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JUL-A

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2017 VO

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Vol. 76 - nº 4 - Julho/Agosto 2017

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w Uso de Interferon em neoplasia escamosa

w Multi-spot vs conventional laser in treatment of diabetic macular edema

Optical coherence tomography and congenital retinoschisis

Study of asphericity coefficient and longitudinal spherical aberration surface corneal

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capa-jul-ago-2017

quarta-feira, 30 de agosto de 2017 17:20:45

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 76, n. 4, p. 171-222, Jul./Ago. 2017

Artigos Originais 175 Comparison between multi-spot laser and conventional laser in treatment of diabetic

clinically significant macular edemaComparison between multi-spot laser and conventional laser in treatment of diabetic macular edemaKareem Mohsen Elsawah, Amin Faisal El-lkwa, Ghada Zein El-Abedin, Marwa Aly Zaky

181 Análise Retrospectiva e Caracterização Epidemiológica dos casos de Uveíte em hospital terciário Epidemiological analysis of cases of uveitis in a tertiary Hospital

Aluisio Rosa Gameiro Filho, Aline Fernandes de Albuquerque, Diogo Gonçalves dos Santos Martins, Daniella Socci da Costa

186 Short-term effect of nd:yag laser capsulotomy on refraction, central macular thickness and retinal nerve fiber layer thickness

Efeito de curto prazo da Nd: capsulotomia laser de yag na refração, espessura macular central e espessura da camada de fibra nervosa da retinaSelim Cevher ,Yusuf Koçluk, Sava Çetinkaya, Fikret Ünal, Mehmet Çubuk

190 Satisfação de pacientes após cirurgia refrativa de monovisão avançada Astenopia em bancários: identificação e análise dos fatores de riscoSatisfaction of patients after advanced mono-refractive surgeryIgnatz Rohrbache, Luciano Halal Haddad

194 Correção óptica e evolução da hipermetropiaOptical correction and evolution of hipermetropyCelso Marcelo da Cunha, Renato José Bett Correia, Jéssica Teixeira Cunha

Sumário - Contents

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174

Relato de Caso

198 Symptomatic primary iris cysts treated with frequency-doubled Nd:YAG laser photocoagulationCistos irianos primários sintomáticos tratados comfotocoagulação a laser de Nd:YAG de dupla frequênciaJuan Carlos Lua da Costa , Ana Carla Paiva Montenegro, Astrid Vasconcelos dos Santos, Marília Bezerra Cavalcanti Dias, Tarcízio José Dias, Robson Stenio

202 Uso tópico do inteferon alfa-2b para neoplasia escamosa da superficie ocular em um caso de paciente com xeroderma pigmentosoTopical Interferon alfa-2b for ocular surface squamous neoplasia in one case of patient with xeroderma pigmentosumNayara Queiroz Cardoso Pinto, Jhonatan de Paula Araujo Ferreira, Gustavo Jose Arruda Mendes Carneiro, Jailton Vieira Silva, Luanna Biana Costa Bezerra, Natália Ponte Nogueira

207 Síndrome Iridocorneana Endotelial: Relato de Caso da Variante de ChandlerIridocorneal Endothelial Syndrome: Case Report of Chandler’s VariantCarolina Tagliari Estacia, Aluisio Rosa Gameiro Filho, Paloma Gassen Faccenda, Roberta Valadão Negri , Daniela Trotta Chianello, Marco Antônio Souza Alves

210 Doença de Behçet ocular: a nossa realidadeBehçet disease: our experience Inês Coutinho, Diana Silva, Isabel Ferreira, Bruno Grima, Maria Lisboa, Manuela Bernardo, Isabel Prieto

213 Contact lens-related bilateral and simultaneous Acremonium keratitis Ceratite bilateral e simultânea por Acremonium relacionada ao uso de lentes de contato

Patrícia Cortez Bona Doliveira, Tiago Bisol

216 Bilateral descemet membrane detachment infemtosecond laser-assisted cataract surgery Descolamento de descemet bilateral em cirurgiade catarata com laser de femtosegundoBruna Vieira Ventura, Fernanda Silvestre Ribeiro da Costa Gomes, Laura Portela Rabello, Marcelo Carvalho Ventura

Carta ao Editor

219 Percepção de autoinstilação de gotas oculares em idosos com ou sem dispositivo facialPerception of eye drops self-instillation in the elderly with or without facial support deviceAna Luiza Fontes de Azevedo Costa, Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Thomaz Gonçalves dos Santos Martins, Paulo Schor

Instruções aos autores 220 Instruções aos autores

175

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 175-80

ARTIGO ORIGINAL

Comparison between multi-spot laser and conventional laser in treatment of diabetic

clinically significant macular edema

RESUMO

Objetivos: O objetivo deste trabalho é avaliar a segurança e a eficácia do laser multi-spot em comparação com o laser convencional no tratamento da retinopatia diabética não proliferativa com CSME em relação ao resultado visual, à espessura macular central por (OCT) e à presença de eventos adversos. Métodos: estudo prospectivo randomizado sobre o número total de 50 olhos divididos em dois grupos, cada um de 25 pacientes. Os pacientes do grupo A foram submetidos a fotocoagulação focal, a laser de grade, ou de laser macular de grade modificada com a utilização do laser verde de 532nm GYC-1000. O grupo B foi submetido a fotocoagulação foto-coagulação focal, a laser de grade, ou de laser macular de grade modificada (os critérios de inclusão VALON TT foram pacientes com diabetes mellitus tipo II, edema macular clinicamente significativo). Os pacientes foram monitoradoss para BCVA, OCT, IOP, eventos adversos pré e uma semana, um mês, e três meses de pós-operatório. Resultados: O BCVA preoperatório médio no grupo A com laser convencional foi 0,294 ± 0,1715 decimal, e no grupo B com laser multispot (valon) foi 0,3040 ± 0,2140. O BCVA médio 3 meses após o laser no grupo A foi 0.4820 ± 0.244 decimal, e no grupo B foi 0.5080 ± 0.1977. A espessura macular central dos pacientes foi medida antes do laser e nos períodos de acompanhamento de 1 semana, um mês e três meses. O CMT médio pré-operatório no grupo A foi 375,92 ± 65,69 um, e no grupo B foi 361,0 ± 50,400 um. O CMT médio 3 meses após o laser no grupo A foi 314,44 ±85,938 um, e no grupo B foi 0322,668 ± 57,500 um. Os parâmetros do sistema multisport utilizaram uma potência media 155 mW ± 90,1 superior a do laser convencional de 100 mW ± 19,4 para produzir o mesmo efeito terapêutico visível. Conclusão: Descobrimos que o sistema multisport é seguro, rápido e eficaz no tratamento de edema macular clinicamente significativo em períodos de acompanhamento de curto prazo, e ele teve um curto tempo de exposição. Embora uma duração de pulso mais curta do sistema multisport necessite utilizar uma potência maior, ela não está associada aos efeitos adversos.

Palavras-chave: Laser; Edema Macular; Retinopatia diabética

ABSTRACT

Objectives: The purpose of this work is to assess the safety and the efficacy of multi-spot laser in comparison with the conventional laser in the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy with CSME in relation to the visual outcome, central macular thickness by (OCT) and the presence of adverse events. Methods: prospective randomized study on total number of 50 eyes divided in two groups each one 25 patients. Group A patients underwent focal, grid laser or modified grid macular laser photocoagulation using green laser 532nm GYC-1000. Group B underwent focal,grid laser or modified grid macular laser photocoagulation multispot laser photocoagulation (VALON TT inclusion criteria was diabetes mellitus type II patients, clinically significant macular edema. Patients were monitored by BCVA, OCT, IOP, adverse events pre and 1 week, one month , three months postoperative. Results: The mean preoperative BCVA in group A with conventional laser was 0.294 ± 0.1715 decimal and in group B with multispot laser (valon ) was 0.3040 ± 0.2140 . The mean BCVA 3 months post-laser in group A was 0.4820 ±0.244 decimal and in Group B was 0.5080 ± 0.1977. Central macular thickness of the patients was measured pre-laser and in the follow up periods of 1week, one month, three months. The mean preoperative CMT in Group A was 375.92 ± 65.69 um and in Group B was 361.0± 50.400 um. The mean CMT 3 months post-laser in Group A was 314.44 ±85.938 um and in Group B was 0322.668 ± 57.500 um. The multisport system parameters used higher power of mean 155 mW ± 90.1 more than the conventional laser 100 mW ± 19.4 to produce the same therapeutic visible effect. Conclusion: We found that multisport system is safe, rapid, effective in treatment of clinically significant macular edema in short term follow up periods and had short exposure time. Although the shorter pulse duration of the multisport system necessitates the use of a higher power, it is not associated with adverse effects.

Keywords: Laser; Macular edema; Diabetic retinopathy

Kareem Mohsen Elsawah1, Amin Faisal El-lkwa1, Ghada Zein El-Abedin, Marwa Aly Zaky1

1Research Institute of Ophthalmology, Egito.

Comparação entre laser multi-spot e laser convencional no tratamento de edema macular diabético clinicamente significante

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.Recebido para publicação em 14/10/2016 - Aceito para publicação em 03/12/2016.

DOI 10.5935/0034-7280.20170035

176

INTRODUCTION

Laser photocoagulation remains the second-most common eye procedure after cataract extraction, and yet little has changed in laser design over the last 35 years until recently.

There are different colors, different laser sources and connecting cables, but otherwise the same single spot delivery system coupled to a slit lamp controlled by a joy stick is still in use.(1)

The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) was a landmark trial that firmly established laser photocoagula-tion as one of the treatments for diabetic maculopathy. The study showed that for eyes with clinically significant macular oedema (CSMO), the rate of moderate visual loss [a doubling of the visual angle (15 or more letter loss on ETDRS charts)] was reduced from 24% to 12% at 3 years. CSMO was defined as one or more of the following:

1. Retinal thickening at or within 500µm of the center of the macula

2. Hard exudates at or within 500µm of the center of the macula if associated with adjacent retinal thickening.

3. An area or areas of retinal thickening one disc area in size, at least part of which is within one disc diameter of the fovea.(2)

Conventional photocoagulation using a single application of laser energy per shot is usually delivered as a 100–200 ms duration burn. This gets difficult for the patients and the treating doctors and takes a long time especially in pan retinal photocoagulation (PRP)1

The advent of multiple spot lasers, such as the Vitra Multis-pot (532 nm Green ND: YAG, Quantel Medical) or the Supra Scan 577 (577 nm yellow multispot or micro pulse, Quantel Medical), has changed the face of laser photocoagulation, making it possibly safer, easier, and more effective.(3)

The efficacy of multispot lasers can be attributed to several changes that have been made in the treatment parameters for multispot lasers as compared with treatment parameters for con-ventional lasers. The exposure time to the laser has been reduced and the laser’s power increased. The duration of laser treatment has been reduced from 100 ms to 10 ms to 20 ms. Once the laser duration is defined, the power of the laser can then be titrated from 200 mW to higher than 600 mW. Decreased duration of exposure and increased laser power result in better localization of the laser to the external retina and a reduction in thermal dif-fusion, which reduces the amount of epithelial scarring, scotoma, and inflammation associated with laser.(4-6)

But as the type of damage mechanism to retinal pigment epithelium (RPE), other retinal layers and choroid depends on the duration of the applied laser pulse. At continuous wave (CW) to 10-ms exposure time, a pure thermal denaturation of tissue has been shown to be the primary retinal damage mechanism.(7) While from microsecond to nanosecond exposure times, there is evidence that RPE damage is induced by intracellular microbubble forma-tion around the strongly absorbent melanosomes inside the RPE cell.(8) The microbubble formation leads to a disintegration of the RPE cell structure and a disruption of the cell membrane. At subnanosecond exposures, other nonlinear damage mechanisms appear, such as shock-waves and laser-induced breakdown.(9)

Multispot laser is also less painful for the patient, as thermal diffusion in the choroid, where pain receptors reside, has been reduced. Multispot laser allows spots to be delivered almost simultaneously and with greater regularity than conventional treatment. The spots are delivered in a 3 x 3 or 4 x 4 matrixes,

allowing more spots to be delivered in a shorter period of time, thus reducing the total time of treatment. (4)

One of the studies in 2011, found that The PASCAL pho-tocoagulator (one of multispot lasers ) is safe, rapid, effective in panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy and macular grid photocoagulation for macular edema with rapid learning and had short exposure time. Although the shorter pulse duration of the Pascal necessitates the use of a higher power, it is not associated with adverse effects.(10)

METHODS

This study is a prospective and randomized. It was carried out on diabetic patients who came to “Research Institute of Oph-thalmology in Giza” between February 2015 till December 2015.

Patient selection A total of 50 eyes divided into two groups we took the even

number patients like 2,4,6 for Group A and the odd number for Group B :

1- Group A - patients underwent focal, grid laser or modified grid macular laser photocoagulation for diabetic clinically significant macular edema using conventional laser (green laser 532nm GYC-1000) .treatment durations: 50 to 100 ms, spot size from 50 um up to 100 um and power from 50 mW up to 300 mW.

2- Group B - patients undergoing focal ,grid laser or modi-fied grid macular laser photocoagulation for NPDR using multispot laser photocoagulation .the multisport laser system ( VALON TT ) is a 532 nm frequency-doubled (Nd:YAG) solid-state laser . Durations: 10 to 20 ms, spot size from 50 um up to 200 um and power from 50 mW up to 300 mW.

Inclusion criteria - patients with diabetes mellitus type 2; - visual acuity decimal equivalent of 0.1 or better;- newly diagnosed SNPDR (severe nonprolifertive diabetic

retinopathy);- mean central retinal thickness (CRT) of not more than

500 um as measured by optical coherence tomography (OCT) scans;

- adequate pupil dilatation and clear media to perform laser photocoagulation and OCT.

Exclusion criteria: - planned PRP within 6 months; - previous retinal treatment: laser or surgery; - any previous ocular condition that may be associated

with a risk of macular edema like epiretinal membrane, vein occlusion , uveitis , etc. … );

- uncontrolled hypertension, renal failure, and mental illness;- poor glycemic control; - planned intraocular surgery within 6 months.

Pre-laser evaluation All participants received detailed ophthalmic examinations:• Duration of diabetes mellitus, average fasting blood glu-

cose 2 weeks before laser photocoagulation therapy, and recent glycosylated hemoglobin level within 3 months.

• Best corrected visual acuity (BCVA) • slit lamp examination including dilated fundus examinationFundus flourescin angiography and OCT macula.

Post-laser evaluation All the patients were examined on the first day after laser by:

Elsawah KM, El-lkwa AF, El-Abedin GZ, Zaky MA

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177Comparison between multi-spot laser and conventional laser in treatment of diabetic clinically significant macular edema

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 175-80

• Slit-lamp examination with dilated fundus examination• Applanation tonometryThen all the patients were re-examined one week, one

month, three months after laser including the following:• BCVA• Applanation tonometry• Slit lamp examination with Dilated fundus examination• OCT

Statistical analysisStatistical analysis was done using IBM SPSS v 20 (IBM

Corp., NY, USA). Descriptive statistics was calculated and the data was summarized as mean ± SD, and frequencies were reported with numbers and percentages. Multiple variable line graphs were used to compare the Data across visits. Comparisons between numerical data from the different visits were done using repeated measures ANOVA, while comparisons for categorical data were done using Chi square test or Fisher’s exact test. The results were considered statistically significant with a p-value ≤ 0.05.

RESULTS

The study included 50 eyes of 44 patients, 25(50%) males and 25 (50%) females, 6 patients had both eyes done, with a mean age of 57.72+/-9.08 for group a (Argon) and mean age of 55.52+/-6.84 for group B (Valon) (Table 1).

The average laser power, number of burns and mean CMT and follow-up periods for the whole of groups are listed in table 2.

The results were compared in terms of efficacy including central macular thickness (CMT) and visual acuity (VA), power requirement, adverse events.

1. Visual acuity The visual acuity of the patients was measured pre-laser

and in the follow up periods of 1week, one month, three months. The mean preoperative BCVA in Group A with conventional laser was 0.294 ± 0.1715 decimal and in Group B with multispot laser (valon )was 0.3040 ± 0.2140 . The mean BCVA 3 months post-laser in Group A was 0.4820 ±0.244 decimal and in Group B was 0.5080 ± 0.1977.

Table 1Age description

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Group A 25 39 72 57.7200 9.080Age Group B 25 45 70 55.5200 6.8442

Table 2Differences between pre and post VA,

laser parameters in each group

Group A Group B

Number of eyes 25 25Pre-laser VA, mean (SD) 0.294(±0.171) 0.304(±0.214)Post-laser VA 3 months, mean 0.482(±0.244) 0.508(±0.197)Power (mW) , mean (SD) 110(±19.4) 155(±90.1)Number of burns , mean (SD) 80(±70.4) 150(±88.3)

• P<0.001 showing statistically significant effect of improvement of vision after laser for diabetic macular edema • P = 0.960 showing statistically non-significant difference between two groups .

2. Central macular thickness (CMT ) Central macular thickness of the patients was measured

pre-laser and in the follow up periods of one week, one month, three months. The mean preoperative CMT in Group A was 375.92 ± 65.69 um and in Group B was 361.0± 50.400 um. The mean CMT three months post-laser in Group A was 314.44 ±85.938 um and in Group B was 0322.668 ± 57.500 um.

• P<0.001 showing statistically significant effect of laser in improvement of central macular thickness for diabetic macular edema • P= 0.121 showing statistically non-significant difference between two groups.

3. Intraocular pressure (IOP) Intraocular pressure of the patients was measured pre-laser

and in the follow up periods of 1week, one month, three months. The mean preoperative IOP in Group A was 16.32 ± 3.912 mmhg and in Group B was 15.84± 3.923 mmhg. The mean IOP 3 months post-laser in Group A was 16.88 ±3.67786 mmhg and in Group B was 15.76 ± 3.778 mmhg.

Table 3Table showing change in mean visual acuity in different follow up periods

Period N Group Mean SD P value

Pre-laser 25 Group A 0.2940 0.17159 0.856 25 Group B 0.3040 0.21405 One week 25 Group A 0.3320 0.18590 0.883post laser 25 Group B 0.3400 0.19526 One month 25 Group A 0.4180 0.2299 0.515 post laser 25 Group B 0.4600 0.2222 Three months 25 Group A 0.4820 0.24405 0.681 post laser 25 Group B 0.5080 0.19774

Table 4Table showing change in mean CMT in different follow

up periods Period N Group mean SD P value

Pre-laser 25 Group A 375.9200 65.69622 0.372 25 Group B 361.0000 50.40089 One week 25 Group A 360.0400 61.62892 0.492 post laser 25 Group B 349.2000 48.36493One month 25 Group A 338.1200 65.70345 0.488 post laser 25 Group B 327.2000 42.10800Three months 25 Group A 314.4400 85.93849 0.692 post laser 25 Group B 322.6800 57.50052

Period N Group Mean SD P value

Pre-laser 25 Group A 16.3200 3.91280 0.667 25 Group B 15.8400 3.92301 One week 25 Group A 16.7200 3.75855 0.293post laser 25 Group B 17.8400 3.69324 One month 25 Group A 16.7200 3.75855 0.738post laser 25 Group B 16.4000 2.90115Three months 25 Group A 16.8800 3.67786 0.294post laser 25 Group B 15.76 3.78

Table 5Table showing change in mean IOP

in different follow up periods

• P = 0.144 showing statistically insignificant effect of laser in intraocular pressure for diabetic macular edema • P= 0.200 showing statistically non-significant difference between two groups.

178

4. Laser parameters For group A underwent modified grid laser with conventional

laser. mean power of 100 mW ± 19.4, spot size 50–100 mm and burn duration of 50–100 ms. The mean number of burns was 80 ± 7.4

For group B underwent modified grid laser using pattern scan laser, mean power of 155 mW ± 90.1, spot size 50–100 mm and burn duration of 10-20 ms. the mean number of burns was 150 ± 88.3.

• P<0.001 showing statistically significant higher power and number of burns used in the pattern scan than in the conventional laser.

5.-t Time For Group A underwent modified grid laser with conventio-

nal laser the mean treatment time was 10.02 mins ± 2.21 For Group B underwent modified grid laser using pattern

scan laser, the mean treatment time was 2.55 mins ± 1.32 • P<0.001 showing statistically significant difference in time

between two groups. Pattern scan laser using less time than laser to produce the same effect.

5-6. Others In Group A, three patients had no improvement in the ma-

cular edema and visual acuity and two cases worsened and the five cases required intravitreal injection.

In Group B, three patients had no improvement in the macu-lar edema and visual acuity which required triamcinolone injection.

No complications related to laser treatment were noted in any patient. No effects were observed on blood vessels if the array inadvertently involved a retinal area traversed by blood vessels.

DISCUSSION

Diabetic macular edema (DME) is a leading cause of blindness. The prevalence of DME is likely to increase with more people suffering from diabetes (Chen et al., 2010). There is good evidence that progression to DME is associated with duration of disease and poor glycemic control (Wong et al., 2009).

The Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ET-DRS)(2) established macular photocoagulation as the standard care for diabetic clinically significant macular edema (CSME). Laser therapy reduced the risk of moderate visual loss secondary to diabetic CSME by 50%.

Although the studies have helped place the anti-VEGF agents in pole position, the repeated number of injections, inves-tigations and hospital visits place too high burden on the patient and the physician alike. This lack of a “finite therapy “ has led to resurgence of novel laser therapies . Pattern scan laser and sub threshold micropulse laser has been hailed as an alternative to conventional laser in achieving the beneficial effect while mini-mizing the harmful effects.(11)

Regarding the laser power used, For group A underwent modified grid laser with conventional argon laser. mean power of 100 mW ± 19.4, spot size 50–100 mm and burn duration of 50–100 ms. The mean number of burns was 80 ± 7.4 and For Group B

underwent modified grid laser using pattern scan laser the power we used was higher, mean power of 155 mW ± 90.1, spot size 50–100 mm and burn duration of 10-20 ms. The mean number of burns was 150 ± 88.3.

