CANCRO GINECOLÓGICOREUNIÃO DE CONSENSO NACIONAL

Coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007

Organização:Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica

Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico Vulvo VaginalSociedade Portuguesa de Ginecologia

Participantes:Alexandre Morgado; Ana Félix; Ana Francisca; Ana Matos; António Alves; António Azinhais; António Lagoa; António Tomé; Boaventura Alves; Carlos Coimbra; Carlos Freire de Oliveira; Carlos Marques; Cláudia Marques; Cristina Frutuoso; Daniel P da Silva; Deolinda Pereira; Dulce Raimundo; Elisabete Castelo Branco; Elsa Abraúl; Eugénia Cruz; Fátima Peralta; Fátima Vaz; Fernando Mota; Filomena Santos; Francisco dos Mártires; Francisco N. Martins; Guy Vieira; Helena Solheiro; Henrique Nabais; Isabel Boto; Isabel Henriques; Isabel Macedo Pinto; Isabel Passos; Isabel Riscado; Isabel Santana; Joana Belo; Jorge Borrego; José Furtado; José M. Moutinho; José Manuel Teixeira; José A. Moutinho; José Silva Couto; Luís Sá; Luísa Carvalho; Lurdes Salgado; Manuel Pontes; Margarida Barros; Margarida Borrego; Margarida Roldão; Maria Clara Coelho; Maria José Pires; José Martinez de Oliveira; Mónica Nave; Natália Amaral; Ondina Campos; Paula Alves; Paula Augusto Cavaleiro; Paula Jacinto; Paula Serrano; Paulo Correia; Paulo Ribas; Pedro Vieira de Castro; Rosa Calisto; Serafim Guimarães; Teresa Carvalho; Vanda Patrício; Vera Paiva; Vera Tomé; Vítor Baltar.

1

Carcinoma do Colo do Útero

IntroduçãoEm todo o mundo o cancro cervical é o 2º cancro mais frequente no sexo feminino e representa cerca

de 10% de todos os cancros na mulher. Em 2002 foram estimados 493 000 novos casos de cancro

cervical invasivo, dos quais 83% foram diagnosticados em países subdesenvolvidos1.

As regiões geográficas de mais alto risco para esta doença incluem o sudoeste e este de África,

América Central e Caraíbas, onde a incidência anual excede os 30 / 100 000 habitantes. Todos os

anos são esperadas cerca de 273 000 mortes por cancro cervical, cerca de ¾ das quais ocorrem em

países em desenvolvimento2.

A incidência e mortalidade correlacionam-se geralmente uma com a outra, mas algumas regiões,

como África, apresentam níveis de mortalidade anormalmente altas. Menos de 50% das mulheres

diagnosticadas com cancro cervical, em países subdesenvolvidos, sobrevivem para além de 5 anos e

muitas vítimas são multíparas em idade fértil. Em contraste a sobrevida aos 5 anos, em países

desenvolvidos, é de cerca de 66%1.

Em Portugal a incidência é de 13 a 14 casos / 100 000 mulheres, ocorrendo quase 1 000 novos casos

por ano, sendo que o número de mortos / ano por esta doença é de cerca de 350 casos3.

Nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre a

infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) de alto risco e o cancro cervical, tornando-se

no 1º cancro que tem sempre como causa necessária, embora não suficiente, um agente infeccioso.

Este facto conduziu ao aparecimento recente de vacinas profilácticas, dirigidas contra a infecção

pelos HPV’s de alto risco 16 e 18, responsáveis por cerca de 70-75% dos carcinomas cervicais. Os

excelentes resultados de eficácia obtidos por estas vacinas em ensaios clínicos, trazem a perspectiva

de uma prevenção primária desta doença, que terá repercussões a médio e longo prazo na incidência

e mortalidade desta doença, caso a taxa de cobertura da vacina seja adequada e se mantenham os

métodos de rastreio secundários já existentes5.

O diagnóstico precoce de cancro cervical pode ser difícil por três factores: - a frequente natureza

assintomática da doença num estadio precoce; - a origem de alguns tumores dentro do canal cervical

ou por trás do epitélio do ectocervix, tornando a sua visualização com o espéculo impossível; - a

frequência de citologias falso negativas, mesmo em mulheres regularmente rastreadas.

A hemorragia vaginal anormal é o sintoma mais comum de apresentação do cancro cervical invasivo.

Em mulheres sexualmente activas, apresenta-se habitualmente na forma de coitorragias, mas

também pode ser uma hemorragia intermenstrual ou pós-menopaúsica. Ao contrário do carcinoma do

endométrio, onde a hemorragia é usualmente um sinal precoce, o cancro cervical pode permanecer

assintomático até um estadio avançado em mulheres sem actividade sexual. Grandes neoplasias

infectam com frequência e a leucorreia vaginal com mau cheiro, pode ocorrer antes do início da

hemorragia. Em casos avançados a dor pélvica, a sensação de peso hipogástrico ou sintomatologia

urinária e/ou rectal podem ser os sintomas de apresentação.

2

Muitas vezes as características da citologia cervical estabelecem o diagnóstico de cancro cervical

invasivo e a diferenciação entre carcinoma epidermóide e adenocarcinoma é quase sempre possível.

No entanto a presença de uma citologia negativa, em mulheres com carcinoma invasor, é superior a

50%. Deste modo uma citologia negativa, não exclui um exame clínico minucioso numa mulher

sintomática6.

O cervix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso o primeiro alerta é muitas vezes dado por uma

citologia anormal de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se diante

de uma citologia anormal, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre

que a biópsia não define com precisão a existência ou não de invasão e quando há suspeita de

neoplasia microinvasora.

Existe controvérsia sobre a aplicação e o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes

com cancro do colo clinicamente no estadio IB1 ou inferior, tais como: - a urografia, a TAC, a RMN e

o PET. Nestas situações clínicas a maioria dos autores considera-os irrelevantes e assim, só os

realizam com carácter opcional na presença de outros sinais ou sintomas que justifiquem a sua

realização.

Os testes de função renal, hepático e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são

executadas sempre que clinicamente indicados.

A execução sistemática de cistoscopia e proctoscopia são necessários para cumprir, de modo

exemplar, o estadiamento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

(FIGO), sendo reservado, segundo a maioria das escolas, para carcinomas superiores a IB1.

Estadiamento e Exames Pré-TerapêuticosO uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto

controverso. A FIGO limita os métodos de imagem ao Rx tórax, urografia endovenosa e clister opaco.

O estadiamento do carcinoma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica.

O estadiamento clínico é muitas vezes pouco adequado no sentido de definir a extensão da doença.

O GOG num estudo de 290 doentes submetidos a estadiamento cirúrgico mostrou erros no

estadiamento clínico em 24% das doentes classificadas no estádio IB, e em 67% das doentes

classificadas no estádio IVA.

Muitas doentes eram subestadiadas e os locais mais prováveis de metástases ocultas eram os

gânglios pélvicos e lombo-aórticos. Outros locais eram os paramétrios, o peritoneu e o epiplon 7.

Cerca de 10% eram hiper-estadiadas, usualmente porque uma patologia benigna ginecológica

coexistia com o cancro cervical, como por exemplo uma doença inflamatória pélvica, uma

endometriose ou um fibromioma8.

3

A classificação adoptada desde 1994 pela FIGO é a seguinte:

Estadio 0 Carcinoma in situ ou neolasia intraepitelial cervical de grau III (CINIII)

Estádio I Carcinoma localizado ao colo

IA Carcinoma invasor, cujo diagnóstico é microscópico

IA1 Invasão do estroma ≤ 3mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

IA2 Invasão do estroma > 3mm e ≤ 5mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

IB Lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a IA

IB1 Lesão limitada ao colo ≤ 4 cm

IB2 Lesão limitada ao colo > 4cm

Estadio II Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o

1/3 inferior da vagina

IIA Paramétrios livres

IIB Paramétrios invadidos

Estádio III Carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior

da vagina. Todos os casos com hidronefrose são incluídos, excepto quando existem

outras causas

IIIA Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

IIIB Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, ou rim não funcionante

Estadio IV Invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal

IVA Invasão para órgãos adjacentes

IVB Invasão para órgãos distantesA realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite

para propósitos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem

por objectivo único a comparação de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o

estadiamento FIGO é utilizado para a estratificação das doentes, sendo os achados obtidos pela

TAC, RMN, PET, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opções terapêuticas.

Exames Pré-TerapêuticosExame Clínico

Exame físicoExame ginecológico com avaliação dos paramétrios

Técnicas Usadas no DiagnósticoColposcopiaBiópsiaCuretagem endocervicalConização

Exames auxiliaresUrografia endovenosa*Cistoscopia**Rectosigmoidoscopia**Rx tórax

*Pode ser substituído por TAC abdomino-pélvico com contraste** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro ≤4 cm

Exames OpcionaisTAC abdominopélvico com contraste*RMN**

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PETUltrassonografiaCintilograma ósseoLaparoscopia

* Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral

AnálisesGeraisSCC- opcional

Após o estadiamento clínico é necessário realizar um planeamento terapêutico. Para isso várias

técnicas de imagem têm sido usadas no sentido de definir a extensão da doença, sobretudo avaliar o

estado ganglionar. As principais técnicas de imagens usadas são:

- TAC abdomino-pélvico

Para além dos gânglios linfáticos uma TAC permite avaliar o fígado, o aparelho urinário e a estrutura

óssea.

