Protocolo Para Centros de Recuperacion Nutricional

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    Si sabe de salud

    Ministerio de Salud PblicaDireccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud

    Protocolo para el TratamientoEn Centros de RecuperacinNutricional de la Desnutricin Aguda

    Severa y Moderada sin Complicaciones

    en el Paciente Peditrico.Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.

    Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas

    PROGRAMA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

    Guatemala, noviembre de 2009

    PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO EN CENTROS DE RECUPERACIN NUTRICIONAL

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    NDICEI. Introduccin................................................................................................... 4II. Objetivos........................................................................................................ 5

    III. Descripcin de Acciones para el Tratamiento... 6IV. Definiciones Bsicas...................................................................................... 8

    A. Desnutricin........................................................................................... 8B. Indicadores del estado nutricional........................................................ 9C. Clasificacin del estado nutricional.................................................... 10

    V. Tratamiento diettica.............................................................................. 11A. Normas generales para la dieta............................................................. 11B. Principios del tratamiento diettico. 17

    C. Deficiencia severa de vitamina A....18D. Acido flico, hierro y zinc................................................................... 18E. Uso de formulas F-75 y F100.. 19F. Ingestin Adecuada de alimentos..................... 26

    VI. Estimulacin emocional y fsica.. 27

    A. Juegos, juguetes y actividad fsica.. 27VII. Evaluacin de los procesos....................... 28

    A. Criterios par dar de alta a los nios (as) en el CRN.. 29B. Recomendaciones al egreso.... 30

    VI. Anexos.......... 31

    Anexo 1: Procedimientos de la toma de medidas antropomtricas. 32

    Anexo 2: Nuevos estndares de crecimiento de OMS.......... 35

    Anexo 3: Preparaciones de formulas lquidas de recuperacin nutricional (Parafase de urgencia)... 39

    Anexo 4: Uso de Tcnica de re lactacin ..... 42

    Anexo 5: Razones mdicas aceptables para el uso de sucedneos de la leche

    materna 43 Anexo 6: Guias alimentaria para nios(as) menores de dos aos 45

    Anexo 7: Recetas de las preparaciones de las mezclas vegetales.(Para nios (as) mayores de 6 meses............... 46

    Anexo 8: Preparacin de frmulas liquidas de recuperacin nutricional (Parafase de monitoreo) .. 47

    Anexo 9: Escala Simplificada Evaluacin del Desarrollo. 50

    Anexo 10: Actividades para estimular el Desarrollo. 51

    Anexo 11: Buen Trato para Nios y Nias..53

    Anexo 12: Juguetes Apropiados para alcanzar el optimodesarrollo. 55

    Anexo 13: Pirmide para actividad Fsica para nios y nias... 56

    Anexo 14: Evolucin de Progreso diario de Ninos y Nias 57

    Anexo 15: Registro de Nios(as) Ingresados al CRN. 58

    Anexo 16: Registro de Nios(as) Egresados al CRN....... 59

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    PRESENTACIN

    La desnutricin en Guatemala es un problema estructural que se ha visto agravado porlos problemas naturales que han generado la prdida de cosechas y el poco acceso a

    los alimentos generando un rebrote de casos de desnutricin aguda. Siguiendo lahistoria de manera similar durante el primer trimestre del ao 2001, ocurri en el pasun retraso en el invierno que afect principalmente el rea de oriente, lo cual aunado ala crisis econmica, se incremento la desnutricin aguda en muchos municipios ycomunidades del pas.

    As tambin en el ao 2005 tambin con la tormenta Stand se vio un resurgimiento decasos de desnutricin aguda, razn por la cual se cre la primera versin del Protocolode atencin en Centros de Recuperacin Nutricional de la desnutricin aguda severa ymoderada sin complicaciones.

    Siendo la Seguridad Alimentaria y Nutricional un tema prioritario para el Ministerio deSalud Pblica y Asistencia Social, se ha considerado conveniente realizar una revisin yactualizacin del protocolo del manejo de la desnutricin aguda severa y moderada sincomplicaciones en el paciente peditrico y de sta manera fortalecer la estrategia deabordaje a la desnutricin en Guatemala de una manera integral y tcnica, sabiendoque la desnutricin es el estado de manifestaciones clnicas, bioqumicas yantropomtricas causadas por la deficiente ingesta y que son las complicaciones lasque deben ser atendidas luego del egreso del nio del nivel hospitalario continuandocon su tratamiento en el Centro de Recuperacin Nutricional cuando el caso loamerite. Esta lnea de accin requiere la actualizacin del personal de salud en elmanejo apropiado de casos.

    El presente documento contiene los lineamientos para el tratamiento nutricional denios y nias menores de cinco aos con desnutricin aguda, mostrando as nuestrocompromiso al abordaje integral de la Desnutricin como parte de nuestraresponsabilidad y compromiso con la salud de Guatemala.

    Dr. Ludwing Ovalle

    Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

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    I. INTRODUCCIN

    El tratamiento de las nias y nios en Centros de Recuperacin Nutricional (CRN),reviste especial importancia porque se puede lograr una rehabilitacin nutricionalintegral.

    El tratamiento de recuperacin nutricional toma tiempo, ste no puede darse enperodos cortos, es por eso que el Hospital no es el lugar ideal para ello, puesto quesolo se pueden tratar las complicaciones que amenazan la vida del paciente y lasenfermedades agregadas a la desnutricin. En cambio en el CRN, la nia o nio puedepermanecer suficiente tiempo como para permitir que se de la rehabilitacin y ademsque la madre, padre o cuidadora aprendan los principios bsicos para evitar que al

    regresar a la comunidad vuelvan a desnutrirse.El tratamiento en el CRN, puede iniciarse directamente en nias o nios que vienen dela comunidad con desnutricin aguda sin complicaciones, cuando por una u otra causano pueden ser tratados a nivel ambulatorio o tambin que egresan del nivelhospitalario con sus complicaciones resueltas para continuar su tratamiento derecuperacin nutricional.

    Este protocolo establece los lineamientos especficos de los y las profesionales ensalud para el tratamiento ptimo de la desnutricin aguda severa y moderada sin

    complicaciones y en reducir su estada en el CRN y el riesgo de muerte.

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    II. OBJETIVOS

    A. Generales

    1. Reducir la mortalidad en la niez menor de cinco aos por desnutricin agudasevera y moderada sin complicaciones, a travs del tratamiento adecuado yoportuno, en los Centros de Recuperacin Nutricional.

    2. Contribuir a mejorar el estado nutricional de las nias y nios menores de cincoaos a travs de programas de atencin en el Centro de RecuperacinNutricional que integre procesos de salud y educacin nutricional.

    B. Especficos

    1. Continuar con el tratamiento nutricional de nias y nios menores de cincoaos, diagnosticados con desnutricin aguda severa y moderada, sincomplicaciones egresados del Nivel Hospitalario.

    2. Brindar tratamiento nutricional de nias y nios menores de cinco aosdiagnosticados con desnutricin aguda severa y moderada sin complicacin,ingresados directamente de la comunidad.

    3. Brindar consejera la madre o encargado de la nia y nio en la forma adecuadade alimentar y cuidados del nio, al momento del egreso del CRN.

    4. Introducir en la dieta alimentos disponibles en el hogar e instruir a la familiasobre la forma de prepararlos.

    5. Proporcionar nfasis en la estimulacin emocional y fsica para favorecer larecuperacin nutricional, contribuyendo al buen desarrollo fsico y mental de lania y nio menor de cinco aos.

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    II. DESCRIPCIN DE ACCIONES PARA EL TRATAMIENTO DECASOS DE DESNUTRICIN AGUDA EN EL CENTRO DE

    RECUPERACIN NUTRICIONAL

    El manejo de la desnutricin aguda en el CRN, comprende las accionesque facilitan el diagnstico pertinente de nias y nios afectados por la desnutricinaguda severa y moderada y su referencia a nivel hospitalario.

    Para su implementacin las acciones se pueden agrupar en 5 etapas

    1. Identificacin y clasificacin de casos.2.Tratamiento nutricional adecuado.3. Brindar estimulacin emocional y fsica.4. Consejera a madre, padre o cuidador de la nia o nio.

    5. Incorporacin a las acciones preventivas de los servicios desalud.

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    ORGANIGRAMA DE ACCIONES PARA LA DESNUTRICION AGUDA

    Identificacin y clasificaron de casos de desnutricin

    Desnutr icin aguda sin

    complicaciones(estado de

    conciencia normal , apetitoadecuado)

    I denti f icacin de casos dedesnutr icin aguda

    Tratamiento

    AmbulatorioTratamiento

    Hospitalario

    Centro de

    Recuperacin

    Nutricional

    I ncorporacin a las acciones

    preventi vas de los Serviciosde Salud

    Desnutr icin aguda con

    complicaciones (diarr ea, vmi tos,

    f iebre, estado de conciencia al terado,

    anorexia)

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    IV. DEFINICIONES BSICAS

    A. Desnutricin

    Conjunto de manifestaciones clnicas, alteraciones bioqumicas y antropomtricascausadas por la deficiente ingesta y/o aprovechamiento biolgico de macro ymicronutrientes ocasionando la insatisfaccin de requerimientos nutricionales.Existen dos tipos de desnutricin aguda por su intensidad en:

    Severa

    Moderada

    La desnutricin aguda severa se manifiesta clnicamente como marasmo okwashiorkor.

