¿Qué aporta la artrodesis en la How does arthrodesis

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Introducción. Las fracturas de la colum-na toracolumbar son lesiones graves, sobrelas que planea permanentemente la posibi-

lidad de una complicación neurológica, bieninicialmente o durante el proceso de cura-ción, con un elevado potencial para provocarsecuelas funcionales importantes (1).

La transición toracolumbar (T11-L2),debido a sus peculiaridades anatómicas ybiomecánicas, es lugar de asiento frecuentede traumatismos con características morfo-lógicas, de afectación neurológica, terapéu-ticas y de pronóstico específicos.

Las fracturas estallido, descritas por De-

Resumen. Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre 26pacientes con fractura estallido tipo II de Denis (23 casos) yfractura luxación tipo IV de Denis (3 casos) de la transicióntoracolumbar (T11-L2), tratados con fijador vertebral solo (16casos) o asociando una artrodesis posterolateral (10 casos).El 84,6% de los pacientes hacen vida normal sin dolor o conligeras molestias que no limitan la actividad diaria. La angula-ción regional traumática media mejoró desde 19,4º±7,8º hasta8,7º± 11,8º (p<0,001). Al comparar la angulación regional trau-mática media final del grupo de pacientes con artrodesis(3,8º±6,9º) con el grupo sin artrodesis (7,8º±8,7º), las diferen-cias no fueron significativas. Los 6 pacientes que presentaronuna pérdida marcada de corrección en la evolución con rotu-ra de material en 5 de ellos, pertenecían al grupo sin artrode-sis y en 4 se había asociado una laminectomía. La artrodesisposterolateral asociada a la estabilización en fracturas esta-llido de la transición toracolumbar no mejoró de forma signi-ficativa la deformidad angular cifótica final. Los fracasos dematerial con pérdida marcada de corrección se relacionaronsignificativamente con laminectomía sin artrodesis.

Summary. A retrospective study has been made on 26patients with type II burst Denis fracture (23 cases) and typeIV Denis fracture-dislocation (3 cases) of the thoracolumbartransition (T11-L2). Treatment consisted on a reduction and astabilisation with a single transpedicular fixation (16 cases) orassociated to a posterolateral arthrodesis (10 cases). The84,6% of the patients carry out a normal life without pain orwith slight problems which do not limit daily activity. The seg-mental traumatic average angle of kyphosis improved from19,4 ± 7,8º to 8,7 ± 11,8º (p < 0,001). When comparing the finalsegmental traumatic average angle of kyphosis of the groupof patients with arthrodesis (3,8 ± 6,9º) to the group withoutarthrodesis (7,8 ± 8,7º), the differences were not significant.The 6 patients who presented a marked loss of correctionduring the post-operative time, with breakage of material in 5of them, belonged to the group without arthrodesis, and 4 ofthem had a laminectomy performed. The posterolateral arth-rodesis associated to the stabilisation in burst thoracolumbartransition fractures did not improve the final kyphotic defor-mity significantly. The failures of material which brought on amarked loss of previous correction were related significantlyto laminectomy without arthrodesis.

¿Qué aporta la artrodesis en la estabilización de las fracturas de la transición toracolumbar?

How does arthrodesis contribute to the stabilisation of thoracolumbar transition fractures?

A. J. GARBAYO MARTURET, V. POMBO MANERO, A. ARENAS PLANELLES, A. TEJERO IBÁÑEZ, Mª. L. FERNÁNDEZ HORTIGÜELASERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA. HOSPITAL DE NAVARRA. PAMPLONA. NAVARRA.

nis (2) como el resultado de un fallo de lascolumnas anterior y media bajo fuerzas decompresión axial, ocurren con frecuenciaen esta área, presentan un elevado índice deafectación neurológica y durante muchotiempo han representado el prototipo de le-sión inestable por su capacidad de deforma-ción de la columna vertebral y la casi cons-tante invasión del canal vertebral por frag-mentos óseos propulsados desde el cuerpovertebral.