A TAC detecta apenas alterações no tamanho dos gânglios considerando-se positivos aqueles que

apresentam o diâmetro superior a 1 cm. Gânglios de tamanho normal podem apresentar metástases

microscópicas, contribuindo para os resultados falsos negativos, enquanto os gânglios aumentados

por alterações inflamatórias ou hiperplásticas contribuem para os falsos positivos. Se considerarmos

positivos os nódulos com diâmetros iguais ou superiores a 1,5cm melhoramos a sensibilidade da

técnica, com uma redução na especificidade. Uma revisão da literatura revelou que a sensibilidade e

a especificidade da TAC era comparável à da linfografia9.

Globalmente a TAC tem uma acuidade de 84.4%, com uma taxa de falsos positivos de cerca de 21%

e uma frequência de falsos negativos de aproximadamente 13%. Comparada com a linfografia esta

técnica é mais rápida, tecnicamente de mais fácil execução e comporta mais informação10.

-Ecografia pélvica

Indicada quando há suspeita de patologia anexial11.

-Ressonância Magnética Nuclear

É o método de imagem mais adequado para determinar o tamanho do tumor, grau de invasão do

estroma, extensão aos paramétrios e vagina, e avaliação do estado ganglionar. É também o método

indicado na avaliação de uma mulher grávida, dado que não apresenta risco para o feto.

Na avaliação do estadiamento da doença, a RMN tem uma acuidade de 90% comparada com 65% da

TAC (p<0.005) e apresenta também uma maior acuidade na avaliação dos paramétrios (94% vs 76%;

p<0.005). Ambas as modalidades eram comparáveis na avaliação das metástases ganglionares12.

-PET

Depende de alterações metabólicas das células neoplásicas, em vez de alterações anatómicas. Tem

o papel de mais adequadamente delinear a extensão da doença, particularmente em gânglios que

não estão aumentados, e detectar metástases à distância em locais não detectáveis pelos exames de

imagem mais convencionais.

5

É um exame opcional, muito dispendioso, que deve ser utilizado principalmente quando há

necessidade de excluir metástases fora da pelve para planear a terapêutica, ou quando na suspeita

de recidiva se coloca a hipótese de uma cirurgia radical ou ultra-radical, para o que é necessário

excluir metastização fora da pelve13, 14, 15.

-Citologia Aspirativa

Método para ser utilizado quando existe uma lesão ou gânglios suspeitos de doença metastática. A

acuidade deste método extende-se desde 74% a 95%. Somente um resultado positivo deve ser

usado como base para uma decisão terapêutica16, 17.

-Laparoscopia de Estadiamento

Apesar das vantagens teóricas do estadiamento cirúrgico, não foi provado que o estadiamento

cirúrgico, quer por laparoscopia, quer por laparotomia tenha benefícios para o doente em termos de

sobrevida e intervalo livre de doença. Um ensaio randomizado foi realizado em doentes com cancro

avançado do colo. As doentes no braço cirúrgico do ensaio foram submetidas a laparoscopia ou

laparotomia, com avaliação ganglionar por via extraperitoneal. Embora as metástases ganglionares

paraaórticas tenham sido encontradas em 25% das doentes, o ensaio terminou após 61 doentes

porque uma análise interina revelou piores resultados no braço cirúrgico, em termos de intervalo livre

de doença (p=0.003) e sobrevida global (p=0.024)18.

Tratamento PrimárioO tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela

radioterapia.

Existe hoje consenso, após resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a

quimioradioterapia concomitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA 18. O

mesmo consenso alargado existe quanto ao emprego da cirurgia, no tratamento dos carcinomas no

estadio IA, IB1 e IIA com lesão igual ou inferior a 4cm.

Não existe consenso quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas

classificados no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4cm, optando a maioria dos centros por

realizar tratamento com quimioradioterapia, seguindo o mesmo esquema terapêutico usado para os

estadios mais avançados19. Outros preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos

gânglios lomboaórticos ou invasão da parede vaginal anterior, a realização de uma histerectomia

radical com linfadenectomia pélvica e realizar uma terapêutica adjuvante em função dos achados

cirúrgico-patológicos. Existem alguns dados científicos que revelam que é a abordagem que mostra

melhores resultados no tratamento do adenocarcinoma do colo nestes estadios. Argumentam que a

utilização da histerectomia radical como estratégia terapêutica primária tem as seguintes vantagens: -

permite um estadiamento cirúrgico da doença, o que leva a uma terapêutica complementar mais

racional; - permite a ressecção de gânglios metastáticos volumosos, o que melhora significativamente

o prognóstico; - permite a remoção da neoplasia primária, evitando as dificuldades posteriores de

saber se há ou não doença viável no colo residual, que fica após terapêutica com radioterapia. A

opção cirúrgica é mandatória em doentes com doença inflamatória pélvica, problemas anatomicos

6

que impedem a realização de uma radioterapia em condições adequadas, e na presença de massa

pélvica não diagnosticada20, 21, 22, 23.

Uma outra opção terapêutica consiste na realização de uma quimioterapia neoadjuvante, seguida de

histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e radioterapia complementar, em função dos

achados cirúrgico-patológicos. No estado actual esta opção terapêutica deve apenas ser utilizada

dentro de ensaios clínicos54.

Em 2003 o GOG publicou os resultados de um ensaio com 266 doentes, com carcinoma do colo no

estadio IB2 que foram randomizados em 2 braços: - um era tratado exclusivamente com radioterapia

e o outro com uma dosagem de radioterapia que permitia realizar a seguir uma histerectomia

extrafascial. Cerca de 25% dos tumores eram iguais ou superiores a 7cm. Os resultados mostraram

uma mais baixa percentagem de recidiva local no grupo da histerectomia (27% vs 14% aos 5 anos),

embora o resultado global em termos de sobrevida não fosse estatisticamente significativo24.

Entre nós, por vezes é utilizada esta estratégia terapêutica nos chamados carcinomas “barrel-

shaped”.

Histerectomia radical como tratamento primário. Factores de

prognóstico.Os factores de prognóstico para as doentes submetidas como terapêutica primária a uma

histerectomia radical com linfadenectomia pélvica são os seguintes:

1- Estado ganglionar

2- Tamanho do tumor primário

3- Profundidade de invasão do estroma

4- Presença ou não de invasão dos paramétrios

5- Estado das margens vaginais

6- Presença ou não de invasão linfovascular

7- Tipo histológico

O estado ganglionar constitui o factor de prognóstico mais importante na avaliação pós-operatória

destes doentes. Muitos estudos mostram que o estado ganglionar tem fortes implicações na

sobrevida. No estádio IBI a sobrevida aos 5 anos é de 85% a 90% quando os gânglios são negativos

mas diminui significativamente na presença de nódulos positivos. Quando há positividade em mais de

3 gânglios, a recorrência é de 68% em contraste com uma recorrência de 30% a 50% quando menos

de 3 gânglios estão envolvidos. Quando há apenas 1 gânglio positivo o prognóstico, após a sua

excisão, parece ser igual ao das doentes com gânglios negativos. O tamanho da lesão tem sido

mostrado para ser um factor independente na sobrevida, com sobrevidas de aproximadamente 90%

em lesões iguais ou inferiores a 2cm, em contraste com sobrevidas de 60% para lesões maiores que

2cm. A profundidade de invasão também influencia a sobrevida. Esta significativamente dimunui com

profundidades de invasão superiores a 1cm. Quanto à invasão dos paramétrios, a sobrevida é de 95

com paramétrios negativos versus 69% quando os paramétrios são positivos.

O significado da invasão dos espaços linfovasculares é mais controverso e muitos estudos apontam

que este factor de prognóstico é mais um indicador predictivo de metástases ganglionares do que um

factor independente predictivo da sobrevida.

7

Considera-se uma doente pós-cirúrgica de alto risco, aquela que apresenta uma ou mais das

seguintes características:

- 1 ou mais gânglios positivos

- Paramétrios positivos

- Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (<5mm)

- Invasão profunda do estroma (≥15mm)

- Invasão vascular

Existe controvérsia quanto ao tipo histológico como factor de prognóstico. Neste momento, apenas é

consensual que o tipo histológico referido como tumor de pequenas células (neuroendócrino) está

associado a um pior prognóstico, preconizando algumas escolas a realização de quimioterapia

sistémica adjuvante, após a cirurgia radical, ou quimioterapia seguida de radioterapia, na presença

deste tipo de neoplasia25 a 36.

Tratamento adjuvante após uma histerectomia radicalA terapêutica adjuvante com radioterapia está indicada em duas circunstâncias: - doentes com

gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem segurança; - e

doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de

prognóstico.

1- Doentes com gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem

segurança

Um ensaio randomizado mostrou que a terapêutica adjuvante com quimioradioterapia vs radioterapia

isolada apresentava uma melhoria na sobrevida aos 3 anos. Esta diferença era estatisticamente

significativa37.

2- Doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de

prognóstico

Estas são doentes com gânglios negativos, paramétrios negativos e margens cirúrgicas negativas,

que apresentam como factores de alto risco apenas invasão profunda do estroma e/ou invasão dos

espaços linfovasculares.

Embora estas doentes tenham sobrevidas de 85-90%, elas contribuem com aproximadamente 50%

das recidivas ocorrendo estas (cerca de 70%) ao nível da pelve38, 39, 40.

São doentes candidatas à realização de radioterapia pélvica , como terapêutica complementar.

Tratamento do cancro do colo IIB a IVAOs trabalhos mais recentes demonstram, que para doentes sem metastização dos gânglios

lomboaórticos, o melhor método de tratamento consiste na quimioradioterapia pélvica concomitante19.

O regime óptimo de quimioterapia não está ainda definido, mas o emprego de um único agente,

cisplatina na dose de 40mg/m2/semana durante a radioterapia externa, é o esquema empregue pela

grande maioria dos centros41.

