QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE:EVOLUÇÃO E

ENFRENTAMENTOS

V SEMINÁRIO DE QUALIDADE EM HOSPITAIS PÚBLICOS

DIA 30 DE JUNHO DE 2016SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO PARANÁ

VICTOR GRABOISVICTOR GRABOISCOORDENADOR EXECUTIVO DO CENTRO COLABORADOR PARA COORDENADOR EXECUTIVO DO CENTRO COLABORADOR PARA

A QUALIDADE DO CUIDADO E SEGURANA QUALIDADE DO CUIDADO E SEGURANÇÇA DO PACIENTE A DO PACIENTE (PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ)(PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ)

ESTRUTURA DA APRESENTAÇÃO

•• PANORAMA DA SEGURANPANORAMA DA SEGURANÇÇA DO PACIENTEA DO PACIENTE

•• EVOLUEVOLUÇÇÕES RECENTESÕES RECENTES

•• O QUE VEM DANDO CERTO NA QUALIDADE E SEGURANO QUE VEM DANDO CERTO NA QUALIDADE E SEGURANÇÇA DO A DO PACIENTEPACIENTE

DESAFIOS PARA A REALIDADE DOS HOSPITAIS PDESAFIOS PARA A REALIDADE DOS HOSPITAIS PÚÚBLICOS BRASILEIROSBLICOS BRASILEIROS

PANORAMA ATUAL DA SEGURANÇA DO PACIENTE

‘Todo sistema é perfeitamente projetado para realizar os

resultados que produz’

Segunda metade do século XX

Intenso crescimento do conhecimento e das tecnologias, principalmente relacionadas à

rea da saúde.

Grandes avanços nos métodos diagnósticos e terapêuticos.

Aumento da expectativa de vida da população.

Mudança nas características epidemiológicas (aumento das doenças crônicas).

Ameaças emergentes à Segurança do Paciente (Patient Safety 2030)

Casos cada vez mais complexos

Cuidado cada vez mais complexo

Restrição orçamentária

Resistência antimicrobiana

To err is HumanBuilding a safer health care system

Relatório estimou que ocorrem nos Estados Unidos, a cada ano, 44.000 a 98.000 mortes

por danos relacionados a erros no cuidado e não à doença.

Seria equivalente a um acidente aéreo (jumbo) por dia.

É a 8ª causa de morte.•Acidentes automobilísticos (43.000)•Câncer de mama (42.297)•AIDS (16.516)

Institute of Medicine,Institute of Medicine, 20002000

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS.

Fonte: BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139 (Published 03 May 2016)

ERRO NO CUIDADO DE SA

É A TERCEIRA CAUSA MAIS IMPORTANTE DE MORTE

NOS EUA

Jha, A.K. ; Larizgoitia, I. ; Audera-Lopez , C. ; Prasopa-Plaizier, N. ; Waters, H. ; Bates , D.W.

Objetivo: Contextualizar o nível de dano causado pelo cuidado de saúinseguro em comparação com doenças específicas usando a carga global de doença (CGD), um indicador utilizado para mensurar o sofrimento causado por doenças específicas.

Conclusões: Estimativa de 421 milhões de internações hospitalares e de aproximadamente 42,7 milhões de eventos adversos em todo o mundo. EA resultam na perda de 23 milhões de AVAIs por ano.Aproximadamente dois terços de todos os EAs e dos AVAIs perdidos por sua causa ocorrem em países de renda baixa ou média.

A carga global do cuidado de saúde inseguro: modelagem analítica de estudos observacionais

Fonte: BMJ Qual Saf; 22(10): 809-815; 2013.

O PROBLEMA (A SER ENFRENTADO)

As cirurgias são uma parte essencial do cuidado de saúde e estima-se que anualmente sejam realizadas 234 milhões de cirurgias no mundo;

Em países desenvolvidos, estima-se que a mortalidade perioperatdiretamente relacionada à cirurgia, em pacientes internados, seja de 0,4 a 0,8%;As taxas de complicações maiores (paciente errado, procedimento errado,

tio cirúrgico errado, etc) variam entre 3 a 17%. Em países em desenvolvimento, essas taxas devem ser mais alarmantes;Dados sugerem que pelo menos metade das complicações operatórias são evitáveis;

Estudo realizado em hospitais no Brasil revelou incidência de EAs de 7,6%Cerca de 35% do total de EAs eram cirúrgicos. E cerca de 68% dos EAs

úrgicos foram considerados evitáveis em outro estudo publicado.Haynes et. al., 2009; Treadwell et. al., 2014; Mendes at. al., 2009; Moura & Mendes, 2012.