Our study was comparable to another study made by Sal-man, (10) which was a prospective randomized case series study

But the difference was in that the comparison was not only in modified grid laser but also in panretinal photocoagulation. As our study Both procedures had successful outcomes and also significantly higher powers were required with the Pascal (145 mW) than with conventional laser groups (100 mW) (p<0.001) in eyes that underwent focal/modified grid macular treatment with both systems.

Another pilot study done by (Sanghvi et al, 2008) testing the pascal photocoagulator on 26 eyes performing either focal of modified grid laser significantly higher powers were used for Pascal (143 mw) than conventional (100 mw) (p<0.001) treatment.

To see if we can use the same parameters in both multisport laser and conventional argon laser (Aimee V. Chappelow et al., 2012) investigated that with newly diagnosed high-risk PDR which was treated with pan retinal photocoagulation (PRP) using either argon green laser or PASCAL ,Patients treated with the PASCAL and argon laser received a similar number of spots (1438 vs 1386; P = .59). Patients treated with the PASCAL were more likely to experience persistence or recurrence of neovascularization wi-thin 6 months of initial treatment (73% vs. 34%; P < .0008), this concluded that when using the pattern scan laser the treatment parameters should be changed to produce the same effect as the conventional argon laser.

In this study, though they did not specifically measure retinal lesion size, they deduced that the total area of PRP scars in the argon-treated patient exceeds that of the PASCAL-treated patient The increased rate of neovascularization recurrence experienced in the PASCAL-treated patients (vs argon-treated patients) su-ggests that given an equivalent number of treatment spots, the smaller total burn area created by the PASCAL compared to the argon laser results in a significant decrease in efficacy. Either additional lesions or larger spot sizes may be required to achieve comparable efficacy with the PASCAL compared to traditional argon green laser.

The efficacy of the multispot laser can be identified through the improvement of the VA and CMT. For the BCVA improve-ment, our study was comparable to study done by (Dimple et al., 2009) On 28 eyes of 17 patients. These 28 eyes were divided into two groups, group 1 underwent macular grid laser and group 2 underwent panretinal photocoagulation using the pattern scan laser (PASCAL). BCVA was stable or better in 66% (14/21). In our study the mean preoperative BCVA in group B using the multispot laser changed from 0.3040 ± 0.2140 to 0.5080 ± 0.1977 3 months post-laser.

Also, (Jain et al., 2010) conducted a consecutive retros-pective analysis To evaluate the visual acuity (VA) and optical coherence tomography thickness results of short-duration pattern scanning laser macular photocoagulation in the treatment of clini-cally significant macular edema because of diabetes. The patients were treated with the same pattern scan laser unit. There was an average improvement in VA of 0.060 logMAR (an improvement from 20/45 to 20/40, or approximately 3 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study letters; P = 0.0007).

Comparable results were found by (Sanghvi et al, 2008) from the 26 patients all had improvement of the BCVA from 0.31± 0.23 to 0.30±0.27 except two case who had no improvement.

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Table 6Table showing different power and number

of burns used in two groups

Parameters Group mean SD P value

Laser power Group A 100 19.4 < 0.001 Group B 155 90.1 Number of burns Group A 80 7.4 < 0.001 Group B 150 88.3

Elsawah KM, El-lkwa AF, El-Abedin GZ, Zaky MA

179

To compare effect of both lasers on BCVA, both cause improvement in the BCVA. visual acuity improved from 0.294 ± 0.1715 in group A and 0.3040 ± 0.2140 in group B pre-laser to 0.4820 ±0.244 in group A and 0.5080 ± 0.1977in group B 3 months after laser .

In Salman study(10) , the BCVA improved in group that used the conventional laser from 0.30 LOGMAR to 0.22 LOGMAR , and in the group used pattern laser improved from 0.30 LOGMAR to 0.25 LOGMAR .

For the improvement of macular thickness, (Dimple et al., 2009) the average central foveal thickness on ocular coherence tomography improved in 71% (15/21) which agreed with our study as the mean preoperative CMT in group A decreased from 375.92 ± 65.69 um in group A and 361.0± 50.400 um in group B to be 314.44 ±85.938 um in Group A and 322.668 ± 57.500 um in Group B which is a good successful outcome.

Also the effectiveness of the multipot laser was revealed in (Jain et al., 2010) study a reduction of central optical coherence tomographic thickness of 40 µm and 37 µm (spectral domain and time domain optical coherence tomography groups, respectively), both of which were statistically significant (P = 0.0049 and 0.012, respectively).

The time element of treatment is also important for both patient and doctor. Using the multispot laser shorten the treat-ment time of the patient with the same therapeutic effect. In this concern another randomized clinical trial was made by Mugit et al.,(17) to investigate the effects of pattern scanning laser multispot pan retinal photocoagulation given in a single-session (SS-PRP) vs. single-spot multiple-session PRP (MS-PRP) on proliferative diabetic retinopathy. A positive effect on PDR was observed in 74% of eyes in the SS-PRP group vs 53% in the MS-PRP group (P = .31). There were no significant difference between two groups in terms of visual acuity improvement but Mean treatment time for SS-PRP was 5.04 minutes (SD, 1.5 minutes) compared with 59.3 (SD, 12.7 minutes) in the MS-PRP group (P < 0.001). This means that the treatment time decreased using the multispot laser but producing the same therapeutic effect.

These results agreed with our study as, for Group A unde-rwent modified grid laser with conventional laser. Mean treatment time was 10.02 mins ± 2.21 and For Group B underwent modified grid laser using pattern scan laser, the mean treatment time was 2.55 mins ± 1.32 , this means that the treatment time of multispot laser is shorter but as effective as conventional argon laser.

The higher power levels required with the multispot system did not result in any complications. This may be a reflection of the reduced laser energy per burn reaching the eye secondary to its shorter duration. Fluence is calculated as (power X time /area), and provided that spot size remains unchanged, with a burn duration of 20 ms the fluence is less than with a 100 ms burn when titrating to the same burn intensity because of reduced diffusion of heat(bailey et al, 199912)

It is this thermal effect that produces therapeutically desira-ble retinal lesions. In histopathological study (Blumenkranz et al., 20064) using pulse durations of 20 ms, the threshold for a visible burn was 110–120 mW, while that for retinal hemorrhage was 600 mW, suggesting an adequate safety margin. Another recent study eyes has demonstrated that 20 ms pulse durations represent an optimal compromise between reduced collateral damage and

sufficient width of the therapeutic window.(Blumenkranz et al., 20064) In our study, we found good safety of Pattern scan laser as there were no intra or postoperative complications in 3 months follow up periods.

In (Dimple et al., 2009) study group 1 underwent macular grid laser and group 2 underwent panretinal photocoagulation using the pattern scan laser (PASCAL), group 1 they have not noted any related complications. In group 2, the neovasculariza-tion regressed at least partially in 3/7 patients.

In Salman studies(10), No complications related to laser treat-ment were noted in any patient. No effects were observed on blood vessels if the array inadvertently involved a retinal area traversed by blood vessels. None of the patients experienced bleeding of either retinal or choroidal origin. No effects were observed due to the doctor being unable to avoid old laser burns in re-treatments.

The limitations of our study were the low number of patients and the short follow up period. More studies are needed in large scale of patients for better evaluation of the efficacy of both types of laser and prolonged follow up periods up to 1 year.

Other limitation was that we should use it in PRP rather than grid or focal laser, so that the time element difference be-tween the two types of lasers would be more obvious.

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Corresponding Author:Kareen Mohsen Elsawahe-mail: drkareemelsawah@gmail.com

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Elsawah KM, El-lkwa AF, El-Abedin GZ, Zaky MA

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Análise retrospectiva e caracterização epidemiológica dos casos de uveíte

em hospital terciário Epidemiological analysis of cases of uveitis in a tertiary Hospital

Aluisio Rosa Gameiro Filho¹, Aline Fernandes de Albuquerque¹, Diogo Gonçalves dos Santos Martins¹, Daniella Socci da Costa1

RESUMO

Objetivo: Analisar a distribuição dos casos de uveíte em pacientes atendidos no Setor de Uveíte do Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Métodos: Estudo epidemiológico retrospectivo, transversal e descritivo pela análise de prontuários de 63 pacientes atendidos no Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, no Setor de Uveíte, no período de Março a Outubro de 2016. Resultados: A média de idade foi de 45,54 (±15,8), sendo 50,8% do sexo feminino e 49,2% do masculino. Uveítes anteriores corresponderam à 63,49% dos casos, intermediárias 1,58% posterior 19,04% e panuveíte 15,87%. Apenas 33,3% dos pacientes encontravam-se com processo inflamatório ativo no momento da avaliação. Cerca de 74,6% das uveítes tinham causas não infecciosas e em 12,69% não foi possível a determinação etiológica. A causa isolada mais frequente foi Espondilite Anquilosante, responsável por 28,57% dos casos. Demonstrou-se que 55,5% dos pacientes tinham acometimento bilateral e 71,14% apresentavam uveíte não granulomatosa. Conclusões: Estudos epidemiológicos que tratam de uveíte são, em geral, realizados em centros terciários de atendimento, que por vezes apresentam perfil etiológico destas inflamações intra-oculares diferente da população geral.

Descritores: Uveíte/etiologia; Uveíte/epidemiologia; Uveíte/classificação; Inflamação intraocular; Estudo retrospectivo.

ABSTRACT

Objective: To analyze the distribution of uveitis in patients at Uveitis Sector of Federal Hospital of Servants of Rio de Janeiro State. Methods: Retrospective epidemiological study of 63 appointments performed by ophthalmologist of Uveitis Sector at Federal Hospital of Servants of Rio De Janeiro State, between March and October of 2016. Results: The mean age was 45.54 (±15.8). 50.5% were female. Anterior uveitis corresponded to 63.49%. Only 33.3% of patient had an active inflammation at the moment of medical avaliation. 74.6% of uveitis had non-infeccious causes, and in 12.69% the etiology could not be determined. Ankylosing spondylitis was the most frequent cause, responsible for 28.57% of cases. 55.5% of patients had a bilateral uveitis, and 71.14% non-granulomatous uveitis. Conclusions: Epidemiological studies about uveitis are usually made in terciary hospitals, which do not reflect the epidemiological profile of popu-lation in general.

Keywords: Uveitis/etiology; Uveitis/epidemiology; Uveitis/classification; Ocular inflammation; Retrospective study

1Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Recebido para publicação em 12/02/2017 - Aceito para publicação em 22/06/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 181-5

DOI 10.5935/0034-7280.20170036

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INTRODUÇÃO

A uveíte é um processo inflamatório intra-ocular compro-metendo a úvea e estruturas vizinhas, responsáveis por 4% dos atendimentos em serviços de urgência oftalmo-

lógica(¹) e sendo uma das principais causas de perda visual tanto em países desenvolvidos quanto em subdesenvolvidos.(²)

Estima-se que seja responsável por 5 a 20% dos casos de perda visual nos Estados Unidos,(³) por 3 a 7% em países euro-peus e por 3 a 10% em países em desenvolvimento². A literatura mundial relata grandes variações na etiologia das uveítes.(4) Estas diferenças não podem ser explicadas apenas por disparidades socioeconômicas ou no acesso à serviços de saúde, já que fato-res como idade, sexo, raça, ocupação, hábitos de vida e origem geográfica, podem influenciar os mesmos, estando neste ponto a importância de estudos epidemiológicos sobre a etiologia destes processos inflamatórios. Além disso, a comparação entre estudos realizados em diferentes regiões do mundo e em diferentes épocas permite estabelecer tendências e especular fatores relevantes para a etiopatogenia desta doença.

Na ausência de estudo semelhante realizado no Rio de Janeiro e, levando-se em conta que a cidade é o segundo maior centro urbano do Brasil, o presente estudo tem como objetivo analisar a distribuição das uveítes em pacientes atendidos no Setor de Uveíte do Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.

MÉTODOS

Foi realizado estudo epidemiológico retrospectivo, trans-versal e descritivo pela análise de prontuários de 63 pacientes atendidos no Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, no Setor de Uveíte, no período de Março a Outubro de 2016.

Todos os pacientes atendidos neste Setor foram submetidos à anamnese e exame oftalmológico completo, incluindo avaliação da acuidade visual, ectoscopia facial, biomicroscopia anterior e posterior, aferição da pressão intra-ocular por tonometria de apla-nação e fundoscopia indireta. Todos os pacientes tiveram avaliação fundoscópica realizada após adequada dilatação pupilar para evitar o fenômeno de spill-over, isto é, para que a presença de células na câmara anterior secundárias à inflamação retiniana não fosse interpretada errôneamente como uveíte anterior. Foram realizados ainda exames complementares oculares e sistêmicos de acordo com a necessidade, evolução do quadro clínico e hipótese diagnóstica.

Foram analisadas as variáveis de idade, sexo, diagnóstico etiológico, anatômico, atividade de doença, lateralidade, complica-ções oculares, acuidade visual final e comorbidades sistêmicas do paciente. Independentemente do número de atendimentos, cada paciente foi contabilizado uma única vez no período estabelecido pelo estudo em questão.

A classificação utilizada seguiu os critérios estabelecidos pelo International Uveitis Study Group, adaptados pelo SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature). Foi considerada doen-ça em atividade quando apresentavam células e “flare” na câmara anterior, precipitados ceráticos (PK’s), hipópio, nódulos de íris, sinéquias anteriores ou posteriores, células vítreas, bolas de neve (snowballs), bancos de neve (snowbanks), lesões inflamatórias na retina ou coróide, vasculites associadas a sintomas como dor, olho vermelho, fotofobia, diminuição da acuidade visual, moscas volantes, hiperemia pericerática ou límbica.

Foram excluídos da análise pacientes com quadro de infla-mação ocular em curto período pós-operatório ou pós-trauma e quadros de endoftalmite.

Para o cálculo da melhor acuidade visual corrigida foi feita a conversão da escala de Snellen para a escala Log-MAR. Os resultados colhidos a partir dos formulários foram submetidos ao tratamento estatístico descritivo por meio de percentuais, sendo todos os dados discriminados através de tabelas e gráficos.

RESULTADOS

Foram avaliados prontuários de todos os pacientes aten-didos no setor de Uveíte do Hospital Federal dos Servidores do Estado de Rio de Janeiro (HFSE), do período de março a outubro de 2016, sendo 49,2% homens e 50,8% mulheres. A idade variou de 3 a 73 anos, com uma media de 45,54 (±15,8), e a seguinte distribuição: 7% de pacientes até 16 anos, 28,5% entre 17 e 40 anos e 63,5% acima dos 40 anos. A acuidade visual (AV) variou amplamente de 20/20 (logMAR 0) a sem percepção luminosa (SPL) Em relação à procedência, 93,6% dos pacientes eram moradores da cidade do Rio de Janeiro, 4,8% de outros municípios do estado do Rio e 1,6% eram procedentes de outros estados do Brasil.

Classificando-se pelo diagnóstico anatômico, encontra-mos 63,5% de uveítes anteriores, 1,6% intermediárias, 19,04% posteriores e 15,87% panuveíte. Foi evidenciada predominância de uveíte anterior em todas as faixas etárias em estudo, sendo de 100% em indivíduos de até 16 anos, 61,1% de 17 a 40 anos e 60% acima dos 40 anos.

Quanto à atividade da doença ocular ao atendimento, 33,3% dos casos apresentavam doença ativa e 66,6% encontra-vam-se fora de atividade. Já quanto à lateralidade, 44% apresen-tavam acometimento unilateral, sendo o olho direito acometido em 23,8% dos casos. Outros 56% dos pacientes apresentavam acometimento binocular.

O diagnóstico etiológico da afecção foi possível em 87,3% dos casos, sendo as etiologias mais frequentes: (Figura 1) Es-pondilite Anquilosante com 28,5% dos casos, seguida por To-xoplasmose com 9,5% e Artrite Psoriásica e Doença de Beçhet, ambas com 7,9% dos casos. Outras causas encontradas foram: Doença de Vogt-Koyanagi-Harada (DVKH) com 6,3%, Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) e Sarcoidose com 4,8% cada, Doença de Crohn com 3,1% e Artrite Reumatóide, Granulomatose de Wegener, Arterite de Takayasu, Artrite Reativa, Policondrite, Sífilis, Tuberculose e Arterite de Células Gigantes com 1,6% cada. Causas idiopática ou indeterminada corresponderam a 12,7% dos casos.

Figura 1. Etiologia das uveítes

Gameiro Filho AR, Albuquerque AF, Martins DGS, Costa DS

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Segundo o aspecto clínico, 10% dos casos foram classificados como uveíte granulomatosa, 71% não granulomatosa e, em 19% dos casos, não foi possível a realização desta classificação.

Em relação à evolução clínica do quadro inflamatório, 42,8% foram classificados como agudos, 11,1% como casos crônicos, 33,3% como recorrentes e 12,7% não puderam ser determinados.

Analisando-se as comorbidades associadas, obtivemos 28,57% dos casos com diagnóstico de hipertensão arterial sistê-mica, 4,76% com Diabetes Mellitus, 3,17% com hipotireoidismo, 3,17% pacientes HIV positivos. Encontramos também pacientes com Hepatite B, Fibrilação Atrial, Lupus Eritematoso Sistêmico, Febre Reumática, Toxoplasmose, Sífilis, Doença Arterial Corona-riana, Depressão, Síndrome do Pânico, Esclerodermia, Doença de Crohn, Artrite Reumatóide e Asma.

Por fim observamos as complicações oculares, decorrentes do quadro de inflamação ocular. 30,15% dos casos evoluíram com cata-rata, 15,87% com sinéquias posteriores, 11,11% com descolamento de retina, 7,93% com glaucoma, 4,76% com edema de córnea, 3,17% com membrana epirretiniana, 3,17% com edema macular cistóide, 3,17% com precipitados ceráticos. Corresponde a 1,58% dos casos cada grupo de pacientes que evoluiu com atrofia macular, oclusão ve-nosa, neovascularização de córnea e opacidade de cápsula posterior.

Avaliando-se apenas os casos de uveíte anterior, 52,5% dos casos são do sexo masculino, com idade média de 45,15 (±7,2). Apenas 20% dos casos apresentavam doença em atividade à ava-liação. 45% dos casos tiveram a doença classificada como aguda, 30% como recorrente, 10% como crônica e em 15% não foi pos-sível determinar. Em 55% dos casos o acometimento era bilateral. Quanto ao aspecto clínico, 77,5% eram não granulomatosas, 5% granulomatosas, e, em 30% dos casos, não foi possível classificar. Em relação à etiologia, 85% apresentaram uveíte por causa não infecciosa e em 15% dos casos não foi possível determinar a causa específica. A principal causa isolada foi indubitavelmente Espondilite Anquilosante, responsável por 40% dos casos, seguido por causa indeterminada com 15%, Artrite Psoriásica com 12,5%, Doença de Beçhet com 10%, Artrite Idiopática Juvenil com 7,5% e Doença de Crohn com 5%. Corresponde com 2,5% cada grupo etiológico em seguida nos quais se inclui Artrite Reumatoide, Arterite de Takayasu, Artrite Reativa e Policondrite.

Quando analisados pacientes com uveíte posterior, perce-bemos que 66,6% dos pacientes são do sexo masculino, com idade média de 45,18 (±2,49), sendo que 50% deles encontravam-se em atividade da doença no momento do atendimento oftalmológico. As causas infecciosas foram as principais responsáveis (50%), sendo a to-xoplasmose a principal, com 6 pacientes acometidos. 83,3% dos casos foram classificados no perfil clínico como sendo não granulomatosos.

Em relação à panuveíte, encontramos média de idade de 47,3 anos (±14,86) e 80% dos pacientes acometidos eram do sexo feminino com a doença encontrando-se em atividade em 60% dos casos. Quanto à etiologia, 80% dos casos foram identificados como não infecciosos e 20% ditos infecciosos. Causas isoladas principais seriam a Doença de Vogt-Koyanagi-Harada com 40% dos casos e Sarcoidose com 20%. Sífilis, Tuberculose, Doença de Beçhet e concomitância de DVKH e Espondilite Anquilosante foram responsáveis por 10% cada.

Obtivemos apenas um caso de uveíte intermediária em nosso estudo, de causa indeterminada.

Foi feita também análise em relação ao gênero. Entre os pacientes do sexo masculino obtivemos idade média de 45 (±17,6), sendo 67,74% dos casos de uveíte anterior, seguida por 25,8% posterior e 6,45% panuveíte. No momento da avaliação 67,74% dos pacientes não se encontravam com doença ativa. Em 51,6% dos pacientes o acometimento era bilateral. Quanto à

classificação, 77,4% das uveítes foram ditas não granulomatosas. A principal responsável pela etiologia da inflamação ocular foi a Espondilite Anquilosante com 38,7% dos casos, seguida pela Toxoplasmose com 12,9%, Granulomatose de Wegener e AIJ com 9,7%, Sarcoidose, Artrite Psoriásica e Doença de Behçet com 6,5% cada, Artrite Reativa e Sífilis com 3,23% cada, conforme demonstra a figura 2.

