Porém nas mulheres que não estiverem amamentando, o estrogênio
começam a aumentar aos níveis normais cerca de semanas após o parto e a concentração da
progesterona diminui abaixo dos níveis normais da fase lútea em torno do terceiro dia do
período pós-parto. Após a primeira semana, a progesterona não poderá ser detectada na
circulação até que as ovulações recomecem. Conseqüentemente, os primeiros ciclos
menstruais após o parto podem ser irregulares e mais curtos do que os normais (BRANDEN,
2000).
O período pós-parto possibilita, em geral, a regressão completa das alterações
respiratórias relacionadas com a gravidez, tais como, falta de ar, desconforto torácico e costal
e redução da tolerância aos esforços físicos. As alterações anatômicas da cavidade torácica e
do gradil costal, causadas pelo crescimento progressivo do útero, regridem gradativamente
após o nascimento do bebê. Assim a expansão pulmonar plena retorna e o gradil costal
readquire seu diâmetro normal. À medida que o nível de estrogênio diminui, a vascularização
do trato respiratório aumentado pela gravidez também regride ao estado pré-concepcional. E à
16
medida que o nível de progesterona diminui, a demanda de oxigênio é reduzida e o útero para
de comprimir o diafragma, o volume corrente diminui e a capacidade residual funcional
aumenta retornando aos valores pré-concepcionais (BRANDEN, 2000).
Quanto ao aparelho cardiovascular, o rendimento cardíaco, o volume plasmático e a
resistência vascular retornam aos valores normais em seis a doze semanas. Durante o parto
vaginal e cesariano ocorre grande perda sanguínea. Isso faz com que as puérperas tenham
uma diminuição do volume sanguíneo em relação ao pré-parto. A pressão arterial eleva-se,
em função da eliminação da circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarrega o
sistema circulatório. A pressão venosa dos membros inferiores diminui pela descompressão
da veia cava inferior, as veias dos membros inferiores e vulva regridem progressivamente. O
débito cardíaco permanece em níveis altos por 24 horas após o parto, em seguida diminui
gradativamente ao nível pré-concepcional. De sete a dez dias após o parto, pode haver
bradicardia transitória. Alteração são normais podendo resultar na redução da carga de
trabalho cardíaco que ocorre após o nascimento do bebê (SOUZA, 2002).
O sistema hematopoiético diminui o volume sanguíneo em função da hemorragia e
dequitação da placenta. O número de hemácias cai nos primeiros dias, a quantidade de
neutrófilos aumenta nas primeiras 24 horas, com queda após as 48 horas. Os níveis de
plaquetas elevam-se nos três primeiros dias voltando logo ao normal. A taxa de hemoglobina
declina progressivamente, mesmo quando o número de hemácia começa a elevar-se (NEME,
2006).
As alterações morfológicas do trato urinário, como a dilatação da uretra, pelve renal,
ureteres e o relaxamento da parede vesical, podem persistir por três meses após o parto.
Imediatamente após o parto a mucosa vesical apresenta edema, hiperemia e às vezes
sangramento submucoso, levando a hematúria, incapacidade de micção ou incontinência
urinária (SOUZA, 2002).
Com o esvaziamento uterino as víceras abdominais retornam vagarosamente às
disposições anatômicas, tendo redução da motilidade intestinal, sem atonia concomitante.
As constipações são indefectíveis nas puérperas que se mantém no leito entre uma a duas
semanas após o parto, excepcionalmente hoje com o levantar precoce, se observa mais, nas
que já apresentavam constipação crônica (REZENDE, 2002).
Ao nascimento do bebê elimina-se a sobrecarga mecânica do sistema
musculoesquelético e suprime-se a secreção de relaxina. De seis a oito semanas após o parto,
a postura da puérpera volta ao normal e as alterações estruturais regridem gradativamente
(BRANDEN, 2000).
17
As alterações pigmentares causadas pela gravidez como, cloasma da gestação
desaparecem após o nascimento do bebê, a linha negra, a hiper pigmentação das aréolas e a
perda de cabelo regridem gradativamente, à medida que se estabilizam os níveis hormonais
podendo permanecer em algumas mulheres. As estrias nas mamas, abdomen, quadril e nas
coxas, podem clarear, mas em geral não desaparecem. Algumas pacientes apresentam
sudorese profunda, que está associada aos desvios de líquidos após o parto, é um mecanismo
normal que ajuda o sistema renal a excretar o excesso de líquido (LOWDERMILK, 2002).
No pós-parto também encontramos algumas complicações sendo elas imediatas ou
tardias. A hemorragia é uma das complicações que acontece imediatamente, entre as
primeiras 24 horas e tardiamente entre 24 horas e doze semanas após o parto, sendo a quinta
causa de morte materna de acordo com Mousa e Walkinshaw (2001), apud Souza (2007).
As causas de hemorragia são divididas em uterinas: hipotonia e/ou atonia uterina,
retenção placentária, placentação anômala, sangramento do sítio de implantação placentária,
laceração e ruptura uterina. E as não uterinas: laceração do trato genital inferior, coagulopatias
e hematomas. As complicações mais importantes de hemorragia são, o choque hipovolêmico,
coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal, hepática, respiratória e anemia. Os
hematomas vaginais e vulvares são complicações pouco comuns no parto. O conhecimento e
a identificação dos vários fatores de risco envolvidos permite o diagnóstico precoce, exato,
imediato, agressivo e eficaz, diminuindo as complicações, muitas vezes agindo
preventivamente (SOUZA, 2007).
As lacerações vaginal e perineais são relativamente comuns durante o parto. Em geral
essas lesões sâo acompanhadas de laceracões do períneo; uma laceração perineal profunda
pode envolver os esfíncter anal e estender-se pelas paredes vaginais. As lecerações dos terços
médio e superior da vagina, que são menos comuns do que as lascerações anteriores,
costumam ser devidas o parto a fórceps podendo causar sangramento abundante
(BRANDEN, 2000).
As infecções puerperais desenvolvem-se num local específico ou podem estender-se por
outros órgãos. A vagina, a cérvice, o hematoma, a episiotomia podem ser porta de entrada
para os microrganismos patogênicos. A mortalidade por infecção puerperal é muito maior
após cesáreas do que depois de parto vaginal. A ampliação da lesão original ocorre quando
uma infecção localizada se espalha para outras áreas através dos vasos sanguíneos ou
linfáticos, acarretando infecções como; salpingite causada pelos gonococos; parametrite
também conhecida como celulite pélvica; peritonite (infecção do peritônio), tromboflebite,
18
(inflamação venosa) quando a inflamação puerperal se espalha pelas veias (BRANDEN,
2000).
