Quados Auxiliares DIOPS Financeiro - ans.gov.brans.gov.br/.../ap12/alteracoes_quadros_auxiliares_diops.pdf · Resumo Quadros Auxiliares do DIOPS Financeiro (8158737) SEI 33910.017191/2017-91

SEM ALTERAÇÃO

4.1Início do Período: 01/01/2017

Registro na ANS: 999999CNPJ: 99.999.999/0001-99Razão Social: ABCD SAUDE LTDA

Enquadramento da Empresa:Modalidade (Código): ADMBNSegmentação (Código): ST

Municípios de AtuaçãoSigla UF Código do Município

RJ 330455

Dados da Operadora

Ver lista de Segmentações na planilha "Listas".Para seguradoras deve ser SEM.

Insira nas linhas abaixo a sigla do Estado e o código de cada um dos Municípios de atuação da operadora, ou digite a sigla do Estado e coloque Todos no Município, para definir que são todos os Municípios daquele Estado.Coloque os Municípios de um mesmo estado em seqüência.Ver lista de Municípios na planilha "Listas".

Ver lista de Modalidades na planilha "Listas".Para Seguradoras deve ser sempre SGSAU.

Ver lista de Municípios na planilha "Listas".

Sigla do Estado ao qual pertence o Município definido no campo "Código do Município", ao lado.

Digite apenas números.

Digite apenas números.

Resumo Quadros Auxiliares do DIOPS Financeiro (8158737) SEI 33910.017191/2017-91 / pg. 1

SEM ALTERAÇÃO

RGIRede Própria

(S/N)Assistencial

(S/N)Valor Contábil

9999 S N R$ 550.000,00777777 N S R$ 2.500.000,00

Ativos Imobiliários

Ativos Garantidores da Empresa (Imobiliários)

Digite apenas números. Opções:S - SimN - Não

Opções:S - SimN - Não


SEM ALTERAÇÃO

Código antigo Novo código Descrição ValorRECEBIMENTOS_PLANOS 101 Recebimentos de Plano Saúde (+) R$ 22.664,00RESGATE_APLICACOES 102 Resgate de Aplicações Financeiras (+) R$ 0,00JUROS_APLICACOES 103 Recebimentos de Juros de Aplicações Financeiras (+) R$ 0,00OUTROS_RECEBIMENTOS_OPER 104 Outros Recebimentos Operacionais (+) R$ 0,00FORNECEDORES_PRESTADORES 105 Pagamentos a Fornecedores/Prestadores de Serviço de Saúde (-) -R$ 2.140,00COMISSOES 106 Pagamentos de Comissões (-) R$ 0,00PESSOAL 107 Pagamentos de Pessoal (-) -R$ 8.571,00PRO_LABORE 108 Pagamentos de Pró-Labore (-) -R$ 800,00SERVICOS_TERCEIROS_OPER 109 Pagamentos de Serviços Terceiros (-) R$ 0,00TRIBUTOS 110 Pagamentos de Tributos (-) R$ 0,00PROCESSOS_JUDICIAIS 111 Pagamentos de Processos Judiciais (-) (Cíveis/Trabalhistas/Tributárias) R$ 0,00ALUGUEL 112 Pagamentos de Aluguel (-) -R$ 3.657,00PROMOCAO_PUBLICIDADE 113 Pagamentos de Promoção/Publicidade (-) R$ 0,00APLICACOES_FINANCEIRAS 114 Aplicações Financeiras (-) R$ 0,00OUTROS_PAGAMENTOS 115 Outros Pagamentos Operacionais (-) -R$ 3.802,00

Código Descrição ValorVENDA_ATIVO_HOSP 201 Recebimentos de Venda de Ativo Imobilizado - Hospitalar (+) R$ 0,00VENDA_ATIVO_OUTROS 202 Recebimentos de Venda de Ativo Imobilizado - Outros (+) R$ 0,00VENDA_INVESTIMENTOS 203 Recebimentos de Venda de Investimentos (+) R$ 0,00DIVIDENDOS 204 Recebimentos de Dividendos (+) R$ 0,00OUTROS_RECEBIMENTOS_INV 205 Outros Recebimentos das Atividades de Investimento (+) R$ 0,00AQUISICAO_ATIVO_HOSP 206 Pagamentos de Aquisição de Ativo Imobilizado - Hospitalar (-) R$ 0,00AQUISICAO_ATIVO_OUTROS 207 Pagamentos de Aquisição de Ativo Imobilizado - Outros (-) -R$ 25.100,00ATIVO_INTANGIVEL 208 Pagamentos Relativos ao Ativo Intangível (-) R$ 0,00AQUISICAO_PARTICIPACAO 209 Pagamentos de Aquisição de Participação em Outras Empresas (-) R$ 0,00OUTROS_PAGAMENTOS_INV 210 Outros Pagamentos das Atividade de Investimento (-) R$ 0,00

