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Protocolo Ortopedia Web 2014

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Belo Horizonte2012

Secretário Municipal de SaúdeMarcelo Gouvêa Teixeira

Secretário Municipal Adjunto de SaúdeFabiano Pimenta Júnior

ElaboraçãoAndré Batista Moreira Bruno Fluvio Alves da SilvaBruno de Souza TeixeiraCelso Furtado de Azevedo Filho Daniel Soares BaumfeldDaniel Gonzalez Pinto CoelhoGuilherme Zanini Rocha Henrique Gontijo Chamon Heraldo Barbosa Carlos Paulo Randal Pires Junior Roberto Zambelli de Almeida PintoRodrigo Simões Castilho

PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA URGÊNCIA SUS-PBH

Sum

ário

A busca constante de melhorias do cuidado ao paciente em situação de urgência e emergência tem sido a tônica da Gerência de Urgência e Emergência da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Nesse sentido, várias ações voltadas à qualificação da assistência estão sendo realizadas.

Na Ortopedia, essa construção, de 2009 a 2012, foi longa e marcada de diferentes necessidades, que resultaram em um bem coletivo. Entre várias ações que foram realizadas, pode-se destacar: a criação do serviço de Ortopedia da UPA Barreiro/Hospital Júlia Kubitschek, a extensão do funcionamento da Ortopedia na UPA Norte durante 24 horas, a qualificação dos leitos de retaguarda ortopédica, a introdução da consulta W-U ortopédica, a implantação do tratamento ortopédico eletivo envolvendo as UPA Leste, Oeste e o Hospital Odilon Behrens, a contratação de médicos feristas de Ortopedia e, finalmente, a edição de protocolos clínicos.

O importante legado deixado pela equipe da Gerência de Urgência e Emergência deverá, com o tempo, ser absorvido na rotina, mas o legado deixado pelos ortopedistas de urgência será a todo momento percebido nas páginas seguintes deste protocolo, motivo de orgulho da nossa cidade.

Paula MartinsGerência de Urgência e Emergência

Ortopedia - Infecção

1 Atendimento ao paciente com osteomielite ................................................................................62 Atendimento ao paciente com suspeita de artrite séptica .........................................................10

Traumatologia - Classificação Muller-AO de Fraturas

1 Úmero .......................................................................................................................................122 Rádio / Ulna ..............................................................................................................................133 Fêmur ........................................................................................................................................144 Tíbia / Fíbula .............................................................................................................................15

Traumatologia

1 Atendimento ao paciente com suspeita de fratura exposta ......................................................16

Traumatologia - Membro superior - Mão

1 Atendimento ao paciente com fratura da falange distal da mão ...............................................182 Atendimento ao paciente com luxação e lesões ligamentares na articulação interfalangeana proximal dos dedos..........................................................................................203 Atendimento ao paciente com fratura de falange e metacarpo .................................................224 Luxações das articulações metacarpofalangeanas ..................................................................245 Atendimento ao paciente com fratura do escafoide ..................................................................256 Fraturas dos ossos do carpo .....................................................................................................27 6.1 Fraturas do semilunar ........................................................................................................27 6.2 Fraturas do piramidal..........................................................................................................27 6.3 Fraturas do pisiforme..........................................................................................................28 6.4 Fraturas do trapézio ...........................................................................................................29 6.5 Fraturas do trapezoide .......................................................................................................29 6.6 Fraturas do capitato............................................................................................................307 Atendimento ao paciente com dissociação escafosemilunar ....................................................318 Atendimento ao paciente com luxação e fratura luxação perisemilunar ...................................33

Traumatologia - Membro superior - Punho

1 Atendimento ao paciente com fratura do radio distal e ulna distal ............................................35

Traumatologia - Membro superior - Cotovelo

1 Atendimento ao paciente com fratura da cabeça do rádio ........................................................382 Atendimento ao paciente com luxação simples do cotovelo .....................................................403 Atendimento ao paciente com fratura do processo coronoide ..................................................424 Atendimento do paciente com fratura do olécrano ....................................................................435 Atendimento ao paciente com fratura do úmero distal ..............................................................44

Sum

ário

Traumatologia - Membro inferior - Pé

1 Atendimento ao paciente com fratura do talus ..........................................................................932 Atendimento ao paciente com fratura do calcâneo ...................................................................943 Atendimento ao paciente com fratura do cuboide .....................................................................964 Atendimento ao paciente com lesão da articulação tarso metatarso - Lisfranc ........................995 Atendimento ao paciente com fraturas de falanges dos pés ..................................................101

ANEXOS

1 Grade ortopédica de urgência e emergência da Prefeitura de Belo Horizonte .......................1042 Guia de contrarreferência do paciente ortopédico para a UBS ..............................................1053 Modelo de pesquisa para avaliação do atendimento ortopédico ............................................1064 Fluxograma reabilitação ortopédica ........................................................................................1065 Órteses e próteses ortopédicas, cadeiras de rodas e meios auxiliares de locomoção ..........108 5.1 Moradores de Belo Horizonte ...........................................................................................108 5.2 Moradores de municípios pactuados com Belo Horizonte ...............................................1096 Guia de encaminhamento para reabilitação ortopédica ......................................................... 1107 Fluxo dos pacientes ortopédicos para Central de Internação e Programa de Atenção Domiciliar ( PAD) ................................................................................. 1118 Relação de procedimentos ortopédicos da urgência - CINT .................................................. 113

Traumatologia - Membro superior - Ombro

1 Atendimento ao paciente com fratura diafisária do úmero ........................................................452 Atendimento ao paciente com fratura do úmero proximal .........................................................473 Atendimento ao paciente com fratura da clavícula ..................................................................494 Atendimento ao paciente com luxação glenoumeral .................................................................525 Atendimento ao paciente com fratura da escápula ...................................................................55 5.1 Fraturas do corpo da escápula ..........................................................................................55 5.2 Fraturas do acrômio ...........................................................................................................56 5.3 Fraturas do coracoide ........................................................................................................57 5.4 Fraturas do colo da glenoide ..............................................................................................58 5.5 Fraturas da cavidade da glenoide ......................................................................................59

Traumatologia - Membro superior - Pediátrico

1 Atendimento ao paciente pediátrico com fraturas do membro superior ...................................60 1.1 Fraturas proximais do úmero em crianças .........................................................................60 1.2 Fraturas da clavícula em crianças ......................................................................................61 1.3 Lesões acromioclaviculares em crianças ...........................................................................62 1.4 Luxações glenoumerais em crianças .................................................................................63

Traumatologia - Coluna

1 1.º atendimento ao paciente com suspeita de TRM..................................................................65

Traumatologia - Membro inferior - Joelho

1 Atendimento ao paciente com lesões ligamentares do joelho ..................................................692 Atendimento ao paciente com fratura da patela .......................................................................723 Atendimento ao paciente com lesão meniscal ..........................................................................744 Atendimento ao paciente com lesão do tendão quadríceps .....................................................765 Atendimento ao paciente com lesão do tendão patelar ............................................................776 Atendimento ao paciente com luxação da patela ......................................................................787 Atendimento ao paciente com fratura do plato tibial .................................................................80

Traumatologia - Membro inferior - Perna

1 Atendimento ao paciente com fratura da diáfise da tíbia ..........................................................83

Traumatologia - Membro inferior - Tornozelo

1 Atendimento ao paciente com fraturas do pilão tibial ...............................................................862 Atendimento ao paciente com entorse de tornozelo .................................................................883 Atendimento ao paciente com fratura do tornozelo ...................................................................91

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Atendimento ao paciente com osteomielite

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Fluxograma

Guilherme Zanini Rocha1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna - SBC

1

Ort

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Infe

cção

A osteomielite é uma infecção óssea que pode ser classifi cada pelo tempo de evolução em aguda, subaguda ou crônica, ou pela sua localização e estado imunológico do paciente conforme quadro abaixo.

Para atendimento ambulatorial, utilizaremos a classifi cação por tempo de início dos sintomas:• Osteomielite Aguda (OMA) – Em geral é vista em crianças, comportamento bimodal; me-

nores de 2 anos e aquelas entre 8 e 12 anos. A localização mais comum é a metáfi se dos ossos longos. Em adultos, ocorre em um hospedeiro comprometido e se localiza mais nos corpos vertebrais. O Staphylococcus aureus é o organismo infectante mais comum, enquanto a Pseudomonas é encontrada em usuários de drogas e a Salmonella deve ser lembrada nas hemoglobinopatias SS ou SC;

• Osteomielite Subaguda (OMS) – diagnóstico geralmente é feito com duas semanas. Possui um início mais insidioso e não apresenta a gravidade dos sintomas da OMA. Seu curso lento é considerado o resultado do aumento da resistência do hospedeiro, da viru-lência bacteriana diminuída e uso de antibióticos antes do inicio dos sintomas;

• Osteomielite crônica (OMC) – é difícil de ser erradicada completamente. Caracteriza-se pela presença de necrose óssea. Exacerbações agudas intermitentes podem ocorrer durante anos, e, muitas vezes, respondem bem a repouso e antibioticoterapia. Na OMC, as infecções secundárias são comuns e as culturas dos tratos fi stulosos usualmente não se correlacionam com as culturas obtidas na biópsia óssea.

• OMA – Dor e sensibilidade no local, podendo estar ou não associado a febre e mal estar nas fases iniciais. Nos quadros mais graves, evolui com sinais sistêmicos, que colocam a vida em risco;

• OMS – Dor moderada no local é um dos únicos sinais constantes, geralmente com mais de duas semanas de duração, pouca ou nenhuma manifestação sistêmica;

• OMC – Diagnóstico baseia-se em avaliar a história prévia do paciente, e o exame físico cuidadoso do membro afetado. Avalia-se a integridade da pele e do tecido mole, presen-ça de fi stulas e o estado neurovascular, palpa-se em busca de áreas de dor e se faz a avaliação da estabilidade óssea.

• OMA – VHS e PCR elevados, leucocitose inicial pode estar presente ou não, Radiogra-fi as são negativas até 10 a 12 dias de evolução do quadro. Cintilografi a óssea e RM apresentam boa sensibilidade, sendo positivas em até 24 horas da instalação da infec-ção. Hemocultura positiva em 50% dos pacientes. Aspiração óssea é o padrão ouro para identifi cação do patógeno;

• OMS – Sem leucocitose, VHS elevada em apenas 50% dos pacientes, hemoculturas são negativas. Aspiração óssea positiva em 60% das vezes. Radiografi as simples; aspecto

radiográfi co mais frequentemente encontrado é uma lesão metafi sária radioluzente, com margens escleróticas que esmaecem perifericamente. Cintilografi a e RM são positivas;

• OMC – Leucócitos elevados em 35% dos pacientes, há elevação do PCR e VHS. A que-da desses marcadores após o tratamento é sinal de bom prognóstico. Radiografi as sim-ples podem mostrar áreas de sequestro ósseo. Tomografi a computadorizada é utilizada para auxiliar no planejamento cirúrgico.

Osteomielite aguda

Choque sépticoSim

Sim

Não

Não

Exógena Hematogênica Insufi ciência vascular

Contato direto com o hospital onde foi tratado

Não aceitou

Aceitou

Transferência do usuário Transferência

do usuário

Transferência do usuário

Contato com o hospital referência

Contato com o hospital referência

Contato com o hospital referência

Sepse?

• Observação• ATB empírico• Hemocultura

Cadastro Central de Leito(bloqueia o hospital)

• ABCDE• Acionar transferência

• Menos de 15 dias• Mecanismo de infecção• Dor e sensibilidade no local• Rx normal• VHS e PCR elevados

1

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Osteomielite Subaguda

Sim Não

Exógena Hematogênica Insufi ciência vascular

Contato direto com o hospital onde foi tratado

Não aceitou

Aceitou

Transferência do usuário Transferência

do usuário

Transferência do usuário

Contato com o hospital referência

Contato com o hospital referência

Contato com o hospital referência

Sepse?

• Observação• ATB empírico• Hemocultura

Cadastro Central de Leito(bloqueia o hospital)

• Mais de 15 dias• Mecanismo de infecção• Dor e sensibilidade no local• Rx alterado• VHS e PCR elevados

Osteomielite Crônica

Não

Exógena Insufi ciência vascular

Existe possibilidade de contato direto com

o hospital onde foi tratado?

Sim

Sim

Não

Transferência do usuário

Transferência do usuário

Avaliação daCirurgia Vascular

• Fístula secretante• PCR aumentado• VHS aumentado

Radiografi a:• Presença de material de síntese

ou• Presença de sequestro ósseo

ou• Presença de instabilidade óssea

Observação (PAD)• ATB empírico 6 semanas • 15 dias venoso • 30 dias oral• PCR e VHS semanal• Repouso• Função renal e hepática semanal

Observação (PAD)• ATB empírico 6 semanas • 15 dias venoso • 30 dias oral• PCR e VHS semanal• Repouso• Função renal e hepática semanal

CadastroCentral de Leito

História clínica• Fístula secretante?• Rx alterado - necrose óssea• Avaliar estabilidade óssea

Tratamento

Bibliografi a

• OMA – O tratamento consiste em identifi car o agente infeccioso, seja por hemocultura ou por biópsia óssea. Cierny defende o inicio do tratamento com antibioticoterapia empíri-ca e reavaliação da resposta do paciente com 48h, se houve piora do quadro é indicado tratamento cirúrgico e antibioticoterapia oral por 4 semanas, e, se houve melhora do qua-dro, são indicadas duas semanas de antibiótico venoso, seguidas por quatro semanas por via oral. O tratamento acima descrito deve ser realizado em regime hospitalar, onde é possível o tratamento cirúrgico, quando necessário.

• OMS – O tratamento consiste em identifi car o agente infeccioso, seja por hemocultura ou por biópsia óssea, desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia por tempo adequado.. O tratamento acima descrito deve ser realizado em regime hospitalar.

• OMC - De difícil tratamento e cada caso deve ser individualizado.

1. LazzariniL. et al.Osteomyelitis in Long Bones: Current Concepts Review: The Journal of Bone and Joint Surg. Volume 86-A; 10: 2305-2318

2. Gross T, Kaim A.H, Regazzoni, P, e Widmer AF, Current Concepts in Posttraumatic Osteomyelitis:A Diagnostic Challenge with

New Imaging Options J Trauma. 2002; 52:1210 –1219.

3. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop. 1985;10:17-37.

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Atendimento ao paciente com suspeita de artrite séptica

Introdução

Celso Furtado de Azevedo Filho1 - Guilherme Zanini Rocha2

A artrite séptica (AS) consiste na invasão bacteriana do espaço articular. Isso pode ocorrer por disseminação hematogênica, inoculação direta ou disseminação a partir de um local adjacente de celulite ou osteomielite. Crianças e idosos são mais suscetíveis. As articulações dos MMII são as mais afetadas, porém qualquer articulação pode ser envolvida, além do que pode haver comprome-timento poliarticular.

O Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico em todas as idades, porém outros agen-tes estão relacionados à idades e condições clínicas específi cas, como Haempophilus infl uenzae (6 meses a 2 anos de idade), Neisseria gonorrhoeae (adultos sexualmente ativos), Salmonella (LES, anemia falciforme).

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna - SBC

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

2

1

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Exames complementares

• Anamnese e exame físico detalhados;• O atraso no diagnóstico e a demora em se iniciar o tratamento são os principais fatores

relacionados a complicações tardias da doença;• Dor, limitação funcional;• Mobilização articular muito dolorosa ou impossível;• Calor local e hiperemia articulares;• Recém-nascidos podem apresentar-se com sintomatologia frusta ou inespecífi ca;• AS por Neisseria gonorrhoeae: adultos ativos sexualmente, histórico de poliartralgia mi-

gratória, principalmente nos MMSS (punhos e dedos).

• Diagnóstico clínico e rápido – Alto índice de suspeição;• Drenagem articular adequada;• Antibioticoterapia venosa, variando de 2 a 6 semanas ou mais, dependendo do agente

etiológico, da condição do paciente e da resposta à terapia;• Imobilização da articulação envolvida inicialmente;• Reabilitação articular após resolução da fase aguda.

• Radiografi as – afastar alterações degenerativas, traumas. Alterações radiográfi cas da AS aparecem apenas tardiamente;

• Hemograma;• VHS, PCR;• Punção articular – gram, cultura, citologia, bioquímica;• Outros exames: US, TC, RNM, CO.

Osteomielite, artrite por cristais, trauma, hemartrose, síndromes periarticulares (bursite, tendi-nites), doenças reumáticas.

2 Fluxograma

Tratamento

Siglas

Hemograma, VHS, PCR

PUNÇÃO ARTICULARRx

Anamnese + Exame Físico

Líquido suspeito ou purulento Líquido inconclusivo

Gram, cultura, citometria

Rever Diagnóstico

Artrite Séptica

Positivo

Negativo

Transferência do usuário

Contato com o hospital referência

AS – artrite sépticaMMII – membros inferioresMMSS – membros superioresVHS – velocidade de hemossedimentaçãoPCR – proteína C reativaUS – ultrassonografi aTC – tomografi a computadorizadaRNM – ressonância nuclear magnéticaLES – Lúpus eritematoso sistêmicoATB – antibioticoterapia

Bibliografi a1. Park AL, Dlabach JA. Artrite Séptica. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Manole, 2006.

2. Green NE. Infecções Ósseas e Articulares em Crianças. In: Weinstein SL, Buckwalter JA. Ortopedia de Turek – Princípios e

Sua Aplicação. Manole, 2000.

3. Morrissy RT. Infecções Óssea e Articular. In: Morrissy RT, Weinstein SL. Ortopedia Pediátrica de Lovell e Winter. Manole, 2005.

4. Matos MA, Guarniero R, Godoy Junior RM. Artrite Séptica de Quadril. Rev Bras Ortop. 2006;41(6):187-94.

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Úmero Rádio / Ulna1 2

Classifi cação Muller-AO de Fraturas - Ossos Longos

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ras Fêmur Tíbia / Fíbula3 4

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Atendimento ao paciente com suspeita de fratura exposta

Introdução

Guilherme Zanini Rocha1

As fraturas expostas (FE) são aquelas nas quais uma ruptura da pele e dos tecidos moles sub-jacentes cria uma comunicação entre o ambiente externo e o osso fraturado ou, o hematoma re-sultante. O prognóstico relativo às fraturas expostas será determinado principalmente pelo volume de tecidos moles desvitalizados, pelo nível e tipo de contaminação bacteriana, e pelo tempo até a instituição do tratamento cirúrgico.

O agente etiológico de contaminação mais comum é o Staphylococcus aureus.

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna – SBC

1

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Fluxograma

O diagnóstico das fraturas expostas costuma ser imediato na maioria dos casos. O paciente apre-senta uma laceração hemorrágica profunda acima ou próxima da fratura do osso subjacente. O atendi-mento inicial é feito segundo os preceitos do ATLS, por, geralmente, se tratar de trauma de alta energia.

Na inspeção, avaliar grau de contaminação da ferida, status dos tecidos moles, status vascular e neurológico da extremidade afetada. Neste momento, deve-se classifi car a contaminação da fratura, quadro abaixo.

Radiografi a da área da lesão em duas incidências, incluindo as articulações adjacentes (ex: fratura de tíbia; é mandatório ver joelho e tornozelo).

O tratamento das FE é baseado em antibioticoterapia precoce, debridamento mecânico, estabi-lização da fratura e reconstituição da cobertura de partes moles.

O primeiro tratamento consiste em minimizar a contaminação da fratura, realizando irrigação com dois litros de soro fi siológico, cobertura da ferida com material estéril, antibioticoterapia (tabe-la anexa) e estabilização provisória da fratura. Com exceção de alguns tipos de fraturas de falange distais (F1), o tratamento subsequente deve ser realizado em ambiente hospitalar.

1

Inspeção inicial

Inspeção secundária

Radiografi aConfi rmação da fratura

Irrigação com 2 litros de SF 0,9% + Curativo estéril sobre a área da lesão

Imobilização provisória do membro fraturado

Fratura exposta?

Sim Não

Tratamento da ferida corto contusaAntibioticoterapia

Transferência do usuário

Contato com o hospital referência

Siglas

FE – fratura expostaATLS – Advanced trauma life suport

Bibliografi a

Observações

Rockwood e Grenn: fraturas em adultos – volume 1 – 5.ª ed., 2006, cap. 10.

Fonte: Rockwood e Grenn; fraturas em adultos – volume 1 – 5.ª ed.,2006 , cap. 10

TERAPIA ANTIBIÓTICA DAS FRATURAS EXPOSTASAntibiótico Tipo I Tipo II Tipo IIIA Tipo IIIB Tipo IIIC

Cefazolina (proteção gram-positiva 1g) X X X X X

Aminoglicosídeo(proteção gram negativa)

X X X

Penicilina (proteção anaeróbica) X X X

Fonte: Reproduzido a parti r de Chapman, M.W. the role of intramedullary fi xati on in open fractures. Clin orthop 1986;212-27

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Tipo Ferimento Nível de contaminação

Lesões dostecidos moles Lesões ósseas

I < 1 cm de comprimento Desprezível Mínimas Simples, cominuição simples

II > 1 cm de comprimento Moderado Moderadas, com certo

prejuízo para os músculos Cominuição moderada

III A Normalmente > 10 cm Elevado Grave, com

esmagamentoCominuidas, com cobertura cutânea adequada

III B Normalmente > 10 cm Elevado

Grave, exigirá cirurgia reconstrutiva para os tecidos moles

Cobertura insatisfatória do osso; cominuição variável entre moderada e grave

III C Normalmente > 10 cm Elevado

Grave, complicada por lesão vascular, exigirá cirurgia reconstrutiva para os tecidos moles

Cobertura insatisfatória do osso; cominuição variável entre moderada e grave

As fraturas segmentares e aquelas que ocorrem em ambiente rural ou altamente contaminado, bem como as lesões causadas por tiro de espingarda ou projéteis de alta velocidade são automaticamente classifi cadas como fraturas expostas tipo III.

FATORES QUE MODIFICAM A CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS, INDEPENDENTE DAS LESÕES CUTÂNEAS INICIAIS: exposição ao Sol; água de piscina, lagos e rios, material fecal (ambiente rural), fl ora bucal (mordedura), demora no tratamento > 12 horas., segmentação da fratura, perda óssea, síndrome compartimental, mecanismo de esmagamento, extenso desenluvamento da pele e subcutâneo, necessidade de cobertura por meiode retalhos (falhas de qualquer tamanho).

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Atendimento ao paciente com fratura da falange distal da mão

Introdução

TratamentoHenrique Gontijo Chamon1

As lesões de extremidade dos dedos da mão são muito comuns, e, na maioria das vezes, de-terminadas por trauma direto, determinando esmagamento e lesões complexas.

Diagnóstico

Exames complementares

• Verifi car deformidades, impotência funcional (fl exo-extensão da IFD) e hematomas su-bungueais;

• Avaliar clinicamente desvios angulares e rotacionais;• Verifi car perfusão e sensibilidade nas extremidades dos dedos;• Avaliar acometimento de partes moles, presença da unha e condições do leito ungueal.

Radiografi as em AP e Perfi l de cada dedo acometido.

1

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Fratura de falange distal da mão?

Fratura exposta? Fratura exposta?