A endometrite é uma das infecções pós-parto mais comum, começa no local da placenta
e se espalha pelo endométrio. Os sinais apresentados são: febre, pulso aumentado, calafrios,
anorexia, náuseas, fadiga, letargia, dor pélvica, sensibilidade uterina ou lóquios profusos com
fortes odores. Sendo que a incidência é mais alta após o parto cesariana (LOWDERMILK,
2002).
A atelectasia tem sua manifestação clínica através das complicações respiratórias,
temperatura elevada, taquipnéia, taquicardia e ruídos adventícios em base pulmonar, sendo
mais comum em mulheres que se submeteram à cirurgia pélvica. Sendo assim a fisioterapia
respiratória tem um papel importante na prevenção e no tratamento. As doenças circulatórias
podem aparecer durante as seis primeiras semanas do pós-parto ocorrendo uma queda
substancial do risco de doenças circulatórias, como trombose venosa, embolia pulmonar,
hemorragia subaracnoidiana e infarto do miocárdio. A doença tromboembolítica é uma
importante causa de morte materna no puerpério, sua incidência tem diminuído muito por
estimular a deambulação precoce, porque a estase sangüínea venosa é, provavelmente, o
maior fator isolado de trombose venosa profunda e ocorre mais a partir do segundo dia pós-
parto (SOUZA, 2007).
O ingurgitamento mamário acontece, habitualmente, na maioria das mulheres, do
terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas, às
vezes, avermelhadas e as puérperas podem ter febre. Para se evitar o ingurgitamento, a pega e
a posição para a amamentação devem ser adequadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Em estudo observou que 58% (140) das puéperas tiveram algum trauma mamilar, e
42% (111) não tiveram nenhum problema no ato de amamentar. Dentre as puérperas que
com algum tipo de trauma mamilar, evidenciou-se 29% (41) das puérperas com
ingurgitamento mamário, e 71% (99) delas com fissuras (RAVELLI, 2008).
A mastite é um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante,
habitualmente a partir da segunda semana após o parto. Ocorre nas puérperas com
ingurgitamento mamário indevidamente tratado, geralmente unilateral. Aparecem sintomas
como, dor, calor local, rubor, febre, calafrios, tremores, taquicardia e mal-estar. Devendo
mesmo assim a amamentação ser mantida se possível, e o quanto necessário, a pega e a
posição devem ser sempre corrigida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Os distúrbios emocionais já vêm da procriação que provoca uma sobrecarga
psicossocial. O que causa grandes repercussões em processo lento elaborativo para melhorar
19
essa situação. Quando ocorre o parto além dos problemas situacionais, fisiológicos e
anatômicos inicia-se a ansiedade de esvaziamento e da castração, vindo junto também o
próprio pós-parto, a lactação e o primeiro contato mãe e filho. No entanto este período é de
significantes transformações, a puérpera se encontra debilitada, cansada, ao mesmo tempo
excitada pelo nascimento do filho e com uma grande labilidade emocional, sendo uma das
maiores crises existenciais que um ser humano pode experimentar. A melancolia da
maternidade, a depressão pós-parto, a psicose puerperal e a síndrome do pânico são as mais
comuns em quadros de distúrbios psiquiátricos puerperais, que não são raros, mas afetam a
vida da nova mãe (SOUZA, 2007).
Os cuidados e recomendações no pós-parto imediato têm o intuito de promover o bem
estar da puérpera, bem como prevenir, reconhecer a tratar as complicações. Deve-se observar
no pós-parto imediato os dados vitais como temperatura axilar, pulso, pressão arterial,
freqüência respiratória, volume urinário, e também a monitorização do sangramento vaginal.
A observação da bexiga é importante para prevenção de complicações urinárias, sendo
prescritos medicamentos para proporcionar conforto às pacientes, que com isso limita a
movimentação, restringe a tosse e compromete o estado geral das pacientes (POLDEN e
MANTLE, 2000).
A inspeção da ferida cirúrgica é imprescindível, tanto na região perineal quanto na
região suprapúbica, para verificar a cicatrização da ferida e o aparecimento de complicações,
como hematoma e infecções. Com relação à higiene perineal, a puerpéra deve-se lavar
freqüentemente com água e sabão, principalmente após as micções e evacuações.
Recomenda-se, também, promover a higienização adequada dos mamilos, com algodão e
água, antes e após as mamadas. A dieta é regulada após a estabilização dos dados vitais e
recuperação da anestesia (SOUZA, 2007).
A maioria das puérperas estão interessadas em readquirir a antiga forma. O exercício
pode ser iniciado após o termino do efeito anestésico, começando com exercícios simples e
evoluindo gradualmente para outros exercícios mais vigorosos. Os exercícios pélvicos de
Kegel são importantes para fortalecer o tônus muscular principalmente após o parto vaginal
(LOWDERMILK, 2002).
Todas as mulheres, após o parto, deveriam ser acompanhadas por um fisioterapeuta
obstétrico, para a sua melhor recuperação. Infelizmente na prática fisioterapêutica isso não
acontece em todas as maternidades. A atuação multidisciplinar melhora qualidade de
atendimento à mulher no pós-parto, abreviando o tempo de internação hospitalar das
puérperas (SOUZA, 2007).
20
O objetivo da fisioterapia é ofertar orientações sobre: amamentação, prevenir e tratar
disfunções musculoesqueléticas e uroginecológicas, bem como complicações clínicas
relacionadas ao sistema cardiovascular e respiratório, diminuindo as possíveis dores e
desconforto que possam estar presentes no pós-parto, sempre enfocando o bem-estar das
puérperas (SOUZA, 2007).
As atividades desempenhadas pela equipe multiprofissional de informar, apoiar,
aconselhar e orientar a puérpera durante o aleitamento materno tem como objetivo comum a
adesão da mãe ao aleitamento materno e à nutrição adequada do recém-nascido. Embora, as
atividades desempenhadas pelos profissionais dependam da área de atuação de cada um
(ALMEIDA et al, 2004).