8

Sempre que houver ganglios lomboaórticos positivos está indicada a exérese desses gânglios por via

extraperitoneal (ou laparoscópica), antes de iniciar o tratamento com quimioradioterapia (radioterapia

pélvica e lomboaórtica), caso a TAC torácica seja negativa para metástases21, 22.

As doentes que se apresentam com doença no estadio IVA com fístula vesicovaginal ou rectovaginal,

caso os estudos imagiológicos não mostrem sinais de doença fora da pelve, são candidatas à

realização de alguma forma de exenteração pélvica como tratamento primário.

Vigilância após tratamentoEstas doentes devem ser avaliadas cada 3 meses ou cada 4 meses no primeiro ano após a

terapêutica primária; cada 6 meses no segundo e terceiro ano, e depois anualmente.

O papel da vigilância por rotina tem sido muito questionado, porque a maioria das recorrências são

detectadas em doentes sintomáticas. No entanto a vigilância de rotina para além do suporte

psicológico à doente, permite uma melhor avaliação dos tratamentos e suas consequências e um

estudo mostrou que 32% de todos os casos de recorrência foram detectados nestas consultas de

rotina42.

Na vigilância de rotina para além do exame clínico deverá ser realizada uma citologia da cúpula

vaginal. Um estudo mostrou que 72% das recorrências vaginais eram assintomáticas e muitas delas

foram detectadas pela citologia anormal43.

Os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função da sintomatologia e

exame clínico da doente.

Toda a suspeita de recorrência deverá ter, sempre que possível, uma confirmação histológica.

Tratamento da recorrênciaAs doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem

ser submetidas a quimioradioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos

40%, para estes casos.

As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de

doença superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros

especializados a mortalidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%.

As doentes com recorrências em forma de nódulo a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de

ressecção cirúrgica.

A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de

técnicas de controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por

resolver. Estas recorrências são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser

individualizado.

Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência.

A quimioterapia tem um papel ainda pouco esclarecido no prolongamento e qualidade de vida. A

monoterapia com cisplatina tem sido o tratamento mais usado, embora a tendência actual seja para a

associar com o paclitaxel ou topotecano44-46, 55, 56 .

9

Carcinoma invasor do colo em peça de histerectomiaUm razoável esquema de tratamento em tumores IA2 ou estadios mais avançados, é baseada nos

dados fornecidos por uma TAC/RMN abdominopélvica. Caso haja sinais imagiológicos da doença fora

do útero, o tratamento preconizado é quimioradioterapia concomitantes. No caso da TAC/RMN

negativos a orientação terapêutica é baseada no estado das margens: margens positivas implicam

quimioradioterapia complementar; margens negativas requerem a realização de radioterapia

complementar, ou em alternativa uma parametrectomia com linfadenectomia pélvica e estabelecer

terapêutica complementar em função dos achados cirúrgico-patológicos.

Cancro cervical e gravidezNão há uma definição clara na literatura sobre cancro cervical associado à gravidez. Alguns autores

referem somente casos diagnosticados durante a gravidez, enquanto outros também incluem casos

diagnosticados nos primeiros 12 meses após o parto.

Numa série da Universidade da Califórnia onde são referidos apenas casos diagnosticados durante a

gravidez, a incidência de cancro do colo era de 1.2 / 10 000 gestações47.

No estadio IA1, diagnosticado em peça de conização com margens livres, é sensato seguir a gravidez

até ao termo e reavaliar a situação 6 semanas após o parto.

Em doença mais avançada, o tratamento é influenciado pelo estadio da doença e o tempo de

gravidez. Doentes diagnosticadas antes das 20 semanas, a recomendação será tratamento imediato,

enquanto os casos diagnosticados após as 28 semanas deve ser esperada a viabilidade fetal. O

dilema surge para as situações de diagnóstico entre as 20 e as 28 semanas. Parece não haver

agravamento do prognóstico, em mulheres com cancro do colo no estádio IB1, caso se espere até se

atingir a viabilidade fetal 47, 48. Nas outras situações está indicado o tratamento imediato.

Caso a mulher com carcinoma avançado do colo recuse a interrupção da gravidez, deverá

considerar-se a administração de quimioterapia neoadjuvante até ser atingida a viabilidade fetal 49, 50.

A não ser que toda a lesão tenha sido removida numa peça de conização, classicamente recomenda-

se realizar o parto por cesariana electiva. No entanto, vários estudos retrospectivos mostram que o

parto vaginal não afecta de modo negativo o prognóstico da doença 51.

Caso o tratamento primário seja uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica, esta deve ser

realizada com o feto in situ (antes da viabilidade fetal) ou após uma cesariana.

Caso o tratamento primário escolhido seja a radioterapia antes da viabilidade fetal, esta deve iniciar-

se pela radioterapia externa e esperar o abortamento espontâneo. Caso o abortamento não ocorra

até à altura de iniciar a braquiterapia, deve realizar-se uma histerotomia e nessa altura aproveitar

para realizar uma avaliação ganglionar.

Recentemente estudos controlados têm demonstrado idênticas sobrevidas nas mulheres com

carcinoma do colo, quer na gravidez, quer na situação de não grávida 52, 53.

10

Tratamento do Carcinoma Microinvasor do Colo do Útero(Estádio IA FIGO)

* - Sempre que houver factores adicionais: patologia associada, indicação de esterilização, cancerofobia- Altamente recomendável no adenocarcinoma

**IA1 – Piver IIIA2 – Piver III

não fertilidadeHisterectomia radical

com linfadenectomia pélvica (Piver II)

Terapêutica Adjuvante Baseada nos achados cirúrgico-

patológicos idêntica à utilizada no tratamento do Ca IB1

fertilidadeLinfadenectomia pélvica

Reconizaçãoou se impossível

Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver II/III) **

Controlo clínicoHisterectomia

Margens positivasCuretagem endocervical negativa

Estádio IA2 ou IA1 com invasão vascular

Estádio IA1Sem invasão vascular

gângliosnegativos

gângliospositivos

vigilânciatratamento

individualizado

11

Conização

Invasão ≤ 5 cmExtensão ≤ 7 mm

Margens negativasCuretagem endocervical negativa

Tratamento do Carcinoma Invasor do Colo do Útero(Estadio IB1 e IIA 4 cm FIGO)

1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita

2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)

4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)

5. Não houve consenso

RT pélvica + braquiterapia

Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia

observação

Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular

Gânglios negativosBaixo risco

Histerectomia radicalLinfadenectomia pélvica1

Exérese gânglios lomboaórticos volumosos2

1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3

Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos

Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica

ou RT pélvica e lomboaórtica5

12

Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm1º Protocolo de Tratamento

* os gânglios positivos devem ser confirmados por punção citológica

** nos tumores tipo “Barrel-shaped”, opcional realização de histerectomia no final da quimioradioterapia

*** exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal

exérese gânglios volumosos positivos***

quimioradioterapia pélvica e lomboaórtica

Gânglios pélvicos oulombo-aórticos positivos*

TAC abdomino-pélvico

Quimioradioterapia** ou protocolo 2

TAC negativo

TAC torácico

negativo metástases pulmonares

tratamento paliativo individualizadoquimio e/ou radioterapia

13

Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm2º Protocolo de Tratamento6

1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita

2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)

4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)

5. Não houve consenso

6. Protocolo aconselhado em: - mulheres jovens- adenocarcinoma

RT pélvica + braquiterapia

Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia

observação

Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular

Gânglios negativosBaixo risco

Histerectomia radical eLinfadenectomia pélvica1

1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3

Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos2

Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica

ou RT pélvica e lomboaórtica5

TAC e/ou RMN com gânglios negativos e ausência de invasão paramétrios e parede

vaginal anterior

14

Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm3º Protocolo de Tratamento **

(só em protocolos incluídos em ensaios clínicos)

1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita

2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)

4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)

5. Não houve consenso

Ca do Colo: Estadio IIB, III e IVA

RT pélvica + braquiterapia

Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia

observação

Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular

Histerectomia radicalLinfadenectomia pélvica1

1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3

Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos2

Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica

ou RT pélvica e lomboaórtica5

Quimioterapia neoadjuvante

TAC e/ou RMN com Gânglios negativose ausência de invasão dos paramétrios e parede vaginal

anterior

Gânglios negativosBaixo risco

15

Protocolo de Tratamento

* exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal a realizar em Centros de Referência

Nota: no carcinoma do colo estadio IVA com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário por exenteração pélvica

Carcinoma do Colo: Estadio IVB

exérese gânglios volumosos*

quimioradioterapia

Gânglios pélvicos oulombo-aórticos positivos

TAC abdomino-pélvico

Quimioradioterapia

TAC negativo

TAC torácico

negativo metástases pulmonares

tratamento paliativo individualizadoquimio e/ou radioterapia

16

Tratamento paliativo individualizado

Carcinoma Invasor do Colo em Peça de Histerectomia

* cancro invasor na margem cirúrgica

Vigilância do Carcinoma do Colo

Quimioradioterapia

Observação ou RT pélvica opcional ±

braquiterapia vaginal (se invasão

profunda do estroma ou invasão

vascular)

RT pélvica + braquiterapia ou

Parametrectomia + linfadenectomia pélvica

margens negativas

sem doença fora do útero

gânglios negativos

Quimioradioterapia pélvica e lomboaórtica

≥ Estadio IA2TAC ou RMN abdominopélvica

margens positivas*

gânglios positivos ou paramétrios

positivos

Quimioradioterapia

com doença fora do útero

17

Recorrência Pélvica do Carcinoma do Colo do Útero

TAC ou RMN abdominal / pélvicoRX tórax (se negativo considerar TAC torácico)

Consulta + Citologia

RX torácico opcional

Análises de rotina e marcadores, cada 6 meses (opcional)