Tala metálicaTala metálica 3 semanas

Diáfi se com desvio > 2mm, ou articular IFD com desvio > 2mm

TOFO ou Diáfi se sem desvio < 2mm, ou articular IFD sem desvio < 2mm

• sem contaminação grosseira e/ou com menos de 6 horas de evolução > Anestesia local e limpeza com degermante, soro fi siológico 0,9% e tópico; fechamento primário, se pos-sível ou fechamento por se-gunda intenção. Tala de dedo metálica, curativos diários;

• com contaminação grosseira e/ou mais de 6 horas de evolu-ção e/ou comorbidades asso-ciadas (ex.: imonossupressão, diabetes). Mesma abordagem anterior, associada a antibioti-coprofi laxia oral com Cefalos-porina de 1.ª geração.

Cadastro na Central de Leito

Avaliar PAD

Rx

SimSim NãoNão

Transferênciado usuário

Contato com o hospital referência

• Fraturas fechadas sem desvio e sem lesão do leito ungueal, tratamento conservador > tala de dedo metálica;

• Fraturas fechadas do Tofo: tratamento conservador com tala metálica.• Fraturas expostas, sem contaminação grosseira e/ou com menos de 6 horas de evolução

> Anestesia local e limpeza com degermante, soro fi siológico 0,9% e tópico; fechamento primário, se possível ou fechamento por segunda intenção.

Tala de dedo metálica, curativos diários; Vacinação antitetânica (caso quadro vacinal não confi ável).• Fraturas expostas, com contaminação grosseira e/ou mais de 6 horas de evolução e/ou

comorbidades associadas (ex.: imonossupressão, diabetes). Mesma abordagem ante-rior, associada a antibioticoprofi laxia oral com Cefalosporina de 1.ª geração;

• Fraturas da diáfi se da Falange Distal com desvio associadas a lesão do leito ungueal: Redução e fi xação da Falange, reparo do leito ungueal;

• Proceder esvaziamento de hematoma subungueal, de preferência quando muito sinto-mático e na ausência de fratura associada.

Siglas

IFD – articulação Interfalangeana Distal

Bibliografi a

Green´s Operative Hand Surgery 6.ª ed, 2010.

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Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Atendimento ao paciente com luxação e lesões ligamentares na articulação interfalangeana proximal dos dedos

Introdução

As lesões ligamentares da mão ocorrem mais comumente na articulação Interfalangeana pro-ximal dos dedos. O espectro das lesões varia de uma entorse simples até um quadro mais grave, como o de uma fratura-luxação.

Diagnóstico

Exames complementares

Fluxograma

Sinais de deformidade e impotência funcional da articulação IFP dos dedos. A luxação pode ser Lateral, Dorsal ou Volar. Devemos sempre verifi car associação com fraturas, principalmente nas luxa-ções dorsais.

Radiografi as em AP e Perfi l dos dedos acometidos, evitar solicitar radiografi as das mãos para avaliar lesões de dedos.

2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Henrique Gontijo Chamon1

Rx

Lateral Volar Dorsal Fratura luxação dorsal

Bloqueio Digital

Redução,corrigindo o desvio

Luxação da interfalangeana distal da mão?

Redução Congruente

Tala metálicaRx de controle Rx de controle Rx de controle Rx de controle

Redução, através da extensão da junta, mantendo as articula-ções metacarpo-falangeanas refl etidas e o punho estendido (para relaxar o aparelho exten-sor).

NÃO realizar tração, proce-der manobra de fl exão da junta.

< 40% da superf. articular, realiza-se redução.

> 40% da superf. articular, tratamento cirúrgico.

Tala metálica 3 semanas

Cadastro na Central de Leito

Avaliar PADSim Não

Tratamento

Realizar manobras de redução após bloqueio digital.

• Luxação Lateral: proceder redução, corrigindo o desvio;• Luxação Dorsal: NÃO realizar tração, proceder manobra de fl exão da junta;• Luxação Volar (com e sem componente rotacional): realizar manobra de redução, atra-

vés da extensão da junta, mantendo as articulações metacarpo-falangeanas fl etidas e o punho estendido (para relaxar o aparelho extensor);

• Fratura-Luxação Dorsal: se houver fratura da base da falange média, medindo menos do que 40% da superfície articular, realiza-se tratamento conservador. Caso observe-se acometimento maior do que 40%, proceder tratamento cirúrgico.

Sempre solicitar radiografi a de controle pós-redução para verifi cação de congruência articular. Caso não se obtenha redução congruente, proceder tratamento cirúrgico.

O determinante fi nal de tratamento é saber se a articulação permanece concentricamente re-duzida com o movimento ativo. Essa avaliação exige um controle adequado da dor através de um bloqueio digital. A estabilidade funcional pode ser determinada pelo teste de duas fases:

1- Estabilidade Ativa: o paciente realiza movimento ativo de fl exão e extensão do dedo acometido, para verifi cação da estabilidade.

2- Estabilidade Passiva: a avaliação clínica fi nal é feita com estresse lateral da IFP, com esta articulação em extensão e em 30º de fl exão, e com movimento de estresse antero--posterior, como um teste de gaveta.

Bibliografi aGreen´s Operative Hand Surgery, 6.ª ed., 2010.

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Atendimento ao paciente com fratura de falange e metacarpo

Introdução

Fraturas de Metacarpos e Falanges são as mais comuns do membro superior, correspondem a aproximadamente 10% de todas as fraturas e acometem pacientes jovens, predominantemente.

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Verifi car deformidades, impotência funcional, equimoses, hematomas e pontos dolorosos. Avaliar clinicamente desvios angulares, rotacionais e encurtamentos dos dedos.Verifi car acometimento de partes moles, perfusão e sensibilidade nas extremidades dos dedos.

• Radiografi a dos dedos em AP e Perfi l;• Radiografi a da mão em AP, perfi l e oblíqua;• Através das radiografi as, verifi car: - Desvios rotacionais; - Desvios angulares; - Fraturas intrarticulares; - Fraturas-avulsões (ligamentares e tendíneas); - Geometria da fratura (transversa, oblíqua e espiral); - Encurtamentos.

3Henrique Gontijo Chamon1 - Paulo Randal Pires Junior2

Critérios de tratamento cirúrgico para as fraturas de falange e metacarpos

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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1

As fraturas passíveis de tratamento conservador devem ser imobilizadas com talas de dedo, talas de gesso ou imobilização por solidarização com dedo adjacente, em média por 3-4 semanas. Não ultrapassar 4 semanas de imobilização para reduzir risco de rigidez articular.

A posição de imobilização do metacarpo deve ser a posição de intrínseco plus (extensão punho 30º, fl exão metacarpofalageana de 90º e extensão das interfalangeanas).

Bibliografi aGreen’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

Fluxograma

Falanges:

• Angulação > 20°;• Desvio rotacional;• Encurtamentos > 3mm, em fratu-

ras de traço simples;• Fraturas irredutíveis;• Fraturas intrarticulares desviadas;• Politrauma;• Envolvimento de partes moles;• Fraturas-avulsões com desvio;• Fraturas cominutivas, com encur-

tamento maior que 5mm.

Diáfi se do metacarpo

• desvio rotacional;• 5.º mtc > 30°;• 4.º mtc > 20°;• 2.º e 3.º mtc > 10°;• Traço Simples com Encurtamen-

tos > 3mm;• Fraturas irredutíveis;• Envolvimento de partes moles;• Cominutivas, com encurtamento

> 5mm.

Colo do metacarpo:

1.º metacarpo > 30º2.º metacarpo > 10º3.º metacarpo > 20º4.º metacarpo > 30º5.º metacarpo > 40º

Base do metacarpo:• Fraturas intrarticulares das

bases do 1.º e 5.º (Bennett, rolando e Bennett inversa)

Cabeça do metacarpo:

• > 25% da superfície articular;• desvio > 1mm.

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ão Luxações das articulações metacarpofalangeanas Atendimento ao paciente com fratura do escafoide

Introdução Introdução

A luxação das articulações metacarpofalangeanas é relativamente rara, devido à estrutura liga-mentar, tendões adjacentes e localização na base dos dedos dessas articulações.

Geralmente, o mecanismo de lesão é a hiperextensão forçada da articulação, o que determina uma luxação ou subluxação dorsal. Os dedos mais acometidos são o indicador e o mínimo.

Correspondem a 60-70% de todas as fraturas do carpo, e a 2.ª fratura mais comum do membro superior, perdendo apenas para o rádio distal.

Diagnóstico

Diagnóstico

Exames complementares

Exames complementares

Classifi cação (Hebert)

Tratamento

Articulação MF em extensão, palpação palmar da cabeça do metacarpo e fl exão das articulações interfalangeanas.

Sempre executar exame neuro-vascular do dígito, antes e depois da redução.

O mecanismo de lesão geralmente ocorre por queda em hiperextensão do punho. Os sintomas são dor à palpação da tabaqueira anatômica e à pistonagem do polegar.

• Devemos solicitar radiografi as em AP, perfi l e oblíquas, para confi rmação diagnóstica e observarmos se há fratura associada;

• Verifi car se é uma subluxação ou luxação completa;• Verifi car se há interposição de sesamóides.

• Solicitar radiografi a do punho em AP, perfi l, AP com desvio ulnar;• Se suspeita de instabilidade cárpica ou pseudoartrose, solicitar Rx AP com preensão dos

dedos;• O raio x inicial pode não mostrar a fratura em cerca de 25% dos pacientes.

4 5Henrique Chamon1 Paulo Randal Pires Junior1

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1 1

As luxações completas comumente são irredutíveis.Executar manobra de redução conforme os seguintes passos:

1- Anestesia local do dedo acometido2- Fletir o punho, para relaxar os tendões fl exores3- Aplicar pressão em sentido distal e volar na base da falange proximal4- Realizar fl exão da articulação MF5- Não realizar tração ou hiperextensão, durante a redução.

Sempre solicitar radiografi as após a redução. Uma redução incongruente indica interposição intrarticular, que deve ser tratada cirurgicamen-

te, assim como as luxações irredutíveis.Após a redução fechada ou cirúrgica, realiza-se imobilização com tala metálica em 30° de fl e-

xão por um período de 2 a 4 semanas, seguida de uma solidarização com dedo adjacente (usando Micropore) por mais 2 semanas.

Bibliografi aGreen’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DE COONEY• Fraturas Instáveis;• Desvio maior que 1 mm;• Ângulo intraescafoide lateral maior que 35º;• Perda óssea ou cominuição, fratura;• Luxação perissemilunar;• DISI;• Fratura do polo proximal.

• Fraturas agudas e estáveis A1. Fratura da tuberosidade A2. Fratura incompleta através do colo• Fraturas agudas e instáveis B1. Fratura oblíqua distal B2. Fratura completa pelo colo B3. Fratura do polo proximal B4. Fratura transescafo perisemilunar/ fratura luxação do carpo B5. Fraturas cominutivas• Retardo de consolidação• Pseudoartrose D1. União fi brosa D2. Pseudoartrose

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

2726

Suspeita de fratura, sem o diagnóstico radiológico, deve-se fazer uma tala gessada longa englobando o polegar e nova avaliação radiológica com 2 semanas, sem a tala, para a confi rmação ou não da fratura.

Fratura com presença de um ou mais critérios de instabilidade ou fratura do polo proximal o tratamento é cirúrgico, cadastro na CINT.

Fraturas sem critérios de instabilidade ou do polo distal são de 6 a 8 semanas de imobilização.O gesso deve ser axilopalmar para escafoide, porém na fratura do polo distal pode--se usar gesso antebraço braquial devido à inserção do pronador quadrado ser mais proximal, não havendo risco de desvio do escafoide, mas via de regra deve--se usar gesso axilopalmar englobando a interfalangeana do polegar e deixando as articulações metacarpofalangeanas dos dedos livres.Reavaliação radiográfi ca com 2, 4 e 6 semanas, se for realizada imobilização da fratura com gesso axilopalmar, para observar possível desvio da fratura.Reavaliação radiográfi ca em 4 semanas para reduzir o gesso para antebraquial.Reavaliação com 6 semanas para confi rmação radiológica da consolidação da fra-tura. Se ela não estiver consolidada, reavaliar com 8 semanas.

A pseudoartrose no raio x apresenta esclerose do escafoide. Nesses casos, o pa-ciente deve ser encaminhado ao Posto de Saúde com guia de contrarreferência para realizar tratamento cirúrgico eletivo.

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ão Fluxograma

Tratamento

Rx

Rx

Pseudoartrose

NegativoPositivo Suspeita

Critérios de Instabilidade ou polo proximal

Tala gessadaCadastro na CINTAvaliar Fluxo PAD

Gesso axilo palmar

Controle na UPA

A UBS +

Guia decontrareferencia

Fratura do escafoide?

Tala gessada longa por 2 semanas

Fratura confi rmada?

AltaNão

NãoSimSim

Sim

Situação 1

Situação 2

Situação 3

Situação 4

Bibliografi aGreen’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

Fraturas dos ossos do carpo6Paulo Randal Pires Junior1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Introdução

Introdução

Fraturas do semilunar

Fraturas do piramidal

São incomuns, correspondem a 1% das fraturas dos ossos do carpo.

É o 2.º ou 3.º osso mais fraturado do carpo no adulto, e 2.º osso mais fraturado das crianças. Comumente associado a outras lesões no punho, como fratura luxação do punho com padrão axial ou perilunar.

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Classifi cação (Teisen and Hjarbaek / de acordo com a localização da fratura):

Mecanismo de lesão: trauma axial com compressão do capitato sobre o semilunar levando a fratura do carpo do semilunar.

6.1

6.2

• Solicitar radiografi a em AP e perfi l do punho;• Para defi nição de tratamento, deve-se fazer tomografi a computadorizada;• Se o capitato se apresentar subluxado volarmente no raio X em perfi l, suspeitar de fra-

tura da borda volar do semilunar.

• Fratura frontal do polo volar;• Fratura osteocondral;• Fratura frontal do polo dorsal;• Fratura transversa do carpo;• Fratura frontal do carpo – mais comum.

• Fraturas com desvio < 2mm: são de tratamento conservador com uso de tala gessada curta por 4-6 semanas;

• Fraturas com desvio > 2mm: são de tratamento cirúrgico, sendo necessária colocação de tala e encaminhamento para a CINT, avaliar fl uxo do PAD.

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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ão Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Tratamento

Classifi cação (3 tipos de fraturas)

Classifi cação (3 tipos de fraturas)

O mecanismo de lesão é queda com punho em extensão com desvio ulnar com impacto direto sobre o estioide ulnar ou trauma direto sobre o dorso carpo.

• Solicitar radiografi a em AP e perfi l do punho;• Rx para avaliar estabilidade – Rx com desvio ulnar;• Para defi nição de tratamento, deve-se fazer tomografi a computadorizada.

• Impacção;• Avulsão; • Corpo.

• Corpo;• Borda do trapézio;• Lesões da margem trapeziometacarapal.

• Impacçao: Geralmente são assintomáticos. Ocasionalmente pode necessitar tratamento cirúrgico para excisão do fragmento;

• Avulsão: Tratamento conservador com gesso curto ou splint por 6 semanas, se fragmento volar avaliar se estável ou não. se desvio no rx com desvio ulnar, apresentar > 2mm de desvio entre os fragmentos indicar tratamento cirúrgico;

• Corpo: geralmente é estável e grande parte delas não são desviadas. O tratamento é con-servador com gesso curto por 4-6 semanas.

Introdução

Introdução

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Diagnóstico

DiagnósticoExames complementares

Tratamento

Fraturas do pisiforme

Fraturas do trapézio

Fraturas do trapezoide

1% das fraturas dos ossos do carpo.

3% das fraturas dos ossos do carpo geralmente estão associados a fratura do 1.º metacarpo e rádio distal.

São fraturas raras.

6.3

6.4

6.5

Mecanismo do trauma mais comum é trauma direto na eminência hipotênar, mas também pode ocorrer fratura por traumas repetitivos.

Ocorrem por trauma indireto sobre o 1.º metacarpo. Pode ocorrer luxação palmar ou dorsal. Radiografi as convencionais não mostram a fratura, devem-se fazer incidências especiais como oblíqua com supinação ou túnel do carpo view.

Deve ser feito com gesso curto por 4 semanas, mas ele não muda a história natural da doença; podendo levar a pseudoartrose ou artrite pós-traumática.

Mecanismo de lesão ocorre por trauma direto ou indireto.

• Solicitar radiografi a em AP e perfi l do punho

As fraturas não desviadas devem ser tratadas com tala curta para polegar por 4 semanas. Fra-turas desviadas (> 2mm) são de tratamento cirúrgico.

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ão Exames complementares

Tratamento

• Solicitar radiografi a em AP e perfi l do punho.

Se a fratura for sem desvio, o tratamento é conservador com tala gessada curta para polegar por 4 semanas.

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Fraturas do capitato

São 1% de todas as fraturas do carpo.

6.6

Dor e edema em região central do punho na base do 3.º metacarpo.

• Radiografi a de punho AP e perfi l, se lesão isolada;• Tomografi a computadorizada, se suspeita de associação com outras lesões.

Se isoladas, são geralmente sem desvio e de tratamento conservador, tala curta 4 semanasSó que 50% das fraturas do capitato possuem lesões associadas, como fraturas e lesões liga-

mentares. Essas lesões são geralmente de tratamento cirúrgico.

Atendimento ao paciente com dissociação escafosemilunar

Introdução

É uma lesão comum do carpo que ocorre geralmente em adultos, mas pode ocorrer no esque-leto imaturo.O trauma inicial ocorre por mecanismo indireto com punho em hiperextensão, desvio ulnar e supinação da médio carpal.

Diagnóstico

Testes especiais

Classifi cação (formas clínicas)

Diagnóstico é clínico e radiológico, com palpação dolorosa do dorso do punho distal ao tubérculo de lister.

7Paulo Randal Pires Junior1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Pressão volar sobre escafoide e movimento do punho passivo de ulnar para radial. Durante a posição de ulnar para radial se evita que ocorra a fl exão do escafoide, que ocorre pela lesão do ligamento.

Translação volar e dorsal do escafoide e semilunar.

1- Teste de Watson

2- Teste de Ballottement (cisalhamento)

• Pré-dinâmica: estiramento ou ruptura parcial do LIES (ligamento intrínseco escafosse-milunar). Não apresenta instabilidade radiológica, mas pode ter aumento do espaço ES. Essa lesão leva a sinovite local, dor e desconforto;

• Dissociação dinâmica: ruptura total do ligamento ES, que é reparável, com estabilizador secundário presente e sem alteração degenerativa. Aumento do gap a manobras espe-cífi cas;

• Dissociação redutível estática: lesão do ligamento que não pode ser reparada. Lesão dos estabilizadores secundários permanente, mas redutível. Pode apresentar ressalto pela autorredução da subluxação;

• Dissociação fi xa estática: ruptura ligamentar crônica ou insufi ciência de estabilizadores primários e secundários que resulta em fi brose da cápsula, escafoide e outros ossos. A redução é difícil e não apresenta degeneração cartilaginosa substancial;

• SLAC: osteoartrite do punho que deve ser tratada com alivio da dor, com provável perda funcional. Rádio estiloescafoide (grau 1), osteoartrite completa RE (radioescafoide) (grau 2), artrite mediocarpal (grau 3).

Trapezoide

Trapézio

Tubérculo do Trapézio

Capitato

Escafoide

Hamato

Pisiforme

Piramidal

Semilunar

Gancho do Hamato

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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ão Exames complementares

Tratamento

Radiografi a de punho em AP, perfi l e AP com desvio ulnar, AP com preensão dos dedos. Os outros métodos diagnósticos da dissociação ES são a cineradiografi a, artrografi a e artroscopia diagnóstica, mas que não necessitam ser realizadas na unidade de urgência.

O tratamento das formas clínicas da dissociação ES são cirúrgicas.Deve-se emitir AIH para tratamento cirúrgico eletivo ou referenciar o paciente para a Unidade

de Saúde para emissão da AIH e cadastramento para tratamento eletivo.

Siglas

ES – escafossemilunarSLAC – colapso avançado escafossemilunarRE – rádio escafoide

Bibliografi aGreen´s Operative Hand Surgery, 6.º ed, 2010.

Atendimento ao paciente com luxação e fratura luxação perisemilunar

Introdução

As luxações perissemilunares ou fratura luxação do carpo são lesões graves, geralmente por trauma de alta energia. As lesões podem ser divididas em pequeno arco ou grande arco.As lesões do grande arco englobam as fraturas do escafoide, síndrome naviculocapitato e fraturas transes-cafoperissemilunar. As lesões do pequeno arco são as luxações perissemilunares.

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Classifi cação (Mayfi eld)

O exame clínico deve ser minucioso, pois pode apresentar apenas dor e edema, preferencial-mente dorsal, sem grande deformidade. Deve sempre avaliar a lesão em politraumatizado como por exemplo: acidente motociclístico. O mecanismo de trauma pode ser de duas formas: dorsifl e-xão do punho, desvio ulnar e supinação intercarpal ou força axial em punho hiperextendido, ante-braço hiperpronado e cotovelo fi xo.

Radiografi a do punho em PA e perfi l. Na radiografi a em perfi l geralmente, o diagnóstico é mais fácil. O semilunar apresenta-se luxado para anterior, com os demais ossos do carpo para dorsal.

Ruptura da articulação ES, os ligamentos ES e radioescafosemilunar são rompidos;

Ruptura da articulação mediocarpal (capitato-semilunar). Apresenta ruptura do ligamento radioescafocapitato;

Ruptura da articulação SP. O ligamento radiosemilunopiramidal é lesado;

Ruptura da articulação radiosemilunar. Ocorre lesão do ligamento radiosemilunopiramidal e causa luxação volar do semilunar ou perissemilunar dorsal.

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Paulo Randal Pires Junior1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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Na urgência, realizar a redução pela manobra de Tavernier – tração longitudinal, pressão volar no semilunar, hiperextensão do punho e fl exão palmar que reduz o capitato na concavidade do semilunar.

Avaliar sinais de compressão de nervo mediano, como parestesia e alteração de função da mão, previamente à redução e reavaliar após redução.

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Após a redução, imobilizar com tala gessada antebraquiopalmar com extensão do 30.º do pu-nho, deixando as articulações metacarpofalangeanas livres.

Fazer nova radiografi a para certifi car a redução.Fazer a AIH, cadastrar na CINT, pois o tratamento defi nitivo é sempre cirúrgico, avaliar fl uxo do PAD.Na ausência de redução da luxação do semilunar, encaminhar à porta de entrada da urgência,

referência da UPA do atendimento.

Bibliografi aGreen’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

H. Kozin, MD

Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

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Atendimento ao paciente com fratura do rádio distale ulna distal

Introdução

As fraturas do rádio distal são fraturas muito comuns. Correspondem a 16% das fraturas do esque-leto. O mecanismo de trauma é geralmente queda ao solo com punho em hiperextensão ou extensão.

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação (AO)

Classifi cação (Cooney)

Verifi car deformidades, impotência funcional, equimoses, hematomas e pontos dolorosos no punho.

