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Questões EGI 2019/2 BLOCO SÍNDROMES DIGESTÓRIAS 1. Homem de 58 anos com dificuldade progressiva de deglutição nos últimos 6 meses e perda de peso de 5 kg. Exame físico sem achados dignos de nota. Endoscopia digestiva alta revela massa circunferencial ulcerada em terço médio esofágico. A biópsia evidencia proliferação infiltrativa de células poligonais eosinofílicas com pleomorfismo e hipercromatismo acentuados, além de pérolas córneas. Qual das opções a seguir é o fator de risco mais importante no desenvolvimento desta doença? A) Infecção pelo Helicobacter pylori B) Abuso crônico de álcool C) Doença do refluxo gastroesofágico D) Doença de Barrett Objetivos: Conhecer fatores de risco, localização e descrição microscópica das neoplasias esofágicas. Justificativa: A descrição microscópica é de um carcinoma de células escamosas invasor esofágico, mais comum nos terços médio e proximal do esôfago e que possui o alcoolismo, assim como o tabaco, como os dois fatores de risco mais importantes para seu desenvolvimento (letra B correta). A infecção pelo H. pylori está associada a gastrite e doença ulcerosa péptica, aumento do risco de um adenocarcinomas gástrico subsequente (letra A incorreta). A DRGE e o Barrett estão associados ao adenocarcinoma esofágico, cuja localização é em terço inferior do esôfago (letras C e D incorretas). 2. Homem de 40 anos com história de abuso crônico de álcool. Ao exame de imagem, observa- se fígado cirrótico. O paciente participa de um grupo de suporte para pessoas etilistas e parou de beber. Apesar da sua abstinência alcoólica, ele tem o risco aumentado para desenvolver quais das doenças a seguir? A) Adenoma hepático B) Hiperplasia nodular focal C) Carcinoma hepatocelular D) Hemangioma Objetivos: Conhecer as principais neoplasias hepáticas, sua epidemiologia e fatores de risco. Justificativa: O carcinoma hepatocelular ocorre principalmente em pacientes cirróticos (por alcoolismo crônico ou por hepatites virais B e C) (letra C correta). O adenoma hepático é raro e normalmente está relacionado ao uso de contraceptivos orais em mulheres (letra a incorreta). A hiperplasia nodular focal está relacionada a hiperperfusão hepática e não associa-se ao etilismo crônico (letra B incorreta). O hemangioma é a neoplasia benigna mais comum do fígado e é comumente um achado incidental hepático, não tendo associação com o abuso de álcool (letra D incorreta).

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Questões EGI 2019/2

BLOCO SÍNDROMES DIGESTÓRIAS

1. Homem de 58 anos com dificuldade progressiva de deglutição nos últimos 6 meses e perda de peso de 5 kg. Exame físico sem achados dignos de nota. Endoscopia digestiva alta revela massa circunferencial ulcerada em terço médio esofágico. A biópsia evidencia proliferação infiltrativa de células poligonais eosinofílicas com pleomorfismo e hipercromatismo acentuados, além de pérolas córneas. Qual das opções a seguir é o fator de risco mais importante no desenvolvimento desta doença?

A) Infecção pelo Helicobacter pylori B) Abuso crônico de álcool C) Doença do refluxo gastroesofágico D) Doença de Barrett

Objetivos: Conhecer fatores de risco, localização e descrição microscópica das neoplasias esofágicas. Justificativa: A descrição microscópica é de um carcinoma de células escamosas invasor esofágico, mais comum nos terços médio e proximal do esôfago e que possui o alcoolismo, assim como o tabaco, como os dois fatores de risco mais importantes para seu desenvolvimento (letra B correta). A infecção pelo H. pylori está associada a gastrite e doença ulcerosa péptica, aumento do risco de um adenocarcinomas gástrico subsequente (letra A incorreta). A DRGE e o Barrett estão associados ao adenocarcinoma esofágico, cuja localização é em terço inferior do esôfago (letras C e D incorretas). 2. Homem de 40 anos com história de abuso crônico de álcool. Ao exame de imagem, observa-se fígado cirrótico. O paciente participa de um grupo de suporte para pessoas etilistas e parou de beber. Apesar da sua abstinência alcoólica, ele tem o risco aumentado para desenvolver quais das doenças a seguir?

A) Adenoma hepático B) Hiperplasia nodular focal C) Carcinoma hepatocelular D) Hemangioma

Objetivos: Conhecer as principais neoplasias hepáticas, sua epidemiologia e fatores de risco. Justificativa: O carcinoma hepatocelular ocorre principalmente em pacientes cirróticos (por alcoolismo crônico ou por hepatites virais B e C) (letra C correta). O adenoma hepático é raro e normalmente está relacionado ao uso de contraceptivos orais em mulheres (letra a incorreta). A hiperplasia nodular focal está relacionada a hiperperfusão hepática e não associa-se ao etilismo crônico (letra B incorreta). O hemangioma é a neoplasia benigna mais comum do fígado e é comumente um achado incidental hepático, não tendo associação com o abuso de álcool (letra D incorreta).

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3. Para a realização adequada do exame físico do abdome é importante que o(a) médico(a) oriente e obtenha a colaboração do(a) paciente. Analise as alternativas abaixo e escolha a correta.

A) A palpação superficial do abdome é realizada com a orientação dada ao paciente para contrair o abdome pelo maior tempo possível.

B) A diminuição da tensão muscular e da pressão intra-abdominal durante a expiração facilita a palpação profunda do abdome.

C) O sinal de Murphy, característico dos quadros de diverticulite aguda, deve ser pesquisado enquanto o paciente expira.

D) A manobra especial para a palpação do fígado, com os dedos em garra, é realizada durante a expiração.

