Protocolos de Saúde BucalProtocolos de Saúde BucalProtocolos de Saúde BucalProtocolos de Saúde Bucal

23/11/2009 11:48Prof. Samuel Jorge Moysés, Ph.D.

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PPProgramaPrograma

1• Protocolos: humanos?

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2• Protocolos e a “Gestão Orientada

para Resultados”2

• Prática Baseada em Evidências

3Prática Baseada em Evidências

• ou• Prática Informada pela Evidência?

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Prática Informada pela Evidência?

Como surgem os protocolosComo surgem os protocolos

• Protokollon, a primeira kollema (folha dekollema (folha de cabeçalho) sobre o rolo de papirode papiro

• Tinha finalidades fiscais e d tó i lé darrecadatórias, além de

proporcionar certas garantias de a tenticidadegarantias de autenticidadedo próprio documento

5DIRINGER, D. The book before printing – ancient, medieval and oriental. New York: Dover Pub. 1982. 603 p.

O que são protocolos em saúdeO que são protocolos em saúde

• Kollema - o que vem primeiro!vem primeiro!

• Conjunto de regras, padrões e especificações p çtécnico-científicas quecientíficas que regulam a prática

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O que é AGREE? q

AGREE é uma colaboração çinternacional de investigadores e formuladores de políticas que p qbuscam melhorar a qualidade e a efetividade de diretrizes de prática pclínicas (protocolos) estabelecendo um arcabouço compartilhado para p po seu desenvolvimento, disseminação e avaliação.

http://www.agreecollaboration.org/

http://www.nice.org.uk/

Por que adotar protocolos?Por que adotar protocolos?d i i• Para produzir ações e serviços com

referência a “padrões-ouro”

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Para que adotar protocolos?Para que adotar protocolos?

Para estabelecer coordenação sobre duas faces interdependentes e complementares:faces interdependentes e complementares:

Primeira: relacionada à organização do sistema de saúde e seus padrões de estruturasistema de saúde e seus padrões de estrutura, desempenho, metas (p. ex., território, cobertura, porta de entrada, referências , p ,técnicas, resultados sanitários)Segunda: mudança da prática clínico-g ç passistencial dos profissionais de saúde, em nível individual e comunitário

Um “proto”-colo para redes: as origensUm proto -colo para redes: as origens

12Lord Dawson of Penn, 1920

Um exemplo a ser construído: Rede de Saúde Bucal

UBS / ESF(1) Saúde Bucal( )

Prontuário Eletrônico

Transporte Sanitário

CEO I Sistem

Cartão SUS

Sus-Fácil

mas de A

po

A b l tó i

CACONUNACON

Sus Fácil

SADT

Assistência Farmacêutica

oio e Logís

Ambulatório universitário

Unidades hospitalares de

referência

LRPD

Assistência Farmacêutica

Sistemas de Informação

stica

CEO II CEO III

Nível Primário

Nível Secundário

Nível TerciárioUBS / ESF

(n)

Experiências com protocolos?p p

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Experiências com protocolos?p p

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Experiências com protocolos?p p

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Experiências com protocolos?p p

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Protocolos na SMS Curitiba

http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/ / l / l h/sms/protocolos/protocolo.htm

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www.curitiba.pr.gov.br/saude

www.curitiba.pr.gov.br/saude

Mudança de paradigma no p gplanejamento/gestão/avaliação da saúde

Coordenação e gestão de condições crônicas...

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Mudança de paradigma na administração pública brasileira: o debate

•Plano Real e o entendimento de que se impunha um choque gerencial na p q gadministração pública brasileira•Decreto no 2.829, de outubro de 1998, , ,constituiu a base legal para a reestruturação de todas as ações ç çfinalísticas do governo •Plano Plurianual (PPA 2000-2003),

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( ),denominado Avança Brasil

“Doenças” da mensuração de resultados no

Doença da impossibilidade

setor público

Doença da impossibilidadeDoença do convexo/côncavo

i fi fi (d )Hipertrofia ou atrofia (do output)Doença de MandelbrotPoluiçãoInflação çDoença dos iluminados ou top/downCurto-prazoCurto prazoMiragem Desvio de comportamentoDesvio de comportamento

PACHECO, RS. Mensuração de desempenho no setor público: os termos do debate. Disponível em: Biblioteca Virtual TOP www.top.org.ar. Acessado em: 4 de outubro de 2009.

Isto é que é gestão por resultados!

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Mudança de paradigma no planejamento/gestão/avaliação da saúde:planejamento/gestão/avaliação da saúde:

retomada de princípios e valores

• (...) uma compreensão da avaliação que vai muito além daavaliação que vai muito além da obrigação de prestar contas a organismos financiadores ou daorganismos financiadores ou da simples medição de resultados para satisfação de agentes formuladores de programas e/ou políticas

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p g psetoriais (...)”