Solicitar Radiografi a em AP e Perfi l do punho e verifi car:

Critérios de Instabilidade • Perda do comprimento radial maior que 9mm; • Ângulo de inclinação dorsal maior que 25º; • Cominução da fratura; • Fratura intra-articular radio-carpal e radio-ulnar distal; • Afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm; • Osteopenia; • Lesões de partes moles (CFCT – complexo da fi brocartilagem triangular)

1

Paulo Randal Pires Junior1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da SerraMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Veja anexo

Tipo I - Extra-articular sem desvioTipo II - Extra-articular com desvio a-Redutível estável b-Redutível instável c-IrredutívelTipo III - Articular sem desvioTipo IV - Articular com desvio a-redutível estável b-redutível instável c-irredutível d-complexa

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3736

Classifi cação ulna distal

Tratamento

Fraturas com mais de 2 critérios de instabilidade, deve ser indicado tratamento cirúrgico. As fraturas do rádio distal do tipo I e III de Cooney devem ser tratadas com gesso axilopalmar

deixando as articulações metacarpo falangeanas livres.As fraturas do tipo II a e IV a devem ser submetidas a redução incruenta e gesso axilopalmar.

Deve sempre realizar o raio X de controle. O controle deve ser semanal, sendo realizado com 1,2, 4 e 6 semanas. Na primeira e segunda semanas, realizar apenas o controle radiológico. Com 4 semanas, deve ser encurtado o gesso para antebraquio palmar e com 6 semanas o gesso deve ser retirado.

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE CRITÉRIOS DE IRREDUTIBILIDADE

• Perda do comprimento radial maior que 9mm;• Ângulo de inclinação dorsal maior que 25º;• Cominução da fratura;• Fratura intra-articular radio-carpal e radio-ulnar distal;• Afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm;• Osteopenia;• Lesões de partes moles (CFCT – complexo da fi bro cartilagem triangular).

• Desvio dos fragmentos intra-articulares com afas-tamento maior que 2 mm após as tentativas de re-dução incruenta;

• Fratura com fragmento volar no compartimento fl e-xor (tipo III de Melone);

• Fratura articular com desvio rotacional do fragmen-to ósseo (tipo IV de Melone);

• Fragmento Die-Punch, impacção articular (Tipo II de Melone).

Já as fraturas da ulna distal são geralmente de tratamento conservador, as mais prevalentes são a do tipo 1 da classifi cação de Diego Fernandez

Tal como a classifi cação as fraturas do tipo I, são de tratamento conservador, que são as fratu-ras mais comuns

Bibliografi aGreen’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

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CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ PARA AS LESÕES DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR DISTAL

Tipo

I

Lesões estáveis. Articulação rádio-ulnar distal é clinicamente estável e estudo radiográfi co mostra congruência articular, estabilizadores primários do complexo da fi brocartilagem triangular estão intactos.

IILesões instáveis. Evidência clínica e radiológica de luxação da cabeça da ulna.

IIILesões potencialmente instáveis. Devido à lesão óssea na superfície articular.

A. Avulsão da ponta do estiloide ulnar

A. Lesão maciça do complexo da fi bro-

cartilagem triangular

A. Fossa sigmóidea do rádio (fratura em

quatro partes do rádio distal)

B. Fratura estável do colo da ulna

B. Avulsão da base do processo

estiloide ulnar

B. Fratura da cabeça da ulna

As demais fraturas, II b, IIc, IV b, IV c e IV d devem ser imobilizadas com tala gessada axilo-palmar e somente no caso de grande encurtamento realizar leve tração antes da imobilização. As fraturas II b e IV, devido à instabilidade, geralmente evoluem para perda da redução após 1 a 3 semanas de acompanhamento. Sendo assim, deve se internar o paciente, fazendo a AIH para aguardar tratamento cirúrgico.

A manobra de redução das fraturas do rádio distal são tração do punho, com um auxiliar fazen-do a contra tração no braço com o cotovelo a 90º. Após a tração, deve-se fazer a redução com o polegar de proximal para distal, fl etir o punho até 30º acompanhado de desvio ulnar.

Deve-se avaliar, ainda, os critérios de instabilidade e irredutibilidade para que o tratamento seja correto, não submetendo o paciente a redução, quando ela não for indicada.

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Atendimento ao paciente com fratura da cabeça do rádio

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Tratamento

Fluxograma

Classifi cação (Mason)

1

Bruno de Souza Teixeira1

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

Tipo I - Fratura não deslocada ou minimamente deslocada.Tipo II - Fratura deslocada da cabeça ou do colo do rádio, com envolvimento de 30% da superfície articular.Tipo III - fratura cominutiva da cabeça e do colo do rádio.Tipo IV - fratura associada à luxação do cotovelo.

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A cabeça do rádio faz parte da estabilização do cotovelo, sendo um segmento intraarticular que participa dos movimentos de rotação e fl exo-extensão.

A maioria das lesões da cabeça do rádio é decorrente de quedas, com mecanismo em compres-são axial ou rotatório.

Crepitações, derrame articular, equimose, edema, dor, bloqueio da ADM.O diagnóstico da fratura da cabeça do rádio deve ser acompanhado de meticulosa investigação

de possíveis lesões associadas (fraturas do coronoide, do olécrano, do capitelo e instabilidades), que interferem na correta escolha terapêutica.

• Rx em AP, perfi l e oblíquas do cotovelo;• Incidência radiocapitular: antebraço em rotação neutra e os raios apontados à cabeça do rádio;• Incidência radiocapitular modifi cada: antebraço supinado e com face posterior apoiada

no fi lme, raios apontados a 45° médio-lateralmente.

• A grande maioria das fraturas da cabeça do rádio é tratada de maneira não cirúrgica;• A aspiração do derrame articular e infi ltração de anestésico possibilitam a avaliação da

mobilidade local no primeiro exame ou após alguns dias da fratura;• São de bom prognóstico as lesões que preservam a amplitude de movimento, sem blo-

queio evidente;• O tratamento deve ser feito com analgesia, imobilização de conforto e incentivo ao início

precoce de molibilização;

• A opção pelo tratamento não cirúrgico também pode ser feita em fraturas deslocadas que possibilitem a manutenção da amplitude de movimento. Há descrições de que a ADM aceitável deve ser de 20 a 140° de fl exo-extensão e 70° de rotação nos dois sentidos. Nesses casos, deve ser feita imobilização com o cotovelo em 90° de fl exão, em posição neutra de prono-supinação, por 2 a 3 semanas e posterior início de movimentação;

• As fraturas com desvio e bloqueio articular e aquelas com cominuição são candidatas ao tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Trauma no cotoveloSuspeita de fratura da

cabeça do rádio

Rx - Fratura da cabeça do rádio

Fratura cominutiva, ou bloqueio articular

Fratura Mason 1 e 2, sem bloqueio

Uso de tipoia por tempo de melhora da dor (tipo 1) ou tala por 3 semanas (tipo 2)

AnalgesiaAcompanhamento

Avaliação da mobilidade do cotovelo, se necessário, com

anestesia intrarticular

Bibliografi aBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131.

Ring D, Displaced, unstable fractures of the radial head: Fixation vs. replacement- What is the evidence?, Injury (2008)

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elo Atendimento ao paciente com luxação simples do cotovelo

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Fluxograma

Tratamento2Bruno de Souza Teixeira1

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

Podem ser classifi cadas como simples, quando só há lesão de partes moles e complexas, quando há fraturas envolvidas.

A direção da luxação também pode ser utilizada como classifi cação, sendo a posterior a mais comum.Existe uma sequência básica de lesões na luxação do cotovelo, iniciando-se lateralmente, com

progressão às cápsulas anterior e posterior até o acometimento medial. As estruturas mais importan-tes nos complexos ligamentares são a banda anterior medialmente e o ligamento ulnar lateralmente.

Na maioria dos casos é evidente a luxação do cotovelo, com dor, deformidade e limitação fun-cional. É importante a avaliação da função neurológica (ulnar e mediano) e vascular do membro.

A avaliação radiológica é feita com radiografi as em AP e perfi l.

Cotovelo instável Tratamentocirúrgico

Cotovelo estável

Redução incruentae avaliação

da estabilidade

Uso de imobilização gessada em 90° de fl exão do cotovelo (pronação) por 2 semanas + Analgesia Posterior ganho

de ADM e força

Luxação simples Associada a fraturas

Luxação do cotoveloAvaliação clínica e radiográfi ca

Manobra de Parvin Manobra de Meyn e Quigley

• A maioria das luxações simples do cotovelo é estável após a redução incruenta;• A redução tem como base a manipulação do cotovelo em 90° de fl exão, tentando direcio-

nar o olécrano ao úmero distal;

• Após a redução a estabilidade deve ser checada através de radiografi as e do restabeleci-mento da amplitude de movimento, com AMD passiva entre 130 e 20° de fl exo-extensão;

• A imobilização é feita com o cotovelo em 90° de fl exão por duas semanas. O posiciona-mento do antebraço em pronação pode aumentar a estabilidade;

• Deve ser feito acompanhamento para avaliação de persistência de instabilidade e rigidez do cotovelo;• Casos de instabilidades persistentes e fraturas luxações têm indicação de tratamento cirúrgico.

Bibliografi aBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

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elo Atendimento ao paciente com fratura do processo coronoide Atendimento do paciente com fratura do olécrano

Introdução Introdução

Exames complementares

Exames complementares

Tratamento

Classifi cação (clínica Mayo)

Diagnóstico

Tratamento

Classifi cação (Regan e Morrey)

3 4Bruno de Souza Teixeira1 Bruno de Souza Teixeira1

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

1

São lesões raras de serem encontradas isoladamente e são mais prováveis na presença de uma luxação do cotovelo, sendo que 10% das luxações do cotovelo têm fratura do coronoide associada.

As fraturas do olécrano podem ser decorrentes de mecanismo direto sobre o local ou indireto.

• Incidências em AP e perfi l do cotovelo;• Tomografi a pode ser realizada para entendimento de lesões complexas.

Baseado em quanto da altura do coronoide foi envolvida, avaliada pela radiografi a lateral:

Tipo 1 - Envolve apenas a ponta;Tipo 2 - 50% da altura total;Tipo 3 - 50% da altura total.

Pode ser acrescentada a subclassifi cação em A e B, com ou sem luxação do cotovelo respectivamente.

• Apesar da falta de concordância na literatura quanto às indicações, as fraturas do co-ronoide podem ser tratadas de forma conservadora, se o cotovelo permanecer estável. Para isso, é fundamental a identifi cação de possíveis lesões associadas;

• As lesões do tipo 1 têm grande associação com luxação do cotovelo, de forma que o tratamento deve ser baseado na estabilidade da articulação;

• As lesões do tipo 2 são as mais indicadas ao tratamento não cirúrgico, devido a maior chance de estabilidade do cotovelo;

• As lesões do tipo 3 são quase que invariavelmente associadas com instabilidade do co-tovelo, havendo, portanto, indicação de tratamento cirúrgico;

• É feita imobilização com o cotovelo em 90° de fl exão e posição neutra de prono-supina-ção por duas a três semanas e posterior ganho de ADM.

Bibliografi a

Bibliografi a

Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131

Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131

O diagnóstico é evidente na maioria dos casos, com dor, equimose, limitação de movimento e crepitações.Atenção especial deve ser dada ao exame do nervo ulnar, pela proximidade anatômica.

• Incidências em AP e perfi l do cotovelo. • Tomografi a pode ser realizada para entendimento de lesões complexas.

Tipo 1 - Fraturas não deslocadas, com os subtipos IA (sem cominuição) e IB (com cominuição);Tipo 2 - Fraturas com deslocamento maior que 3 mm, sem instabilidade do cotovelo, também com os subtipos IIA e IIB, de acordo com a cominuição;Tipo 3 - Fraturas associadas à instabilidade do cotovelo.

• As fraturas do olécrano só devem ser tratadas de forma não cirúrgica quando se apre-sentarem sem desvio e assim se mantiverem com a avaliação radiográfi ca feita com fl exão de 90° do cotovelo;

• O paciente deve fi car imobilizado com gesso axilo-palmar por 3 a 4 semanas em fl exão do cotovelo de 90° e posterior reabilitação para ganho de ADM e força;

• Todas as fraturas desviadas devem ser tratadas cirurgicamente.

Uso de imobilização gessada em 90º de fl exão do cotovelo por 3-4 semanas + Analgesia

Posterior ganho de ADM e força

Tratamento cirúrgico

Fraturas desviadasFraturas sem desvio, mantidas ao Rx em 90º de fl exão do cotovelo

Fratura do olécrano diagósticada por Rx em AP e perfi l do cotovelo

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oAtendimento ao paciente com fratura do úmero distal Atendimento ao paciente com fratura diafi sária do úmero

Introdução Introdução

Exames complementaresExames complementares

Classifi cação (AO)Classifi cação (AO)

Tratamento Tratamento

DiagnósticoDiagnóstico

5 1Bruno de Souza Teixeira1 Bruno de Souza Teixeira1

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1 1

As fraturas úmero distal compreendem um terço das fraturas do cotovelo. São fraturas comuns em idosos, em especial do sexo feminino, tendo relação com a osteoporose, em adolescentes e adultos jovens, está relacionado com trauma de alta energia.

Bibliografi aBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131

Deve ter como referência o tipo de trauma, com especial atenção aos de alta energia, pela pos-sibilidade de lesões associadas.

É necessária avaliação neurovascular cuidadosa do membro.

• Incidências em AP e perfi l do cotovelo. Radiografi as feitas com tração no membro aco-metido podem melhorar o entendimento das fraturas mais complexas, entretanto, levam a desconforto considerável para o paciente;

• Tomografi a computadorizada fi ca reservada para planejamento cirúrgico e avaliação articular.

Úmero distal = 13, o acometimento extra-articular como 13A, articular parcial 13B e articular 13C, com as demais subclassifi cações.

• O tratamento não cirúrgico das fraturas do úmero distal tem indicações muito restritas, sendo o tratamento cirúrgico a indicação da grande maioria dos casos;

• Pacientes jovens raramente têm indicação de tratamento não cirúrgico;• Fraturas extra-articulares sem desvio e casos de pacientes sem condições cirúrgicas

podem ser tratadas com imobilização gessada longa com cotovelo entre 90° e 120° de fl exão, com acompanhamento rigoroso por 3 a 4 semanas.

As fraturas diafi sárias do úmero correspondem a até 7% das fraturas no adulto. A distribuição epidemiológica das fraturas diafi sárias do úmero tem aspecto bimodal, com maior

número entre adultos jovens, consequentes a trauma de maior energia, e idosos, relacionadas a quedas e osteoporose.

Os achados são característicos das fraturas: dor, deformidade, crepitação, aumento de volume, limitação funcional.É importante a avaliação da função no nervo radial, sendo que documentação deve sempre ser feita, inclusive nos casos de limitações para o exame físico.

As radiografi as iniciais devem ser feitas em AP e perfi l do úmero, sendo que podem ser neces-sárias avaliações do úmero proximal e distal.

A diáfi se do úmero é designada por 12. As fraturas de traço único são classifi cadas como 12A, as que apresentam fragmento tipo “cunha” como 12B e as cominutivas como 12C, todas com sub-classifi cações detalhadas.

• O tratamento de até 95% das fraturas diafi sárias do úmero é conservador. O princípio de imobilização funcional, que permite a mobilização de ombro e cotovelo, é a base do tratamento. Inicialmente pode ser utilizada imobilização gessada (tala axilopalmar ou tipo “pinça de confeiteiro”) nos primeiros 7 a 14 dias, sendo então substituída pela imobiliza-ção funcional (“brace” tipo Sarmiento). Deve ser desencorajado o uso de tipoia e iniciados exercícios pendulares para o ombro e mobilização do cotovelo de acordo com a melhora da dor do paciente. O tempo de imobilização funcional é determinado pela consolidação radiológica e ausência de dor no local da fratura, podendo chegar a 12 semanas.

• Os limites aceitáveis para o tratamento não cirúrgico são: angulação de 30°, rotação de 20° e encurtamento de 3 cm.

• Fraturas transversas ou oblíquas curtas têm maior probabilidade de não consolidação, merecendo atenção especial no acompanhamento.

• São indicações de tratamento cirúrgico: deformidades acima dos limites citados, falta de tolerância ao tratamento conservador, fraturas segmentares ou com acometimento intra-articular proximal ou distal, fraturas associadas do antebraço ipsilateral, fraturas bilaterais

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ou associadas a fraturas nos membros inferiores que impliquem uso de muletas para deambular, lesões vasculares associadas, lesões do plexo braquial, politraumatizados, fraturas expostas, fraturas patológicas.

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Défi cits do nervo radial

Fluxograma

• Os casos de défi cit do nervo radial não têm indicação inicial de cirurgia, a não ser que tenham surgido após manipulação do membro ou imobilização gessada em pacientes sem sinais de acometimento neurológico prévio. A maioria das lesões é neuropraxia e espera-se a recuperação da função neurológica;

• O estudo eletroneuromiográfi co pode ser realizado após a terceira semana;• Avaliações seriadas da função neurológica devem ser feitas e a indicação de exploração

cirúrgica do nervo radial dever ser dada após o 3.º ou 4.º mês sem que ocorra melhora;• Instruir o paciente sobre a necessidade da manipulação contínua do punho e dos dedos

ou mesmo o uso de talas preventivas, a fi m de se evitar contraturas em fl exão.

Deformidades acima dos limites citados, falta de tolerância ao tratamento conservador, fratu-ras segmentares ou acometimento intra-articu-lar, fraturas associadas do antebraço ipsilate-ral, fraturas bilaterais ou associadas a fraturas nos membros inferiores que impliquem uso de muletas, lesões vasculares associadas, lesões do plexo braquial, politraumatizados, fraturas expostas, fraturas patológicas, défi cit do radial após manipulação

Rx - fratura da diáfi se do úmero

Desvio menor que 30° de varo/valgo, rotação menor que 20°

Encurtamento menor que 3 cm.

Tala ou “pinça de confeiteiro por 2 semanas + imobilização funcional até consolidaçãoclínica e radiológica

Uso de tipoia por tempo de melhora da dor

AnalgesiaAcompanhamento

Tratamento cirúrgico

Bibliografi aWalker M, Brian Palumbo B, et al. Humeral shaft fractures: a review. J Shoulder Elbow Surg (2011); 10: 1-12.

Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Sarmiento A, Kinman PB, Calvin EG, et al. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am

1977; 59: 596-601.

Ekholm R, Ponzer S,The Holstein-Lewis Humeral Shaft Fracture: Aspects of Radial Nerve Injury, Primary treatment, and Outco-

me. J Orthop Trauma 2008;22:693–697

Atendimento ao paciente com fratura do úmero proximal

Introdução

Exames complementares

Classifi cação

Tratamento

Diagnóstico

2Bruno de Souza Teixeira1

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

As fraturas do úmero proximal podem corresponder de 2 a 3% das fraturas da extremidade superior, 70% delas ocorrem em pacientes acima de 60 anos, especialmente em mulheres com ossos osteoporóticos. Já os traumas de alta energia estão relacionados com as fraturas em pa-cientes jovens, enquanto as quedas são a principal causa em pacientes idosos.

Clinicamente, os pacientes terão sinais clássicos de fraturas, com dor, limitação funcional e crepitações. O aumento de volume local pode ser difícil de avaliar em virtude da musculatura e a equimose pode ser vista na região distal do braço, mesmo dias após a lesão. Apesar de serem incomuns, as lesões vasculares devem ser pesquisadas.

O tratamento não cirúrgico está indicado em todas as fraturas em que o desvio for mínimo, estáveis ou impactadas, não importando o número de fragmentos observados na radiografi a. São candidatos ao tratamento conservador pacientes acima de 85 anos, pacientes com comorbidades que impossibilitem cirurgia, casos de demência.

O tratamento se inicia com adequada analgesia, principalmente nos primeiros dias. Está indica-do o uso de tipoia por 3 semanas ou até o fi m das crepitações ao exame físico.

É importante o acompanhamento radiológico nas duas primeiras semanas devido ao maior ris-co de mudança no deslocamento dos fragmentos.

Exercícios passivos leves podem ser indicados após a primeira semana e os exercícios ativos

As incidências iniciais em AP verdadeiro, perfi l da escápula e perfi l axilar (incidecia de Velpeau) são as indicadas.

A classifi cação mais utilizada é a de Neer, que considera o número de fragmentos desviados. Os fragmentos avaliados são: cabeça umeral (colo anatômico), tubérculo maior, tubérculo menor e diáfi se (colo cirúrgico).

As fraturas em duas partes são aquelas em que apenas um dos fragmentos está desviado. As fraturas em três partes têm desvio de dois fragmentos em relação aos demais e as fraturas em quatro têm os quatro fragmentos desviados.

São considerados desviados os fragmentos com 45° de angulação ou 1 cm de deslocamento. As fraturas do tubérculo maior são consideradas desviadas com deslocamento de 0.5cm.

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o isométricos após 3 semanas. Fortalecimento é iniciado entre 6 e 12 semanas. O programa de reabilitação dever ser mantido durante o primeiro ano após a fratura, com fi sioterapia, seguida de exercícios domiciliares.

Todas as fraturas desviadas devem ser tratadas cirurgicamente, desde que o paciente tenha condições para o procedimento.

Trauma no ombro, suspeita de fratura

Avaliação clínica / Rx - série trauma

Fratura do úmero proximal

Desvio entre os fragmentos

Tratamento cirúrgico Uso de tipoia por 3 semansAnalgesia

Início de exercícios passivos precocemente

Acompanhamento prolongado

Desvio aceitável

Bibliografi aBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Lanting B, MacDermid J, et al. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg

(2008);17:42-54.

Rockwood CAJ, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB. Rockwood: The Shoulder, 4th ed. Elsevier Inc. 2008.

Atendimento ao paciente com fratura da clavícula

Introdução

Exames complementares

Diagnóstico

3Bruno Fluvio Alves da Silva1

Médico ortopedista da UPA/ PBHMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

Fraturas da clavícula são comuns sendo responsáveis por 2,6 – 4,0% das fraturas do adulto e 35% das lesões do ombro. Podemos dividir essas fraturas em relação a sua localização em três regiões anatômicas:

• Medial;• Diafi sária;• Lateral.

As fraturas do terço medial são de baixa incidência e frequentemente encontradas na forma de epifi siolise até o inicio da idade adulta, quanto ocorre fusão do núcleo de ossifi cação medial (Fu-são pode ocorrer até os 25 anos). Em geral, são fraturas associadas com acidentes envolvendo veículos automotores, em especial colisões, com uso de cinto de segurança, nos quais o cinto pode ser o agente causador da fratura.

As fraturas do terço médio são as fraturas mais comuns da clavícula. O mecanismo de trau-ma direto perfaz 85-94% dessas fraturas e o mecanismo indireto por 2-5% delas. A avaliação de lesões associadas não deve ser esquecida, incluindo fratura-luxação das articulações esterno--clavicular e acrômio-clavicular e epifi siolise em pacientes mais jovens. Outras lesões incluem o trauma torácico com hemo/pneumotórax, fraturas de costela, fraturas do corpo e colo da escápula.

As fraturas do terço lateral constituem o segundo padrão de fratura mais comum da clavícula. Essas fraturas, quando desviadas, têm maior potencial para evoluir com pseudoartrose (11,63 – 42%), mas por serem mais incidentes em pessoas idosas, os índices de pessoas com pseudoar-trose assintomática é alto. Maior proporção dessas fraturas é do tipo I de Craig (sem desvio) em uma proporção de 4:1.

