SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL PARA CARTÓRIOS DE REGISTRO DE IMÓVEIS

(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)

1 - Nome do Proponente:

2 - CGC:

3 - Endereço da sede, indicando o(s) sócio(s) responsável (eis):

4 - Se houver Filial no território nacional, indicar endereço, CGC e o nome do(s) sócio(s) responsável(eis);

5 - Data de início das operações (da sede e das filiais):

6 - Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social, ou efetuada qualquer incorporação, compra de, ou fusão com outro cartório? Caso positivo, informe detalhes.

7 - Informe o nome de todos os sócios e/ou diretores, indicando:- função:- número e data do registro profissional, se houver:- formação e experiência profissional:- tempo como sócio ou diretor da firma:

8 - Informe o nome de todos os oficiais associados, se houver, indicando:- número e registro profissional:- formação e experiência profissional:- data de início de sua atividade na sociedade:- local onde opera, se sede ou filial:

Allianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

9 - Informe o número total de funcionários do cartório, discriminando:- advogados:- consultores, gerentes e assessores:- estagiários:- demais funcionários:

10 - Informe detalhes de seguros semelhantes contratados durante os últimos dois anos, indicando:- Seguradora:

- Período:- Limites Segurados:- Franquia:

11 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelos atuais sócios ou por seus predecessores no negócio? Em caso afirmativo, informe detalhes:

12 - Algum seguro foi cancelado ou teve sua renovação recusada? Em caso afirmativo, informe detalhes.

13 - Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses:- total do faturamento do cartório:- número de clientes:

14 - Quais alterações substanciais são previstas no montante acima indicado durante os próximos doze meses?

15 - Informe detalhes sobre quaisquer registros de vulto previstos para os próximos doze meses.

16 - Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar à Seguradora.

17 - Os sócios/diretores exercem funções de gestão em qualquer outra empresa ou organização, ou ainda, possuem condições acionárias de exercê-las? Caso afirmativo, informe detalhes.

18 - O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si ou contra qualquer de seus sócios, diretores ou oficiais associados, mesmo enquanto pertencendo a outra firma? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor de cada reclamação ainda que não tenha havido seguro no período.

19 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa advir reclamação contra o cartório?

Allianz Seguros S.ARua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

20 - Importância Segurada pretendida:

21 - Justificativa do valor pretendido:

-------------------------------------- ------------------------------------------------------Local e data Assinatura do Proponente ou

seu Representante Legal

cartório(g)

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