Análise Retrospectiva e Caracterização Epidemiológica dos casos de Uveíte em hospital terciário

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Figura 2. Etiologia das uveítes em homens

Figura 3. Etiologia das uveítes em mulheres

Figura 4. Etiologia das uveítes em menores de 16 anos

Já entre o grupo composto pelas mulheres (Figura 3), a idade média foi de 46,05 (±14,10), com 59,4% representado pela uveíte anterior, 25% panuveíte, 12,5% posterior e 3,1% pela uveíte in-termediária. As principais etiologias encontradas foram causa in-determinada com 18,8%, Espondilite Anquilosante também com 18,8%, DVKH com 12,5%, Doença de Behçet e Artrite Psoriásica com 9,4% cada e Toxoplasmose com 6,25%. Artrite Reumatóide, Doença de Crohn, Arterite de Takayasu, Sarcoidose, Policondrite, Tuberculose, Arterite de Células Gigantes e associação de DVKH com Espondilite Anquilosante contribuíram com 3,13% cada.

Foi realizada também análise etiológica pela idade, confor-me demonstrado nas figuras 4, 5 e 6.

184 Gameiro Filho AR, Albuquerque AF, Martins DGS, Costa DS

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DISCUSSÃO

Estudos epidemiológicos sobre a incidência de uveítes são importantes para o planejamento de ações em saúde, pois contribuem para o estabelecimento do padrão das doenças, que é bastante heterogêneo, variando conforme a localidade e época.

A Uveíte afeta mais comumente adultos jovens. Estudos prévios demonstram que 60-80% dos pacientes com uveíte têm uma idade média entre 35-45 anos de idade,(5) o que condiz com o encontrado em nosso trabalho, no qual obtivemos uma idade média de 45 anos.

Em relação ao gênero, trabalhos anteriores demonstram uma prevalência de uveíte semelhante em homens e mulheres ou até mesmo um leve predomínio no sexo feminino, principalmente em países desenvolvidos. Já alguns estudos de países subdesenvolvidos demonstram predomínio em indivíduos do sexo masculino,(5,6) principalmente em nações com grande população rural, nos quais os homens têm maior risco de desenvolvimento de certos tipos de uveíte, predominantemente infecciosas, por etiologias como Leptospirose e Oncocercose. Além disso, algumas condições, como uveíte relacionadas ao HLA-B27, esta sendo ou não associadas à Espondilite Anquilosante, também são mais frequentes em indivíduos do sexo masculino.(7) Em nosso estudo encontramos prevalência geral das uveítes semelhante entre os dois sexos.

Quanto ao sítio primário de infecção, a maioria dos relatos na literatura referem-se às uveítes anteriores como as mais fre-quentes, seguida por posteriores, difusas e intermediárias. Porém, estes estudos são frequentemente questionados pelo possível Viés de Encaminhamento, isto é, como em geral são realizados

em centros terciários, como o nosso, nos quais os pacientes acom-panhados teriam, devido às suas diversas comorbidades e aos serviços referenciadores disponíveis, um perfil etiológico distinto, por vezes eles não refletiriam o padrão etiológico da população em geral. Estudo realizado nos Estados Unidos, em 1996,(³) com-parou a etiologia das uveítes em centro terciário e em clínicas comunitárias, obtendo resultados discrepantes.

Nosso hospital é um dos principais centros de referência de Oftalmologia no Rio de Janeiro, recebendo pacientes não só da capital, mas também da região metropolitana do Estado. Além disso o Setor de Oftalmologia do nosso hospital recebe enca-minhamento direto dos pacientes do Serviço de Reumatologia, o que sugere explicar nossa alta prevalência de pacientes com uveítes anteriores (63,49%), assim como o fato de a principal causa isolada de uveíte neste trabalho ter sido a Espondilite An-quilosante. Além disso, alguns pacientes com afecções retinianas como consequência de uveítes posteriores, de etiologias como Toxoplasmose ou Citomegalovírus são encaminhados diretamente ao Setor de Retina do nosso serviço, o que pode ter contribuído para este alto índice de registro de afecções de câmara anterior.

Em nosso estudo encontramos prevalência semelhante entre acometimento bilateral e unilateral, confirmando a ten-dência na literatura.(8,9) Porém, em alguns países como o Japão, no qual causas como a Doença de Beçhet ou DVKH (10,11) têm alta incidência, há grande predomínio de acometimento bilateral.

Da mesma forma, 71,4% de nossos pacientes apresentam uveíte não granulomatosa, o que também predomina na literatura, variando entre 51-89% em relatos anteriores.(5)

Estudos epidemiológicos que tratam de uveítes, em sua maioria, são realizados em centros terciários, o que poderia associar-se à um viés de encaminhamento, isto é, a presença de serviços reumatológicos nestes hospitais e a facilidade de enca-minhamento direto à Oftalmologia poderia aumentar o índice de etiologias reumatológicas na amostra, não refletindo deste modo a prevalência encontrada na população em geral. Além disso, foi demonstrado previamente que, em um mesmo local, há mudan-ça do padrão etiológico destas inflamações oculares quando se comparam diferentes períodos de observação.(8,9)

O presente estudo retrospectivo analisou a distribuição dos casos de uveíte em um serviço terciário permitindo observar uma alta prevalência de uveíte anterior, principalmente as de origem reumatológicas, ao contrário de relatos prévios na lite-ratura em países subdesenvolvidos, assemelhando-se portanto mais ao perfil encontrado em países desenvolvidos, conforme demonstrado na tabela 1.

A despeito dos constantes avanços na Oftalmologia e em seus métodos diagnósticos, ainda hoje muitos casos não têm diagnóstico etiológico definido, como demonstrado neste estudo, no qual 12,69% dos pacientes foram classificados como de etiologia idiopática ou indeterminada. Apesar de um índice ainda elevado, o mesmo é inferior ao encontrado em relatos semelhantes na literatura.(5)

A amostra dos pacientes captada neste determinado pe-ríodo de tempo pode não ter sido grande o suficiente para que pudéssemos surpreender pacientes com formas ou etiologias mais raras de uveíte.

CONCLUSÃO

Estudos epidemiológicos que tratam do tema uveíte são relevantes à medida que ajudam a identificar o perfil epidemio-lógico dessa doença no Brasil, sendo isto fundamental para o

Figura 5. Etiologia das uveítes na faixa etária de 17 a 40 anos

Figura 6. Etiologia da uveítes em maiores de 40 anos

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Endereço para correspondência: Aluisio Rosa Gameiro Filho Rua Vinícius de Moraes, 110 apartamento 608, Ipanema, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. CEP: 22411-010 E-mail: agameirofilho@yahoo.com.br

estabelecimento de prioridades junto ao ensino, ao atendimento da população e à pesquisa oftalmológica. Porém, estudos em centros terciários mostram-se limitados neste aspectos por vieses de amostra. O mais adequeado seriam estudos que abrangessem não apenas centros terciários de saúde, mas também serviços se-cundários, o que possibilitaria uma melhor avaliação da realidade epidemiológica desta afecção no país.

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Análise Retrospectiva e Caracterização Epidemiológica dos casos de Uveíte em hospital terciário

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Short-term effect of Nd: YAG laser capsulotomy on refraction, central macular thickness and retinal nerve fiber layer thickness

Efeito de curto prazo da nd: capsulotomia laser de Yag na refração, espessura macular central e espessura da camada de fibra nervosa da retina

Selim Cevher1 ,Yusuf Koçluk2, Sava Çetinkaya2, Fikret Ünal2, Mehmet Çubuk2

¹Department of Ophthalmology, Eregli State Hospital, Turkey. ²Department of Ophthalmology, Adana Numune Research and Training Hospital, Department of Turkey.

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to examine the effect of Nd: YAG laser capsulotomy on refraction, central macular thickness (CMT) and retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness. Methods: 42 eyes of 42 patients who treated with Nd:YAG laser capsulotomy were included in thisprospective study. Spherical equivalent (SE), cyclindrical power refraction, CMT and RNFL thickness were evaluated preoperatively and at postoperative first day, first week and postoperative first month. Results: Spherical equivalent values and central macular thickness values did not significantly change in the first month after treatment. Average and nasal retinal nerve fiber layer thi-ckness values significantly increase and cyclindrical power refraction significantly decreased during the visits. Conclusion: Nd:YAG laser capsulotomy is confident and reliable treatment option of the posterior capsula opacification (PCO). After Nd: yag laser capsulotomy cyclindrical power refraction and RNFL thickness values significantly change.

Keywords: Tomography, optical coherence; Refraction; Nerve fiber

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo é examinar o efeito da capsulotomia de laser Nd: YAG na refração, espessura macular central (CMT) e espessura da camada de fibra nervosa retiniana (RNFL). Métodos: 42 olhos de 42 pacientes que trataram com capsuloto-mia laser Nd: YAG foram incluídos neste estudo prospectivo. O equivalente esférico (SE), a refração de potência cíclica, a espessura CMT e RNFL foram avaliados pré-operatório e no primeiro dia pós-operatório, primeira semana e primeiro mês pós-operatório. Resultados: valores equivalentes esféricos e valores de espessura macular central não alteraram significativamente no primeiro mês após o tratamento. Os valores médios e da espessura da camada de fibra nervosa nasal da retina aumentaram significativamente e a refração do poder cíclico diminuiu significativamente durante as visitas. Conclusão: Nd: a capsulotomia laser YAG é uma opção de tratamento confiante e confiável da opacificação da cápsula posterior (PCO). Após Nd: a capsulotomia do laser YAG, a refração do poder cíclico e os valores da espessura do RNFL mudam significativamente.

Descritores: Tomografia de coerência óptica; Refração; Fibras nervosas

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 14/02/2017 - Aceito para publicação em 26/06/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 186-9

DOI 10.5935/0034-7280.20170037

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INTRODUCTION

One of the most common long-term postoperative com-plication of the cataract surgery is posterior capsule opacification(PCO). PCO causes several problems such as

low visual acuity, contrast sensitivity and uniocular diplopia. The main reason of PCO is remaining lens epithelial cells. These cells proliferate and migrate into the optic axis between intraocular lens and posterior capsule. Some factors associated with PCO, these are; patient age, intraocular lens (IOL) type, surgery technique, any ocular or systemic disease. For example, PCO rate is higher in children or young patients than in geriatric patients. Any pa-tient who has diabetes mellitus or uveitis, PCO development rate increases. In recent years, the introduction of sharp-edge optic IOL and the development of the modern phacoemulsification technique have resulted in reduced rates of PCO.(1- 3)

Standard treatment of the PCO is neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser capsulotomy. This procedure is effective but it has several complications such as postoperative intraocular pressure (IOP) elevation, IOL damage, inflammation, cystoid macular edema, and retinal detachment.(4,5) Macular edema is caused by inflammatory mediators due to the damage of blood-aqueous barrier; elevated IOP is associated with an increased amount of aqueous particles following Nd:YAG laser capsulotomy.(6,7) Elevated IOP can affect retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness. If IOP elevation does not detect, RNFL and visual field damaging may occur. But the IOP elevation is usually transient. We can easily measure macular and RNFL thickness with optical coherence tomography (OCT). Nd:YAG laser capsulotomy may affect refraction. There is no consensus about the effect on refractive status. Some authors claimed that large capsulotomy size may cause posterior movement of the IOL and result in hyperopic shift.(8) On the other hand, some authors said that Nd:YAG laser capsulotomy does not affect spherical equivalent (SE).(9)

This study aims to examine the short-term effects of Nd:YAG laser capsulotomy on refraction status, macular and RNFL thickness.

METHODS

Approval was obtained from the local ethics committee for the study. The study conformed to the tenets of the Declaration of Helsinki.

This prospective study enrolled 42 patients with PCO. All patients treated with Nd:YAG laser capsulotomy between August 2014 and July 2015. The minimum period between the cataract surgery and Nd:YAG capsulotomy was 6 months. The inclusion cri-teria were previous uncomplicated phacoemulsification, presence of PCO, visual loss (at least two lines compared to the last visit) and a capsulotomy opening approximately 4.0 mm in diameter. The exclusion criteria were glaucoma, corneal or retinal disease, a history of ocular inflammation, previous laser treatments, ocular trauma, or surgery during the follow-up period, anterior capsule contraction and implantation of a toric or multifocal IOL.

All subjects underwent a comprehensive eye examination including refraction and best corrected visual acuity (BCVA), slit-lamp biomicroscopy, intraocular pressure measured using Goldman tonometry, and fundus examination. Refraction power was measured using a Topcon KR-8100 autorefractor (Topcon Corp, Nagoya, Japan). The spherical equivalent RE values were calculated as the sum of the sphere plus half the cylindrical power.

All measurements were repeated 3 times. VA was measured with an office-based Snellen system. The VA values were converted to logMAR units for statistical analysis.

All patients underwent OCT measurements preop¬erati-vely and postoperatively (at 1 and 7 days and 1 month). Before OCT measurement, full mydriasis was obtained with topical tropicamide 1% and phenylephrine hydrochloride 2.5%. Data on retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness and macular thickness were obtained using the OCT (Spectral OCT SLO; Opko/OTI, Miami, FL). We also divided patients into 2 groups according to the energy levels. Group A was lower than 60 joules, group B was higher than 60 joules and we compared the OCT values. Signal strength was rated on a ten-point scale; signal strength values of ≥ six were considered acceptable. Multiple images were taken from each eye by an experienced operator and the scan with the best signal was chosen for the study.

Tropicamide 1% and phenylephrine 2.5% were adminis-tered for pupillary dilatation prior to the procedure. A standard contact lens was used to enhance power density at the level of the posterior capsule and an approximately 4.0 to 4.5 mmdiame-ter circular area of the central posterior capsule was cleared by emitting laser energy on the capsule. Energy levels starting from 1.0 mJ and up to 2.5 mJ were applied to the capsule. The Nd:YAG laser was posterior defocused by 0.50 mm in every eye. The energy level, total spot count, and total energy use of each patient were recorded. After capsulotomy, prednisolone acetate 1% four times daily and brimonidine tartrate 0.2% two times daily for 1 week were prescribed. All the procedures were performed by one ophthalmologist (S.C) and using an ophthalmic Nd:YAG laser (Visulas YAG II, Zeiss, Germany) with an Abraham capsulotomy lens (Ocular Instruments Inc, Bellevue, Washington).

Data analysis was performed using Statistical Package for Social Sciences for Windows software (SPSS version 16.0, SPSS Inc. Chicago, USA). Normality distribution of variables was tested by Kolmogorov–Smirnov test. Mean ± standard deviations (SD) were used in the presentation of the data. Variables distributed normally were compared using Student’s T test and variables distributed abnormally were compared using Mann–Whitney U test. Comparison of the parameters before and after the surgery between groups was performed using general linear model (repe-ated measure). Categorical variables were presented as frequency (%) and compared between the groups using chi-square test and Fisher’s exact test. Differences were considered statistically significant when p value was<0.05.

RESULTS

42 eyes of 42 patient were evaluated (19 men and 23 women). Mean age was 63.7 ±1.06 (range:35-83). The mean time between ca-taract surgery and Nd:YAG capsu¬lotomy was 45.36 ± 33.72 months.

The average total spot count was 28.8 ±9.87 (range:15-58). The total energy level was 69.75 ±3.36 joule (range:27.4-190).

The mean preoperative BCVA for logMar was 0.72±0.55 and postoperative logMar was 0.17±0.23 at 1 day, 0.12±0.17 at 1 week and 0.09±0.18 at 1 month. We found significant impro-vement at all visits when we compared preoperative values (p value ‹0.001).

The mean intraocular pressure was 13.6±3.14mmHg pre-operatively. Postoperative IOP was 12.4±4.14mmHg at 1 day, 13.42±3.63mmHg at 1 week, 13.9±3.18mmHg at 1 month. The IOP did not significantly increase or decrease at all visits (p value:0.29).

The mean preoperative spherical equivalent was 0.16±1.29 diopter(D). Postoperative values were; 0.25±0.96D at 1 day,

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0.20±0.99D at 1 week and 0.05±0.87D 1 month. There was not found any significant change in SE (p value:0.28).

The mean preoperative cylindrical power refraction was -1.6±1.57D. Postoperative first day was -0.83±1.15D, first week was -0.77±1.14D and first month was -0.70±1.03D. Cylindrical power refractions significantly decrease during the first month (p value:0.007).

The mean foveal thickness was 214.10 ±30.67µm preope-ratively, 217±33.9µm at 1 day, 217.67 ±34.17µm at 1 week and 218.26±32.44µm at 1 month, postoperatively. There was not found any statistically significant difference between preoperatively and postoperatively foveal thickness (p value:0.769). We also compa-red foveal thickness according to the energy levels in two group (Group A was lower than 60 joules, group B was higher than 60 joules), there was not any significant difference (p value: 0.259).

In RNFL analysis, the mean average RNFL thickness was 99.66 ±10.56µm preoperatively, postoperative values were 103.1±9.76µm at 1 day, 102.67 ±9.48µm at 1 week, 104 ±9.93µm at 1 month. There was significant increase in RNFL thickness when we compared preoperative and postoperative average RNFL thickness (p value: ‹ 0.001). Between group A and group B, there was not significant difference (p value:0.96). The mean superior quadrant RNFL thickness was 118.81±16.44µm preo-peratively, 123.14±14.29µm at 1 day, 122.4±14.18µm at 1 week and 123.4±14.58µm at 1month after laser treatment. We did not find any significant difference in superior quadrant analysis of RNFL thickness (p value:0.089). We also did not find any dif-ference between the group A and B (p value:0.527). The mean inferior quadrant RNFL thickness was 125.86±15.25µm preo-peratively, 129.86±18.09µm at 1 day, 128.57±16.39µm at 1 week and 131.67±18.66µm at 1 month, postoperatively. Either general analysis or group analysis there was not significant difference (p value:0.06, p value:0.065). The mean nasal quadrant RNFL thickness was 81.07±12.86µm preoperatively, 87.4±14.84µm at 1 day, 84.76±13.43µm at 1 week and 85.42 ±12.27µm at 1 month, postoperatively. We found statistically significant increase nasal quadrant of RNFL thickness (p value: 0.01) but we did not found any difference between group A and group B (p value:0.4). The mean temporal quadrant RNFL thickness was 73.38±16.09µm preoperatively, 73.92±12.98µm at 1 day, 74.16±11.69µm at 1 week and 74.95±10.88µm at 1 month, postoperatively. We did not find significant difference temporal quadrant of RNFL thickness either general analysis or group analysis (p value:0.86, p value:0.13).

DISCUSSION

Standard treatment of the PCO is Nd:YAG laser capsu-lotomy. This method is reliable but it has several complications such as IOP changes, IOL damage and dislocation, iridocyclitis, vitreous hemorrhage and vitritis, retinal detachment, macular ede-ma and refraction change. In our study, we did not find significant change in spherical equivalent but we detected that cylindrical power refractions significantly decrease during the first month. Our results are similar to the study of Khambhiphant et al. They analyzed 47 eyes and they found no significant change in SE but they found significant decrease cylindrical change after 3 mon-ths(10). In 2014, Oztas et al. found significant decrease in cylindrical power refraction(11). Vrijman et al. reported that Nd:YAG laser capsulotomy resulted in unchanged refraction for 93% of eyes.(12) They did not find significant change in either SE or cyclindrical power refraction. Ozkurt et al. and Hu et al. also reported no

significant change in SE after treatment.(13,14) Zaidi et al. found hyperopic shift in SE.(15) They found that yag laser capsulotomy causes anterior movement of the IOL. For the satisfaction of the patient, it is important to prescribe the optimal corrective lenses after the yag laser capsulotomy. Because of the decreasing cylindrical refraction, we suggest the prescription after 1 month.

In general, yag laser capsulotomy improve visual functions. We found a statistically significant improvement in BCVA. Some-times BCVA can not increase as we expect. One of the reasons of the worse BCVA is cystoid macular edema. Yag laser capsulotomy damage the vitreous and cause increasing inflammatory mediators. These mediators increase permeability of the perifoveal capillaries and result in cystoid macular edema. Karahan et al. examined pa-tients according to the yag laser capsulotomy size(group 1‹3.9mm, group 2›3.9mm). They found that CMT thickness increased 1 week after treatment but 4 weeks after treatment CMT decreased to preoperative levels in both groups.(16) Ari et al. who examined 30 patients according to the energy levels, they found significant increase in CMT in high energy group.(17) Another study from Turkey, Yılmaz et al. studied about long term changes in macular thickness, they did not find significant change in CMT.(18) Casas et al. found insignificant change in CMT at 3 months after treatment.(19) Steinert et al. found that the rate of cystoid macular edema was 1.23% in 897 patients.(20) In our study, we evaluated 42 eyes, we did not find significant change in CMT during the first month. We also compared CMT according to the energy levels, we did not detect any significant difference in short follow-up period. We did not observe cystoid macular edema in any patient.

The other complication of the yag laser capsulotomy is IOP change. Brimonidine tartrate was used after yag laser capsulotomy two times daily for 1 week. We checked IOP every visit during the follow-up period and we did not find significant increase. The RNFL measurement is a helpful diagnostic method in optic disc diseases especially in glaucoma. After yag laser capsulotomy glaucoma may become. In glaucoma, RNFL thickness get thinner. In the analysis of RNFL, we found increase in average RNFL and nasal quadrant of RNFL thickness. Our findings is correlated to study of Kara et al. They found statistically significant increase in average RNFL thickness which was measured 90.24± 15.9 µm preoperatively and 98.27±14.1 µm postoperatively.(21) Although we find statistically significant increase in RNLF thickness, the result is not clinically significant. We think that preoperative RNFL thickness was measured low because of the influence of PCO on OCT image quality so we think that preoperative RNFL thickness is of low reliability. After the yag laser capsulotomy image quality improves and reliability of the RNFL scans increase. This differentiation may affect the measuring of the CMT. In our study we took multiple images from each eye and the scan with the best signal was chosen for the study. Gonzales et al. showed that yag laser capsulotomy improve signal strength, but they did not find significant difference in CMT between preoperative and postoperative measurements.(22) Further evaluation about this issue is needed.