Objetivos: Identificar as técnicas para realização correta do exame físico do abdome incluindo as orientações adequadas ao paciente. Justificativa: A resposta correta é a alternativa (B) pois com a diminuição da tensão obtida com a expiração é possível identificar massas ou visceromegalias durante a palpação profunda do abdome. As demais alternativas estão erradas: durante a palpação superficial, quando há contração voluntária da musculatura abdominal, é necessário distrair o paciente (alternativa A); o sinal de Murphy indica colecistite e não diverticulite e é realizado durante a inspiração profunda (alternativa C); e a manobra em garra para a palpação do fígado é realizada durante a inspiração, posição que o diafragma rebaixa o fígado ao máximo (alternativa D). 4. Identifique nas alternativas abaixo, o caso clínico de diarreia crônica ou intermitente compatível com a hipótese diagnóstica de síndrome do intestino irritável, baseado nos dados colhidos durante a anamnese e o exame físico.

A) Homem, 72 anos, com dor aguda no hemiabdome esquerdo e diarreia muco-sanguinolenta recidivante, que apresenta sequela de acidente vascular encefálico.

B) Mulher, 26 anos, com diarreia crônica associada a anemia, emagrecimento, poliartrite e fístula perineal enterocutânea.

C) Homem, 49 anos, com diarreia crônica volumosa, fezes brilhantes e amareladas, associada a desnutrição e intensa dor abdominal em faixa.

D) Mulher, 30 anos, com diagnóstico de fibromialgia e dor abdominal recidivante, que coincide e é aliviada por dejeções líquidas, bom estado geral.

Objetivo: Reconhecer a importância dos dados da anamnese e do exame físico para o diagnóstico diferencial e etiológico dos casos de diarreia crônica e/ou recidivante. Distinguir diarreia orgânica de diarreia funcional. Justificativa: A resposta correta é a alternativa (D). O quadro clínico preenche os critérios de Roma IV para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (SII) devido a dor abdominal recorrente, relacionada a alterações da frequência e formato das fezes e aliviada pelas defecações em uma pessoa com estado geral preservado. A associação de SII com fibromialgia sugere hipersensibilidade visceral, um mecanismo fisiopatológico comum às duas doenças. As demais alternativas sugerem diarreia secundária a doenças orgânicas como: colite isquêmica (alternativa A, paciente idoso, com outras manifestações isquêmicas), doença de Crohn (alternativa B, jovem com doença que cursa com manifestações sistêmicas, desnutrição e doença perineal) e esteatorreia por insuficiência exócrina pancreática (alternativa C, paciente

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com a dor abdominal em faixa e intensa que sugere origem pancreática, esteatorreia bem caracterizada e desnutrição).

5. Jovem estava de férias em Búzios e, após um passeio de barco, passou muito mal, tendo crises de êmese ainda dentro do barco. Ao final do passeio, foi encaminhado para um pronto atendimento, no qual o médico que lhe atendeu disse que é comum ter êmese após esse tipo de atividade. Qual a melhor classe de medicamentos a ser precrita para o paciente?

A) Um antagonista de histamina, pelas propriedades de inibição da estimulação vestibular. B) Um inibidor da bomba de próton, pois esse inibe a ativação da zona de gatilho pela

dopamina. C) Um antagonista da serotonina, pois tem propriedade de inibir a ação da serotonina no

ouvido interno. D) Um antagonista da prostaglandina, devido ao potencial de inibir a ação acetilcolina no

centro do vômito.

Objetivos: Identificar os princípios farmacológicos das principais drogas usadas gastroenterologia. Justificativa. a) Resposta correta. Os antagonistas da histamina são os melhores a serem indicados no caso de êmese decorrente de cinetose, por inibir a ação da histamina na área vestibular e, consequentemente, a ativação do centro do vômito. b) Os inibidores de bomba de próton são utilizados para diminuir a produção de ácido clorídrico no estômago. c) Os antagonista da serotonina são uma opção de fármacos antieméticos, mas não para emese decorrente de cinetose, pois atuam nos receptores 5HT3 do estômago e da zona de gatilho, não atuando na área vestibular. d) Utiliza-se os análogos da prostaglandina para estimular a produção de muco no estômago em caso de gastrite e ulcerações.

6. Acerca da doença diverticular dos cólons e da diverticulite, assinale a alternativa correta. A) A doença diverticular do cólon incide especialmente nas três primeiras décadas de vida,

em pacientes que possuem tendência genética para o desenvolvimento dessa doença. B) A diverticulose, sem o desenvolvimento de diverticulite, sempre é sintomática, sendo

que o paciente intercala períodos longos de constipação e crises de diarreias agudas. C) Mais de 85% dos episódios de diverticulite ocorrem do lado direito do cólon. D) A ultrassonografia e a tomografia computadorizada apresentam boa acurácia para o

diagnóstico da diverticulite aguda.

Objetivos Reconhecer os aspectos clínicos da doença diverticular do cólon.Reconhecer a propedêutica da DDC e suas complicações. Justificativa: A doença diverticular do cólon é pouco frequente antes dos 40 anos, aumenta a incidência a partir dos 50 anos, podendo acometer cerca de 50% dos pacientes acima de 70 anos de idade, o que torna a alternativa A incorreta. A maioria dos pacientes com doença diverticular dos cólons ou diverticulose, sem diverticulite, é assintomática, o que torna a alternativa B incorreta. A maioria dos divertículos ocorre no cólon esquerdo, sobretudo no sigmoide, o que torna a alternativa C incorreta.

7. Mulher, 55 anos, procura o gastroenterologista com relato de epigastralgia com ritmicidade e periodicidade. Foi solicitada endoscopia digestiva alta que mostrou úlcera duodenal com teste da urease positivo. Assinale a alternativa que contém a conduta correta, nesse caso.

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A) Prescrição de 2 antibióticos e um bloqueador H2 por 7 dias e, após 45 dias, solicitação de uma nova endoscopia digestiva alta com biópsias.

B) Prescrição de 2 antibióticos e um inibidor de bomba de prótons por 14 dias e, após 60 dias, solicitação de um teste respiratório com C-13 ou C-14.

C) Confirmação da infecção por H pylori com sorologia (IGM) e, caso positiva, prescrição de bloqueador de H1 e 2 antibióticos por 10 dias.

D) Acompanhamento com teste respiratório com C-13 e C-14 nos primeiros seis meses e, caso ele se mantenha positivo, prescrição de sucralfato e dois antibióticos por 14 dias.