A avaliação radiológica padrão é feita com uma radiografi a em AP e AP com inclinação ce-fálica de 40º. Já na suspeita de fratura do terço lateral, a avaliação radiográfi ca deve constar de radiografi as obliquas a 45º anterior e posterior, radiografi a de Zanca. E, nos casos de alta suspei-ção com exame radiológico normal, deve-se solicitar tomografi a.

Lateral Diáfi se Medial

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Classifi cação

Tratamento

Utilizamos a classifi cação de Craig para as fraturas da clavícula.

CLASSIFICAÇÃO DE CRAIG – FRATURAS DA CLAVÍCULAGRUPO I – FRATURAS DO TERÇO MÉDIOGRUPO II – FRATURAS DO TERÇO LATERAL

TIPO ITIPO II

TIPO IIITIPO IVTIPO V

Mínimo/sem desvio (interligamentar)Deslocada (fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares) A - conoide e trapezoide no fragmento distal. (padrão de fratura oblíquo) B - conoide lesado e trapezoide integro. (padrão de fratura transverso)Fraturas da superfície articularDeslocamento ósseo e ligamentos fi rmes ao periósteo (criança)Fragmento inferior cominuído (latarjet) onde se inserem os ligamentos

GRUPO III – FRATURAS DO TERÇO MEDIAL

TIPO ITIPO IITIPO IIITIPO IVTIPO V

Mínimo/sem desvioDeslocada (ligamentos rompidos)Intra-articularEpifi siólise (crianças e adulto jovem – até 25 anos podem ocorrer)Cominuída

Fraturas do terço medial (Grupo III)

O tratamento não cirúrgico destas fraturas utilizando tipoia americana e mobilização precoce do membro, conforme tolerado, tem sido o tratamento de escolha, com exceção das fraturas expos-tas e das fraturas que promovem compressão das estruturas mediastinais.

No último caso, tentativa de redução urgente deve ser realizada, inicialmente, por meios fecha-dos e, se mal sucedida, de forma cruenta.

Fraturas do terço médio / diáfi se (Grupo I)

Em fraturas do terço médio sem desvio, o tratamento é conservador e envolve o uso de tipoia americana para conforto álgico durante duas até no máximo 6 semanas, com retirada progressiva à medida que a dor permitir e retorno às atividades.

Seguindo o trabalho de Robinson et al (2009), o tratamento cirúrgico em fraturas completamen-te desviadas deve ser oferecido a pacientes adultos jovens ativos após adequado aconselhamento sobre os riscos envolvidos e os prováveis resultados a serem alcançados.

De forma geral, a cirurgia está indicada:

Fraturas do terço lateral (Grupo II Craig)

Em fraturas sem desvio tipo I e tipo III, o tratamento é conservador por meio da imobilização com tipoia americana antálgica que é mantida até que haja mobilização sem dor e ausência de crepitação no foco de fratura, o que usualmente ocorre de 3-6 semanas e é seguido pelo início da mobilização.

Já o tratamento para fraturas desviadas (Tipo II e V Grupo II Craig) é controverso. Baseado no trabalho do Robinson et al (2004 e 2009) podemos fazer as seguintes recomendações quanto ao tratamento das fraturas desviadas (Tipo II e V):

INDICAÇÃO ABSOLUTA INDICAÇÕES RELATIVAS

• Fraturas expostas • Fratura com tensão excessiva na pele • Lesão neurológica / vascular associada

• Encurtamento ou desvio > 2 cm• Fratura cominuída com deslocamento transverso

do fragmento/ segmentada• Fratura clavícula bilateral• Fratura ipsilateral• Ombro fl utuante• Politrauma com exigência de carga precoce MMSS

TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes de meia-idade e idosos (>35 anos)

Exceção: Fratura exposta / Grave comprome-timento de partes moles. / Dupla ruptura do complexo suspensório superior do ombro / Os-teoartrose acromioclavicular / Pseudoartrose sintomática após 6 meses.

Pacientes adultoa jovens (< 35 anos)

Fraturas do tipo IV que envolvem um desenluvamento periosteal são, invariavelmente, tratadas conservadoramente tendo em vista o potencial de remodelação, a não ser na presença de um desvio muito grande.

Bibliografi a Rockwood jr. et al. The shoulder. Saunders Elsevier. 4° ed., 2009: cap. 11.

Bucholz, R. et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott Willians & Wilkins. 7o e. , 2010: cap. 36.

Robinson, M. et al. Fractures of the clavicle. Journal of bone and joint surgery (Am). Vol. 91A(2), 2009: 447-60.

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Mackee, M. et al. Does delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fi xation versus delayed reconstruction of discplaced midshaft fractures of the clavicle. Journal of shoulder and

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Atendimento ao paciente com luxação gleno umeral

Introdução

Exames complementares

Fluxograma

Tratamento

Diagnóstico

4Bruno de Souza Teixeira1

Alta incidência: em torno de 1,5 a 2% da população. Comum a recorrência da instabilidade. Elas podem sem classifi cadas de diversas formas, entre elas:

• Quanto ao mecanismo: traumática ou atraumática;• Quanto à direção: anterior (mais comum), posterior, superior ou inferior (raras) ou multidirecional.

A luxação aguda é muito dolorosa, a musculatura se torna espástica. A cabeça do úmero pode ser palpável fora da articulação, deixando um espaço vazio abaixo do acrômio.

Braço em abdução e rotação externa nos casos de luxação anterior e adução e rotação interna nas posteriores. Nas luxações inferiores o paciente tende a manter o membro em abdução acima do nível do ombro. Importante avaliar a função neurológica, principalmente do nervo axilar (região do deltoide).

A avaliação radiográfi ca inicial deve ter as incidências da “série trauma” do ombro: AP verdadei-ro, perfi l escapular ou perfi l axilar, que pode ser substituído por incidência de Velpeau .

Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIIICirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo HorizonteMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

Avaliação clínica: tipo de lesão, n.º de episódios, direção da luxa-

ção, lesões associadas

Fratura de tratamento cirúrgicoRedução sem sucesso

Ombro instável

Redução incruentaOmbro estável

Uso de tipoia por 3 semanasAnalgesia

AcompanhamentoTratamento cirúrgico

A medida inicial após o adequado estudo da luxação (direção, mecanismo, história clínica, etc.) é a redução. Existem diversas manobras que podem ser utilizadas:

• Método de Kocher modifi cado: Tração contínua do braço com o cotovelo em 90°, de ab-dução e rotação externa do braço, seguidos de adução e rotação interna.

• Tração e contratração: faixa de lençol em torno do Tórax para a contratração. inicia-se tração no braço comprometido, com rotações interna e externa suaves.

• Método de Milch: paciente em supinação, abdução e rotação externa do braço , com o polegar empurrando a cabeça do úmero para a glenoide..

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Tração e Contratração Método de Milch

Método de Kocher

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Fraturas luxações

É comum a associação de fraturas do úmero proximal e luxação glenoumeral. As luxações anteriores têm maior associação com fraturas da grande tuberosidade do úmero e as luxações posteriores com fraturas da pequena tuberosidade.

A redução da luxação pode ser progressivamente mais difícil de acordo com a gravidade da fratura.

Após a redução, a manutenção do tratamento não cirúrgico deve obedecer aos critérios de tra-tamento da fratura.

Bibliografi aBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams

& Wilkins, 2009.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Lanting B, MacDermid J, et al. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg

(2008);17:42-54

Rockwood CAJ, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB. Rockwood: The Shoulder, 4th ed. Elsevier Inc. 2008.

Robinson CM, Dobson RJ. Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B:469-79.

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o Atendimento ao paciente com fratura da escápula

Introdução

Exames complementares

Diagnóstico

Classifi cação (anatômica)

5Bruno Fluvio Alves da Silva1

Médico ortopedista da UPA/ PBHMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro ti tular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

1

Fraturas da escápula perfazem cerca de 1% de todas as fraturas e 5% das fraturas do ombro, e são secundárias a trauma de alta energia. Em virtude do envelope de partes moles e da caixa torácica, anteriormente, a maioria destas fraturas é não desviada (> 90%) permitindo tratamento conservador na maioria destas.

80-95% de incidência de lesões de partes moles e ósseas associadas, sendo mais comu-mente envolvidos o ombro ipsilateral, extremidade superior, pulmão e parede torácica.

Corpo e espinha da escápulaProcesso da glenoide Cavidade da glenoide Colo da glenoideProcesso acromialProcesso coracode

Série trauma da escápula (AP da escápula e Perfi l escapular) e também de uma incidência axilar da articulação glenoumeral.

Nas lesões complexas à radiografi a ou nas quais a imagem radiográfi ca é dúbia, está indicado solicitação de tomografi a.

Nesta localização, Cominuição e deslocamento são comuns, mas há pouco entusiasmo na literatura para tratamento cirúrgico em virtude dos bons resultados com tratamento conservador. Em raras ocasiões, podem haver deformidades residuais, necessitando cirurgia para remoção de proeminências ósseas ventrais responsáveis por sintomas como crepitação e dor.

Fraturas do corpo da escápula 5.1

• Método de Spaso: paciente em posição supina, é feita tração vertical no membro supe-rior, associada a rotação externa.

Métodos que envolvam aplicação de força excessiva e mecanismo de alavanca são perigosos por serem causas de fraturas.

A necessidade de analgesia para a redução varia de acordo com o tempo de evolução da luxação, com o número de episódios, com o trauma associado etc. Pode ser utilizada injeção intraarticular de lidocaína, no máximo 20mL a 1%, injetados lateralmente, em direção à glenóide, 2 cm abaixo do acrômio, 15 minutos antes da manobra de redução. Podem ser utilizados esquemas de sedação, com a ressalva dos maiores efeitos colaterais e necessidade de ambiente hospitalar de segurança.

A redução da luxação deve ser confi rmada com as mesmas radiografi as iniciais.Após a confi rmação da redução, é prescrito esquema de analgesia doméstico e uso de tipoia

por 3 semanas. Nas luxações posteriores, pode ser necessária imobilização com rotação externa do ombro, na posição que conferir estabilidade.

Deve haver orientação quanto a necessidade de acompanhamento e sobre possibilidade de recorrência da luxação.

Os casos em que não é conseguida a redução têm indicação de tratamento cirúrgico.

espinha da escápula(≈ 5%)

cavidade da clenoide(≈ 10%)

colo da clenoide(≈ 25%)

corpo da escápula(≈ 45%)

acrômio(≈ 8%)

processo coracoide(≈ 7%)

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5756

O tratamento inicial consiste do uso de tipoia americana que deve ser descontinuado conforme a tolerabilidade do paciente (em média 14 dias, não devendo perdurar o uso por mais de 6 sema-nas), seguido de inicio de fi sioterapia visando à manutenção ou recuperação da ADM do ombro. Em 6 semanas, a consolidação é sufi ciente para retirar imobilização em defi nitivo e iniciar uso funcional do membro. Seis meses a um ano podem sem necessários para completa recuperação, mas os resultados são invariavelmente bons.

Tratamento

Classifi cação (Ogawa et al)

Classifi cação (Kuhn et al)

A maioria são não desviadas ou minimamente desviadas não necessitando tratamento cirúrgi-co. Estas fraturas devem ser distinguidas do os acromiale que decorre de um defeito de fusão dos núcleos de ossifi cação do acrômio e tem uma incidência variável de 3-8% sendo o mais comum o mesoacrômio e apresentando-se bila-teralmente em 60% dos casos. (fi gura 2)

IIIIII

minimamente desviada, não;Desviadas, mas não comprometendo o espaço sub-acromial; Desviadas e comprometendo o espaço sub-acromial.

Tipo I e II O tratamento conservador consiste no uso de tipoia por 3 a 6 semanas, com monitora-mento quanto à presença ou aumento do desvio. O início de ADM passiva nas primeiras semanas, seguido de ganho de ADM e isométricos a partir da 3.ª semana e fortalecimento muscular a partir da 6.ª à 8.ª semanas. Nos raros casos de não consolidação sintomática, tratamento cirúrgico pode ser indicado tardiamente.

Tipo III – tratamento cirúrgico, colocar tipoia e cadastrar na CINT.Fraturas do acrômio5.2

Podem ser causadas por trauma direto ou pelo contato da cabeça umeral durante luxação, ou ainda pela avulsão secundária de estruturas musculotendinosas e/ou ligamentares que se inserem no coracoide.

Fraturas do coracoide 5.3

Tipo 1 - Proximal à inserção dos ligamentos coracolaviculares;Tipo 2 - Distal à inserção desses ligamentos.

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Tratamento

Indicações relativas ao tratamento cirúrgico das fraturas do coracoide:

• Luxação acromioclavicular grau III associada; • Obstrução da redução da luxação anterior do ombro;• Fratura deslocada do coracoide envolvendo a fossa da glenoide; • Fraturas desviadas causando irritação em partes moles;• Pseudoartroses sintomáticas.

O tratamento conservador para fraturas do tipo I de Ogawa consiste da tipoia americana por 3-6 semanas, com avaliação radiográfi ca inicial semanal para averiguação de desvio. A partir da 3.º se-mana, inicia-se mobilização passiva e movimentos pendulares da articulação glenoumeral. A partir da 6.ª semana podem ser iniciados exercícios de alongamento e fortalecimento muscular isométri-co. A partir 10-12º semanas podem ser retomadas atividades habituais e fortalecimento muscular com carga. Fraturas do tipo II de Ogawa podem ser gerenciadas com tipoia americana antálgica (em média por 2 semanas) seguido de mobilização precoce, a fi m de evitar rigidez articular.

ClaviclePA

MS

MT

BA

Tipo IA

Tipo II

Tipo III Tipo III

Tipo IB

I

IIC-C.L.

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Classifi cação colo da glenoide

Tratamento

Tratamento

Classifi cação (Goss)

III

Sem desvio;Desviadas, sendo o desvio considerado se houver translação maior que 1 cm e/ou angulação maior que 40 graus. (Figura 6)

• Tipo I - No caso de tratamento conservador, utiliza-se tipoia americana por até 6 semanas (conforme o grau de tolerância do paciente) com mobilização passiva do cotovelo inicia-da de imediato e a mobilização da articulação glenoumeral iniciando precocemente com exercícios pendulares, acrescentando ADM passiva a partir da 3.ª semanas. A partir da 6.ª semana, pode-se pode-se iniciar ganho de ADM ativa e reforço muscular. A completa reabilitação pode demorar de 6 meses a um ano.

• Tipo II - Fraturas desviadas. Colocar tipoia para imobilização, cadastrar na CINT e avaliar fl uxo do PAD.

> 90% de indicação de tratamento conservador. Essas fraturas foram classifi cadas inicialmente por Ideberg com expansão da classifi cação.

Fraturas da cavidade da glenoide5.5

• Tipo I - Fraturas da borda da glenoide e são subdivididas em IA (fraturas da borda anterior da glenoide) e Ib (Fraturas do rebordo posterior da glenoide);

• Tipo II - Fragmento inferior que pode ser transverso ou oblíquo;• Tipo III - Fratura saindo na margem escápular superior;• Tipo IV - Fratura cursa transversalmente ao longo da corpo da escápula, saindo na borda

medial da escápula;• Tipo V - São causadas por forças mais complexas e violentas e classifi cação se subdivide

por combinação das fraturas dos tipos II, III e IV (Va=II+IV ; Vb= III+ IV ; Vc=II+III+IV).• Tipo VI - Caracterizado por 2 ou mais fragmentos articulares.

• Tipo I - O tratamento cirúrgico está indicado se há subluxação inferior persistente da cabeça umeral ou se a fratura é instável após redução. De Palma afi rma que desvio > que 10 mm ou comprometimento de mais que ¼ anteriormente ou 1/3 posteriormente da glenoide são indicativos de fratura instável e são parâmetros para indicação cirúrgica.

• Tipo II - Há indicação cirúrgica se houver desvio articular maior que 5 mm ou subluxação inferior persistente da cabeça umeral.

• Tipo III - Há indicação cirúrgica em fraturas com GAP articular > que 5 mm, desvio an-terior signifi cativo do fragmento superior ou se há uma ruptura adicional do complexo suspensório superior do ombro, o que aumenta o risco de lesão neurovascular.

• Tipo IV - Indicação cirúrgica está presente quando há desvio articular > que 5 mm com migração lateral do fragmento superior ou quando há importante separação dos frag-mentos superior e inferior. Em ambos os casos, a fi m de prevenir ocorrência de artrose e pseudoartrose.

• Tipo V - As indicações de tratamento cirúrgico seguem aquelas para tratamento dos tipos II ao IV.

• Tipo VI - Tratamento cirúrgico está contraindicado nesta situação devido a cominuição e impossibilidade de melhor posicionar e fi xar os fragmentos.

O tratamento conservador das fraturas do tipo II ao V deve incluir imobilização com tipoia americana até melhora clinica (máximo 6 semanas) fazendo monitoramento periódico do desvio e iniciando mobilização precoce sem carga e passiva até 6 semanas. A partir da 6.ª semana, iniciam--se atividades de alongamento e ganho de ADM ativa, prosseguindo com atividades de fortaleci-mento muscular.

Bibliografi aRockwood jr. et al. The shoulder. Saunders Elsevier. 4th ed., 2009: ch. 10.

Bucholz, R. et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott Willians & Wilkins. 7th ed. , 2010: ch. 37.

Fraturas do colo da glenoide5.4

As fraturas do colo da glenoide podem ocorrem por trauma direto na região anterior ou posterior do ombro; impacto da cabeça umeral após queda com mão espalmada (raro); ou por impacto na par-te superior do ombro. Para serem caracterizadas, devem ter uma linha saindo na margem escapular lateral e outra na margem superior da escápula tanto medial quanto lateral ao processo coracoide, não devendo ser confundidos com fraturas do colo da glenoide inferior que cursam medialmente no corpo da escápula e são tratadas como as fraturas do corpo e espinha da escápula. (Figura5).

A

Padrões de fratura da glenoide

A - colo anatômicoB - colo cirúrgicoC - fratura do colo inferior da glenoide consistindo de fraturas do corpo da escápula.

BC

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o Atendimento ao paciente pediátrico com fraturas do membro superior

Introdução

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação (NEER_HOROWITZ ) - das fraturas da placa umeral proximal

Tratamento

Parâmetros aceitáveis de deformidade

Indicações de tratamento cirúrgico

Diagnóstico

1

Heraldo Barbosa Carlos1

Responsáveis em menos de 5% das fraturas em crianças. Os neonatos podem sofrer na fi se umeral proximal durante trabalho de parto.

São as fraturas mais frequentes em crianças (8-15% de todas as fraturas pediátricas).

Dor, edema, hematoma, disfunção do membro e palpação anterior do fragmento da diáfi se pro-ximal associada a crepitações.

O braço é mantido em rotação interna para evitar a tração do peitoral maior sobre o fragmento distal.

A avaliação radiográfi ca inicial deve ter as incidências da “série trauma” do ombro: AP verdadeiro, perfi l escápular, e perfi l axilar. Com incidências comparativas com o lado oposto, se necessárias.

Tomografi a pode ser útil para ajudar no diagnóstico e planejamento terapêutico nas luxações posteriores e fraturas complexas.

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

Fraturas proximais do úmero em crianças

Fraturas da clavícula em crianças

1.1

1.2

• Grau I - desvio < 5 mm• Grau II - desvio < 1\3 da largura da diáfi se• Grau III - desvio de 1\3 a 2\3 da largura da diáfi se• Grau IV - > 2\3 da largura da diáfi se, inclusive desvio total

Depende da idade do paciente e do padrão da fratura.

Conservador

Recém-natos Prognóstico bom, US pode ser usado para orientar a redução Redução incruenta é o tratamento de escolha Fratura estável: o braço é imobilizado ao tórax 5-10 dias. Fratura instável: o braço é abduzido e rodado externo durante 3-4 dias para permitir for-

mação de um calo.

Idade de 1- 4 anos

Redução fechada e tipoia por 10 dias.

Idade de 5-12 anos

Redução fechada se: Estável : Tipoia e atadura Instável: O braço e colocado em pinça-de-confeiteiro por 2-3 semanas, após as quais pode ser colocado em tipoia com atividade progressiva.

Idade 12 anos até maturidade

Redução fechada, lembrar do menor potencial de remodelação Fratura estável: Tipoia e atadura 3 semanas, seguidas por exercícios de amplitude de movimento. Fratura instável e Salter-Harris tipo IV gesso do tipo spica com o braço na posição de

saudação 3 semanas. Deve-se considerar uma estabilização cirúrgica para as fraturas com desvios em adolescentes.

• Idade 1-4 - 70 graus com qualquer grau de desvio.• Idade 5-12 - 40-45 graus de angulação e desvio de metade da largura da diáfi se.• Idade 12 até a maturidade - 15-20 graus de angulação e desvio < 30% da largura da diáfi se.

• Fratura exposta;• Comprometimento neurovascular associado às fraturas;• Salter Harris tipo III-IV com desvio;• Fraturas Irredutíveis com interposição de partes moles.

Massa dolorosa palpável na clavícula, crepitações e equimoses. As condições neurovasculares devem ser avaliadas pois podem ocorrer lesões do plexo braquial associadas.

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Solicitar a incidência em AP da clavícula e esta é sufi ciente, podendo solicitar ZANKA para esclarecimento da fratura.Tomografi a pode ser solicitada nos casos de esclarecimento da fraturas mediais e suspeita de luxação.

Exames complementares

Exames complementares

Tratamento

Tratamento

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Classifi cação (Dameron e Rockwood)

Classifi cação (Dameron e Rockwood)

• Tipo I - Terço médio (mais comum)• Tipo II - Terço lateral (distal aos ligamentos coracoclaviculares)• Tipo III - Terço proximal (medial)

• Tipo I - Entorse leve• Tipo II - Ruptura parcial do tubo periósteo com leve instabilidade da clavicula, ligeiro au- mento espaço acrômio-clavicular nas radiografi as• Tipo III - Divisão longitudinal do tubo periósteo, desvio 25-100%• Tipo IV - Desvio posterior da clavícula distal• Tipo V - Lesão tipo III com desvio > 100%• Tipo VI - Luxação infracoracoide da clavícula distal

Conservador

Recém-nato – 2 anos de idade;Bandagem em forma de 8 ou tipoia 2-4 semanas.

Idade 2-12 anos

Bandagem em forma de 8 ou tipoia 3-4 semanas.

Cirúrgico

Fraturas expostas ou com comprometimento neurovascular.

Conservador

Tipos I, II,III com imobilização, crioterapia.

Cirúrgico

Tipos IV, V, VI, associadas as complicações neurovasculares.

Introdução

Introdução

Diagnóstico

Diagnóstico

Rara em crianças com menos de 16 anos de idade. Lesões atléticas e quedas compõem a maioria das lesões acromioclaviculares com trauma direto do acrômio.

Rara em crianças, 90% são anteriores.

Lesões acromioclaviculares em crianças

Luxações glenoumerais em crianças

1.3

1.4

O paciente deve ser examinado com o membro pendente, (ortostatismo ou assetado). DOR e limitação de amplitude de movimento. Diferente da lesão do adulto nas crianças os ligamentos coracoclaviculares permanecem íntegros.