    1. Marasmo: Se caracteriza por emaciacin de tejidos magros y ausencia detejido muscular que le da apariencia de anciano. Se observa emaciacin(adelgazamiento extremo). Suele ser consecuencia de una disminucin del aporteenergtico combinado con un desequilibrio en el aporte de protenas, carbohidratos,grasas y carencia de vitaminas y minerales. (Ver figura 1).

    Figura 1

    Nio con marasmo

    2. Kwashiorkor: Se conoce como destete abrupto y es un cuadro clnico que sepresenta como consecuencia de alimentacin deficiente en protenas. El nio o niapresenta edema (hinchazn) en la cara y extremidades o bien lesiones pelagroidescomo costras y descamacin en las piernas. El cabello es quebradizo y decolorado(signo de bandera) y se desprende fcilmente. (Ver figura 2).

    Figura 2

    Nio con Kwashiorkor

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    Para comprobar si la nia o nio presenta edema: haga presin con su dedo pulgar enla parte superior de ambos pies por tres segundos y luego retrelos. Si observa que lapiel se queda hundida por un momento y regresa lentamente a su posicin original haidentificado edema nutricional. Recuerde que el edema debe ser bilateral, es decirencontrarse en ambos pies. (Ver figura 3)

    Figura 3 Edema

    B. Indicadores en el Diagnstico del Estado Nutricional

    Para determinar el estado nutricional de la niez menor de cinco aos, se utilizandiferentes metodologas:

    1.Antropomtrica2. Clnica3. Bioqumica (hematologa, albmina, protena, electrolitos: Na, K, Mg Ca)

    Los principales ndices antropomtricos para la evaluacin nutricional de la niezmenor de cinco aos, son:

    1. Peso para Talla (P/T): Refleja el estado nutricional actual, cuando es bajoindica que la masa muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidos, enrelacin a la talla.

    2. Talla para Edad (T/E): Una talla baja en relacin a la edad indica unainsuficiencia alimentara crnica, que afecta el crecimiento longitudinal.

    3. Peso para Edad (P/E):Es un indicador de desnutricin global. Se utiliza paramonitorear el crecimiento. El bajo peso refleja dietas inadecuadas, periodosprolongados de enfermedad, entre otras. Proceder segn(Anexo 1.1, 1.2 y 1.3)

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    C. Clasificacin del Estado Nutricional

    El grado de desnutricin, puede expresarse como puntaje-Z-. El puntaje -Z- indica elnmero de desviaciones estndar que el individuo est por arriba o por debajo de lamediana de la poblacin de referencia. La clasificacin del estado nutricional segn lapuntuacin-Z- se muestra en el cuadro 1.

    Cuadro 1

    Interpretacin del puntaje Z

    Interpretacin de Puntaje Z Puntos de Corte InterpretacinEntre -2 DE Y + 2. DE Normal

    Entre -2 DE y -3 DE Deficiencia moderadaDebajo de -3 DE Deficiencia Severa

    Clasificacin de nio o nia con peso para talla: Obtenga o realice la medicin de peso del nio o nia en la balanza en kg. Busque en la grfica (Anexo 2) la grfica de peso / longitud o talla adecuada al

    sexo del nio (a) que est evaluando. Dibuje el punto en la grfica segn el peso y la talla o longitud del nio o nia Clasifique de acuerdo al cuadro 1.

    Ejemplo

    Martita LpezEdad: 3 aos,85 centmetros y 20 libras(Usar grfica de OMS, anexo 2)

    1. Pasar el peso a kilogramos = 9.1 kg2. Localizar en la grafica la talla en el eje horizontal3. Localizar en la grafica el peso4. Plotee el punto en la interseccin de ambos lneas.Para este caso la nia se encuentra entre -2 DE y -3 DEDiagnstico: Desnutricin moderada (segn cuadro 1)

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    IV. TRATAMIENTO DIETTICO

    A. Normas Generales para la Dieta

    Se debe prestar especial atencin a la alimentacin, no slo porque ocupa un lugarcentral en el tratamiento nutricional, sino porque una alimentacin inadecuada puedecontribuir a la muerte del paciente con desnutricin aguda, particularmente en losprimeros das del tratamiento.

    Para el tratamiento diettico en la fase de urgencia deben emplearse frmulas lquidasque le aseguren a la nia (o), el aporte proteico y energtico requerido. Si se d menosde lo requerido, su desnutricin empeorar; si se d ms, la nia(o) puedeexperimentar un desequilibrio metablico grave.

    1. Normas Generales Para el Inicio de la Alimentacin

    Comenzar el tratamiento diettico tan pronto como sea posible, cuando ya sehayan resuelto las condiciones que amenazaban la vida del paciente.

    Usar como base una frmula lquida de buena calidad nutricional. Aumentar esas cantidades en forma lenta y gradual. Administrar alimentos con frecuencia y en volmenes pequeos, tanto de da y

    de noche.

    Evitar el ayuno, an durante pocas horas. Ayudar al paciente a comer, pero sin forzarlo. Continuar con lactancia materna.Si el paciente est lactando la madre debe

    permanecer en el CRN para amamantarlo. Suplementar la dieta con minerales y vitaminas. No dar hierro durante la primera semana Tener paciencia y mostrar afecto al nio (a), especialmente al alimentarlo. No dejar que el/la nia (o) coma solo, sin supervisin. Involucrar a la madre, otros parientes y cuidadores, en la recuperacin del nio

    o nia. Evaluar el progreso del paciente todos los das.

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    2. Alimentacin en la fase de urgencia del tratamiento(para nios y nias procedentes de la comunidad sin ningunacomplicacin)

    Se puede usar la misma frmula lquida para pacientes marasmticos comopara kwashiorkor, teniendo especial cuidado en la cantidad de protenas y energa.El cuadro 2 presenta ejemplo de frmulas que pueden ser preparadasdependiendo de la disponibilidad local de alimentos. (Anexo 3).

    Cuadro 2FORMULAS LQUIDAS DE RECUPERACIN NUTRICIONAL

    (para la fase de urgencia del tratamiento), usando distintos alimentos

    INGREDIENTES

    No.Frmula

    AlimentoPrincipal

    Cantidad(g ml)

    Harina de mazo arroz g

    Azcar(g)

    Aceite(ml)

    Aguahastacompletar

    ml

    1Leche en

    polvo,ntegra

    35 50 100 --- 1,000

    2Leche en

    polvodescremada

    25 50 100 10 1,000

    3Leche fresca

    (fluda),ntegra

    250 50 100 --- 1,000

    4Incaparina,

    harina65 --- 100 15 1,000

    5 Harina CSB 70 --- 100 10 1,000

    6

    Frmulascomercialescon protena

    aislada desoya, polvo.

    85 --- 75 --- 1,000

    1. Si no se cuenta con harina precocida de maz o arroz, sta puede sustituirse aumentando en 50% la cantidaddel alimento principal (por ejemplo, 52 en vez de 35 g de leche en polvo) y agregando otros 25 g de azcar

    10 ml de aceite; al agregar ms leche fluda, reducir proporcionalmente el agua para preparar un volumentotal de 1,000 ml.2. Si no se cuenta con harina precocida de maz o arroz, sta puede ser sustituda aumentando en 50% la

    cantidad del alimento principal (por ejemplo, 52 en vez de 35 g de leche ntegra en polvo) y agregando otros

    25 g de azcar 10 ml de aceite; al agregar ms leche fluda, reducir proporcionalmente el agua para preparar

    un volumen total de 1,000 ml.Nota: Las frmulas proporcionan: 75 kcal/Kg y 1.3 g de protena/100 ml.

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    a. Administracin de la dieta

    El tratamiento debe comenzar con una frmula lquida o semi slidadndole frecuentemente y en pequeas cantidades para evitar los vmitos y una

    sobrecarga del intestino, hgado y riones. Para ello, la frmula de un da sedividir en 8 a 12 porciones de similar tamao, que se administrar a intervalosde 2-3 horas a lo largo de las 24 horas (ver cuadro 3, para referencia decantidades de acuerdo al peso de la /el nio, nia ). Se debe evitar el ayuno porms de 4 horas en todo paciente, para prevenir hipoglicemia e hipotermia. El

    volumen de la frmula deber aumentar en forma gradual segn evolucin deganancia de peso y tolerancia para evitar alteraciones metablicas nocivas.