Antes de se iniciar o procedimento com as puérperas, deve ser verificado o horário de
procedimento do parto, sabendo respeitar as seis primeiras horas de repouso em parto vaginal
e as oito primeiras horas de repouso em cesariana, devido ao estresse físico e emocional
causado pelo parto. Também deve ser observada a instabilidade hemodinâmica que se
estabelece no organismo das puérperas. Deve se iniciar o atendimento, coletando os dados
pessoais e relativos ao parto no prontuário. Antes da avaliação física, deve-se conversar com
as puérperas, e descobrir possíveis desconfortos e dores que possam estar presentes, sendo a
conduta é especifica para cada uma. Sendo assim inicia-se a investigação de possíveis
alterações hemodinâmicas (SOUZA, 2007).
Deve-se observar no primeiro contato com a paciente o posicionamento no leito, a
postura que se encontra, para assim poder orientar à adequação correta da postura, deve-se
observar também seu estado emocional e a receptividade às orientações. Após a conversa com
a puérpera, são realizados os exames físicos mais detalhados. Os sinais vitais devem ser
observados antes mesmo de começar qualquer exercícios com as puérperas, deve-se verificar,
freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial (PA), pois se algum
destes sinais estiverem anormais a conduta será interrompida. A avaliação respiratória é
importante: verificar o padrão respiratório, a expansibilidade torácica, a mobilidade
diafragmática e a ausculta pulmonar, pois a mecânica respiratória pode estar alterada tanto em
puérperas que tiveram o parto vaginal, quanto nas puérperas que tiveram o parto cesárea
(SOUZA, 2007).
No abdômem devem ser realizada a palpação do útero a fim de acompanhar o processo
da involução uterina pela percussão. Na avaliação dos membros inferiores, avalia-se a
presença de edema e varizes, bem como sinais de formação de trombos. Na avaliação das
21
mamas, verificamos a simetria e a condição da mama além da presença do colostro (SOUZA,
2007).
Estudos com mulheres no pré e pós-parto, mostraram que a fisioterapia não é só para
dor nas costa, e sim visar antes de tudo à prevenção e minimização das complicações. Visto
que ocorre alteração significativa em todos os sistemas fisiológicos, voltando ao estágio pré-
gravídico (BIM, 2002).
Não existem estudos avaliando os ricos e os benefícios de um protocolo de exercício no
puerpério. Acredita-se que os benefícios dos exercícios físicos controlados por um
fisioterapeuta superam os riscos de dor cicatricial e aumento do sangramento uterino
(loquiação) em mulheres no puerpério imediato. Portanto é fundamental comprovar que o
atendimento fisioterapêutico no puerpério imediato, segundo o tipo de parto, poderá contribuir
para melhor recuperação global da mulher no puerpério. Este estudo tem por objetivo
demonstrar a eficácia de um protocolo de exercícios orientados pelo fisioterapeuta, em
mulheres no pós parto de cesárea e parto vaginal.
22
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar adesão de mulheres no puerpério imediato a um protocolo de exercícios.
2.2. Objetivo específico
♦ Avaliar a adesão do protocolo de exercícios em mulheres no puerpério imediato
de parto vaginal;
♦ Avaliar a adesão do protocolo de exercícios em mulheres no puerpério
imediato, de parto cesárea;
♦ Avaliar em quais exercícios as mulheres apresentaram dor ou sangramento
durante a execução;
♦ Avaliar as dificuldades em executar um protocolo de exercício em mulheres no
puerpério de parto vaginal e cesárea.
23
3. MÉTODOS
3.1. Desenho
Foi realizado um estudo de intervenção, tipo ensaio clínico.
3.2. Sujeito
Foram selecionadas mulheres no pós-parto imediato (a partir de 6 à 24 horas após o
parto vaginal e de 8 à 24 horas de parto cesárea) internadas na enfermaria de ginecologia e
obstetrícia com idade entre 18 a 45 anos, no HUSF de Bragança Paulista.
Foram selecionadas as puérperas de parto vaginal e cesárea sem complicações no pré-
parto, intraparto e pós-parto, sendo realizada apenas uma sessão de exercício de 20 à 30
minutos em cada puérpera.
3.3. Materiais
Para realização das avaliações da amostra, foram utilizados os seguintes materiais:
♦ Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1);
♦ Informações do prontuário médico do HUSF das mulheres do estudo;
♦ Ficha de avaliação ( ANEXO 2);
♦ Protocolo de exercício no puerpério imediato (ANEXO 3);
♦ Travesseiros.
3.4. Procedimentos
A pesquisa foi realizada no Hospital Universitário São Francisco (HUSF) em Bragança
Paulista, no período de Abril a Junho de 2008, após aprovação do Comitê de Ética da
Universidade São Francisco, Protocolo CAAE nº 0033.0.142.000-08.
A amostra foi constituida de 18 puérperas, sendo 9 de partos vaginal e 9 de partos
cesárea, recrutadas na enfermaria de ginecologia e obstetrícia. Foram selecionadas mulheres
24
no pós-parto imediato (a partir de 6 á 24 horas após o parto vaginal e a partir de 8 horas pós
parto cesárea) com idade entre 18 a 45 anos com média de 25,8 e ± 4,96 anos.
A idade gestacional (IG) das puérperas variava entre 33 a 42 semanas gestacionais com
média de 38,4 e ± 2,29 semanas.
Primeiramente foi realizada análise dos prontuários das pacientes para descartar
puérperas com complicações no pré-parto, intraparto e no pós-parto.
As puérperas foram convidadas e orientadas a participarem do protocolo de exercícios,
e ao concordar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I).
Em seguida, foi preenchida a ficha de avaliação para o levantamento de dados sobre a
paciente (Anexo II).
E após realizar a análise de dados dos itens acima, foram aplicados os protocolos de
exercícios (Anexo III). Este protocolo é constituido de 7 exercícios, e foi aplicada apenas em
uma sessão de 20 à 30 minutos em cada puérpera.
Os exercícios contidos no protocolo são:
1) Respiração Diafragmática:
Objetivo: proporcionar a puérpera reeducação da função respiratória.
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal, em uma posição confortável,
com a mão no abdômen, o terapeuta solicita a paciente a inspiração profunda e lenta pelo
nariz, para que ela sinta a sua mão sendo empurrada pelo abdomen durante a inspiração
profunda a ser realizada (KISNER, 2005).
Foram realizadas 3 séries de 3 repetições com pausa de 1 minuto.
2) Padrão Ventilatório Localizado:
Objetivo: facilitar a excursão diafragmática.
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal com flexão de joelho e pés
apoiados no leito, com a mão na região lateral do abdômen, o terapeuta solicita à paciente
inspirar pelo nariz, e ao expirar, soltar o ar em dois tempos, colocando uma pressão nas
costelas com a palma das mãos para baixo e para dentro (KISNER, 2005).