Pede-se a série de trauma para ombro (AP,PERFIL,AXILAR), pode ser avaliada a lesão liga-mentar com radiografi a de stress em que pesos de 2 a 5 kg são presos aos punhos obtendo-se uma radiografi a AP de ambos os ombros para comparação.

Luxação anterior Dor, manutenção do membro em rotação externa e abdução Sinal da DRAGONA Avaliar a sensibilidade do deltoide, testando, assim, o nervo axilar. Avaliar também a região antero-lateral do antebraço, testando, assim, o nervo musculocutâneo.

Luxação posterior Membro é mantido na posição rotação interna e abdução, na maioria das vezes o om-

bro não apresenta deformidade, lembrar do choque elétrico como principal mecanismo. Avaliar a sensibilidade do deltoide, testando, assim, o nervo axilar. Apresenta rotação externa limitada < 0 grau e elevação anterior < 90 graus.

Luxações atraumáticas Os pacientes apresentam histórias de luxações recorrentes e redução espontânea. Sinal do sulco, lassidão ligamentar múltipla das articulações

Luxações Superior e Inferior Extremamente raras em crianças Podem estar associadas a patologias hereditárias como síndrome de Ehlens-Danlos.

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Série de trauma do ombro (AP, PERFIL, AXILAR), incidências adicionais de West-point, Hill--Sachs, Stryker.

Tomografi a computadorizada pode ser útil nas defi nições da cabeça umeral ou fraturas da gle-noide, corpos livres, e lesões ósseas labrais anteriores (Bankart).

Exames complementares

Tratamento

Fluxograma

Manobras de redução: Ver capitulo luxação gleno umeral adulto.Após as reduções, são mantidos os membro na tipoia por 4 semanas. Com posteriores exercí-

cios de fortalecimento fi sioterápico.

Fratura do membro superior na cabeça (0 a 12 anos)

Fratura Exposta? Ver protocolo de Fratura Exposta

Tratamento não cirúrgico

Controle na UPA de referência

Cadastro na CINT, avaliar fl uxo para ambulatório de

Hospital da Baleia

Tratamentocirúrgico

Sim

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una 1.º atendimento ao paciente com suspeita de TRM

Introdução

Avaliação neurológica

• 15 a 50 novos casos por ano, por 1.000.000 de habitantes;• Paciente geralmente é do sexo masculino, jovem em plena capacidade laborativa;• Mecanismo de trauma: acidentes automobilísticos estão em primeiro lugar, seguido por

quedas e os atos de violência, estão em ascensão, seguido, por último, pelas lesões desportivas;

• Localização anatômica: coluna cervical, 55% dos casos, seguido pela região torácica , toracolombar e sacral com 15% cada;

• Associação com TCE em 5% dos casos;• Presença de fraturas em mais de um local da coluna em 10% dos pacientes;• Após o trauma inicial 5% dos pacientes irão piorar neurologicamente, devido ao transporte

inadequado ou ao atendimento hospitalar inicial.

1Guilherme Zanini Rocha1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna – SBC

1

A avaliação neurológica é realizada segundo o protocolo ASIA (American Spine Injury Association);

• ASIA A = défi cit completo Sem função motora ou sensitiva abaixo da lesão (ausência também de sensibilidade de

dermatomo S4 e S5);

• ASIA B = défi cit parcial Sem função motora e preservação de sensibilidade;

• ASIA C = défi cit parcial Função motora presente parcialmente (mais da metade dos músculos abaixo de M3) e

preservação de sensibilidade;

• ASIA D = défi cit parcial Função motora presente parcialmente (mais da metade dos músculos acima de M3) e

preservação da sensibilidade;

• ASIA E = normal Função motora e sensitiva normal.

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Avaliação radiológica / apresentação clínica inicial

Tratamento inicial

1. Paraplegia ou tetraplegia- evidência presuntiva = RX coluna total2. Alerta, sóbrio, sem défi cit, sem dor no pescoço na linha média A. Retire o colar, palpe a coluna, movimento voluntário e sem dor = Não é necessário radiografi a.3. Alerta, sóbrio, sem défi cit, cooperativos e com dor na coluna = Radiografi a da área suspeita A. Coluna cervical = Normal – retira o colar radiografi a em fl exão e extensão – normal = alta sem colar B. Coluna torácica e lombar = Normal – libera movimentação. C. Radiografi as normais e forte suspeita clínica = encaminhar para estudo tomográfi co.4. Alteração do nível de consciência, não informa bem (crianças), suspeita forte com Rx

normal = Tomografi a5. Lesão importante de partes moles e espasmos dolorosos musculatura para vertebral =

colar semi-rigido duas semanas6. QUANDO EM DUVIDA, MANTENHA O COLAR

Prevenir a Piora Neurológica

1. Garantir oxigenação • 100% de saturação de O2

2. Manutenção da pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg • Suporte cardiopulmonar agressivo • Uso de aminas vasoativas e expansores plasmáticos • Diagnóstico e tratamento de hemorragias • Monitorização de pressão arterial para todos os pacientes com TRM

3. Reconhecimento e tratamento do choque neurogênico (diferenciando do choque hipovo-lêmico)

• Infusão de líquidos endovenosos • Hipotenso após 2 l SF 0,9% e sem hemorragia ativa = Choque Neurogênico

4. Medicamentos • Metilpredinisolona; Opção Terapêutica, avaliar caso a caso • Contra indicado em crianças, gestantes e lesão penetrante. i. Até 8 horas pós-trauma 1. 30 mg/kg nos primeiros 15’ 2. 5,4 mg/kg por hora a. Até 3 horas = 24 horas b. De 3 a 8 horas = 48 horas

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TRM?

Anamnese + Exame Físico

Radiografi a da área suspeita

Sem fratura ou sem TRM

Suspeita Forte

Suspeita Fraca

Observação e Avaliação Ambulatorial

FRATURA ou TRM

Tratamento Inicial

Contato com o hospital referência

Avaliação por TC

Transferência do usuário

Movimentação em bloco e colar cervical

Bibliografi a1 - Advanced trauma life support, ATLS®

2 - Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed.

3 - SBOT - Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007,

4 - Vaccaro. AR Principles and practice of Spine Surgery. Philadelphia, Mosby, 2003.

Atendimento ao paciente com lesões ligamentares do joelho

Introdução

Diagnóstico

Testes específi cos

Classifi cação (Schenck)

1Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

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As lesões multiligamentares são lesões associadas a trauma de alta energia. A lesão ligamentar do joelho com 3 ou mais ligamentos acometidos é considerada como uma luxação de joelho em que houve redução espontânea no momento do trauma, 30% a 40% dos casos, e deve ser tratado com protocolo adequado.

O diagnóstico da lesão é proporcionado, na maioria das vezes, pela história e exame físico realizados de forma adequada. Geralmente, se tem uma história de trauma bem estabelecida, seguido de derrame articular imediato ou nas 24 horas iniciais. Nas lesões mais complexas pode--se encontrar a ausência de derrame articular com edema e equimose ao nível de joelho e perna. A sensação de “estalo” e derrame articular com aspecto de hermartrose é mais frequente nas le-sões do LCA. As lesões do LCP isoladas não determinam derrames volumosos e muitas vezes o paciente consegue deambular.

Sempre realizar avaliação neurovascular principalmente nas lesões mais complexas. A lesão do nervo fi bular pode ocorrer em 30% nas lesões do complexo postero-lateral. Nas lesões multili-gamentares a avaliação vascular deve ser criteriosa com indicação de observação deste paciente por 72h do momento do trauma.

Testes para LCA Instabilidade aguda: Teste de Lachman e teste da gaveta anterior. Instabilidade crônica: Teste de pivot switch e o jerk test.

Testes para LCP Gaveta posterior, teste de Godfrey, quadríceps test, sinal da sela

Testes para lesões laterais Testes recurvatum, rotação externa do joelho a 30º maior que 15°, stress em valgo a 0 e 30º

Testes para lesões mediais Stress em valgo a 0 e 30º

KD-I - Um ligamento cruzado e mais um colateral lesadosKD-II - Lesão de ambos os ligamentos cruzados

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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KD-III - Lesão completa do pivô mais lesão de um grupo periférico KD-IIIL - Lesão do pivô completo mais lesão do colateral lateral (LCL)KD-IIIM - Lesão do pivô completo mais lesão do ligamento colateral medial (LCM)KD-IV - Lesão dos quatro grupos ligamentares.KD-V - Fratura-luxaçãoKD- C - Lesão vascularKD- N - Lesão neurológica

Exames complementares

Tratamento Lesões multiligamentares

Radiográfi ca série trauma com antero-posterior e perfi l. A tomografi a computadorizada a resso-nância magnética têm papel complementar no tratamento destas lesões.

A avaliação vascular, pelo exame clínico no momento do trauma é o mais importante. O índice tornozelo-braço e o uso de Doppler são medidas úteis na avaliação mais apurada de uma possível lesão vascular e exigem profi ssionais habilitados para tal avaliação.

O tratamento das lesões ligamentares do joelho é assunto complexo e que gera discussões com relação ao tratamento ideal. O tratamento deve ser individualizado, considerando-se: idade, padrão da lesão ligamentar, lesões associadas, comorbidades e tempo da lesão.

Lesão isolada de LCAO tratamento conservador pode ser adotado em pacientes com idades mais avançadas, com

pouca atividade física ou que não pretendem retornar a ela e em lesões parciais. O tratamento cirúrgico é mais aceito na instabilidade anterior do joelho, principalmente em pacientes jovens e com alta demanda funcional do joelho.

Lesão isolada do LCPO tratamento conservador da lesão do LCP isolada é, na maioria das vezes, resolutiva. A indi-

cação de cirurgia na forma isolada é na fratura-avulsão do LCP, principalmente quando há grande instabilidade e ou fragmento grande e desviado. Fratura sem desvio e em lesões isoladas com pouca instabilidade posterior pode ser tratado com imobilização em extensão por 6 semanas e re-abilitação precoce fi sioterápica com ganho de amplitude de movimento (adm) com anteriorização da tíbia. Fortalecimento quadríceps após adequado ganho de adm.

Lesão do LCMAs lesões do LCM podem ser isoladas ou frequentemente associadas a lesão do LCA. São

divididas em 3 graus.

Grau I - Estiramento de suas fi bras, com ruptura em geral de ate um terço de suas fi bras, abertura medial até 5mm Grau II - Ruptura parcial com até metade de suas fi bras rompidas, abertura medial de até 10mm Grau III - Ruptura completa - mais de 50% de suas fi bras rompidas, abertura medial maior que 10 mm

Nos Graus I e II, as medidas analgésicas (Protocolo PRICE) são as mais aceitas.

Protocolo PRICE:P - proteçãoR - repousoI - gelo. Geralmente por 2 a 3 semanas de tratamentoC - compressão após punçãoE - exercícios isométricos

Nas lesões de Grau III sem evidência de instabilidade rotatória, ou seja, lesão de cápsula pos-tero-medial ou lesões de pivot, pode ser feito o tratamento conservador com imobilização por no mínimo 4 semanas em extensão e protocolo PRICE associado.

Lesão do LCL e Canto póstero-lateralAs lesões do complexo lateral isoladas são raras, assim como lesão isolada apenas do LCL.

Sua estrutura anatômica complexa e sua frequente associação à ruptura de LCP e LCA, determi-nam, na maioria das vezes, o tratamento cirúrgico. A fratura-avulsão da cabeça da fíbula é uma indicação de cirurgia para reinserção do LCL.

Há consenso de que nestes tipos de injúria do joelho, nas quais as estruturas periféricas pos-teromediais e posterolaterais estão acometidas, devem ser tratadas de forma urgente num prazo de até 3 semanas.

Complexo posterolateral e LCP acometidosA conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas laterais em até 3 semanas

e reconstrução do LCP.

Canto postero-lateral, LCP e LCA acometidosA conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas laterais em até 3 semanas

e reconstrução do LCP.

Canto postero-medial, LCA e LCP acometidosA conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas mediais em até 3 semanas

e reconstrução do LCP.

Luxação de joelho A redução incruenta geralmente é possível. Após uma redução de luxação do joelho em que se

mantenha ausência de pulsos, a exploração cirúrgica é sempre indicada. Os pacientes com pulsos presentes e boa perfusão periférica, devem ser sempre observados

por 72h, pois o traumatismo de artéria poplitea em sua camada intima pode evoluir com obstrução tardia. Neste caso a arteriografi a tem o seu papel mais importante, para se determinar o nível de obstrução, sua localização e assim, programar um tratamento adequado para a lesão.

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Bibliografi aCanale S.T. Campbell’s operative orthopaedics. St. Louis: Mosby/Manole. 11th ed.,

Insall & Scott.Surgery of the knee. Philadelphia : Churchill Livingstone. 4th ed.,

Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed.,

Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007.

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Sem desvio Transversal Ápice Cominuta sem desvio

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o Atendimento ao paciente com fratura da patela

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação

2Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

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A patela é o maior osso sesamoide do corpo humano e tem a função de aumentar a efi ciência do mecanismo extensor. 8% da população apresenta patela bipartida que, em geral é bilateral, com frag-mento no aspecto súpero-lateral da patela. Pode ser diagnóstico diferencial com fraturas patelares.

Dor, edema, diminuição de força, gap local. Associado a derrame articular (hemartrose), a não ser que ocorra grande lesão retinacular, com Impossibilidade ou não para elevar a perna estendida.

Se a dor impede extensão ativa: aspiração articular + injeção de lidocaína. Em caso de suspeita de fratura exposta, realiza-se a aspiração articular + injeção de 50 ml solução salina através da punção; caso a solução extravase pela lesão, confi rma-se a fratura exposta.

Solicitar radiografi a de joelho na incidência AP, perfi l e axial de patela. A TC é indicada para as fraturas ocultas, fraturas osteocondrais, pseudoartrose, fraturas por estresse.

• Classifi cação AO - Patela - 34 Tipo A - extra-articular, mecanismo extensor rompido. Tipo B - parcial articular, mecanismo extensor intacto. Tipo C - articular completa, mecanismo extensor rompido.

• Descritiva - com ou sem desvio; transversa, longitudinal, estrelada, marginal, polar, osteocondral.

Cominuta com desvio Vertical Osteocondral

Fluxograma

Tratamento

Fratura de Patela

Exposta?

Não

Não

Sim

Sim

Aspiração articular +injeção de 50ml SF 0,9%;

extravasamento pela lesão?

• Tala em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio com muletas. Exercícios isométricos para o quadríceps.

• Fraturas verticais ou marginais sem desvio apenas mudanças de atividade por 3 a 6 semanas.

Desvio articular maior que 2mm ouDesvio entre os fragmentos maior que 3mm ou,Ruptura do mecanismo extensor ou,Fraturas cominuídas da superfície articular ou,Fraturas osteocondrais com corpos livres.

Ver protocolo de Fratura Exposta

Imobilização com Tala em extensão

Cadastro na CINTAvaliar fl uxo do PAD

• Fraturas sem desvio e com mecanismo extensor intacto são de tratamento conservador, com tala em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio com muletas. Exercícios isométri-cos para o quadríceps após alguns dias;

• Fraturas verticais ou marginais sem desvio podem ser tratadas sem imobilização, ape-nas com mudanças de atividades por 3 a 6 semanas;

• Fraturas desviadas (desvio articular maior que 2mm ou desvio entre os fragmentos maior que 3mm), fraturas com ruptura do mecanismo extensor, fraturas cominuídas com frag-mentação da superfície articular, fraturas expostas e fraturas osteocondrais com corpos livres devem ser tratadas cirurgicamente.

Siglas

RX – exame radiográfi coAP – antero posteriorTC – tomografi a computadorizadaRNM – ressonância nuclear magnética

Bibliografi aHarris RM. Fraturas da Patela. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

Melton NM, Liporace F, DiPasquale T. Fractures of the Patella. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the Knee. Vol. Two. Chur-

chill Livingstone: 2006.

Whittle AP, Wood II GW. Fraturas da Extremidade Inferior. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007.

Finkemeier CG, Nerlich M. Patela. In: Princípios AO do Tratamento de Fraturas. Vol. 2. Artmed. 2009.

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o Atendimento ao paciente com lesão meniscal

Introdução

Diagnóstico

3Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

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Os meniscos têm as funções de estabilização articular, reduzir o estresse sobre a tíbia e o fêmur, e nutrir a articulação. O mecanismo de lesão é torção sob compressão, com o joelho fl etido.

Dor localizada na interlinha articular, associada a derrame articular leve a moderado, mais tardio em relação ao trauma. Pode ocasionar bloqueio articular (lesão em alça de balde). E o paciente queixa de sensação de falseios, que o joelho que sai do lugar.

McMurrayApley

Exames complementares

Solicitar radiografi a de joelho AP, perfi l e axial de patela. RNM: muito útil para avaliar lesões ligamentares e condrais associadas, defi nir o tipo de lesão

meniscal. Exame caro, ainda não disponível amplamente.

Tratamento

• Na decisão terapêutica, devemos considerar a idade do paciente, o tempo de lesão, tipo e localização vascular da lesão, a presença ou não de artrose ou de lesões ligamentares associadas.

Siglas

RX – exame radiográfi coRNM – ressonância nuclear magnética

Bibliografi aSchenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

Miller III RH. Lesoes do Joelho. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007.

Phillips BB. Artroscopia da Extremidade Inferior. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007.

• O tratamento conservador está indicado em pacientes com sintomas infrequentes e mí-nimos, através de reabilitação e limitação de atividades.

• Após a melhora da dor e do derrame, o ponto fundamental do tratamento conservador é a restauração do tônus muscular.

• Tratamento não cirúrgico: imobilização por 4 a 6 semanas com apoio parcial, com exercí-cios isométricos para quadríceps assim que tolerado. Após a imobilização, intensifi cam--se os exercícios de fortalecimento muscular para o joelho e quadril.

• Pacientes idosos, com lesões meniscais associadas a alterações artríticas ao RX pré--operatório apresentam resultados menos satisfatórios com o tratamento cirúrgico.

• Lesão aguda com histórico sintomático importante (bloqueios articulares, falseios) não tem boa resposta com o tratamento conservador.

• Lesões em alça de balde com bloqueio articular devem ser tratadas cirurgicamente.• Evitar tentativas repetidas de redução da lesão, evitando-se o agravamento do quadro e

o surgimento de lesões condrais associadas pela manipulação excessiva.• O tratamento cirúrgico pode envolver diversas técnicas, como a meniscectomia parcial,

sutura da lesão ou apenas debridamento da mesma, de acordo com o tipo de lesão.

Testes específi cos

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o Atendimento ao paciente com lesão do tendão quadríceps

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação

Tratamento

4Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

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Geralmente relacionadas a patologias prévias do tendão (tendinites, na maioria) ou doenças sistê-micas relacionadas. 88% dos casos em pacientes com mais de 40 anos.

Dor aguda, podendo estar relacionada a história de “estalo” audível associada a incapacidade para andar e para extensão ativa do joelho, se lesão for total. Ao exame físico: gap palpável e do-loroso, edema, equimose, incapacidade ou difi culdade para estender a perna. Teste da extensão ativa do joelho; coloca-se uma almofada sob o joelho e pede-se ao paciente que execute a exten-são da perna contra resistência.

Radiografi as do joelho: AP, perfi l (sinal da patela baixa e sinal do dente) e axial de patelaUS pode demonstrar área hipoecogênica na área da lesão (examinador-dependente).

Tempo de evolução: aguda X crônica (> 6 semanas de evolução)Quanto ao grau: completa X parcial.

Tratamento conservador = indicado apenas para lesões parciais com retináculos íntegros. Imo-bilização do joelho em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio conforme tolerado. Término da imobilização defi nido pela elevação da perna estendida sem que haja dor.Proteger a cicatrização parcial com ortese após retirada da imobilização e instituir reforço excêntrico para fortalecimento.

Tratamento cirúrgico = lesão total, com defeito palpável e incapacidade para elevar a perna estendida é indicação para o tratamento cirúrgico. Colocar tala em extensão e cadastrar na CINT.

Bibliografi a

Farrell CM, Scuderi GR, Easley ME. Quadriceps and Patellar Tendon Disruption. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the

Knee. Vol. One. Churchill Livingstone: 2006.

Azar FM. Distúrbios Traumáticos. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, Vol. Três. Manole: 2007.

Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

Atendimento ao paciente com lesão do tendão patelar

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação

Tratamento

5Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

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• Pode ocorrer desde a sua origem, no ápice da patela, até em sua inserção na Tubero-sidade anterior da tíbia, o principal sítio é na origem (avulsão do polo inferior da patela), mais comum em pacientes abaixo de 40 anos, esportistas. Lesões bilaterais ou em pa-cientes acima dos 40 anos são indícios da presença de doenças sistêmicas, como DM ou LES, além de alertar para a possibilidade de ruptura no terço médio do tendão.

• Violenta contração excêntrica do mecanismo extensor;• Dor intensa, edema local, impossibilidade para caminhar;• Gap doloroso e incapacidade para elevar a perna estendida indicam lesão total;• Em caso de lesão parcial, a elevação da perna estendida pode ser possível.

• RX: AP, perfi l e axial de patela.• Teste da extensão ativa do joelho – essencial na decisão de tratamento cirúrgico ou não.

Tempo de evolução: aguda X crônica (> 6 semanas de evolução)Quanto ao grau: completa X parcial.

1. Lesões parciais – conservador, com imobilização do joelho em extensão por 4 a 6 semanas.2. Lesões completas (maior parte) são de tratamento cirúrgico.3. Lesões crônicas devem ser tratadas cirurgicamente, mas apresentam resultados menos

satisfatórios.

Bibliografi a

Farrell CM, Scuderi GR, Easley ME. Quadriceps and Patellar Tendon Disruption. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the

Knee. Vol. One. Churchill Livingstone: 2006.

Azar FM. Distúrbios Traumáticos. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, Vol. Três. Manole: 2007.

Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

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Atendimento ao paciente com luxação da patela

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação

6Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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• A patela corresponde ao maior osso sesamoide do organismo e ela importante papel na biomecânica do mecanismo extensor do joelho.

• Diversas forças incidem sobre a patela e um complexo sistema de estabilizadores está-ticos e dinâmicos estão envolvidos em seu funcionamento.

• Estabilizadores estáticos: conformação óssea da troclea e da patela e ligamentos, sendo o mais importante retentor da lateralização da patela o ligamento patelofemural medial.

• Algumas anomalias podem estar associadas, como o aumento do ângulo Q, rotação ex-terna excessiva da tíbia, genuvalgo, patela alta, displasia da troclea, atrofi a muscular do Músculo Vasto Medial.

• Indireto: Lesão rotacional associada com contração do Músculo Quadríceps. Joelho val-go e perna em rotação externa podem aumentar a suscetibilidade.

• Direto: golpes tangenciais diretos sobre a patela (mais raramente).• Dor, incapacidade funcional e derrame articular imediato.• Histórico de trauma com torsão do joelho, sensação de que o joelho “saiu do lugar”.• Dor e edema na face medial da patela• Redução geralmente espontânea ou após extensão passiva do joelho.• Bloqueio articular em caso de fragmentos osteocondrais.• Luxação recorrente: quadro clínico menos sintomático.

RX: AP, perfi l, axial de patela. TC: útil para avaliar presença de fragmentos osteocondrais. Não é necessária a rotina na ur-

gência. Muito útil, nos casos recorrentes na programação eletiva do tratamento (ambulatorial). RNM: avaliação de lesões associadas, lesões condrais. Caro e de difícil acesso, indica-

ção na urgência limitada.