    La mayora de las y los nios desnutridos tienen poco apetito al inicio deltratamiento. Es necesario tener paciencia y estimular a las y los nios para que

    ingieran todos los alimentos en cada comida, sin forzarlos y evitar vmitos.

    Siempre que sea necesario, se debe usar una taza y cuchara para dar lafrmula

    Nunca se debe dejar a la o el nio en la cama con los alimentos para quelos ingiera por si solo (a) sin supervisin

    Evitar en la medida de lo posible el uso de pachas y pajillas

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    Cuadro 3

    Determinacin de la cantidad y frecuencia de frmula a administrar en lafase de urgencia del tramiento

    Volmen de Frmula por tiempo de alimentacin (ml) (aporte de 100kcal/kg/d)

    Peso del nio (a)Libras

    Cada 2 horas(12 tomas)

    ml

    Cada 3 horas(8 tomas)

    ml

    Cada 4 horas(6 tomas)

    ml4 libras 20 30 45

    4. libras 25 35 505 libras 25 40 55

    5.1/2 libras 30 45 556 libras 30 45 60

    6 libras 35 50 65

    7 libras 35 55 707 libras 35 55 75

    8 libras 40 60 808 libras 40 60 85

    9 libras 45 65 909 libras 45 70 9010 libras 50 70 95

    10 libras 50 75 10011 libras 55 80 105

    11 libras 55 80 11012.libras 60 90 120

    12 libras 60 90 125

    13 libras 65 95 13013 libras 65 100 130

    14 libras 70 100 13514 libras 75 110 145

    15 libras 75 110 15015 libras 75 115 155

    16 libras 80 120 16016 libras 80 120 160

    17 libras 85 125 16517 libras 90 130 175

    18 libras 90 135 18018 libras 90 140 185

    19 libras 95 140 19019 libras 95 145 195

    20 libras 100 145 20020 libras 105 155 205

    21 libras 105 155 21021 libras 110 160 215

    22 libras 110 160 220

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    i. Alimentacin para poblacin de 0-6 meses de edad

    Se debe velar para que la madre contine dando lactanciamaterna exclusiva, apoyandose en la tcnica de relactacin. (Anexo 4 )tanfrecuentemente como sea posible, sin embargo, es indispensable que la frmulase brinde cada 2 a 3 horas.

    La OMS y el UNICEF desarrollaron una lista de razones mdicas aceptables parael uso de sucedneos de la leche materna. Dicha lista para uso temporal o a largoplazo de sucedneos de la leche materna est disponible tanto como unaherramienta independiente para los profesionales en salud que trabajan conmadres y recin nacidos.(Anexo 5)

    ii.. Alimentacin para poblacin de 6 a 24 meses.Siempre se debe de continuar con la lactancia materna y

    complementar su alimentacin como lo indican las guias alimentarias para nias ynios menores de 2 aos. (Anexo 6).El tratamiento nutricional (frmulas) debede darse complementandose gradualmente con otros alimentos, especialmenteaquellos que puedan estar disponibles en el hogar del paciente. Esos alimentos sedeben preparar nutritivamente, por ejemplo combinando cereales (maz, arroz,trigo, avena, o productos como pan, tortillas, pastas, sorgo) con alimentos deorigen animal (leche en polvo, queso, huevos, pollo, carnes de res o cerdo,

    pescado), o con leguminosas (frijoles, soya, garbanzos, arvejas). (Anexo 7)

    iii.Alimentacin para poblacin mayor de 24 meses

    Al comienzo del tratamiento debe alimentarse a las nias ynios cada 4 horas de da y de noche (6 tomas en 24 horas). El consumo de aguano suele ser un problema en mayores de 2 aos porque la piden cuando tienensed. A esta edad su alimentacin debe ser balanceada, de consitencia blanda yapoyarse en las Guas Alimentarias para Guatemala.

    3. Alimentacin durante la fase de monitoreo del tratamiento

    El tratamiento debe continuar con cualquiera de las fmulas queaparecen en el cuadro 5, preparadas con ingredientes disponibles localmente(Anexo 8, de recetas para preparar las frmulas). Se aumenta la cantidad defrmula en cada toma en 10 ml (por ejemplo, si la primera toma es de 60 ml, lasegunda debe ser de 70 ml, la tercera de 80 ml y as sucesivamente).

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    Cuando la nia(o) no se haya acabado una toma, debe ofrecerse la mismacantidad en la siguiente toma. Si la toma se acaba, la cantidad ofrecida en lasiguiente toma debe aumentarse en 10 ml. Hay que mantener este proceso hastaque se deje algo de frmula despus de la mayora de las tomas. A partir de estemomento sta ser la cantidad que se le ofrezca a la nia(o) en los das siguientes.Hay que desechar cualquier alimento no consumido; nunca se puede utilizar denuevo para la siguiente toma.

    Cuadro No. 5

    Ejemplos de frmulas lquidas de recuperacin nutricional(Fase de monitoreo del crecimiento), usando distintos alimentos

    INGREDIENTES

    No.Frmula

    AlimentoPrincipal

    Cantidad(g ml)

    Harina de mazo arroz g

    Azcar(g)

    Aceite(ml)

    Agua hastacompletar ml

    1 Leche en polvo,ntegra

    90 50 100 --- 1,000

    2 Leche en polvodescremada

    70 50 100 20 1,000

    3 Leche fresca(fluda), ntegra

    700 50 100 --- 1,000

    4 Incaparina,harina

    100 --- 100 30 1,000

    5 Harina CSB 160 --- 100 --- 1,000

    6 Frmulascomerciales conprotena aisladade soya, polvo.

    190 --- 75 --- 1,000

    1. Suplementar estas dietas con jarabes o gotas de multivitaminas y minerales en la dosis recomendada segn la edad del

    paciente, o agregar a cada litro de dieta 20 ml de la solucin concentrada de minerales y 150 mg de la mezcla de vitaminas que

    se describen la la Unidad 2 del documento sobre Manejo del nio desnutrido (publicado No. MDE/107)

    2. Si no se cuenta con harina precocida de maz o arroz, sta puede sustituirse aumentando en 20% la cantidad del alimento

    principal (por ejemplo, 108 en vez de 90 g de leche ntegra en polvo) y agregando otros 25 g de azcar 10 ml de aceite; al

    agregar ms leche fluda, reducir proporcionalmente el agua para preparar un volumen total de 1,000 ml.

    Nota: Las frmulas proporcionan: 100 kcal/Kg y 2.8g de protena/100 ml.

    Se debe mantener este tipo de frmula lquida hasta que la nia (o) se encuentreen una DE arriba -1 DE segn la grfica de peso para talla. (Anexo2 ) y estpreparado para continuar su alimentacin en el hogar o a nivel ambulatorio.

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    B. Principios del Tratamiento Diettico

    Todo tratamiento debe ser cauteloso, lento y con supervisin permanente,sobre todo durante los primeros das, que es cuando fallece la mayor parte de

    pacientes que son tratados en forma inadecuada. En el cuadro 6 se muestra lasfases del tratamiento nutricional, y el cuadro 7 las dosis de los micronutrientes.

    Cuadro 6

    Principios del Tratamiento Diettico

    FASES ETAPA TIPO DEALIMENTACIN

    FRECUENCIA DEALIMENTACIN

    Fase inicialFase de

    emergencia

    - Frmulas de 75 kcal/kg

    de peso. (ver anexo No. 3)

    - Frmula cada 2 3

    horasFase

    rehabilitacinFase de monitoreo

    - Frmulas 100 kal/kg depeso (ver anexo No. 8).Alimentos segn edad.

    - Frmula cada 4 horas.- Alimentos 3 a 5 veces alda.

    Cuadro 7Principios del Tratamiento con Micronutrientes

    MICRONUTRIENTES DURACIN DOSIS

    Vitamina A

    1er da

    2do. Da 2 semanas despus

    50,000 UI

    100,000 UI 200,000 UI*

    Acido Flico 1er da Del 2do. al dia 30.

    5 mg1 mg

    HierroA partir de segunda semana hasta los 3meses.

    3 mg/kg

    Zinc Tabletas 10 mg

    MicronutrientesEspolvoreados

    A partir del 6to.mes a

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    C. Deficiencia Severa de Vitamina A

    Los pacientes con desnutricin aguda usualmente tienen reservascorporales muy bajas de retinol, an cuando no tengan signos clnicos deavitaminosis A.

    Cuando su sntesis tisular y crecimiento aumentan en respuesta a un tratamientodiettico adecuado, las demandas metablicas de vitamina A tambinaumentan y el paciente puede desarrollar lesiones oculares por falta de vitaminaA.

