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Punção Intraóssea Curso de capacitação 2017

Punção Intraóssea - ctemer.com.br · O sistema esquelético possui funções de sustentação do organismo, proteção de órgãos vitais, armazenamento de sais minerais e hematopoiese

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Punção Intraóssea

Curso de capacitação

2017

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Sumário

1. Anatomia e fisiologia óssea........................................................... 3

2. Aspectos éticos e legais................................................................. 4

3. Dispositivos intraósseos................................................................ 5

4. Indicações e contraindicações...................................................... 7

5. Técnica de punção intraóssea....................................................... 8

CTEMER – Emergency Training Center CNPJ 24.245.768/0001-93 Rua General Neto, 1035 sala 604 – Pelotas – RS

Enfermeiro Marcelo de Matos Coiro Diretor de curso

Enfermeira Angélica Goulart Xavier Instrutora

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1. Anatomia e fisiologia óssea

O sistema esquelético possui funções de sustentação do organismo, proteção de órgãos vitais, armazenamento de sais minerais e hematopoiese. A função hematopoiética consiste no processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue a partir de uma célula-tronco indiferenciada encontrada na medula óssea.

O esqueleto divide-se em axial, compreendendo o crânio, coluna vertebral e tórax; e apendicular, compreendendo a cintura escapular, a cintura pélvica e os membros superiores e inferiores. Formado por 206 ossos, que podem ser classificados quanto à sua forma em longos, curtos, laminares, alongados, pneumáticos, irregulares, sesamóides e suturais.

Os ossos são órgãos ricos em vasos sanguíneos.

Os ossos longos contém os locais de crescimento e remodelação e dividem-se em três partes:

Diáfise: haste longa ou corpo do osso

Metáfise: parte dilatada da diáfise proximal à epífise

Epífise: são as extremidades alargadas

São compostos por tecido ósseo compacto e esponjoso. O tecido compacto é a camada externa do tecido ósseo, possui canais de Volkmann e Havers percorridos por nervos e vasos sanguíneos. O tecido esponjoso localiza-se na parte interna da diáfise e na epífise óssea, possui aspecto poroso, formado por trabéculas, espaços que contém a medula óssea, é um tecido altamente vascularizado responsável pela formação das células sanguíneas.

Na infância a medula óssea é inteiramente vermelha, na fase adulta é substituída pela medula óssea amarela ao longo da diáfise, caracterizada pelo depósito de gordura, permanecendo a produção sanguínea concentrada apenas nas extremidades dos ossos (epífises).

Na metáfise óssea fica localizada a placa epifisiária, cartilagem hialina responsável pelo crescimento longitudinal do osso, a estrutura é encontrada em ossos longos de crianças e adolescentes, na fase adulta é substituída pela linha epifisiária.

A estrutura microscópica de um osso consiste de inúmeras unidades, chamadas sistemas de Havers, cada um apresenta camadas concêntricas depositadas ao redor de um canal central onde existem vasos sanguíneos e nervos que servem o osso. Os canais de Havers são as estruturas longitudinais

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e os canais de Volkmann as estruturas transversais, que permitem a comunicação dos canais de Havers com a cavidade medular e a superfície externa do osso.

O acesso intraósseo é obtido no espaço trabecular do osso longo, evitando a área da placa epifisiária.

2. Aspectos éticos e legais

A técnica de punção intraóssea foi inicialmente descrita em 1922 e amplamente utilizada até meados de 1940, quando surgiram os primeiros cateteres venosos, tornando o acesso vascular a primeira escolha e a punção intraóssea um procedimento em desuso. No entanto, a técnica foi revista e reaplicada ao uso em crianças em meados de 1980, e atualmente também vem sendo indicada para uso em adultos.

Conforme descrito nas atuais diretrizes de reanimação cardiopulmonar da American Hearth Association, o uso da punção intraóssea promove um acesso rápido e eficaz ao sistema circulatório para administração de fluidos e medicamentos em todas as faixas etárias, além de poder ser utilizada para obtenção das primeiras amostras de sangue durante as manobras de reanimação cardiopulmonar.

Em pediatria é considerada a intervenção padrão quando métodos tradicionais intravenosos são difíceis ou impossíveis.

