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Prpura Trombocitopnica Idioptica e Esplenectomia Laparoscpica Rafael Silva Felipe de Oliveira 21 de maro de 2013

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Introduo uma doena que ocorre devido a uma baixa contagem de plaquetas, uma medula ssea normal e ausncia de outras causas que justifiquem a plaquetopenia. Apresenta um espectro clnico que vai desde um processo assintomtico, que no necessita de tratamento, at uma doena grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos doentes, e que obriga a teraputicas imunosupressoras intermitentes ou crnicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais e toxicidade.

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Incidncia Mais comum em mulheres jovens 72% dos pacientes com mais de 10 anos so mulheres 70% das mulheres afetadas tm menos de 40 anos 3 a 8 casos por ano por 100.000 crianas

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Etiologia Autoanticorpos IgG direcionados a antigenos da membrana plaquetria Destruio do complexo plaqueta-anticorpo no bao e tecido reticuloendotelial

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Manifestaes Clnicas Em crianas, histria de processo infeccioso viral prvio Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas < 20.000/mm Quadro de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinrio so pouco frequentes sangramento intracraniano raro

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Diagnstico presena de trombocitopenia (< 100.000/mm) isolada, sem alteraes nas outras sries do hemograma e no esfregao de sangue perifrico ausncia de outras condies clnicas que cursam com trombocitopenia Obs: A PTI considerada persistente quando houver plaquetopenia nos 3-12 meses aps o diagnstico, e crnica quando persistir por mais de 12 meses.

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Diagnstico Outras causas de trombocitopenia PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA) GESTAO Trombocitopenia gestacional Pr-eclmpsia INFECES VIRAIS HIV Hepatites virais Mononucleose infecciosa

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Diagnstico HIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSO PORTAL Cirrose alcolica Esquistossomose MIELODISPLASIA SNDROME HEMOLTICO-URMICA COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMIDADA CRNICA MEDICAMENTOS Heparina, quinino, quinidino, sulfonamidas

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Tratamento Critrios de incluso contagem de plaquetas < 20.000/mm contagem de plaquetas < 50.000/mm na presena de sangramento.

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Tratamento Corticosteride Tratamento inicial Dexametasona 40mg /dia por 4 dias consecutivos Imunoglobulina Humana 1g /kg por 2 dias consecutivos Melhor para sangramento agudo vultuoso Ensaios clnicos no demonstraram superioridade ao corticide

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Tratamento Situaes de emergncia(sangramento intracraniano ou mucoso com instabilidade hemodinmica) transfuses de plaquetas - recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruio rpida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg de peso) corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de metilprednisolona por 3 dias em crianas e 1 g/dia por 3 dias em adultos, ou imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias (repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer < 50.000/mm3)

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Tratamento Esplenectomia Indicao: Necessidade de doses txicas de esterides Diagnstico h mais de 3 meses com resposta inadequada ao tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm

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Tratamento Esplenectomia O bao o principal responsvel pela destruio plaquetria Contm cerca de 25% da massa linfoide envolvida na produo de anticorpos. Resposta completa em 66% dos casos

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Tratamento Esplenectomia Taxa de converso- 0 a 20% Causas-sangramento, falta de experincia, aderncias, grandes esplenomegalias. Sangramento intra e ps operatrio a complicao mais comum Outras complicaes: fstula pancretica, abscesso subfrnico, pleuropulmonares e de ferida operatria

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Tratamento Esplenectomia Preparo pr operatrio 1- Reposio de corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo hipotlamo-hipfise-adrenal suprimido) 2-Vacinao 15 dias antes com antipneumoccica, antimeningoccica e contra Haemophilus influenzae 3-No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas. Deixar reservados 2 concentrados de plaquetas, os quais sero utilizados durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.

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Anatomia

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LIGAMENTO ESPLENOPRANCRETICO

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Anatomia Ligamento gastroesplnico

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Anatomia Ligamento esplenofrnico

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Anatomia Ligamento esplenoclico

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Anatomia Ligamento frenoclico

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Tratamento Tcnica Posicionamento: Decbito lateral direito completo Fixao do corpo em canivete Trendelemburg a 15

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Tcnica Trocartes: 1 ) 10mm(cmera) -A tcnica aberta utilizada na instalao do primeiro trocarte, com inciso de 01 cm na linha do mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. A presso do pneumoperitneo no de exceder 12mmhg 2)10mm- instalado 10 cm esquerda do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar mdia. Orificio de instrumentos para a mo direita e retirada da pea 3) 5 mm- pouco abaixo e direita do apndice xifide Obs; um quarto trocarte em flanco esquerdo reservado para baos volumosos

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Tratamento

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Tcnica Liberao do ngulo esplnico do clon Inventrio da cavidade. A inspeo inicia-se na vlvula leo-cecal, manuseando o jejuno-leo, clon transverso, raiz do mesentrio, pelve, estmago, vasos curtos, ligamento espleno-clico e hilo esplnico Visualizao de baos acessrios ou patologias concomitantes

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Tcnica Descolamento lateral do bao: - disseco da reflexo peritoneal na goteira parietal esquerda, com utilizao de tcnica cortante com eletrocautrio monopolar - a pina da mo esquerda traciona o rgo enquanto se realiza a coagulao de pequenos vasos e avano do descolamento em direo ao plo superior. O limite da disseco deste lado o alcance do fundo gstrico e vasos curtos - no plo inferior, uma artria polar normalmente identificada e ligada

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Tcnica Controle dos vasos curtos - um tnel em direo a retrocavidade confeccionado logo acima do pncreas e hilo esplnico, possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gstrico e plo superior do bao por eletrocoagulao bipolar - ateno para no ocorrer leso gstrica

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Tcnica Hilo esplnico - cuidado na disseco da cauda do pncreas - ligadura com confeco de n externo com fio de polipropileno zero, com duas ligaduras proximais e uma distal, individuais, para a artria e a veia esplnicas

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Tcnica

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Retirada do bao - o bao colocado em saco plstico hermtico, sendo exteriorizado atravs da portal para o trocarte mais lateral - este orifcio estendido para cerca de 2 a 3 cm - passagem de uma pina de Duvall convencional que esmaga o tecido esplnico, permitindo a retirada de todo o tecido aps algumas tentativas.

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Tcnica Fechamento - em duas camadas e com fio absorvvel - na abertura para retirada do bao, alm do orifcio de 01 centmetro relativo cmera - no necessrio drenagem da loja

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Bibliografia Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Esplenectomia Videolaparoscpica com Trs Trocartes e Ligadura Hilar: Tcnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir 2003; 1(2): 46-54. Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves LP, Filho DM, Esplenectomia videolaparoscopica para purpura trombocitopnica imune: tcnica e resultados, Rev. Col. Bras. Cir., Ago. 2004Vol. 31 - N 4: 265-270 PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS, PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA, Ministrio da Sade Sabiston : tratado de Cirurgia - 18 Edio cap 56: O Bao, pag. 1523-49