    Si existe inflamacin o ulceracin ocular, hay que proteger los ojos concompresas empapadas en solucin salina al 0.9%. Usar colirios de tetraciclina(1%) cuatro veces al da hasta que se hayan resuelto todos los signos de

    inflamacin.Tambin deben aplicarse colirios de atropina (0.1%) y vendar el o los ojosafectados.

    La dosis de vitamina se administra como se indica a en el cuadro 8, excepto a lasnias y nios referidos del hopital:

    Cuadro 8

    Administracin y Dosis de vitamina A

    Tiempo DosificacinDa 1

    Menores de 6 meses 6 a 12 meses Mayores de 12 meses

    50,000 UI100,000 UI200,000 UI

    Da 2 Igual que la dsis especfica segn edadAl menos 2 semanas despus Igual que la dsis especfica segn edad

    D. cido Flico, Hierro y Zinc

    El hierro debe administrarse por va oral y nunca inyectada. Las nias ynios con anemia moderada o grave deben recibir hierro, 3 mg/kg de peso al daen dos dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg al da, durante 3 meses. Espreferible administrar los suplementos de hierro entre comidas.

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    Adems todas las nias y nios deben seguir recibiendo 1 mg de cido flico alda cuando vienen referidos del hospital. Cuando no sean referidos del hospital,el primer da en el CRN deben recibir 5 mg de cido flico y luego 1 mg al da.Superada la primera fase de urgencias se inicia la suplementacin con 10 mgdiarios de Zinc.

    (Al inicio o la primera semana no se le debe administrar hierro al nio onia).

    E. Uso de Frmulas F-75 Y F-100

    Las F-75 y F-100, son frmulas teraputicas especficamente diseadaspara el tratamiento de la desnutricin aguda severa. La densidad energtica deestas frmulas corresponde a 0.75 Kcal/ml. para la F-75 y 1 Kcal/ml. para las F-100.

    La presentacin es en sobres de 410gr. (F-75) y 458gr. (F-100). El detalle de losingredientes que la componen se presenta en la tabla 1. Son frmulas de bajaosmolaridad, como se indica en la tabla 1.

    Tabla 1

    Ingredientes de las Frmulas Teraputicas

    F-75 F-100Leche descremada en polvo, grasa vegetal,azcar, maltodextrina, complejo vitamnicoy mineral

    Leche descremada en polvo, grasavegetal, suero de leche,maltodextrina, azcar, complejo

    vitamnico y mineral.

    1. Composicin nutricional de las frmulas F-75 y F-100El detalle de la composicin nutricional por 100gr. y por 100ml.

    de frmulas reconstituidas a dilucin normal, se detalla en la tabla 2.

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    Tabla 2

    Composicin Nutricional de Frmulas Teraputicas

    Nutriente

    F-75 F-100

    Por 100gr Por 1000ml. Por 100gr Por 1000ml.Energa 420Kcal 750Kcal 520Kcal 988KcalProtena 5g (4.8%) 9g 15.3g (11.8%) 29gCarbohidratos 74.07g (71.2%) 133.5g 45.8g (35.2%) 87gGrasas 11.2g (24%) 20g 30.6g (53%) 88gLactosa ---- 18g ---- 42gSodio < 84mg < 150mg < 290mg < 550mgPotasio 878mg 1570mg 1100 mg 2123 mgHierro --- < 0.1 mg < 0.2mg 0.64 mgCalcio 179mg 320mg 300 mg 579mgFsforo 134mg 240mg 300mg 579mgZinc ---- 20.5mg 11mg 21.2mg

    Osmolaridad ---- 280mOsm/l ---- 320mOsm/l

    2. Prescripcin de Frmulas Teraputicas

    i. F-75: Esta frmula se emplea en la fase de urgencia o deinicio del tratamiento de recuperacin de la desnutricinsevera por ser baja en protenas, grasas y sodio pero alta encarbohidratos.

    La fase de urgencia tiene una duracin estimada de 5 das en los cuales el objetivodel tratamiento nutricional se centra en iniciar y tratar de estabilizar la ingesta por

    va oral. Esta se da por finalizada en el momento en que se controlan losvmitos y la diarrea, o cuando finalice los primeros 5 das del tratamiento.

    Clculo de Frmulas - Para todo el da de F-75

    Fase de urgencia o inicio

    La cantidad de frmula que el nio necesita tomar por da se calcula segn el peso del nio en kilos, porla siguiente frmula:Volumen frmula por da = Peso del nio (Kg.) x 120 -130 ml (ver tabla 4)

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    Ejemplo:Nia de 7.0 de peso (kg)7.0 Kg. x 120 ml. Frmula preparada = 840 ml. para todo el da, esto se divideentre 12 (es decir consumo cada 2 horas)=70 ml. Por lo tantoDar 70 ml. cada 2 horas u 105 ml. cada 3 horas, en taza con cucharaditaSe proporciona cada 2 3 horas, durante 24 horas.Por toma: 410 g. contiene cada sobre de F-75, se diluyen en 2 litros de agua.(2000ml)

    En niez marasmtica, se inicio con volmenes menores, que la niez conedema.Ejemplo:Si se va a dar 20cc. De frmula1 cucharadita (ctas)= 2.44 gramos

    1 cucharada (cdas) = 6.62 gramos410g. de polvo de F-75 2000ml de aguaX gramos 20 ml.X gramos = 4.1 g. de polvo de F-75 (tabla 3).

    Tabla 3Volumen de agua

    ( en ml)Gramos de polvo

    F-75Medidas aproximadas

    (Cucharadas Cda. o cucharadita cta.)20 4.1 2 ctas.30 6.1 1 Cda.

    40 8.2 3 cta.50 10.2 4 cta.60 12.3 1 Cda. + 2 cta.70 14.3 2 Cda.80 16.4 2 Cda. + 1 cta.90 18.4 2 Cda. + 2 cta.100 20.5 3 Cda.110 22.5 3 cda. + 1 cta125 25.6 3 Cda. + 2 cta.130 26.7 4 Cda.140 28.7 4 Cda. + 1 cta.

    150 30.7 4 Cda. + 2 cta.

    El primer da del tratamiento se debe vigilar la tolerancia del nio y tratar de queconsuma la cantidad calculada segn su peso. Si el nio toma menos de lacantidad calculada, se adecuar la cantidad de acuerdo a la tolerancia y seaumentar gradualmente hasta llegar a lo deseado. La frmula debe administrarseen varias formas cada 2-3 horas da y noche.

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    Tabla 4 VOLUMEN DE F-75 QUE SE DEBE ADMINISTRAR EN FUNCION DEL PESODEL NIO Y LA NIAEl total diario puede ser de 120ml/Kg. o de 130ml/Kg. segn la tolerancia del nio o nia

    Peso delnio/a (kg)

    Volumen de F-75 por toma (ml) Total diario(120 ml/kg)Cada 2 horas

    (12 tomas)

    Cada 3 horas

    (8 tomas)

    Cada 4 horas

    (6 tomas)2.0 20 30 40 2402.2 25 35 45 2642.4 25 35 50 2882.6 30 40 55 3122.8 30 45 50 3363.0 30 45 60 3603.2 35 50 65 3843.4 35 50 70 4083.6 40 55 75 4323.8 40 60 80 4564.0 40 60 80 480

    4.2 45 65 85 5044.4 45 70 90 5284.6 50 70 95 5524.8 50 75 100 5765.0 50 75 100 6005.2 55 80 105 6245.4 55 80 110 6485.6 60 85 115 6725.8 60 90 115 6966.0 60 90 120 7206.2 65 95 125 7446.4 65 100 130 768

    6.6 70 100 135 7926.8 70 100 135 8167.0 70 105 140 8407.2 75 110 145 8647.4 75 110 150 8887.6 75 115 150 9127.8 80 120 160 9368.0 80 120 160 9608.2 80 125 165 9848.4 85 125 170 10088.6 85 130 175 10328.8 90 135 175 10569.0 90 135 180 10809.2 95 140 185 11049.4 95 140 190 11289.6 100 145 195 11529.8 100 150 200 117610.0 100 150 200 1200

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    ii. F-100: Esta frmula se emplea en la fase de seguimiento, osiguiente de rehabilitacin, en la cual se busca alcanzar una ganancia de pesorpida. La fase de recuperacin comienza inmediatamente despus de la F-75, esdecir despus de la fase de urgencia o inicio.

    La formula F-100 puede tener una duracin de hasta 25 das, o mas, o biencuando llegan a un estado nutricional normal(entre +2 y -2 DE) segn lasgrficas de crecimiento de OMS anexo 2.

    Durante los primeros 2 das la cantidad de F 100 a prescribir al nio por da se calcular de lasiguiente manera:

    Volumen formula por da = Peso del nio (Kg.) x 120 a 130 ml

    Fase de Seguimiento:Clculo de Frmula para todo el da de F-100

    Volumen frmula por da = Peso del nio (Kg.) x 120130 ml.