CONCLUSION

We searched the short time effect of the yag laser capsulo-tomy on spherical equivalent, cylindrical power refraction, central macular thickness and retinal nerve fiber layer thickness. Nd: YAG capsulotomy is a safe procedure and produces a statistically small increase in average RNFL thickness that is not clinically significant and leads to an improvement in BCVA and reduction in cylindrical power.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 186-9

Cevher S, Koçluk Y, Çetinkaya S, Ünal F, Çubuk M

189Short-term effect of nd:yag laser capsulotomy on refraction, central macular thickness and retinal nerve fiber layer thickness

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Corresponding AuthorSelim Cevher Department of Ophthalmology, Eregli State Hospital, 42010 Konia, Turkey.

190

Satisfação de pacientes após cirurgia refrativa de monovisão avançada

Ignatz Rohrbache1, Luciano Halal Haddad2

1 Serviço de Oftalmologia, Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC, Brasil. 2 Centro Especializado da Visão, São Bento do Sul, SC, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Monovisão é um conceito que descreve a correção propositadamente desigual da visão de em um olho para longe e outro olho para perto, sendo utilizada principalmente para correção da presbiopia. O objetivo principal foi avaliar a satisfação dos pacien-tes com a cirurgia refrativa de monovisão avançada. Os objetivos secundários foram avaliar a necessidade de uso de óculos após a cirurgia, e analise do perfil dos participantes. Métodos: Foi realizado um estudo transversal observacional de série de casos baseado na revisão de prontuários de participantes submetidos a cirurgia refrativa de monovisão em uma clínica oftalmológica privada. A população estudada foi do tipo não-probabilistica com n de 50 participantes. A amostragem foi por conveniência, sendo selecionados os prontuários dos últimos 50 participantes que retornaram para consulta de revisão após a cirurgia refrativa realizada até novembro de 2016. Resultados: Foram analisados 50 prontuários. Quando questionados sobre a satisfação com o procedimento, a nota média atribuída foi 9,4 ± 0,6 dentro de uma escala de 0 a 10. Sobre a necessidade do uso de óculos após o procedimento, 92% dos pacientes referiram não necessitar. Os demais 8% que referiram utilizar eventualmente óculos para perto eram hipermetropes antes da cirurgia Conclusão: Concluímos que o índice de satisfação com a cirurgia de monovisão na amostra estudada foi alto e a maioria dos partici-pantes referiu não necessitar de óculos após o procedimento. A amostra foi composta majoritariamente por mulheres com média de idade de 52 anos, hipermetropes, que realizaram a cirurgia em ambos os olhos. Nossa amostra foi distinta de outros estudos devido ao fato de incluirmos maior parte de participantes hipermetropes.

Descritores: Cirurgia da córnea a Laser; Córnea/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Presbiopia

ABSTRACT

Objective: Monovision is a concept that describes the purposely unequal correction of vision from one eye to the other and eye to eye, and is mainly used to correct presbyopia. The main objective was to evaluate patients’ satisfaction with advanced monovision refractive surgery. The secondary objectives were to evaluate the need for glasses after surgery, and to analyze the profile of the participants. Me-thods: A cross-sectional observational study of a series of cases was carried out based on the review of medical records of participants submitted to refractive surgery of monovision in a private ophthalmologic clinic. The population studied was of the non-probabilistic type with n of 50 participants. Sampling was for convenience, and the medical records of the last 50 participants who returned for revision consultation after refractive surgery performed until November 2016 were selected. Results: Fifty patients were analyzed. When ques-tioned about satisfaction with the procedure, the mean score assigned was 9.4 ± 0.6 on a scale of 0 to 10. Regarding the need for glasses after the procedure, 92% of the patients reported not needing it. Conclusion: We concluded that the satisfaction index with monovision surgery in the sample studied was high and most of the participants reported that they did not require glasses after the procedure. The sample consisted mainly of women with mean age of 52 years, hypermetropes, who underwent surgery in both eyes. Our sample was different from other studies due to the fact that we included most participants with hypermetropes.

Keywords: Corneal surgery, Laser; Cornea/surgery; Ophthalmologic surgical procedures; Presbyopia

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 11/04/2017 - Aceito para publicação em 03/07/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 190-3

Satisfaction of patients after advanced mono-refractive surgery

DOI 10.5935/0034-7280.20170038

191

INTRODUÇÃO

Monovisão em oftalmologia é um conceito que descreve a correção propositadamente desigual da visão de em um olho para longe e outro olho para perto, sendo utilizada

principalmente para correção da presbiopia.(1) Presbiopia é um evento fisiológico que acompanha o avançar da idade, iniciando por volta dos 40 anos, e comprometendo a visão para perto. A correção mais simples para a presbiopia é o uso de óculos com lentes monofocais ou multifocais, porém existem outras modali-dades de tratamento disponíveis para substituição ou redução da dependência do uso de óculos.(2)

A estratégia de monovisão foi utilizada inicialmente com lentes de contato para correção de presbiopia e erros refrativos.(3

) A evolução tecnológica trouxe novas opções no campo cirúrgico, como a utilização de lentes intra-oculares de câmara posterior monofocais e multifocais, lentes intra-oculares de câmara pos-terior acomodativas, lentes de câmara anterior, procedimentos cirúrgicos utilizando laser para modificação do poder refrativo corneano, e técnicas recentes de cross-linking de colágeno e im-plantes corneanos.(2,4,5)

Utilização do laser na cirurgia refrativa corneana é feito atualmente com o uso do excimer laser e laser de femtosegun-do, que são utilizados principalmente nos procedimentos PRK e LASIK. No PRK (photorefractive keratectomy) o excimer é utilizado para alterar a curvatura externa da córnea sem a confecção de um flap, e assim resultar na mudança refrativa planejada.(2) O LASIK (laser in situ keratomileusis) é uma téc-nica que provoca alterações diretamente no estroma corneano através de uma abertura na córnea, um flap. Essas alterações são planejadas no pré-operatório dependendo da modalidade escolhida, como o presbiLASIK, mini-monovisão, monovisão simples ou avançada.(2) A monovisão avançada representa uma personalização maior da técnica. A técnica convencional do LASIK confecciona o flap com microcerátomo e utiliza o exci-mer laser no estroma corneano, porém técnicas mais modernas utilizam o laser de femtosegundo para a realização de todo o procedimento.(6) O LASIK é a cirurgia refrativa mais realizada para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo, e a uti-lização do laser femtosegundo na cirurgia refrativa trouxe maior precisão, segurança e previsibilidade para o procedimento.(6-8) Diferente da utilização de uma lâmina no microcerátomo, o laser de femtosegundo confecciona o flap por meio de fotodisrupção, que forma bolhas de cavitação compostas de gás carbônico e água no plano de clivagem planejado.(9) Os aparelhos disponíveis no mercado são considerados seguros e podem ser utilizados de forma previsível para a confecção do flap.(6,10)

O índice de satisfação com monovisão é elevado quando são respeitadas as indicações para a realização do procedi-mento.(1)

MÉTODOS

Este é um estudo transversal observacional de série de casos. O objetivo principal foi avaliar a satisfação dos pacientes com a cirurgia refrativa de monovisão avançada. Os objetivos secundários foram avaliar a necessidade de uso de óculos após a cirurgia, e analise do perfil dos pacientes incluindo idade, sexo

e ametropia. Os dados foram coletados através da revisão de prontuários de participantes submetidos a cirurgia refrativa de monovisão em uma clínica oftalmológica privada na cidade de São Bento do Sul - Santa Catarina.

A população estudada foi do tipo não-probabilistica com n de 50 participantes. A amostragem foi por conveniência, sendo selecionados os prontuários dos últimos 50 participantes que retornaram para consulta de revisão após a cirurgia refrativa realizada até novembro de 2016. Foram incluídos no estudo os prontuários de pacientes que realizaram a cirurgia refrativa de monovisão avançada naquela clínica. Foram excluídos prontu-ários preenchidos de forma incompleta. Os benefícios gerados pelo estudo ocorrem de forma indireta e tardia pela própria produção cientifica. Os riscos aos participantes foram conside-rados mínimos em decorrência da análise dos prontuários expor informações confidenciais da relação médico-paciente, havendo comprometimento por parte do pesquisador com o sigilo das informações e anonimato dos participantes.

O estudo foi dividido em três etapas. A primeira etapa foi composta pelo estudo do tema, elaboração do projeto de pesquisa e envio para análise do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). A segunda etapa foi a coleta de dados dos prontuários dos participantes submetidos a cirurgia refrativa de monovisão avançada. A terceira etapa foi a tabulação e analise dos dados obtidos.

As cirurgias refrativas foram realizadas por apenas um cirur-gião utilizando um aparelho Star S4 IR® Excimer Laser (Abbott Medical Optics) e FEMTO LDV Z6® (Ziemer Ophthalmic Sys-tems), após analise topográfica com aparelho Galilei® (Ziemer Ophthalmic Systems) e frente de ondas iDesign® ou WaveScan®

Abbott (Abbott Medical Optics), utilizando cálculos para mo-novisão avançada. Todos os procedimentos foram realizados nas dependências da mesma clínica.

Os dados foram tabulados no programa IOS Numbers 3.6.1®. Para descrição dos resultados obtidos no estudo foram considerados frequências e percentuais. Em respeito às normas da Declaração de Helsinki e da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, todos os pacientes receberam e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes do proce-dimento cirúrgico autorizando o uso de dados dos prontuários para analise e publicação. Este estudo e seus pesquisadores não possuem conflitos de interesse.

RESULTADOS

Foram analisados dados de 50 prontuários de pacientes que realizaram a cirurgia refrativa de monovisão avançada entre abril de 2014 e novembro de 2016. Quando questionados sobre a satisfação com o procedimento, a nota média atribuída foi 9,4 ± 0,6 dentro de uma escala de 0 a 10 e moda 9 (Figura 1). A cirurgia foi realizada em ambos os olhos de 43 pacientes, enquanto 7 receberam indicação cirúrgica para apenas 1 olho. Sobre a neces-sidade do uso de óculos após o procedimento, 92% dos pacientes referiram não necessitar. Os demais 8% que referiram utilizar eventualmente óculos para perto eram hipermetropes antes da cirurgia. O perfil dos participantes mostrou que 70% eram do sexo feminino e 30% do sexo masculino. A média da idade

Satisfação de pacientes após cirurgia refrativa de monovisão avançada

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 190-3

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encontrada foi de 52 ± 5 anos. Sobre as ametropias, 66% eram predominantemente hipermétropes, 4% predominantemente míopes, 12% predominantemente astigmatas, 6% emétropes, 10% míopes com componente astigmático, 2% hipermétropes com componente astigmático, e todos apresentam presbiopia (Figura 2).

DISCUSSÃO

Observamos que nesse estudo a satisfação com o proce-dimento de monovisão avançada foi alta entre os participan-tes. Estudos prévios envolvendo a satisfação com monovisão encontraram altos índices de satisfação, porém diferem deste por possuirem amostras compostas majoritariamente por míopes.(11,12)

A maioria dos pacientes referiu não ser necessário o uso de óculos para longe no pós-operatório, apenas pacientes previamente hipermetropes que relataram necessitar eventu-almente de óculos para perto. Resultado similar a uma serie de casos realizada por Goldberg, que encontrou maior necessi-dade de óculos para perto de uso eventual principalmente em pacientes hipermetropes.(12) Isso indica que o cálculo utilizado para a realização da monovisão foi adequado e supriu a ne-cessidade dos pacientes. Não foram coletados dados referentes aos motivos da insatisfação, o que poderia ser pesquisado em estudos futuros.

O perfil dos participantes foi composto majoritariamente de mulheres hipermetropes com idade média de 52 anos. Perfil semelhante a outros estudos de satisfação com monovisão, com predominância de mulheres maiores de 40 anos(1). Dentre os pa-

Rohrbache I, Haddad LH

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Figura 1. Nota atribuída pelo participante questionado sobre a satisfação com o procedimento de cirurgia refretiva de monovisão avançada. Nota média de 9,4 em 10 com desvio padrão de ± 0,6. n=50.

Figura 2. Prevalência das ametropias dos participantes. B - Prevalência do sexo dos participantes

cientes, 7 realizaram a cirurgia em apenas um olho. A possibilidade de realizar a cirurgia em apenas um olho é uma alternativa possível e torna o procedimento mais econômico que o procedimento bilateral, desde que exista indicação.(11)

Salientamos que fatores que influenciam positivamente na satisfação com a monovisão são a correta indicação e o de-sejo da pessoa em realizar o procedimento, sendo importante considerar a ocupação do paciente, hobbies, esportes e a neces-sidade de manter visão para perto sem correção.(1) O objetivo final da cirurgia de monovisão é a satisfação do paciente, sendo que a avaliação pelo cirurgião das necessidades e expectativas é um fator importante. Fatores que levam a maior satisfação dos pacientes com a monovisão são a motivação em realizar a cirurgia, presbiopia e sexo feminino.(13) Um viés presente foi o fato dos dados serem coletados pelo próprio oftalmologista durante consulta.

CONCLUSÃO

Concluímos que o índice de satisfação com a cirurgia de monovisão na amostra estudada foi alto. A maioria dos parti-cipantes referiu não necessitar de óculos após o procedimento. Poucos referiram utilizar óculos eventualmente para perto, estes com hipermetropia antes da cirurgia. A amostra foi composta majoritariamente por mulheres com idade média de 52 anos, hi-permetropes, que realizaram a cirurgia em ambos os olhos. Nossa amostra foi distinta de outros estudos devido ao fato de incluirmos maior parte de participantes hipermetropes.

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Autor Correspondente:Ignatz Rohrbacherignatz.rohrbacher@gmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 190-3

Satisfação de pacientes após cirurgia refrativa de monovisão avançada

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Correção óptica e evolução da hipermetropia

Celso Marcelo da Cunha1, Renato José Bett Correia2, Jéssica Teixeira Cunha3

RESUMO

Objetivo: Comparar as alterações da refração e da biometria ocular na população infantil hipermetrópica com e sem correção óptica total. Métodos: Realizou-se estudo prospectivo longitudinal não randomizado em 41 pacientes com hipermetropia, entre 3 e 6 dioptrias ou/e com esotropia acomodativa pura nos ambulatórios do Hospital Geral Universitário e Oftalmocenter Santa Rosa, com idade inicial entre 4 e 6 anos. Os pacientes foram divididos em dois grupos, em que o Grupo 1 compôs-se pelos pacientes hipermétropes que não necessitavam usar sua correção óptica ou poderiam usá-la parcialmente, e o Grupo 2 por pacientes com esotropia acomodativa pura e pelos hipermétropes que necessitavam usar toda sua correção óptica. Os pacientes submeteram-se a exame oftalmológico completo, incluindo refração objetiva em autorrefrator com cicloplegia, biometria óptica e topografia corneana em uma medida inicial e outra 3 anos mais tarde. Comparou-se a refração e parâmetros biométricos com teste T student. Resultados: A média da idade inicial foi de 5,23 ± 0,81 e 5,36 ± 0,74 anos, a refração inicial foi +3,99 ± 0,92 e +4,27 ± 0,85 D, o diâmetro anteroposterior do globo ocular foi de 21,42 ± 0,84 e 21,22 ± 0,86 mm, e a ceratometria foi de 42,55 ± 1,24 e 42,39 ± 1,22 D, para os Grupos 1 e 2, respectivamente. Em rela-ção à refração, houve redução significativa do poder esférico no Grupo 1, em 3 anos; e não houve no Grupo 2 (p<0,05). Com relação ao diâmetro anteroposterior do globo ocular, ocorreu aumento significativo no Grupo 1 e não houve no Grupo 2 (p<0,05 ). Não se verificou diferença significativa na comparação das ceratometrias em 3 anos nos Grupos 1 e 2. Conclusão: Estes dados permitiram concluir que a correção total da hipermetropia pode prejudicar a emetropização natural em crianças.

Descritores: Erros de refração; Hipermetropia; Olho/crescimento & desenvolvimento.

ABSTRACT

Objective: To compare changes in refraction and ocular biometric parameters in hyperopic children with and without full optical cor-rection. Methods: Non-randomized prospecting study with 41 subjects (21 males and 20 females) aged 4 to 6 years with accommodative esotropia and or hyperopia between 3 to 6 diopters, select in Hospital Geral Universitário and Oftalmocenter Santa Rosa. The patients were divided in two groups: group 1 for hyperopic patients that did not need to use optical correction or could use partial correction, and group 2 for patients with accommodative esotropia or hyperopia who needed to use full optical correction all the time. The patients were examined to a complete ophthalmological examination, including objective cycloplegic refraction with auto refractometer, optical biometry and corneal topography, in baseline measurements and 3 years after that. Refraction and ocular biometric parameters were compared using T student test. Results: The mean initial age was 5.23 ± 0.81 and 5.36 ± 0.74 years; the initial refractive error in average was +3.99 ± 0.92 e +4.27 ± 0.85 D, the initial axial length was 21.42 ± 0.84 and 21.22 ± 0.86 mm, and initial keratometry was 42.55 ± 1.24 e 42.39 ± 1.22 D for group 1 and 2, respectively. In relation to refractive error, there was a significant decrease in group 1 and there was not in group 2 (p < 0.05). In relation to axial length, there was significant increase in group1 and there was not in group 2 (p<0.05). The 3-year comparison showed no statistically significant differences in keratometry for both groups. Conclusion: This study suggests that full optical correction of hyperopia may inhibit natural emmetropization during early and late childhood.

Keywords: Refraction errors; Hyperopia; Eye/growth & development.

1 Oftalmocenter Santa Rosa. Cuiabá, MT, Brasil. 2 Hospital Geral Universitário. Cuiabá, MT, Brasil. 3 Curso Acadêmico de Medicina, Centro Universitário da UNIVAG. Várzea Grande, MT, Brasil.

Recebido para publicação em 13/07/2017 - Aceito para publicação em 18/07/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 194-7

Optical correction and evolution of hipermetropy

DOI 10.5935/0034-7280.20170039

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INTRODUÇÃO

A hipermetropia é a ametropia mais comum na infância. As crianças pré-verbais têm alta capacidade acomodativa inicialmente (12 dioptrias de amplitude de acomodação)

que reduz lentamente por décadas, no entanto, comumente, tole-ram apenas baixas e médias hipermetropias sem baixa de acuidade visual ou astenopia, desde que esteja dentro dos limites de sua tolerância acomodativa.(1,2) Tolerância acomodativa é a capacidade da criança conseguir exercer duradouramente a acomodação, sem que lhe surjam astenopia ou outras manifestações clínicas. A fórmula que estima este valor é: TA = 4,5 – 0,1 x Y (onde Y é a idade da criança em anos).

Por terem esta acomodação tão ativa, frequentemente, as crianças hipermétropes que estão dentro de sua tolerância acomo-dativa fazem usos irregulares dos seus óculos. Por sua vez, crianças com esotropia acomodativa usam de forma regular seus óculos, comumente, por manterem seu paralelismo binocular dessa forma.

A emetropização do globo ocular ocorre por mudanças da curvatura corneana, por crescimento do diâmetro anteroposterior do globo ocular e por diminuição do poder dióptrico do cristalino. As mudanças mais importantes da curvatura corneana, geralmen-te, ocorrem nos dois primeiros anos de vida.(3)

Estudos prévios não foram conclusivos sobre a influência da correção total da hipermetropia na evolução desta, todavia, acredita-se que crianças hipermétropes, com idade abaixo de 10 anos e que usem sua correção óptica total por muitos anos, não regridam naturalmente sua hipermetropia, fato este que poderia ocorrer naturalmente com as crianças hipermétropes que não usam sua correção óptica.

Propôs-se este estudo para comparar os pacientes infantis hipermétropes com correção óptica total aos sem correção ou com correção parcial.

MÉTODOS

Realizou-se estudo longitudinal e prospectivo não rando-mizado nos ambulatórios de Oftalmologia do Hospital Geral Universitário de Cuiabá e Oftalmocenter Santa Rosa. Foram incluídos pacientes com idade inicial entre 4 e 6 anos.

Quarenta e um pacientes foram selecionados no período de atendimento dos autores, de maneira consecutiva, após seus responsáveis aprovarem o termo de consentimento informado, e satisfazerem os critérios de inclusão e exclusão. Os pacientes fo-ram selecionados para dois grupos, em que o Grupo 1 (23 pacien-tes) foi composto por pacientes hipermétropes que não usavam sua correção óptica ou podiam usar correção óptica parcial (8 pacientes) dentro de sua tolerância acomodativa. O Grupo 2 (18 pacientes) foi composto por pacientes com esotropia acomodativa pura ou que tinham necessidade de uso contínuo da sua correção óptica hipermetrópica (4 pacientes).(4) Somente o olho direito de cada paciente foi avaliado para o estudo.

Foram incluídos, nesta pesquisa, os pacientes que estavam com acuidade visual de 0,07, ou melhor, em ambos os olhos, com hipermetropia entre 3 e 6 dioptrias, com ou sem esotropia aco-modativa pura, e com restante do exame oftalmológico normal. Foram excluídos os candidatos com astigmatismo maior que 1,00 DC, anisometropia maior que 1,00 D, esotropia acomodativa com CA/A elevada, esotropia parcialmente acomodativa, aqueles que não retornaram em duas avaliações consecutivas ou na última, os que realizaram cicloplegia fora do período planejado, os que deixaram de usar seus óculos por mais de 30 dias (dos pacientes

que deveriam usar seus óculos continuamente), os com altera-ção neurológica, e ou os que não colaboraram ou entenderam a realização dos exames.