Foram realizadas 3 séries de 3 repetições com pausa de 1 minuto.
3) Exercício de Bombeamento:
Objetivo: favorecer o retorno venoso.
25
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal, realizar exercícios passivos em
membros inferiores, de dorsiflexão, flexão plantar, circundução, flexão e extensão de joelho e
quadril (KISNER, 2005).
Foram realizadas 3 séries de 10 repetições para cada movimento com pausa de 30 segundos.
4) Contração dos MAP isoladas: (KEGEL)
Objetivo: fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal, realizar contrações da
musculatura do assoalho pélvico, sendo, cinco contrações rápidas, dez contrações sustentada
por três segundos e cinco contrações rápidas (SOUZA, 2000).
Foram realizadas 3 séries de 3 repetições com pausa de 30 segundos.
5) Contração do Assoalho Pélvico: associada à adução de quadril
Objetivo: reeducação da musculatura do assoalho pélvico.
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal, cabeceira inclinada em 45º,
quadril e joelhos fletidos, com o travesseiro entre as coxas, terapeuta solicita à paciente a
contração do assoalho pélvico pressionando o travesseiro simultaneamente ( POLDEN e
MANTLE, 2000).
Foram realizadas 3 séries de 10 repetições com pausa de 30 segundos.
6) Exercício de Musculatura Abdominal
Objetivo: fortalecimento da musculatura abdominal.
Procedimento: paciente deitada no leito em decúbito dorsal, realizando flexão de tronco,
terapeuta dando propriocepção com as mãos em musculatura abdominal ( POLDEN e
MANTLE, 2000).
Foram realizadas 3 séries de 5 repetições com pausa de 1 minuto.
7) Exercício de Hoffman:
Objetivo: facilitar a amamentação em mamilos invertidos ou retrateis.
Procedimento: auxiliar a puérpera a estimular os mamilos realizando movimentos
horizontais verticais e circulares sobre a aréola (NEME, 2000).
Foram realizadas 10 repetições e orientado a realizar várias vezes ao dia.
8) Dicas para uma boa amamentação: As puérperas foram orientadas quanto a:
- Usar sutiã de algodão e protetores de mamilos;
- Para evitar a fissura, realizar a sucção correta e não prolongar muito a mamada;
- Introduzir o dedo mínimo ao final da mamada para que não haja tração de mamilo;
- Exposição ao sol e ar livre do mamilo;
26
- Pega correta do bebê, pois se a pega estiver incorreta o bebê não ganha peso, e toma o leite
anterior;
- Estar em lugar calmo e tranqüilo, olhando, tocando, cheirando e ate beijando o bebê;
- A mãe tem que ter um desejo forte de nutrir seu bebê, pois a amamentação é o maior ato de
amor (SOUZA, 2002).
3.5. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, apresentando análise
do percentual dos resultados. Os resultados são apresentados em gráficos e tabelas. As
ferramentas utilizadas para obter as informações foram: análise de prontuários das puérperas,
preenchimento de ficha de avaliação do puérperio e o protocolo de exercícios.
27
4. RESULTADOS
As puérperas foram divididas em dois grupos: um grupo de parto vaginal (grupo A) e
outro de parto cesárea (grupo B), ambos receberam intervenção.
A tabela abaixo mostra a procedência das puérperas, grau de escolaridade, estado civil,
cor da pele, antecedentes pessoais e fatores intra-parto do grupo A.
TABELA 1: Dados da ficha de avaliação referente ao parto vaginal.
Tipo de parto
Cidade e Regiões
BragançaPta Joanópolis Atibaia Amparo
6 1 1 1 Escolaridade 1º Grau 2ºGrau
6 3 Estado civil Casada Amasiada Solteira
2 5 2 Cor Branca Parda Negra
4 5 0 AP HAS Infc
Urinária Diabetes
4 3 1 Fatores
Intra-Parto Episiotomia Laceracão Expulsão
espontânea
Vaginal
4 1 4
As puérperas residiam na cidade e regiões próximas sendo, seis de Bragança Paulista,
uma de Joanópolis, uma de Atibaia e uma de Amparo. Tendo como grau de escolaridade, seis
de 1º grau e três de 2º grau. Quanto ao estado civil, duas eram casadas, cinco amasiadas e
duas solteiras. Quanto à cor/raça, quatro eram de cor branca, cinco de cor parda e nenhuma
negra. Durante a gestação, quatro apresentaram HAS, três infecção urinária e uma diabetes
gestacional, as demais negaram antecedentes patológicos. No período intra-parto foram
realizadas quatro episiotomias, uma obteve lacerações do períneo e as demais apresentaram
expulsão espontânea do feto (Tabela 1).
28
O gráfico seguinte nos mostra a idade cronológica, a idade gestacional e quantidade de
partos anteriores de cada uma das puérperas do grupo A.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Voluntárias de parto Vaginal
Idad
e &
IG &
Qtd
de
gest
ação
Idade IG Primíparas Multíparas
2625 25
20
26
30
24 24 24
34
39 39 39 38 3836
33
37
1112 2 2
6
2 3
GRÁFICO 1: Refere-e a Idade Cronológica, IG e quantidade de gestações de cada puérpera:
Parto vaginal.
A idade das puérperas variava de 20 a 30 anos, com média de 24,5 e ± 2,62 anos, IG
entre 33 a 39 semanas, com média de 37,0 e ± 2,24 semanas gestacionais, sendo que três
puérperas eram primíparas e seis eram multíparas, todas procederam de atendimentos de
saúde pública de nível primário (UBS) (Gráfico1).
29
A tabela abaixo mostra a procedência das puérperas, grau de escolaridade, estado civil,
cor da pele, antecedentes pessoais e fatores intra-parto do grupo B
TABELA 2: Dados da ficha de avaliação referente ao parto cesária.
Tipo de parto
Cidade e Regiões
Bragança Pta
Atibaia
8 1 Escolaridade 1º Grau 2ºGrau
7 2 Estado civil Casada Amasida Solteira
4 2 3 Cor Branca Parda Negra
2 6 1 AP HAS Infc
Urinária Diabetes
Cesária
1 4 2
As puérperas residiam na cidade e regiões próximas sendo, oito de Bragança Paulista e
uma de Atibaia. Tendo como grau de escolaridade, sete de 1º grau e duas de 2º grau. Quanto
ao estado civil, quatro eram casadas, duas amasiadas e três solteiras. Quanto à cor/raça, duas
eram de cor branca, seis de cor parda e uma negra. Durante a gestação, uma apresentou HAS,
quatro infecção urinária e duas diabetes gestacional, as demais negaram antecedentes
patológicos (Tabela 2).