    Si el nio tolera bien la formula se har un aumento progresivo segn latolerancia del nio.

    Para los reclculos de frmula se sugiere el siguiente esquema:

    120-130ml/Kg./da, 150ml/Kg/da, 180ml/Kg/da y as sucesivamente hastallegar a 200ml/Kg/da como mximo

    Ejemplo de reclculo:

    Nio pesa 7.0 kg

    7.0 Kg. x 120 ml. Frmula preparada = 840 ml. para todo el daDar 70 ml. cada 2 horas u 105ml. cada 3 horas, en taza con cucharitaSe proporciona cada 2 3 horas, durante 24 horas.

    Segn la respuesta del paciente los aumentos podrn ser ms frecuentes entiempo o ms agresivos. Una vez el nio haya consumido la cantidad asignadapuede tomar cantidades extras a demanda.

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    La frmula debe administrarse de da y de noche entre comidas. En esta etapa lafrmula puede acompaarse de alimentacin complementaria segn edad ytolerancia del nio. Debe tenerse especial cuidado en que NO coincidan loshorarios de toma de alimentos slidos y frmulas, pues el nio elegir entre losdos cuando debe consumir ambos.

    3. Preparacin de las Frmulas Teraputicas

    Preparacin a dilucin normal (F-75 = 0.75Kcal/ml y F-100 =1.0Kcal/ml.)

    Para preparar la formula se disuelve un sobre de frmula F-75 F-100 en doslitros de agua hervida, tibia o fra y se mezcla hasta que no queden grumos.Cada sobre de frmula rinde 2.3 litros de F-75 y 3.2. litros de F-100. (Tabla 5)

    Debe tenerse especial cuidado en el uso de utensilios limpios y secos, as comoen el cumplimiento de las normas de higiene por el personal para preparar lasfrmulas.

    Preparacin de F-100 a una densidad energtica de 0.75, se utilizarse en la fase detransicin de F-75 a F-100 en el tratamiento de la desnutricin severa o en laprimera fase de tratamiento en nios que presentan desnutricin leve o moderadasin complicaciones. En la tabla 5 se presenta un resumen de las cantidadesnecesarias para lograr que la F-100 tenga una densidad energtica de 0.75.

    Tabla 5

    Preparacin de Frmula F-100 a una densidad Energtica de 0.75

    Cantidad en polvo Cantidad en agua Cantidad en frmula1 sobre 2.8 litros 3.2 litros sobre 1.4 litros 1.6 litros sobre 0.7 litros 0.8 litros

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    Preparacin de las frmulas teraputicas en tratamientos individualizados

    En la tabla 6 se indican los contenidos de macronutrientes en las frmulasteraputicas por medidas comerciales.

    Tabla 6Contenido de Macronutrientes de las frmulas teraputicas

    por medidas comerciales

    Frmula Medida Peso(g)

    Kcal. Protenas(g) Carbohidratos(g) Grasas(g)

    F-75Mead

    Johnson4.39 18.44 0.22 3.28 0.49

    Abbott 9.80 41.16 0.49 7.32 1.10

    Isocal 20.54 86.27 1.03 15.34 2.30

    F-100 MeadJohnson 3.80 19.76 0.58 1.74 1.16

    Abbott 8.36 43.47 1.28 3.83 2.56

    Isocal 17.96 93.39 2.75 8.22 5.49

    4. Manejo de frmulas preparadas

    Las formulas F-75 y F-100 ya preparadas tiene un tiempo de vidamuy corto, ya que por su alto valor nutritivo se descomponen rpidamente.

    Deben almacenarse en un recipiente tapado y no deben permanecer por ms de 2horas a temperatura ambiente (especialmente en climas clidos) o ms de 8 horasen refrigeracin.

    Las frmulas deben refrigerarse en un lugar exclusivo para el manejo de lasmismas, libre de alimentos, muestras biolgicas u otro tipo de agentescontaminantes.

    5. Recomendaciones especiales

    i. Fecha de vencimiento: Con un almacenamiento adecuado, lasfrmulas teraputicas dentro de los sobres deben durar por lo menos 18 mesesdespus de la fecha de manufactura.

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    ii. Almacenamiento de las frmulas teraputicas: la bodegadebe cumplir con las siguientes caractersticas: lugar fresco, seco, limpio y seguro.Las cajas deben ser almacenadas sobre tarimas.

    En los servicios de salud los sobres abiertos deben almacenarse bien cerradosasegurndoles con un clip, hule, etc. Dentro de un recipiente limpio y cerrado(puede ser una lata de leche). No es recomendable vaciar el contenido del sobreen otro recipiente. Una vez abierto el sobre se recomienda utilizarlo lo mspronto posible.

    iii. Otras recomendaciones: Las formulas teraputicas F-75 y F-100 contienen lactosa por lo que su manejo es contraindicado en casos dediagnostico o sospecha de intolerancia a la lactosa. As tambin, deben manejarsecon precaucin en pacientes con cuadros de diarrea o problemas de mal

    absorcin severos. Es importante tomar en cuenta las siguientesrecomendaciones: Las frmulas no substituyen al SRO u otra por rehidratacin La frmula NO sustituye la leche materna Las frmulas deben calentarse o entibiarse en bao Maria,

    pero NUNCAhervirse para evitar prdidas de vitaminas. Si la frmula est a medio ambiente: se debe desechar

    despus de dos horas de preparada. Si la frmula esta en refrigeracin: se debe desechar despus

    de ocho horas de preparada.

    F. Ingestin Adecuada de Alimentos

    Para que la nia (o) ingiera cantidades adecuadas de alimentos, es muyimportantes:

    La actitud y comportamiento de las personas que le alimentar o le ayudana comer. Se debe tener paciencia y demostrar afecto. Se debe insistir enque la nia o nio ingiera lo que se le ofrece, pero sin FORZARLO acomer.

    El aspecto, sabor, olor y textura de los alimentos, dando prioridad a losalimentos con caractersticas que ms le gustan al nio (a). Se debe teneren mente que los gustos y disgustos de los adultos no son necesariamenteiguales a los de las nias y nios (por ejemplo la mayora de los adultosrechazan alimentos con glbulos de grasa flotantes, mientras que las nias(o) los aceptan).

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    VI. ESTIMULACIN EMOCIONAL Y FSICA

    Las condiciones biolgicas y sociales que llevan a la desnutricin tambinproducen usualmente una disminucin o retraso en el desarrollo fsico y psquicode la nia y el nio. (Anexo 9,10) Esto debe ser combatido mediante muestrasde afecto y cario a lo largo del tratamiento, y con estmulos sensoriales, juegos ycanciones.

    La estimulacin emocional y fsica debe comenzar durante el tratamiento ycontinuar despus del egreso al CRN como parte de la rehabilitacin integral dela nia y nio, siendo esencial que la madre y otros familiares lo acompaen enel CRN, y que se involucren en todo el proceso.

    Adems de explicarles cmo preparar las comidas y alimentos del nio (a), estas

    personas deben ser orientadas para ofrecerle constantemente muestras de afecto,jugar con l/ella y estimularlo fsica y mentalmente (Anexo 11).

    No se debe tapar la cara a la nia(o), sino que ellas/ellos tienen que ver yescuchar lo que sucede a su alrededor. Nunca hay que arroparlos en exceso.

    Los adultos deben hablar, sonrer y mostrar afecto hacia la nia (o) en todomomento y especialmente en cualquier procedimiento desagradable que se lepueda realiza al nio (a).

    A. Juegos, Juguetes y Actividad Fsica

    En las cunas, habitaciones y reas comunes del CRN, siempre debe haberjuguetes y otros objetos para entretener a los nios y nias y estimular suimaginacin y movimientos. Muchos juguetes se pueden fabricar fcilmente ycon bajo costo usando cajas de cartn, recipientes de plstico, latas vacas y otrosmateriales desechables (Anexo 12). Se deber ensear a las madres cmo hacerlospara que los copien y usen en sus casas cuando la nia (o) egrese del CRN.

    Para evitar el aburrimiento, esos juguetes y objetos deben ser acordes a la edad y

    nivel de desarrollo de la nia y nio, y se les debe cambiar o rotar con frecuencia.Para mantener un ambiente higinico y para evitar accidentes, deben ser lavables,no se deben usar materiales inflamables o txicos (ejemplo pinturas con plomo) yno deben tener piezas que se puedan tragar o lastimar a la nia (o). (Anexo 12)

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    El ejercicio y actividad fsica, adems de estimular la coordinacin demovimientos y el desarrollo motriz, favorecen la sntesis de masa magra y elcrecimiento (estatura) de las nias (os) durante el proceso de recuperacinnutricional. El aumento en actividad fsica se logra mediante un programa dejuegos que requieran desplazamiento o movimiento corporal (Anexo 13).