Objetivo Reconhecer a sequência terapêutica e propedêutica na abordagem de um paciente com úlcera duodenal. Justificativa Em um paciente com úlcera duodenal por H pylori a sequência de abordagem envolve tratar a bactéria com dois antibióticos e um inibidor da bomba de prótons por 14 dias, seguido de teste respiratório para confirmação da erradicação. A infecção não precisa ser confirmada e a sorologia indica apenas contato com a bacteria. Não há indicação para uso de bloqueador H1, H2, nem sucralfato no tratamento da infecção por H pylori.

8. Homem, 50 anos, relata dificuldade para deglutir independente da consistência alimentar, mas progressiva, levando a sialorréia e emagrecimento. Ao ser avaliado, ele apontou a região da fúrcula esternal como o ponto de parada do alimento. Considerando a descrição desse caso, assinale a alternativa que melhor nomeia o sintoma e sua classificação.

A) Disfagia esofágica motora B) Disfagia orofaríngea obstrutiva. C) Odinofagia esofágica progressiva D) Odinofagia orofaríngea mecanica.

Objetivo Reconhecer e nomear os sintomas gastroenterológicos e classificá-los. Justificativa A dificuldade para deglutir se chama disfagia. Odinofagia é dor para deglutir. A

dsifagia é classificada em orofaringea e esofágica de acordo com a localização da parada do alimento. E é classificada em motora quando a peristalse é acometida e obstrutiva quando há algum fator impedindo mecanicamente o trânsito. Os pacientes com causas motoras relatam que a consistencia alimentar não interfere. Os pacientes com causas obstrutivas necessitam alimentos progressivamente mais amolecidos.

9. Paciente do sexo feminino, 47 anos, com quadro clínico de icterícia, colúria e acolia fecal há dois dias. Submetida a um ultrassom abdominal total que mostrou um cálculo de 12mm no colédoco. Diante da principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa que apresenta os achados laboratoriais desta paciente.

A) Elevação de albumina, LDH e AST, associado a hiperbilirrubinemia indireta. B) Elevação de fosfatase alcalina e gama-GT associado a hiperbilirrubinemia direta. C) Diminuição de RNI e albumina associado a hiperbilirrubinemia indireta. D) Diminuição de ALT e gama-GT associado a hiperbilirrubinemia direta.

Objetivo: identificação dos sintomas de colestase e as alterações laboratoriais correspondentes.

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Justificativa: a paciente apresenta uma coledocolitíase ocasionando obstrução extra-hepática à drenagem biliar, levando a uma síndrome colestática, que gera os sinais clínicos referidos: icterícia, colúria e acolia. Devido ao acometimento de via biliar, as alterações laboratoriais mais comumente encontradas são elevação da Fosfatase Alcalina, associada a elevação do Gama GT e hiperbilirrubinemia direta. Podemos encontrar alterações de transaminases (AST e ALT), mas com função hepática (Tempo de Protrombina - RNI e Albumina) normal.

10. Homem de 62 anos, sabidamente portador de cirrose de provável etiologia etanólica, é levado ao pronto atendimento devido a quadro de prostração, sonolência e hiporexia há cinco dias. Ao exame físico, o paciente apresentava-se desidratado ++/4+, hipocorado +/4+, ictérico +/4+, febril 38,2º C, eupneico, sonolento, flapping presente e exame abdominal com abdome globoso, um pouco tenso e com presença de macicez móvel. Em relação à conduta diante deste paciente, é correto realizar:

A) administração de lactulona e uso mandatório de furosemida. B) administração de betabloqueador e drenagem de via biliar. C) paracentese propedêutica e avaliar antibioticoterapia. D) paracentese terapêutica e iniciar hidrataçãp venosa.

Objetivo: reconhecer os sinais e sintomas dos quadros de complicações da cirrose e aplicar a abordagem geral adequada. Justificativa: diante de um paciente com um quadro de descompensação da cirrose associado a presença de ascite, sempre se faz necessário descartar a presença de Peritonite Bacteriana Espontânea, com uso de antibioticoterapia após análise rápida do líquido ascitico (através de uma paracentese propedêutica) devido a alta mortalidade. O paciente encontra-se significativamente desidratado, sendo a diureticoterapia e paracentese terapêutica sem indicações nesse momento. Não há necessidade de drenagem biliar pois a icterícia é devido ao quadro de insuficiência hepática e betabloqueador é indicado na profilaxia de hemorragia digestiva alta, que não é o caso deste paciente. SINDROMES PEDIÁTRICAS 11- Uma criança de 8 anos apresenta tosse com expectoração amarelada e aumento da frequência respiratória. Foi pedida uma radiografia de tórax que evidenciou uma consolidação na base pulmonar direita. Assinale a alternativa que corresponde ao exame físico desta criança.

A) Aumento do frêmito tóraco-vocal difusamente. B) Timpanismo a percussão em base direita. C) Macicez a percussão em porção inferior do hemitórax direito. D) Aumento de expansibilidade em bases pulmonares.

Objetivo: Identificar as alterações no raio-x de tórax da criança e correlacionar com a clínica Justificativa: O frêmito não aumenta difusamente, ele aumenta somente na topografia da consolidação. A consolidação pulmonar gera som submaciço a maciço à percussão. Na consolidação, acontece diminuição da expansibilidade da área acometida.

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12- Lactente de 4 meses, com bom ganho de peso, aleitamento materno exclusivo, nega internações ou uso de antibiótico. Foi trazido pela mãe à consulta de puericultura, mãe sem queixas, relata apenas regurgitação frequente desde o nascimento. O acadêmico ficou muito preocupado com o quadro e sugeriu ao professor que deveria ser realizado pHmetria e iniciado ranitidina. Marque a alternativa que contém a orientação correta a ser dada ao aluno.

A) Concordar com o aluno, solicitar pHmetria e prescrever ranitidina. B) Concordar parcialmente, solicitar pHmetria e não prescrever ranitidina. C) Explicar que, clinicamente, se trata de refluxo fisiológico, não solicitar exame e não

prescrever medicamento. D) Explicar que, clinicamente, se trata de refluxo patológico, não solicitar exame, mas

prescrever omeprazol.