30
O gráfico abaixo nos mostra a idade cronológica, a idade gestacional e quantidade de
partos anteriores de cada uma das puérperas do grupo B.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Voluntárias de parto cesária
Idad
e &
IG &
Qtd
de
gest
ação
Idade IG Primipáras Multipáras
37
2629
18
30
19
28
21
34
4040
4042
40 3941
39 4038
2 2 24
24
111
GRÁFICO 2: Refere-e a Idade Cronológica, IG e quantidade de gestações de cada puérpera:
Parto Cesárea.
A idade das puérperas variava de 18 a 37 anos, com média 26,9 e ± 6,57anos, IG entre
38 a 42 semanas, com média de 39,9 e ± 1,17 semanas gestacionais, sendo que três puérperas
eram primíparas e seis eram multíparas, todas procederam de atendimentos de saúde pública
de nível primário (UBS) (Gráfico 2).
31
O gráfico a seguir mostra a adesão das puérperas de parto vaginal com relação aos tipos
de exercícios: 1º respiração diafragmática, 2ºpadrão ventilatório localizado, 3ºexercício de
bombeamento, 4º contração dos MAP isolada, 5º contração do assoalho pélvico associado a
adução do quadril, 6º exercícios de musculatura abdominal e 7º exercícios de Hoffman.
100% 100% 100% 100% 100%
67,0%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Voluntárias de Parto Vaginal
% d
os E
xerc
ício
s R
ealiz
ados
Exercícios
GRÁFICO 3: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto vaginal.
Constituído por mulheres no puerpério imediato que tiveram partos via vaginal e que
receberam a intervenção fisioterápica proposta, a qual se pode perceber que obtiveram
resultados satisfatórios nos exercícios 1º, 2º, 3º, 4º e 7º com 100% de realizações, o 5º
exercício com 90% de realização e o 6º exercício com 67% de realizações (Gráfico 3).
32
O gráfico a seguir mostra a adesão das puérperas de parto cesárea com relação aos tipos
de exercícios: respiração diafragmática, padrão ventilatório localizado, exercício de
bombeamento, contração dos MAP isolada, contração do assoalho pélvico associado a adução
do quadril, exercícios de musculatura abdominal e exercícios de hoffman.
GRÁFICO 4: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto cesárea.
Constituído por mulheres no puerpério imediato de parto cesárea e que receberam
intervenção fisioterapêutica. Pode-se perceber que obtiveram resultados satisfatório nos
exercícios 1º, 2º, 3º, e 7º com 100% de realizações, o 4º e 5º exercício com 90% de realização
e o 6º exercício com 11% de realizações (Gráfico 4).
100% 100% 100% 100%
11,0%
90%90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Voluntárias de Parto Cesária
% d
os E
xerc
ício
s Rea
lizad
os
Exercícios
33
O gráfico a seguir mostra a adesão das puérperas de parto normal e cesárea
comparando o grau de dificuldades entre elas respectivamente.
100%
90% 90%
100% 100% 100%
11%
100%
67,0%
90%
100% 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Voluntárias de Parto Vaginal e Cesária
% d
os E
xerc
ício
s Rea
lizad
os
Parto Cesárea Parto Vaginal
GRÁFICO 5: Protocolo de Exercícios para mulheres no puerpério imediato: Parto cesárea e
vaginal.
Em comparação com parto vaginal e cesária, observamos que os exercícios 1°, 2º, 3º e
7º obtiveram 100% de aproveitamento, enquanto comparado com o 4º exercício que as
puerpéreas de parto normal obtiveram 100% as de puerpéreas de parto cesárea obtiveram 90%
sendo que o 5º e 6º exercícios apresentavam mais dificuldades para realizá- los independente
do tipo de parto (Gráfico 5).
34
A Tabela abaixo mostra as dificuldades apresentadas entre as puérperas de parto vaginal
e cesária ao realizar os exercícios.
TABELA 3: Dificuldades apresentadas ao realizar os exercícios.
Tipo de parto
4º exercício
(n=9)
5º exercício
(n=9)
Realizaram sem
dificuldade (n=9)
Vaginal Dor Dor
3 3 6
3º exercício
(n=9)
6º exercício
(n=9)
Realizaram sem
dificuldade (n=9)
Cesária Dor Dor
9 6 0
Na aplicação do protocolo de exercícios foi costatado que as mulheres de parto vaginal
quase não apresentaram dificuldades, sendo que somente três apresentaram dor na incisão da
episiotomia ao realizar o 4º e 5º exercícios, que se referem a contracão do MAP isoladamente
e contração do MAP associada à adução do quadril. Ou seja, seis puérperas não apresentaram
dificuladades ao realizar os exercicios. O mesmo não acontece com mulheres que tiveram
parto cesárea, onde foi constado que três apresentaram dor na incisão cirúrgica abdominal ao
realizar o 3ºexercício e seis apresentaram dor ao realizar 3º e 6º exercícios, que se referem a
exercício de bombeamento e exercício da musculatura abdominal. Ou seja, nove puérperas
apresentaram dificuldade ao realizar o 3º exercício ( Tabela 3).
35
5. DISCUSSÃO
Segundo Kisner e Colby (1998) o estado gravídico provoca inúmeras alterações no
organismo materno. A volta ao estado não gravídico é um processo que deve ser conduzido de
forma responsável e cuidadosa, já que mesmo depois do parto ainda podem surgir
complicações.
A atuação do fisioterapeuta ajuda a diminuir complicações no período puerperal e tem
como objetivo orientar sobre: amamentação, prevenção e tratamento de disfunções
musculoesqueléticas e uroginecológicas. Atua também evitando complicações clínicas
relacionadas ao sistema cardiovascular e respiratório, diminuindo assim, as possíveis dores e
desconfortos que possam estar presentes no pós-parto e enfocando o bem-estar das puérperas
(BIM, 1998; SOUZA, 2007).
A ginástica no período pós-parto também tem como finalidades estimular a respiração,
o metabolismo e a circulação, evitar o surgimento de infecções e auxiliar o processo de
retração do útero, fortalecendo os músculos que entraram em hipertensão durante a gestação e
prevenindo o prolapso do útero (OTTO, 1984).