Legalmente a atribuição de uso da técnica é de competência médica, sendo considerado um procedimento passível de execução também pelo profissional enfermeiro, devendo este estar devidamente habilitado e capacitado para a realização. A execução é delegável ao enfermeiro treinado que atue em setores de urgência e emergência sendo baseada na presença constante destes profissionais em eventos que requerem intervenção imediata, promovendo ganho de tempo e melhor prognóstico ao paciente.

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O parecer da Câmara Técnica CTA 006/95 referente ao PAD – COFEN nᵒ 43/95 descreve o uso da punção intraóssea por enfermeiros em pediatria, sendo favorável à realização do procedimento pela categoria profissional. Os Conselhos Regionais de Enfermagem também são favoráveis à utilização da técnica pelos enfermeiros através de pareceres de Câmara Técnica. A decisão é baseada na Lei 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, a qual descreve no artigo 11:

“O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente, cuidados de maior complexidade, que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”.

3. Dispositivos intraósseos

A punção intraóssea é um procedimento que consiste na administração de fluidos na cavidade medular. É considerado um recurso emergencial totalmente confiável quando um acesso periférico não é viável.

O acesso intraósseo pode ser utilizado em traumas, em emergências e em casos que necessitem reposição volêmica. A inserção de uma agulha intraóssea é um procedimento fácil de aprender, mas o sucesso depende de conhecimento sobre o equipamento e a técnica correta. Pode ser obtido em qualquer osso longo e os dispositivos disponíveis no mercado são compatíveis com vários pontos específicos para realizar o acesso.

A técnica é uma alternativa e possui vantagem sobre o acesso vascular em situações de emergência devido ao fato de que o espaço intraósseo não é compressível e permanece patente mesmo em pacientes com choque hipovolêmico importante.

Conforme dados demonstrados na literatura o plexo venoso de ossos longos drena para a circulação central em uma taxa comparável à do acesso venoso central. A reposição de fluidos por via intraóssea atinge um volume de 1 a 3 litros por hora através do acesso tibial e até 5 litros por hora pelo acesso umeral. As infusões precisam ser administradas sob pressão devido à pressão intrínseca do espaço intraósseo, impossibilitando que as infusões fluam de maneira eficaz somente pela gravidade. Se faz necessário o uso de bombas de infusão, bombas de seringa ou flushing manual.

Solução fisiológica, solução glicosada, ringer lactato, plasma, sangue e contraste são fluidos compatíveis para administração por via intraóssea.

Fármacos anestésicos, drogas vasoativas e drogas de reanimação podem ser utilizados com segurança pela via intraóssea. Dentre os medicamentos compatíveis com a via podem ser citados: adrenalina, atropina, bicarbonato de sódio, gluconato de sódio, lidocaína, narcan, diazepan, fenobarbital, hidantal, succinilcolina, atracúrio, vencurônio, dopamina, dobutamina, morfina, meperidina, insulina, antibióticos, diuréticos, manitol e glicose hipertônica. É vedada a administração de drogas citotóxicas, por exemplo, os quimioterápicos, por sua ação de supressão medular.

A dosagem da medicação a ser administrada por via intraóssea é a mesma dose administrada por via intravascular.

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Locais de punção

Existem vários locais descritos de inserção do acesso ósseo, em adultos a via pode ser obtida na tíbia proximal, maléolo, esterno, crista ilíaca e clavícula; em crianças o acesso é comumente obtido na tíbia proximal, fêmur distal, úmero e calcâneo. Porém, o uso de alguns dispositivos disponíveis é restrito a pontos anatômicos específicos, sendo os mais comuns a tíbia, o úmero, o fêmur e o esterno.

O local mais frequente para realização da punção é a região ântero medial da tíbia proximal. A área delimitada fica 2cm medial e 1 a 2cm abaixo da patela, palpar a tuberosidade tibial e assegurar-se que o osso abaixo do tecido subcutâneo pode ser sentido. Em crianças menores de 6 anos, esta localização não atinge a cartilagem de crescimento.

Agulhas de punção

Para adultos (considera-se indivíduos maiores de 40kg), as agulhas disponíveis nos dispositivos fabricados possuem 25mm de comprimento e um diâmetro interno de 15 a 18 gauge.

Para crianças (indivíduos com peso corporal entre 3 e 39kg), as agulhas possuem 15mm de comprimento e 18 gauge de diâmetro.

Na prática são descritos o uso de agulha comum de tamanho 25x12mm, agulha para raquianestesia e agulha para biópsia de medula óssea, como alternativa na indisponibilidade do dispositivo apropriado.