Objetivos: Identificar as manifestações clinicas do RGE fisiológico e patológico; Identificar os exames complementares realizados no RGE e suas indicações Identificar a abordagem farmacológica do RGE e DRGE. Justificativa: Trata-se de descrição de um caso típico de refluxo gastroesofágico fisiológico - menor de 6 meses, com bom ganho de peso, sem comorbidade, sem história de pneumonia ou otite de repetição, sem relato de irritabilidade. No refluxo fisiológico não está indicado realização de exames complementares de rotina e não está indicado o uso de medicamentos, apenas medidas não farmacológicas – posturais.

13- A obesidade e sobrepeso nas crianças e adolescentes apresentam valores epidemiológicos crescentes no Brasil e no mundo urgindo por medidas preventivas. Leia as afirmativas abaixo e marque V para verdadeiro ou F para falso e assinale a alternativa que representa a sequência correta: ( ) O leite materno é, sabidamente, um fator modulador genético com ação protetora contra obesidade e dislipidemia. ( ) Crianças pequenas para a idade gestacional com histórico de retardo de crescimento intra-uterino não são consideradas de risco para a Síndrome Metabólica. ( ) A antecipação na introdução de outros alimentos em crianças em aleitamento materno antes dos 6 meses de idade aumenta a chance de obesidade em crianças. ( ) Somente um percentual inferior a 5% de crianças obesas apresentam indicação para encaminhamento para o especialista por serem portadoras de obesidade do tipo endógeno.

A) VVFV B) VFVV C) FVVF D) VFVF

Objetivos: 1- Entender o comportamento da prevalência de Obesidade e sobrepeso infanto-juvenil nas últimas décadas 2- Conhecer os principais fatores de risco e comportamentos correlacionados com obesidade. Justificativa: O LM é um elemento nutricionalmente completo e balanceado, com baixa proporção de compostos insulinogêncios e que comprovadamente reduz risco de obesidade nas idades futuras. A desnutrição intra-útero leva a uma programação genética marcada para aumento de prevalência de obesidade e doenças cardiovasculares futuras. A introdução precoce de

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alimentos frequente está associado com excessivo ganho de peso. A obesidade infanto juvenil possui causa exógena em mais de 95% dos casos.

14- Considere os seguintes métodos parasitológicos de fezes: Willis, Faust e Phillipson, os quais usam em suas preparações o cloreto de sódio, o sulfato de zinco e o sulfato de magnésio, respectivamente. Eles têm em comum o princípio básico para visualização que é ser um método:

A) direto B) de flutuação C) de sedimentação D) especial

Objetivo: Identificar método parasitológico de fezes a partir das substâncias usadas em seu procedimento Justificativa: O método direto utiliza solução salina para diluição e observação direta da amostra. O cloreto de sódio, o sulfato de zinco e o sulfato de magnésio são substâncias que permitem a flutuação de cistos e ovos. Os métodos de sedimentação não usam substâncias químicas em suas preparações. Os métodos especiais estudados no bloco utilizam o verde malaquita e o hidrotemotropismo em suas metodologias. 15- Os índices hematimétricos esperados nos casos de perda sanguínea aguda em um indivíduo de 14 anos seriam de anemia:

A) normocítica e normocrômica. B) microcicitica e hipocrômica. C) macrocítica e hipercrômica. D) microcitíca e hipercrômica.

Objetivo : identificar anemia classificada a partir dos índices hematimétricos Justificativa: Na perda sanguínea aguda não há alteração nos índices e sim no hematócrito. Anemia microcicitica e hipocrômica é observada mais frequentemente em casos de defeitos em proteínas de membrana, na Hb e alterações metabólicas. Anemia macrocítica e hipercrômica é observada frequentemente nas anemias Megaloblásticas por Diminuição da síntese de DNA e Carência de vit. B12 e ácido fólico e nas Não megaloblásticas em Síndromes mielodisplásicas e aplasias medulares. Normalmente, as anemias microcíticas são acompanhadas de hipocromia

16- Uma criança em idade escolar, com cardiopatia congênita, realiza uma radiografia de tórax devido a quadro clínico agudo sugestivo de infecção pulmonar. Tanto durante o exame físico quanto durante a realização da radiografia a criança estava muito agitada em atitude não colaborativa. A radiografia de tórax em PA (abaixo) evidenciou acentuada flexão lateral da coluna e nítida visualização dos espaços intervertebrais de toda a coluna torácica.

X os dados acima escolha alternativa correta. A) O grau de penetração desta radiografia está adequado. B) A avaliação da insuflação pulmonar desta radiografia não está prejudicada.

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C) A comparação bilateral dos campos pulmonares desta radiografia não é confiável. D) O índice cardio-torácico desta radiografia pode ser corretamente calculado.

Objetivos: Identificar critérios de qualidade técnica da radiografia de tórax. Justificativa: O grau de penetração dos raios X não está adequado pois os espaços intervertebrais estão nitidamente visualizados em toda a extensão da coluna torácica, sendo considerado correto quando se visualiza a coluna apenas até o arco aórtico. A acentuada flexão lateral da coluna indica o mal posicionamento prejudicando a avaliação do grau de insuflação pulmonar, que se baseia na altura do hemidiafragma direito em relação aos arcos costais. O mal posicionamento fica nítido na radiografia pela assimetria das clavículas. O cálculo do índice cardio-torácico não é corretamente calculado com o acentuado desvio lateral do tórax. O mal posicionamento prejudica a adequada visualização e comparação dos campos pulmonares.

17- Criança de 3 anos, veio ao centro de saúde com queixa de febre baixa (máx de 37,9ºC) iniciada ontem, associada à coriza hialina, obstrução nasal, tosse seca, leve prostração nos momentos febris e bom estado geral. Ao exame: conjuntivas levemente hiperemiadas, com lacrimejamento discreto, sem secreção ocular purulenta, otoscopia - membranas timpânicas levemente hiperemiadas, sem abaulamento; oroscopia sem alterações; murmúrio vesicular fisiológico com roncos de transmissão esparsos, sem esforço, eupneico. Sem outras alterações no exame. Em relação ao diagnóstico e conduta desta criança marque a alternativa correta.

