PSICOFÁRMACOS NOS TRANSTORNOS MENTAIS Aristides

  • View
    215

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of PSICOFÁRMACOS NOS TRANSTORNOS MENTAIS Aristides

  • PSICOFRMACOS NOS TRANSTORNOS MENTAIS

    Aristides Volpato Cordioli1

    INTRODUO

    O uso de psicofrmacos no tratamento dos transtornos mentais, a partir

    dos anos 50, mudou radicalmente a falta de perspectivas que at ento

    prevalecia no campo da psiquiatria e da sade mental, provocando uma ampla

    reformulao das concepes e prticas vigentes, de tal forma que na

    atualidade, conhecer os medicamentos existentes, as evidncias que

    embasam seu uso, so essenciais para um efetivo trabalho nestas reas,

    mesmo para aqueles profissionais que se dedicam preferentemente prtica

    psicoterpica.

    A deciso de utilizar ou no um psicofrmaco depende antes de tudo do

    diagnstico que o paciente apresenta, incluindo eventuais comorbidades. Para

    muitos transtornos os medicamentos so o tratamento preferencial, como na

    esquizofrenia, no transtorno bipolar, em depresses graves ou no controle de

    ataques de pnico. Em outros, como nas fobias especficas, transtornos de

    personalidade, problemas situacionais as psicoterapias podem ser a primeira

    opo. E em muitas situaes o ideal talvez seja a combinao de ambos os

    mtodos.

    Nas situaes prticas o clnico procurar escolher, dentre as drogas que

    1 Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. Doutor em Psiquiatria.

  • pesquisas bem conduzidas verificaram ser eficazes para o transtorno que o

    paciente apresenta, a mais apropriada, levando em conta, alm do diagnstico, o

    perfil dos sintomas, a resposta em usos anteriores, a idade, a presena de

    problemas fsicos, outras drogas em uso com as quais a nova droga possa

    interagir, etc..

    Uma vez escolhida a droga, definidos os sintomas alvo, o clnico far um

    plano de tratamento que envolve a fase aguda, a manuteno e as medidas para

    preveno de recadas. Dever ainda ter em mente as doses que ir utilizar em

    cada uma destas fases, o tempo necessrio e os critrios nos quais se basear

    para concluir sobre a efetividade ou no da droga, bem como a opo de

    associar ou no outras estratgias teraputicas. Com estas decises e

    alternativas em mente ir expor seu plano ao paciente e muitas vezes tambm

    aos familiares, com o objetivo preliminar de obter sua adeso.

    A maioria das pessoas tem dvidas e receios em relao ao uso de

    medicamentos, especialmente se for por longo prazo. Ao esboar o plano de

    tratamento importante dispor de algum tempo para dar informaes sobre a

    natureza do transtorno, o racional para o uso dos medicamentos, as evidncias

    de sua eficcia, o que se espera com seu uso, o tempo necessrio para se

    observar o efeito, os possveis efeitos colaterais e as medidas que podem ser

    adotadas para reduzi-los. Dissipar tais dvidas, alm de fortalecer a relao com

    o paciente (e a aliana de trabalho) indispensvel para a adeso e para

    evitar interrupes precoces.

    O presente captulo apresenta os principais psicofrmacos em uso na

    atualidade: ansiolticos e hipnticos, antidepressivos, antipsicticos ou

  • neurolpticos e estabilizadores do humor; suas indicaes e contra-indicaes;

    efeitos colaterais e mecanismos de ao, oferecendo ainda diretrizes para o seu

    uso nas situaes mais comuns da clnica.

    1. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

    Ansiedade: aspectos gerais

    A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas.

    Podem representar respostas normais s presses do cotidiano, ou

    eventualmente manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem

    tratamento especfico.

    A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de situaes

    de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme, e portanto num

    mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo e da prpria

    espcie. Ela tambm costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda de

    posio social, perda de entes queridos, ou em situaes que geram

    expectativas de desamparo, abandono ou de punio ou que possuem tal

    significado para o indivduo. Nestas circunstncias, ela uma emoo muito

    semelhante ao medo e til para que pessoa a tome as medidas necessrias

    diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da

    intensidade, do desconforto que provoca, da interferncia ou no nas atividades

    dirias ou no sono e da durao, poder ser considerada normal ou patolgica.

    A ansiedade est presente na maioria dos transtornos psiquitricos, em

    muitos dos quais um sintoma secundrio. Entretanto, nos chamados

  • Transtornos de Ansiedade, ela a manifestao principal. O tratamento desses

    quadros, em particular, modificou-se de forma radical nestes ltimos 20 anos.