Código Descrição ValorINTEGRALIZACAO_CAPITAL 301 Integralização Capital em Dinheiro (+) R$ 0,00RECEBIMENTO_EMPRESTIMOS 302 Recebimento Empréstimos/Financiamentos (+) R$ 0,00TITULOS_DESCONTADOS 303 Títulos Descontados (+) R$ 0,00OUTROS_RECEBIMENTOS_FIN 304 Outros Recebimentos das Atividades de Financiamento (+) R$ 0,00JUROS_EMPRESTIMOS 305 Pagamentos de Juros - Empréstimos/Financiamentos/Leasing (-) R$ 0,00AMORTIZACAO_EMPRESTIMOS 306 Pagamentos de Amortização - Empréstimos/Financiamentos/Leasing (-) R$ 0,00PARTICIPACAO_RESULTADOS 307 Pagamento de Participação nos Resultados (-) R$ 0,00OUTROS_PAGAMENTOS_FIN 308 Outros Pagamentos das Atividades de Financiamento (-) R$ 0,00

Fluxo de Caixa da Operadora

Atividades Operacionais

Atividades de Investimento

Atividades de Financiamento


AJUSTE NAS CONTAS

Distribuição dos Saldos de Contas a Pagar

Eventos/Sinistros a Liquidar SUS

Eventos/Sinistros a Liquidar Outros Prestadores

Comercialização sobre Operações

conta = 2134

Débitos com Operadorasconta = 2135

Outros Débitos Operacionais com Planos

conta = 2131+ 2138

Tributos e Encargos a Recolher Conta = 216

Depósitos de Beneficiários - Contraprest/Seguros

Recebidos - Plano de contas conta = 2132 + 2185

Prestadores de Serv. de Assistência a Saúde

Subgrupo = 214

Débitos com Aquisição de Carteira - Plano de contas =

2186

Outros Débitos a Pagarconta = 2188

a Vencer R$ 2.350,00 R$ 7.730,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 24.340,00 R$ 0,00 R$ 1.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00Vencidos de 1 a 30 dias R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.800,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Vencidos de 31 a 60 dias R$ 0,00 R$ 200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Vencidos de 61 a 90 dias R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Vencidos de 91 a 120 dias R$ 0,00 R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Vencidos a mais de 120 dias R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00SALDOS: R$ 2.350,00 R$ 8.930,00 R$ 0,00 R$ 1.800,00 R$ 0,00 R$ 24.340,00 R$ 0,00 R$ 1.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Distribuição dos Saldos de Contas a Receber

Preço Pré-estabelecido Preço Pós-estabelecido Preço Pré-estabelecido Preço Pós-estabelecido Preço Pré-estabelecido Preço Pós-estabelecidoa Vencer R$ 3.200,00 R$ 0,00 R$ 4.100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 400,00 R$ 200,00 R$ 100,00 R$ 0,00 R$ 30,00Vencidos de 1 a 30 dias R$ 3.800,00 R$ 0,00 R$ 800,00 R$ 0,00 R$ 300,00 R$ 0,00 R$ 800,00 R$ 150,00 R$ 400,00 R$ 90,00Vencidos de 31 a 60 dias R$ 850,00 R$ 0,00 R$ 500,00 R$ 300,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 200,00 R$ 600,00 R$ 0,00 R$ 1.500,00Vencidos de 61 a 90 dias R$ 500,00 R$ 0,00 R$ 100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 200,00 R$ 300,00 R$ 0,00 R$ 400,00 R$ 260,00Vencidos a mais de 90 dias R$ 900,00 R$ 0,00 R$ 100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 3.570,00SALDO: R$ 9.250,00 R$ 0,00 R$ 5.600,00 R$ 300,00 R$ 300,00 R$ 600,00 R$ 1.700,00 R$ 850,00 R$ 800,00 R$ 5.450,00

PPSC -R$ 1.400,00 R$ 0,00 -R$ 100,00 -R$ 200,00 R$ 0,00 -R$ 200,00 -R$ 400,00 -R$ 200,00 -R$ 400,00 -R$ 2.032,95SALDO LÍQUIDO: R$ 7.850,00 R$ 0,00 R$ 5.500,00 R$ 100,00 R$ 300,00 R$ 400,00 R$ 1.300,00 R$ 650,00 R$ 400,00 R$ 3.417,05

Créditos de Operações com Planos de Saúde - (Subgrupo 123)