Nosso estudo foi realizado em uma enfermaria ginecológica e obstétrica de um Hospital
Universitário em Bragança Paulista. Teve como o objetivo avaliar a adesão e possíveis
dificuldades de aplicação de um protocolo de exercícios aplicados por uma fisioterapeuta. A
enfermaria era composta por cinco quartos, onde cada um tinha de cinco a seis leitos sem
divisórias entre eles. Ao lado de cada leito havia um berço de acrílico para acomodação dos
bebês e um criado mudo onde era guardado os pertences de cada puérpera. Os quartos tinham
um banheiro para utilização conjunta, uma pia no canto do quarto, composta de utensílios
pediátricos e equipamentos de proteção individual. Havia apenas uma janela média com tela
de proteção. A disposição espacial e física da enfermaria não comprometeu o atendimento às
puérperas durante a aplicação do protocolo de exercícios. Os mesmos foram realizados no
leito.
Todas as mulheres convidadas a participar do nosso estudo, aceitaram se submeter aos
exercícios. Obtivemos 100% de adesão ao protocolo. Foram aplicados sete exercícios, em
apenas uma sessão de 20 à 30 minutos em cada puérpera.
Durante a avalição das puérperas pudemos constatar que quatro apresentaram HAS, três
infecção urinária e uma diabetes gestacional.
36
Sengundo SOUZA (2002) a hipertensão arterial (HA) é a doença cardiovascular mais
comum durante a gestação. Consiste em aumento de 15mmHg na pressão arterial diastólica
(PAD) ou PAD ≥ 90mmHg, aumento de 30mmHg na pressão sistólica (PAS), ou PAS ≥
140mmHg em pelo menos duas ocasiões com intervalo mínimo de seis horas. Desenvolve-se
normalmente no terceiro trimestre sendo caracterizada por aumento da pressão arterial, edema
e proteinúria.
Segundo NEME (2006) a infecção do trato urinário (ITU) é comum em mulheres jovens
e representa a complicação médica mais frequente durante a gestação. Acomete anualmente
cerca de 10 a 20% das mulheres que respondem por 5,2 milhões de consultas médicas e um
alto custo com este tratamento.
Segundo LOWDERMILK (2002) o diabetes gestacional (DG) é um distúrbio ocorrido
durante a gravidez. Podendo ser assintomático, tem como única anormalidade a redução da
tolerância à glicose. A gestante diabética tem aumento do risco de morbidade e mortalidade
fetais ou neonatais. Entretanto o DG pode regredir após o nascimento do bebê ou se
transformar em diabete melito tipo I ou II.
Nenhuma das patologias acima citadas interferiu na realização dos exercícios durante o
nosso estudo.
Observamos, nas puérperas submetidas ao parto vaginal, uma mulher com laceração
perineal, quatro submetidas à episiotomia e quatro que obtiveram expulsões espontâneas.
Estas mulheres apresentaram dificuldade e dor ao realizarem os exercícios de contração do
MAP durante a aplicação do protocolo. A dor pode estar relacionado ao grande estiramento
provocado pela cabeça fetal na região vulvo-perineal, assim como pela cicatriz da
episiotomia.
Segundo BENTO e SANTOS (2006) a episiotomia é uma incisão cirúrgica realizada no
períneo da mulher no momento da expulsão. Tem como objetivo principal poupar a mulher do
esforço do parto e do período expulsivo longo, preservar a integridade da musculatura pélvica
e do intróito vulvar, evitar as pressões que o assoalho pélvico causam ao cérebro do bebê e
prevenir laceração ou ruptura perineal. Segundo um estudo realizado por MENTA e
SCHIRMER (2006) em que foram medidas e comparadas as pressões perineais de mulheres
submetidas a partos cesarianos e vaginais, as puérperas submetidas ao parto cesárea
obtiveram valores médio de 21,6 mmHg da pressão muscular perineal (PMP em mmHg),
maiores do que aquelas de parto vaginal, com valores médio de 18,1 mmHg para episiotomia,
19,1 mmHg para laceração perineal e 16,9 mmHg com integridade perineal. Este fato
explica em nosso estudo a pouca dificuldade e dor relatadas durante a execução dos exercícios
37
de contração do MAP pelas puérperas de parto cesárea, quando comparadas com as mulheres
submetidas ao parto vaginal, ja que as mulheres submetidas a parto cesárea possuem assoalho
pélvico íntegro.
Segundo BARBOSA et al (2005) em seu estudo com 32 primíparas pós-parto vaginal,
cefálico com episiotomia, 32 primíparas pós-parto cesáreo, e 30 nulíparas. Observou que o
parto vaginal e a cesárea diminuíram a força muscular do assoalho pélvico avaliada pelos
testes de avaliação da força do assoalho pélvico e perineômetro em relação as nulíparas. A
mediana e o 1º e 3º quartil da força muscular do assoalho pélvico foram menores no grupo
pós parto vaginal (2,0; 1-2) e intermediários (2,0 2-3) no grupo pós-parto cesárea, tanto pela
avaliação da força do assoalho pélvico quanto com o perineômetro (p<0,05) em relação às
nulíparas (2,0 2-3).
Segundo POLDEN e MANTLE (2000) os exercícios do assoalho pélvico são valiosos
pelas suas propriedades fortificantes e de alívio da dor. Eles irão também apressar a
cicatrização da episiotomia, reduzindo o edema e estimulando uma boa circulação. Esses
exercícios podem ser começados na sala de parto, e posteriormente na enfermaria pós-natal.
Podemos observar que durante o período de coleta do nosso estudo, a quantidade de
parto vaginal era maior em relação ao parto cesárea, por ser um hospital que incentiva ao
parto vaginal. RAVELLI (2008) em seu estudo com 251 puérperas, sendo observado que 166
tinha sido submetida ao parto vaginal equivalente a 66% do total, e 85 foram submetida ao
parto cesárea com 35 %. Isso explica que nos últimos tempos temos mais parto vaginal do que
parto cesárea.
Em nosso estudo, obsevamos que após os exercícios todas puérperas submetidas ao
parto cesárea, relataram dificuldade em realizar o exercício de bombeamento de MMII,
devido a incisão cirúrgica na região de baixo ventre.
Segundo SOUZA (2007) no puerpério imediato, devemos estimular o aparelho
circulatório com objetivo de prevenir edemas, varizes e trombose venosa profunda, cujo
acometimento é preferencialmente em MMII. Isso é feito por meio de exercícios para as
extremidades que favoreçam o retorno venoso, a deambulação frequente e o posicionamente
dos membros em elevação no leito.