Tipos de dispositivos

Trocarte manual

Dispositivo amplamente utilizado para obtenção do acesso em membros inferiores de pacientes pediátricos. Tem por vantagem o manuseio simples e o baixo custo do material, porém exige uso de força significativa ao puncionar e maior aprendizado por parte do profissional para obtenção de habilidade na punção.

Dispositivo de mola

Possui um sistema de molas com a finalidade de auxiliar na penetração da agulha no canal medular. O dispositivo

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requer treinamento por parte do profissional para o uso correto e tem custo elevado em comparação com o trocarte manual.

Disponível no mercado em duas apresentações, adulto e pediátrico, possui trava de segurança e a profundidade de penetração da agulha é ajustável. O sistema é aprovado para uso conforme os protocolos do PALS, ACLS e PHTLS.

Dispositivo de broca

Consiste em um kit contendo driver e agulha, funciona com bateria e permite uma punção mais fácil em uma grande variedade de locais de acesso. É de fácil manuseio e requer menos treinamento do profissional para o uso, em comparação com os outros dispositivos.

A agulha é descartável após o uso, porém o driver é reutilizável. O kit tem custo inicial elevado, a reposição da agulha tem custo menor do que um dispositivo de mola e maior do que o valor de um trocarte manual.

4. Indicações e contraindicações

A via intraóssea é um recurso de acesso à circulação sistêmica de escolha em uma situação de emergência, onde se requer uma tomada rápida de decisão, mediante indisponibilidade de obtenção de acesso vascular. Em crianças pequenas é a via de acesso de segunda escolha, preferível ao cateter venoso central. De acordo com as diretrizes do PALS, é a via preferida para administração de adrenalina quando o acesso intravenoso não pode ser obtido dentro de 2 minutos.

Através da via intraóssea é possível a realização de coleta de exames, sendo viável a análise confiável de hemograma, leucograma, eletrólitos, bioquímica, pH, PCO2 e cultura sanguínea pela amostra obtida. A amostra deve ser aspirada no momento do posicionamento inicial do acesso.

Outra indicação de uso do acesso é a realização de biópsia de conteúdo medular para diagnóstico ou transplante de medula.

Se faz necessária a frequente avaliação do local de punção, observando sinais de extravasamento de fluidos, podendo ocorrer o deslocamento da agulha pela mobilização dos pontos de acesso.

A substituição da via por um acesso vascular deve ser providenciado tão logo for possível, a permanência da agulha não deve exceder 48h.

As contraindicações absolutas para o uso do acesso são as fraturas ósseas no local da punção ou proximais ao local de acesso, pois o trauma

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ósseo irá causar extravasamento das infusões e potencial desenvolvimento de síndrome compartimental.

As contraindicações relativas incluem a presença de celulite no local da punção, presença de queimaduras infectadas no membro, osteogênese imperfeita e osteoporose, devido ao risco elevado de ocorrência de osteomielite ou traumas ósseos com consequente extravasamento de líquidos.

A realização de tentativas anteriores sem sucesso na obtenção do acesso intraósseo, inviabiliza uma nova tentativa no mesmo local de punção.

As principais complicações descritas com o uso da técnica são extravasamento ocasionado pelo posicionamento inadequado da agulha, podendo inclusive ocasionar síndrome compartimental caso haja extravasamento intenso; risco de desenvolvimento de osteomielite vinculado à punção em local infectado, lesado ou queimado, ou ainda pela permanência da agulha por mais de 24h no local da punção; risco de traumas ósseos ou lesão de estruturas adjacentes; e risco de lesão epifisiária em crianças caso o dispositivo for incorretamente colocado próximo à placa epifisiária.

5. Técnica de punção intraóssea Palpar a tuberosidade da tíbia e delimitar a área a ser puncionada. Realizar assepsia do local com álcool a 70%, utilizar luvas estéreis.

Checar a agulha de punção. Se dispositivo regulável, ajustar a profundidade de inserção da agulha. Posicionar o membro a ser puncionado em uma superfície firme, utilizar uma das mãos para estabilizar manualmente e de modo firme o membro, evitando mobilização do mesmo e consequente erro no procedimento. Com a outra mão proceder a inserção da agulha no local previamente determinado. Avançar a agulha através da cortical do osso, com ângulo de 90ᵒ em relação ao eixo do osso e ligeiramente caudal, em um movimento firme, perfurando em espiral.