Muchos autores se han ocupado de ana-lizar en sus trabajos las características y eltratamiento de las fracturas estallido en latransición toracolumbar (3-12). Esta proli-feración de estudios ha matizado con elpaso del tiempo la descripción inicial deDenis, que aún siguiendo vigente, ha sufri-do cambios encaminados a diferenciar sub-tipos según si existe o no-afectación delarco posterior (13), si ésta es bajo fuerzas decompresión o distracción (1,14), si se aso-cia lesión neurológica o no, ya que depen-diendo de estos aspectos el comportamien-to evolutivo será diferente y la indicaciónde tratamiento también.

Hoy día se ha perdido la uniformidadde criterio en cuanto a la inestabilidad delas fracturas estallido y se habla de fracturasestables e inestables dentro de este grupo(1,13-15). Este hecho acentúa la antiguacontroversia con respecto a su tratamiento,que continúa hoy de actualidad. Junto a de-fensores del tratamiento ortopédico(5,6,9,11,16) encontramos otros para losque no hay dudas de la indicación quirúr-gica (4,7,17-20).

El motivo de este trabajo es analizarnuestra forma de actuar ante las fracturasestallido de la transición toracolumbar en laúltima década, la validez de la instrumenta-ción utilizada para la corrección de las de-formidades y estabilización de la fractura, elpapel de la artrodesis posterolateral en loscasos en que se ha realizado, todo ello en elcontexto de lo publicado en fechas recien-tes sobre el tema.

Material y método. Han sido revisa-dos para este estudio retrospectivo 26 pa-

cientes con fracturas de la transición tora-columbar (T11-L2), tratados entre losaños 1990 y 1999. La intervención qui-rúrgica consistió en un abordaje posterior,corrección de la deformidad provocadapor la fractura y estabilización corta (vér-tebra superior e inferior a la fracturada)con el fijador vertebral de Dick original(17,21) o sus evoluciones (USS).

Fueron recogidos los datos generales delpaciente (edad, sexo), causa de la fractura,lesiones asociadas, localización y tipo defractura según la clasificación de Denis (2).El estado neurológico en el momento de suingreso y después del tratamiento fue valo-rado según Frankel (16).

Para la valoración clínica se siguieron loscriterios que vienen reflejados en la tabla 1.

La valoración radiológica contempló lassiguientes variables: angulación regionaltraumática, pérdida de altura de la pared an-terior de la vértebra fracturada y porcentajede ocupación del canal vertebral en la TAC.

La angulación regional traumática(1,22) es el valor de la cifosis provocada porel traumatismo. Se calcula restando a la ci-fosis del segmento vertebral afectado (vérte-bra fracturada, superior e inferior), la cifo-sis fisiológica para un grupo de poblaciónnormal en el mismo segmento, que vieneexpresada en la tabla de perfil fisiológico se-gún Stagnara (23).

Para calcular la pérdida de altura de lapared anterior de la vértebra fracturada,consideramos como su altura normal la me-dia aritmética de los valores de las vértebrasinmediatamente superior e inferior. Se cal-culó el porcentaje de hundimiento con res-pecto al valor considerado normal.

El porcentaje de ocupación del canalvertebral lo valoramos según la TAC de-pendiendo de la disminución de su diáme-tro sagital con respecto al normal, conside-rando nuevamente como normal la mediadel nivel inmediatamente superior e infe-rior al afectado.

Estos datos radiológicos se recogieron enlas placas y TAC preoperatorios, postoperato-rios inmediatos y al final de la evolución.

Las complicaciones surgidas durante la Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004 7

A.J. GARBAYO Y COLS. ¿QUÉ APORTA LA ARTRODESIS EN LA ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS?

Correspondencia:Antonio J. Garbayo Marturet.

Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología.

Hospital de Navarra. C/ Irunlarrea 3.

Pamplona 31008. e-mail: [email protected]

intervención (infección, lesión neurológica,errores técnicos) y en la evolución (fallos dematerial y deformidad progresiva) han sidotambién recogidas.

Todos los datos obtenidos fueron intro-ducidos en el programa R SIGMA, del quese obtuvo la descripción de la muestra. Secomprobó el test de normalidad para varia-bles cuantitativas. En el análisis estadísticode los resultados, los contrastes de variablescuantitativas se obtuvieron mediante com-paración de medias pareadas e indepen-dientes (T de Student). Para las variablescualitativas se utilizó la prueba exacta deFisher. El valor de significación estadísticaaceptado fue de p<0,05.