A -B -

C -

• Mecanismo de trauma: direto ou indireto;• Situação clínica: luxação aguda (primoluxação), luxação recorrente e luxação crônica.

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Tratamento

• Luxação aguda (primoluxação): a redução geralmente é espontânea, mas deve-se ava-liar a intergridade do mecanismo extensor. Imobilização em extensão por 4 a 6 semanas, com instituição precoce de exercícios para reforço muscular e ADM.

• Punção articular, em caso de derrame importante. Útil para o alívio da dor e também como auxílio no diagnóstico. No caso de hemoartrose com presença de gotículas de gordura, suspeitar de presença de fratura osteocondral intra-articular.

• O tratamento conservador deve ser aplicado inicialmente, com os objetivos de preser-vação da força do quadríceps, reabilitação da função do joelho e controle da dor e do edema/derrame.

• O tratamento cirúrgico da luxação aguda está indicado em caso de presença de fragmen-to osteocondral intra-articular.

• Pacientes com luxação recidivante da patela devem ser abordados na urgência com as medidas acima, porém orientados e encaminhados a adequado tratamento subsequente ambulatorial (avaliação ortopédica e reabilitação fi sioterápica). Em caso de falha do tra-tamento conservador, indica-se tratamento cirúrgico eletivo.

Siglas

RX – exame radiográfi coTC – tomografi a computadorizadaRNM – Ressonância nuclear magnética

Bibliografi a

Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

Aglietti P, Giron F, Cuomo P. Disorders of the Patellofemoral Joint. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the Knee. Vol. One.

Churchill Livingstone: 2006.

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Atendimento ao paciente com fratura do plato tibial

Introdução

Diagnóstico

7Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico ortopedista da UPA/ PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOTMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ

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As fraturas do planalto tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, correspondendo, nos pacientes com idade acima de 70 anos, a cerca de 8%. As fraturas expostas estão presentes em cerca de 3%. As lesões ligamentares podem chegar a 70% e meniscais, a 25%.

Trauma direto: alta energia, grandes lesões de partes moles. Traumas de menor energia em idosos com osteopenia.

Este organograma abaixo, demonstra bem os padrões típicos de mecanismo de lesão.

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"Estágio fi nal do trauma em valgo"

Trauma em valgo

Carga axial associada a extensão

Local depression

Carga axial Carga axial

Carga axial

Carga axial

Depressão total Bicondilar

Trauma em valgo com

trauma axial

Misto

Associado

Associado

Asociado

Trauma em valgo com LCM intacto

Trauma em valgo

Separação

Carga axial

Exames complementares

Classifi cação

Quadro Clínico História de trauma com o paciente com dor local que impede deambulação, edema, cre-

pitação e derrame articular Avaliar sempre o estado circulatório e neurológico do membro.

Complicações e lesões associadas Lesão Neurológica e vascular TVP Acometimento de partes moles

O raio-x deve ser feito nas incidências antero-lateral (AP), lateral e obliquas. O raio-x com AP com 10-15º de inclinação caudal era muito realzado para melhor visualização do grau de afunda-mento articular, mas com o advento da tomografi a, tem sido cada vez menos usado.

A radiografi a, muitas vezes, subestima a gravidade da lesão. A Tomografi a Computadorizada é um exame que auxilia bem na avaliação do tipo de fratura e do grau de afundamento articular

A ressonância magnética tem seu papel na investigação de lesões ligamentares associadas.

Tipo 1 – Cisalhamento lateral. Comum em pacientes jovens. Pode ser tratado com fi xa-ção percutânea por parafusos paralelos;

Tipo 2 – Cisalhamento e depressão articular. Tende a ocorrer em idosos. Se depressão maior que 5 a 8mm deve ser tratada com redução aberta, ou indireta com uso de artros-copia, com elevação da depressão articular e enxertia óssea na metáfi se;

Tipo 3 – Depressão central isolada. Cortical lateral intacta. Mais comum em osso osteo-porótico. Se depressão articular severa ou instabilidade deve ser tratado com elevação de fragmentos articulares, enxertia óssea e placa de sustentação lateral;

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 6Tipo 5Tipo 4

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Tratamento

Tipo 4 – Fratura côndilo medial. Pode ser arrancamento, traço simples, cominuição ou depressão. Pode envolver as espinhas tibiais. Tende a angular em VARO e deve ser tra-tado com redução aberta e fi xação com placa de sustentação medial;

Tipo 5 – Fratura bicondilar. Mantém continuidade entre metáfi se e diáfi se. Os côndilos podem ser fi xados com placa de sustentação ou parafusos. Pode-se realizar apenas a fi xação do côndilo mais cominuído e o outro é reduzido por ligamentotaxia ou por técni-cas percutâneas. Placa bilateral pode evoluir com grande chance de infecção.Placa de suporte medial é sempre realizada;

Tipo 6 – Fratura do plateau com dissociação entre metáfi se e diáfi se. Fratura transversa ou oblíqua da tíbia proximal esta presente em associação com fratura de um ou ambos côndilos e superfície articular. Esta, em geral, se associa com grave acometimento de partes moles e a fi xação híbrida pode ser utilizada.

Restaurar congruência articular, alinhamento axial, estabilidade articular e movimentação pre-coce nos casos em que indicar cirurgia. No tratamento cirúrgico, a fi xação deve ser estável o sufi -ciente para permitir movimentação precoce.

Com relação ao grau de afundamento articular, a indicação do tratamento é individualizada conforme abaixo:

• Degrau articular maior que 10mm - Critério para cirurgia;• Degrau articular até 5mm - tratamento conservador;• Degrau ente 5 a 8mm - Depende da idade e da demanda de atividades para o joelho.

Os critérios indiscutíveis para cirurgia são as fraturas expostas, lesão vascular, degrau articular > 10mm e instabilidade varo ou valgo de pelo menos 10º com joelho fl etido a 20º.

O tratamento conservador pode ser realizado com gesso inguino-podalico ou inguino-maleolar por no mínimo 6 semanas e início de apoio com 6 a 8 semanas.

Uma vez indicado o tratamento cirúrgico, deve-se aguardar boas condições de partes moles e um planejamento do melhor método de osteossíntese.

Deve-se sempre ter como princípios o uso de placas de suporte em platô medial e uso de en-xerto, quando necessários.

Fixação hibrida com uso de osteossíntese com fi xação interna e fi xador externo pode ser usado em traumas com grave acometimento de partes moles. Fixação percutânea com parafusos é uma boa opção para as fraturas do platô lateral.

Técnicas de fi xação com uso de artroscopia nas fraturas mais simples, principalmente do platô lateral, tem sido cada vez mais usadas. Essa técnica permite visualização direta da articulação durante a redução da fratura. Não deve ser usada em fraturas complexas pela possibilidade de síndrome compartimental.

Hoje também têm-se placas LCP (locking compression plate) e LISS (Less invasive stabilization system) que possibilitam uma menor agressão de partes moles e melhor fi xação do implante.

Bibliografi a

Canale S.T. Campbell’s operative orthopaedics. St. Louis: Mosby/Manole. 11th ed.,

Insall & Scott.Surgery of the knee. Philadelphia : Churchill Livingstone. 4th ed.,

Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed.,

Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007,

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Atendimento ao paciente com fratura da diáfi se da tíbia

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Fluxograma

1André Batista Moreira1

Médico ortopedista da UPA/ PBHMembro ti tular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT

1

Nos dias de hoje, existem defensores do tratamento com gessos ou órteses funcionais, por re-dução cirúrgica e fi xação interna com placas e parafusos ou hastes intramedulares, fechadas ou não, ou com fi xação externa.

O melhor tratamento é defi nido pela morfologia da fratura, a soma de energia recebida pela extre-midade, as características mecânicas do osso, a idade e as condições gerais do paciente e, o mais importante, a condição de partes moles: pele, músculos e estruturas neurovasculares da perna.

Dor e deformidade em perna, associada a descarga de peso.

A avaliação radiográfi ca é realizada através das incidências AP e Perfi l da perna, com visuali-zação do joelho e tornozelo.

Metáfi se proximal

Metáfi se distal

diáfi se

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Tratamento

Fratura da Tíbia

Fratura Exposta?

Criança (0 a 12)

Tratamento não cirúrgico

Tratamento não cirúrgico

Controle na UPA

Controle na UPA

Cadastro na CINT

Cadasto na CINT, avaliar fl uxo para ambulatório do

Hospital da Baleia

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Adulto (12 ou +)

Ver protocolo de Fratura Exposta

Não

Sim

Geralmente, pressupõ e se que, independente do tratamento selecionado para as fraturas dos os-sos da perna , a fí bula irá se consolidar antes da tíbia, as custas do seu melhor suprimento vascular e sua boa cobertura de partes moles. Ocasionalmente, esta consolidação da fi bula fornece o realinha-mento e a restauraç ã o de comprimento da tí bia.

Independente do tratamento escolhido, a mais importante consideração é a redução aceitável. Os critérios para a redução aceitável incluem alinhamento, rotação, comprimento, posição e nível de atividade preexistente do paciente e suas condições médicas gerais. A redução aceitável, en-tão, implica numa posição dos fragmentos de fratura que minimiza os desvios angulares, rotacio-nais e perdas de comprimento, do que é considerado normal para o paciente. Uma consolidação viciosa infl uenciará sobre a marcha e sobrecarga sobre as articulações do joelho e tornozelo.

Estabelecemos uma consolidação aceitável com 5 graus de angulação em varo ou valgo 10 graus de angulação anterior e posterior, 10 graus ou menos de rotação e um centímetro para dis-crepância de comprimento, sem nenhuma distração, pois 5mm de distração podem aumentar o tempo de consolidação até 12 meses.

O guia clínico usado para redução e alinhamento é a espinha ilíaca antero superior com o meio da patela e segundo artelho no plano antero posterior.

O tratamento fechado é feito com aplicação de gesso inguinopodálico, e descarga de peso, o gesso inicial será aplicado com 20 a 40 graus de fl exão do joelho para se controlar a rotação, ou 0 a 5 graus de fl exão caso possa liberar descarga precoce do peso normalmente entre 2 e 4 sema-nas, com a regressão do edema mudamos para um gesso de apoio no tendão patelar ou órtese defendida por Sarmiento. O apoio do peso continua até a consolidação clínica e radiológica.

O tratamento de fraturas em metáfi se proximais em galho verde ou sem desvio em crianças são tratadas como regra geral com gesso inguinopodálico por 3 a 5 semanas dependendo da idade do paciente com fl exão do joelho de 15 graus

Em fraturas em galho verde anguladas ou com desvio de metáfi se proximal, deve ser realizada redução incruenta seguida de gesso inguinopodálico por 4 a 6 semanas de preferência com anes-tesia geral. Caso não conseguida redução, deve ser realizado redução aberta fi xada com fi os de kirschener e imobilização gessada por 45 a 60 dias.

Nas fraturas diafi sárias da criança de ambos os ossos da perna não devemos aceitar contatos ósseos menores de 50 % e angulações acima de 5 graus de valgo ou varo. Caso não apresente edema importante que justifi que o uso de tala inicialmente, o tratamento defi nitivo deve ser com gesso inguinopodálico com 15 graus de fl exão do joelho por 30 dias, seguido de gesso para apoio de Sarmiento por mais 30 dias.

As fraturas dos ossos da perna em criança que necessitam tratamento cirúrgico são: fraturas instáveis, fraturas cominutivas extensas, politraumatizados (traumas cefaloespinhal, torácicos ou abdominais, fraturas expostas com lesão neurológica ou vascular.

Nas fraturas metafi sárias distais, os desvios são geralmente em recurvato ou laterais, o trata-mento com imobilização de 30 a 45 dias, dependendo da idade do paciente, com gesso curto ou longo, dependendo da instabilidade da fratura, quando o recurvato é acentuado, o pé é mantido em fl exão plantar por 3 semanas e depois colocado em posição neutra.

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Atendimento ao paciente com fraturas do pilão tibial

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação (AO)

1Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater DeiCoordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater DeiCoordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

1

As fraturas do pilão tibial envolvem a superfície articular de carga da tíbia distal, a metáfi se ad-jacente, ou ambas as regiões.

Representam 5-10% das fraturas da tíbia e 1% das fraturas da extremidade inferior.Distingue-se da fratura trimaleolar do tornozelo pela presença da fragmentação da metáfi se,

não tendo a porção articular continuidade com o fragmento proximal da tíbia. Podem estar associadas a fraturas de vértebras lombares e outras fraturas do membro inferior,

como tálus, calcâneo, platô tibial e colo do fêmur.

Resultam geralmente de trauma de alta energia com carga axial, ou ainda trauma de baixa energia com componente rotacional ou de cisalhamento.

O principal componente é o impacto do tálus verticalmente contra a superfície articular distal da tíbia.A posição do pé no momento do trauma determina o tipo de fratura - se plantígrado, depressão

central; dorsifl exão, depressão anterior; fl exão plantar, depressão posterior.Dor intensa, grande edema e acometimento importante do envelope de partes moles, com fl ic-

tenas serosas e/ou hemorrágicas (estas últimas remetem a maior energia de trauma).Flictenas: não há consenso sobre o tratamento. Se hemáticas, preferir rompê-las e realizar

curativos com sulfadiazina de prata. Se serosas, manter curativo alcochoado, permitindo que se-quem espontaneamente.

Muita atenção quanto ao risco aumentado de síndrome compartimental na perna após esse tipo de lesão.

Radiografi as do tornozelo em AP, perfi l e AP com 20º de rotação interna, e da perna em AP e per-fi l, incluindo o joelho. Radiografi as oblíquas da perna para avaliação do comprometimento articular.

Na ausência de TC, exames radiográfi cos sob tração podem auxiliar no melhor conhecimento da fratura, sendo necessária anestesia/analgesia para conforto do paciente.

TC: padrão-ouro para avaliação da confi guração da lesão, cominuição intra-articular, desvio, impactação dos fragmentos, contribuindo defi nitivamente na programação cirúrgica.

Ver Classifi cação AO na página 12.

Tratamento

• Fraturas sem desvio extra-articulares e pacientes sem condições clínicas para o trata-mento cirúrgico - tratamento conservador.

Utiliza-se gesso inguinopodálico por 4 a 6 semanas, e a seguir bota gessada por 4 semanas, ou até consolidação.

• Tratamento cirúrgico Essencial aguardar melhora das condições de partes moles (7 até 14 dias) para o

procedimento cirúrgico. As osteossínteses minimamente invasivas devem ser as de escolha, devido à menor

dissecção de partes moles, diminuindo o risco de infecção e/ou retardo de consolidação.

Bibliografi a

Sanders RW, Walling AK. Pilon Fractures. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007.

Sommer C, Baumgaertner MR. Tíbia, distal intra-articular. In Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. Princípios AO do tratamento de

fraturas. Artmed: 2009.

Calori G, Tagliabue L, Mazza E, Bellis Ud, Pierannunzii L, Marelli B, Colombo M, Albisetti W. Tibial pilon fractures: Which method

of treatment? Injury (2010) vol. 41 (11) pp. 1183-1190.

Fratura do Pilão Tibial

Trauma de alta energiaDor + edema ou equimose + incapacidade de deambular

AINH + repouso + imobilização S/NRetorno para reavaliação

Tratamento Conservador

Gesso longo 4 a 6 semanas

Cirúrgico

Aguardar condições de partes moles

RAFI com abordagem minimamente invasiva

Tala gessada acolchoada

Controle ambulatorial + Fisioterapia

* Se solução de continuidade abordar como Fratura Exposta - Vide protocolo de Fratura Exposta

Bota gessada+

Controle mensal até consolidação + Fisioterapia

AINH + tala gessada acolchoada + elevação do membro+

TC perna

Não Sim*

Rx controle

Fluxograma

Rx perna em AP / P / oblíquoRx tornozelo em AP / P / oblíquo

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Atendimento ao paciente com entorse de tornozelo

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

2Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater DeiCoordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater DeiCoordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

1

A lesão ligamentar lateral do tornozelo é a lesão mais comum do esporte, sendo responsável por mais de 32% das lesões no futebol. Os dois principais mecanismos de lesão são os traumas em inversão, fl exão plantar ou rotação interna, que causam a lesão do complexo ligamentar lateral - LTFA, LFC e LTFP. As lesões ligamentares mediais isoladas são raras, mas tipicamente aconte-cem associadas às lesões laterais, fraturas de fíbula ou de sindesmose, sendo o mecanismo mais comum os traumas em eversão, que lesam o ligamento deltoide.

• Estalido quando ocorre a torção;• Edema e dor acontecem imediatamente após o trauma;• Pacientes com rupturas completas ou de pelo menos 2 ligamentos laterais apresentam

difi culdade de deambular;• Pacientes com lesão medial geralmente sofrem um trauma de maior energia, acometen-

do também estruturas laterais;• Limitação de ADM em dorsifl exão, fl exão plantar e inversão;• Exacerbação da dor com stress em varo e anterior (lesão lateral) e com stress em ever-

são (lesão medial);• Diagnóstico diferencial: fratura do tornozelo, lesão da sindesmose, lesão dos fi bulares.

• Radiografi a do tornozelo: AP, perfi l e AP com 20º de rotação interna - padrão-ouro para se afastar fraturas;

• Radiografi as em AP do tornozelo com stress em varo + perfi l do tornozelo com gaveta anterior: úteis após 5-10 dias para confi rmar a instabilidade após a regressão dos sinais fl ogísticos agudos;

• Radiografi a do pé: em caos de suspeita de fratura da base do 5.º metatarso;• RM: exame capaz de documentar efetivamente a lesão ligamentar, mas não contribui

para defi nição do tratamento caso não haja outras lesões além da ligamentar.

Entorse de tornozelo?

Rx sem fratura

Aines + PRICEAines + PRICE Aines + PRICE

Grau 1 Grau 2 Grau 3

Ver protocolo de fratura de tornozelo

Compressão com bandagem

Bota gessada por 2 a 3 semanas

Muletas 2 a 3 semanasFisioterapia

Não

Sim

Fluxograma

Classifi cação

Tratamento

1. Lesões laterais (Jackson et al. 1974)a. Grau 1 ou leve - lesão intraligamentar, com dor e edema leves, sem instabilidade, com

mínima limitação funcional;b. Grau 2 ou moderada - lesão ligamentar incompleta, com leve ou moderada instabilida-

de, dor considerável, edema, limitação funcional parcial, com claudicação;c. Grau 3 ou grave - ruptura ligamentar completa associada a instabilidade importante, dor

e limitação funcional, com grande difi culdade para deambular sem apoio.

2. Lesões mediais (Hintermann et al. 2003)a. Tipo I - lesão proximal ou avulsão;b. Tipo II - lesão intermediária;c. Tipo III - lesão distal (mais comum).

• PRICE: proteção + repouso + crioterapia + compressão + elevação, com o objetivo de minimizar o processo infl amatório

• AINE• Lesões leves: bandagem elástica para compressão + orientações sobre retorno às ativi-

dades diárias• Lesões moderadas: compressão por 5-7 dias + recuperação funcional com fi sioterapia.

Eventualmente, uso de muletas por 7 dias para recuperação da fl ogose inicial• Lesões graves: imobilização gessada por um curto período (2-3 semanas) + reabilitação

funcional, que pode se estender por até 6 semanas.

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Siglas

LTFA – ligamento talofi bular anteriorLFC – ligamento fi bulocalcaneanoLTFP – ligamento talofi bular posteriorADM – amplitude de movimentoAP – antero-posteriorRM – ressonância magnéticaAINE – antiinfl amatório não esteroidal

Bibliografi a

Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assendelft WJJ, Blankevoort L, van Dijk CN. Different functional treatment strategies for

acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002938. DOI:

10.1002/14651858.CD002938

Seah R, Mani-Babu S. Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of

evidence. British Medical Bulletin 2010; 1–31. DOI:10.1093/bmb/ldq028

Clanton TO, McGarvey W. Athletic injuries to the soft tissues of the foot and ankle. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery

of the foot and ankle. Mosby: 2007.

Atendimento ao paciente com fratura do tornozelo

Introdução

Diagnóstico

Testes específi cos

Exames complementares

Classifi cações

3Daniel Soares Baumfeld1

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTFellowship Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo – UNIFESP, São Paulo, SP

1

As fratura de tornozelo estão entre as mais comuns na prática ortopédica e é a fratura mais co-mum da área de carga do membro inferior. Essas fratura são subestimadas e quando não tratadas e diagnosticadas corretamente podem evoluir com artrose pós-traumática da articulação do torno-zelo. Cerca de 66% dessas fraturas são unimaleolares, 25% bimaleolares e 5-10% trimaleolares. Fraturas expostas correspondem a 2% de seu total.

Ao primeiro exame, o paciente pode apresentar edema, fl ictenas, escoriações, limitação funcio-nal, dor e incapacidade para marcha. Durante o exame físico deve-se realizar palpação da artéria dorsal do pé e artéria tibial posterior à procura de lesões vasculares. A avaliação nervosa consiste em inspecionar os territórios supridos pelos nervos fi bular superfi cial, fi bular profundo, sural, safe-no, nervo tibial e seus ramos nervos, plantares lateral e medial. É sempre importante avaliar toda a extensão da fíbula, devido a possível lesão de Maisonneuve (fratura alta da fíbula).

Teste de Philings – compressão lateral da perna no terço médio (até 5 cm proximais ao eixo intermaleolar), no qual o paciente pode referir dor na região da sindesmose tíbio fi bular.

Devem ser realizadas radiografi as nas incidências:

• AP verdadeiro – incidência da pinça maleolar (mortalha) – perna rodada internamente 15º;• AP – crista da tíbia em alinhamento com o 2.º raio;• Perfi l – pé perpendicular ao eixo longo da tíbia centralizando o feixe no talus;• Incidências para perna ou pé podem ser utilizadas na procura por fraturas altas da fíbula

ou lesões associadas dos ossos do pé;• Radiografi as em estresse: São utilizadas para avaliar a estabilidade das fraturas do torno-

zelo e identifi car lesões ocultas da sindesmose e ligamento deltoide. Podem ser realizadas com rotação externa do talus ou com o membro pendente, conforme descrito por Michelson;

• Identifi car incongruência articular – subluxação talar.

Classifi cação da AO: “44”A – Fratura fíbula infrasindesmal – ainda com subdivisõesB – Fratura fíbula transsindesmal – ainda com subdivisõesC – Fratura suprasindesmal – ainda com subdivisões

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Fluxograma

Tratamento

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zelo Fratura de tornozelo?

Rx com fratura

Tala gessada

Fratura instávelFratura estável

Ver protocolo deentorse do tornozelo

Bota gessada 6 semanas

Manutenção da altura fi bularEspaço claro medial < 5mmTeste do stress negativo

Cadastro na CINTAvaliar PAD

Não

Sim

Urgência

• Redução do tálus sob a tíbia. Na sua impossibilidade, realizar procedimento cirúrgico de urgência;• Sempre realizar RX de controle;• Imobilização em tala gessada para evitar maior agressão de partes moles.