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A entrada da agulha no canal medular é indicada pela diminuição da resistência à progressão da agulha, neste momento, parar de avançar a agulha.

Após a inserção da agulha, o posicionamento correto é verificado através da aspiração de conteúdo medular

Em seguida, o sistema deve ser lavado com 10ml de fluido para verificar a permeabilidade ou ocorrência de extravasamento e, logo após, deve ser conectada a infusão a ser administrada.

A utilização de um coxim abaixo do joelho e o posicionamento do membro em leve rotação externa coxofemoral facilita a estabilidade da extremidade, evitando deslocamento do dispositivo.

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O local da punção deve ser coberto com um curativo estéril, em caso de uso do dispositivo de mola, aplicar a trava de segurança do próprio dispositivo para estabilizar a agulha junto à pele no local da punção.

A remoção do dispositivo é realizada com um movimento único, puxando e girando firmemente a agulha do local.

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Referências

American Hearth Association. Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Manual do Profissional. 2012

PHTLS. Prehospital Trauma Life Support. 7ᵃ edição.

LAROSA, Paulo Ricardo R. Atlas de anatomia humana básica. 2ᵃ edição. São Paulo: Martinari, 2012

Lei 7.498, 25 de junho de 198

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Máscara Laríngea Curso de capacitação

2017

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Sumário

1. Anatomia e fisiologia da via aérea............................................... 3

2. Avaliação da via aérea.................................................................. 4

3. Acesso às vias aéreas.................................................................. 6

4. Dispositivo supraglótico.............................................................. 7

5. Técnica de inserção da máscara laríngea.................................. 10

CTEMER – Emergency Training Center CNPJ 24.245.768/0001-93 Rua General Neto, 1035 sala 604 – Pelotas – RS

Enfermeiro Marcelo de Matos Coiro Diretor de curso

Enfermeira Angélica Goulart Xavier Instrutora

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1. Anatomia e fisiologia

O sistema respiratório é o responsável pelo mecanismo de hematose, promovendo a troca gasosa, garantindo a concentração adequada de oxigênio sérico, eliminando a quantidade de gás carbônico e, consequentemente a manutenção da temperatura corpórea, a perfusão tecidual e manutenção do pH sanguíneo.

Anatomicamente, a via aérea divide-se em superior e inferior. A via aérea superior compreende as estruturas externas à caixa torácica, incluindo a cavidade nasal, a cavidade oral, a faringe e a laringe. A via aérea inferior compreende as estruturas localizadas no interior da caixa torácica, incluindo a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os pulmões.

A faringe é um conduto musculo membranoso medindo cerca de 15cm, que segue das fossas nasais até o nível da cartilagem cricóide ventralmente e de C6 dorsalmente, onde continua com o esôfago. É uma estrutura comum ao trato digestivo e ao trato aéreo. Divide-se em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A orofaringe localiza-se posteriormente à cavidade oral e compreende o palato mole e a úvula até a epiglote no nível do osso hióide. A hipofaringe consiste no segmento compreendido entre o nível da epiglote e o nível da cartilagem cricóide. A laringe promove a comunicação entre a faringe e a traquéia, sendo um órgão oco, constituídos por cartilagens articuladas entre si.

A localização anatômica da máscara laríngea compreende o espaço da hipofaringe, laringe e esfíncter esofagiano, detalhada a seguir na descrição da técnica.

2. Avaliação da via aérea

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A manutenção da previedade da via aérea é sempre a prioridade de ação em situações de emergência e requer do profissional capacidade de avaliação rápida, tomada de decisão e execução de medidas que priorizem a permeabilidade da via aérea e prevenção de obstrução.

Dentre as causas mais frequentes de obstrução da via aérea enumera-se a queda da base da língua sobre a parede posterior da faringe, a presença de corpo estranho na cavidade oral, a presença de sangue ou vômito na cavidade oral e o aumento de volume ou trauma na língua ou na região cervical.

Os sinais e sintomas sugestivos de obstrução da via aérea incluem o estridor laríngeo, onde ocorre um estreitamento na passagem do fluxo de ar, o som de gorgolejo, caracterizado pela presença de ar e líquido na orofaringe, a rouquidão, a crepitação à palpação das cartilagens e a presença de cianose perioral e hipoperfusão periférica.