Vencimento Financeiro

Contraprestação Pecuniária/Prêmios a ReceberCréditos de Operações de

Administração de Benefícios

Participação dos Beneficiários em Eventos/Sinistros

Créditos de Operadoras

Distribuição por Idade de Saldos

Outros Débitos Não Relacionados com Planos

Outros créditos Não Relacionados com Planos

(Subgrupo 124)Outros Créditos de

Operações com PlanosMensalidades/Faturas/Seguros a Receber

Vencimento Financeiro

Planos Individuais/Familiares Mensalidades (Pessoa Física) Planos Coletivos Faturas (Pessoa Jurídica)

Débitos de Operações com Planos de Saúde

conta =124119011 + 124119021 + 124119022 + 124119082 + 124119088 + 124129011 + 124129021 + 124129022 + 124129082 + 124129088

conta = 123219011 + 123219012 + 123219021 + 123219022 + 123229011 + 123229012 + 123229021 + 123229022

conta = 123311011 + 123312011 + 123321011 + 123322011 conta = 1239 -

(123911019 + 123911029 + 123911089 + 123912089 + 123921019 + 123921029 +123921089 + 123922089)

conta = 123111011 + 123121011

conta = 123112011 + 123122011

conta = 123111012 + 123111013 + 123121012 + 123121013

conta = 123112012 + 123112013 + 123112015 +123122012 + 123122013 +123122015

conta = (123411 -123411091) +(123421 -123421091)

conta = (123412 -123412091) +(123422 -123422091)

conta =123111091 + 123121091

conta = 123112091 + 123122091

conta = 123111092 + 123111093 + 123121092 + 123121093

conta = 123112092 + 123112093 + 123112095 + 123122092 + 123122093 + 123122095

conta = 123219019 + 123219029 + 123229019 + 123229029

conta = 123311019 + 123312019 + 123321019 + 123322019

conta = 123411091 + 123421091

conta = 123412091 + 123422091

conta = 123911019 + 123911029 + 123911089 + 123912089 + 123921019 + 123921029 + 123921089 + 123922089

conta =124119019 + 124119029 + 124119089 + 124129019 + 124129029 + 124129089

Contas = 21111102 + 21111202 + 21112102 + 21112202

Contas = 21111103 + 21111203 + 21112103 + 21112203


QUADRO NOVO

Valor Emitido Líquido Valor RecebidoValor Vencido

(em atraso)Valor a Vencer Valor Emitido Líquido Valor Recebido

Valor Vencido(em atraso)

Valor a Vencer

À iniciar R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Iniciado no dia 1 (*) R$ 10.000,00 R$ 9.800,00 R$ 200,00 R$ 0,00 R$ 20.400,00 R$ 19.800,00 R$ 600,00 R$ 0,00

Iniciado no dia 2 (*) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00



Iniciado no dia 5 (*) R$ 15.000,00 R$ 14.200,00 R$ 800,00 R$ 0,00 R$ 8.500,00 R$ 6.300,00 R$ 200,00 R$ 2.000,00





Iniciado no dia 10 (*) R$ 20.000,00 R$ 17.500,00 R$ 2.500,00 R$ 0,00 R$ 1.400,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.400,00





Iniciado no dia 15 (*) R$ 5.000,00 R$ 4.500,00 R$ 300,00 R$ 200,00 R$ 700,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 700,00





Iniciado no dia 20 (*) R$ 3.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 3.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00












Iniciado em meses anteriores (**) R$ 2.250,00 R$ 0,00 R$ 700,00 R$ 0,00

Total R$ 53.000,00 R$ 46.000,00 R$ 6.050,00 R$ 3.200,00 R$ 31.000,00 R$ 26.100,00 R$ 1.500,00 R$ 4.100,00

Valor Emitido Líquido (deduzido os cancelamentos) = Valor Recebido + Valor em Atraso + Valor a Vencer

Total de Vencido + A Vencer = Soma dos Saldos (para o tipo e contrato) informado no Quadro Distribuição Idade dos Saldos

(*) Deve ser informado a totalidade das contraprestações com período de cobertura assistencial iniciados no mês base da informação

(**) Deve ser informado também as contraprestações de períodos de cobertura assistencial decorridos ainda não recebidas

Informar exclusivamente valores relativos à contraprestação (mensalidade) fixa do plano de saúde, ou seja, sem coparticipações e outros adicionais e sem encargos (juros e multas) recebidos.