Resultados. Para un mejor análisis de losresultados los hemos dividido en cuatroapartados: en primer lugar análisis globaldel grupo completo de pacientes, en segun-do lugar análisis comparativo del grupo conartrodesis con respecto al no artrodesado,en tercer lugar análisis del grupo de pacien-tes a los que se les efectuó una laminecto-mía y en cuarto lugar análisis de errores en

la técnica quirúrgica y complicaciones sur-gidas durante el seguimiento.

Análisis global del total de pacientesLa edad media fue de 31 años (15 años

a 61 años), con un predominio de varones(19 casos) sobre mujeres (7 casos).

La lesión fue provocada en 15 casos poruna precipitación, en 9 casos por un acci-dente de tráfico y en 2 casos tras una caídacasual. En 16 pacientes (61.5%) se diag-nosticaron lesiones asociadas debido a lagravedad e intensidad del traumatismo.

La localización de la fractura mostró unpredominio por la afectación de L1 con 12casos, el resto de casos se distribuyen de lasiguiente forma: 1 caso en T11, 5 casos enT12, 6 casos en L2 y 2 casos con afectacióndoble de vértebras contiguas. La valoracióndel tipo de fractura dio como resultado unpredominio de las fracturas tipo II o fractu-ra estallido (23 casos: 7 casos tipo IIA y 16casos tipo IIB), siendo el resto fracturas lu-xaciones tipo IVC (3 casos).

La demora media en el tratamiento qui-rúrgico fue de 12 días (0 días a 28 días). Enla mayoría de los pacientes (21 casos), los ni-veles de instrumentación incluyeron la vérte-bra superior e inferior a la fracturada, es de-cir, dos discos intervertebrales o niveles fun-cionales. Los restantes 5 casos correspondíana instrumentaciones de un solo nivel funcio-nal; 3 casos con fractura luxación tipo IV deDenis y 2 casos con doble fractura de vérte-bras consecutivas en los que se vieron invo-lucrados tres discos o niveles funcionales.

La osteosíntesis la realizamos siemprecon el fijador vertebral de Dick (17,21) osus evoluciones, que tienen en común laobtención de la reducción de las deformi-dades vertebrales y la estabilización cortacon pequeñas variaciones de material y téc-nica. En 9 casos utilizamos el sistema origi-nal, en otros 7 empleamos la segunda ver-sión con rótulas anticifóticas dorsales y fi-nalmente los últimos 10 casos fueron inter-venidos con el nuevo sistema de barras lisasUSS. En 8 casos se emplearon sistemas adi-cionales de estabilización transversal: alam-bres (3 casos) y barras (5 casos).8 Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004

REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

Figura 1. Fractura estallido de la primera vértebra lumbar.Afectación predominante del platillo superior, tipo IIB de DENIS.Angulación regional traumática T12-L2 de 15º.

De las 26 fracturas tratadas, en 16 pa-cientes la intervención consistió sólo en laosteosíntesis transpedicular con correcciónde la cifosis y altura vertebral esperando laconsolidación de la fractura, mientras queen los restantes 10 pacientes se asoció unaartrodesis posterolateral con injerto autólo-go en 3 y de banco de huesos en 7. Una vezconfirmada la consolidación de la fractura ,se retiró el fijador vertebral en 14 de los 16casos no artrodesados. En ningún caso delos artrodesados fue necesaria su retirada.

En 7 pacientes, como técnica asociada,se efectuó una laminectomía exploradorade extensión variable para remover frag-mentos dentro del canal vertebral y des-comprimir médula y/o raíces nerviosas.

El seguimiento medio fue de 42 meses(12 meses a 96 meses).

Tomando como referencia el grupo for-mado por la totalidad de pacientes (26 ca-sos), la angulación regional traumática pre-operatoria fue como valor medio de19,4º±7,8º. Al finalizar el seguimiento, estemismo valor medio fue de 8,7º±11,8º. Ladiferencia resultó estadísticamente signifi-cativa (p<0,001). Los datos completos vie-

nen reflejados en el gráfico 1. La pérdida decorrección observada durante el proceso decuración, es decir, la diferencia entre los va-lores del postoperatorio inmediato y al finalde la evolución, también resultó estadística-mente significativa (p<0,001). Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004 9


Figura 2. Fragmentación en la TAC del cuerpo vertebral (A). Afectación de la columna media con retropulsión y ocupación moderada delcanal vertebral (B).