A) Otite média aguda; prescrever ceftriaxona B) Rinossinusite bacteriana; prescrever azitromicina C) Amigdalite bacteriana; prescrever cefalexina. D) Resfriado comum; prescrever sintomáticos

Objetivos: Identificar as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento da rinofaringite aguda (ou resfriado comum). Justificativa: Na otite média aguda teríamos otalgia, hiperemia e abaulamento da membrana timpânica, geralmente unilateral e acompanhado de febre alta. A primeira escolha de tratamento quando indicado antibioticoterapia é a amoxicilina. Para pensarmos em rinossinusite bacteriana precisaríamos ter um quadro mais arrastado, pelo menos 10 dias, associado à secreção nasal purulenta e gotejamento pós-nasal. O tratamento de escolha para a rinossinusite é amoxicilina. A azitromicina não tem boa penetração nos seios paranasais. Para

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pensarmos em amigdalite bacteriana teríamos que ter odinofagia, amigdalas hiperemiadas com placas, hiperemia significativa e presença de petéquias no palato, sem presença de sintomas gripais. O tratamento de escolha para amigdalite é penicilina.

18- Você atende uma criança de 3 anos com história de diarreia há 2 dias. Na avaliação inicial, não apresenta sinais de desidratação. Qual a conduta correta?

A) Alta com orientação de aumentar a ingesta hídrica, suspender leite de vaca até melhora da diarreia.

B) Alta com orientação de uso de soro de reidratação oral a cada perda, sem mudança na alimentação.

C) Internação hospitalar para receber soro de reidratação oral até melhora da diarreia e suspender leite de vaca.

D) Internação hospitalar com hidratação venosa de manutenção e dieta suspensa até melhora da diarreia.

Objetivos: Definir tratamento da diarreia conforme a avaliação da desidratação. Justificativa: Na condução de uma criança com diarreia aguda a primeira ação a fazer é avaliar a hidratação, no caso foi informado que a criança, apesar das perdas, não apresentava sinais de desidratação. O indicado para uma criança com perdas e sem sinais de desidratação é o plano A - fornecer soro de reidratação oral a cada perda e manter alimentação (alternativa B). A alternativa A está errada porque em caso de perda sempre temos que prescrever soro oral e não tem indicação em diarreia aguda de suspender leite de vaca ou mudar alimentação. A alternativa C está errada porque não está indicado internação para receber soro de reidratação oral em uma criança sem sinais de desidratação e a melhora da diarreia não é critério para alta em casos que a internação é necessária, como dito anteriormente não tem indicação de suspender o leite de vaca em diarreia aguda. A alternativa D está errada porque soro venoso está indicado apenas nos casos com desidratação e sinais de choque, e mesmo nesse caso a alimentação deve ser reintroduzida o mais precoce possível, não sendo necessário aguardar a melhora da diarreia, jejum prolongado é inclusive uma conduta que piora o prognóstico.

19- RN com 5 dias de vida é trazido ao posto de saúde por causa de icterícia. Nascido a termo, parto cesáreo, em aleitamento materno exclusivo sem dificuldade para amamentação, peso atual já ultrapassou o peso de nascimento. RN em bom estado geral, ativo e reativo, icterícia até raiz da coxa (zona III), sem outras alterações no exame; observado urina clara durante o exame. O médico de família decidiu por colher exames com o seguinte resultado: Mãe B +; RN B +, Hg 15 mg/dL, Ht 45%. Bilirrubina total 12 mg/dL, BI 11,5mg/dL. Coobs direto negativo. Marque a conduta correta em relação ao diagnóstico e conduta desse recém-nascido:

A) Trata-se de icterícia própria do recém-nascido (icterícia fisiológica), deverá ser liberado para casa após a mãe ser orientada sobre o quadro.

B) Trata-se de icterícia por incompatibilidade ABO, o recém-nascido deverá ser internado para realização de fototerapia.

C) Trata-se de icterícia do leite materno, o recém-nascido deverá ser liberado para casa com orientação de complementação com fórmula infantil.

D) Trata-se de icterícia por colestase neonatal, o recém-nascido deverá ser internado para propedêutica.

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Objetivos: - Compreender icterícia neonatal; saber realizar diagnóstico diferencial das principais causas da icterícia neonatal; compreender o tratamento da icterícia neonatal. Justificativa: Não foi descrito fator de risco para icterícia patológica, o RN está no pico da icterícia, com aleitamento materno eficiente (já recuperou o peso do nascimento), aumento de bilirrubina às custas de indireta, sem nível de fototerapia. O RN é isogrupo com a mãe, o que afasta a incompatibilidade ABO, não possui nível compatível com indicação de fototerapia. O aleitamento materno está adequado, sem perda de peso significativa já alcançando o peso de nascimento. Mesmo nos casos que detectamos uma dificuldade no aleitamento não está indicado em um primeiro momento a complementação com fórmula. Não se trata de colestase neonatal pois a hiperbilirrubinemia é por aumento da bilirrubina indireta, para pensarmos em colestase o aumento deveria ser da bilirrubina direta e teríamos acolia fecal e colúria.

20- Em relação à criança com diarreia crônica marque a resposta correta. A) Chamamos de diarreia crônica a diarreia que se prolonga por mais de dez dias. B) Para fazer diagnóstico etiológico precisamos de extensa propedêutica. Anamnese e

exame físico auxiliam pouco na seleção dos exames. C) No Brasil, intestino irritável, parasitose, alergia ao leite de vaca, desnutrição e

intolerância a carboidratos são responsáveis por grande parte dos quadros. D) O diagnóstico etiológico tem pouca importância para a condução do tratamento, que

deve ser instituído antes mesmo da investigação.

Objetivos: - Conceituar diarreia crônica ; - Conhecer a investigação inicial da diarreia crônica; - Conhecer as principais causas da diarreia crônica; - Definir o tratamento das principais causas da diarreia crônica.