Contraprestações Precuniárias / Prêmios por Período de Cobertura

Mensalidades - Planos Individuais/Familiares (Pessoa Física) Faturas - Planos Coletivos (Pessoa Juridica)Período de cobertura

associado à contraprestação

Contraprestação Pecuniária/Prêmios de Preço Preestabelecido

Igual a soma dos valores informados no quadro Distr Idade Saldos como vencidos

Igual a soma dos valores informados no quadro Distr Idade Saldos como a vencer

Igual a soma dos valores informados no quadro Distr Idade Saldos como vencidos

Igual a soma dos valores informados no quadro Distr Idade Saldos como a vencer


AJUSTE NAS CONTAS

mar/17 fev/17 jan/17 dez/16 nov/16 out/16 set/16 ago/16 jul/16 jun/16 mai/16 abr/16 mar/16 fev/16 jan/16

Código Descrição Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total

Total dos novos avisos reconhecidos no mês (+) 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$

33 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$

34 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-1 2.000,00R$ 2.000,00R$ 3.400,00R$ 2.000,00R$ 2.000,00R$ 3.400,00R$ 2.000,00R$ 2.000,00R$ 3.400,00R$ 2.000,00R$ 2.000,00R$ 3.400,00R$ 2.000,00R$ 2.000,00R$ 3.400,00R$


36 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-3 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$

37 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-4 -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$

38 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$

39 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-6 -R$ 1.000,00R$ 6.500,00R$ -R$ 1.000,00R$ 6.500,00R$ -R$ 1.000,00R$ 6.500,00R$ -R$ 1.000,00R$ 6.500,00R$ -R$ 1.000,00R$ 6.500,00R$

40 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-7 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$

41 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-8 3.500,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.500,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.500,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.500,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.500,00R$ 1.800,00R$ -R$




45 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-12 -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ 46 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$

Total de baixa por glosa reconhecidas no mês (-) 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$

47 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$

48 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-1 -R$ 1.300,00R$ 4.500,00R$ -R$ 1.300,00R$ 4.500,00R$ -R$ 1.300,00R$ 4.500,00R$ -R$ 1.300,00R$ 4.500,00R$ -R$ 1.300,00R$ 4.500,00R$

49 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-2 1.800,00R$ -R$ 3.200,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.200,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.200,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.200,00R$ 1.800,00R$ -R$ 3.200,00R$


51 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-4 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$

52 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$

53 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-6 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$

54 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-7 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$



57 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-10 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$

58 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-11 -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$

59 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-12 -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ 60 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$

Total de outras recuperações reconhecidas no mês 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 65 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 66 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-1 -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ 67 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-2 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 68 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-3 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 69 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-4 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 70 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 71 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-6 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 72 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-7 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 73 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-8 -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ 74 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-9 -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ 75 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-10 -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 76 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-11 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 77 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-12 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 78 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$

79 PEONA 10.500,00R$ 10.200,00R$ 10.100,00R$ 9.000,00R$ 8.500,00R$ 7.500,00R$ 8.600,00R$ 9.500,00R$ 10.500,00R$ 8.400,00R$ 10.500,00R$ 10.200,00R$ 10.100,00R$ 9.000,00R$ 8.500,00R$

Modalidade de Pré PagamentoModalidade de Pré Pagamento

Movimentação de Eventos Indenizáveis

Atenção! Somente preencher para envio de trimestres referentes a 2017 e posteriores.

Modalidade de Pré Pagamento Modalidade de Pré Pagamento Modalidade de Pré PagamentoGrupo 33 ao 46 Contas:

411111011 + 411111021 + 411111031 + 411111041 + 411111051 + 411111061 + 411111017 + 411111027 + 411111037 + 411111047 + 411111057 + 411111067 + 411111081 +411121011 + 411121021 + 411121031 + 411121041 + 411121051 + 411121061 +411121017 + 411121027 + 411121037 + 411121047 + 411121057 + 411121067 + 411121081 +411211011 + 411211021 + 411211031 + 411211041 + 411211051 + 411211061 + 411211081 +411221011 + 411221021 + 411221031 + 411221041 + 411221051 + 411221061 + 411221081 +411311011 + 411311021 + 411311031 + 411311041 + 411311051 + 411311061 + 411311081 +411321011 + 411321021 + 411321031 + 411321041 + 411321051 + 411321061 + 411321081 +411411011 + 411411021 + 411411031 + 411411041 + 411411051 + 411411061 +411411017 + 411411027 + 411411037 + 411411047 + 411411057 + 411411067 + 411411081 +411421011 + 411421021 + 411421031 + 411421041 + 411421051 + 411421061 +411421017 + 411421027 + 411421037 + 411421047 + 411421057 + 411421067 + 411421081 +411511011 + 411511021 + 411511031 + 411511041 + 411511051 + 411511061 + 411511081 +411521011 + 411521021 + 411521031 + 411521041 + 411521051 + 411521061 + 411521081 +411711011 + 411711021 + 411711031 + 411711041 + 411711051 + 411711061 +411711017 + 411711027 + 411711037 + 411711047 + 411711057 + 411711067 +411721011 + 411721021 + 411721031 + 411721041 + 411721051 + 411721061 +411721017 + 411721027 + 411721037 + 411721047 + 411721057 + 411721067 +411911011 + 411911021 + 411911031 + 411911041 + 411911051 + 411911061 + 411911017 + 411911027 + 411911037 + 411911047 + 411911057 + 411911067 + 411911081 + 411921011 + 411921021 + 411921031 + 411921041 + 411921051 + 411921061 +411921017 + 411921027 + 411921037 + 411921047 + 411921057 + 411921067 + 411921081