EVOLUÇÕES RECENTES NA SEGURANÇA DO PACIENTE

Evolução Internacional da Segurança do Paciente

Segundo o 2014 National Healthcare Quality and Disparities Report,

Segurança do Paciente melhorou, liderada por uma redução de 17% nas

taxas de eventos adversos hospitalares entre 2010 e 2013, com menos

1,3 milhões de danos, uma estimativa de 50.000 vidas salvas, e uma

redução de custos de 12 bilhões de dólares.

Segundo o The National and State Healthcare-Associated Infections Progress Report:

redução de 46% nas ICS/CVC entre 2008 e 2013;

redução de 19% nas infecções de Sítio Cirúrgico relacionados aos 10 procedimentos selecionados e acompanhados no relatório, entre 2008 e 2013;

aumento de 6% das infecções associadas ao uso do cateter urinário entre 2009 e 2013; embora dados iniciais de 2014 parecem indicar que essas infeccomeçaram a decrescer;

redução de 8% da bacteremia MRSA de início hospitalar, entre 2011 e 2013;

redução de 10% das infecções por C. difficile de início hospitalar,entre 2011 e 2013.

http://www.cdc.gov/HAI/progress- report/index.html

Evolução Internacional da Segurança do Paciente

Taxa de Infecções de Corrente Sanguínea associadas a Cateteres (ICS-AC) para todas UTIs do Johns Hopkins Hospital: 1998 – 2º Tri 2012

Evolução Internacional da Segurança do Paciente

Fonte:http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Salvando-vidas.pdf

Fonte: proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Salvando-vidas.pdf

O QUE VEM DANDO CERTO NA SEGURANÇA DO PACIENTE

NO PLANO INTERNACIONAL

Critérios que orientaram a busca de evidências científicas e a recomendação de práticas de Segurança do Paciente

(Agency of Healthcare Research and Quality, 2013)

• Prevalência do problema que é alvo da prática• Gravidade do problema visado pela prática• A utilização atual da prática• Evidências sobre a eficácia e/ou efetividade da prática• O potencial de dano associado à prática• Dados sobre o custo, se houver• Problemas e desafios na implementação

Fonte: http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/services/quality/ptsafetyII-full.pdf

Date of download: 5/21/2014

From: The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption NowAnn Intern Med. 2013;158(5_Part_2):365-368. doi:10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00001

Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.

Essas recomendações são fruto de pesquisa avaliativa

sobre as estratégias de segurança do paciente,

realizada entre 2009-2013. Foi financiada pela AHRQ,que comissionou a Rand

Corporation, Stanford University, UCLA, Johns Hopkins University

e o ECRI Institute, e mais um painel de 21 stakeholders e

experts em avaliação.http://annals.org/article.aspx?articleID=1657884

Práticas de segurança do paciente muito recomendadas pela AHRQ

1. A lista de abreviações perigosas que não devem ser utilizadas

2. Barreiras de precaução, isolamento do paciente e vigilância de rotina para a prevenção de infecções associadas ao cuidado de saúde

3. Intervenções para melhorar a adesão à higienização das mãos

4. Redução do uso desnecessário do cateter vesical e outras estratégias para prevenir infecções do trato urinário associadas a cateter

http://annals.org/article.aspx?articleid=1657884

5. Prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres venosos centrais

6. Pneumonia associada à ventilação mecânica

7. Listas de verificação pré-operatória e de anestesia para prevenir uma série de eventos relacionados à segurança na cirurgia, como infecções do sítio cirúrgico e cirurgia em local errado – destacar no texto a identificação no paciente

http://annals.org/article.aspx?articleid=1657884

Práticas de segurança do paciente muito recomendadas pela AHRQ

8. Uso de ultrassom, em tempo real, para guiar a inserção de cateter venoso central para aumentar a proporção de posicionamento correto na primeira tentativa

9.Iniciativas multicomponentes para prevenir úlcera por pressão

10. Estratégias para aumentar a profilaxia adequada de tromboembolismo venoso

http://annals.org/article.aspx?articleid=1657884

Práticas de segurança do paciente muito recomendadas pela AHRQ

O que a Experiência Internacional tem trazido de inovação

Espelhamento nas indústrias de alta confiabilidade

Liderança que prioriza a Segurança do Paciente, se aproxima da “linha de frente”, que desenvolve capacidades, entre outros pontos.