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Justificativa: A diarreia crônica é a diarreia que se prolonga por mais de 30 dias. Existem vários exames que auxiliam no diagnóstico diferencial de diarreia crônica porém devido à prevalência de poucas causas utilizamos poucos exames e a anamnese e exame físico são importantes para direcionar a propedêutica. As principais causas de diarreia crônica no Brasil são parasitose intestinal, síndrome do intestino irritável, alergia à proteína alimentar, desnutrição proteico-calórica, intolerância secundária a carboidratos, além de diarreia funcional e erro alimentar. As causas descritas na alternativa C são portanto responsáveis por grande parte dos quadros de diarreia crônica.

BLOCO SÍNDROMES CARDIOLÓGICAS

21. Homem, 50 anos de idade, hipertenso e diabético, vai a um serviço de emergência médica com quadro de dor torácica intensa que se iniciou há uma hora. O eletrocardiograma e exames laboratoriais confirmam um infarto transmural do ventrículo esquerdo. Qual dos seguintes mecanismos é o provável responsável pelo infarto do miocárdio nesse paciente? Assinale a alternativa correta:

A) Redução do volume sanguíneo circulante. B) Embolia de artéria coronária. C) Trombose da artéria coronária. D) Vasoespasmo da artéria coronária.

Objetivo: reconhecer o principal mecanismo da patogênese do infarto agudo do miocárdio. Justificativa: a principal causa de infarto transmural do miocárdio (>90% dos casos) é a presença de placa aterosclerótica em artéria coronária, complicada com formação de trombo ocludente, após fissura/ruptura. A redução do volume sanguíneo circulante (letra A) com hipoperfusão do coração, pode causar um infarto subendocárdico (terço interno da parede cardíaca) em pacientes com lesões ateroscleróticas difusas em artérias coronárias. Embolia de artéria coronária (letra B) é uma causa rara de infarto agudo do miocárdio. O vasoespasmo da artéria coronária (letra D) causa uma isquemia miocárdica transitória e não se associa, na maioria dos casos, à necrose das células cardíacas.

22. Homem, 20 anos de idade, sofre uma parada cardíaca durante um jogo de futebol. Apesar da tentativa de reanimação cardiorrespiratória, evolui para óbito e seu corpo é encaminhado ao instituto médico legal para investigação da causa de sua morte. O estudo macroscópico do coração evidencia uma hipertrofia acentuada do septo interventricular e moderada da parede ventricular esquerda, que mostra sua cavidade reduzida, semelhante a uma fenda. Em relação à provável patologia cardíaca apresentada pelo paciente, assinale a alternativa correta:

A) O estudo microscópico do miocárdio evidenciará fibras cardíacas organizadas espacialmente, com acentuada hipotrofia apical do ventrículo esquerdo e ausência de fibrose.

B) Trata-se de uma doença genética, autossômica dominante, associada a mutações em genes que codificam proteínas contráteis do coração.

C) A principal causa de morte súbita em portadores deste tipo de patologia é o infarto agudo do miocárdio por oclusão trombótica das artérias coronárias.

D) É uma das principais causas de morte súbita de idosos relacionada à prática de esporte.

Objetivo: reconhecer os principais aspectos clínicos e patológicos (macro e microscópicos) da cardiomiopatia hipertrófica.

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Justificativa: pela apresentação clínica e macroscópica do coração, o paciente apresenta cardiomiopatia hipertrófica (CMH), que é a principal causa de morte súbita em adolescentes e adultos jovens, especialmente atletas. O risco de morte súbita anual é de 0,5% a 1,0 % e, na maior parte dos casos, causada por arritmias cardíacas. A isquemia miocárdica geralmente precipita as arritmias cardíacas e associa-se à hipertrofia do ventrículo esquerdo, elevando a pressão de enchimento e comprimindo os ramos coronarianos, que se mostram com a parede espessada e luz reduzida, sem aterosclerose. A CMH é uma doença genética autossômica dominante causada por mutações em genes responsáveis pela codificação de proteínas do sarcômero cardíaco. É caracterizada pela hipertrofia ventricular esquerda, sem outras causas que justifiquem essa alteração. Na maioria dos pacientes, a hipertrofia é assimétrica, sendo o septo interventricular predominantemente acometido. A CMH possui características típicas ao exame histopatológico que corresponde à associação de hipertrofia, desarranjo das fibras miocárdicas e fibrose.

23. Sobre a interpretação semiológica do pulso paradoxal, assinale a afirmativa correta:

A) A queda da pressão arterial sistólica com a inspiração é considerada normal até 15mmHg

B) A determinação do pulso paradoxal requer mensuração da pressão intra-arterial C) No tamponamento cardíaco, o pulso paradoxal pode estar acompanhado de turgência

jugular inspiratória (sinal de Kussmaul) D) O pulso paradoxal é específico para o tamponamento cardíaco não ocorrendo em

outras situações clínicas.

Objetivo: Identificar a técnica de aferição do pulso paradoxal, interpretar seus achados relacionando-o às condições clínicas envolvidas nesta alteração semiológica Justificativa:O pulso paradoxal é um exagero da tendência normal da força do pulso arterial à queda com a inspiração e pode ser facilmente mensurado à beira do leito com o esfigmomanômetro. O declínio acima de 10 mmHg à inspiração é considerado anormal e pode ser observado em várias condições clínicas: tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, asma e DPOC descompensados, embolia pulmonar, obesidade mórbida, dentre outras. O sinal de Kussmaul manifesta-se como elevação inadequada da pressão venosa jugular durante a inspiração, podendo estar associado ao pulso paradoxal.

24. Sobre o tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é correto afirmar:

A) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) melhoram a sobrevida na ICFEr mais do que a combinação de hidralazina com dinitrato de isossorbida

B) A terapia com digoxina diminui as internações e a mortalidade em pacientes com ICFEr crônica

C) Os bloqueadores do receptor de angiotensina II proporcionam benefício de morbidade e mortalidade superiores aos IECA em pacientes com ICFEr

D) A espironolactona reduz a mortalidade em pacientes na classe funcional II da NYHA.