A conduta a ser tomada para reversão do quadro de obstrução requer o uso das técnicas básicas de desobstrução da via aérea, assim como o uso de dispositivos auxiliares como a cânula orofaríngea e das técnicas avançadas com uso de dispositivos supraglóticos ou infraglóticos, conforme necessidade. Em casos de presença de fluidos, se faz necessário também a aspiração da cavidade oral e da via aérea superior. Em todos os casos, utilizar aporte de oxigênio suplementar, períodos prolongados de ventilação e/ou oxigenação inadequados ou ausentes devem ser evitados.

A avaliação prévia da via aérea do paciente deve ser realizada afim de prever uma potencial dificuldade na execução de um procedimento para obtenção de via aérea definitiva, quando for este for necessário.

O profissional deve estar capacitado para reconhecer a gravidade da situação e agir em tempo hábil para obtenção da via aérea permeável. Uma via aérea difícil caracteriza-se pela dificuldade de visualização direta das cordas vocais por laringoscopia convencional e pela necessidade de três tentativas ou mais para intubação sob laringoscopia, com duração superior a dez minutos. Os fatores comumente associados à dificuldade na execução de manobras para abordagem da via aérea são obesidade, tumores, lesões da coluna cervical, trauma mandibular, presença de corpo estranho, epiglotite, laringite, limitação na abertura da boca e algumas variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo, pescoço curto e musculoso).

O método mneumônico LEMON fornece subsídios para avaliação de uma potencial via aérea

difícil, contendo componentes úteis para avaliação de pacientes traumatizados.

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L: Look Externally (Localize externamente)

Investigação de características que possam vir a dificultar a intubação, principalmente lesões por trauma, presença de abscessos, edema.

E: Evaluate (Examine as distâncias com a regra 3-3-2)

Para que haja correto alinhamento dos eixos da faringe, laringe e cavidade oral para boa visualização da via aérea, as seguintes relações devem ser observadas, a distância entre os dentes incisivos superiores e inferiores deve ser de pelo menos 3 dedos, a distância entre o osso hióide e o mento deve ser de pelo menos 3 dedos e a distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos.

M: Classificação de Mallampati

Método utilizado pelo observador para visualizar a hipofaringe, a avaliação do grau de visualização é feito com auxílio de uma lanterna. O escore é estimado ao solicitar que o paciente abra a totalmente a boca e realize a protusão máxima da língua. O uso do método é limitado em casos de inconsciência ou rebaixamento sensorial. Quanto menos estruturas da hipofaringe forem visualizadas, maior o grau de dificuldade de visualização da via aérea para intubação.

Classe I palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis, classe II palato mole, úvula e fauces visíveis, classe III palato mole e base da úvula visíveis e classe IV apenas palato mole visível.

O: Obstrution (Obstrução)

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Qualquer obstrução que dificulte a laringoscopia direta ou a ventilação adequada, por exemplo, a presença de corpo estranho, epiglotite, abscesso e trauma.

N: Neck Mobility (Mobilidade cervical)

O sucesso da intubação depende da capacidade de mobilização do pescoço, este item é avaliado com a presença de amplitude de movimento cervical de flexão e hiperextensão. Pacientes acometidos por mecanismos traumáticos que necessitem uso de colar cervical obviamente não podem movimentar o pescoço e, portanto, são considerados mais difíceis de intubar.

3. Acesso às vias aéreas

A manutenção de permeabilidade da via aérea pode ser obtida através de técnicas básicas e técnicas avançadas.

As técnicas básicas incluem as manobras básicas de abertura da via aérea e o uso de dispositivos auxiliares como a cânula orofaríngea e nasofaríngea. Podem ser executadas por qualquer indivíduo que tenha treinamento em suporte básico de vida. As manobras básicas incluem as técnicas de tração da mandíbula (jaw thrust), elevação do mento (chin lift) e hiperextensão do pescoço com elevação do mento (head tilt chin lift), esta última somente indicada em caso onde não haja suspeita de trauma cervical.

As técnicas avançadas de obtenção de via aérea incluem o uso de dispositivos supraglóticos, como a máscara laríngea e o combitube, e o uso de dispositivos infraglóticos, como os tubos endotraqueais, nasotraqueais, cricostomia e traqueostomia. A execução das técnicas avançadas com uso do dispositivo supraglótico são de atribuição de médicos e enfermeiros, o uso dos dispositivos infraglóticos é de competência somente médica.