    En el caso de nias(os) muy pequeos o debilitados, se debe aplicar ejerciciospasivos en la extremidades y se les puede estimular a que se muevan ochapoteen en un bao de agua tibia. En el caso de nias (os) que ya gatean ocaminan, los juegos deben incluir actividades tales como rodar o hacer piruetasen una colchoneta, patear o lanzar pelotas, correr o gatear , subir y bajargradas, caminar en una pendiente (subiendo rampas), correr y saltar.

    La frecuencia, duracin e intensidad de estas actividades deben aumentar amedida que las condiciones generales y estado nutricional de la/el nio(a)mejoren. Cuando el espacio fsico lo permita, se debe establecer un rea deentretenimiento en la afueras del CRN, para que la/el nio/nia se asole yobserve otro ambiente mientras juega.

    VII. EVALUACIN DE LOS PROGRESOS

    Monitoreo de la Recuperacin Nutricional de la nia y nio

    Es necesario pesar a diario a las nias(os), para evaluar los progresos y suevolucin (Anexo 14) y llevar un registro de los nios y nias ingresados yegresados al CRN (Anexo 15, 16). Para ello se debe

    Tomar peso diariamente, se espera un promedio de ganancia depeso de 30 gramos al da.

    Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar otras causas(ejemplo: septicemia, no se toma la frmula, vmitos, diarrea,etc.).

    Cuantificar el volumen ingerido diariamente Llevar curva de temperatura diariamente tomar la temperatura

    como mnimo dos veces al da, por la maana y por la tarde. Llevar control del nmero y tipo de evacuaciones y vmitos. La presencia de edema debe desaparecer en los primeros 4-8 das

    del tratamiento diettico, de lo contrario se debe investigar.

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    Observar que el nio o nia no presente signos desobrealimentacin (sudoracin al comer, taquicardia).

    Cuando se encuentran los y las nias en los rangos de DE arriba de -2 D.E sele da egreso y se puede continuar con su alimentacin en la comunidad.

    Criterios para dar de Alta

    Para dar de alta a los(as) nios (as) del CRN y continuar el tratamiento hastasu recuperacin nutricional completa en la comunidad, se deben seguir lossiguientes criterios (cuadro 9).

    Cuadro 9

    Criterios de Egreso del nio (a) Centro de Recuperacin Nutricional

    Criterios

    Nia (o)

    Se encuentra con DE arriba de -1 DE en la grfica depeso/longitud para talla.

    Gana peso progresivamente. Se ha suplementado con vitaminas y minerales de acuerdo a

    los lineamientos de micronutrientes Se ha iniciado un programa de inmunizacin de acuerdo al

    esquema de vacunacin. Se halla contacto al personal de salud ms cercano de su

    comunidad para incorporarlo a las acciones preventivas delos servicios de salud.

    Madre opersona

    encargada

    Haya asistido a las actividades de Educacin Nutricionalprogramadas en el CRN

    Saber preparar comidas adecuadas y alimentar a la nia (o). Saber tratar en casa la diarrea, la fiebre y las infecciones

    respiratorias agudas, y cmo reconocer los signos que leindican que debe consultar algn servicio de salud.

    Profesionalde salud

    Es capaz de garantizar el seguimiento de la nia y nio.

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    Recomendaciones al Egreso

    Explicar a la madre, familia y /o persona que cuidan de la nia o nio,cules han sido las causas que produjeron la desnutricin y los cuidadosque deben tenerse cuando la nio o nio regrese a la casa, para evitar elriesgo que presente nuevamente desnutricin aguda.

    Enfatizar sobre la importancia de:- Agua segura para beber- Agua segura para preparar los alimentos- Higiene de los alimentos

    Enfatizar en los cuidados de salud que la madre o persona encargada

    debe observar en relacin a la nia o nio.- Completar y vigilar la vacunacin.- Llevarla (o) a pesar cada 15 da hasta su completa recuperacin

    en la comunidad.- Buscar ayuda oportuna cuando se presentan seas o signos de

    enfermedad grave. Dar recomendaciones de alimentos que la nia o nio deben recibir

    utilizando los alimentos locales disponibles:- Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de

    vida de la nia y nio.- Prolongar la lactancia materna por lo menos hasta los 2 aos de

    edad.- Dar alimentos adecuados que complementen la lactancia

    materna a partir de los 6 meses de edad a menores de 24 meses- Dar alimentos de la olla familiar completndolos con leche

    materna despus de 2 aos de vida.

    Referir a las nias o nios que salen del CRN a un programa de ayudaalimentaria, donde exista en la regin.

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    ANEXOS

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    Anexo 1

    Procedimiento de Toma de Medidas Antropomtricas

    Procedimiento de Toma de Talla de la Nia y Nio(Mayores de 2 aos o que se puedan parar solos)

    1. Colocar el tallmetro en una superficie dura y plana contra la pared, mesa, rbol,gradas, etc. Asegurarse de que quede fijo.

    2. Pedir a la madre que le quite zapatos, adornos en el pelo o ganchos.3. Colocar al nio en el tallmetro y arrodillarse frente a l.4. Colocar los pies del nio juntos en el centro, las plantas de los pies debern tocar la

    base del mismo.5. Empujar con la mano las piernas del nio sobre el tallmetro.6. Asegurarse de que las piernas del nio estn rectas y que los talones y pantorrillas

    estn pegados al tallmetro.7. Asegurase de que los hombros estn rectos, que las manos del nio descansen rectas a

    los lados del mismo.8. Que la cabeza, y nalgas estn pegados al tallmetro.9. Con la mano baje el tope mvil del tallmetro hasta apoyarlo contra la cabeza del nio.10.Repetir cualquier paso que se considere necesario.11.Anote la medida en centmetros.12.Lea la medida en voz alta.

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    Anexo 1.2

    Procedimiento para la Toma de Medicin de Longitud de la Nia y Niomenores de 2 aos o que no se puedan parar solos

    1. Colocar el tallmetro/infantmetro sobre una superficie dura y plana ejemplo piso suelo, mesaestable.

    2. Arrodillarse si el tallmetro esta en el suelo.3. Con la ayuda de la madre acostar al nio sobre el tallmetro de la siguiente manera:

    4. Sostener la parte de atrs de la cabeza del nio con sus manos y lentamente colocar sobre eltallmetro.

    a. Pedirle a la madre que colabore sostenindolob. para mantener a la nia(o) calmado.c. Asegurarse de que la nia(o) este acostado, de forma plana, en el centro del tallmetro.d. Colocar la mano sobre las rodillas y presione firmemente contra el tallmetro.

    9 Colocar el tope piz del tallmetro firmemente contra los talones de la nia (o).f. Revisar la posicin de la nia (o). Repetir cualquier paso que considere necesario.

    5. Anotar el dato. Lea la medida en voz alta.

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    Anexo 1.3

    Procedimiento para la Toma de la Medicin de Peso de Nias y Nios menores de 5aos

    1. Cuelgue con un lazo la balanza de un soporte rama fuerte de un rbol, de una vigadel techo, de un palo. Coloque la balanza a la altura de los ojos de la persona queleer la medida. Tenga a la mano el instrumento de registro, piz y borrado

    2. Pedir a la madre que le quite la ropa al nio(a) (en lugares donde el clima no lopermite

    3. Solicite que le lleven una mudada completa de ropa y psela para restarle luego delpeso). Ejemplo: peso del Nio (a)peso de ropa = peso del nio (a).

    4. Asegurarse que la balanza est calibrada, de lo contrario calbrela en el momento.5. Meta sus manos por la parte inferior del calzn y pida a la madre que se lo

    entregue.6. Agarre al nio (a) por los pies e introdzcalos en el calzn. Calibrarla en cero (0)

    la balanza antes de colocar al nio.7. Colocar al nio dentro del calzn y asegurarse que no se caiga. Colocar el tirante

    del calzn en el gancho de la balanza.8. Colgar al nio en la balanza9. Soltar al nio suavemente y permitir que cuelgue libremente.10.Sostener la balanza y leer el peso. Esperar que la aguja de la balanza deje de

    moverse y lea el peso en voz alta11.Anotar inmediatamente el peso del nio. Repetir cualquier paso que sea necesario.12.100 g (0.1 Kg) ms cercanos e indique a la madre cul es el peso de su nio o nia.13.Descuelgue el calzn de la balanza para bajar al nio o nia.14.Vestirlo/a.

    Anexo 2

    Nuevos Estndares de Crecimiento OMS

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    Anexo 2

    Curvas de crecimiento OMS

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    Anexo 3

    Preparaciones de frmulas lquidas de recuperacin nutricional(Para fase de urgencia)

    Receta 1Leche en polvo entera como alimento principal

    Ingredientes6 cucharadas rasas de leche en polvo entera taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz* taza de azcarAgua hasta completar 1000 ml

    Instrucciones1. Agregar una taza de agua a la leche en polvo, revolver con un tenedor, cuchara o molinillo(licuadora si se tiene) hasta que no tenga grumos.