    Os benzodiazepnicos (BDZ), que no passado eram os medicamentos

    preferenciais para o seu tratamento vm cedendo progressivamente o lugar para

    os antidepressivos. E o uso de psicoterapias mais tradicionais como a

    psicanlise e as terapias de orientao analtica vm cedendo lugar terapia

    cognitivo-comportamental (TCC). Dentre as drogas utilizadas consideradas

    ansiolticas destacam-se os BDZs e a buspirona. Recentemente foram lanadas

    algumas drogas novas para o uso na insnia como o zolpidem, a zopiclona e o

    zaleplon. Vejamos estes grupos de medicamentos.

    1.1 - Os benzodiazepnicos

    Os benzodiazepnicos constituem um grande grupo de drogas, cujos

    primeiros representantes foram o clordiazepxido (Librium) e o diazepam

    (Valium), lanados no incio da dcada de 60. Quase todos os BDZ tm

    propriedades farmacolgicas semelhantes: todos eles possuem efeitos

    sedativos, ansiolticos e hipnticos. So ainda relaxantes musculares,

    anticonvulsivantes, produzem dependncia e reaes de abstinncia. Tm

    poucos efeitos sobre o aparelho cardio-circulatrio e respiratrio o que explica

    sua larga margem de segurana. Embora todos produzam efeitos hipnticos,

    este efeito mais marcante com o nitrazepan, o flurazepan, o flunitrazepan e o

    midazolan.

    1.1.1

    Indicaes e Contra-indicaes

    So utilizados ainda nos transtornos de ansiedade como o transtorno do

  • pnico (alprazolam, clonazepam, diazepam) especialmente quando existe

    ansiedade antecipatria, em geral associados aos inibidores seletivos da

    recaptao da serotonina (ISRS) ou aos tricclicos e TCC (Tesar et al. 1991;

    Rosenbaum et al. 1996). Foram muito utilizados no transtorno de ansiedade

    generalizada (diazepam, bromazepam, clonazepam) (Gorman, 2002). Entretanto

    face aos inconvenientes do seu uso prolongado como a tendncia a desenvolver

    tolerncia e dependncia, e em virtude do resultado de pesquisas que apontam

    para uma reduo do seu efeito com o passar do tempo, eles vem sendo

    substitudos por antidepressivos: imipramina, venlafaxina e paroxetina

    (Davidson, 2001). So utilizados ainda na fobia social, isolados ou associados

    aos antidepressivos inibidores da mono-amino-oxidase (IMAO); inibidores

    seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e aos -bloqueadores

    (clonazepam, bromazepam, alprazolam) (Jefferson, 1995); nos transtornos de

    ajustamento quando existe ansiedade ou insnia intensas, por breves perodos

    (lorazepam, bromazepam, cloxazolam, diazepam); no tratamento da insnia

    (midazolam, nitrazepan, flurazepam, flunitrazepam), por tempo limitado; no

    delirium tremens (clordizepxido, diazepam); em doenas neuromusculares com

    espasticidade muscular (ttano); como coajuvantes no tratamento de diferentes

    formas de epilepsia: diazepam no estado de mal epilptico, clonazepam em

    ausncias e convulses atnicas ou mioclnicas, alm do clorazepato (controle

    de convulses generalizadas) e o lorazepam (uso endovenoso no estado de mal

    epilptico). So utilizados ainda como medicao co-adjuvante no tratamento

    da mania aguda (clonazepam ou lorazepam) (Ballenger 1998), no manejo da

    acatisa, como medicao pr-anestsica e em procedimentos de endoscopia

  • (midazolam).

    Os BDZs ainda so muito utilizados em situaes heterogneas e no bem

    definidas, como na ansiedade situacional, em pacientes com instabilidade

    emocional, nervosismo, nas quais existe ansiedade aguda e crnica, que no

    chega a preencher os critrios para uma categoria diagnstica (CID X ou DSM

    IV) (Mller, 1999). So muito teis como hipnticos, particularmente em

    pacientes de hospitais gerais, onde o alto nvel de estimulao, o estresse e a

    dor em geral interferem com o sono.

    Os BDZs no devem ser utilizados em pacientes com hipersensibilidade a

    essas drogas, ou que apresentem problemas fsicos como glaucoma de ngulo

    fechado, insuficincia respiratria ou doena pulmonar obstrutiva crnica,

    miastenia gravis, doena heptica ou renal graves (usar doses mnimas), bem

    como em alcoolistas e drogaditos (Ballenger, 1998).

    1.1. 2 - Efeitos colaterais e reaes adversas

    Os BDZs causam sedao, fadiga, perdas de memria, sonolncia,

    incoordenao motora, diminuio da ateno, da concentrao e dos reflexos,

    aumentando o risco para acidentes de carro ou no trabalho (Ballenger, 1998;

    Mller, 1999). Em pessoas idosas esto associados a quedas e fraturas do colo

    do fmur.

    Dependncia, sndrome de abstinncia e rebote

    O uso crnico dos BDZs, especialmente os de meia vida curta, utilizados

    em doses elevadas e por longo tempo, leva com freqncia a um quadro de