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PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?
Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?
Quando solicitar ?Quando solicitar ?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
O que é?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Qual seu significado?
Infecção por micobactérias
M .Tuberculosis
Atípicas / M. bolvis (BCG)
Infecção latente
Doença ativa
Infecção ≠ Adoecimento
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Exposição
Infecção
Nãoinfecção
Permaneceinfectado
História Natural
Risco 13x > pop. geral em até 2 anos
Risco 13x > pop. geral em até 2 anos
Tb primária
Tb pós-primária
5% - não bloqueia o complexo primário
5% - não bloqueia o complexo primário
5% - reativaçãoou reinfecção
5% - reativaçãoou reinfecção
Infecção latente – resto da vidaInfecção latente – resto da vida
Tuberculose - Fisiopatologia
Positivação da prova tuberculínica
PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Qual sua importância?• Individual
– Para diagnóstico diferencial (doença)– Avaliação de contatos (infecção latente)
• Coletiva– Estudos epidemiológicos
• Estudo de prevalência• Risco de infecção
PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?
Quando solicitar ?Quando solicitar ?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Quem deve realizar PT rotineiramente: Pacientes em investigação de doença / infecção
latente Sintomáticos Contatos de tb bacilífera
Lactente em uso de quimioprofilaxia primária Contatos (>200h), independente da idade HIV + População de risco
Imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado, indígena, uso de ITNF-, corticoterapia
Podem realizar em outras situações...
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Contato de Tb
• Pulmonar– Procurar doentes ou infectados
• Extra-pulmonar– Procurar doentes
Obs:
PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?
O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?Quando solicitar ?Quando solicitar ?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?
Aplicação inadequada
Paciente estar imunossuprimido
PPD inativado
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?
Aplicação inadequada
Paciente estar imunossuprimido
PPD inativado
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Resultado da PT depende:Tuberculina
Tipo
Concentração
Potência
Volume injetado
Técnica de aplicação
Fatores ligado ao hospedeiro
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
• OMS – 1958• PPD - Rt 23 - tween 80
– Serum Institute Copenhagem- Dinamarca
– Tween 80 (diluente)
• Estabilizante
• Reforça as reações específicas
– Brasil: 2UT (0,1ml)
• Cuidados:– 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC)
– Protegida da luz solar
– Após aberto 30 dias
– Tempo após preparação
Tuberculina Atual
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Técnicas de Aplicação• Intra-dérmica (1908 – Mantoux)
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação?
• Alta reação:– Infecção recente– Tb doença– Contato freqüente com Tb– Tb extra pulmonar
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:
– Doenças imunossupressoras• HIV• Lupus, Sarcoidose• Linfoma de Hodgkin
– Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) – Doenças exantemáticas (sarampo, varicela,
escarlatina, e outras) ou vacinas de virus vivo– Corticóides ou drogas imunossupressoras– Crianças e velhos– Desidratação, desnutrição– Hipotireoidismo
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:
– Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos)
– Alergia paradoxal– Meningite tuberculose– Luz ultra violeta– Trabalho de parto ou puerpério imediato– Administração vit. C– Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas,
bolvis, leprae) actinomicose, brucelose– Níveis flutuantes: Tb serosas em geral
PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?
Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?
Quando solicitar ?Quando solicitar ?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Interpretação da PT• Viragem
− 3 a 12 semanas após primoinfecção− Reatividade após 2 a 10 semanas de vida
• Leitura− 48 a 96 horas
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Interpretação da PT• Considerar Positividade:
– Vacinados < 2 anos PT 10 mm
– Vacinados > 2 anos, não vacinados ou imunossupressão (HIV) PT 5 mm
• Considerar:– Conversão incremento 10 mm
O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada,
pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Avaliação qualitativa
Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria
Diâmetro Maior Menor
Contorno Delimitado Impreciso
Consistência Firme Macia
Sensibilidade dolorosa Presente Ausente
Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer?
Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame.
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
• Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova:– Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação)
– Resgate imunológico (efeito booster)
– Ocorrência de uma nova infecção (conversão)
Repetição da Prova
Pode ser repetida !!!
Não repetir quando PT anterior 10mm!!!
PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICA
Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR HC – UFPR
E como interpretá-la E como interpretá-la nos fluxos do MS?nos fluxos do MS?