    2. Agregar la leche a la harina de maz precocida y el azcar poco y revolver con un tenedorhasta que todo quede bien mezclado.3. Por ltimo, agregar el resto de agua poco a poco de manera que todo quede bien disuelto.

    * Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debepulverizarse hasta tener un polvo fino.

    Receta 2Leche en polvo descremada como alimento principal

    Ingredientes

    4 cucharadas rasas de leche en polvo descremada taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz* taza de azcar2 cucharaditas de aceiteAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Agregar una taza de agua a la leche en polvo, revolver con un tenedor, cuchara o molinillo(licuadora si se tiene) hasta que no tenga grumos.2. Agregar el aceite a la harina de maz precocida, revulvalo hasta que todo quede bienmezclado.3. Agregar la leche a la harina de maz precocida y el azcar poco a poco y revolver con untenedor hasta que todo este disuelto.4. Agrega el resto de agua poco a poco de manera que todo quede bien mezclado o disuelto.

    * Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debepulverizarse hasta tener un polvo fino.

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    Receta 3Leche fresca (fluida) entera como alimento principal

    Ingredientes1 taza de leche fresca (fluida) entera pasteurizada* taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz** taza de azcar

    taza azcarAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Mezcle en un recipiente la harina precocida y el azcar2. Agregue la leche a la harina y el azcar, revolviendo con un tenedor, cuchara o molinillo(licuadora).3. Agrega el resto de agua poco a poco de manera que todo quede bien mezclado o disuelto.* Si la leche no es pasteurizada, hervirla durante 10 minutos a fuego lento, moviendo constantemente sin dejar quese forme costras en la orillas.*** Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debe

    pulverizarse hasta tener un polvo fino.

    Receta 4Incaparina como alimento principal

    Ingredientes7 cucharadas rasas de incaparina (harina) taza de azcar

    9 cucharaditas de aceiteAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Agregar el aceite a la incaparina en polvo, revulvalo hasta que quede bien mezclado.2. Disuelva la incaparina en el agua.3. Ponga la incaparina disuelta en agua, en una olla, y pngalo a cocer a fuego medio hasta quehierva y agtalo constantemente.4. Djelo hervir por 10 minutos.5. Una vez cocida la incaparina agrgale el azcar y agtelo.

    Receta 5Frmula comercial con protena aislada de soya como alimento principal

    Ingredientes taza de frmulas comerciales con protena aislada de soya (en polvo)6 cucharadas razas de azcarAgua hasta completar 1000 ml

    Instrucciones:1. Mezcle la protena de soya (polvo) y el azcar en una olla.2. Agrguele poco a poco el agua y agtelo con un tenedor o molinillo hasta que no quedengrumos.Esta preparacin no necesita coccin.

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    Receta 6Harina CSB como alimento principal

    Ingredientes8 cucharadas rasas de harina CSB tz de azcar

    2 cucharaditas de aceiteAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Mezcle la harina y el aceite en una olla.2. Agrguele poco a poco el agua y agtelo con un tenedor o molinillo hasta que no quedengrumos.3. Cocinar la mezcla por 20 minutos a fuego lento4. Una vez cocido agregar el azcar y agitar

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    Anexo 4Usando tcnica de re lactacin con suplementador

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    Anexo 5

    Razones mdicas aceptables para el uso desucedneos de leche materna

    AFECCIONES INFANTILES

    Lactantes que no deben recibi r leche materna ni otra leche excepto frmu laEspecial izada

    Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre degalactosa.

    Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una frmulaespecial libre

    de leucina, isoleucina y valina.

    Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre defenilalanina (se permite algo de lactancia materna, con monitorizacincuidadosa).

    Recin nacid os para q uienes la leche m aterna es la mejor o pcin deal imentacin, pero que pueden n ecesi tar otros al imentos p or un p er iodolim itado adems de lech e mater na

    Lactantes nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer).

    Lactantes nacidos con menos de 32 semanas de gestacin (muy prematuros).

    Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteracin en laadaptacin metablica, o incremento de la demanda de la glucosa, en

    particular aquellos que son prematuros, pequeos para la edad gestacional oque han experimentado estrs significativo intraparto con hipoxia o isquemia,aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas madres son diabticas (5) si laglicemia no responde a lactancia materna ptima o alimentacin con lechematerna.

    AFECCIONES MATERNAS

    Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberan recibirtratamiento de acuerdo a guas estndar.

    Afecc iones maternas qu e podran jus ti f icar qu e se evite la lactancia

    Permanentemente

    Infeccin por VIH1: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible,asequible, sostenible y segura (AFASS) (6).

    Afecc iones maternas qu e pod ran jus ti f icar qu e se evite la lactan ciaTemporalmente

    Enfermedad grave que hace que la madre no pueda cuidar a su beb, por ejemplosepticemia.

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    Herpes simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en elpecho materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa se haya resuelto.

    Medicacin materna: los medicamentos psicoteraputicos sedativos, antiepilpticos, opioides y sus

    combinaciones pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresinrespiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas ms seguras disponibles (7);

    es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que estndisponibles

    opciones ms seguras

    la madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses

    de haber recibido esta sustancia; el uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidone), especialmente en

    heridas abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresin tiroidea oanormalidades electrolticas en el beb amamantado y deberan ser evitados;

    la quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el amamantamientodurante la terapia.

    Afecciones maternas durante las cuales puede cont inuar la lactancia,aunque representan problemas de salud preocu pantes

    Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el

    amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado eltratamiento (8).

    Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48horas apenas sea posible despus (9).

    Hepatitis C.

    Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progresela afeccin (8).

    Tuberculosis: el manejo de la madre y el beb debe hacerse de acuerdo a las normasnacionales de tuberculosis (10).

    Uso de sustancias2 (11):o se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas,

    cocana y estimulantes relacionados tiene un efecto daino en los bebsamamantados;

    o

    el alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedacintanto en la madre como en el beb.

    Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades yapoyo para abstenerse.

    1 La opcin ms apropiada de alimentacin infantil para una madre infectada con el VIH depende de las circunstanciasindividuales de ella y su beb, incluyendo su condicin de salud, pero se debe considerar los servicios de salud disponiblesy la consejera y apoyo que pueda recibir. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses devida a menos que la alimentacin de sustitucin sea AFASS. Cuando la alimentacin de sustitucin es AFASS, debe evitartodo tipo de lactancia materna. La madre infectada con el VIH debe evitar la lactancia mixta (es decir lactancia adems deotros alimentos, lquidos o frmula) en los primeros 6 meses de vida.2 Las madres que eligen no suspender el uso de estas sustancias o no pueden hacerlo, deberan buscar consejo individualsobre los riesgos y beneficios de la lactancia dependiendo de sus circunstancias individuales. Para las madres que utilizanestas sustancias por periodos cortos se debe considerar la suspensin temporal de la lactancia materna durante el tiempoque usen dichas sustancias.

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    Anexo 6Guas alimentarias para nios y nias menores de 2 aos.

    Edad Recomendaciones

    0-6 meses Dar S LOlactancia materna tanto de da como de noche a libre demanda.

    De 6 a 8 meses

    Darle primero pecho y luego otros alimentos machacados como: tortillas, frjol,yema de huevo, pollo, frutas y hierbas y verduras para que aprenda a comer.

    Dele alimentos machacados como: tortilla con frjol, masa cocida con frjol, arrozcon frjol, pan con frjol porque le fortalecen.

    Agregue aceite a los alimentos machacados porque le gusta y le da energa. Dele los alimentos en plato o taza con cuchara.

    9 a 11 meses Contine con leche materna y los alimentos anteriores. Agregue carne, hgado de pollo o de res, o pescado en trocitos. Dele de comer tres veces al da en un plato.

    De 12 a 60 meses

    Dele de todos los alimentos que come la familia cinco veces al da, de acuerdo con laolla familiar.

    Dele todos los das: Granos, cereales o papa, hierbas o verduras y fruta. Tortillas yfrijoles; por cada tortilla una cucharada de frjol.

    Dele Atoles espesos. Por lo menos dos veces por semana un huevo o un pedazo de queso o un vaso de

    leche. Por lo menos una vez por semana, hgado o carne. Continu dndole pecho.

    IMPORTANTE

    De 12 a 24 meses contine con lactancia materna.

    Llevar al nio o nia al servicio de salud ms cercano, para un seguimiento regular(la primera, segunda y cuarta semanas, luego una vez al mes durante 6 meses) ycercirese de que el nio o nia recibe:

    Refuerzos de vacunas. Vitamina A cada 6 meses de acuerdo a su edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000 U.I. de 12 a 59 meses. Contine con suplementacin de hierro y cido flico de acuerdo con su edad: 30 mg de sulfato ferroso de 6-18 meses; 60 mg de sulfato ferroso de 19-59 meses; u, 5 mg de cido flico de 6-59 meses.