As crianças foram examinadas pelo primeiro autor com medida da acuidade visual, refração em autorrefrator (cinco medidas, usou-se o poder médio prevalente) com cicloplegia (ciclopentolato 1% e tropicamida 1%, duas vezes, precedida de 1 gota de proximetacaína 0,5%) realizada 40 min após última gota dos colírios, teste de cobertura com e sem prismas, motilidade ocular, biomicroscopia do segmento anterior, fundoscopia, ce-ratoscopia computadorizada e biometria óptica para medida do diâmetro anteroposterior do globo ocular (DAP). Uma segunda avaliação completa foi realizada 3 anos depois. Outras avaliações semestrais neste intervalo não tiveram cicloplegia, ceratoscopia computadorizada ou biometria.

A análise estatística foi feita por meio do software SPSS for Windows (Statistical Package for Social Sciences, versão 9.0, SPSS Inc., Chicago, USA). Variáveis contínuas foram comparadas usan-do-se o teste t de Student e variáveis categóricas usando o teste qui-quadrado. As alterações longitudinais para cada parâmetro (refração, ceratometria e DAP) foram analisadas com o teste t de Student. Considerou-se estatisticamente significativo p <0,05.

Registro no Plataforma Brasil: 09123713.9.0000.5165 . Maio de 2013.

RESULTADOS

Dos 41 pacientes, 21 (51,21%) eram do sexo masculino e 20 (48,79%) do sexo feminino. A média da idade foi de 5,23 ± 0,81 e 5,36 ± 0,74 anos, e a hipermetropia inicial média foi de 3,99 ± 0,92 e 4,27 ± 0,85 D, o DAP inicial médio foi de 21,42 ± 0,84 e 21,22 ± 0,86 mm, a ceratometria média foi de 42,55 ± 1,24 e 42,39 ± 1,22 D para os Grupos 1 e 2, respectivamente.

Dos 23 pacientes do Grupo 1, um foi excluído por não ter retornado à avaliação final, e dos 18 do Grupo 2, quatro foram excluídos, sendo um por não usar seus óculos continuamente, dois por não retornarem para a avaliação final e um por ter realizado refração com cicloplegia fora do período determinado neste estudo.

Com relação aos dados colhidos no início do estudo e 3 anos depois, houve redução significativa da hipermetropia no Grupo 1 (de 3,99 para 3,00 D, p<0,05), e não houve redução significati-va da hipermetropia do Grupo 2 (de 4,27 para 4,16 D, p<0,05). Quanto ao DAP, houve aumento no grupo 1 (de 21,42 para 21,89 mm, p<0,05), e não houve aumento significativo no Grupo 2 (de 21,22 para 21,34 mm, p<0,05). Não houve diferença no K dos dois grupos. Em relação à média das idades, refrações e DAP entre os sexos masculino e feminino, não houve diferenças significativas.

Na Figura 1, evidencia-se a influência negativa da correção óptica total da hipermetropia na emetropização.

Na Figura 2, evidencia-se a influência negativa da correção total da hipermetropia no aumento do DAP.

DISCUSSÃO

O crescimento do globo ocular é maior nos míopes, menor nos emétropes e menor ainda nos hipermétropes. A compen-sação desse aumento nesta população é desempenhada pelo cristalino. Logo, para que ocorra a emetropização nos pacientes hipermétropes desta faixa etária estudada seria necessário um maior crescimento do globo ocular e/ou menor retificação das curvas do cristalino.(5)

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Correção óptica e evolução da hipermetropia

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Há décadas se discute o quanto prescrever da hipermetropia nas crianças ortofóricas com astenopia, pois se tem considerado apenas quanto da correção da hipermetropia seria satisfatória para amenizar os sintomas, e não tinha sido considerado se a correção total pode ou não influenciar na emetropização ocular. Poucos estudos existem na literatura sobre este tema, e alguns apontam resultados controversos. Dois destes demonstraram a interferência da correção total na emetropização da criança, e este estudo corroborou com esses achados.(6,7) Acreditasse que as crianças possam reduzir de 0,25 a 0,37 D/ano, dos 4 aos 15 anos. Outro estudo mostrou não haver diferença em crianças menores, no entanto esse último estudo realizou exame sob cicloplegia quadrimestralmente, o que parece interferir no processo de “modelagem” do cristalino, um dos pilares da emetropização na população infanto-juvenil.(5,8)

Nem todos pacientes hipocorrigidos ou sem correção apresentam importante redução da hipermetropia. Neste estudo, observou-se que os pacientes que tinham olhos menores que 20,0 mm não reduziram sua hipermetropia. Estes olhos podem ter escleras mais espessas, com isso, impediria o crescimento natural dos olhos para a emetropização ocorrer.

Alguns autores ponderam que a não correção da hiper-metropia manifesta em crianças poderia ser fator de risco para o desenvolvimento de esotropia acomodativa, todavia extensa revisão Cochrane em 2014 não encontrou expressiva associação.(9)

Outro fator que poderia interferir na emetropização é a am-bliopia. Estudos apontam que ela pode interferir nesse processo, todavia outros autores não encontraram tal fato.(10)

Recentemente, tem sido proposto que a não correção da hipermetropia manifesta acima da tolerância acomodativa pode interferir no aprendizado escolar.(11)

Alguns estudos observaram um aumento da hipermetropia nos primeiros anos de vida. Isto se pode relacionar com o não uso de ciclopentolato para cicloplegia em crianças menores de 2 anos, ou mesmo a maiores mudanças na curvatura corneana que ocorrem nos primeiros anos de vida.(3)

Este estudo apresenta algumas limitações, uma delas é que não avaliou objetivamente a amplitude de acomodação, ponto próximo, e curvatura do cristalino, pelas dificuldades dos méto-dos de medida em crianças próximas de 4 anos e inexistência de um aparelho que faça com precisão a medida das curvaturas do cristalino. A segunda é que seria preferível comparar o grupo com esotropia acomodativa tratado com correção total da hiper-metropia a um grupo com essa mesma patologia, mas que não usasse sua correção total, contudo, isso não pareceu ético. Uma alternativa seria não incluir o grupo com esotropia acomodativa, e usar somente pacientes ortofóricos. Isso deixaria com um número de participantes muito reduzidos e com alto viés das crianças que teriam de usar continuamente seus óculos, pois este grupo não o faz com certa frequência. Por fim, o número de participante e seguimento maiores seriam preferíveis para melhor esclarecer a emetropização na população intanto-juvenil.

CONCLUSÃO

Os resultados apontaram que o uso constante da correção óptica total da hipermetropia inibe o processo natural da eme-tropização nas hipermetropias maiores durante a infância. A não correção óptica ou parcial, quando necessárias, ajudou no processo de emetropização da criança, excetuando-se os infantes com DAP menores. Outros estudos maiores são necessários para que dados de outras regiões do Brasil sejam analisados, e valor de referência para o DAP mais preciso, que poderia interferir na emetropização, seja referido.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Gilmar J. de Oliveira Júnior, pelo suporte na análise estatística

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Figura 1. Diferença entre as medidas do diâmetro anteroposterior do globo ocular em 3 anos (em mm).

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Figura 2. Diferença entre as medidas do diâmetro anteroposterior do globo ocular em 3 anos (em mm)

Cunha CM, Correia RJB, Cunha JT

197Correção óptica e evolução da hipermetropia

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Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 194-7

Autor Correspondente: Celso Marcelo da Cunha. Oftalmocenter Santa Rosa. Av.: Miguel Sutil, 8000. Sala 208. Edifício Santa Rosa Tower. Bairro Jardim Mariana, CEP 78040400. Cuiabá, MT. Fone: 65 36266757. Email: celsomcunha@terra.com.br

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Symptomatic primary iris cysts treated with frequency-doubled Nd:YAG laser photocoagulation

Cistos irianos primários sintomáticos tratados com fotocoagulação a laser de Nd:YAG de dupla frequência

Juan Carlos Lua da Costa1 , Ana Carla Paiva Montenegro1, Astrid Vasconcelos dos Santos1, Marília Bezerra Cavalcanti Dias1, Tarcízio José Dias1, Robson Stenio1

1 Centro Oftálmico Tarcízio Dias, João Pessoa, PB, Brazil.

ABSTRACT

We report the case of a 31-year-old woman who presented with a nine-month history of blurred vision in her left eye. Slit-lamp exami-nation and optical coherence tomography showed four cystic masses hanging at the pupillary margin of the left eye. Neodymium:Yt-trium-Aluminum-Garnet (Nd:YAG) laser photocoagulation was used to rupture the wall (cystotomy), drain the cyst content and shrink the remnants of the pigment epithelium, using laser parameters at the lowest effective levels. The patient’s best corrected visual acuity improved significantly after treatment. Despite the increase of pigment at anterior chamber angle, no complication was observed during 6 months of follow up. This is the first report to describe frequency-doubled Nd:YAG laser (532 nm) photocoagulation as a therapeutic option for patients with symptomatic primary IPE cysts at pupillary margin.

Keywords: Iris neoplasms; Photocoagulation; Eye neoplasms; Laser therapy; Iris/pathology; Case reports

RESUMO

Relatamos o caso de uma mulher de 31 anos com queixa de visão turva no olho esquerdo. Exame em lâmpada de fenda e tomografia de coerência óptica mostraram quatro lesões císticas nas margens da pupila esquerda. O laser do tipo Neodymium:Yttrium-Alumi-num-Garnet (Nd:YAG) de dupla-frequência foi o tratamento de escolha para romper a parede (cistotomia), drenar o conteúdo do cisto e encolher os remanescentes do epitélio de pigmentar utilizando os menores parâmetros efetivos. Após o tratamento do olho comprometido, sua acuidade visual melhorou consideravelmente. Apesar do aumento da pigmentação no ângulo da câmara anterior, nenhuma complicação foi observada durante 6 meses de acompanhamento. Este é o primeiro relato que descreve o laser de Nd:YAG de dupla frequência (532 nm) como uma opção terapêutica para pacientes com cistos irianos primários do epitélio pigmentar sinto-máticos na margem pupilar.

Descritores: Neoplasias da íris; Fotocoagulação; Neoplasias oculares; Terapia a laser; Iris/patologia; Relato de casos

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 14/10/2016 - Aceito para publicação em 07/12/2016.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 198-201

DOI 10.5935/0034-7280.20170040

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INTRODUCTION

Primary cysts of the iris pigment epithelium (IPE) are un-common lesions. They are defined as benign dark brown structures that arise in the posterior iris layer(1). These

benign cysts tend to be bilateral and multiple and affect females more commonly than male(1,2). IPE cysts can be classified into categories, based on their position in relation to the iris: central, at the pupillary margin; midzonal, between the pupillary margin and the iris root; peripheral, at the iridociliary sulcus; dislodged, in the anterior chamber or the vitreous cavity. The vast majority (76%) is peripheral(2).

This paper describes a rare case of bilateral symptomatic primary central IPE cysts leading to visual impairment. The lesions were treated with frequency-doubled Neodymium:Yt-trium-Aluminum-Garnet (Nd:YAG) laser, which has some known advantages over traditional surgical excision, such as lower risk of infection and surgically induced astigmatism. We described the laser parameters and technique used to rupture the wall (cystotomy), drain the content and shrink the remnants of the pigment epithelium.

CASE REPORT

A 31-year-old woman presented with a nine-month his-tory of blurred vision in her left eye. The patient has no trauma history, ocular surgery or previous ocular disease. No similar family history was mentioned. Systemic studies were negative and included blood count, chest radiograph, purified protein derivative (PPD), fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-ABS), herpes simplex virus (HSV) serologic test and HLA-B27. Under photopic condition, her best corrected visual acuity (BCVA) was 20/20 in right eye and 20/400 in left eye. Un-der low light condition (scotopic), her BCVA was 20/20 in right eye and 20/25 in left eye. Slit-lamp examination showed, in the right eye, three homogeneously pigmented masses hanging at the pupillary margin of the iris at 1, 5 and 9 o’clock and remnants of a spontaneously ruptured cyst at 6 o’clock (Figure 1a). In the left eye, the examination showed four apparently cystic masses han-ging at the pupillary margin at 3, 6, 9 and 12 o’clock, obstructing the visual axis (Figure 1b). Gonioscopy showed normal angular structures in both eyes. The intraocular pressure measured with Goldmann applanation tonometer was 16 mmHg in both eyes. Fundoscopy was normal in both eyes.

Anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) was performed using a Spectral-Domain OCT (SDOCT, Coper-nicus, Optopol Technologies, Zawierci, Poland) with additional adapter provided with the device. A total of seven well-delineated cystic lesions at pupillary margin with different diameters (mean diameter = 1.7 mm), highly reflective walls and cystic content were observed in both eyes (Figure 2). A cistotomy was indicated in the left eye due to the visual symptoms.

A 532 nm frequency-double Nd:YAG laser (Vitra Mo-nospot, Quantel Medical, Clermont-Ferrand, France) was used to rupture the wall (cystotomy), drain the content and shrink the remnants of the pigment epithelium. In order to avoid an inadvertent injury to the lens, macula and optic disc, a Goldman three-mirror lens with 2% methylcellulose (Ophthalmos, São Paulo, Brazil) was chosen to treat the cysts using the smallest mirror set at 59°. One drop of 0.2% brimonidine (Allergan, Cali-fornia, USA) was administered 30 minutes preceding each session. Topical anesthesia with 0.5% proparacaine (Alcon Laboratories, Texas, USA) eye drops was used.

Since we did not find accurate information in literature upon the technique and parameters used to treat IPE cysts with frequency-doubled Nd:YAG laser, we intended to use lower la-ser parameters in comparison to laser parameters reported with argon laser photocoagulation. To disrupt the pigment epithelium, a single burn at 280 mW for 0.2s and with a 50 micrometers spot was placed at the lower part of each cyst (Figure 3). Other two sessions were executed to shrink the remnants of the pigment epithelium using a total of forty burns at 490 mW power for 0.2s, with a 50 micrometers spot size.

All cysts of the left eye were treated after 3 sessions (Figure 4). Under usual lighting condition, the new BCVA improved to 20/20 in the left eye. Despite the increase of pigment at anterior chamber angle, no complication was detected and after 6 months of follow-up the IOP remained 16 mmHg, the shape of the anterior chamber and the reaction of the pupil to light were normal. The patient was evaluated every three weeks during 6 months and no recurrence was detected during follow-up.

Figure 1. Slit lamp examination. (a) Right eye: three homogeneously pigmented masses hanging at the pupillary margin of the iris at 1, 5 and 9 o’clock and remnants of a spontaneously ruptured cyst at 6 o’clock. (b) Left eye: four apparently cystic masses at 3, 6, 9 and 12 o’clock, obstructing the pupillary aperture

Symptomatic primary iris cysts treated with frequency-doubled Nd:YAG laser photocoagulation

Figure 2. Anterior segment optical coherence tomography showing cystlike lesions at pupillary margin, right eye.

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useful tool in the investigation of posterior chamber tumors(6). This paper reports pupillary IPE cysts successfully detected, assessed and measured by the AS-OCT.

The differential diagnosis of IPE cysts includes iris stromal cysts and some iris solid tumors, which are divided in melanocytic and nonmelanocytic lesions. The melanocytic iris tumors include freckle, nevus (including melanocytoma), Lisch nodule, and mela-noma. The nonmelanocytic iris tumors are relatively uncommon and included categories of choristomatous, fibrous, vascular, neural, epithelial, myogenic, metastatic, lymphoid, leukemic, secondary and non-neoplastic simulators(7).

Various forms of management have been proposed for congenital or acquired IPE cysts. Congenital and asymptomatic IPE cysts generally require no treatment. When the visual axis is compromised, surgical excision or laser application remain the most commonly employed treatments(8). Laser has some advantages over traditional surgical excision, such as the simplicity of the procedure and the absence of infection and surgically induced astigmatism. Some potential risks related to iris photocoagulation include cor-neal burns, pupil distortion, lenticular opacities, marked pigment dispersion, sudden rise in intraocular pressure, and retinal burns(9).

Few papers report the use of argon or diode laser photoco-agulation to treat IPE cysts (10,11). A recently published case report related a case of epithelial inclusion cyst of the iris 7 years after radial keratotomy that was treated with double-frequency Nd:YAG laser (532 nm)(12). To our knowledge this is the first paper to describe the use of frequency-doubled Nd:YAG laser (532 nm) photoco-agulation as a therapeutic option for patients with symptomatic primary IPE cysts at pupillary margin.

Leung et al.(11) reported the parameters used to treat IPE cysts with argon laser photocoagulation. Burns at 500 mW power were used to rupture and shrink the cysts. In our presented case with frequency-doubled Nd:YAG laser, one burn of 280 mW power was sufficient to rupture each cyst and 490 mW power was ade-quate to shrink the remnants of the pigment epithelium. This can be attributed to thin layer of iris pigment epithelium. We consider that using laser parameters at the lowest effective level in addition to the laser beam angled at 59º was essential to minimize risks of ocular structures injury.

The accurate diagnosis of symptomatic central IPE cysts and intervention with laser or surgery may result in improvement of visual symptoms. Frequency-doubled Nd:YAG laser may be an alternative treatment option in the management of those lesions, but further studies investigating the potential side effects and recurrence are required.

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Costa JCL , Montenegro ACP, Santos AV, Dias MBC, Dias TJ, Stenio R

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DISCUSSION

Primary IPE cysts at pupillary margin (central primary IPE cyst) are rare clinical occurrences. Lois et al. classified primary IPE cysts and found central primary IPE cysts in 6 patients (3%), midzonal in 50 patients (21%), peripheral in 170 patients (73%), and dislodged in 8 patients (3%)(2).

Studies suggest that the origin of IPE cysts may be heredi-tary with an autosomal-dominant pattern, hereditary alteration connected to sex, spontaneous and acquired(3-5). The etiology of primary central IPE cysts is not clear.

Diagnosis and monitoring of iris and ciliary body require the imaging of structures not always visible with a slit lamp. Anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) and ultrasonic biomicroscopy (UBM) may help to differentiate cystic from solid tumors, follow their course and promptly intervene if surgery is required. The high reflectivity of their wall is attributed to the epithelial cells, while their hyporeflective core is compatible with a fluid content. Although the AS-OCT enables the investigation of IPE cysts, the poor signal strength posterior to the iris interferes in showing all features of the iris cyst, so UBM is still the best

Figure 3. Burn site to perform the cystotomy at the lower part of the lesion (arrow). Cystic content draining from the cyst (arrowhead).

Figure 4: (a) Left eye before treatment; (b) The cyst at 6 o'clock was ruptured using a single burn at 280 mW for 0.2s and with a 50 micrometers spot (c) Four weeks later showing final appearance after all cysts drained and remnants of the pigment epithelium shrunk using laser coagulation.

201

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Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 198-201

Corresponding Author: Juan Carlos Lua da CostaJosé Faustino Cavalcanti, 700, Pedro Gondim, João Pessoa, Paraíba, Brazil. Postal code: 58031180. Phone: +55 83 88082328. E-mail: juangba@uol.com.br.

Symptomatic primary iris cysts treated with frequency-doubled Nd:YAG laser photocoagulation

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Uso tópico do inteferon alfa-2b para neoplasia escamosa da superficie ocular em um caso de

paciente com xeroderma pigmentoso

Nayara Queiroz Cardoso Pinto1, Jhonatan de Paula Araujo Ferreira1, Gustavo Jose Arruda Mendes Carneiro1, Jailton Vieira Silva1, Luanna Biana Costa Bezerra2, Natália Ponte Nogueira3

1 Hospital Universitário Walter Canídeo, Fortaleza, CE, Brasil. 2 Hospital Geral de Fortaleza, Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3 Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia, Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil.

RESUMO

Relato de um caso clínico de Xeroderma Pigmentoso com carcinoma espinocelular de conjuntiva bilateral que apresentou regressão importante das dimensões tumorais com o uso de Interferon alfa-2b tópico. Relato de caso: Paciente feminina com Xeroderma Pig-mentoso em estágio avançado, com ausência de pele sadia, tendo sido submetida a cerca de 60 exéreses de lesões de pele malignas. A paciente compareceu com tumoração conjuntival em ambos os olhos, correspondendo a carcinoma espinocelular de conjuntiva e neoplasia intraepitelial de conjuntiva em olho esquerdo. Devido as dificuldades cirúrgicas, alta taxa de recidiva e elevada probabilidade de formação de simbléfaro foi-se iniciado terapêutica com Interferon alfa-2beta 1.000.000 unidades tópico, obtendo-se bons resulta-dos com importante regressão do tamanho da lesão e resolução dos sintomas. Conclusão: O uso tópico de interferon alfa-2beta em neoplasia escamosa de conjuntiva, mostrou-se uma boa opção terapêutica em situações de elevado risco cirúrgico e de complicações pós operatórias.

Descritores: Xeroderma pigmentoso; Nevus com halo; Anormalidades da pele; Neoplasias da pele; Pigmentação da pele; Neo-plasias oculares; Manifestações oculares; Relato de casos

ABSTRACT

Report of a case of xeroderma pigmentosum with squamous cell carcinoma of bilateral conjunctiva that showed a significant regression in tumor size with the use of interferon alfa-2b topic. Case report: Female patient with Xeroderma pigmentosum in an advanced stage, with no healthy skin, having been subjected to about 60 excisions of malignant skin lesions. The patient appeared with conjunctival tu-mors in both eyes, corresponding to squamous cell carcinoma of the conjunctiva. Due to surgical difficulties, high relapse rate and high probability of symblepharon formation, therapy was started with interferon alpha 2beta 1,000,000 topic units, obtaining good results with a significant decrease in lesion size and resolution of symptoms. Conclusion: Topical use of alpha-interferon in 2beta squamous neoplasia of the conjunctiva proved to be a good therapeutic option for high surgical risk and situations of postoperative complications.