TAC opcional em função da clínica

doença persistente ou recorrente

cada 4 meses por 1 anocada 6 meses nos 2 anos seguintesdepois anualmente

Terapêutica de recidiva(recorrência extra- pélvica)

Terapêutica de recidiva(recorrência pélvica)

18

* limitada à pelve. Intervalo livre de doença 1 ano

Recorrência Extra-Pélvica do Carcinoma do Colo

Cuidados paliativos ou tratamentos em protocolos instituconais

Exenteração pélvica

doença não central

Com RT anterior

Em doentes seleccionadas com lesões < 2 cm

Recorrência pélvica

doença central*

Recorrência

Sem RT anterior

Histerectomia radical Quimiorradioterapia

19

Carcinoma do colo do útero e gravidez

Cuidados paliativos ou tratamentos em protocolos institucionais

Ressecção pulmonarou de metástases hepáticas

Isolada

Recorrência extra-pélvica

Múltipla ou irressecável

Radioterapia paliativa ou Cuidados Paliativos ou tratamentos em protocolos institucionais

20

* pode ou não haver interrupção da gravidez prévia, conforme o método de tratamento

Nota: a proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliação multidisciplinar

Bibliografia:

Ca invasor

Tratamento apropriado

CIN II/III

- Vigilância colposcópica regular- Sem contra-indicação para parto vaginal- Tratamento 6 semanas pós-parto

Colposcopia e biopsiaNão curetagem do canal

PAP anormal / gravidez

colpo satisfatória esuspeita de lesão de alto grau

biópsia

colpo satisfatória esuspeita de lesão de alto grau ou

citologia repetida suspeita de invasão oubióspsia suspeita de microinvasão

2º trimestreconização

3º trimestre- sem contra-indicação para parto-observação pós-parto

CIN Estádio IA1

- Sem contra-indicação para parto vaginal- Observação 6 semanas pós-parto

Estádio IA2Carcinoma

Invasor

Tratamento apropriado

Tratar de acordo com o protocolo de Ca colo*

Ca colo > IA2 e gravidez

Gestação < 20 semanas Gestação > 20 semanas

Maturidade fetalConsiderar QT neoadjuvante

Tratar de acordo com o protocolo de Ca colo

21

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25

CANCRO DO ENDOMÉTRIOINTRODUÇÃO

O carcinoma do endométrio é actualmente a neoplasia maligna ginecológica mais frequente nos países industrializados e as suas taxas de incidência e mortalidade estão a aumentar. É o 4º cancro mais frequente na mulher e o risco de desenvolvimento desta doença é entre 2 e 3%.Entre nós a incidência é de 13,2 por 100.000 mulheres e a mortalidade é de 2,4 por 100.000 mulheres.É uma doença predominantemente da mulher na pós-menopausa com o pico de incidência entre os 55-60 anos (5% surgem antes dos 40 anos). Cerca de 75% são diagnosticados no Estádio I e daí que o prognóstico seja mais favorável mas se compararmos por estádios a mortalidade é idêntica ao carcinoma do ovário e do colo do útero.Actualmente não há rastreio efectivo para este cancro.A investigação em que nos possamos basear para desenhar os protocolos terapêuticos só surgiu nos últimos 15 anos mas desperta actualmente grande interesse (1).

DIAGNÓSTICO

Cerca de 90% das doentes com carcinoma do endométrio referem hemorragia vaginal anormal. O diagnóstico é histológico. Em cerca de 25% dos casos a histologia da peça cirúrgica tem um grau de diferenciação pior que o referido na biópsia.

HISTOLOGIA

É um tumor primário maligno epitelial geralmente com diferenciação glandular com início no endométrio que tem potencial para invadir o miométrio e estender-se a locais distantes. Segundo a classificação da OMS de 2002 (2) para os tumores do aparelho genital feminino reconhecem-se 9 tipos histológicos:

1. Adenocarcinoma endometrióide ( com 4 variantes -diferenciação escamosa, viloglandular, secretora e de células ciliadas);

2. Adenocarcinoma mucinoso; 3. Adenocarcinoma seroso; 4. Adenocarcinoma de células claras;5. Adenocarcinoma misto; 6. Carcinoma de células escamosas; 7. Carcinoma de células de transição; 8. Carcinoma de pequenas células; 9. Carcinoma indiferenciado.

Sob o ponto de vista biológico dividem-se em:

1. Tumores do Tipo I ou estrogénio-dependentes que representam 80-85% dos casos ;

2. Tumores do Tipo II ou não estrogénio-dependentes (10-15% dos casos) 3. Tumores do Tipo III ou carcinoma do endométrio hereditário (5% dos

casos).

Os tumores do Tipo I são geralmente bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados , predominantemente do tipo endometrióide, estão frequentemente associados a hiperplasia do endométrio. A estimulação estrogénica sem oposição da progesterona é o principal factor de risco, quer o estrogénio seja exógeno (terapêutica hormonal de substituição, tamoxifeno), quer o estrogénio seja endógeno (obesidade, nuliparidade, menopausa tardia, menarca precoce, síndrome dos ovários poliquísticos). Neste grupo as doentes são frequentemente obesas e hipertensas. Os tumores de tipo II são geralmente mal diferenciados (G3), mais agressivos clinicamente e com pior prognóstico, geralmente do tipo seroso e de células claras, sem factores de risco conhecidos, associados a endométrio atrófico ou pólipo(s). Os tumores de tipo III surgem em mulheres portadoras de mutação genética (síndrome de Lynch ou HNPCC – Hereditary NonPolyposis Colorectal Câncer – tipo II), surgem 10 anos antes do pico normal para estes cancros e aos 70 anos o risco de desenvolver cancro do endométrio é de 30% (e na população geral é nesta idade de 2,7%) (3).

26

ESTADIAMENTO

Em 1988, a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) mudou o estadiamento de médico (desde 1971) para cirúrgico. Há um pequeno número de doentes com cancro do endométrio que são tratados primariamente com radioterapia e nestes casos deve utilizar-se o estadiamento clínico da FIGO de 1971 (em anexo), devendo ser devidamente referenciado este facto.Na avaliação pré-tratamento além do exame clínico e ginecológico devem solicitar-se exames laboratoriais de rotina, radiografia do tórax e CA 125. São opcionais TAC abdomino-pélvica, Cistoscopia e Rectossigmoidoscopia. Não há consenso em relação à utilização da RMN pélvica de rotina.São factores de risco aumentado para doença extra-uterina: CA 125 elevado, citologia cervical positiva ou doença cervical extensa, histologia não endometrióide e massa anexial.Se existe suspeita clínica de invasão do colo uterino deve efectuar-se a confirmação por biopsia da lesão.

ESTADIAMENTO FIGO – 1988 – Rio de Janeiro

ESTÁDIO IA G1,2,3 - Tumor limitado ao endométrioESTÁDIO IB G1,2,3 - Invasão inferior a ½ do miométrioESTÁDIO IC G1,2,3 - Invasão igual ou superior a ½ do miométrioESTÁDIO IIA G1,2,3 - Envolvimento glandular endocervicalESTÁDIO IIB G1,2,3 - Invasão do estroma endocervicalESTÁDIO IIIA G1,2,3 - Tumor invade a serosa e/ou os anexos e/ou cito- logia peritonel positivaESTÁDIO IIIB G1,2,3 - Metástases vaginaisESTÁDIO IIIC G1,2,3 - Metástases pélvicas e/ou lombo-aórticasESTÁDIO IVA - Invasão tumoral da bexiga e/ou recto (comprovada histológicamente)ESTÁDIO IVB - Metástases à distância, intra-abdominais e/ou gânglios inguinais

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

CIRURGIA

É consensual que o estadiamento deve ser cirúrgico, excepto nas seguintes situações: infiltração dos paramétrios, metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (com comprovação histológica) e contra-indicação médica.

Aspectos técnicos da cirurgia: Lavado peritoneal com cerca de 300 cc de soro fisiológico, exploração de toda a cavidade abdominal com biópsia de qualquer lesão suspeita, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral.

Exame anátomo-patológico intra-operatório da peça:

- Tumores IA (G1,2), IB (G1,2) – Pode não prosseguir a cirurgia- Tumores IAG3, IBG3, IC, II, III – Linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica- Estádio II clínico – histerectomia radical modificada (Piver II) com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica

A linfadenectomia consiste na obtenção de gânglios das cadeias ganglionares obturadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum (nº mínimo de 5 gânglios de cada lado) e para - aórtica abaixo da mesentérica.É aceitável a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia desde que sejam cumpridos os restantes critérios cirúrgicos.Igualmente se aceita a utilização da técnica do gânglio sentinela em situações de investigação.

27

ADENOCARCINOMA SEROSO e ADENOCARCINOMA de CÉLULAS CLARAS

Deve efectuar-se a cirurgia descrita atrás com linfadenectomias e também citologia das cúpulas diafragmáticas, omentectomia e biópsias peritoneais múltiplas.

RADIOTERAPIA

No tratamento do cancro do endométrio a radioterapia é predominantemente adjuvante. Pode consistir na braquiterapia vaginal isolada ou associada à radioterapia externa.As doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a radioterapia radical.A radioterapia pode ainda ser utilizada como terapêutica sintomática.Até à data há 3 estudos prospectivos randomizados (Aalders, PORTEC-1 e GOG-99) (4) que avaliaram a eficácia da radioterapia nos estádios I e II e nenhum deles demonstrou melhoria da sobrevida, diminuindo de modo estatisticamente significativo as recorrências pélvicas e vaginais. No estádio I a braquiterapia parece ser suficiente para manter um bom controlo local já que a grande maioria das recidivas neste estádio são vaginais.