Fortalecimento da comunicação no âmbito das equipes

Fortalecimento dos atividades de consciência situacional e do gerenciamento provisional de riscos

Estratégias que permitem que a “ponta” gere conhecimento sobre a SegurançPaciente, com o engajamento dos serviços e dos médicos, e das lideranCompreehensive Unit Based Safety Program - CUSP

Adoção de processos de melhoria, tais como o Modelo de Melhoria do Institute of Healthcare Improvement

Processos colaborativos entre hospitais de uma mesma rede, estado, especialidade, trocando dados, estratégias, soluções, evoluções da linha de base, entre outros pontos.

ORGANIZAÇÕES DE ALTA CONFIABILIDADE ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Crença de que algo pode sair errado Crença de que tudo vai dar certo

Foco sobre a confiabilidade do sistema Foco sobre a eficiência do sistema

Humildade para buscar entender e aprender o que não se conhece

Crença de que se sabe tudo o que se precisa saber

Comportamento que valoriza o trabalho em equipe

Presença de elevados gradientes de hierarquia entre os profissionais

Chassin & Loeb, 2011

Requisitos para a alta confiabilidade

Alta liderança conhece como fortalecer a aprendizagem organizacional e a melhoriaAlta liderança dirige ativamente a caminhadaQualidade valorada como “primeiro entre os iguais”Atenção plena coletiva: Antecipar, reconhecer, e atuar rapidamente para conter

ameaças inesperadas à segurança em ambientes dinâmicos e de alto riscoValorização de uma resposta robusta a um sinal fraco

Atividade de melhoria é ampla e profunda

Honestidade no atacado e diligência em relatar problemas e riscosCiclo rápido de análise de eventos de caráter não punitivoFocado em processo sistêmico de oportunidades de aprendizagem

com presunção “default” de competência e inocência dos profissionais

Eventos “stop the line” imediatamente atraem recursos para resoluçãoMudanças são estudadas para garantir sua efetividadeIncentivos são alinhados com a segurança

Requisitos para a alta confiabilidade

Que liderança necessitamos para termos organizações de saúde

seguras

Novos modelos mentais para a Liderança dos Serviços de Saúde

Segundo o IHI, a liderança de alto impacto requer líderes que adotem novos modelos mentais

Indivíduos e familiares são parceiros em

seus cuidados

Competir no valor, com contínua

redução no custo de operação

Reorganizar serviços para alinhar com novos

sistemas de pagamentos

Qualquer um é capaz de contribuir para a

melhoria

Fonte: Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of Populations, and Reduce Costs. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2013. (Available at ihi.org)

Áreas prioritárias para a atuação da liderança

Fonte: Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of PopulatioReduce Costs. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2013. (Available at ihi.org)

Comportamento de Alto Impacto das Lideranças

A premissa é que certos comportamentos são

fortemente ligados com os modelos mentais e com os

objetivos prioritários de atuação das lideranças:

Centrado nas pessoas: no discurso e na prática

Engajamento na linha de frente: ser uma presença regular

e autêntica e um campeão visível da melhoria

Foco permanente: permanecer focado na visão e na estratégia

Transparência: Requer transparencia sobre resultados, progressos, objetivos e

defeitos.

Pensar e colaborar além das fronteiras: encorajar o pensamento sistêmico e a

colaboração além das fronteiras de cada serviço/ unidade de saúde.

Comunicação

Comunicação é um processo que envolve uma troca plena de

significado entre no mínimo duas pessoas para transferir fatos,

necessidades, opiniões, pensamentos ou outras informações

através de meios verbais ou não verbais, incluindo trocas face

a face e a palavra escrita (National Health Service, 2010)

Porque a comunicação é importante?