Objetivo: Identificar os benefícios em relação à redução de morbidade e mortalidade dos medicamentos disponíveis para o tratamento da ICFEr Justificativa: O estudo Vasodilator Heart Failure Trial II ( V-HeFT II), comparou o uso do enalapril (IECA) com a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida no tratamento da ICFEr e demonstrou que no grupo tratado com enalapril a sobrevida foi maior. A eficácia da digoxina foi estudada no estudo DIG, que envolveu 6.800 pacientes com ICEFEr em classe funcional I a III. Durante 37 meses de acompanhamento houve redução significativa das hospitalizações por ICFEr, mas não houve melhora significativa na mortalidade total por ICFEr no grupo tratado com digoxina. Estudos indicam que os BRAs são tão eficazes quando os IECAs na redução da mortalidade e morbidade em pacientes com ICFEr. No estudo RALES, o

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antagonista da aldosterona (espironolactona) reduziu a mortalidade me pacientes com ICFEr em classe funcional III e IV e fração de ejeção do VE < 35%.

25. Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em classe funcional III a IV da NYHA é correto afirmar:

A) Os níveis plasmáticos de norepinefrina estão aumentados B) O peptídeo natriurético sérico tipo B encontra-se reduzido C) O nível sérico de aldosterona é normal na classe III e aumentado na classe IV D) Há aumento da atividade e densidade dos receptores beta-adrenérgico

Objetivo:Identificar os elementos presentes na resposta neuro-hormonal da ICFEr Justificativa: A ativação neuro-hormonal é um aspecto importante na ICFEr. Embora inicialmente uma resposta compensatória benéfica ao débito cardíaco em queda, a ativação neuro-hormonal contínua contribui para remodelagem ventricular e progressão da insuficiência cardíaca. A modulação neuro-hormonal, consequentemente, é uma pedra angular no manejo desta síndrome clínica. O débito cardíaco reduzido na ICFEr desencadeia estimulação do sistema nervoso adrenérgico e aumento da liberação de noreprinefrina. O débito cardíaco anterógrado reduzido ativa o sistema renina-angiotensina, aumentando os níveis circulantes da angiotensina II e aldosterona promovendo retenção de água e sal (tanto na classe III como na classe IV da NYHA). O aumento da pré-carga e pós carga ventricular esquerda contribui para o estiramento mecânico atrial e ventricular, o que provoca liberação de peptídeos natriuréticos. Em particular o peptídeo natriurético atrial e o natriurético tipo B, que promovem vasodilatação e natriurese. Em pacientes com ICFEr a hiperestimulação adrenérgica promove uma dowregulation progressiva dos receptores beta-adrenérgicos.

26. Dentre os efeitos metabólicos listados abaixo, qual pode ser atribuído ao uso de diuréticos do grupo tiazídico?

A) Hipermagnesemia B) Hipercalcemia C) Hipernatremia D) Hipouricemia

Objetivos: Identificar os efeitos metabólicos atribuídos com o uso de diuréticos do grupo tiazídicos. Justificativa: Diuréticos tiazídicos são os agentes de primeira linha mais prescritos para o tratamento da hipertensão arterial. Eles possuem diversos efeitos adversos. O distúrbio metabólico mais comum é a hipocalemia, mais observado com doses elevadas desta medicação (na dose de 12,5 mg/dia quase não se observa esta alteração). A hipomagnesemia geralmente é leve, mas pode impedir a restauração de um déficit intracelular de potássio e deve ser corrigida. A hiperuricemia está presente em um terço dos hipertensos não tratados e se desenvolve no outro terço durante a terapia com diuréticos tiazídicos, provavelmente por reabsorção tubular proximal do urato. O uso dos tiazídicos pode aumentar os níveis séricos de cálcio (hipercalcemia), provavelmente secundário ao aumento da reabsorção tubular proximal. A hiponatremia pode ocorrer, especialmente em idosos. Tiazídicos em doses elevadas ( ≥ 50mg/dia), podem promover elevação do colesterol total, LDL e triglicérides. 27. Um homem de 62 anos, anteriormente saudável, foi levado ao pronto-socorro devido à intensa cefaleia e tontura de início súbito. Não apresenta queixa de dor torácica ou dispneia, e não fazia uso de medicações. Sua pressão arterial era de 190/98 mmHg nos dois braços e sua frequência cardíaca de 55 bpm. O eletrocardiograma realizado na chegada é mostrado abaixo. Em relação a este atendimento, assinale qual das condutas abaixo é a mais apropriada:

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A) Iniciar terapia antiagregante plaquetária dupla: aspirina e clopidogrel B) Iniciar terapia antitrombótica: heparina subcutânea C) Iniciar terapia anti-isquémica: nitrato endovenoso D) Solicitar uma tomografia computadorizada do crânio

Objetivo: Identificar situações clínicas do diagnóstico diferencial das alterações da repolarização ventricular ao ECG ( segmento ST e onda T) Justificativa: Embora as alterações do segmento ST e da onda T no ECG apresentado possam sugerir isquemia miocárdica, estas alterações não ocorrem apenas na doença coronária e são típicas de condições cerebrovasculares agudas, incluindo a hemorragia subaracnóidea. Em vista dos sintomas apresentados de cefaleia e tontura, uma tomografia computadorizada do crânio deve ser imediatamente solicitada. Neste cenário o uso de drogas antiagregantes plaquetários e antitrombóticas estão contraindicados, até que um sangramento intracraniano tenha sido excluído. Na ausência de achados sugestivos de isquemia miocárdica, o uso de terapias anti-isquêmicas não estão indicadas. Os mecanismos responsáveis pelas alterações do ECG na hemorragia intracraniana aguda são desconhecidos, mas parecem estar relacionados com a função anormal do sistema nervoso autonômico. O dano miocárdico com a liberação de marcadores séricos (troponinas) podem ocorrer no quadro da doença cerebrovascular aguda grave, supostamente relacionada com a liberação de catecolaminas.