Grupo 47 ao 60 Contas:

411111012 + 411111022 + 411111032 + 411111042 + 411111052 + 411111062 + 411111082 +411121012 + 411121022 + 411121032 + 411121042 + 411121052 + 411121062 + 411121082 +411211012 + 411211022 + 411211032 + 411211042 + 411211052 + 411211062 + 411211082 +411221012 + 411221022 + 411221032 + 411221042 + 411221052 + 411221062 + 411221082 +411311012 + 411311022 + 411311032 + 411311042 + 411311052 + 411311062 + 411311082 +411321012 + 411321022 + 411321032 + 411321042 + 411321052 + 411321062 + 411321082 +411411012 + 411411022 + 411411032 + 411411042 + 411411052 + 411411062 + 411411082 +411421012 + 411421022 + 411421032 + 411421042 + 411421052 + 411421062 + 411421082 +411511012 + 411511022 + 411511032 + 411511042 + 411511052 + 411511062 + 411511082 +411521012 + 411521022 + 411521032 + 411521042 + 411521052 + 411521062 + 411521082 +411711012 + 411711022 + 411711032 + 411711042 + 411711052 + 411711062 + 411721012 + 411721022 + 411721032 + 411721042 + 411721052 + 411721062 + 411911012 + 411911022 + 411911032 + 411911042 + 411911052 + 411911062 + 411911082 +411921012 + 411921022 + 411921032 + 411921042 + 411921052 + 411921062 + 411921082

Grupo 65 ao 78 Contas:

411111013 + 411111023 + 411111033 + 411111043 + 411111053 + 411111063 +411111019 + 411111029 + 411111039 + 411111049 + 411111059 + 411111069 + 411121013 + 411121023 + 411121033 + 411121043 + 411121053 + 411121063 + 411121019 + 411121029 + 411121039 + 411121049 + 411121059 + 411121069 + 411211013 + 411211023 + 411211033 + 411211043 + 411211053 + 411211063 + 411211019 + 411211029 + 411211039 + 411211049 + 411211059 + 411211069 +411221013 + 411221023 + 411221033 + 411221043 + 411221053 + 411221063 + 411221019 + 411221029 + 411221039 + 411221049 + 411221059 + 411221069 +411311013 + 411311023 + 411311033 + 411311043 + 411311053 + 411311063 + 411311019 + 411311029 + 411311039 + 411311049 + 411311059 + 411311069 +411321013 + 411321023 + 411321033 + 411321043 + 411321053 + 411321063 +411321019 + 411321029 + 411321039 + 411321049 + 411321059 + 411321069 +411411013 + 411411023 + 411411033 + 411411043 + 411411053 + 411411063 +411411019 + 411411029 + 411411039 + 411411049 + 411411059 + 411411069 + 411421013 + 411421023 + 411421033 + 411421043 + 411421053 + 411421063 +411421019 + 411421029 + 411421039 + 411421049 + 411421059 + 411421069 +411511013 + 411511023 + 411511033 + 411511043 + 411511053 + 411511063 + 411511019 + 411511029 + 411511039 + 411511049 + 411511059 + 411511069 +411521013 + 411521023 + 411521033 + 411521043 + 411521053 + 411521063 +411521019 + 411521029 + 411521039 + 411521049 + 411521059 + 411521069 +411711013 + 411711023 + 411711033 + 411711043 + 411711053 + 411711063 +411711019 + 411711029 + 411711039 + 411711049 + 411711059 + 411711069 + 411721013 + 411721023 + 411721033 + 411721043 + 411721053 + 411721063 +411721019 + 411721029 + 411721039 + 411721049 + 411721059 + 411721069 +411911013 + 411911023 + 411911033 + 411911043 + 411911053 + 411911063 + 411911019 + 411911029 + 411911039 + 411911049 + 411911059 + 411911069 +411921013 + 411921023 + 411921033 + 411921043 + 411921053 + 411921063 +411921019 + 411921029 + 411921039 + 411921049 + 411921059 + 411921069

Grupo 79 Contas:

211111041 + 211121041 + 231111041 + 231121041


QUADRO NOVO

mar/19 fev/19 jan/19 dez/18 nov/18 out/18 set/18 ago/18 jul/18 jun/18 mai/18 abr/18 mar/18 fev/18 jan/18

Código Descrição Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total Valor Total

Total de contraprestações de corresponsabilidade cedida em preço pós-estabelecido 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$ 12.650,00R$ 28.600,00R$ 35.200,00R$

33 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$ 1.000,00R$ 900,00R$ 2.500,00R$



36 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-3 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$ 500,00R$ -R$ -R$

37 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-4 -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$ -R$ -R$ 4.100,00R$

38 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$


40 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-7 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$ 500,00R$ 700,00R$ -R$





45 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-12 -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ -R$ -R$ 1.200,00R$ 46 Novos avisos referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$ 350,00R$ -R$ -R$

Total de baixa por glosa reconhecidas no mês (-) 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$ 23.700,00R$ 45.500,00R$ 29.850,00R$

47 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$ 900,00R$ 1.200,00R$ 2.100,00R$




51 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-4 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$ 3.500,00R$ 6.500,00R$ -R$

52 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$

53 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-6 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$ 5.000,00R$ -R$ -R$




57 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-10 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$ 6.000,00R$ 6.500,00R$ 2.150,00R$

58 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-11 -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$ -R$ -R$ 1.000,00R$

59 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-12 -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ -R$ 8.000,00R$ 900,00R$ 60 Baixa de evento por glosa referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$ 5.500,00R$ 15.000,00R$ 8.500,00R$

Total de outras recuperações reconhecidas no mês 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 37.000,00R$ 49.800,00R$ 93.670,00R$ 65 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 1.200,00R$ 9.500,00R$ 6.800,00R$ 66 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-1 -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ -R$ 10.500,00R$ 7.500,00R$ 67 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-2 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 68 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-3 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 11.000,00R$ 6.500,00R$ 69 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-4 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 7.500,00R$ -R$ 4.000,00R$ 70 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-5 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 71 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-6 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 3.500,00R$ -R$ -R$ 72 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-7 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 73 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-8 -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ -R$ 2.000,00R$ -R$ 74 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-9 -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ -R$ 1.300,00R$ 9.420,00R$ 75 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-10 -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ -R$ 6.500,00R$ 5.000,00R$ 76 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-11 -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ 77 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-12 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 9.800,00R$ -R$ 9.450,00R$ 78 Outras recuperações referentes a eventos ocorridos no mês n-13 e anteriores a essa data 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$ 10.000,00R$ 9.000,00R$ 45.000,00R$

Modalidade de Pré Pagamento

Movimentação de Contraprestação de Corresponsabilidade Cedida (Eventos Indenizáveis)


Modalidade de Pré Pagamento Modalidade de Pré Pagamento Modalidade de Pré Pagamento Modalidade de Pré Pagamento

311711013 + 311711023 + 311711033 + 311711043 + 311711053 + 311711063 +311721013 + 311721023 + 311721033 + 311721043 + 311721053 + 311721063

311711015 + 311711025 + 311711035 + 311711045 + 311711055 + 311711065 +311721015 + 311721025 + 311721035 + 311721045 + 311721055 + 311721065

311711014 + 311711024 + 311711034 + 311711044 + 311711054 + 311711064 +311721014 + 311721024 + 311721034 + 311721044 + 311721054 + 311721064


AJUSTE NAS CONTAS

Contraprestação Emitidaconta = 31111104

Eventos/Sinistros Conhecidosconta = 411X1104

Contraprestação Emitidaconta = 31111106

Eventos/Sinistros Conhecidosconta = 411X1106

Contratos Agregados ao Pool de Risco

R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Demais contratos R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

TOTAL R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

(Preenchimento com valores líquidos de Glosas)Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Planos Coletivos Pós Lei

QUADRO ANALÍTICO - Receita e Despesa dos Contratos Agregados ao Agrupamento (RN Nº 309 de 2012)


Planos Coletivos Adesão Planos Coletivos por Empresariais


SEM ALTERAÇÃO

Código antigo Novo código Descrição ValorLUCROS_DISTRIBUIDOS 1 Lucros distribuidos (-) -R$ 5.000,00CONSTITUICAO_RESERVAS 2 Constituição de reservas (-) -R$ 10.000,00REVERSAO_RESERVAS 3 Reversão de reservas (+) -R$ 3.000,00JUROS_CAPITAL_PROPRIO 5 Juros sobre capital próprio (-) -R$ 3.500,00AJUSTE_EXERCICIOS_ANTERIORES 6 Ajustes de exercícios anteriores (com sinal) R$ 4.800,00LUCRO_INCORPORADO_CAPITAL 7 Lucro incorporado ao capital (-) R$ 0,00OUTROS 8 Outros (com sinal) R$ 0,00