QUIMIOTERAPIA

Nos adenocarcinomas seroso e de células claras, a partir do estádio IB deve ser considerada a quimioterapia adjuvante, com carboplatina/paclitaxel. Pode ser encarada como terapêutica adjuvante e ou paliativa nos outros tipos histológicos em estádios avançados cisplatina/doxorubicina ou carboplatina/paclitaxel.

HORMONOTERAPIA

É considerada apenas em contexto de doença metastática nos tumores G1. São aconselhados o acetato de megestrol (160 mg/d) e o acetato de medroxiprogesterona (150-200 mg/d).

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

APÓS ESTADIAMENTO CIRÚRGICO COMPLETO

IAG1, IAG2, IBG1 e IBG2, IIIA(só por citologia positiva e sem outros factores de prognóstico uterinos) G1 e G2 – Vigilância

IBG1,G2 (com invasão linfo-vascular ou tumor > 2 cm ou extensão ao istmo ou > 60 anos) – Não houve consenso quanto à realização de braquiterapia vaginal.

IAG3, IBG3, ICG1, ICG2, IIA com invasão < 50% do miométrio G1 e G2 – Braquiterapia vaginal

ICG2 (com invasão linfo-vascular, tumor > 2 cm ou extensão ao istmo e > 60 anos), ICG3, IIA c/ invasão > 50% do miométrio G1, G2, IIAG3, IIB - Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica

III A (só por citologia positiva) G3 – Braquiterapia + radioterapia externa pélvica

III A, B,C – Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica +/- quimioterapia

IIIC c/ gânglios para-aórticos positivos – Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica e lombo-aórtica + quimioterapia

IV – Terapêutica individualizada

28

APÓS ESTADIAMENTO CIRÚRGICO INCOMPLETO

Avaliação por TAC: SE RESULTADO NEGATIVO:IAG1, IAG2, IBG1, IBG2 (sem factores de risco já assinalados) – VigilânciaOutros estádios – Ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braquiterapia + radioterapia externa pélvica + ou - quimioterapia

SE RESULTADO POSITIVO:Punção biópsia guiada e se confirmar doença - Laparotomia com excisão ganglionar, seguida de radioterapia lombo-aórtica. Se a exérese não for possível não há terapêutica curativa.

TRATAMENTO CONSERVADOR PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Doentes com hiperplasia complexa com atipia e carcinoma endometrióide no estádio I G1 e RMN negativa para invasão miometrial – hormonoterapia c/ progestagénio e vigilância com biópsia após 3 meses.Logo que possível deve efectuar terapêutica cirúrgica.

DOENTES INOPERÁVEIS

Devem efectuar radioterapia externa pélvica com ou sem braquiterapia. Se não tiver condições ponderar terapêutica sistémica ou de suporte.

CARCINOMA HEREDITÁRIO

O síndrome de Lynch tipo II ou cancro colorrectal (CCR) não polipótico (HNPCC) é a causa mais frequente de cancro do endométrio de predisposição hereditária. O diagnóstico assenta nos critérios de Amesterdão, segundo os quais se deve observar simultaneamente:

CCR, ou outro tumor do espectro (vias urinárias altas, estômago, ovário, intestino delgado e sistema hepatobiliar) em pelos menos 3 familiares;

Um doente deve ser familiar em 1º grau dos outros 2 afectados; Devem existir pelo menos duas gerações consecutivas afectadas; Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos; A polipose adenomatose familiar deve ser excluída.

As doentes portadoras de mutação para HNPCC devem efectuar vigilância individualizada.

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO

DOENTES DE BAIXO – RISCO (IAG1, IAG2, IBG1, IBG2):

Exame clínico e ginecológico: 1º ano de 6-6 meses 2º ano e seguintes o controlo é anual. Os exames complementares realizam-se consoante as queixas da doente

RESTANTES DOENTES:

Exame clínico e ginecológico: 1º ao 4º ano de 6/6 meses A partir do 5º ano anual Os exames complementares realizam-se consoante as queixas da doente e se CA 125 elevado no

pré-tratamento

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA

29

Individualizado.

ANEX0

ESTADIAMENTO CLÍNICO DA FIGO – 1971

ESTÁDIO I – Tumor limitado ao corpo do úteroIA – Cavidade uterina <= 8 cm IB – Cavidade uterina > 8 cm ESTÁDIO II -Tumor propagado ao colo

ESTÁDIO III - Tumor propagado para além do útero incluindo a vagina mas não utrapassando a pélvis

ESTÁDIO IV - Tumor propagado para além da pélvis e/ou envolvimento da bexiga e/ou recto e/ou metástases à distância

IVA - Tumor propagado aos órgãos adjacentes (bexiga e/ou recto)IVB - Metástases à distância.

BIBLIOGRAFIA

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30

CANCRO DO OVÁRIO

INTRODUÇÃOAproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário têm origem no epitélio de superfície e surgem,

sobretudo, em mulheres pós-menopáusicas. Em geral, 75% dos tumores são diagnosticados nos estádios

III e IV, dada a inexistência de sintomas específicos. De acordo com os últimos dados disponíveis (RO-

1993), a sua incidência é de 7,51 por ano por 100 000 mulheres e a mortalidade de 3 por 100 000 no nosso

país. No ano de 1999, a taxa de incidência foi de 6,12 na região Centro. O cancro do ovário é o mais letal

dos cancros ginecológicos. Nos últimos 25 anos houve uma modesta melhoria na sobrevivência global para

as doentes com cancro do ovário, estimando-se a sobrevivência aos 5 anos em 37% no início dos anos 70

e em 44% em 2000.

HISTOLOGIA Utiliza-se a classificação histológica da OMS (tumores epiteliais) – Consenso de 2002:

Serosos (a maioria)

Mucinosos

Endometrióides

Células claras

Células de transição

Células escamosas

Mistos

Indiferenciados e inclassificáveis

Recomenda-se o estudo extemporâneo da massa anexial.

É fundamental a distinção entre carcinoma mucinoso primitivo e secundário do ovário dada a sua diferente

abordagem terapêutica.

DIAGNÓSTICOHabitualmente, o diagnóstico de um cancro do ovário requer laparotomia exploradora.

Historia clínica e exame clínico (determinação do PS)

Ecografia endovaginal

Marcadores tumorais (CA 125, CEA*, CA 19.9* e CA 72.4*)

* na doença avançada

Radiografia do tórax

TAC abdomino-pélvica1 (suspeita de doença avançada)

Estudo do tubo digestivo, se a clínica ou marcadores tumorais o indicarem

Biópsia orientada por ecografia endovaginal, TAC ou laparoscopia, se houver indicação para

tratamento por quimioterapia neoadjuvante

31

1A TAC abdomino-pélvica permite fazer um melhor planeamento da cirurgia e permite identificar critérios de

irressecabilidade na doença avançada.

ESTADIAMENTO O estadiamento do carcinoma do ovário é cirúrgico e utiliza-se a classificação da FIGO, revista em 1997.

O estádio, definido como extensão da doença tumoral por ocasião do diagnóstico, só deve ser estabelecido

após laparotomia exploradora. Se existir contra-indicação à cirurgia ou houver indicação para quimioterapia

neoadjuvante, o estádio é definido com base nos dados da TAC abdomino-pélvica. O estudo citológico de

eventual derrame pleural é obrigatório para a correcta definição do estádio.

Estádio Características TumoraisI Tumor limitado aos ovários Ia Tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície

ovárica Ib Tumor limitado a ambos os ovários; cápsula intacta; ausência de tumor na

superfície ovárica Ic Tumor limitado a um ou a ambos os ovários com: cápsula routa e/ou tumor na

superfície ovárica e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritonealII O tumor envolve um ou ambos os ovários com extensão pélvica IIa Extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa IIb Extensão a outras estruturas pélvicasIII O tumor interessa um ou ambos os ovários com metástases peritoneais

confirmadas fora da pélvis e/ou metástases ganglionares IIIa Metástases peritoneais microscópicas para além da pélvis IIIb Metástases peritoneais macroscópicas fora da pélvis 2 cm na sua maior

dimensão IIIc Metástases peritoneais fora da pélvis > 2 cm na maior dimensão e/ou

metástases nos gânglios regionais ou inguinais*IV Metástases à distância (metástases peritoneais excluídas)

* Metástases na cápsula hepática correspondem ao estádio III e metástases no parênquima hepático representam estádio IV. Para poder ser considerado como estádio IV o derrame pleural deverá ter uma citologia positiva.

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTOO tratamento padrão actual do cancro do ovário consiste na cirurgia primária de redução tumoral seguida

por quimioterapia adjuvante.

CirurgiaA cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por médicos com treino em

Ginecologia Oncológica. Na ausência de contra-indicação cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade

tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. É fundamental para o

diagnóstico, estadiamento e tratamento.

Metodologia Incisão mediana, infra, para e supra-umbilical.

Colheita de líquido presente no fundo-de-saco de Douglas para exame citológico ou citologia do

lavado peritoneal (~300 ml de soro fisiológico).

32

Toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma, intestino em toda a sua

extensão e órgãos abdominais incluídos.

a) Doença aparentemente limitada à pelvis

1. Massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para

estudo extemporâneo.

2. Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia.

3. Biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. Biópsias múltiplas, em zonas

aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-

cólicas, mesentério e meso-colon.

4. Omentectomia infra-cólica.

5. Apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.

6. Linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios obturadores, ilíacos

internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às artérias renais. Deverão ser

removidos, no mínimo, 5 gânglios pélvicos de cada lado.