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0

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20

1 2 3ART

CIFO

SIS

GLOBAL

19,4

-0,5

3,8

Gráfico 1Valores medios de angulación regional traumática(ART) preoperatorios (1), postoperatorios inmediatos(2) y al final de la evolución (3) del grupo formado porla totalidad de pacientes intervenidos

A B

El porcentaje de pérdida de altura de lapared anterior del cuerpo vertebral fractu-rado preoperatorio fue como valor medio46,7%±14,7%. El mismo valor al finalizarel seguimiento fue de 19,6%±9,6%. De

nuevo, las diferencias resultaron estadística-mente significativas (p<0,001).

El porcentaje de ocupación de canal ver-tebral, para los 21 casos con TAC preopera-torio, fue como valor medio de50,2%±23,7%. En 5 casos dispusimos deTAC preoperatorio y al final del tratamien-to. Los valores medios de ocupación de ca-nal pasaron de 59%±21,9% preoperatoriosa 19,4%±6,3% en el último control(p<0,01).

El grado de afectación neurológica pre-via y al finalizar el tratamiento, siguiendolos criterios de Frankel, viene expresado enel gráfico 2. Todos los pacientes con lesiónneurológica experimentaron una mejoríade un nivel y un caso mejoró 2 niveles, siexceptuamos el caso de paraplejia completaque permanece en la misma situación.

La valoración clínica final fue excelentepara 14 pacientes, buena para 8 pacientes,regular para 3 pacientes y mala para 1 pa-ciente. El 84,6% de los pacientes (22 ca-sos), hacen vida normal sin dolor o con li-geras molestias mientras que el 15,4% (4casos), tienen una vida limitada o muy li-mitada con dolor de moderado a severo yprecisan medicación de forma más o menospermanente.

Comparación entre los grupos con ysin artrodesis posterolateralPara el análisis de resultados del grupo

de pacientes en los que se asoció una artro-desis posterolateral (9 casos) y su compara-ción con aquel en el que sólo se corrigió ladeformidad y estabilizó la fractura hasta laconsolidación, para posteriormente retirarel fijador vertebral (10 casos), hemos ex-cluido previamente los pacientes con lami-nectomía (7 casos), tratando de evitar suposible influencia en el resultado final,siendo motivo de estudio en un grupo apar-te.

En el grupo de pacientes con artrodesis,el valor medio de la angulación regionaltraumática pasó de 18,2º±3,4º inicial a3,8º±6,9º al finalizar el seguimiento, dife-rencia estadísticamente significativa(p<0,001). Los mismos valores para el gru-10 Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004


Figura 3. Aspecto a los dos años de la reducción, estabilización yartrodesis con injerto autólogo. Correcta alineación segmentariaen el plano lateral con paciente asintomático. Angulación regionaltraumática final 0º.

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2

4

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76

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1 2 3 4 5

Gráfico 2Grado de afectación neurológica previa (detrás) y alfinal de la evolución (delante) según Frankel (1: funciónmotora normal, 2: función motora útil, 3: función motorano útil, 4: sólo sensibilidad, 5: paraplejia completa

po de pacientes sin artrodesis fueron19,5º±9,1º inicial y 7,8º±8,7º finalizado elseguimiento, diferencias estadísticamentesignificativas también (p<0,05). Los datoscompletos vienen reflejados en los gráficos3 y 4. Al analizar las pérdidas de correccióndel postoperatorio inmediato al final de laevolución, éstas fueron significativas en am-bos grupos con y sin artrodesis (p<0,05).

Finalmente, al comparar los valores me-dios de angulación regional traumática alfinal de la evolución, es decir, la deformi-dad cifótica residual final en ambos gruposcon y sin artrodesis, mediante una T deStudent, las diferencias no resultaron esta-dísticamente significativas.

Análisis del grupo con laminectomíaDe los 7 pacientes a los que se les prac-

ticó una laminectomía durante la interven-ción quirúrgica, 6 pertenecían al grupo sinartrodesis y 1 al grupo con artrodesis.