Keywords: Xeroderma pigmentosum; Nevus, halo; Skin abnormalities; Skin neoplasms; Skin pigmentation; Eye neoplasms; Eye manifestations; Case reports

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 14/10/2016 - Aceito para publicação em 07/12/2016.

Topical Interferon alfa-2b for ocular surface squamous neoplasia in one case of patient with xeroderma pigmentosum

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 202-6

DOI 10.5935/0034-7280.20170041

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INTRODUÇÃO

O Xeroderma Pigmentoso (XP) é um distúrbio autossômico recessivo do reparo do DNA, de etiologia geneticamente heterogênea e de expressividade variável, que resulta em

acentuada sensibilidade à radiação ultravioleta (UV). A hetero-geneidade genética reflete alterações moleculares a nível gênico encontradas em um conjunto de genes que codificam proteínas envolvidas na via de reparo por excisão de nucleotídeos em células no estado replicativo ou quiescente. São oito os genes alterados descritos, com expressividade variável das manifestações físicas e clínicas sendo resultado da interação entre risco genético, he-terogeneidade genética e exposição ambiental.(1)

Pode ocorrer em todos os grupo étnicos com prevalência de 1:1.000.000 na Europa e nos EUA e de 1:22.000 no Japão. Existe também uma predominância em países da África do Norte e do Oriente Médio onde a consangüinidade se torna mais comum. No Brasil, até o momento, não existem dados estatísticos que mostrem a frequência desta síndrome, apesar de alguns relatos de caso terem sido descritos.(1)

As manifestações clínicas do XP incluem sensibilidade ao sol extrema (queimaduras com formação de bolhas com apenas a poucos minutos de exposição) e alterações de pigmentação (hi-perpigmentação e despigmentação), alterações oculares, apresen-tando um risco maior que 10.000 vezes de desenvolver neoplasias em áreas expostas ao sol como pele, mucosas e olhos. Além disso, aproximadamente 20% a 30% de pacientes podem desenvolver doença neurológica progressiva, clinicamente manifestando-se como ataxia progressiva e espasticidade e deterioração cognitiva. As manifestações clínicas XP de depender tanto da anormalidade molecular e danos ambientais sofridos e podem evoluir de forma diferente mesmo dentro do mesmo grupo familiar. (2,3)

Manifestações oculares são um componente importante do XP, suas primeiras descrições ocorreram no século XIX, que incluiam xerose e opacificação da córnea. O acometimento ocular relacinado ao XP envolve as áreas que são expsotas a radiação UV como pálpebra e superficie ocular, sendo suas principais queixas fotofobia, conjuntivite, ectrópio, ceratite de exposição podendo levar a opacificação da córnea ou vascularização, pte-rígio, e neoplasia. (3)

As mudanças começam na primeira infância. A pele da pál-pebra pode atrofiar e ectrópio ou entrópio pode ocorrer. A conjun-tiva bulbar pode tornar-se fina, pigmentada, e atrófica, com lesões inflamatórias e, que eventualmente podem se tornar malignas. A córnea pode apresentar um tempo de quebra do filme lacrimal precoce, edema, ceratite de exposição, vascularização , pterígio (com crescimento acelerado), neoplasias epiteliais e opacidade de córnea. A opacificação pode resultar de mudanças do epitélio/estroma ou pode ser secundária a descompensação endotelial como um resultado de danos devido à exposição solar crônica. (4,5)

O acompanhamento oftalmológico destes pacientes deve ser feito desde da infâcia, devido as alterações derivadas da do-ença começarem após 1 a 2 anos de inicio da exposição solar. O diagnóstico e tratamento precoce é a forma mais adequada de conduzir os casos, principalmente no caso das neoplasias onde o tratamento no tempo adequado pode ser fundamental. (6)

O objetivo deste relato é demonstrar resultado favorável do uso de Interferon alfa-2b tópico como opção terapêutica em caso de paciente com xeroderma pigmentoso associado a neoplasia conjuntival de célula escamosa bilateral.

O relato foi baseado em consultas regulares feitas durante o acompanhamento da paciente no serviço de oftalmologia e

demais especialidades do Hospital Universitário Walter Cantídio. Em cada visita, eram registrados: acuidade visual com tabela de Snellen, biomicroscopia em lâmpada de fenda com fotografia e medida da lesão neoplásica em milimetros, tonometria de apla-nação e fundoscopia.

RELATO DE CASO

Feminina, 25 anos com diagnóstico de XP há 15 anos, comparece ao serviço de oftalmologia com queixa de baixa da acuidade visual (BAV) em ambos os olhos referindo piora nos últimos 2 anos, associado a lacrimejamento e dor ocular. Refere uso de Refresh Advanced® 5 vezes por dia em ambos os olhos e exérese de lesão conjuntival em olho esquerdo há 7 anos. Re-feria história previa de exérese de cerca de 60 lesões de pele no serviço de dermatologia.

Ao exame físico acuidade visual (AV) do olho direito (OD) foi 20/200 e do olho esquerdo (OE) foi de movimento de mãos. Na biomicroscopia OD, pode-se observar a presença de simblé-faro inferior, hiperemia conjuntival, vascularização periférica da córnea e lesão vascularizada em conjuntiva, elevada, de aspecto papilomatoso em área nasal inferior. OE apresentando hiperemia conjuntival, edema de córnea e vascularização periférica, presença de lesão vascularizada em conjuntiva, irregular, lobulada, inva-dindo a superfície corneana na região temporal superior (20x15 mm) (Figura 1). O aspecto da paciente era de doença dérmica avançada com comprometimento severo dos lábios superiores, nariz e pálpebras na ectoscopia (Figura 2).

Figura 1. Lesão primária em olho esquerdo

Uso tópico do inteferon alfa-2b para neoplasia escamosa da superficie ocular em um caso de paciente com xeroderma pigmentoso

Figura 2. Aspecto da região da face da paciente com Xeroderma Pigmentoso

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A hipótese para o caso foi acometimento conjuntival extenso e bilateral pelo XP, associado com possíveis lesões oculares tumorais (neoplasia escamosa de conjuntiva) e com provável recidiva da lesão em OE, segundo a Classificação do “American Joint Commitee on Cancer” a lesão ocular OD Tis e OE T2. Conduta aventada foi realização de biópsia incisional das lesões para identificação do subtipo histológico (esse tipo de biópsia não nos permite definir se existe ou não invasão da lâmina própria) e a realização de uma Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de órbita para avaliar extensão da lesão (Figuras 3 e 4).

Após confirmação diagnóstica, iniciou-se terapia tópica, sendo utilizado o Interferon alfa-2 beta 1.000.000u/ml de 6/6h em ambos os olhos. Após um mês de terapêutica percebemos uma importante melhora da lesão (Figura 7), sendo continuado o tratamento e reavaliada após 2 meses de tratamento (Figura 8). Neste período a paciente referiu melhora visual e dos sintomas com AV OD 20/100 e OE 20/400.

DISCUSSÃO

O Interferon alfa-2B é um imunomodulador que possui diversas indicações clínicas, suas principais ações relatadas são como antivirais, imunomoduladores e antiproliferativo complexos. Devido as suas diversas ações a medicação vem sendo utilizada em diversas áreas da medicina, artigos abordam o uso dessa

Pinto NQC, Ferreira JPA, Carneiro GJAM, Silva JV, Bezerra LBC, Nogueira NP

Os resultados das biopsias foram de carcinoma espinocelular “In Situ” bilateral (Figura 5) e Neoplasia Intraepitelial de Alto Grau (Grau 3) em olho esquerdo (Figura 6). RNM demonstrou lesão ocular importante em olho esquerdo, porém sem invasão de tecido palpebral e orbitário.

Figura 3. RNM demonstrando área hiperdensa em área anterior do olho esquerdo modo T1

Figura 4. RNM demonstrando área hiperdensa em área anterior do olho esquerdo modo T2

Figura 5. Aspecto histopatológico da lesão do olho direito demons-trando aspecto de carcinoma espinocelular “in situ”

Figura 6. Aspecto histopatológico da lesão do olho direito demons-trando epitélio com perda de maturação em toda sua espessura, associada a núcleos aumentados, hipercromáticos e de contornos irregulares com aspecto de carcinoma espinocelular “in situ” asso-ciado a Neoplasia Intraepitelial Conjuntival de Alto Grau (Grau 3)

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medicação e seu efeito em doenças como melanoma dérmico, policitemia vera, carcinoma hepatocelular e em doenças oculares do segmento externo e interno.(7-9)

Os tratamentos oculares com o Interferon alfa-2b possui boas respostas terapêuticas demonstrado em alguns estudos, Nanji A.A. et al. relatou estudo comparativo entre o uso de Interferon vs retirada cirúrgica de lesões diagnosticadas como neoplasia es-camosa da superfície ocular (NESO) onde não foram evidenciado maior recorrência com uso do colírio, os 49 pacientes obtiveram resolução total das lesões em uma média de tempo de 2.3 meses com média total de 4 meses de tratamento. Kusumesh R. relatou a efetividade e segurança do interferon como terapia única nas lesões NESO chegando a remissão total em 91.6% dos pacientes tratados apresentando baixo efeitos colaterais com um caso de sangramento espontâneo do tumor após três semanas de uso do Interferon 6/6h. (10-11)

Outros relatos também incluem bons resultados nos casos de melanose primária adquirida com atipia, neoplasia intraepi-telial de conjuntiva, sarcoma de kaposi, melanoma ocular (uso intravítreo).(12-13)

Na literatura atual, ainda existem divergências quanto a melhor abordagem para lesões neoplásicas de conjuntiva ocu-lar nesses pacientes, porém a conduta mais aceita e de melhor prognóstico ainda é a retirada de todas lesões com aspecto e/ ou diagnostico de malignidade com margem de segurança e terapia adjunta com crioterapia nas margens da ressecção e/ou Mitomici-na C intraoperatório. A retirada destas não pode ocorrer de forma conservadora pelo alto risco de recidivas locais. Nestes relatos

Figura 7. Lesão do olho esquerdo após 30 dias do uso do colírio de Interferon

Figura 8. Lesão em olho esquerdo após 2 meses do colírio de In-terferon

eles ainda descrevem o uso preferencial do Interferon alfa-2b em pacientes com doença ocular extensa na tentativa de preservar o olho nos casos de não invasão do conteúdo orbitário na tentativa de evitar um procedimento cirúrgico mais agressivo.(14)

Um estudo com 23 pacientes que haviam sido submetido a algum tratamento prévio para tratamento de lesão tumoral (biopsia excisional 9 [39%], crioterapia 2 [9%], Mitomicina C tópica 1 [4%], e Interferon alfa-2b tópico 3 [13%]), apresentaram recidiva e realizaram uma nova terapia com Interferon alfa-2b. A classificação dos tumores segundo a classificação do AJCC (tabela 1) incluiam no estudos as seguintes categorias: Tis (3 [13%]), T3 (20, [87%]), N0 (23 [100%]), e M0 (23 [100%]). A indicação pri-mária para o uso do Interferon alfa-2b foi lesão ocular extensa, não ressecável em 15 tumores (65%), sem indicação cirúrgica em 6 tumores (26%) e acuidade visual baixa no olho contralateral em 2 tumores (9%). Os resultados do estudo foram de resolução total do tumor em 19 casos (83%) e em 4 (17%) obtiveram uma resolução parcial da lesão, um paciente com XP no estudo apre-sentou regressão de 49% do tamanho da lesão em 4 meses e a lesão se manteve estável por um período de 8 meses.(15)

Categoria Clínica Definição

Tumor primárioTX Tumor não pode ser avaliadoT0 Tumor ausente

Tis Tumor presente como carcinoma in situ/ Neoplasia intraepitelial de conjuntiva

T1 Tumor presente com maior diâmetro basal ≤5mmT2 Tumor presente com maior diâmetro basal ≥5mm, sem invasão de estruturas adjacentes*T3 Tumor invadindo estruturas adjacentesT4 Tumor invadindo a órbita com ou sem extensão adicionalT4a Tumor invade partes moles da órbita, sem invasão ósseaT4b Tumor invadindo ossoT4c Tumor invadindo seios paranasais subjacenteT4d Tumor invadindo cérebroLinfonodos regionais

Nx Nódulos em linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Nódulos em linfonodos regionais sem metás-taseN1 Nódulos em linfonodos regionais com metás-tase

Metástase à distância

M0 Metástase à distância ausenteM1 Metástase à distância presente

Tabela 1 Classificação do “American Joint Committee on Cancer”

para neoplasia escamosa de superfície ocular(15)

*Estruturas adjacentes incluem córnea, fórnice conjuntival, conjuntiva palpebral, conjuntiva tarsal, compartimentos intraoculares, ponto lacrimal e canalículo, dobra semilunar, lamela anterior ou posterior da pálpebra ou margem da pálpebra.

Uso tópico do inteferon alfa-2b para neoplasia escamosa da superficie ocular em um caso de paciente com xeroderma pigmentoso

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A retirada das lesões oculares de forma cirúrgica possui elevada chance de recorrência nesse perfil de pacientes além de submetê-lo a um estresse cirúrgico por intervenções repetidas e apresentar grande possibilidade de sequelas oculares como sim-bléfaro e outras alterações de superfície ocular. Desta forma o tratamento com medicação tópica se mostrou uma melhor opção para a paciente em questão. Outros estudos corroboram o uso do interferon como uma boa opção a cirurgia, comparando o custo do tratamento cirúrgico vs medicamentoso tópico, encontrando semelhante resultado em ambas com uma visita a mais no con-sultório no grupo de pacientes em uso de Interferon alfa-2B.(16-18)

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Autor Correspondente: Nayara Queiroz Cardoso PintoRua Silva Paulet, 205 – Meireles, Ed. Studio 1 Fortaleza , CE, Brasil. CEP: 60.060-120 Telefone: +55(84)99651-5533

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Pinto NQC, Ferreira JPA, Carneiro GJAM, Silva JV, Bezerra LBC, Nogueira NP

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Síndrome Iridocorneana Endotelial: Relato de Caso da Variante de Chandler

Iridocorneal Endothelial Syndrome: Case Report of Chandler’s Variant

Carolina Tagliari Estacia¹, Aluisio Rosa Gameiro Filho¹, Paloma Gassen Faccenda¹, Roberta Valadão Negri¹, Daniela Trotta Chianello¹, Marco Antônio Souza Alves¹

1 Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

RESUMO

O presente estudo tem por objetivo relatar um raro caso da variante de Chandler da Síndrome Iridocorneana Endotelial em uma paciente de 56 anos. Esta referia baixa acuidade visual em olho direito há 2 anos, acompanhada de fotofobia e prurido. Ao exame oftalmológico, no primeiro atendimento, apresentava em olho direito acuidade visual de conta dedos à 0,5 metro e se observava à biomicroscopia policoria, edema corneano com microcistos e hiperemia conjuntival. O olho esquerdo não apresentava alterações. A pressão intraocular era de 16mmHg no olho direito e 10mmHg no olho esquerdo. Iniciou-se tratamento tópico com dorzolamida, maleato de timolol e dexametasona, sendo então, alcançado o controle da pressão intraocular. Constatou-se no exame de microscopia especular corneana a presença de ice cells. Na biomicroscopia atual, apresenta, no olho acometido, edema corneano com opacidade central, policoria, cristalino não visível e fundo de olho indevassável. Diante da confirmação do diagnóstico de Síndrome de Chan-dler, pelo quadro clínico compatível e alterações nos exames complementares, a paciente está em acompanhamento no serviço de Oftalmologia do Hospital Federal Servidores do Estado.

Descritores: Síndrome endotelial iridocorneana; Doenças da córnea; Endotelio corneano/patologia; Glaucoma; Relatos de casos

ABSTRACT

We report in this study a case of Chandler’s Syndrome, an Iridocorneal Endhotelial Syndrome variant in a 56 years old patient, female, complaining about low vision in the right side, as well as itching and photophobia in the same side. In the first evaluation, we observed visual acuity of counting fingers at 0,5 meters, corneal swelling with microcystus and conjunctival hyperemia. The left eye was normal. Intraocular pressure was 16mmHg in right eye and 10 mmHg in left eye. We initiated topic treatment with Dorzolamide, Timolol and Dexamethasone, with good control of intraocular pressure. We noticed in corneal specular microscopy the presence of ice cells. In current biomicroscopy it is remarkable the corneal swelling, with central opacity and lens was not visible, as well as the fundoscopy is impossi-ble. We confirmed the diagnosis of Chandler’ Syndrome based on the clinical findings, and in abnormalities in complementary exams. Nowadays, the patient is being followed in the Ophthalmology department at Hospital Federal Servidores do Estado.

Keywords: iridocorneal endothelial syndrome; Corneal diseases; Endothelial corneal; Glaucoma; Case reports

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 21/11/2016 - Aceito para publicação em 21/02/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 207-9

DOI 10.5935/0034-7280.20170042

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INTRODUÇÃO

A Sindrome de Chandler é uma patologia rara, caracteri-zada por anomalias no endotélio corneano, obstrução do ângulo iridocorneano e anormalidades irianas, como

a atrofia de íris. Constitui-se em uma das variantes da síndrome endotelial iridocorneana (atrofia essencial de íris, síndrome de Chandler e síndrome de Cogan-Reese). Acomete adultos de meia idade com predileção pelo sexo feminino, não relacionada à historia familiar e geralmente unilateral.

O objetivo do tratamento está em evitar as complicações da doença como elevação da pressão intraocular e edema corneano que resultam em diminuição da acuidade visual.(1)

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 56 anos, portadora de esquizo-frenia e DM tipo II, sem outros antecedentes patológicos, com história de baixa acuidade visual (BAV) progressiva em olho direito há cerca de 2 anos, associada a fotofobia e prurido. Ao exame oftalmológico na época apresentava policoria em OD, edema corneano com microcistos e hiperemia conjuntival. A pressão intraocular (PIO) era de 16mmHg no olho direito (OD) e 10mmHg no olho esquerdo (OE). Foi prescrito colírio de Dor-zolamida 2% na posologia de 12/12h, maleato de timolol 0,5% de 12/12h e Dexametasona 8/8h no OD, tendo sido feita a retirada gradual da dexametasona. Manteve acompanhamento no serviço com controle da pressão intraocular dentro dos limites desejáveis. Foi realizada microscopia especular de córnea que mostrou pre-sença de ice cells em OD, não sendo possível realizar contagem celular neste olho, e endotélio com polimegatismo e pleomorfismo leves e 2477 células/mm² no olho esquerdo (OE) (Figura 1); to-pografia corneana em OD, mostrando irregularidade importante da superfície anterior da córnea observada na avaliação dos anéis de Plácido (não houve possibilidade de gerar mapa topográfico) (Figura 2); medida da acuidade visual sem correção em OD= conta dedos à 0,5m e OE= 20/40. A refração em OD era (+2,00): sem melhora na acuidade visual e OE (+2,00 -0,75 102): 20/40. À biomicroscopia (Figura 3) apresentava em OD edema corneano +3/+4, com opacidade central, policoria, cristalino não visível, e, no OE, córnea clara, catarata nuclear +1/+4, câmara anterior (CA) ampla, pupila reagente. O fundo de olho era indevassável em OD e sem alterações em OE.

A gonioscopia do olho direito impossibilitada pelo edema e opacidade corneana; do olho esquerdo revelou ângulo aberto com visualização do trabeculado posterior pigmentando. A pressão intraocular (PIO) no OD sem condições de aferição e no OE de 10 mmHg. Diante do quadro clinico da paciente e dos exames acima descritos confirmou-se diagnostico de Síndrome de Chandler.

DISCUSSÃO

A Sindrome Iridocorneana endotelial (ICE SD) é uma afecção rara, caracterizada por anomalias no endotélio corneano, obstrução do ângulo iridocorneano e anormalidades irianas, como a atrofia de íris.

Essa condição foi descrita inicialmente por Harms, em 1903(2), como atrofia iriana essencial progressiva. Já em 1956, Chandler(3) descreveu condição unilateral rara caracterizada por atrofia iriana, edema corneano e glaucoma, chamada Síndrome de Chandler, que, posteriormente foi classificada como subtipo da síndrome ICE. Por sua vez, em 1976, Cogan e Reese(4) rela-taram condição semelhante, associada à nódulos irianos, a qual denominaram Síndrome de Cogan-Reese. Estudos posteriores evidenciaram que as três condições clínicas apresentavam quadro clínico e história semelhantes, sendo portanto classificadas como espectro da mesma síndrome: a síndrome ICE, ou síndrome iri-docorneana endotelial.

Os mecanismos patológicos da síndrome ICE estão rela-cionados a proliferação anormal do endotélio corneano, e pela migração das mesmas, posteriormente para a linha de Schwalbe, obstruindo o ângulo iridocorneano, e também anteriormente, em direção a CA, formando uma membrana basal anormal, que even-tualmente contrai, gerando anomalias pupilares, dano atrófico à íris e sinéquias entre estruturas adjacentes.

Apesar de já descrita há mais de um século, ainda restam dúvidas sobre sua etiologia. Em seu estudo, Alvorado(5) diz que a endoteliopatia corneana tem associação com infecção viral, fato esse corroborado em outros estudos, os quais associam a síndrome com o vírus Herpes Simples e com o Epstein-Baar;(6) apesar das evidências os resultados ainda são conflitantes.