7. Histerectomia total e anexectomia bilateral.

8. Descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho).

b) Doença avançada

1. Líquido ascítico aspirado.

2. Inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão tumoral.

3. O máximo esforço cirúrgico é a regra. Tipicamente são realizadas histerectomia total e anexectomia

bilateral, omentectomia total e remoção da doença metastática das superfícies peritoneais e

intestino. As ressecções intestinais são justificadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se

a doença residual for ausente ou mínima no final da intervenção.

4. Mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução óptima se considere

inexequível é, habitualmente, possível e desejável remover o tumor primitivo e/ou o “omental cake”

– massa tumoral em que está transformado o epiplon.

5. Na doença irressecável são apenas efectuadas biópsias

PrimáriaMáxima redução tumoral

A cirurgia primária tem por objectivo o estadiamento correcto da doença e a realização da máxima redução

tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam o mais pequeno possível, idealmente ausentes.

Define-se cito-redução óptima quando as maiores lesões tumorais residuais são inferiores a 1 cm. Vários

ensaios clínicos demonstraram o benefício da cito-redução óptima no que concerne a resposta à

quimioterapia adjuvante, intervalo livre de doença e sobrevivência global.

RadicalUsada no cancro avançado do ovário com disseminação extensa, tem por objectivo aumentar a taxa de

redução tumoral óptima. Para tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3,

omentectomia total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma incluído), ressecções intestinais e

eventualmente exenterações pélvicas e hepatectomia segmentar. Contudo, não existem estudos que

33

demonstrem maior sobrevivência das doentes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. Além do mais,

a morbilidade é maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva.

Conservadora A cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral, biópsia do ovário

contralateral e estadiamento completo) está indicada apenas se a doente desejar preservar a fertilidade , não tiver história de cancro hereditário do ovário e o tumor do ovário for “borderline” ou cancro epitelial Ia

G1.

Secundária“Second-look”

A cirurgia de “second-look”, realizada por laparotomia ou laparoscopia, está indicada em doentes com

resposta clínica completa ao tratamento cirúrgico primário e quimioterapia adjuvante, exclusivamente no

contexto de ensaios clínicos, visto que não contribui para o aumento da sobrevivência.

Múltiplas biópsias são obtidas em lesões suspeitas, locais sede de tumor previamente conhecido e em

zonas aparentemente sãs. O seu objectivo é o de melhor definir o estado da doença tumoral.

IntervaloA cirurgia de cito-redução de intervalo, também conhecida por cirurgia de intervalo, é realizada após

resposta à quimioterapia neoadjuvante (habitualmente 3 ciclos) ou em doentes a meio de quimioterapia

adjuvante após uma cirurgia primária de redução tumoral incompleta.

Redução tumoralA cirurgia secundária de redução tumoral está, por ora, reservada a pacientes com um longo intervalo livre

de doença, pelo menos 12 meses. Só deverá ser realizada se julgada exequível, ou seja, se respeitadas

algumas condições:

Bom estado geral

Ausência de ascite ou ascite estimada <500 ml

O exame clínico e a imagiologia pré-operatória sugerem doença localizada e ressecável

PaliativaA cirurgia paliativa na doença recidivante justifica-se exclusivamente como terapêutica sintomática ou

visando o tratamento de complicações (habitualmente obstrução intestinal) contribuindo para uma melhor

qualidade de vida e podendo mesmo prolongar a sobrevivência.

QuimioterapiaA quimioterapia é um componente essencial do tratamento do cancro do ovário.

Quimioterapia AdjuvanteRealizada após cirurgia tem fins curativos. Está indicada nos tumores de células claras (qualquer estádio)

e, para os outros tipos histológicos, tumores nos estádios Ia ou Ib G3, Ic, II e III.

34

O regime recomendado é carboplatina (AUC 5-6) e paclitaxel 175 mg/m2/3h, cada 3 semanas, 6 ciclos. Em

alternativa, a associação cisplatina e paclitaxel.

Quimioterapia Neoadjuvante ou PrimáriaRealizada em estádios avançados para redução das massas tumorais (usualmente 3 ciclos) de modo a

permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possível. Está indicada nas seguintes circunstâncias:

Doença irressecável pela extensão ou localização (como sugerido por TAC)

Co-morbilidades que aumentem o risco cirúrgico

Estádio IV

Aguardam-se os resultados de um estudo randomizado da EORTC para validar, de modo inequívoco, estas

indicações.

Quimioterapia IntraperitonealApesar da existência de ensaios randomizados demonstrando a eficácia da quimioterapia IP em doentes no

estádio III com doença residual <1 cm, a interpretação dos resultados é controversa e a toxicidade e

complicações são significativamente superiores à via endovenosa, o que tem impedido a generalização da

sua utilização na prática clínica. Além do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia IP, número de

ciclos e método de administração óptimos.

Quimioterapia de Manutenção / ConsolidaçãoAdministrada a pacientes sem doença clínica (CA 125 e TAC abdomino-pélvica normais) após conclusão

da quimioterapia de 1ª linha por cancro avançado do ovário. Ainda não foi demonstrado o seu benefício em

termos de sobrevivência.

Quimioterapia de Altas DosesA quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hematopoiéticos, tem sido usada na

erradicação de doença residual mínima. Além da elevada toxicidade, com impacto significativo na qualidade

de vida, não foi demonstrado o seu valor no aumento da sobrevivência.

RadioterapiaA radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do cancro do ovário. A sua toxicidade

imediata e tardia é elevada. Pode ser usada, raramente, com fins paliativos em doença localizada e

sintomática (ex. massa pélvica).

Terapêutica HormonalNão há indicação para a hormonoterapia no tratamento primário do cancro do ovário. Na doença

recidivante e em doentes incapazes de suportar a quimioterapia, têm sido usados os análogos da GnRH e

tamoxifeno, mas também anti-androgénios e inibidores da aromatase com resultados modestos.

35

PROTOCOLO DO TRATAMENTO PRIMÁRIO

1. Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estádios I e IIa)

Laparotomia exploradora, HT + AB e estadiamento completo

Desejo de preservação da fertilidade e aparente estádio Ia: anexectomia unilateral e estadiamento

completo

2. Doença avançada (estádios IIb a IV)

Laparotomia exploradora com máximo esforço cirúrgico

Doença irressecável: biópsia QT neoadjuvante

3. Cirurgia prévia e/ou estadiamento incompletos individualizar a terapêutica:

laparotomia exploradora para completar estadiamento

QT

QT seguida por cirurgia de intervalo

PROTOCOLO DO TRATAMENTO COMPLEMENTAR

(após estadiamento cirúrgico completo)

Ia ou Ib (G1 ou G2) Vigilância

Células claras

Ia ou Ib (G3)

Ic, II, III ou IV

paclitaxel + carboplatina/cisplatina

ou

ensaio clínico

PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA 1º e 2º ano

Exame clínico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 3 meses

Exames complementares de acordo com a situação clínica (aparecimento de sinais e/ou sintomas)

3º ao 5º anoExame clínico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 6 meses

Exames complementares de acordo com a situação clínica

A TAC abdomino-pélvica não deve ser pedida por rotina. Deve ser requisitada quando houver duplicação

do valor do marcador tumoral.

A doente é incentivada a acorrer ao Serviço sempre que surjam sinais e/ou sintomas sugestivos de

recorrência.

36

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA Actualmente, não é possível padronizar a terapêutica das recorrências tumorais.

CirurgiaVeja 5.1.3

QuimioterapiaA quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada na doença recidivante.

Define-se doença refractária como aquela em que há progressão durante a terapêutica primária ou num

período de 3 meses após a conclusão da terapêutica inicial. As doentes com resposta ao tratamento

primário, mas com recorrência precoce – inferior a 6 meses após conclusão deste – são identificadas como

tendo doença resistente aos derivados da platina. Se a recorrência surgir num período igual ou superior a 6

meses, a doença é designada como sensível aos derivados da platina.

Na doença sensível aos derivados da platina devem ser usadas associações com estes derivados.

Na doença refractária ou resistente poderão ser utilizados citostáticos em 2ª linha, tipicamente em

monoterapia e, habitualmente, de modo sequencial:

Paclitaxel (se não usado previamente)

Doxorrubicina liposómica

Topotecam

Gemcitabina

Docetaxel

Etoposido oral

Não há indicação para quimioterapia em doentes assintomáticas, com CA 125 em subida, mas sem sinais

clínicos ou imagiológicos de recorrência.

Radioterapia e HormonoterapiaVeja 5.3 e 5.4

CANCRO HEREDITÁRIOEstima-se que o cancro hereditário do ovário corresponda a 5 a 10% de todos os cancros do ovário. Em

comparação com o cancro esporádico, o cancro hereditário é diagnosticado, em média, 10 anos mais cedo.

Existem dois sindromas associados com cancro hereditário do ovário: HBOC (cancro hereditário da mama

e ovário), habitualmente associados a mutações, de transmissão autossómica dominante, interessando os

locus BRCA1 ou BRCA2 e responsáveis por 85 a 90% dos cancros hereditários e o HNPCC (cancro

hereditário não polipóide do colon) (Lynch II), associado a mutações nos genes de reparação do ADN, em

particular MLH1 e MSH2, e no qual o cancro do ovário surge em 5 a 10% dos casos.

Enquanto o risco de desenvolver cancro do ovário na população geral é de aproximadamente 1,5%,

mulheres com estes dois sindromas têm um risco de 10 a 60%.

37

O risco de cancro do ovário depende do número de familiares do 1º e 2º grau com uma história de cancro

do ovário e da mama e do número de neoplasias que surgem em idades precoces. O risco é difícil de

definir e requer história familiar completa.