Los valores medios de angulación re-gional traumática para este grupo evolucio-naron de 20,7º±10,3º en el preoperatorio a17,5º±17,7º al finalizar el seguimiento. Lasdiferencias resultaron estadísticamente nosignificativas. Los datos empeoraron al aso-ciar laminectomía y no artrodesis pasandode 20,3º±11,3º al inicio a 23,2º±12,2º enla valoración final.

Análisis de errores técnicos y complica-ciones durante la evoluciónCabe destacar como errores de técnica

quirúrgica la colocación de 3 tornillos fue-ra del pedículo y 1 sobrepasando la paredanterior del cuerpo vertebral, que sin em-bargo no dieron clínica adicional ni influ-yeron en el resultado final. No se observa-ron casos de infección. No se detectaron le-siones neurológicas relacionadas con el actoquirúrgico.

Durante el proceso de seguimiento se ob-servaron 6 casos con pérdida marcada de lacorrección inicial y cifosis progresiva. Delanálisis específico de estos casos resultó quetodos ellos pertenecían al grupo de pacientessin artrodesis, 5 de ellos presentaron roturadel material (tornillos) y en 4 se había efec-

tuado una laminectomía durante el acto qui-rúrgico. Hay una asociación estadísticamen-te significativa entre laminectomía sin artro-desis y rotura de material con cifosis progre-siva (prueba exacta de Fisher p<0,01). Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004 11


Figura 4. Fractura estallido de la primera vértebra lumbar.Afectación radiológica importante de la mitad superior, tipo IIB deDENIS. Angulación regional traumática T12-L2 de 18º.

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0

5

10

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20

1 2 3ART

CIFO

SIS

ARTRODESIS

18,2

0,6

3,8

Gráfico 3Valores medios de angulación regional traumática(ART) preoperatorios (1), postoperatoiros inmediatos(2) y al final de la evolución (3) del grupo de pacien-tes artrodesados

No hemos observado ningún caso de ro-tura de material o cifosis progresiva en elgrupo de pacientes al que se le realizó unaartrodesis posterolateral.

Discusión. Las opciones de tratamientopara los traumatismos toracolumbares siguesiendo hoy día un tema controvertido. Losobjetivos del tratamiento son proteger en loposible la función neurológica y restaurar laalineación y la función de la columna ver-tebral (22).

Las posturas favorables al tratamientoortopédico o quirúrgico, tradicionalmentehan estado ligadas al concepto de estabili-dad, pero éste en la actualidad es un con-cepto cambiante. Clásicamente se ha consi-derado inestable la fractura que afecta a másde dos columnas, en especial la media coninvasión de canal según los criterios de De-nis (2), o aquéllas que provocan deformida-des significativas, subluxaciones o luxacio-nes con lesiones discoligamentosas y cuan-do de entrada existe un déficit neurológicoo se sospecha que pueda aparecer durante laevolución. Si la inestabilidad es constatableen el primer momento o el potencial paraque aparezca durante la curación es signifi-cativo, se ha venido recomendando la co-

rrección de la deformidad y estabilizaciónmediante tratamiento quirúrgico (1,22,24).

Los beneficios de la fijación interna ge-neralmente aceptados son la disminuciónde la estancia hospitalaria, alivio rápido deldolor, recuperación rápida de la actividad,estabilidad y descompresión precoz parauna posible recuperación neurológica y pre-vención de la deformidad de la columnavertebral (22).

Sin embargo, a día de hoy, estos criteriosno son aceptados universalmente y los par-tidarios del tratamiento ortopédico siguenpensando que la reducción postural y elcorsé en hiperextensión son una opción vá-lida. Sus defensores tienen diferente opi-nión sobre la definición de estabilidad, ar-gumentan que no siempre la deformidad essinónimo de dolor e incapacidad funcional,ni la reducción anatómica es garantía de re-cuperación neurológica, presentando unosresultados clínicos y funcionales superponi-bles a las series quirúrgicas, aunque lógica-mente, sin la posibilidad de corrección delas deformidades (5,9).