    Contine en control de peso (mensual de menores de 2 aos y c/2 meses de 2 amenores de 3 aos, c/3 meses, de 3 a

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    Anexo 7

    Recetas de preparaciones de las mezclas vegetales para nias y niosmayores de seis meses

    No. Ingredientes Procedimiento1 1 cucharada de frjol molido

    y colado1 cucharada de arroz cocido Cucharadita de aceite

    Una vez cocido el frjol se debemoler y colar, luego sofrer conmedia cucharadita de aceite, paraacompaarse con arroz.

    2 2 cucharadas de frjol blancocon caldo1 cucharada de masa de maz1 cucharadita de crema

    Se debe cocer el frjol, luegoagregar una cucharada de masa demaz en el caldo de los frjoles ydebe de hervir hasta que la masaeste cocida y acompaar con una

    cucharadita de crema.3 2 Tortillas1 cucharada de crema2 cucharadas de frjol

    Deshacer la tortilla en el caldo defrjoles y agregarle una cucharadade crema.

    4 4 cucharada de frjol molidoy colado de pltano cocido1 cucharada de queso

    Cocer el pltano y machacarlo hastahace una papilla, acompaarlo conel frjol colado y el queso deshecho.

    5 1 tortilla1 cucharada de frjol molidoy colado1 huevo revuelto cucharadita de aceite

    Preparar un huevo revuelo con unacucharadita de aceite yacompaarlo con los frijolescolados y las tortillas deshechas.

    6 1 tortilla1 cucharada de queso1 cucharada de frjol colado ymolido

    Acompaar los frjoles colados conuna cucharada de queso machacadoy con tortilla en pedazos.

    *Nota: Si utiliza estas recetas para nios (as) mayores de un ao deben hacerse y darse con losalimentos enteros.

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    Anexo8

    Preparaciones de frmulas lquidas de recuperacin nutricional

    (Fase de monitoreo)

    Receta 1Leche en polvo entera como alimento principal

    Ingredientes16 cucharadas rasas de leche en polvo entera taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz* taza de azcarAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones1. Agregar una taza de agua a la leche en polvo, revolver con un tenedor, cuchara o molinillo

    (licuadora) hasta que no tenga grumos.2. Agregar la leche a la harina de maz precocida y el azcar poco y revolver con un tenedorhasta que todo quede bien mezclado.3. Por ltimo, agregar el resto de agua poco a poco de manera que todo quede bien disuelto.* Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debepulverizarse hasta tener un polvo fino.

    Receta 2Leche en polvo descremada como alimento principal

    Ingredientes13 cucharadas rasas de leche en polvo descremada

    taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz* taza de azcar2 cucharaditas de aceiteAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Agregar una taza de agua a la leche en polvo, revolver con un tenedor, cuchara o molinillo(licuadora si se tiene) hasta que no tenga grumos.2. Agregar el aceite a la harina de maz precocida, revulvalo hasta que todo quede bienmezclado.3. Agregar la leche a la harina de maz precocida y el azcar poco a poco y revolver con untenedor hasta que todo este disuelto.4. Agrega el resto de agua poco a poco de manera que todo quede bien mezclado o disuelto.

    * Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debepulverizarse hasta tener un polvo fino.

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    Receta 3Leche fresca (fluida) entera como alimento principal

    Ingredientes

    23 onza 3 tazas de leche fresca (fluida) entera pasteurizada* taza de harina precocida de maz (Maseca) o arroz* taza de azcar taza azcarAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Mezcle en un recipiente la harina precocida y el azcar2. Agregue la leche a la harina y el azcar, revolviendo con un tenedor, cuchara o molinillo(licuadora), hasta que no tenga grumos.3. Agregue el agua poco a poco de manera que todo quede bien mezclado o disuelto.* Si la leche no es pasteurizada, hervirla durante 10 minutos a fuego lento, moviendo constantemente sindejar que se forme costras en la orillas.

    *** Para hacer la harina de arroz, se debe tostar el arroz a fuego muy alto, hasta que se infle, luego debepulverizarse hasta tener un polvo fino.

    Receta 4Incaparina como alimento principal

    Ingredientes Taza de incaparina taza de azcar2 cucharaditas de aceiteAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Agregar el aceite a la incaparina en polvo, revulvalo hasta que quede bien mezclado.2. Disuelva la incaparina en el agua.3. Ponga la incaparina disuelta en agua, en una olla, pngalo a cocer a fuego medio hasta quehierva y agtelo constantemente.4. Djelo hervir por 10 minutos.5. Luego agregue el azcar y agtelo.

    Receta 5Frmula comercial con protena aislada de soya como alimento principal

    Ingredientes

    1 taza de frmulas comerciales con protena aislada de soya (en polvo)6 cucharadas razas de azcarAgua hasta completar 1000 mlInstrucciones:1. Mezcle la protena de soya (polvo) y el azcar en una olla.2. Agrguele poco a poco el agua y agtelo con un tenedor o molinillo hasta que no quedengrumos.Esta preparacin no necesita coccin.

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    Receta 6Harina CSB como alimento principal

    Ingredientes tz ms 3 cucharadas rasas de harina CSB

    tz de azcarAgua hasta completar 1000 ml

    Instrucciones:1. A la harina agregarle poco a poco el agua agitando con un tenedor o molinillo hasta que noqueden grumos.2. Ponga la mezcla en una olla y cocine a fuego lento durante 20 minutos3. Agregue el azcar y agite.

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    Anexo 9Escala Simplificada de evaluacin del desarrollo

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    Anexo 10Actividades para estimular el desarrollo

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    Anexo 11Buen trato para nios y nias

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    Anexo 12Juguetes apropiados para alcanzar un ptimo desarrollo

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    Anexo 13Pirmide Para la actividad para nios y nias

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    Anexo 14

    Evolucin de progresos diarios de las nias (os) ingresados al Centro de Recuperacin

    Nutricional

    Nombre de la nia o nio: __________________________________Edad:______________

    Referido: __________________________________________________________________

    Momentodespus del

    ingresoFecha Peso (kg)

    Talla(Cm)

    Edema(+, ++,+++)

    Estado nutricional(Nuevos estndares

    de CrecimientoOMS)

    Gananciapeso

    (g/da)

    Evacuaciones por da

    Observaciones

    IngresoMonitoreoMonitoreoMonitoreoMonitoreoMonitoreo

    Alta+ Edema leve++ Edema moderado+++ Edema severo

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    Anexo No. 15Registro de Nias (os) Ingresados al Centro de Recuperacin Nutricional

    No.Fecha deIngreso

    Nombre de la Nia o nioSexo

    (F/M)

    Fechade

    nacimiento

    EdadPeso

    (kg)

    Talla

    (cm)

    Presenta Edema(+ ) Edema

    leve(++ )Edema

    moderado

    (+++ )Edemasevero

    Estadonutricional

    (nuevosestndares deCrecimiento)

    P/T o L)

    Procedencia Responsabl

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    Anexo 16Registro de Nias (os) Egresados al Centro de Recuperacin Nutricional

    No. Fecha deEgreso

    Nombre de la Nia o nio Sexo(F/M)

    Fecha denacimiento

    Edad Peso(kg)

    Talla(cm)

    Estado nutricional(nuevos estndares deCrecimiento) P/T o L)

    Observaciones*

    * Anotar en que condiciones se le dio egreso al nio o nia y a donde fue referido:C/S, Hospital, Tratamiento Ambulatorio, o si se fue al hogar

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    Referencias Bibliogrficas

    - Organizacin Mundial de la Salud. Re lactacin, Revisin de laexperiencia y recomendaciones para la prctica. Ginebra 1998.

    - Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento de la malnutricingrave. Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios

    superiores. Ginebra. 1999.

    - Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Protocolo delTratamiento de la Desnutricin en el Centro de Recuperacin

    Nutricional. Guatemala, Octubre 2001.

    - Organizacin Mundial de la Salud. Patrones de Crecimiento Infantil.

    Ginebra del 2006.- Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas en

    la Infancia. Razones Mdicas Aceptables Para El Uso de Sucedneos

    de la Leche Materna. Ginebra 2009.

    - Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala.Normas de Atencin en Salud. Guatemala 2009.

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    PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL PROTOCOLO PARA ELTRATAMIENTO EN CENTROS DE RECUPERACIN NUTRICIONAL

    DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA Y MODERADA SINCOMPLICACIONES EN EL PACIENTE PEDITRICO

    Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Ministerio de Salud Pblica yAsistencia Social

    Maira Ruano de GarcaTeresa GutirrezEunice Lpez Pazos

    Viviana Rendn

    Maria Ivette LemusIrma de MazaRita Mara FrancoGabriela FigueroaLuisa Fernanda RodrguezCarolina ArmasMirian PerenGustavo ArroyoRosa Elvira Pacheco