Conservador

• indicado para fraturas em estágio 1 da supinação-adução, estágio 1 e 2 da supinação--rotação externa, pronação-abdução e pronação-rotação-lateral;

• Fraturas estáveis: desvio maleolar < 2mm, ECM < 5 mm, Altura fi bular preservada (sem alteração do sinal da bola), Sem modifi cação do padrão de fratura no teste de estresse;

• Paciente instável ou politraumatizado em que o tratamento cirúrgico é contraindicado;• Bota gessada ou bota ambulatória por 4 a 6 semanas. Caso não haja modifi cação da fra-

tura em teste de estresse, o paciente poderá deambular com aparelho gessado ou bota ambulatória após 4 semanas de tratamento, mantendo mais 2 semanas de imobilização.

Cirúrgico

1- Todos os pacientes que não apresentam os critérios para tratamento conservador de-vem ser submetidos a tratamento cirúrgico com redução aberta e fi xação interna de acordo com cada padrão de fratura.

Bibliografi aRamsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am 1976;58:356–7.

Thordarson DB, Motamed S, Hedman T, et al. The effect of fi bular malreduction oncontact pressures in an ankle fracture malunion

model. J Bone Joint Surg Am1997;79:1809–15

Shariff, D.K. Nathwani Lauge-Hansen classifi cation–—A literature review Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 888—890

Michelson JD, Varner KE, Checcone M. Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view. Clin Orthop Relat Res

2001;387:178–82

Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A prospective, randomized study of he management of severe ankle fractures. J Bone

Joint Surg Am 1985;67:67–78.

Michael P. ; Clare A Rational Approach to Ankle Fractures Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

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éAtendimento ao paciente com fratura do tálus

Introdução

Diagnóstico

Classifi cação (Hawkins)

Tratamento

Exames complementares

1Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater DeiCoordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater DeiCoordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

1

As fraturas do tálus ocupam o segundo lugar em frequência de fraturas do tarso, mais comum no sexo masculino (3:1) e adultos jovens. Geralmente são traumas de alta energia (acidentes de carro, quedas de altura), sendo grande a frequência de lesões associadas, principalmente fraturas do maléolo medial e lesões lombares (45-64%).

Dor e edema importantes do pé e tornozelo, em 16 a 25% dos casos pode haver exposição óssea. No mecanismo de trauma, ocorre a hiperfl exão dorsal do pé – primeiro, rompem-se os liga-mentos capsulares posteriores, e o tálus choca-se contra a borda anterior da tíbia distal.

• Rx em AP, perfi l e oblíqua do tornozelo e do pé;• Incidência de Canale: tornozelo em equino máximo, pé pronado a 15º e inclinação do raio

75º com a horizontal;• TC pré-operatória é fundamental na programação cirúrgica.

Tipo I - Fratura vertical não deslocada do colo (A)Tipo II - Fratura deslocada do colo, com subluxação ou luxação da subtalar (B)Tipo III - Fratura deslocada do colo, com luxação da subtalar e tíbio-talar (C)Tipo IV - Tipo II ou III com luxação da talo-navicular (D)Obs.: Hawkins são 3 tipos. O tipo IV foi introduzido por Canale e Kelly.

Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente, com imobilização gessada por, no mínimo 6 semanas, e sem apoio até sinais radiográfi cos de cura.

Fraturas desviadas devem ser imobilizadas com tala gessada bem acolchoada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico defi nitivo.

Bibliografi a

Sanders RW, Lindvall E. Fractures and fractures disclocation of the talus. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the

foot and ankle. Mosby: 2007.

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é Atendimento ao paciente com fratura do calcâneo

Introdução

Diagnóstico

Classifi cação - Radiográfi ca (ESSEX-LOPRESTI)

Classifi cação - Tomográfi ca (SANDERS)

Exames complementares

Tratamento

2Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater DeiCoordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater DeiCoordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

1

O calcâneo é o osso do tarso mais fraturado (2% de todas as fraturas). As lesões da coluna estão presentes em até 10% dos casos e 26% possuem outras lesões de extremidades.

As fraturas intra-articulares desviadas representam 60-75% das fraturas.A bilateralidade ocorre em 10% dos casos, além de que 17% são expostas.

Dor e edema importantes do pé e tornozelo, sendo importante afastar a possibilidade de síndro-me compartimental.Se desviada a fratura, pode haver deformidade signifi cativa do retropé, com aumento de volume importante, equimose difusa e fl ictenas.

Mecanismos de trauma• Intra-articulares desviadas acontecem por trauma axial de alta energia, • Extra-articulares são decorrentes de trauma de baixa energia.• Flictenas: não há consenso sobre o tratamento. Se hemáticas, preferir rompê-las e reali-

zar curativos com sulfadiazina de prata. Se serosas, manter curativo alcochoado, permi-tindo que sequem espontaneamente.

• RX: AP + perfi l + axial de Harris;• Incidências oblíquas de BRODEN (10, 20, 30, 40º de angulação de distal para proximal,

e a perna e rodada interna 40º com o tornozelo neutro). Úteis na ausência de TC;• TC pré-operatória é fundamental na programação cirúrgica;• Avaliar radiografi camente demais segmentos em que haja queixas álgicas, devido risco

de lesões associadas.

• Extra-articular Tuberosidade posterior, e processo anterior. • Intra-articular (75%) Língua Depressão Indeterminada

• Utilizam-se os cortes coronais que incluam o sustentáculo do tálus;• Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a região

mais medial do sustentaculum tali.

• Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente: Tala gessada ou imobilização tipo Jones até redução do edema (7-10 dias); gessada por, no mínimo, 6 semanas e sem apoio até sinais radiográfi cos de cura

(8-10 semanas). Fraturas do processo anterior do calcâneo podem iniciar apoio do membro lesado a

partir da 4.ª semana;• Fraturas intra ou extra-articulares desviadas devem ser imobilizadas com enfaixamento

tipo Jones bem acolchoada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico defi nitivo;

• Fraturas avulsões desviadas devem ser imobilizadas com tala gessada para proporcio-nar maior alívio da dor.

A

AA

A

B

BB

B

C

CC

C

Tipo II A Tipo II B Tipo II C

Tipo III AB Tipo III AC Tipo III BC

Tipo IV

A B C

Bibliografi a

Sanders RW, Clare MP. Fractures of the Calcaneus. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007.

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é Atendimento ao paciente com fratura do cuboide

Introdução

Mecanismo

Quadro clínico

Achados radiográfi cos

3Rodrigo Simões Castilho1

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

• As fraturas isoladas do cubóide são raras, sendo frequentemente associadas a outras lesões do pé;

• Podem ser por avulsão (mais comuns) ou por compressão;• Sempre suspeitar de lesões tarso-metatarsais ou da articulação de Chopart, especial-

mente nas fraturas por compressão (quebra-nozes);• Podem estar envolvidas também com fraturas do calcâneo;• Lesões negligenciadas podem levar a perda de sustentação do arco ósseo com encurta-

mento da coluna lateral do pé, abdução do antepé e deformação da posição normal de sustentação de carga.

• Geralmente causadas por trauma direto ou ainda por queda com o pé em fl exão plantar, acompanhada de inversão ou eversão;

• As fraturas associadas mais comuns são as dos cuneiformes e das bases dos metatar-sos laterais.

• Dor e edema na borda lateral do pé, na topografi a do cuboide, equimose dorso-lateral;• Se apresentar dor na borda medial do pé, suspeitar de subluxações ou luxações do me-

diopé, ou ainda de outras lesões da coluna medial do pé;• Quando associadas a outras lesões, pode ser acompanhada de fl ictenas ou síndrome

compartimental;• Abdução e adução ou inversão e eversão passivas do pé acentuam a dor no mediopé;• Fraturas em quebra-nozes do cubóide associada a avulsão do tubérculo do navicular são

sugestivas de subluxação mediotarsal.

• RX: AP + Perfi l + oblíqua do pé;• TC deve ser realizada para excluir a presença de outras fraturas no pé;• Avaliar cuidadosamente a congruência articular tarsometatarsal e calcâneo-cuboide;• Avaliar radiografi camente demais segmentos em que haja queixas álgicas, devido a risco

de lesões associadas.

Classifcação radiográfi ca (OTA 76)

• Grupo A: extra-articulares;• Grupo B: envolve uma das duas principais articulações (calcaneocuboide ou metatarsocuboide);• Grupo C: envolvem as duas articulações e representam esmagamento grave da estrutura

do cuboide;• Pode-se simplifi car a classifi cação como:

Não deslocadas Instáveis Por esmagamento

Tipo A: Extra-articular, nenhum envolvimento articular

Tipo B: Parcialmente articular, [(1) calcaneocubóidea, (2) cubide-ossos do tarso]

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76-A 1.2

76-B 1.1 76-B 1.2

76-B 1.3

76-B 2.1 76-B 2.2

76-B 2.3

76-A2 76-C3

76-A 1.3

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Abordagem no Pronto-Atendimento

Siglas

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• Após avaliação clínica do trauma, identifi car possível exposição ou lesão neurovascular.Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência;

• Realizar estudo radiográfi co a fi m de determinar o tipo de fratura;• Realizar estudo tomográfi co para identifi cação de fraturas associadas;• Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente:

- Tala gessada acolchoada até redução do edema (10 – 14 dias);- Imobilização gessada suropodálica por, no mínimo 6 semanas, permitindo apoio

progressivo assim que tolerado. - Devem ser realizadas radiografi as com apoio 10 a 14 dias após a avaliação e imo-

bilização, para descartar lesões ocultas.• Fraturas desviadas ou instáveis devem ser imobilizadas com tala gessada bem acolcho-

ada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico defi nitivo.

Rx – radiografi a AP – antero-posterior TC – tomografi a computadorizada

Bibliografi a

Sanders RW, Clare MP. Fractures of the Cuboid. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007.

Early JS. Cuboid Fractures. In Rockwood and Green’s fractures in adults – volume 2 – 5th ed. Manole: 2006.

Trauma direto ou torcional + dor + edema + equimose no mediopé

Avaliação radiográfi ca

Fratura do cuboide

Rx do pé com apoioCom lesões associadas

Sem lesões associadas

Encaminhar para referência com imobilização provisória

Exposta ou lesão neurovascular

Tala gessada ou Jones por 14 dias para redução do edema

Bota gessada por 6 semanas + carga progressiva assim

que tolerado

Sem desvio Com desvio

TC

Atendimento ao paciente com lesão da articulação tarso metatarso - Lisfranc

Introdução

Diagnóstico

Classifi cação (Myerson - 1986)

Exames complementares

4

Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBHMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater DeiCoordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater DeiCoordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

1

A articulação de Lisfranc corresponde à região das articulações tarso-metatarsianas. Acomete mais sexo masculino (3:1) em torno dos 30 anos. Até 40% dos casos estão associados com fratu-ras ou luxações de um ou mais ossos do mediopé.

Cerca de 20% das fraturas-luxações de Lisfranc não são detectadas no primeiro atendimento, sendo fundamental o conhecimento e a suspeita clínica da lesão.

Dor intensa e edema no mediopé, incapacidade de apoio associado a equimose plantar, de-formidade em região do mediopé, antepé alargado e encurtado com dor à pronação-abdução do antepé com retropé fi xo.

Mecanismos de trauma; entorse do antepé com retropé fi xo (queda de cavalo com pé preso no estribo), ou trauma axial em hiperfl exão plantar, ou trauma direto sobre o mediopé.

Radiografi as em AP, perfi l e oblíqua do pé. Em caso de dúvida, devem ser solicitadas radiogra-fi as em AP e perfi l do pé contralateral para comparação.

Diante da suspeita clínica sem comprovação radiográfi ca ao primeiro atendimento, deve ser realizado Rx com carga de ambos os pés em AP e perfi l, assim que tolerado pelo paciente.

TC em casos de suspeita clínica com Rx normal.

Incongruência Total: todos os metatarsos desviados no plano coronal para a mesma direção (lateral ou dorso-plantar)

Incongruência parcial: um ou mais metatarsos desviados no plano coronal em relação aos outros; Desvio medial Desvio lateral

Divergentes: separação entre o primeiro e o segundo metatarso nos planos sagital e coronal. Desvio parcial Desvio total

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Lesão de Lisfranc (Tarso-metatarsica)

Ver protocolo de fratura exposta

Fratura exposta?Síndrome de compartimento?

Diagnóstico confi rmado?

Forte suspeita clínica?

• Rx com carga de ambos os pés em AP e perfi l, assim que tolerado pelo paciente.• TC em casos de suspeita clínica com Rx normal.

OutroDiagnóstico

Imobilização com tala gessada

Cadastro na CINTAvaliar fl uxo do PAD

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Fluxograma

Tratamento

• Após avaliação clínica do trauma, identifi car possível exposição ou lesão neurovascular. Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência;

• Confi rmada a lesão, imobilização provisória com tala gessada bem acolchoada, AINE e elevação do membro afetado;

• O tratamento cirúrgico é mandatório quando diagnosticada a lesão devido ao risco de deformidades progressivas ou artrite pós-traumárica do mediopé.

Siglas

AINE’s – antiinfl amatórios não-esteroidaisRAFI – redução aberta e fi xação internaAP – antero-posteriorRx – exame radiográfi coTC – tomografi a computadorizada

Bibliografi a

Bellabarba C, Barei DP, Sanders RW. Dislocations of the foot. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle.

Mosby: 2007.

Watson et al. Treatment of Lisfranc Joint Injury: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 718-728

Atendimento ao paciente com fraturas de falanges dos pés

Introdução

Diagnóstico

Exames complementares

Classifi cação (AO - OTA 82)

5Rodrigo Simões Castilho1

As fraturas de falanges são as lesões mais comuns do antepé. A falange proximal do 5.º artelho é uma das mais envolvidas. Podem ser causadas por dois mecanismos:

• Impacto direto (como queda de objeto pesado sobre o pé), geralmente fraturas transver-sas ou cominuídas;

• Carga axial juntamente a uma força em varo ou valgo (“topadas”), e provoca fraturas oblíquas ou em espiral. Este é o mais propenso a acarretar deformidade clínica.Nos casos de traumas de energia maior, suspeitar de lesões associadas (metatarsos, lesões do médio e retropé);

• Lesões negligenciadas ou mal reduzidas podem levar ao alinhamento anormal, que pode provocar calosidades entre os artelhos e desgaste anormal dos sapatos. As deformida-des rotacionais levarão a articulação a funcionar de forma anormal, e podem acarretar deformidade progressiva.

Médico Ortopedista da UPA/PBHMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

1

• Dor, edema e equimose locais;• Difi culdade de calçar sapatos, dor ao caminhar descalço ou com calçado macio;• Deve-se sempre avaliar a estabilidade articular de todos os artelhos envolvidos.

• RX: AP + perfi l + oblíqua do antepé• Avaliar cuidadosamente a congruência articular metatarsofalângica e interfalângica de

todos os artelhos.

• 82-1: metáfi se proximal• 82.2: diáfi se • 82.3: metáfi se distal• Identifi cador numérico entre parênteses para indicar o artelho e a falange evolvidos (T1/2

– hálux ; N1/2/3 – 2.º artelho ; M1/2/3 - 3.º artelho ; R1/2/3 - 4.º artelho ; L1/2/3 - 5.º arte-lho). O último número indica a falange comprometida (proximal, média ou distal).

a. Grupo A: extra-articulares e simplesb. Grupo B: cunha, parcialmente articularesc. Grupo C: fraturas complexas

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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Fratura exposta

Imobolização funcional por 2 a 3 semanas, com carga permitida Irredutível, instável

ou com degrauarticular > 2mm

Redutível e estávelImobilização funcional

por 3 a 4 semanas

Controle radiográfi co com 1 e 2 semanas

de imobilização

Sem desvio Com desvio

Redução incruenta

Fratura de falange do pé

Ver protocolo de fratura exposta

Cadastro na CINTAvaliar PAD

Não

Sim

Tratamento

• Após avaliação clínica do trauma, identifi car possível exposição ou lesão neurovascular. Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência.

• Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente:a. Imobilização funcional por 2 a 3 semanas, com carga permitida, quando tolerada, com calçado de solado rígido;b. Pode ser necessário controle radiográfi co durante o tratamento;

• Fraturas diafi sárias desviadas ou instáveis devem ser reduzidas e imobilizadas e, se ins-táveis ou irredutíveis, encaminhadas a tratamento cirúrgico.

• A redução deve proporcionar correção de rotação e alinhamento axial, usando a unha como referência. Encurtamentos geralmente não afetam a função. Após a redução, imo-bilização funcional por 3 a 4 semanas, com carga permitida, quando tolerada, com cal-çado de solado rígido.

• Deve-se fazer controle radiográfi co com 1 e 2 semanas após a redução. Se verifi cada instabilidade, deve ser encaminhado a tratamento cirúrgico.

Siglas

Rx – radiografi aAP – antero-posterior

Bibliografi a

Early JS. Cuboid Fractures. In Rockwood and Green’s fractures in adults – volume 2 – 5th ed. Manole: 2006.

ANEXOS

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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EX

OS Grade ortopédica de urgência e emergência da

Prefeitura de Belo Horizonte1

Grade ortopédica de Urgência e Emergência da Prefeitura de Belo Horizonte

A urgência e emergência em nosso município vem se organizando de forma dinâmica, estru-turando-se em uma rede de atenção pactuada com os diversos pontos, da atenção primária à atenção terciária, cada um com seu papel na rede. Neste apêndice daremos enfoque apenas ao paciente vítima de trauma ortopédico.

Centro de Saúdee Pré-Hospitalar UPA Regional

UPA OrtopediaReferência

para avaliação na ausência de fratura ao RX

Hospital Referência

(Adulto e Infantil) Osteomielite

Hematogênica Aguda e

Subaguda; Artrite séptica

1.ª Referência Fratura

exposta; Grande trauma;

Fratura em UPA não

ortopédica

2.ª Referência Fratura

exposta; Grande trauma;

Fratura em UPA não

ortopédica

Suspeita de fratura aten-dida em Centro de Saúde - encaminhar a UPA de referência distrital, para avaliação por ortopedista ou cirurgia e exame radio-lógico

Barreiro (HJK) ------ HOB João XXIII HOB

Oeste ------ HOB João XXIII HOB

Pampulha Barreiro (HJK) HRTN HOB João XXIII

Paciente atendido pelo SAMU com suspeita de fratura - encaminhar à porta hospitalar HOB, HRTN, João XXIII

Venda Nova Norte HRTN HRTN João XXIII

Norte ------ HRTN HRTN João XXIII

Nordeste Oeste HRTN João XXIII HOB

Leste ------- HOB João XXIII HOB

Centro-Sul Leste HOB João XXIII HOB

UPA que não possuem ortopedista: no paciente com fratura confi rmada por exame radiológico avaliado pelo cirur-gião, o atendimento ortopédico é de responsabilidade do hospital de referência dentro da grade de trauma maior.

Hospital polivalente: Ferimentos com deformidades, da grade de trauma menor, deverão ser atendidos em porta hospitalar. Na ausência de ortopedista na UPA ortopédica, o Hospital de referência deverá responder pelo atendi-mento de responsabilidade da UPA.

Guia de contrarreferência do paciente ortopédico para a UBS2

CONTRA REFERÊNCIA ORTOPEDIA UPA

____BARREIRO____LESTE____OESTE____NORTE

Nome: _________________________________________________________ Data:____/____/____

RG.: ____________________ Nº Atendimento: __________________

À Unidade Básica de Saúde:

O usuário acima procurou a rede de Urgência PBH no dia ____/_____/____ com a seguinte demanda:

Queixa: _______________________________________ HD: ________________________________ HMA e Exame Físico: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exames complementares: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PRIORIDADE: I-----II-----III------- _______ Regulação Tratamento inicial proposto: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ O usuário foi corretamente orientado que, o problema acima deve ser tratado em rede ambulatorial. Este documento não é válido se apresentar rasura. Grato e a disposição.

Carimbo e Assinatura 1ª via – paciente / 2ª via prontuário

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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PESQUISA DE SATISFAÇÃODO USUÁRIO DA ORTOPEDIA URGÊNCIA SUS-BH

UPA: 2.ª / 3.ª / 4.ª / 5.ª / 6.ª / Sáb / Dom Manhã / Tarde / Noite

O(a) Sr.(a) procurou aortopedia por qual razão:

( ) Urgência( ) Não consegue marcar consulta.( ) Outro, qual?

Quanto tempo demorou para a consulta com o ortopedista da UPA( ) até meia hora( ) até uma hora( ) até duas horas( ) mais de duas horas

Quanto tempo demorou para a realização do Rx( ) até 15 minutos( ) até meia hora( ) até uma hora( ) mais de uma hora( ) não realizou

O(a) Sr.(a) recomendaria este serviço a outra pessoa( ) Sim( ) Não

Avaliação do local aondefoi atendido( ) Excelente( ) Bom( ) Regular( ) Ruim( ) Péssimo

Avaliação dos profi ssionais que lhe atenderam(ortopedista, enfermeiros, técnicos)( ) Excelentes( ) Bons( ) Regulares( ) Ruins( ) Péssimos

AN

EX

OS

Modelo de pesquisa para avaliação do atendimento ortopédico3

Fluxograma reabilitação ortopédica4

A rede de reabilitação da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte é composta por ser-viços na atenção básica, atenção secundária e um hospital.

A atenção básica conta com duas equipes multidisciplinares de reabilitação localizadas nos Distritos Barreiro e Norte. Essas equipes constituem-se em referência para as equipes de saúde da família e desenvolvem ações de reabilitação com o objetivo de manter a população sob sua responsabilidade com a maior capacidade funcional possível.

Compõem a atenção secundária três unidades próprias com equipes multidisciplinares:

• Centro Geral de Reabilitação – • Centro de Reabilitação Sagrada Família – • Serviço de Reabilitação Padre Eustáquio/URS Pe. Eustáquio –

Fazem parte também da rede serviços de fi sioterapia privados contratados, além de serviços públicos e fi lantrópicos conveniados à SMSA.

Essa rede de serviços presta atendimento em reabilitação nas áreas de Ortopedia, Neurologia, Reumatologia, Uroginecologia, vascular periférico e respiratório. As três unidades próprias contam com equipes multidisciplinares que desenvolvem ações de acolhimento dos usuários que buscam o serviço, para defi nição de prioridades e tipos de atendimento: assistência individual e coletiva, concessão de órteses e próteses, orientações e acompanhamento de pessoas com defi ciência

Usuário ou responsável com guia de solicitação de tratamento de reabilitação ambulatorial ou hospitalar, documento de identidade e comprovante de endereço

Acolhimento / Avaliação / Assistência / Encaminhamento CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 - Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova

CREAB CS/CGR - R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efi gênia: Moradores do Distrito Centro-Sul, Barreiro, Norte e Pampulha

CREAB No - Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio - Rua. Pe Eustáquio, 1951: Moradores do Distrito Noroeste e Oeste

Tratamento não autorizado

Reabilitação em regime de internação:Usuário encaminhado a hospital de

reabilitação via Central de InternaçãoHospital Paulo de Tarso

Tratamento ambulatorial:Usuário encaminhado para início do tratamento:

• No próprio serviço• Serviços contratados ou conveniados

Usuário é encaminhado a:1. Avaliação fi sioterápica2. Psicologia3. Nutrição4. Serviço Social5. Reavaliação médica6. Programa de órteses e próteses

• Orientações sobre cuidados domiciliares, orientações ao cuidador e familiares.• Encaminhamento à ESF/NASF

Tratamentoautorizado

residentes em Belo Horizonte e moradores de municípios pactuados com BH. A reabilitação em regime de internação é realizada no Hospital Paulo de Tarso (serviço fi lantró-

pico conveniado ao SUS-BH) e ocorre em situações em que não há possibilidade de tratamento ambulatorial. Enquadram-se nestas situações pessoas que apresentam grande défi cit funcional ou outras questões que justifi quem o acompanhamento próximo do médico e da enfermagem, além da equipe de reabilitação.