A Lei 7.498/86 dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e descreve em seu artigo 11, alínea “m”, que cuidados de enfermagem de maior complexidade, que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas, cabem privativamente ao enfermeiro, e forma base para a justificativa para a atribuição de uso da técnica de inserção da máscara laríngea pelo profissional enfermeiro.

O Conselho Regional de Enfermagem, através do Parecer CTUE nᵒ 01/2013, mostra-se favorável ao uso do dispositivo supraglótico por enfermeiros em situações de emergência, levando em conta o conhecimento e indicação do procedimento, sem causar riscos à integridade física do paciente.

O uso da técnica requer capacitação e treinamento, assim como conhecimento da técnica, do material, das indicações e contraindicações, não gerando ocorrência de uso por imprudência ou imperícia.

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4. Dispositivo supraglótico

A máscara laríngea consiste em um tubo semicurvo que se inicia em um conector padrão de 15mm de diâmetro e termina em uma pequena máscara, com um suporte periférico inflável. A máscara forma uma vedação na entrada da laringe, permitindo de maneira rápida e eficaz a ventilação traqueal.

O procedimento de inserção da máscara laríngea é simples e atraumático, é executado sem necessidade de laringoscopia direta e, é um método alternativo à intubação orotraqueal em via aérea difícil, anestesia e reanimação.

Porém, não é um método definitivo de obtenção de via aérea, a permanência máxima da máscara é de 4 a 8h, devendo ser substituída por via aérea infraglótica. Seu uso também não previne contra risco de regurgitamento e aspiração de conteúdo gástrico.

Indicações

O uso da técnica é atualmente recomendado na realização de cirurgias eletivas ou ambulatoriais de curta duração, em alternativa à intubação orotraqueal; em procedimentos cirúrgicos realizados sob bloqueio; na realização de broncoscopia; em pacientes que apresentem estenose de traquéia ou via aérea difícil, principalmente em situações de emergência. Alguns dispositivos também são utilizados como guia para a intubação endotraqueal.

Complicações

O principal risco do uso da técnica é a aspiração de conteúdo gástrico. Também são descritos a ocorrência de irritação local, laringoespasmo e trauma de via aérea superior.

Contraindicações

Não é indicado o uso da máscara laríngea em pacientes que apresentem alto risco de aspiração de conteúdo gástrico, por exemplo, pacientes submetidos a ventilação manual excessiva anterior ao procedimento, pacientes com hemorragia digestiva franca, gestantes no terceiro trimestre.

O procedimento também não é recomendado quando o paciente apresenta necessidade de ventilação com pressão inspiratória alta.

Tipos de dispositivos

Os dispositivos fabricados atualmente são descartáveis ou reutilizáveis. Os modelos descartáveis são disponibilizados em embalagem estéril, esterilizados inicialmente em óxido de etileno, com validade de 5 anos. Os modelos reutilizáveis vêm em embalagem estéril, também são esterilizados inicialmente em óxido de etileno e, após o uso, podem ser reesterilizados em autoclave ou ácido peracético, conforme o fabricante.

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O modelo mais comum do dispositivo, conta com o tubo semicurvo maleável ou rígido e uma máscara inflável contendo uma abertura com trabéculas. Podem ser descartáveis ou reutilizáveis, dependendo do fabricante.

Outro modelo disponível no mercado consiste em um tubo semicurvo rígido e uma máscara inflável sem as trabéculas. É o dispositivo projetado para uso facilitando a realização de broncoscopia e intubação endotraqueal, o endoscópio e o tubo orotraqueal são inseridos por dentro do tubo da máscara laríngea já posicionada. Podem ser descartáveis ou reutilizáveis, dependendo do fabricante.

O modelo fastrach é o dispositivo recomendado para uso através das diretrizes dos protocolos da ASA e AHA, possui uma manopla acoplada ao tubo e abertura na máscara, facilitando a intubação orotraqueal com posicionamento e estabilização correta para acesso à via aérea.

A máscara termo ajustável é feita de material semelhante à gel, que ao entrar em contato com o calor do corpo, aumenta de volume, fazendo com que o dispositivo se molde e crie um selo, vedando a hipofaringe. Modelo de uso único. Dispensa necessidade de cuff para insuflar a máscara.