No es raro encontrar trabajos con unaalta cifra de buenos resultados clínicos, en-tre un 70%-80% de pacientes sin dolor quepudieron reincorporarse a su trabajo habi-tual, en fracturas estallido toracolumbaresinestables con afectación de dos (5,15) in-cluso las tres columnas (6,11), a las que sepermitió la deambulación en el momentoque el dolor lo permitió, sin intentos demanipulación o reducción, con un corsé to-racolumbar y a veces sin él, sin observarsedeterioro neurológico en la evolución. Bienes cierto que la cifosis y deformidad inicialno mejora, sino que se mantiene en pareci-dos parámetros o empeora, sin embargo noparece haber correlación entre deformidadresidual y evolución clínica.

Al efectuar estudios comparativos engrupos de pacientes con fractura estallidode la transición toracolumbar tratados orto-pédica y quirúrgicamente con instrumenta-ciones cortas, se confirma la ausencia de di-ferencias significativas en la situación clíni-ca final, reconociéndose una correcciónparcial de la deformidad cifótica con la fija-12 Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004


-5

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1 2 3ART

CIFO

SIS

NO ARTRODESIS

19,5

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7,8

Gráfico 4Valores medios de angulación regional traumática(ART) preoperatorios (1), postoperatorios inmediatos(2) y al final de la evolución (3) del grupo de pacien-tes no artrodesados

ción interna que el tratamiento ortopédicono puede obtener (12,15).

Por otra parte la remodelación del canalvertebral invadido tras una fractura estalli-do toracolumbar, es un proceso que se pro-duce de forma significativa en la evoluciónde estas fracturas, independientemente deque sean tratadas o no y de que el trata-miento sea conservador o quirúrgico (9,25-27). Este hecho altamente constatado hasido utilizado como argumento a favor deltratamiento conservador (9,25,26). Sin em-

bargo, algunos estudios comparativos pare-cen demostrar que la reabsorción de losfragmentos retropulsados es mayor en lospacientes tratados mediante cirugía (27).

Los objetivos del tratamiento quirúrgi-co son corregir la deformidad que provocala fractura, descomprimir las estructurasnerviosas mediante la reducción de los frag-mentos intracanal y estabilizar la vértebralesionada durante el proceso de curación.Todo esto se puede conseguir medianteabordajes posteriores, anteriores o combi- Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004 13


Figura 5. La TAC en plano axial muestra fragmentación del cuerpo en su porción superior con retropulsión y ocupación de canal, con unalínea de fractura sagital que se prolonga hasta el platillo inferior afectando también al arco posterior, aspecto relativamente frecuente eneste tipo de fractura (A). El corte sagital muestra el grado de ocupación del canal vertebral (B). La reconstrucción 3D realza los hallazgosya comentados (C y D).

A

C D

B

nados. Los abordajes posteriores han tenidoun mayor desarrollo y extensión por su me-nor dificultad técnica y morbilidad. La ven-taja de los abordajes anteriores es que plan-tea soluciones en el lugar donde se producela patología, y no al otro lado y de formaindirecta como ocurre con los posteriores.

La osteosíntesis vertebral posterior enfracturas toracolumbares ha evolucionadoconsiderablemente en los últimos años.Desde las ya clásicas instrumentaciones deHarrington (28) o Luque (29), con anclajesposteriores, que precisaban por ello de apo-yos en dos o tres niveles proximales y dista-les a la vértebra fracturada para conseguirestabilidad suficiente, hemos pasado a siste-mas basados en tornillos transpedicularesque, alcanzando la parte anterior del cuer-po vertebral, permiten una mejor correc-ción de las deformidades al aumentar elpunto de apoyo y desplazarlo anteriormen-te, proporcionando una mayor estabilidady reduciendo los niveles implicados en unoproximal y otro distal a la lesión (17).

La proliferación de implantes basadosen la fijación transpedicular y su utilizaciónmás o menos generalizada, ha generado laaparición de problemas relacionados con latécnica quirúrgica, complicaciones con fra-casos del material (30), pérdida de correc-ción y deformidad cifótica progresiva, quehan hecho reconsiderar a algunos autores suvalidez y buscar alternativas o gestos técni-cos asociados para solucionarlos.