A seguir, descrevemos os fl uxogramas de atendimento e o modelo de reabilitação proposto para o SUS-BH.

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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OS Órteses e próteses ortopédicas, cadeiras de rodas e

meios auxiliares de locomoção5

Moradores de Belo Horizonte5.1

Usuário com CI, comprovante de endereço e guia de solicitação de equipamento

Acolhimento / Avaliação / Assistência / Encaminhamento CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 - Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova

CREAB CS/CGR - R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efi gênia: Moradores do Distrito Centro-Sul, Barreiro, Norte e Pampulha

CREAB No - Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio - Rua. Pe Eustáquio, 1951: Moradores do Distrito Noroeste e Oeste

Encaminhamento a:• Fisioterapia• Nutrição• Terapia Ocupacional• Fonoaudiologia• Psicologia• Serviço Social

Prescrição do equipamento:órtese, prótese, meio auxiliar de locomoção e/ou cadeira de rodas

Avaliação fi siátrica

Reavaliação fi siátrica

Solicitação de exames complementares

Entrega do equipamento

Acompanhamento do usuário e revisão do equipamento

Confecção do equipamento(medida, prova)

Moradores de municípios pactuados com Belo Horizonte5.2

Inscrição no município de origem

Agendamento de consulta no CREAB Sagrada Família (pela SES)Rua Bicas, 58 – B. Sagrada Família

Encaminhamento a:• Fisioterapia• Nutrição• Terapia Ocupacional• Fonoaudiologia• Psicologia• Serviço Social

Prescrição do equipamento:órtese, prótese, meio auxiliar de locomoção e/ou cadeira de rodas

Avaliação fi siátrica

Reavaliação fi siátrica

Solicitação de exames complementares

Entrega do equipamento

Acompanhamento do usuário e revisão do equipamento

Confecção do equipamento(medida, prova)

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

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OS Guia de encaminhamento para reabilitação ortopédica6

GUIA DE ENCAMINHAMENTO PARA A REABILITAÇÃO ORTOPÉDICA

Ao Profissional da Reabilitação; Nome do Usuário: ______________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/_____ Sexo: F _____ M ______ Data da fratura: ______/______/______ Diagnóstico: ____________________________________________________________ Classificação: __________________________________________CID:_____________ Mecanismo de trauma: ____Queda ____ Esporte____ Trânsito ____ Outros Tipo de imobilização ____ Gesso áxilo palmar ____ Luva Gessada _____ Gesso inguino podálico ____ Bota gessada ____ Outro___________________ Posição: ___ Neutro____ Outro_____________ Tempo de Imobilização: ___ 3 semanas ____4 semanas ___ 6 semanas ____semanas. Contra-indicação específica na reabilitação: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________. Solicito avaliação e conduta. Este documento não é válido se apresentar rasura. Grato e a disposição. Belo Horizonte, ______ de _______ de 20______. ______________________

Carimbo e assinatura

NASF- Núcleo de Apoio a Saúde da Família:

O NASF atenderá usuários que preencham os seguintes critérios: 1. Residência em área pertencente ao Distrito correspondente. 2. Apresentação de: Quadro de disfunção crônica sem dor incapacitante OU outros

diagnósticos ortopédicos, caso o usuário esteja restrito ao domicílio ou ao leito devido à condição clínica.

CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 – Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova CREAB No -Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio – Rua. Pe Eustáquio, 1951:

Moradores do Distrito Noroeste e Oeste

CREAB CS/CGR – R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efigênia: Moradores do Distrito Centro-Sul ,Barreiro, Norte e Pampulha

O paciente deve levar a guia de encaminhamento, identidade, CPF e comprovante de endereço

Diagnósticos mais comuns para atendimento: artroplastias, fraturas (em tratamento conservador ou cirúrgico), politraumatismo, síndrome do impacto, tendinites em geral (com exceção de tendinite anquiliar), artrose agudizada, artrodese vertebral, hérnia discal e bursite.

Fluxo dos pacientes ortopédicos para a Central de Internação e Programa de Atenção Domiciliar (PAD)

7

Fluxo de atendimento dos pacientes ortopedicos de urgencia em espera de vaga para internação na central de leito

A escassez de vagas para cirurgias ortopédicas de urgência é uma das situações enfrentadas pela rede SUS BH, cujo manejo diário e busca de soluções é compartilhado pelas Gerências de Urgência e Regulação.

Existem duas situações distintas que são vivenciadas por esses pacientes que possuem AIH aberta na central de leito. Idealmente, após serem devidamente imobilizados e medicados nas UPA de referência em ortopedia, esses pacientes são internados dentro do tempo habitual de libe-ração de vaga (no 1.º semestre de 2011, 95% do pacientes que aguardavam vaga em UPA foram internados em 72h). Por outro lado, quando há demora em liberação de leito hospitalar, uma alter-nativa utilizada é a realização de cuidados clínicos em domicílio, sob a supervisão de uma equipe de saúde da UPA - Programa de Atenção Domiciliar (PAD), que realiza monitoramento telefônico e visitas domiciliares, com o objetivo de oferecer segurança e conforto aos pacientes que aguardam internação hospitalar.

Determinados tipos de fratura permitem a abordagem em domicílio com segurança, que são listadas a seguir (PERFIL TIPO I):

• Fraturas de membros superiores;• Fraturas do pé, tornozelo e pilão tibial.

São candidatos a internação hospitalar imediata e sempre aguardarão a liberação do leito den-tro da UPA os pacientes portadores de (PERFIL TIPO II):

• Fraturas da diáfi se da tíbia, patela e fêmur;• Fraturas de bacia;• Fraturas de coluna;• Fraturas múltiplas - politrauma.

O paciente candidato a aguardar internação em seu domicílio deve preencher alguns requisi-tos básicos, além do tipo de fratura: residir em Belo Horizonte, possuir estrutura sociofamiliar que permita cuidados básicos com a lesão em domicílio e possibilidade de comunicação efi caz; essa avaliação deve ser feita pela assistente social da UPA após a autorização médica. Se o paciente preenche os critérios acima, é feita a sua inclusão no PAD e o paciente passa a receber cuidados em domicílio sob a supervisão e responsabilidade da UPA.

O PAD é um programa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, criado em 2002, atualmente sob a coordenação da Gerência de Urgência (GEUG). Tem como objetivo principal oferecer assistência em saúde no domicílio aos usuários do SUS/BH que demandam cuidados de complexidade intermediária entre o Hospital e o Centro de Saúde. Trabalha também em par-ceria com as Gerências de Regulação e Epidemiologia nas situações em que haja necessidade de supervisão clínica, como no caso dos pacientes ortopédicos e nas epidemias. Os pacientes atendidos pelo PAD estão sempre vinculados à UPA, mantendo a responsabilização da Unidade de Referência e suporte do SAMU.

Introdução

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

113112

No caso dos pacientes ortopédicos, o PAD do distrito de moradia do paciente realiza monito-ramento telefônico diário e visitas domiciliares em algumas situações específi cas: presença de comorbidades, piora ou surgimento de novos sintomas, realização de procedimentos como anti-bioticoterapia injetável ou realização/orientação de curativos.

Os pacientes são atendidos nas UPA de referência em ortopedia, caso haja indicação o ortope-dista emitirá a AIH, que será cadastrada na UPA de referência de moradia do paciente. A assisten-te social dessa UPA fará o acompanhamento diário da AIH na Central de Internação e informará ao PAD quando a vaga hospitalar for disponibilizada. Caberá ao PAD do distrito de moradia do paciente buscar as AIH a serem cadastradas na sua UPA.

Esses pacientes devem retornar, a critério do ortopedista, à UPA de referência em ortopedia, para reavaliação do profi ssional que emitiu a AIH. Caso ocorra mudança quanto à indicação cirúr-gica, o médico deve comunicar ao paciente, após discutir com a Gerência da UPA.

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EX

OS

Fluxo

Trauma / AIH

Ortopedista

Serviço Social

Condição social?

Consulta W

PAD

Domicílio

Reavaliação Ortopedista

21 dias

Vaga na central de leito

Serviço Social UPA

Comunicação ao paciente

Retorna à UPA

Observação UPA

Aciona transporte

Hospital de referência / VagaObservação

domiciliar?

Sim

Sim

Não

Não

Fluxo de atendimento dos pacientes ortopédicos em aguardo de vaga na central de leito de urgência

Relação de procedimentos ortopédicos da urgência - CINT8

Infecção0303060263 TRATAMENTO DE PÉ DIABÉTICO COMPLICADO

0303080094 TRATAMENTO DE OUTRAS AFECCOES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO

0408060093 OSTEOMIELITE - DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA

0408060557 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES)

0408060565 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060611 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO EM ARTROPLASTIA DAS MÉDIAS / PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060620 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO POS-ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULAÇÕES)

TraumatologiaPROCEDIMENTOS GERAIS

0408020024 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES

0408020296 REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MÃO)

0408020504 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO SUPERIOR

0408050012 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES

0408050020 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE PÉ E TARSO

0408050330 REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PÉ)

0408050675 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR

0408060026 ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE ÓSSEO DOS OSSOS CURTOS OU LONGOS DA MÃO E DO PÉ

0408060034 ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ)

0408060042 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO

0408060050 ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060328 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR

0408060336 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO

0408060344 RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS

0408060352 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO

0408060360 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO

0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS

0408060387 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES ARTICULAÇÕES (OMBRO / COTOVELO / QUADRIL / JOELHO)

0408060395 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO EM PEQUENAS E MÉDIAS ARTICULAÇÕES

0408060409 RETIRADA DE TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA

0408060450 TENOMIORRAFIA

0408060514 TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTANEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE

0408060530 TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA

0408060549 TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA

0408060590 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ

0415020034 OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS

0415030013 TRATAMENTO CIRÚRGICO EM POLITRAUMATIZADO

MÃO0403020018 ENXERTO MICROCIRÚRGICO DE NERVO PERIFÉRICO (2 OU MAIS NERVOS)

0403020026 ENXERTO MICROCIRÚRGICO DE NERVO PERIFÉRICO (ÚNICO NERVO)

0403020034 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

115114

0403020042 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM MICROENXERTIA

0403020050 MICRONEURÓLISE DE NERVO PERIFÉRICO

0403020069 MICRONEURORRAFIA

0403020077 NEURÓLISE NÃO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFÉRICOS

0403020085 NEURORRAFIA

0403020115 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRURGIA

0403020123 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME COMPRESSIVA EM TÚNEL OSTEO-FIBROSO AO NÍVEL DO CARPO

0403020131 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DE TUMOR DE NERVO PERIFÉRICO / NEUROMA

0408020121 REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MÃO

0408020148 RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DE MÃO

0408020210 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS

0408020237 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO E METACARPO-FALANGIANA / METATARSO-FALANGIANA / INTER

0408020270 REIMPLANTE OU REVASCULARIZAÇÃO AO NÍVEL DA MÃO E OUTROS DEDOS (EXCETO POLEGAR)

0408020288 REIMPLANTE OU REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR

0408020342 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DAS FALANGES DA MÃO (COM FIXAÇÃO)

0408020377 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METACARPIANOS

0408020466 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO

0408020490 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MÃO PARA SUA LIBERAÇÃO

0408020512 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO CARPO-METACARPIANA

0408020539 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METACARPO-FALANGIANA

0408020555 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA MÃO

0408020610 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA / DESINSERÇÃO / ARRANCAMENTO CÁPSULO-TENO-LIGAMENTAR NA MÃO

0408060417 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS C/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO)

0408060425 REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS

0408060492 TRANSPLANTE DO HÁLUX P/ O POLEGAR

0408060506 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODOTACTÍLIO P/ POLEGAR / QUALQUER OUTRO DEDO DA MÃO

PUNHO E ANTEBRAÇO0408020016 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO

0408020172 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA NO PUNHO

0408020180 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI

0408020202 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020245 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO NO PUNHO

0408020261 REIMPLANTE DO TERCO DISTAL DO ANTEBRACO ATE OS METACARPIANOS

0408020407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METAFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020415 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES / METAFISE PROXIMAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020423 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISÁRIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRACO (C/ SINTESE)

0408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISÁRIA ÚNICA DO RADIO / DA ULNA

0408020440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO

AN

EX

OS 0408020458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEX-

LOPRESTI

0408020520 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DOS OSSOS DO CARPO

0408020563 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO ANTEBRACO

0408020598 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIAO METAFISO-EPIFISÁRIA DISTAL DO RADIO E ULNA

0408020601 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO CARPO

COTOVELO0408020059 ARTROPLASTIA DE CABECA DO RADIO

0408020075 ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO

0408020130 RECONSTRUÇÃO CÁPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO

0408020156 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE COTOVELO

0408020229 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO

0408020350 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO UMERO

0408020369 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DO CONDILO / TROCANTER DO UMERO / APOFISE CORONARIA

0408020385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO

0408020482 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CÁPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR: COTOVELO / PUNHO

0408020547 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO OU FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO

0408020580 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NÍVEL DO COTOVELO

OMBRO E BRAÇO

0408020571 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO UMERO

0408020393 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO

0408020334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO

0408020253 REIMPLANTE DO OMBRO ATE O TERCO MEDIO DO ANTEBRACO

0408020199 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO

0408020164 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO

0408010223 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCÁPULA

0408010215 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE / HABITUAL DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010207 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR

0408010193 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ESCAPULO-UMERAL AGUDA

0408010185 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR

0408010177 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CORPO DE ESCÁPULA

0408010169 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DE ESCÁPULA

0408010150 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA CLAVICULA

0408010142 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS)

0408010134 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010118 OSTEOTOMIA DA CLAVICULA OU DA ESCÁPULA

0408010088 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-TORACICA

0408010070 DESARTICULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010045 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

117116

COLUNA0303040238 TRATAMENTO DE FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL C/ LESÃO DA MEDULA ESPINHAL

0303090235 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE

0303110031 TRATAMENTO DE ESPINHA BIFIDA

0408030011 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR CINCO NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030020 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030038 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030046 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR SEIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030054 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030062 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRES NIVEIS

0408030070 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NIVEIS

0408030089 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL

0408030097 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR CINCO NIVEIS

0408030100 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR QUATRO NIVEIS

0408030119 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL

0408030127 ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2

0408030135 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL UM NÍVEL

0408030143 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DOIS NIVEIS

0408030151 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL QUATRO NIVEIS

0408030160 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL TRES NIVEIS

0408030178 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C2) POSTERIOR

0408030186 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C3)POSTERIOR

0408030194 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C4)POSTERIOR

0408030208 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C5) POSTERIOR

0408030216 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C6)POSTERIOR

0408030224 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C7) POSTERIOR

0408030232 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030240 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR (DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTÇÃO)

0408030259 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR, TRES NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030267 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO)

0408030275 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO)

0408030283 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR CINCO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030291 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, DOIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030305 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, QUATRO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030313 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SEIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030321 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SETE NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030364 DESCOMPRESSÃO ÓSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR

0408030372 DESCOMPRESSÃO ÓSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR C/ AMPLIAÇÃO DURAL

0408030380 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (1 NÍVEL C/ MICROSCOPIO)

0408030399 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (UM NÍVEL)

0408030402 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS NIVEIS)

AN

EX

OS 0408030410 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS OU MAIS

NIVEIS C/ MICROSCOPIO)

0408030429 DISCECTOMIA CERVICAL ANTERIOR (ATE 2 NIVEIS C/ MICROSCOPIO)

0408030437 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (1 NÍVEL)

0408030445 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (2 OU MAIS NIVEIS)

0408030453 DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (C/ 2 OU MAIS NIVEIS)

0408030461 DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (1 NÍVEL)

0408030470 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS

0408030500 RESSECÇÃO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS CERVICAIS (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

0408030518 RESSECÇÃO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS TORACO-LOMBO-SACROS (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

0408030550 RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL CERVICAL

0408030569 RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL TORACO-LOMBO-SACRO (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

0408030577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA ANTERIOR

0408030585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA POSTERIOR

0408030593 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR

0408030607 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR

0408030615 REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR

0408030623 REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA CERVICAL POSTERIOR

0408030631 REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR

0408030640 REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR

0408030704 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO EM UM NÍVEL

0408030747 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE)

0408030780 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO DOIS NIVEIS

0408030798 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO TRES NIVEIS

0408030917 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR QUATRO NIVEIS INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

ANEL PELVICO E QUADRIL0408050233 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA / LESÃO FISÁRIA PROXIMAL DO FEMUR

0303090197 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DOS ANEIS PELVICOS

0408040025 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULAÇÕES DA SINFISE PUBICA

0408040033 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULAÇÕES SACRO-ILIACAS

0408040050 ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL

0408040068 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO)

0408040076 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (REVISÃO / RECONSTRUÇÃO)

0408040084 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL CIMENTADA

0408040092 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HIBRIDA

0408040106 DESARTICULAÇÃO DA COXO-FEMORAL

0408040114 DESARTICULAÇÃO INTERILIO-ABDOMINAL

0408040130 EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU

0408040173 REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE LUXAÇÃO ESPONTANEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL P/ APLIÇÃO DE DISPOS

0408040181 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO CONGENITA COXO FEMORAL

0408040190 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA

0408040203 REDUÇÃO INCRUENTA DISJUNÇÃO / LUXAÇÃO / FRATURA / FRATURA-LUXAÇÃO AO NÍVEL DO ANEL PELVICO

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH

119118

0408040220 REVISÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO COXO FEMORAL CONGENITA

0408040246 TRATAMENTO CIRÚRGICO COM AVULSAO DE TUBEROSIDADES / ESPINHAS E CRISTA ILIACA S/ LESÃO DO ANEL PELVIC

0408040254 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ASSOCIAÇÃO FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO / DISJUNÇÃO DO ANEL PELVICO

0408040262 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO / DISJUNÇÃO DO ANEL PELVICO ANTERO/POSTE

0408040270 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COCCIX

0408040289 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO COXO-FEMORAL C/ FRATURA DA EPIFISE FEMORAL

0408040297 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO ACETABULO

0408040300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SACRO

0408040319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL (DUPLO ACESSO)

0408040327 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL CONGENITA

0408040335 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA

0408040343 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL

0408050519 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR

0408050616 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUBTROCANTERIANA

0408050624 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FEMUR (METAFISE DISTAL)

0408050632 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA

0408050799 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIAFISE DO FEMUR

0408050802 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA REGIAO TROCANTERIANA

0408050810 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO COLO DO FEMUR

JOELHO E PERNA0408050683 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

0408050420 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES / EPICONDILARES

0408050306 REIMPLANTE AO NÍVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA

0408050314 REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PÉ

0408050268 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO JOELHO

0408050276 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO FEMURO-PATELAR

0408050250 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA OU LESÃO FISÁRIA DO JOELHO

0408050055 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO

0408050063 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO

0408050039 ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR

0408050551 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL

0408050500 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA

0408050527 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXAÇÃO INTERNA (PATELECTOMIA)

0408050586 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA / DOS CONDILOS DO FEMUR

0408050594 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA AO NÍVEL DO JOELHO

0408050101 PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL

0408050110 QUADRICEPSPLASTIA

0408050128 REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO

0408050667 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CÁPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO)

AN

EX

OS

0408050136 RECONSTRUÇÃO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL

0408050144 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO

0408050152 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO

0408050160 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR)

0408050179 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR)

0408050837 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA METAFISE DISTAL DO FEMU

0408050845 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

0408050861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIAFISE TIBIAL

0408050870 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METAFISE TIBIAL

0408050888 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL

0408050896 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL

0408050926 TRATAMENTO DAS LESOES OSTEO-CONDRAIS POR FIXAÇÃO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO

TORNOZELO E PE0408050284 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO SUBTALAR E INTRATARSICA

0408050292 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO TARSO-METATARSICA

0408060638 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO INTER-FALANGEANA

0408050195 REDUÇÃO INCRUENTA DA LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO-FALANGIANA / INTERFALANGIANA DO PÉ

0408050209 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METATARSIANOS

0408050217 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO

0408050225 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA / LESÃO FISÁRIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/ FRATURA DA FIBULA

0408050241 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO

0408050365 TALECTOMIA

0408050454 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE OSSOS DO MEDIO-PÉ

0408050462 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METATARSIANOS

0408050470 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS PODODACTILOS

0408050489 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE)

0408050535 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CALCANEO

0408050543 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PILAO TIBIAL

0408050608 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA DISTAL DE TIBIA

0408050560 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TALUS

0408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR

0408050497 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO

0408050691 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO-FALANGIANA / INTER-FALANGIANA

0408050705 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO SUBTALAR E INTRA-TARSICA

0408050713 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO TARSO-METATARSICA

0408050780 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO TARSO

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120

0408050829 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ

ONCOLOGIA0201010127 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL A CEU ABERTO

0201010135 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL LAMINA E PEDICULO VERTEBRAL (POR DISPOSITIVO GUIADO)

0201010267 BIOPSIA DE LESÃO DE PARTES MOLES (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010275 BIOPSIA DE MEDULA ÓSSEA

0201010305 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010313 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010321 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010330 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010577 BIOPSIAS MÚLTIPLAS P/ ESTADIAMENTO

0408060204 REINSERÇÃO MUSCULAR

0408060239 RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO MICROCIRÚRGICO

0408060247 RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO NÃO MICROCIRÚRGICO (EXCETO MÃO E PÉ)

0408060255 RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ TRANSPORTE ÓSSEO

0408060263 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO C/ SUBSTITUIÇÃO (ENDOPRÓTESE)

0408060271 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO C/ ENXERTO

0408060280 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO NÃO MICROCIRÚRGICO (APENAS MÃO E PÉ)

0408060310 RESSECÇÃO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO / DE PARTES MOLES

0416080081 RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EMONCOLOGIA

0416080090 RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA

0416080103 RESSECÇÃO AMPLIADA DE TUMORES DE PARTES MOLES EM ONCOLOGIA

0416090010 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES EM ONCOLOGIA

0416090028 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES EM ONCOLOGIA

0416090036 DESARTICULAÇÃO INTER-ILIO-ABDOMINAL (HEMIPELVECTOMIA) EM ONCOLOGIA

0416090044 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-MAMO-TORACICA EM ONCOLOGIA

0416090052 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-TORACICA EM ONCOLOGIA

0416090060 RESSECÇÃO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES C/ RECONSTRUÇÃO EM ONCOLOGIA

0416090079 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PELVIS (POR ENDOPELVECTOMIA) EM ONCOLOGIA

0416090087 RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ ENXERTO EM ONCOLOGIA

0416090109 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO C/ SUBSTITUIÇÃO (ENDOPRÓTESE) EM ONCOLOGIA

0403030080 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL E EXTRAMEDULAR

0403030099 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TÉCNICA COMPLEMENTAR

0403030102 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR

REABILITAÇÃO

0303130075 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNT

0303190019 TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO

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