Estacia CT, Gameiro Filho AR, Faccenda PG, Negri RV, Chianello DT, Alves MAS

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 207-9

Figura 1. Biomicroscopia Especular, demonstrando redução da contagem de células em OD, em comparação com OE

Figura 2. Topografia Corneana de OD, alterada difusamente pelo edema corneano, visualizada pela irregularidade dos anéis de Plácido.

Figura 3. Biomicroscopia

209Síndrome Iridocorneana Endotelial: Relato de Caso da Variante de Chandler

Quadro clínico

A ICE SD é unilateral e progressiva, geralmente diagnos-ticada em mulheres, entre a terceira e quinta décadas de vida, e ocorre quase exclusivamente em caucasianos.(1) Em geral, os pacientes procuram atendimento oftalmológico por perceberem embaçamento visual predominantemente matutino, pela descom-pensação corneana. Podem se queixar também de diminuição da acuidade visual constante e halos na visão, em decorrência de glaucoma. Alguns pacientes procuram atendimento médico por perceberem alterações na forma ou na posição das pupilas.

Variações clínicasAtrofia essencial da íris: caracterizada por atrofia e afina-

mento do estroma iriano, causando buracos em toda a espessura iriana, e também formação precoce de sinéquias anteriores, o que leva a distorções pupilares. Além disso, pode haver formação de buracos pela isquemia iriana. Na gonioscopia, há presença de sinéquias anteriores periféricas em graus variáveis, que são responsáveis pelo fechamento angular, e, consequentemente, aumento da PIO (pressão intraocular).

Síndrome de Chandler: nesta variante, as alterações irianas são menos pronunciadas, e o que chama mais atenção ao diagnóstico é o edema corneano. Quando o diagnóstico é tardio, as anormalida-des de íris podem ser mais pronunciadas, com buracos irianos, que em geral não perpassam toda a espessura iriana. Glaucoma pode ocorrer pela obstrução angular por sinéquias periféricas.

Síndrome de Cogan-Reese: na terceira variante da sín-drome, atrofia iriana pode ser observada, porém, a presença de nódulos irianos é mais evidente. Em suas fases iniciais são finos e amarelados, e, com a progressão da doença, tornam-se amar-ronzados e aumentam em tamanho. Em geral são envoltos por estroma iriano com menos criptas e aparência de emaranhado.

Diagnóstico diferencial: apesar de ter aspecto característico, a ICE SD deve ter como diagnóstico diferencial qualquer condi-ção que apresente edema corneano ou glaucoma unilateral em adultos jovens, como, por exemplo, a distrofia polimórfica poste-rior, distrofia endotelial de Fuchs, síndrome de Axenfeld-Rieger, melanoma de íris e nódulos irianos inflamatórios.

Atualmente, o uso da biomicroscopia ultrassonica (UBM) pode representar um meio útil para detectar as alterações do ângulo da câmara anterior, especialmente na presença de edema corneano que não permite a visualização pela gonioscopia.(7)

Tratamento: o objetivo do tratamento é prevenir as compli-cações da doença, como o edema corneano e o glaucoma. Soluções hipertônicas podem ser instiladas para melhorar o embaçamento visual matutino.

Medicações antiglaucomatosas são primeira linha de tra-tamento, porém, podem piorar o edema corneano. Importante ressaltar que, apesar de ainda haver controvérsias em relação ao papel do vírus Herpes Simples na patogênese da síndrome, é reco-mendado não usar inibidores das prostaglandinas para diminuir a PIO nestes pacientes, já que estas drogas estão relacionadas com recorrências de infecções pelo mesmo.

Segundo relatos na literatura, a taxa de falha do controle da PIO com o uso de medicações tópicas chegam a 60-80%, nestes casos, um manejo cirúrgico para controle do glaucoma faz-se necessário. A trabeculectomia encontra resultados mais satisfatórios nos pacientes com Síndrome de Chandler; Boniuk et al., reuniu uma série com nove casos de síndrome de Chandler’s, cinco desses submetidos a trabeculectomia, apresentando bom resultado, apesar do glaucoma presente e não controlado por medicamentos. (8) Em alguns casos, há necessidade de procedi-mentos de cicloablação.

Pacientes com bom controle de PIO, mas com edema corne-ano importante podem se beneficiar de ceratoplastia penetrante ou mesmo de DLEK. Porém, nenhum procedimento elimina todas as células endoteliais anormais, não prevenindo deste modo a progressão do glaucoma, nem mesmo das sinéquias.

De acordo com o quadro clinico descrito observa-se que as alterações constatadas no exame oftalmológico são caracte-rísticas da Síndrome de Chandler, dentre essas: anormalidade no mosaico endotelial à microscopia especular, edema corneano difuso, glaucoma controlado e corectopia - quadro clinico esse que necessita acompanhamento regular devido ao caráter crô-nico e progressivo da doença.(8) Nesta síndrome as alterações precoces podem ser observadas na microscopia especular por meio das varias formas e tamanhos das células endoteliais, visto que todo o mosaico endotelial é alterado. Essa alteração precoce na estrutura celular está presente quando apenas uma pequena porção do ângulo na câmara anterior tem sinéquias, mesmo antes do glaucoma se desenvolver.(8)

Mais estudos são necessários para determinar incidência da doença (até então desconhecida devido raridade da mesma), bem como possível etiologia. A melhor maneira do manejo e tratamento permanece em discussão, apresentando prognóstico limitado até os dias de hoje.(9)

REFERÊNCIAS

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Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 207-9

Autor correspondente: Carolina Tagliari Estacia Rua Sacadura Cabral, 178 - CEP.:20221-903 - Rio de Janeiro- RJ, Brasil. e-mail: carolinatag@hotmail.com

210

Doença de Behçet ocular: a nossa realidadeBehçet disease: our experience

Inês Coutinho1, Diana Silva1, Isabel Ferreira1, Bruno Grima1, Maria Lisboa1, Manuela Bernardo1, Isabel Prieto1

1Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE, Portugal.

RESUMO

Objetivo: A doença de Behçet é uma vasculite inflamatória sistémica, de etiologia desconhecida. Pode atingir virtualmente todos os sistemas, sendo as manifestações oculares comuns. O objectivo deste trabalho foi analisar doentes com doença de Behçet ocular quanto aos parâmetros demográficos, manifestações clinicas, terapêutica e principais complicações. Métodos: Estudo descritivo e re-trospetivo, que incluiu 11 doentes com o diagnóstico de doença de Behçet ocular, segundo os critérios do ISG, observados na consulta de Inflamação Ocular do Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca nos últimos 3 anos. Resultados: Identificaram-se 11 doentes, 5 homens e 6 mulheres, todos caucasianos. A idade média ao diagnóstico foi de 33,45±6,49 anos. A manifestação ocular foi o primeiro sinal da doença em 2 doentes. Em 72,7% dos casos as manifestações oculares foram bilaterais. Identificaram-se 4 casos de panuveíte, 3 de uveíte posterior, 2 de uveíte anterior, 1 de queratite e 1 caso de episclerite. O glaucoma e a catarata foram a complicação ocular mais frequente. O tratamento sistémico incluiu a corticoterapia oral em associação com terapêutica adjuvante imunossupressora, sendo os mais utilizados a azatioprina e a ciclosporina. Em 3 doentes houve necessidade de terapêutica biológica com infliximab para controlo da doença. Conclusão: A manifestação ocular mais frequente foi a panuveíte. Esta doença pode condicionar complicações oculares com diminuição irreversível da acuidade visual. A orientação destes doentes exige uma abordagem global e interdisciplinar.

Descritores: Sindrome de Behçet/complicações; Sindrome de Behçet/diagnóstico; Manifestações oculares

ABSTRACT

Objective: Behçet’s disease is a systemic inflammatory vasculitis of unknown etiology. It can virtually reach all systems, being common ocular manifestations. The aim of this study was to analyze patients with ocular Behcet’s disease regarding demographic parameters, clinical manifestations, therapeutic approach and main complications. Methods: Descriptive and retrospective study, including 11 patients diagnosed with ocular Behcet’s disease, according to the ISG criteria, observed in the Ocular Inflammation appointment of the Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca in the last 3 years. Results: We identified 11 patients, 5 males and 6 females, all caucasian. The mean age at diagnosis was 33.45 ± 6.49 years. Ocular manifestation was the first sign of the disease in 2 patients. In 72.7% of the cases, ocular manifestations were bilateral. There were four cases of panuveitis, 3 of posterior uveitis, 2 of anterior uveitis, 1 of keratitis and 1 case of episcleritis. Glaucoma and cataract were the most frequent ocular complications. Systemic treatment included oral corticosteroid therapy in combination with adjuvant immunosuppressive therapy, and the most commonly used was azathioprine and cyclosporine. In 3 patients there was a need for biological treatment with infliximab to control the disease. Conclusion: The most frequent ocular manifestation was panuveitis. This disease can promote eye complications with an irreversible decrease in visual acuity. Orientation of these patients requires a global and interdisciplinary approach.

Keywords: Behçet syndrome/complications; Behçet syndrome/diagnosis; Eye manifestations

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 15/12/2016 - Aceito para publicação em 11/05/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 210-12

DOI 10.5935/0034-7280.20170043

211

INTRODUÇÃO

A doença de Behçet é uma vasculite inflamatória, sistémica, de etiologia desconhecida. Carateriza-se por episódios recorrentes de úlceras orais e genitais, lesões oculares e

cutâneas, bem como lesões vasculares, articulares, gastrointestinais ou neurológicas.(1,2)

Em Portugal estima-se uma prevalência de 2,4/100 000 casos.(3)

A doença de Behçet manifesta-se habitualmente entre a 2ª e a 4ª década de vida,(3) embora possa afetar qualquer idade, sem diferença na distribuição sócio-económica.(3,4) É discretamente mais prevalente no sexo masculino, em que por maior risco de en-volvimento ocular, cardiovascular ou neurológico e por uma idade mais precoce de manifestação se associa a um pior prognóstico.(1)

Embora a sua etiologia seja desconhecida, crê-se que se deva a um processo autoimune desencadeado por uma infeção ou agente ambiental em indivíduos geneticamente predispos-tos(2) O alelo HLA-B51, localizado no cromossoma 6p, tem sido associado à doença.

Para o diagnóstico de doença de Behçet, não existem acha-dos clínicos ou laboratoriais patognomónicos mas, vários critérios clínicos para auxílio diagnóstico, um dos quais publicados pelo International Study Group (ISG) em 1990 (Tabela 1), (1) não havendo consenso de qual será o melhor.(5)

O diagnóstico da doença de Behçet pode ser difícil e por vezes atrasado, uma vez que as várias manifestações da doença,(4) podem surgir espaçadas por anos.

O envolvimento ocular ocorre em 30-70% dos doentes com Behçet, geralmente nos primeiros 2-3 anos após os sintomas iniciais da doença, apesar de, poder ser o sinal inicial da doença em 10-15%.(5)

O acometimento ocular pode ocorrer sob a forma de uveíte e em casos mais raros episclerite e queratite. A uveíte anterior é tipicamente não granulomatosa, com hipopion móvel podendo ocorrer em 1/3 dos doentes. O envolvimento do segmento poste-rior, mais comum no sexo masculino, é caracterizado por episódios recorrentes de vasculite retiniana oclusiva, que afeta tanto veias como artérias, vitrite e lesões de retinite.

O atingimento ocular é causa significativa de morbilidade, podendo provocar cegueira em 25% dos doentes após 10 anos, apesar do tratamento.(5)

O tratamento visa o alívio dos sintomas e uma rápida reso-lução da inflamação, prevenindo ou limitando os danos teciduais, a frequência e gravidade dos episódios para evitar complicações.(1)

A escolha da terapêutica a utilizar faz-se de acordo com o

Doença de Behçet ocular: a nossa realidade

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 210-12

Tabela 1 Critérios para o diagnóstico de doença de Behçet – ISG

Úlceras Orais Recorrentes (Pelo menos 3 vezes ao longo de 1 ano) + 2 das seguintes característicasÚlceras Genitais RecorrentesLesão Ocular (Uveíte anterior, uveíte posterior, vitrite ou vasculite retiniana)Lesão Cutânea (Eritema nodoso, pseudofoliculite ou lesões papulo postulares; nodúlos acnedeiformes num doente pós- adolescência e não sujeito a corticoterapia)Teste Patergia Positivo (com formação de pústula após 24-48h no local da picada com agulha estéril)

órgão envolvido e a extensão e gravidade da doença e o melhor tratamento apenas pode ser planeado num modelo interdisciplinar.

MÉTODOS

Estudo descritivo e retrospetivo, que incluiu 11 doentes com o diagnóstico de doença de Behçet ocular, observados em consulta de Inflamação Ocular do Hospital Prof. Doutor Fernan-do da Fonseca, entre janeiro de 2013 e 2016. Todos os doentes eram acompanhados em paralelo na consulta de Doenças Au-toimunes do mesmo hospital.

RESULTADOS

Características demográficasDos 11 doentes estudados com doença de Behçet ocular,

identificaram-se 5 homens (45,45%) e 6 mulheres (54,55%), todos de raça caucasiana.

A média de idade à data do diagnóstico foi de 33,45±6,49 anos.

DiagnósticoA aftose oral surgiu como primeira manifestação em 9 do-

entes, seguindo-se as oculares em 2 doentes. Nos 2 últimos doentes o tempo decorrido entre o início da manifestação ocular até ao diagnóstico de doença de Behçet foi de 1,5 anos.

As manifestações oculares surgiram por volta dos 34 anos de idade, cerca de 2,5 anos após as primeiras manifestações da doença.

As manifestações clínicas encontram se sumarizadas na tabela 2.

Tabela 2 Manifestações da doença de Behçet na amostra

Manifestação da doença Número de doentes n(%)

Úlceras orais 11 (100) Lesão ocular 11 (100) Úlceras genitais 7 (63,63) Lesão dermatológica 7 (63,63) Lesão neurológica 3 (27,27) Eventos tromboembólicos 4 (36,36) Lesão articular 7 (63,63)

A pesquisa pelo alelo HLA B51 foi realizada em 72,2% dos doentes, tendo resultado positivo em apenas 18,18% dos casos (n=2).

Caracterização do envolvimento ocularO envolvimento ocular foi bilateral em 72,72% (n=8) da

amostra. A uveíte foi a manifestação ocular mais frequente (81,81%),

havendo relato de 1 caso de queratite filamentosa e 1 caso de episclerite.

Dos doentes com uveíte, 36,36% apresentaram panuveíte, seguindo-se a uveíte posterior com 27,27% e a uveíte anterior 18,18% (figura 1).

Todos os casos de uveíte foram não granulomatosas. Não se verificou nenhum caso de hipopion. O envolvimento do segmento posterior ocorreu com vitrite (n=7), edema da papila (n=2), peri-vasculite (n=5) e oclusão venosa de ramo (n=2).

212

Complicações oculares e acuidades visuais

Foram documentadas complicações oculares em 4 doentes.As mais frequentes foram o glaucoma e a catarata (27,27%,

n=3) (tabela 3), seguindo-se as sinéquias posteriores (1 caso), o edema macular (1 caso) e a atrofia do nervo ótico (1 caso).

A acuidade visual (AV) variou entre percepção luminosa e 20/20, com o valor médio de 20/25.

Não se verificou diferenças entre os dois géneros quanto a complicações oculares.

TerapêuticaOs doentes eram acompanhados em simultâneo na consulta

de Doenças autoimunes, uma vez que é fundamental a avaliação global e detalhada do doente, bem como uma equipa clínica experiente no manuseio de terapêutica imunossupressora e seus possíveis efeitos adversos.

A terapêutica tópica consistiu em corticoterapia, midriático e sempre que necessário hipotensores. O tratamento sistémico incluiu corticoterapia oral em associação com outros adjuvantes imunossupressores, sendo os mais utilizados a azatioprina, a ciclosporina e a colchicina. Em 3 doentes houve necessidade de terapêutica biológica com infliximab para controlo da doença.

Coutinho I, Silva D, Ferreira I, Grima B, Lisboa M, Bernardo M, Prieto I

DISCUSSÃO

Ao analisar os nossos resultados temos que ter presente que a amostra não é significativa, exigindo que a interpretação e extrapolação dos resultados seja cautelosa. Contudo, este estudo foi útil para os autores tomarem conhecimento da realidade do seu hospital.

Verificou-se que a principal manifestação ocular foi a panuveíte bilateral, o que vai ao encontro de outros estudos semelhantes.(2,6)

Embora na literatura esteja descrito o hipópion como um dos achados clássicos da uveíte anterior nesta doença, presente em 20-30% dos casos, no nosso estudo não se verificou nenhum registo. Este achado está concordante com os estudos mais re-

Figura 1. Distribuição das manifestações oculares

Tabela 3 Manifestações da doença de Behçet na amostra

Complicações oculares Número de doentes (n)

Glaucoma 3Catarata 3Sinéquias posteriores 1Edema macular 1Atrofia do nervo ótico 1

centes(4) nos quais há uma redução da prevalência de hipopion e pode dever-se ao tratamento anti-inflamatório agressivo, precoce e com novos fármacos disponíveis.

Em 2 doentes, a primeira manifestação da doença foi oclusão venosa de ramo, tendo-se estabelecido o diagnóstico de doença de Behçet após 1 e 2 anos respectivamente.

É de salientar a importância da angiografia fluoresceínica na avaliação e monitorização da atividade da doença.

Teoricamente seria expectável uma maior prevalência da doença no género masculino, contudo em séries recentes com maior significado verificou-se também igualdade entre sexos.(3)

O envolvimento ocular nesta doença, a par do neurológico, é causa importante de morbilidade na doença de Behçet podendo comprometer a visão conforme constatado neste estudo.

O tratamento desta patologia exige sempre que possível uma abordagem multidisciplinar, com recurso a fármacos imunossu-pressores de diversos grupos farmacológicos o que é desafiante.(1) Como fármacos imunossupressores poupadores de corticoides, a colchicina visa sobretudo o controlo dos sintomas muco-cutâneos e a azatioprina e ciclosporina o controlo dos sintomas oculares. Mais recentemente têm-se conseguido bons resultados com a terapêutica biológica com o anticorpo monoclonal anti-TNF-a, Infliximab, contudo o melhor esquema terapêutico ainda não está definido.(1)

A AV foi superior a 20/25 em 8 doentes. Nos restantes três, constatou-se AV de percepção luminosa e 20/200 sendo que esta reduzida AV poderá ser atribuída à lesão do nervo óptico com o desenvolvimento de glaucoma (em dois casos) ou pelo próprio processo oclusivo do nervo óptico.

CONCLUSÃO

O envolvimento ocular na doença de Behçet é frequente, daí este constituir-se como uma das características major para fazer o diagnóstico desta patologia.

A multiplicidade de formas de apresentação e a inexistência de sinais patognomónicos, fazem da doença de Behçet um diagnós-tico de exclusão, tornam desafiante o diagnóstico e a orientação terapêutica destes doentes, exigindo um trabalho interdisciplinar.

O tratamento desta doença é difícil, mas os novos fármacos imunossupressores são uma mais-valia.

REFERÊNCIAS

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Autor Correspondente: Inês Coutinho inescorga@gmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 210-12

213

Contact lens-related bilateral and simultaneous Acremonium keratitisCeratite bilateral e simultânea por Acremonium

relacionada ao uso de lentes de contato

Patrícia Cortez Bona Doliveira1, Tiago Bisol2

1 Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Hospital São Vicente de Paulo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

ABSTRACT

This is a case of bilateral and simultaneous Acremonium keratitis related to intermittent and alternating eye soft contact lens use, which has a delayed diagnose, presented amphotericin B resistance with persistent hypopyon and had a positive response to topical natamycin. Besides the unusual presentation, there was no history of trauma or contact with vegetable matter, usually associated to the majority of cases of keratomicosys by filamentous fungi.

Keywords: keratitis; Acremonium; Mycoses; Cornea; Case reports

RESUMO

Trata-se de um caso de ceratite bilateral e simultânea por Acremonium relacionada ao uso intermitente e sem respeitar a lateralidade do uso de lentes de contato gelatinosas. Houve diagnóstico tardio, apresentando resistência a anfotericina B e hipópio persistente, com resposta positiva a natamicina tópica. Além da forma incomum de apresentação, não houve histórico de trauma ou contato com material vegetal, associado à maioria dos casos de ceratite por fungos filamentosos.

Descritores: Ceratite; Acremonium; Micoses; Córnea; Relatos de caso

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 23/01/2017 - Aceito para publicação em 03/07/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 213-15

DOI 10.5935/0034-7280.20170044

214

INTRODUCTION

The filamentous fungi Acremonium sp. is an uncommon cause of fungal keratitis. They are isolated from plant debris and soil and appear as hyaline, septate mycelial elements

with branched or intertwined hyphae. (1)

Most case reports of Acremonium keratitis are related to corne-al injury, usually because of contact with a fungus contaminated plant material. There are four cases reported associated with laser-assisted keratomileusis (LASIK) that were performed in the same operating room, at different times, with different surgeons. (2) Another case is reported after herpetic keratitis and bandage contact lens use. (3)

We report in this paper a case of bilateral and simulta-neous Acremonium keratitis related to contact lenses use without history of trauma or contact with vegetable matter. Informed consent was obtained from patient and all procedure was in accordance with Declaration of Helsinki.