Devem ser orientadas para Consulta de Tumores Hereditários:

1. Mulher com 2 familiares do 1º grau com carcinoma do ovário na pré-menopausa

2. Mulher com um familiar do 1º grau e um familiar do 2º grau com carcinoma do ovário

3. Mulher com cancro bilateral da mama

4. Mulher pertencente a família com HNPCC ou com mutação BRCA conhecida

A orientação de uma mulher com história familiar de cancro epitelial do ovário deve ser individualizada e

depende:

Idade

Planos de fertilidade

Avaliação do risco oncológico

Recomendações dirigidas a mulheres com alto risco para cancro do ovário:

Aconselhamento genético com estudo do BRCA1 e BRCA2

Uso de contraceptivos orais

Ecografia endovaginal e CA125 semestralmente (se desejarem preservar a capacidade

reprodutiva)

Anexectomia bilateral profiláctica (após constituição de família ou ausência de desejo procriativo)

após os 35 anos

Mamografia anual a partir dos 30 anos

Adicionalmente, serão requisitadas mamografia, colonoscopia e biópsia do endométrio periódicas

em mulheres com HNPCC documentado

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12. Mota F, Custódio NA, Oliveira CF. Cancer épithélial de l’ovaire. Revue Médicale Suisse, in press.

CARCINOMA DA VULVA

INTRODUÇÃO39

O carcinoma da vulva é uma neoplasia relativamente rara, representando 3 a 5% dos cancros ginecológicos e tem maior incidência na sétima década da vida. Actualmente, verifica-se um aumento do número de casos em mulheres mais jovens, principalmente de lesões pré-invasivas. Estima-se que 5% do tumores surgem em mulheres com menos dos 40 anos 1.

O tipo histológico mais frequente é o carcinoma pavimento-celular (aproximadamente 90% dos casos). Estão identificadas duas vias patogénicas distintas: uma relaciona-se com a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (este vírus é identificado em 40% dos tumores vulvares); e a outra é menos bem conhecida e está associada a dermatoses inflamatórias.

A dimensão do tumor, a profundidade de invasão e a invasão dos espaços linfo-vasculares são os principais factores de risco para a metastização ganglionar. Esta é o factor de prognóstico isolado mais importante, resultando numa diminuição de 50% na sobrevivência das doentes 2.

O carcinoma da vulva pode ser curável, num grande número de casos, quando diagnosticado num estádio precoce. Assim, doentes sem metástases em gânglios linfáticos e com tumores com ≤2 cm de maior eixo têm aos 5 anos uma sobrevivência de 98%; enquanto que doentes com tumores de qualquer dimensão mas com metástases em 3 ou mais gânglios linfáticos unilaterais ou em 2 ou mais gânglios linfáticos bilaterais têm sobrevivências de 29% aos 5 anos3.

A extensão loco-regional da neoplasia é habitualmente para os órgãos adjacentes (vagina, uretra e ânus). A disseminação linfática é para os gânglios linfáticos inguinais, femorais, e pélvicos4. A disseminação hematogénea é rara e tardia.

DIAGNÓSTICO- Exame clínico

- Exame ginecológico (exclusão de neoplasia do colo uterino/vagina)

- Diagnóstico histológico (biópsia não excisional – sugere-se biopsia de punção (4mm) que inclua periferia da lesão punch biopsy)

- Exames laboratoriais de rotina

- Radiografia do tórax

- TAC abdomino-pélvica (em todos os tumores com adenomegalias inguinais, nos restantes é opcional)

- Cistoscopia (quando indicado)

- Rectosigmoidoscopia (quando indicado)

40

ESTADIAMENTOO estadiamento deve ser cirúrgico baseado em dados clínicos e de acordo com a classificação da FIGO de 1995 5.

ESTÁDIOS - FIGO 1995

Estádio 0 Carcinoma in situ, intra-epitelial

Estádio I

Carcinoma limitado à vulva e/ou períneo, 2 cm na maior dimensão sem metástases ganglionares

I A invasão do estroma 1 mm

I B invasão do estroma > 1 mm

Estádio II Carcinoma limitado à vulva e/ou períneo, > 2 cm na maior dimensão sem metástases ganglionares

Estádio III

Carcinoma de qualquer dimensão com:

a) invasão adjacente da uretra distal e/ou da vagina e/ou do ânus

b) metástases ganglionares linfáticas regionais unilaterais

Estádio IVIV A Carcinoma com invasão da uretra proximal e/ou a mucosa da bexiga, e/ou da mucosa

do recto e/ou do osso pélvico e/ou metástases ganglionares regionais bilaterais

IV B Carcinoma com metástases à distância (incluindo gânglios linfáticos pélvicos)*Para o estadiamento cirúrgico ser considerado completo é recomendável excisar 6 ou mais gânglios linfáticos na linfadenectomia inguino-femoral unilateral 6

41

TRATAMENTOA terapêutica destas neoplasias é preferencialmente cirúrgica, complementada ou não por radioterapia. Actualmente, a cirurgia conservadora - radical modificada – permite o mesmo controlo de doença com menor morbilidade que a cirurgia clássica7,8. A cirurgia conservadora implica incisões separadas - vulvectomia e linfadenectomia inguinofemoral – e é recomendado cirurgia reconstrutiva simultânea sempre que necessário9. Para os tumores localmente avançados, a redução tumoral obtida pela terapêutica combinada concomitante (QuimioRadioterapia#) pode permitir uma cirurgia conservadora evitando a cirurgia exenterativa10,11. #pode ser substituída por radioterapia quando não é exequível

A terapêutica proposta, em seguida, é para o tratamento de carcinomas pavimento celulares e de neoplasias intraepiteliais da vulva (VIN III).Estádio 0 a) excisão superficial com margem cirúrgica livre de tumor ≥5mm

b) vulvectomia superficial com ou sem reconstrução

c) combinação de técnicas excisionais e destrutivas

Estádio I

IA Excisão local alargada com margem cirúrgica livre de tumor ≥10 mm

IB

Excisão radical com margem cirúrgica livre de tumor ≥10mm, com:

a) preferencialmente a pesquisa de gânglio sentinela*

a.1) se gânglio linfático sentinela negativo não faz linfadenectomia

a.2) se gânglio linfático sentinela positivo faz linfadenectomia inguinofemoral

b) linfadenectomia inguinofemoral uni ou bilateral, dependendo da localização da lesão

b.1) efectuar linfadenectomia contralateral quando existem metástases em linfadenectomia unilateral.

Nota - Foi consensual considerar a opção a) como técnica a implementar.

Estádio II como no estádio IB

Estádio III

a) se doença adequadamente ressecável

a.1) adenomegalias inguino-femorais ressecáveis

a.2) tumor com invasão da vagina, uretra ou ânus mas permitindo cirurgia adequada sem compromisso de esfíncteres

– Excisão radical com margem cirúrgica livre de tumor ≥10mm, com linfadenectomia inguinofemoral bilateral

b) se doença não adequadamente ressecável (considerar excisão prévia apenas de gânglios linfáticos metastáticos volumosos)

- QuimioRadioterapia (avaliação de eficácia às 4 semanas) seguida de cirurgia se houver doença residual visível ou de Radioterapia externa se não houver doença visível (não há consenso).

- QT neoadjuvante - pode ser considerada (não há consenso).

c) Radioterapia – apenas quando QuimioRadioterapia e a Cirurgia não são exequíveis

Estádio IV

IV A a) como no estádio IIIb) eventual cirurgia exenterativa

IV BAvaliar caso a casoa) Quimioterapia paliativab) Radioterapia paliativa

* exige curva de aprendizagem e execução continuada da técnica

Excisão radical – entende-se por uma excisão radical da lesão, a que inclui ressecção em profundidade até à fascia profunda com todas margens superiores a 1 cm (macroscopicamente).

com incisões cirúrgicas separadas

42

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PÓS CIRÚRGICO - RADIOTERAPIA

Indicações 1) se margens cirúrgicas com tecido tumoral ou ≤ 8mm (Radioterapia vulvar)

2) se dois ou mais gânglios linfáticos metástasticos ou qualquer nº de gânglios com metástases com extensão extracapsular (Radioterapia inguinofemoral e pélvica)

SEGUIMENTO

1º- 2º anosConsulta de Ginecologia 3/3 meses

Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica

3º- 5º anos:Consulta de Ginecologia 6/6 meses

Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica

Após o 5º ano:Consulta de Ginecologia anual

Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica

TRATAMENTO DAS RECIDIVAS- a avaliar caso a caso

TRATAMENTO DE OUTRAS NEOPLASIAS MENOS FREQUENTES

Melanoma maligno – O estadiamento e a terapêutica para os melanomas malignos da vulva deverá ser semelhante aos propostos para os melanomas malignos cutâneos.

Carcinoma verrucoso - é uma neoplasia pouco frequente, localmente invasiva e a metastização ganglionar é muito rara. O tratamento é a excisão local com margens cirúrgicas livres de tumor (≥ 10 mm). Deverá ser efectuada re-excisão sempre que não forem obtidas margens cirúrgicas adequadas.Nota: quando existir componente de carcinoma pavimento celular associado (tumor híbrido) dever-se -á tratar como um carcinoma pavimento celular.

Carcinoma Paget da Vulva – é predominantemente uma neoplasia intra-epitelial e está associada a adenocarcinoma invasivo em 15% dos casos. A terapêutica adequada é a ressecção com margens sem tecido de neoplasia. Se margens cirúrgicas com tecido de neoplasia (microscópicas) aguardar recidiva com evidência clínica para re-excisão.