Deberíamos distinguir la pérdida de co-rrección moderada que se relata en todas lasestadísticas de instrumentaciones transpe-diculares cortas y que se produce desde laintervención y a lo largo del proceso de cu-ración hasta su estabilización final, del fra-caso del material con rotura de tornillos y

pérdida de corrección significativa, hechosestos últimos que suelen presentarse simul-táneamente.

Diversos factores han sido implicadosen estas pérdidas de corrección más o me-nos intensas: material inadecuado para lassolicitaciones mecánicas (30), fracturas es-pecialmente conminutas e inestables (19),hipercorreción inicial durante la cirugíacompensada posteriormente con la pérdida(4), daño importante con colapso del discointervertebral superior frecuentementeafectado que provocará por sí mismo un au-mento de la deformidad independiente-mente del proceso de consolidación delcuerpo vertebral fracturado (8,20). Por unau otra causa es sistemática la pérdida de co-rrección inicial en las diferentes casuísticas.

Diversos autores han ido buscando al-ternativas para reducir al mínimo las pérdi-das de corrección y los fracasos del materialde osteosíntesis.

Algunos no consideran la artrodesis aña-dida a la fijación corta como una solución.Sanderson (10) refiere un porcentaje de fa-llos del implante del 14% utilizando una fi-jación corta sin fusión en un estudio retros-pectivo sobre 28 pacientes con fractura es-tallido de la transición toracolumbar, conuna tasa de excelentes y buenos resultadosdel 64%. Refiere que estos resultados sonsimilares a las series con fusión por lo quesegún su punto de vista no cree necesario elinjerto óseo posterolateral. Lopez-Oliva(31) en una revisión de 70 fracturas toraco-lumbares tratadas con el fijador vertebral deDick, 54 de ellas sin artrodesis, se cuestionala necesidad, a la vista de los buenos resul-tados clínicos y radiológicos, de asociar unafusión de los segmentos instrumentados deforma rutinaria, indicándola sólo en casosespeciales (laminectomías, más de una vér-tebra implicada, fracturas luxaciones, edadavanzada).

Parker (19) opina lo contrario si se efec-túa una adecuada elección previa del pa-ciente y la fractura. En su experiencia elabordaje posterior con instrumentacióncorta y fusión en pacientes colaboradores,con lesión única vertebral, sin lesiones aso-14 Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004


Tabla 1Criterios de valoración clínica

EXCELENTE No dolor, vida normalBUENO Dolor ligero, vida normalREGULAR Dolor moderado, vida limitadaMALO Dolor severo, vida muy limitada

ciadas, siempre que la fractura no presenteuna conminución marcada y utilizando uncorsé dorsolumbar de apoyo tres o cuatromeses, ha permitido la curación de un por-centaje muy alto de pacientes, 45 sobre 46estudiados, con una buena alineación de lacolumna, obviando los problemas de rup-tura de material y pérdidas de corrección.

Otros autores han buscado en la am-pliación de los niveles de anclaje de la ins-trumentación, la solución para evitar estosproblemas. Katonis (18) refiere un descen-so en fallos del material y pérdidas de co-rrección utilizando la instrumentación deCotrel-Dubousset con anclajes transpedi-culares dos niveles superiores y uno inferiora la vértebra fracturada. La inclusión en laosteosíntesis de la vértebra fracturada, ade-más de los dos segmentos vertebrales adya-centes y artrodesis sistemática de la zona, hasido publicada recientemente por Escribá(7) con muy buenos resultados clínicos,pérdidas de corrección poco importantes ysin haber observado fallos del material.

La técnica del injerto intracorporaltranspedicular o espongioplastia ha sidoconsiderada como una alternativa, y reco-mendada por Dick (17) como la mejor pro-tección de la instrumentación corta poste-rior en los casos en que es evidente un défi-cit óseo anterior, hasta el punto de hacer in-necesaria la artrodesis. Nuevamente los tra-bajos publicados al respecto vuelven a daropiniones contradictorias.

Suponiendo que el fracaso de la instru-mentación transpedicular corta en fracturasestallido toracolumbares es debida a la au-sencia de un buen soporte anterior, el injer-to transpedicular ha sido evaluado en algu-nos estudios comparativos con respecto aun grupo control en el que solo se empleóla instrumentación (3). Los parámetros clí-nicos y radiológicos no ofrecieron diferen-cias estadísticamente significativas entreambos grupos. Los porcentajes de fracasoscon incremento progresivo de la cifosis, cono sin ruptura de tornillos, fueron similares.