CASE REPORT

A 68-year-old caucasian woman presented to evaluation complaining of progressing decreased vision, redness and ocular pain in both eyes for 2 months. She has been previously examined three months before with complains and signs of mild dry eye and blepharitis and had 20/20 vision acuity in both eyes and was treated with lubricants an eyelid hygiene. She reported that at the beginning of the symptoms of ocular hyperemia and discomfort, two months ago, she has been diagnosed at another ophthalmology service as having a bilateral corneal lesion and had a prescription of oral valaciclovir, oral prednisone and moxifloxacin and to-bramycin eye drops hourly. Some days after, she had a prescription of topical steroids and was referred to a corneal specialist, that changed prescription to vancomicine drops 3/3h, dexamethasone 0,.005% drops, metilcelulose 0,.5% and oral doxycycline.

A clinical evaluation by an immunologist showed positive IgG for Herpes Zoster, IgG and IgM positive for toxoplasmosis and CMV and non-reagent VDRL. She was treated for systemic toxoplasmosis, including the use of oral corticosteroids, without improvement of the ocular complains.

As we questioned her, she revealed intermittent use of 1 year-old colored soft contact lenses in both eyes, and stated she never payed attention to the laterality of the lens, alternating the use of lenses in both eyes, even during this eye treatment period.

Patient’s medical history was relevant for an episode of ophthalmic herpes zoster in the right eye 15 years ago and Dia-betes Mellitus diagnosis in treatment with systemic metformin, glimepiride and liraglutide.

At presentation, distance corrected visual acuity (DCVA) was 20/100 (0,.2) in both eyes. Examination showed palpebral ede-ma in both eyes, a whitish mucous discharge, intense conjunctival injection and epiphora. Slit-lamp examination revealed bilateral corneal ulcer with white infiltrates. Epithelial defect was 3,.0 x 5,.0mm paracentral nasal in OD and 4,.0 x 4,.5mm paracentral temporal in OS, with a central dense thick and elevated white infiltrate with mild surrounding corneal edema and 3+ cells in anterior chamber in both eyes. Fungal infection was suspected and vancomycin and steroids drops were suspended, topical atropine 1% BID and preservative free lubricant (0,.2% sodium hyaluronate) were prescribed and patient oriented to return on next day for corneal scraping and culture.

Corneal ulcers were scraped for Gram and Giemsa stai-ning and cultured on blood, chocolate and Sabouraud agar plate surfaces and thioglycollate. Gram and Giemsa revealed hyphae and antifungal therapy was initiated with 0,.5% amphotericin B drops hourly and oral itraconazole 100mg daily. Atropine 1% drops BID was continued.

A week after there was slight epithelization on ulcer mar-gins, but no reduction on infiltrates and a hypopyon appeared in both eyes (Figure 1). After twelve days of amphotericin drops and oral itraconazole, visual acuity was counting fingers 50cm in the right eye and counting fingers at 1 meter on left eye and cul-ture isolated Acremonium spp. Amphotericin B was substituted by hourly 5.0% natamycin drops. Cornea was scraped again to improve antifungal penetration. Itraconazol was suspended due to gastric intolerance (nausea, vomiting and diarrhea).

A week after natamycin use, a reduction of the palpebral edema and hyperemia was observed and patient related pain relief. Biomicroscopy showed a reduction in the size of the epithelial defect in both eyes, measuring 2,.0 x 1,.5mm in right eye and 3,.0 x 1,.5mm in left eye. Ulcer edges were well defined with less sur-rounding edema. Despite the reduction in lesion size, hypopyon still remained, 1mm with blood in the right eye and worsened for 1,.5mm in the left eye, with a fibrin reaction on anterior chamber. Fundoscopy was not possible, though a USG revealed attached retina and a raise in vitreous echogenicity in both eyes. As corneal lesions were responding to the topical treatment but hypopyon did not have decreased, the possibility of natamycin toxicity or Acremonium intraocular invasion was considered. Natamycin drops was tapered to 3/3h and oral fluconazole was associated, considering intraocular injection of voriconazol as an alternative in case the response would not have been favorable. Fortunately, after reducing natamycin frequency, infiltrates decreased and the hypopyon reduced in follow-up appointments. Oral fluconazol was used for 14 days.

Natamycin was gradually tapered over the next 3 weeks until suspension, completing 6 weeks of treatment. Conjunctival hyperemia and infiltrate disappeared and there was no more epithelial defect. After resolution of epithelial defect, intraocular pressure was 32 mmHg in both eyes. The patient remained in use of lubricants and hypotensor drops were added with a good effect in pressure control.

A month after natamycin suspension, best corrected visual acuity was 20/60 in the right eye and 20/30 in the left eye. Bio-microscopy revealed clear conjunctivas and pigmented keratic precipitates on the endothelium of both eyes without anterior chamber inflammation, a corneal haze with stromal fibrosis

Doliveira PCB, Bisol T

Figure 1. White infiltrate and hypopyon in both eyes

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 213-15

215

from nasal to central cornea and moderate thinning and nuclear cataract, with significant posterior synechiae on left eye (Figure 2). Potential acuity was 20/20 in both eyes measured with super pinhole. There was no signs of recurrence four months after the resolution of the infection.

DISCUSSION

The pathogens that are most commonly involved in fungal keratitis are Candida, Fusarium and Aspergillus. Acremonium is very rare cause of mycotic keratitis. (3,4) It is a filamentous fungus that comprises more than 150 species that are morphologically very similar to each other. As the species are difficult to identify, in most of the cases the agent is reported as Acremonium species (spp). (1) Our laboratory was not able to classify the Acremonium specie. Filamentous fungi live as saprobes in soil and plants. There-fore, corneal trauma with vegetable matter is the most important risk factor for the development of keratitis from this agents. (1,5)

In the case we report, the patient lived at an urban area and had no history of ocular injury. Some corneal infection predispo-sing factors were present, which are more often associated with bacterial or yeast infections, like ocular surface disease as dry eye, blepharitis and intermittently use of soft contact lenses, not respecting replacement schedules, with poor hygiene and main-tenance of contact lenses case, and even not respecting laterality – what could explain bilaterality of the infection. Besides the high risk of contamination of the lenses and case, the noncompliance on care of contact lenses can reduce the natural resistance of the cornea to infection, compromising integrity and impairing wound healing.(6) Fungal infections appear to develop more commonly in association with soft lenses use, more commonly by Fusarium. (3,7) Indeed, our patient has a story of topical and systemic steroid use, which is another risk factor for fungal infections. (8)

As an unusual condition, there are a few cases of Acremo-nium keratitis reported in literature. Seong-Jae Kim et al made a retrospective study of Acremonium keratitis between January 2006 and August 2012 reporting 5 cases and all patients had a

history of corneal trauma with vegetable matter.(1) Fincher et al. made a review of Acremonium keratits reported in literature and found 17 cases between 1965 and 1991, 12 of them had a history of trauma.(4) There are four cases reported associated with laser-as-sisted keratomileusis (LASIK) that were performed in the same operating room, at different times, with different surgeons. (2). Another case is reported after herpetic keratitis and bandage contact lens use.(3) The case we report is remarkable because there is no history of trauma and is the only case of bilateral and simultaneous Acremonium keratitis described.

In conclusion, we reported an unusual case of bilateral and simultaneous Acremonium keratitis related to intermittent and alternating eye soft contact lens use, which had a delayed diagnostic, amphotericin B resistance, persistent hypopyon and finally responded to natamycin. We would like to emphasize the importance of corneal scraping for early identification of the pa-thogen and stablishing an effective and specific treatment in order to minimize ocular morbidity and blindness from cornea infection.

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Contact lens-related bilateral and simultaneous Acremonium keratitis

Figure 2. Corneal scar in both eyes one month after resolution.

corresponding Author: Patricia Cortez Bona Doliveira Rua Dr Satamini 333, Tijuca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20270-233 Telefone: (21)25632121 E-mail: Oftalmobona@gmail.com

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Bilateral descemet membrane detachment infemtosecond laser-assisted cataract surgery

Descolamento de descemet bilateral em cirurgia de catarata com laser de femtosegundo

RELATO DE CASO

Bruna Vieira Ventura1,2,3, Fernanda Silvestre Ribeiro da Costa Gomes1, Laura Portela Rabello1, Marcelo Carvalho Ventura1,2

1Altino Ventura Foundation, Recife, PE, Brazil. 2HOPE Eye Hospital, Recife, PE, Brazil.3Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

The study was performed at the Altino Ventura Foundation, in Recife, Brazil.

ABSTRACT

We report an unusual case of a 65-year old patient that developed localized bilateral Descemet membrane detachment during non-simul-taneous femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS). The detachment occurred when the laser was performing the secondary incision. In the operating room, the isolate-and-release technique was used to effectively manage this complication. To the best of our knowledge, this is the first reported case of bilateral Descemet membrane detachment during FLACS.

Keywords: Descemet membrane; Intraoperative complications; Cataract extraction; Phacoemulsification; Lasers

RESUMO

Relatamos um caso de uma paciente de 65 anos de idade que evoluiu com descolamento de Descemet localizado bilateral du-rante cirurgias de catarata não simultâneas com laser de femtosegundo. O descolamento ocorreu durante a realização da paracentese pelo laser. Na sala cirúrgica, foi utilizada a técnica de “isolar e liberar” para conduzir eficazmente esta complicação. De acordo com o nosso conhecimento, esse é o primeiro relato de caso de descolamento bilateral da membrana de Descemet durante cirurgia de catarata com laser de femtosegundo.

Descritores: Membrana de Descemet; Complicações intraoperatórias; Extração de catarata; Facoemulsificação; Lasers

Recebido para publicação em 31/01/2017 - Aceito para publicação em 05/05/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Rev Bras Oftalmol. 2017; 76 (4): 216-8

DOI 10.5935/0034-7280.20170045

217Bilateral descemet membrane detachment infemtosecond laser-assisted cataract surgery

INTRODUCTION

Since 2009, femtosecond laser has been used in cataract surgery.(1) Even though it is helpful in routine and chal-lenging cases, it can lead to complications.(1,2) Recently,

two case series reported the first eight eyes that evolved with Descemet membrane detachment (DMD) during femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS)(3,4). Herein, we report a patient who developed localized bilateral DMD when the laser was performing the secondary incision in non-simultaneous ca-taract surgeries. In the operating room, the isolate-and-release technique was used to effectively manage this complication.(3)

CASE REPORT

A 65-year-old female presented referring difficulty while driving at night in the last 6 months. She had systemic hypertension and an unremarkable previous ocular history. Her best-corrected distance visual acuity (BCVA) was 20/20 in both eyes (OU) with a refraction of +4.25 diopters (D) OU. She was 20/30 OU in the brightness acuity test. Slit lamp examination revealed 1+ nucleos-clerosis OU. Her preoperative exams showed an endothelial cell density of 1995 cells/mm3 in the right eye (OD) and 2061 cells/mm3 in the left eye (OS), and a central corneal thickness of 588 µm in OD and 579 µm in OS.

She underwent non-simultaneous FLACS using the LenSx laser system (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) in OU. The surgeries were 65 days apart. We used our usual laser parameters (Table 1). When performing the secondary incision, the laser started firing normally in the anterior chamber and progressed towards the epithelium. DMD occurred right after the laser was applied to the corneal internal surface, and did not progress to the corneal central area. In OD, the detachment extended over two and a half clock hours in the corneal periphery (Figure was previously published as Figure 1A3), while in OS it remained peri-incisional (Figure 1). In spite of causing DMD, the laser continued performing the secondary incision as usual.

In the operating room, the isolate-and-release technique was used to manage this complication.(3) Briefly, this technique con-sists of first opening the incision not affected by the detachment and filling the anterior chamber with ophthalmic viscosurgical device. This increases the intracameral pressure and isolates the detached part of the Descemet membrane (DM), preventing the trapped bubbles from increasing the detachment by moving inad-vertently. Then, the incision with the detachment is opened with a spatula. As soon as the internal part of this incision is opened, the increased intracameral pressure causes the trapped bubbles to be released from the eye, and the detachment cannot be seen in the microscope or its limits can only be barely seen.

We used the primary and secondary incisions made by the laser to perform the surgery. The phacoemulsification and IOL implantation occurred uneventfully. An air bubble was placed in the anterior chamber at the end of each surgery. The corneas were clear on the first postoperative day and anterior segment optical coherence tomography (OCT) showed DMD. Within 30 days, a new OCT showed resolution of the detachments. The final BCVA was 20/20, with a refraction of plano -0,50 x 100° in OD and plano – 0,25 x 70° in OS.

Figure 1. Screenshot of the femtosecond laser display of another pa-tient evidencing two small Descemet membrane detachments caused by the laser when it started making the main incision (white arrows).

Figure 2. Screenshot of the femtosecond laser display at the end of the laser treatment of the left eye evidencing the localized Descemet membrane detachment adjacent to the secondary incision (white arrow) and the normal bubbles produced by the laser and that are present intracamerally at the end of the laser application (yellow arrow).

Table 1

Routine femtosecond laser parameters used to perform corneal incisions

Incision Energy Spot Layer Angulation separation separation

Main incision 6 uJ 3 µm 3 µm 76°/14°/90° (triplanar)Secondary 5 uJ 4 µm 3 µm 35° incision

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DISCUSSION

DMD is a rare complication of phacoemulsification, being described in 0.5% of conventional cataract surgeries.(5) The first cases in FLACS were recently reported.(3,4) In one of them, the detachment was only noticed after cataract removal, and the surgery ended with absence of the central part of the DM and a detachment of its remaining peripheral part.(4) This patient had to undergo DM endothelial keratoplasty to obtain a satisfactory postoperative visual acuity, evidencing the importance of early identification of this possible complication and of having a safe and effective technique to manage it.

Among the factors that increase the risk of DMD in con-ventional cataract surgery are age older than 65 years; pre-existing endothelial disease; poor wound manipulation; and inadvertent injection of viscoelastic, fluid or gas between the DM and the corneal stroma.(6,7) Moreover, it has been previously hypothesi-zed that some patients might have an anatomic predisposition to develop a detachment, due to an abnormality in the fibrillary stromal attachment to the DM.(8)

The factors that increase the risk of DMD in FLACS have not been determined. Also, the reason for the bubbles created by the laser to get trapped between the DM and the stroma, despite the incision having been effectively made by the laser, remain unclear. However, we believe that the factors described above for conventional cataract surgery may play a role. Our patient was 65 years old at the time of FLACS. Furthermore, the fact that the detachment occurred in OU suggests that she has an anatomic predisposition to develop this complication. We ruled out excessive laser energy and device miscalibration as possible causes, since we were using our routine laser parameters, the la-ser presented no abnormality in the calibration tests and several other patients underwent FLACS in this time period and did not have this complication.

Smaller detachments (Figure 1) might be misinterpreted as the normal bubbles produced by the laser and that are present intracamerally at the end of the laser application (Figure 2). It is important to distinguish between these two scenarios before entering the anterior chamber to avoid further ocular damage if there is a true DMD. The bubbles that are trapped between the DM and the stroma, causing a detachment, do not move if the eye is passively moved using a forceps, differing from the bubbles that are free in the anterior chamber.

Corresponding Author: Bruna V. Ventura Altino Ventura Foundation Rua do Progresso, 71, Boa Vista, Recife (PE), Brazil. Zip code 50070-020. Phone 5581-3302-4343. Email: brunaventuramd@gmail.com

Our patient’s localized DMD did not extend to the central corneal region by using the isolate-and-release technique,(3) which consists of simple maneuvers to avoid progression of the DMD and important further ocular damage, as aspiration of the DM.(4)

To the best of our knowledge, this is the first case of bilateral DMD during non-simultaneous FLACS. The exact risk factors for this complication are still unknown and require future studies. However, the early identification of the detachment and dealing with it appropriately is key to decrease the risk of compromising the postoperative visual result and to avoid the need for further surgical procedures.

REFERENCES

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2. Grewal DS, Schultz T, Basti S, Dick HB. Femtosecond laser-assisted cataract surgery-current status and future directions. Surv Ophthal-mol. 2016;61(2):103-31.

3. Ventura B, Ventura M. Managing descemet detachment in femtose-cond laser-assisted cataract surgery: the isolate-and-release technique. J Refract Surg. 2016; 32(2):136.

4. Nosé RM, Rivera-Monge MD, Forseto AS, Nosé W. Descemet mem-brane detachment in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Cornea. 2016; 35(4):562-4.

5. Khng CY, Voon LW, Yeo KT. Causes and management of Descemet’s membrane detachment associated with cataract surgery–not always a benign problem. Ann Acad Med Singapore. 2001;30(5):532–5.

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7. Fang JP, Amesu KB, Baratz KH. Preexisting endothelial abnormalities in bilateral postoperative descemet membrane detachment. Arch Ophthalmol. 2003;121(6):903-4.

8. Kansal S, Sugar J. Consecutive Descemet membrane detachment after successive phacoemulsification. Cornea. 2001;20(6):670-1.

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Ventura BV, Gomes FSRC, Rabello LP, Ventura MC

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Percepção de autoinstilação de gotas oculares em idosos com ou sem

dispositivo de apoio facialPerception of eye drops self-instillation in the elderly

with or without facial support device

Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa1, Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Thomaz Gonçalves dos Santos Martins2, Paulo Schor1

Caro editor,

Um grande número de usuários de colírios tem dificuldade em sua instilação, muitas vezes encostando a ponta do frasco no olho, o que pode levar à contaminação do conteúdo do frasco. Ocorre também a instilação excessiva de gotas, que gera desper-dício e pode causar toxicidade. O uso do apoiador facial Eyedrop® reduziu o toque da ponta do frasco do colírio nos tecidos oculares, facilitando sua instilação.(1)

Estudos mostram que a maioria dos pacientes utiliza seus colírios de forma incorreta, o que suscita preocupações, já que o colírio é a principal via de administração de medicamentos oftal-mológicos.(2)

Pacientes com alterações visuais estão sob maior risco de uso inadequado dos colírios, bem como pacientes analfabetos, que ainda representam parte substancial de nossos pacientes. Existe a necessidade de um sistema simplificado através do qual pacientes com glaucoma, por exemplo, possam identificar e diferenciar os seus muitos medicamentos.(3)

Avaliamos colírios de várias marcas e percebemos que, mesmo com a visão preservada, a troca de colírios pode ocorrer porque, apesar da diferença de conteúdo, os frascos são muito semelhantes. A identificação incorreta dos colírios leva ao uso inadequado, uma vez que o doente, além de utilizar uma substância que pode não estar tratando sua doença, pode estar agravando sua condição clínica. O erro pode ocorrer também com medicações dispensadas em gotas, levando a queimaduras oculares graves devido ao pH inadequado.(4)

Objetivando reduzir o uso incorreto de colírios, desenvol-vemos capas de colírios feitas a partir de material flexível com texturas e cheiros diferentes, capaz de ser adaptado a frascos de diferentes laboratórios. A finalidade é facilitar a identificação de colírios, permitindo maior autonomia aos usuários.

Para testar a eficácia das capas, selecionamos aleatoriamente 31 voluntários saudáveis para realizar um teste que consistiu na apresentação de quatro tipos diferentes de colírios em quatro situações diferentes.

Avaliamos um total de 31 voluntários, sendo 42% sexo mas-culino e 58% feminino, com idade entre 20 e 90 anos. A taxa de

1 Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Curso Acadêmico de Medicina, Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro , RJ, Brasil.

CARTA AO EDITOR

Recebido para publicação em 18/01/2017 - Aceito para publicação em 12/04/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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acerto, quando os voluntários foram vendados, foi de 19%. Essa porcentagem aumentou com o uso das capas especiais com dife-rentes odores (94%), textura (97%) e ambos (99%).

Ao final do estudo, perguntamos aos voluntários qual tipo de capa seria mais útil para a identificação adequada dos colírios. Cinqüenta e oito por cento dos participantes preferiram as capas especiais com texturas, 6% a capa com odores e 36% as capas com odores e texturas.(4)

Notamos que o uso das capas facilitou a identificação dos colírios, o que poderia reduzir o risco de trocas. Apesar dos três tipos de capa terem apresentado alta taxa de reconhecimento, a maioria dos participantes preferiu apenas as capas com texturas diferentes. Concluímos que podemos ainda aproveitar os sentidos intactos dos pacientes com deficiências visuais e evitar a identificação indevida de colírios. O uso impróprio de colírios é um problema que deve ser estudado, mas a identificação incorreta do colírio a ser utilizado é também muito prejudicial para o paciente.(4)

REFERÊNCIAS

1. Portes AJ, Lopes RM, Cardoso MG, Fernades RA, Souza TA. Per-cepção de autoinstilação de gotas oculares em idosos com ou sem dispositivo de apoio facial. Rev Bras Oftalmol. 2016;75(6):447-51.

2. Kass MA, Hodapp E, Gordon M, Kolker AE, Goldberg I. Patient administration of eyedrops. Part ll. Observation. Ann Ophthalmol. 1982,14(9):889-93.

3. Labetoulle M, Frau E, Le Jeunne C. Systemic adverse effects of topical ocular treatments. Presse Med. 2005;34(8):589-95.

4. Costa AL, Martins TG, Schor P . Multisensory eyedrop bottle sle-eves for better identificantion of eyedrops. Insight (San Francisco). 2016;41:16.

Autor correspondente: Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa, Rua Botucatu, 821 Vila Clementino, São Paulo Postal CEP: 04023-062, Tel.: +552125712248 E-mail luizafacosta@hotmail.com

DOI 10.5935/0034-7280.20170046

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Instruções aos autores

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e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho;

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• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevan-te. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser es-truturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os des-critores deverão ser baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada cate-

goria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho.

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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razo-ável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discu-tidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pes-

soas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencial-mente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas con-secutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme mo-delos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medi-cine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic

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Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

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logia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-

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der. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.

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* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site - rbo.emnuvens.com.br

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Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado

pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira

de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. .

Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor

(es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal,

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Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

RevistaBrasileira de

Oftalmologia

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