O que se sabe é que exercícios físicos controlados por um fisioterapeuta superam os
riscos de dor cicatricial e aumento de sangramento uterino em mulheres no puerpério
imediato (SOUZA, 2007), o que verificamos em nosso estudo. O que se sugere é que mais
recursos sejam utilizados para a minimização de dor cicatricial. SOUZA (2002) sugere a
utilização de recursos fisioterapêuticos como crioterapia e infravermelho para dores em
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episiotomias. Há dados na literatura do uso de correntes elétricas, tais como a estimulação
elétrica trancutânea (TENS), para tratamento de dores cicatriciais de cesarianas (POLDEN e
MANTLE, 2000).
Segundo Mesquita e colaboradores (1999) em seus estudos, verificaram que o
atendimento fisioterapêutico no puerpério imediato, contribuiu positivamente para redução da
diástase dos músculos retos abdominais mais precocemente. Em nosso estudo não foi medido
o grau de involução da diástase dos músculos reto-abdominais (DMRA), devido ao pouco ou
nenhum tempo de acompanhamento das puérperas. Nosso enfoque foi avaliar a adesão dessas
mulheres a um protocolo de exercícios e suas dificuldades em executá-los, ja que seus
benefícios em relação ao músculo abdominal parecem bem descritos na literatura.
Apesar destes resultados, percebeu-se que um protocolo de exercícios para mulheres no
puerpério imediato independentemente do tipo de parto: cesárea e vaginal não é um tema
muito estudado, e que não há na literatura científica, uma avaliação sobre os riscos da
aplicação deste protocolo de exercícios em puérperas.
Foi possível identificar as dificuldades apresentadas em executar determinados tipos de
exercícios. Sugerimos, através de nossos resultados, mais estudos propondo recursos
fisioterapêuticos minimizando essas dificuldades, bem com um tempo maior de seguimento
para se avaliar os resultados a médio e longo prazos.
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5. CONCLUSÃO
Todas as puérperas realizaram o protocolo de exercícios, independente do tipo de parto:
cesárea ou vaginal.
As puérperas de parto vaginal apresentaram dor ao realizar os exercícios de
fortalecimento do MAP.
As puérperas de parto cesária apresentaram dor ao realizar os exercícios de
fortalecimento da musculatura abdominal e o favorecimento do retorno venoso.
Sendo assim não foram observadas nenhuma outra dificuldade, desconforto ou
sangramento ao realizar os outros execicios em ambos os grupos.
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Nilza Alves Marques, FERNANDES, Aline Garcia; ARAÚJO, Cleide Gomes - Aleitamento materno: uma abordagem sobre o papel do enfermeiro no pós-parto. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 06, n. 03, 2004. BARBOSA, Angélica Mércia Pascon. CARVALHO,Lídia Raquel de. MARTINS, Anice Maria Vieira de Camargo. CALDERON Iracema de Mattos Paranhos. RUDGE, Marilza Vieira Cunha. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2005. BENTO, Paulo Alexande de Souza São. SANTOS, Rosangela da Silva. Realização da episiotomia nos dias atuais à luz da produção cientifica: uma revisão. Escola Anna Nery. Vol. 10 n. 3 Rio de Janeiro, 2006. BIM, Cintia Raquel. E PEREGO, Alline Lílian. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. Iniciação Científica. Centro Universitário de Maringá. Mar-jul. 2002. Vol. 04 n. 01 p. 57-61. BRANDEN, Pennie Sessler. Enfermagem Materno-infantil. 2º. Ed. Rio de Janeiro: Rechmann & Affonso, 2000.
BRASIL, Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Área Técnica de Saúde da Mulher, Parto, Aborto e puerpério: assistência humanizada a mulher. Brasília, 2001. p. 175. LOWDERMILK, Deitra Leonard; BOBAK, Irene M.; PERRY, Shannon E.; THOREL, Ana Maria Vasconcelos. O cuidado em enfermagem materna. 5º. Ed. Porto Alegre: Artemed, 2002. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4º ed. Barueri SP: Manole, 2005. p. 694-746 MESQUITA, Luciana Aparecida. MACHADO, Antonio Vieira. ANDRADE, Angela Viegas. Fisioterapia para Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. Revista Brasileira de ginicologia e obstetrícia. Vol.21 n. 05 p. 267-272, 1999. MENTA, Silmara. SHIRMER, Janine. Relação entre a pressão muscular perineal no purepério e o tipo de parto. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, Vol. 28 n.09 p. 523-529, 2006. NEME, Bussâmara. Obstetrícia básica. 3º ed. São Paulo: Savier, 2006. p. 195-204.
________ Obstetrícia básica. 2º ed. São Paulo: Savier, 2000. p. 245-250.
OTTO, Edna. Como ter um bebê mantendo-se em forma. São Paulo: Manole, 1984.
41
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2º ed. São Paulo: Editora Santos, 2000. p. 235-240. RAVELLI, Ana paula Xavier. Cunsulta Puerperal de Enfermagem: uma realidade na cidade de Ponta Grossa Paraná Brasil. Revista Gaucha de Enfermagem Vol 29 Porto Alegre 2008. REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 9º. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 376.
SANTOS, Antonio Raimundo dos. Metodologia Científica: a construção do conhecimento. 6º. Ed. Rio de Janeiro: DP&A, 2006. SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotii de. Fisioterapia aplicada á obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3º. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A, 2002. _______ Fisioterapia aplicada á Obstetrícia, Uroginecologia.
e Aspectos de Mastologia. 4º. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A, 2007.
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ANEXOS
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Universidade São Francisco – Bragança Paulista Orientadora: Andrea Gonçalves
Pesquisadoras: Mariá Marques e Rute Bezerra
ANEXO I Anexo I -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Protocolo de exercício para mulheres no puerpério imediato: associação com o tipo de parto.
Eu ________________________________________, idade ________, RG ____________,
endereço _______________________________________________ declaro que é de livre e
espontânea vontade que estou participando como voluntário dessa pesquisa, de
responsabilidade do pesquisador.
Assim estou ciente que:
I. O objetivo da pesquisa é avaliar a adesão de um protocolo de exercícios para
mulheres no puerpério imediato associado ao tipo de parto.
II. A participação neste estudo pode acarretar benefício terapêutico.
III. Não será administrado nenhum tipo de medicamento.
IV. Os resultados obtidos serão mantidos em sigilo, não ocasionando exposição e/ou
publicação do nome da voluntária.