Lista de Lucros/Sobras/Superávits ou Prejuízos/Perdas/Déficits

Lucros / Sobras / Superávits ou Prejuízos / Perdas / Déficits


SEM ALTERAÇÃO

Vencimento Saldo Contabilizado Vencimento Saldo ContabilizadoEventos/sinistros avisados nos últimos 30/60 dias (*) 7.730,00R$ Eventos/sinistros avisados nos últimos 30/60 dias (*) 8.946,00R$ Eventos/sinistros avisados há mais de 30/60 dias (*) 3.560,00R$ Eventos/sinistros avisados há mais de 30/60 dias (*) 6.500,00R$

Saldo Total 11.290,00R$ Saldo Total 15.446,00R$

Composição do Saldo da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar

Segregação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar

PESL - Atendimento dos Beneficiários PESL - Atendimento Assumido por Corresponsabilidade

(*) considerar os 30 dias que antecedem o último dia do ultimo mês a que se refere o DIOPS. Para operadoras de pequeno porte (até 20.000 beneficiários), considerar 60 dias.


SEM ALTERAÇÃO

Total de faturamento trimestral de contratos estipulados R$_______

N.º do Registro da Operadora Faturamento - R$999999 1.500,00R$ 888888 6.000,00R$ 777777 7.000,00R$ 666666 9.000,00R$ 555555 10.000,00R$

CONTRATOS ESTIPULADOS


SEM ALTERAÇÃO

jan/19 fev/19 mar/19Código Débitos de Operações de Administração de Benefícios Valor (em R$) Valor (em R$) Valor (em R$)

1 Vencidos até 30 dias 100.000,00R$ 105.000,00R$ 110.000,00R$ 2 Vencidos há mais de 30 dias e até 60 dias -R$ -R$ -R$ 3 Vencidos há mais de 60 dias e até 90 dias -R$ -R$ -R$ 4 Vencidos há mais de 90 dias -R$ -R$ -R$ 7 A Vencer -R$ -R$ -R$

Total 100.000,00R$ 105.000,00R$ 110.000,00R$

*Esse total deve fechar com a conta 2136.

Segregação do Montante de Contraprestações a Repassar


ALTERADO

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Carteira de Planos Individuais/Familiares antes da Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.000,00Rede Contratada R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.000,00Reembolso R$ 2.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.000,00Intercâmbio Eventual R$ 4.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 4.000,00Total Eventos (Conta 411X1101) R$ 8.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 8.000,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171102) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 1,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1,00

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Carteira de Planos Individuais/Familiares pós Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 2.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.500,00Rede Contratada R$ 2.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.500,00Reembolso R$ 5.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 5.000,00Intercâmbio Eventual R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.000,00Total Eventos (Conta 411X1102) R$ 11.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 11.000,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171103) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 5,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 5,00

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Planos Coletivos por Adesão antes da Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.000,00Rede Contratada R$ 1.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.500,00Reembolso R$ 2.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.500,00Intercâmbio Eventual R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Total Eventos (Conta 411X1103) R$ 5.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 5.000,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171104) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Atendimento em Corresponsabilidade R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Planos Coletivos por Adesão Pós Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 1.800,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.800,00Rede Contratada R$ 2.300,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.300,00Reembolso R$ 1.200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.200,00Intercâmbio Eventual R$ 1.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.000,00Total Eventos (Conta 411X1104) R$ 6.300,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 6.300,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171105) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Atendimento em Corresponsabilidade R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Planos Coletivos Empresariais antes da Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 7.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 7.500,00Rede Contratada R$ 1.200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.200,00Reembolso R$ 2.100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.100,00Intercâmbio Eventual R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Total Eventos (Conta 411X1105) R$ 10.800,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 10.800,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171106) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Atendimento em Corresponsabilidade R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

Cobertura Assistencial com Preço Pré Estabelecido - Planos Coletivos Empresariais pós Lei

Eventos Indenizáveis Consulta Médica Exames Terapias Internações Outros Atendimentos Demais Despesas TotalRede Própria R$ 1.100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.100,00Rede Contratada R$ 1.100,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.100,00Reembolso R$ 2.500,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.500,00Intercâmbio Eventual R$ 2.200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 2.200,00Total Eventos (Conta 411X1106) R$ 6.900,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 6.900,00Corresponsabilidade Cedida (Conta 31171107) R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Outras Formas Pagamento R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00Atendimento em Corresponsabilidade R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00

QUADROS ANALÍTICOS - EVENTOSASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA

(Preenchimento com valores líquidos de glosas e recuperações)