Finalizando, existe também um modelo projetado para possibilitar a aspiração de conteúdo gástrico. É composto de dois tubos rígidos e uma

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máscara inflável sem trabéculas, um dos tubos é a via para ventilação e o outro tubo possui abertura na extremidade distal da máscara, que fica posicionada para a via digestiva e através do qual pode ser possível a introdução de sonda de aspiração.

Todos os modelos descritos acima estão disponíveis no mercado em tamanhos variados, de numeração crescente de 1 a 5. A numeração indica o uso recomendado conforme o peso corporal do paciente, também de ordem crescente e é padronizado entre todos os modelos e fabricantes. A numeração e indicação de uso conforme peso são gravados na embalagem e no dispositivo.

A tabela a seguir relaciona os tamanhos disponíveis:

Numeração Indicação Nᵒ 1 Recém-nascidos a lactentes até 5kg Nᵒ 1,5 Lactentes de 5 – 10kg Nᵒ 2 Lactentes 10kg até crianças 20kg Nᵒ 2,5 Crianças de 20 – 30kg Nᵒ 3 Crianças e adolescentes 30 – 50kg Nᵒ 4 Adultos 50 – 70kg Nᵒ 5 Adultos 70 – 100kg

Para cada numeração existe um volume de enchimento adequado do cuff para insuflação da máscara e garantia de posicionamento correto, sem ocorrência de deslocamento ou lesão às estruturas das vias aéreas superiores.

O volume de enchimento de ar recomendado garante uma pressão intramanguito de 60cmH2O (41mmHg), suficiente para vedação e aderência da máscara sem causar danos. Um volume excessivo irá causar deslocamento do posicionamento correto na via aérea.

A tabela a seguir relaciona o volume de enchimento de ar adequado:

Numeração Volume de ar nᵒ 1 4ml nᵒ 1,5 7ml nᵒ 2 10ml nᵒ 2,5 14ml nᵒ 3 20ml nᵒ 4 30ml nᵒ 5 40ml

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A numeração, recomendação conforme peso, volume de enchimento do cuff e indicação de reesterilização ou descarte encontram-se gravados tanto na embalagem do produto, quanto no próprio dispositivo.

5. Técnica de inserção da máscara laríngea Após a correta inserção, a máscara laríngea posiciona-se

anatomicamente com sua face convexa posterior em contato direto com a parede da faringe, sua face anterior permanece sobreposta às estruturas laríngeas e sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano, como ilustrado nas figuras.

Pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100% antes de proceder a inserção da máscara laríngea, evitando hipóxia excessiva Selecionar o dispositivo adequado, de acordo com o peso corpóreo do paciente, e o material necessário para o procedimento Inflar a máscara para verificar ausência de vazamento

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Com a máscara apoiada em uma superfície plana e o auxílio de uma seringa, desinflar e lubrificar a extremidade distal (recomendado uso de xilocaína ou água destilada)

Com uma das mãos levantar a mandíbula do paciente, caso não haja suspeita de trauma cervical, pode-se realizar a hiperextensão da cabeça com elevação do mento

Segurar a máscara laríngea como se fosse uma caneta, mantendo o dedo indicador na junção do manguito e do tubo, a linha preta delineada no tubo serve como referência para a inserção e deve apontar em direção ao nariz

Introduzir a máscara com a ponta do manguito pressionando o palato duro, até sentir resistência Ao final,

insuflar a

máscara com volume de ar indicado

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Ventilar o paciente com reanimador manual, observar correto posicionamento, perfusão do paciente e simetria na expansão e ausculta torácica.

Se houver vazamento de após a inserção, observar os seguintes pontos: bom estado da máscara laríngea, ocorrência de inserção incorreta, uso de tamanho inadequado da máscara em relação ao peso corpóreo do paciente e, por fim, administração excessiva de volume de ar no manguito, causando deslocamento da máscara laríngea.

Referências

ATLS. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. 9ᵃ edição. 2012

PHTLS. Prehospital Trauma Life Support. 7ᵃ edição.

LAROSA, Paulo Ricardo R. Atlas de anatomia humana básica. 2ᵃ edição. São Paulo: Martinari, 2012

Lei 7.498, 25 de junho de 1986. Disponível em http://www.cofen.gov.br

Parecer CTUE nᵒ 01/2013. Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul – COREN RS