Otros autores opinan lo contrario.Rommens (20), en un estudio retrospecti-vo sobre 75 pacientes intervenidos con el

fijador interno de Dick, asegura que elriesgo de ruptura de material y deformi-dad progresiva disminuye cuando se asociala espongioplastia y aumenta con la lami-nectomía.

La laminectomía no siempre es eficazpara el tratamiento de la compresión ante-rior y frecuentemente conduce a un au-mento de la inestabilidad y a un incremen-to de la deformidad final, si no se realizauna fusión posterior (20,22).

Speth (32), utilizando el fijador verte-bral de Dick en fracturas de la transicióntoracolumbar sólo, asociando una fusiónposterior y utilizando la técnica de espon-gioplastia, llegó a la conclusión de que losfracasos del implante y pérdidas de correc-ción se producen independientemente deltratamiento empleado, sin correlación conninguno de ellos. No hubo diferencias encuanto a resultados y complicaciones.

Finalmente Been (4) compara dos tiposde planteamiento para las fracturas estallidotoracolumbares, la combinación de estabili-zaciones anterior y posterior contra la ins-trumentación sólo posterior, evaluando es- Vol. 39 - Nº 217 enero - marzo 2004 15


Figura 6. Aspecto al año de la reducción, estabilización y artrode-sis con injerto de banco. Alineación segmentaria adecuada en elplano lateral, angulación regional traumática T12-L2 de 0º, pacien-te asintomático.

tado neurológico, deformidad vertebral,dolor residual y complicaciones, consi-guiendo la fusión en todos los pacientes.Observaron que las pérdidas de correcciónsuperiores a 5º y fallos en la instrumenta-ción ocurrieron significativamente más amenudo en el segundo grupo, pero el án-gulo de cifosis final fue similar en ambosgrupos, debido según el autor a una sobre-corrección inicial frecuente en el grupo tra-tado por vía posterior. La evolución clínicay neurológica fue similar en ambos gruposlo que le lleva a afirmar que la descompre-sión indirecta del canal vertebral mediantedistracción posterior y estabilización cortaes un tratamiento adecuado para la mayoríade las fracturas estallido toracolumbares.

En resumen, la controversia sobre el tra-tamiento de estas fracturas parece conti-nuar y no hay acuerdo actualmente ni en laelección del tratamiento conservador o qui-rúrgico, ni en este segundo caso en la vía deabordaje o en la validez de las técnicas aso-ciadas. Sí parece evidente que a igualdad deresultados clínicos (dolor residual, limita-ción funcional, evolución neurológica), eltratamiento quirúrgico proporciona mejo-res resultados en la corrección de las defor-midades de alineación de la columna, siem-pre y cuando se eviten los problemas deri-

vados del fracaso del material mediante lastécnicas que se han discutido: aumento delos niveles de anclaje, fusión posterior, es-pongioplastia. La hipercorrección obtenidaen algunos casos en el momento de la ins-trumentación parece influir en las pérdidasposteriores y también el deterioro del discointervertebral superior a la vértebra fractu-rada. En el pequeño grupo de fracturas másconminutas o con mayor deformidad cifó-tica, debería valorarse inicialmente la posi-bilidad de un abordaje y estabilización an-terior.

Según nuestros resultados, el abordajeposterior de las fracturas estallido de la tran-sición toracolumbar y la estabilización seg-mentaria con el fijador vertebral Dick/USS seha mostrado como una técnica eficaz para lacorrección de las deformidades que provocala lesión. Durante el proceso de curación seproduce una pérdida de corrección hasta laestabilización definitiva final. Esta pérdida esmenor en los pacientes en que se asocia unaartrodesis posterolateral a la instrumentación,aunque las diferencias no son estadísticamen-te significativas. La fusión posterior sí nos hapermitido evitar los fracasos del material y ladeformidad cifótica progresiva, complicacio-nes significativamente relacionadas con la la-minectomía sin artrodesis.

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Bibliografía

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¿Qué aporta la artrodesis en la How does arthrodesis