Adenocarcinoma da vulva – a sua baixa incidência implica que seja efectuada a exclusão clínica da possibilidade de se tratar de uma localização secundária, que é mais frequente. O seu tratamento deverá seguir o protocolo do carcinoma pavimento celular. Nota: Não há experiência do estudo de gânglio sentinela nestes tumores não sendo indicado a sua execução.

Carcinoma basocelular – é uma neoplasia é localmente invasiva. O tratamento deverá ser a excisão local com margens cirúrgicas livres de tumor (≥ 10mm).

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Sarcoma vulvar – são tumores muito raros nos adultos, sendo os tipos histológicos mais frequentes o Leiomiosarcoma, Rabdomiosarcoma e o Histiocitoma fibroso maligno. O seu tratamento deverá ser cirúrgico. O Rabdomiosarcoma é uma neoplasia mesenquimatosa mais frequente em crianças, sendo mais adequado o tratamento combinado de quimioterapia com posterior ressecção cirúrgica conservadora e radioterapia adjuvante.

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Sarcomas Uterinos e Tumores Mullerianos Mistos Malignos

INTRODUÇÂO

Os sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores raros, responsáveis por 2 a 5% dos tumores

malignos uterinos, representando cerca de 1% dos tumores malignos do aparelho genital feminino, com

uma incidência anual inferior a 2/100.000 mulheres. Têm na sua maioria um mau prognóstico,

caracterizando-se por uma rápida progressão e uma elevada taxa de metastização à distância, com uma

sobrevivência global inferior a 50% aos 5 anos mesmo quando diagnosticados precocemente.

O único factor etiológico estabelecido, em 10 a 25% destes tumores é a existência de radioterapia pélvica

prévia. No entanto existe uma frequência aumentada após a terapêutica com tamoxifeno ( incidência

17/100.000 segundo ACOG )

HISTOLOGIA

Histologicamente, os sarcomas uterinos são uma população tumoral heterogénea .

A classificação actual da OMS recomenda que o termo SEE de alto grau seja retirado e substituído por

Sarcoma Uterino Indiferenciado.

Actualmente o Carcinossarcoma passou a ser considerado ( por alguns autores ) como um Carcinoma

metaplásico, sendo o componente sarcomatoso uma manifestação da sua elevada agressividade.

Segundo a classificação da OMS, os Sarcomas Uterinos subdividem-se em:

TUMORES MESENQUIMATOSOS MALIGNOS

1. Tumores do estroma endometrial

Sarcoma do Estroma Endometrial de baixo grau (SEE) Sarcoma Endometrial Indiferenciado (SEI)

2. Tumores do músculo lisoLeiomiossarcoma (LMS)

Variante epitelioideVariante mixoide

3. Outros tumores mesenquimatosos

TUMORES MISTOS (EPITELIAIS E MESENQUIMATOSOS) MALIGNOS

Carcinossarcoma (ou Tumor mulleriano misto maligno ou Carcinoma metaplásico) (CSA) Adenossarcoma Carcinofibroma

Do ponto de vista prático, consideram-se mais relevantes pela sua frequência, os seguintes:

Carcinossarcoma (CSA) - cerca de 50% Leiomiosssarcoma ( LMS ) - cerca de 30% Sarcomas do estroma endometrial (SEE e SEI) - cerca de15%

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FACTORES DE PROGNÓSTICO

Como factores de prognóstico clinico-patológicos mais importantes consideram-se:

Estádio Tipo histológico Grau de diferenciação tumoral no CSA Tamanho do tumor (a considerar no LMS > 5 cm) Invasão linfo-vascular Idade

O padrão de disseminação difere com o tipo histológigo:

CSA – Dissemina de forma semelhante ao carcinoma, invadindo os

gânglios linfáticos em elevada % de casos. O adenosarcoma é

considerado uma neoplasia de comportamento menos agressivo,

com recidivas (25- 40%) loco-regionais.

LMS – Tendem a disseminar precocemente para órgãos distantes (via

hematogénea)

SEE – A disseminação loco- regional com invasão dos paramétrios é

frequente

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Exame clínico e ginecológico

Ecografia Transvaginal

Biopsia endometrial

O diagnóstico é histológico.

O valor da curetagem-biópsia é limitado, dando falsos negativos numa elevada percentagem de casos ( >

50% )

O diagnóstico definitivo é com frequência efectuado na peça operatória.

AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO

Exames laboratoriais de rotina

Rx Tórax

Tac abdomino-pélvica

RMN pélvica ( opcional )

ESTADIAMENTO

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Não existe um sistema de estadiamento oficial para os sarcomas uterinos.

Estes tumores são estadiados de acordo com a classificação da FIGO para o carcinoma do endométrio. O

estadiamento é cirúrgico, com excepção dos casos inoperáveis.

Classificação FIGO

Estádio I – tumor limitado ao corpo

IA – tumor limitado ao endométrio

IB – tumor invade até à metade interna do miométrio

IC – tumor invade para além da metade do miométrio

Estádio II – o tumor estende-se para o colo uterino mas não para além do útero

IIA – tumor invade o epitélio glandular mas não invade o estroma

IIB – tumor invade o estroma do colo

Estádio III – tumor ultrapassa o útero mas limita-se á pélvis

IIIA – tumor invade a serosa e/ou os anexos e/ou citologia peritoneal

Positiva

IIIB – Metástases vaginais

IIIC – metástases gânglionares pélvicas e/ou lombo-aórticas

Estádio IV – tumor invade a bexiga e/ou o recto e/ou metástases à distância

IVA – tumor invade a bexiga e/ou o recto

IVB – metástases à distância (incluindo gânglios intra-abdominais

e/ou inguinais)

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

A cirurgia só por si pode ser curativa se o tumor estiver limitado ao útero. A Histerectomia Total com

Anexectomia Bilateral é o tratamento de escolha que pode ser suficiente para os LMS ou SEE mas não para

os CSA ou SEI. Nestes, deve ser sempre efectuada uma linfadenectomia pélvica e para-aórtica, e

omentectomia.

Nos LMS não parece haver agravamento do prognóstico em doentes pré-menopáusicas, operadas de HT

por suspeita de mioma com conservação dos ovários, podendo evitar-se nova laparotomia.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

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TRATAMENTO PRIMÁRIO

Tumor diagnosticado antes da cirurgia

Tumor limitado ao Útero

i. Com condições cirúrgicas :

a. HT + AB + Citologia do lavado peritoneal + biopsias de lesões suspeitas

b. Linfadenectomia selectiva ( Gg aumentados ) ( LMS, SEE )c. Linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica + Omentectomia ( CSA ;

SEE indiferenciado )ii. Sem condições cirúrgicas:

a. RT b. e/ou quimioterapiac. ou Hormonoterapia

Doença extra-uterina

O tratamento é individualizado, baseado na extensão de doença e condições de operabilidade

(máximo esforço cirúrgico).

Tumor diagnosticado pós-operatoriamente

Após miomectomia HT ± AB Citologia do lavado peritoneal Biopsia selectiva de Ggs

Após Histerectomia Completar com anexectomia e restante laparotomia de estadiamento (excepto no LMS)

TRATAMENTO ADJUVANTE:

A elevada taxa de recorrências e a tendência para metastização à distância tornam estes tumores

candidatos a terapêutica sistémica.

Não está estabelecida a eficácia da quimioterapia adjuvante no tratamento destes tumores.

A radioterapia adjuvante permite um controlo local das recidivas embora sem alterar a sobrevivência.

Estádio I e II

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1. Sarcoma do Estroma Endometrial vigilância

2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Carcinossarcoma

RT pélvica ± braquiterapia

± quimioterapia (nos CSA)

Estádio III

1. Sarcoma do Estroma Endometrial Hormonoterapia (nos SEE com RE +) ± RT pélvica

2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Carcinossarcoma

RT pélvica ± braquiterapia ± Quimioterapia (nos CSA)

Estádio IV

1. Sarcoma do Estroma Endometrial Hormonoterapia

2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Quimioterapia Leiomiossarcoma Carcinossarcoma ±

RT (só IVa) ?

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO

Exame físico cada 3 meses durante 2 anos; depois cada 6 – 12 meses

Rx Tórax cada 3 – 6 meses durante 2 anos; depois anual.

TAC ou RMN consoante clinicamente indicado

Educar o doente para os sinais de alerta.

Nota: Nos SEE e no Adenosarcoma, o seguimento deve estender-se por mais de 10 anos, devido á

tendência para a metastização tardia destes tumores

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA

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Dada a raridade destes tumores, a informação sobre a conduta mais adequada nas recorrências ou

doença avançada é escassa, pelo que os médicos devem estar motivados para incluir estas doentes em

ensaios clínicos.

Estes ensaios clínicos deverão ser dirigidos aos diferentes tipos histológicos dado o diverso

comportamento biológico de cada tumor, com diferentes padrões de metastização e diferente

sensibilidade aos tratamentos.

As recorrências podem ser de 3 tipos: recorrência local, metástases isoladas e doença disseminada.

Avaliação terapêutica caso a caso

TERAPÊUTICA MÉDICA PARA A DOENÇA AVANÇADA OU METASTIZADA

REGIMES DE QUIMIOTERAPIA: podem ser usados em mono ou poliquimioterapia os seguintes agentes

citostáticos:

o Ifosfamida + Cisplatinium( para o CSA)

o Doxorrubicina + Ifosfamida (para o LMS)

o Doxorrubicina (para o SEE)

o Gemcitabina / Docetaxel (em estudo)

HORMONOTERAPIA (apenas no SEE com RE+)

o Acetato de Megestrol

o Acetato de medroxiprogesterona

o Análogos da GnRH em ensaios

o Inibidores da Aromatase clínicos

Dada a raridade destes tumores, aconselha-se a realização de ensaios clínicos multi-institucionais.

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