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Risco estimado de desenvolvimento de TB ativa em pessoas infectadas
Fator de risco Risco
estimado
Aids 110-170
HIV 50-110
Transplantados 20-74
Silicose 30
Insuf Renal cronica (hemodiálise)
10-25
Ca cabeça e pescoço 16
Infecção recente M.tb (<2a) 15
RX anormal (cicatriz em LS) 6-19
Inibidores de alfa-TNF 1,7-9
*Lobue, P and Menzies, D. Treatment of latent tuberculosis infection: An Update. Respirology (2010) 15, 603-622
Fator de risco Risco
estimado
Abaixo do peso (<90% peso ideal) 2 – 3
Fumante (1 maço/dia) 2 – 3
RX anormal (granuloma) 2
Fator de risco Risco
estimado
Tratamento com corticóides 4,9
Diabetes mellitus (todos os tipos) 2 - 3,6
Infectado na infância (0-4anos) 2,2 - 5
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova TuberculínicaIndicações de TILRISCO PT≥5mm PT≥10mm CONVERSÃO*
ALTO (Indicado tratamento em
qualquer idade)
HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilífera
Transplantados em terapia imunossupressora Insuficiência renal em diálise Profissional de saúde
Uso de inibidores do TNF- Neoplasia de cabeça e pescoço
Profissional de laboratório de micobactéria
Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de
sequela de TBIndígenas Trabalhador de sistema
prisional
Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos não vacinados com
BCG ou vacinados há mais de 2 anos
Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG há
menos de 2 anos
Trabalhadores de instituições de longa
permanência
MODERADO (indicado tratamento em <65 anos)
Uso de corticosteróides (>15 mg de prednisona por >1
mês)*Diabetes mellitus
BAIXO (indicado tratamento em
<50 anos)
Baixo peso (<85% do peso ideal)
Tabagistas (≥1 maço/dia)
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
*Conversão do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relação à 1ª PT.** Especificidades na condução do paciente com HIV/aids ver situações especiais abaixo.*** Ver capítulo de controle de contatos. MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
AssintomáticoAssintomáticoSintomáticoSintomático
PTPT
AlteradoAlterado
Rx de tóraxRx de tórax
NormalNormal
Pesquisar doença – Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia Rx, PT, baciloscopia (cultura?), anti-HIV(cultura?), anti-HIV
5mm5mm
Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente
Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas
Incremento de Incremento de 10mm 10mm
Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm
Alta com Alta com orientaçõesorientações
Investigação de contatos 10 anos
0 a 4mm0 a 4mm
Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
AssintomáticoAssintomático SintomáticoSintomático
PTPT
Rx alteradoRx alterado
Rx de tórax e PTRx de tórax e PT
Não vac. / >2aNão vac. / >2a
Rx normalRx normal
Pesquisar doença Pesquisar doença (exames adicionais: HMG, (exames adicionais: HMG,
VHS, baciloscopia, VHS, baciloscopia, cultura, anti-HIV)cultura, anti-HIV)Escore de pontosEscore de pontos
Pesquisar doençaPesquisar doença
Vacinado <2aVacinado <2a
5mm5mm 10mm10mm0 a 4mm0 a 4mm
Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente
Tratamento da infecção Tratamento da infecção latentelatente
Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas
Incremento de Incremento de 10mm 10mm
Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm
Alta com orientaçõesAlta com orientações
Investigação de contatos < 10 anos
0 a 9mm0 a 9mm
Avaliar sintomas, Rx tórax e PTAvaliar sintomas, Rx tórax e PT
Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Mãe bacilífera*Mãe bacilífera*
Avaliação clínico radiológicaAvaliação clínico radiológica
NormalNormal
Investigar e avaliar Investigar e avaliar tratamentotratamento
AnormalAnormal
Não vacinarNão vacinar
INZ– 3mINZ– 3m
Avaliação RN
PTPT
5 mm5 mm
TIL + 3mTIL + 3m
0 – 4 mm0 – 4 mm
Vacinar (BCG)Vacinar (BCG)
*amamentar com *amamentar com máscara comummáscara comum
Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
• Paciente HIV + = PT anual– PT + ( 5mm) ou contato domiciliar
• Afastar doença• Realizar quimioprofilaxia• Não repetir mais PT
– PT negativa• Repetir anual• Se início de ARV, repetir em 6 meses
– Realizar quimio quando ausência de história de quimio e:
• Cicatriz radiológica, independente da PT• Documentação da PT anterior +, agora PT -
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR
Prova Tuberculínica
Conduta no contato de TB Pacientes não infectados
• PT não reator, rx normal e assintomático Orientação
Pacientes infectados
• Doente (PT positivo, rx alterado e/ou sintomático e/ou baciloscopia/cultura +) RHZ/E
• Infecção Latente (PT positivo, rx normal e assintomático) H
[email protected] pela atenção!