• Equipamentos e instrumentos sofisticados• Necessidade da transferência rápida e precisa de

informações• A natureza instável das condições do paciente• Incertezas inerentes aos procedimentos• Desconhecimento entre os membros da equipe• Desconhecimento das necessidades de um paciente

específico ou de um procedimento em particular

Causas Prevalentes de Incidentes: comunicação em primeiro lugar

ComunicaçãoSegurança do ambienteContinuidade do CuidadoCompetências e credenciaisCumprimento dos protocolosAvaliação do pacienteLiderançaEquipeDisponibilidade de InformaçõesOrientação e TreinamentosCultura Organizacional

Fonte: AHRQ

Root causes of infection-associated events (2012)

Comunicação é no mínimo uma relação bilateral

Fonte: Makary et al, 2006 in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16648014

Usando técnicas de comunicação estruturada...

Quando a comunicação de informações complexas

se faz necessária em um período muito curto de

tempo, e qualquer mal entendido pode determinar

graves danos, técnicas estruturadas podem se

teis.”Utilização de listas de verificação

Consciência situacional “Briefing” “Debriefing”

FERRAMENTAS PARA AUMENTAR A CONSCIENCIA SITUACIONAL

Consciência situacional

A consciência que temos do contexto imediato e das coisas que são importantes, em um determinado momento, é chamada pelos pilotos de consciência situacional. Quanto mais o piloto tem noção de como está o ambiente à sua volta, maior é a sua consciência situacional. Isto inclui a posição atual e o curso da aeronave, os recursos disponíveis e a evolução de fatos que podem afetar as coisas mais tarde (por exemplo, o curso de outro avião próximo).

Consciência situacional

Membros da equipe têm uma compreensão do que “está acontecendo agora”e o que é provável que “aconteça proximamente”

As equipes estão alertas para desenvolver situações, sensíveis a pistas/alertas e cientes de suas implicações (papéis e responsabilidades)

• Briefings/Debriefings• Checklists• Achatar a Hierarquia• Huddle (pequena conferência)

“Briefing”

Uma discussão entre duas ou mais pessoas, em geral uma equipe, utilizando informação concisa pertinente a um evento.

Define o plano para o dia.

Identifica papéis e responsabilidades para cada membro da equipe.

Aumenta a consciência sobre recursos que podem tornar-se necessários.

Permite à equipe planejar-se para o inesperado.

Permite que expectativas e necessidades no âmbito da equipe se articulem.

Fonte: JHU, 2012

Vantagens dos checklists

Cada vez mais utilizados na área da saúde;

Tornam claros os passos mínimos necessários em um procedimento complexo;

Promovem adesão a padrões de cuidado em cirurgia;Melhoram a comunicação, o trabalho em equipe e previnem falhas de comunicação no centro cirúrgico;

O seu uso vêm sendo associado a reduções na mortalidade e nas complicações pós-operatórias.

A Medicina tem tradicionalmente tratado os problemas de qualidade e os

erros como falhas por parte dos prestadores individuais, talvez refletindo seus

níveis de conhecimento ou habilidades inadequadas. A abordagem sistêmica,

pelo contrário, considera que a maioria dos erros refletem falhas humanas

previsíveis no contexto dos sistemas mal desenhados (por exemplo, lapsos e

deslizes esperados na vigilância humana em face de longas horas de trabalho

ou erros previsíveis por parte de pessoal relativamente inexperiente

enfrentando situações cognitivamente complexas).

A Abordagem Sistêmica na Segurança do Paciente

Fonte: Tradução livre – AHRQ 2104.

Ao invés de focar os esforços de correção em repreender os indivíduos ou

em capacitações “curativas”, a abordagem de sistemas procura identificar

situações ou fatores susceptíveis a dar origem a erros humanos, e

implementar sistemas de mudanças que irão reduzir a sua ocorrência ou

minimizar seu impacto sobre os pacientes. Este ponto de vista sustenta

que os esforços para capturar erros humanos antes que eles ocorram ou

bloqueá-los de causar danos acabará por ser mais proveitoso do que

aqueles que buscam criar de alguma forma provedores impecáveis.

A Abordagem Sistêmica na Segurança do Paciente

Fonte: Tradução livre – AHRQ 2104.

Modelo para reduzir o dano ao paciente por erros individuais e sistêmicos no cuidado à saúde

Hospitais públicos seguros no Brasil: desafios/enfrentamentos

Profissionalização da gestão: gestores e sistemas de gestão

Modelos de gestão mais participativos/sabedoria da linha de frente

Como construir um outro lugar para o paciente: escuta/acolhimento/humanização

Como realizar melhorias que tragam qualidade e reduzam custos

Como aprender com os erros: maior responsabilização/menor culpabilização