V. Em caso de dor cicatricial e sangramento uterino avise imediatamente as
pesquisadoras, pois o relato da puérpera faz parte do estudo, não causando quais
quer prejuizos a puérpera, pois os sinais e sintomas fazem parte de estagio de
recuperação da voluntaria.
VI. Caso surja alguma intercorrência, entrar em contato imediato com a orientadora
Prof. Andrea Gonçalves (19) 9601-3039 e as pesquisadoras, Mariá (011) 9227-
9492 e Rute (011) 7224-1415.
VII. Poderá contactar o comitê de Ética em pesquisa da Universidade São Francisco
para apresentar recursos e reclamações em relação ao estudo. (fone: (011) 4034-
8028)
VIII. É condição indispensável para participação no estudo que sejam mulheres no pós-
parto imediato de 6 a 24 horas após o parto, com idade entre 20 a 45 anos,
internada na enfermaria de ginecologia e obstetrícia no HUSF de Bragança
Paulista.
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IX. Obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre
a participação neste estudo, e estar livre para interromper sua participação na
pesquisa a qualquer momento.
X. O TCLE será impresso em duas vias, sendo uma para os pesquisadores e outra
para a voluntária.
Bragança Paulista ____ de _______________ de 2008
Nome e assinatura do voluntário
Nome e assinatura do responsável pelo estudo
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Universidade São Francisco – Bragança Paulista Orientadora: Andrea Gonçalves
Pesquisadoras: Mariá Marques e Rute Bezerra
ANEXO II
FICHA DE AVALIAÇÃO NO PUERPÉRIO Data: ____/____/_______ Prontuário: _____________________________ Nome: ___________________________________________________ Idade: ________ Cidade: ________________________ UF: _______ Escolaridade Nenhuma 1º Grau 2º Grau Superior____________ Estado Civil Casada Solteira Outra: _______________________________________________________________ Cor/Raça Branca Negra Parda Indígena Asiática Antecedentes AF: Hipertensão arterial Diabetes Gemelaridade Malformação Outros: _____________________________________________________________________ AP: Hipertensão arterial Diabetes Cir. Pélvica Cardiopatia Infc.Urinária Malformação Outros: _____________________________________________________________________ Parto Data ______/______/_______ Local: _____________________ Médico: ________________ Nível de atenção: 1º 2º 3º Domiciliar Outro Idade gestacional: ___________ semanas Tipo de parto:
Normal Cefálico Único Fórcipe Pélvico Gemelar Cesárea
Episiotomia S N Laceração S N Delivramento espontâneo S N Curetagem S N Mãe RH(-) S N Imunoglobulina S N Intercorrências: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
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Universidade São Francisco – Bragança Paulista Orientadora: Andrea Gonçalves
Pesquisadoras: Mariá Marques e Rute Bezerra ANEXO III
PROTOCOLO DE EXERCÍCIO
1) Respiração Diafragmatica: Objetivo: proporcionar a puérpera uma reeducação da função respiratória. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal, em uma posição confortável, com a mão no abdômen, o terapeuta solicita ao paciente a inspiração profunda e lenta pelo nariz, para que ele sinta a sua mão sendo empurrada pelo abdomem durante a inspiração profunda a ser realizada (KISNER, 2005). Realizar 3 serie de 3 repetições com pausa de 1 minuto o exercício. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Padrão Ventilatório Localizado: Objetivo: facilitar a excursão diafragmática. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal com flexão de joelho e pés apoiados no leito, com a mão na região lateral do abdômen, o terapeuta solicita ao paciente inspirar pelo nariz, e na expirar soltar o ar em dois tempos, enquanto terapeuta coloca uma pressão nas costelas inferiores com a palma das mãos para baixo e para dentro (KISNER, 2005). Realizar 3 serie de 3 repetições com pausa de 1 minuto o exercício. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3) Exercício de Bombeamento: Objetivo: favorecer o retorno venoso. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal, realizar exercícios passivos em membros inferiores, de dorsiflexão, flexão plantar, circundução, flexão e extensão de joelho (KISNER, 2005). Realizar 3 series de 10 repetições para cada movimentos com pausa de 30 segundos o exercício. Realizou ( )
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Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) Contração dos MAP isoladas: (KEGEL) Objetivo: fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal, realizar contrações da musculatura do assoalho pélvico, sendo, cinco contrações rápidas, dez contrações sustentada por cinco segundos (SOUZA, 2000). Realizar 3 serie de 3 repetições com pausa de 30 segundos o exercício. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) Contração do Assoalho Pélvico: associada à adução de quadril Objetivo: reeducação da musculatura do assoalho pélvico. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal, cabeceira inclinada em 45º, quadril e joelhos fletidos, com o travesseiro entre as coxas, terapeuta solicita ao paciente a contração do assoalho pelvico pressionando o travesseiro simultaneamente ( POLDEN e MANTLE, 2000). Realizar 3 serie de 10 repetições com pausa de 30 segundos o exercício. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
6) Exercício de Musculatura Abdominal Objetivo: fortalecimento da musculatura abdominal. Procedimento: paciente deitado no leito em decúbito dorsal, realizando flexão de tronco, terapeuta dando propriocepção com as mãos em musculatura abdominal ( POLDEN e MANTLE, 2000). Realizar 5 series de 3 repetições com pausa de 1 minuto o exercício. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento _______________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7) Exercício de Hoffman: Objetivo: facilitar a amamentação em mamilos invertidos ou retrateis. Procedimento: auxiliar a puérpera a estimular os mamilos realizando movimentos horizontais verticais e circulares sobre a auréola (NEME, 2000). Realizar 10 repetições para cada movimentos sendo orientadas a realizarem varias vezes ao dia. Realizou ( ) Realizou parcialmente ( ) Não realizou ( ) Dificuldades apresentadas: ( ) Dor Cicatricial ( ) Sangramento Uterino ( ) Não Entendimento ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8) Dicas para uma boa amamentação: Usar sutiã de algodão e protetores de mamilos; Para evitar a fissura, realizar a sucção correta e não prolongar muito a mamada; Introduzir o dedo mínimo ao final da mamada para que não haja tração de mamilo; Exposição ao sol e ar livre do mamilo; Pega correta do bebê, pois se a pega estiver incorreta o bebê não ganha peso, e toma o leite anterior; Tem que estar em lugar calmo e tranqüilo, olhando, tocando, cheirando e ate beijando o bebê; A mãe tem que ter um desejo forte de nutrir seu bebê, pois a amamentação é o maior ato de amor. Observações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
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