QUADRO EXCLUÍDO

Despesas com Eventos/Sinistros Avisados Glosas, Recuperações, Variação da PEONA e Outros

(em R$) (em R$)

Eventos Indenizáveis Líquidos / Sinistros Retidos referentes aos atendimentos de beneficiários da operadoraEventos Indenizáveis Líquidos / Sinistros Retidos referentes aos beneficiários atendidos por corresponsabilidade assumida

Total de Eventos Indenizáveis Líquidos / Sinistros Retidos

Segregação de eventos em corresponsabilidade de gestão de riscos decorrente de atendimento de beneficiários de outras operadoras

(obrigatório para operadoras com corresponsabilidade assumida)

Descrição


AJUSTE NAS CONTAS

Participações em Programas ou Fundos Comuns de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar

CNPJ ou nº Reg.ANS da Administradora Denominação do Programa/Fundo

Saldo Credor (1239XX082)

Saldo Devedor (2138X9082)

Saldos de Programas ou Fundos Comuns de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Administrados pela Operadora

Reg.ANS das OPS participantes Denominação do Programa/Fundo

Saldo Credor (1241X9082)

Saldo Devedor (214889082)

Composição do Saldo com Programas/Fundos Comuns de Despesas Assistenciais


SEM ALTERAÇÃO

TIPO DENOMINAÇÃOPERÍODO DE

COMPETÊNCIADATA ADESÃO

REFISNÚMERO TOTAL DE

PARCELASVALOR TOTAL

FINANCIADOVALOR TOTAL

PAGOSALDO INÍCIO TRIMESTRE

QTDE PARCELAS DEVIDAS

(INÍCIO DE TRIMESTRE)

VALOR PAGO NO TRIMESTRE

QTDE PARCELAS PAGAS TRIMESTRE

ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA

SALDO FINAL TRIMESTRE

DIF Teste 1 01/01/2016 01/12/2015 5 5000 3000 5000 5 3000 3 200 2200

DIE Teste 2 01/02/2016 01/12/2015 10 10000 3000 10000 10 3000 3 400 7400

DIM Teste 3 01/01/2016 01/12/2015 5 5000 3000 5000 5 3000 3 200 2200

DOT Teste 4 01/02/2016 01/12/2015 10 10000 3000 10000 10 3000 3 400 7400

DIF Teste 5 01/02/2016 01/12/2015 10 10000 3000 10000 10 3000 3 400 7400

26600

DISCRIMINAÇÃO POR TRIBUTO E POR PERÍODO DE COMPETÊNCIA DOS VALORES REGISTRADOS NA CONTA 1319 - CONTA-CORRENTE DE COOPERADOS (SOMENTE PARA COOPERATIVAS)


SEM ALTERAÇÃO

CONTA CONTÁBIL PASSIVOPERÍODO DE

COMPETÊNCIA DO TRIBUTO

VALOR INICIO TRIMESTRE

TOTAL PAGO NO TRIMESTRE

ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA

SALDO FINAL TRIMESTRE

TESTE 1 01/01/2016 1.850,00 500 150 1500TESTE 2 01/01/2016 2.520,00 900 180 1800TESTE 3 01/02/2016 3.350,00 1100 250 2500TESTE 4 01/02/2016 1.820,00 650 130 1300TESTE 5 01/03/2016 2.840,00 950 210 2100

9200

CONTAS DO PASSIVO QUE REGISTRAM OS TRIBUTOS DEVIDOS LANÇADOS NA CONTA 1319 - CONTA COOPERADOS

Obrigatório preenchimento quando informar a conta 1319


QUADRO NOVO

Agregação de contratos utilizada no testeAjuste na tábua biométrica (sim ou não)

Taxa de cancelamento de contratos* (valor em percentual)

Inflação Médica estimada para o primeiro ano de apuração do TAP (valor em percentual)

Reajuste máximo estimado para os planos individuais no primeiro ano de apuração do TAP (valor em percentual)

Reajuste médio por variação de custos estimado para os planos coletivos no primeiro ano de apuração do TAP (valor em percentual)

Utilização das faixas etárias da RN 63/2003 para estimação das despesas assistenciais (sim ou não)

Método de interpolação da ETTJ utilizado

Estimativa corrente de fluxo de caixa na data-base (valor em R$)

Carteira individualColetivo por adesãoColetivo empresarialCorresponsabilidade assumida em pré-pagamento

Teste de Adequação do Passivo - TAP


Documents

Quados Auxiliares DIOPS Financeiro - ans.gov.brans.gov.br/.../ap12/alteracoes_quadros_auxiliares_diops.pdf · Resumo Quadros Auxiliares do DIOPS Financeiro (8158737) SEI 33910.017191/2017-91