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http://sitepmcestatico.curitiba.pr.gov.br/servicos/comunicacao/contrato_de_gestao/index.html

Prática informada pela evidênciap

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Protocolos de especialidades: padronização noProtocolos de especialidades: padronização no diagnóstico e encaminhamento

Centralidade na APS (porta de entrada):Equidade priorização satisfaçãoEquidade, priorização, satisfação

Ordenação em função do tempo de espera?O d ã f ã d ité i lí i dOrdenação em função de critérios clínicos de urgência?Ordenação em função de critérios clínicos eOrdenação em função de critérios clínicos e sociais?Ordenação em função de circunstânciasOrdenação em função de circunstâncias especiais: gestantes, idosos, portadores de patologias ou necessidades especiais?p g p

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ZAITTER, WM. Acessibilidade do paciente à Clínica de Especialidades de Endodontia: estudo dirigido dos inscritos aguardando em fila de espera, nos Distritos de Saúde Boa Vista e Cajuru do município de Curitiba, Pr. (Tese de Doutorado). Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo,

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Unidade Básica de Saúde

Protocolo de intervençãoProtocolo de intervenção

“Validação” de lista de espera (SMS-Curitiba):)

Sistema social específico?Cenário de comportamentos?Cenário de comportamentos?Organização espacial distinta?Metáfora para a organização da sociedade contemporânea?Termômetro cultural?Ambiente para se coletar dados?Ambiente para se coletar dados?

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ZAITTER, WM. Acessibilidade do paciente à Clínica de Especialidades de Endodontia: estudo dirigido dos inscritos aguardando em fila de espera, nos Distritos de Saúde Boa Vista e Cajuru do município de Curitiba, Pr. (Tese de Doutorado). Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo,

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Protocolo de intervençãoProtocolo de intervenção

Central de Marcação de Consultas Especializadas (SMS-Curitiba):p ( )

Ordenação de fluxos de referências e contra-referências (bloqueio de agenda atendimentoreferências (bloqueio de agenda, atendimento na data/hora escolhida para o caso priorizado)

Demanda reprimida X reduzida oferta de vagasDemanda reprimida X reduzida oferta de vagasAbsenteísmo (questão de gênero/geração/renda, distância, transporte, trabalho, viagem,distância, transporte, trabalho, viagem, “comunicose”, desinteresse, esquecimento, “motivo de força maior”)

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Central de Marcação de ConsultasçEspecializadas

Protocolo de monitoramentoProtocolo de monitoramento

Dados de março de 2008 (SMS-Curitiba):Total de inscritos em lista de espera para o p pcódigo 1583 (endodontia): 10.817Vagas/mês disponíveis: 610Vagas/mês disponíveis: 610Tempo médio de espera: até 11 mesesAb t í t 30 43% ( í d )Absenteísmo entre 30 e 43% (no período)Eventos a serem monitorados para manter a lista de espera atualizada:

Tratamento já realizado, óbitos, mobilidade

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Protocolo de monitoramentoProtocolo de monitoramento

Procedimentos de “validação” (SMS-Curitiba):)

Dois DS e quatro US (com e sem ESF), constituindo grupo de observação e grupo deconstituindo grupo de observação e grupo de intervençãoSemelhança de perfil sócio demográficoSemelhança de perfil sócio-demográficoGrande número de usuários em lista de esperaProximidade geográfica com CEO

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Protocolo de monitoramentoProtocolo de monitoramento

Grupo de intervenção (SMS-Curitiba):P é li ã lí i ( i ) d dPré-avaliação clínica (triagem) de todos os inscritos nas duas US de intervenção ( 259)(n=259)Verificação de outras intercorrênciasConfirmação de agendamento, conforme disponibilidade do usuáriopRetirada da lista de espera

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

Protocolo de monitoramentoDS US Mar

2008Abr 2008

Mai 2008

Jun 2008

Jul 2008

Ago 2008

BoaPilarzinho 198 144 55 17 9 17

Boa Vista(Etrad) Fernando

de Noronha

263 275 284 272 282 289Noronha

Cajuru

São Domingos 51 49 22 10 6 9

Cajuru(ESF)

g

Trindade 65 77 86 93 88 89

INTERVENÇÃO

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ZAITTER, WM. Acessibilidade do paciente à Clínica de Especialidades de Endodontia: estudo dirigido dos inscritos aguardando em fila de espera, nos Distritos de Saúde Boa Vista e Cajuru do município de Curitiba, Pr. (Tese de Doutorado). Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo,

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Odontologia Social, USP, São Paulo, 2009. 83 p.

O d b i i f õOnde obter mais informações:

www universidadesaudavel com brwww universidadesaudavel com brwww.universidadesaudavel.com.brwww.universidadesaudavel.com.br

s moyses@pucpr brs moyses@pucpr br37

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