28. Homem de 52 anos, natural de Belo Horizonte/MG, portador de hipertensão arterial, comparece ao CEASC com queixa de dispneia para esforços moderados iniciada há 6 meses. Informa que antes deste período não apresentava qualquer sintoma e levava uma vida normal. Atualmente para dormir, precisa usar três travesseiros, caso contrário sente piora da dispneia. Nega dor torácica ou pleurítica. Faz uso de: atenolol 50mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia. É tabagista (20 cigarros/dia) e relata beber duas doses de uísque, todos os dias antes de dormir e dois martinis antes do almoço. Não tem história familiar de doença cardiovascular. Ao exame físico, sua frequência cardíaca é de 104 bpm; frequência respiratória de 20/min; e a pressão arterial de 130/80 mmHg. Não há alterações vasculares ao exame de fundo de olho. Apresenta crepitações em bases pulmonares bilateralmente; tem pulsos arteriais rítmicos, simétricos com amplitude e tempo de duração normais; Suas jugulares apresentam-se túrgidas a 45°, o ictus

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cordis se encontra no 7° espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior; as bulhas cardíacas são rítmicas e normofonéticas, uma terceira bulha cardíaca é audível em região apical e um sopro holossistólico está presente em foco mitral, grau II/VI Levine, com irradiação para axila. O fígado é palpável a 4 cm do rebordo costal direito e é doloroso ao toque. O RX de tórax apresenta aumento da área cardíaca e sinais de cefalização do fluxo pulmonar. O ECG demonstra de taquicardia sinusal, sem outras anormalidades. Com base nos dados apresentados, assinale uma alternativa que apresenta um diagnóstico e um fator etiológico (nesta ordem) capaz de explicar os sintomas relatados neste paciente:

A) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; doença arterial coronária B) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; Doença de Chagas C) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; etilismo D) Doença pulmonar obstrutiva crônica: tabagismo

Objetivo: Identificar em uma apresentação clínica, os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca, relacionando seus fatores etiológicos e os diagnósticos diferenciais. Justificativa: O paciente apresenta sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Dispnéia de esforço, ortopneia, ingurgitamento jugular, hepatomegalia dolorosa, crepitações pulmonares, desvio do ictus cordis e terceira bulha cardíaca. Ao RX observa-se aumento de área cardíaca e sinais de congestão pulmonar. O diagnóstico sindrômico é insuficiência cardíaca do fração de ejeção reduzida (ICFEr), pois apresenta aumento da área cardíaca e terceira bulha. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), comumente não há desvio do ictus cordis e uma quarta bulha é mais frequente, indicando alteração do relaxamento ventricular esquerdo. As etiologias mais prováveis no caso são: hipertensão arterial, doença coronária e etilismo. Pela história de etilismo frequente apresentada, a etiologia alcoólica para a ICFEr deve ser considerada.

29. Dos fatores abaixo qual apresenta o maior risco para tromboembolismo sistêmico na fibrilação atrial:

A) Hipertensão arterial B) Insuficiência cardíaca C) Idade ≥ 75 anos D) Diabetes

Objetivo: identificar os fatores de risco relacionados ao embolismo sistêmico na fibrilação atrial Justificativa: O escore CHA₂DS₂VASc é um instrumento de previsão clínica para estimar o risco de embolismo sistêmico em pacientes com fibrilação atrial. Cada letra representa um fator de risco para o embolismo. Sendo atribuído 1 ponto para os fatores C (insuficiência cardíaca); H (hipertensão arterial); D (diabetes); V ( doença vascular); A (idade entre 65 a 74 anos) e Sc (categoria do sexo, sendo atribuído 1 ponto para o sexo feminino). As letras A₂ (idade ≥ 75 anos) e S₂ (passado de AVE) são os fatores com maior peso no risco do embolismo e são pontuados com 2 pontos cada um. Um paciente com pontuação total ≥ 2 no escore CHA₂DS₂VASc deve receber anticoagulação plena pelo risco de embolismo.

30. A estenose aórtica (EAo) promove diversas alterações hemodinâmicas. Em relação à sua fisiopatologia, esta CORRETA a afirmativa:

A) Na EAo grave há aumento da pressão sistólica do VE e redução do tempo de ejeção ventricular

B) A hipertrofia do VE reduz a complacência e a pressão diastólica final do VE C) A obstrução da via de saída do VE promove hipertrofia excêntrica desta câmara D) Na EAo grave, a contração atrial é importante para manutenção do débito cardíaco

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Objetivo: reconhecer as alterações hemodinâmicas e fisiopatológicas promovidas pela estenose aórtica. Justificativa: A estenose aórtica grave promove obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, consequentemente elevando a pós-carga e a pressão sistólica do VE. A elevação da pós-carga do VE promove hipertrofia concêntrica do VE e aumenta seu tempo sistólico. Uma vez que o ventrículo esquerdo se apresenta menos complacente, o átrio esquerdo necessitará contrair de forma mais vigorosa para o esvaziamento atrial esquerdo ser pleno, promovendo a quarta bulha cardíaca ao exame físico. Sendo assim, nesta situação a contração atrial é importante para a manutenção do débito cardíaco.

BLOCO SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

31- Asma é uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Sobre a asma, podemos afirmar que:

A) entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos.

B) o estreitamento brônquico intermitente e irreversível é causado pela distensão do músculo liso brônquico, pelo edema da submucosa e pela hiposecreção mucosa.

C) a hiporresponsividade brônquica é a resposta broncodilatadora exagerada a um estímulo que seria inócuo em pessoas normais.

D) a inflamação aguda da asma é um processo no qual existe um ciclo variável de reparo que pode levar a alterações estruturais reversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.

Objetivos de aprendizagem: Saber analisar e compreender achados fisiopatológicos e seus significados nas características clínicas da asma. Justificativa: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfocitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.

32- O tratamento da DPOC tem tido muitos avanços nos últimos anos e vem se tornando cada vez mais eficaz. Assinale a opção correta que contempla diretrizes para a conduta terapêutica no DPOC.

A) A coletivização do tratamento é fundamental, devendo ser restrita a disponibilidade das medicações existentes, independente das preferências do paciente, das interações medicamentosas e de suas comorbidades.

B) A meta deve ser, sempre, atingir de maneira eficiente os objetivos de cura da doença, uma vez que a cessação do tabagismo e o tratamento farmacológico causam reversão total dos danos alveolares e reparo das lesões enfisematosas.

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C) O tratamento farmacológico da DPOC deve ser complementado por medidas como a cessação do tabagismo, incentivo à atividade física, reabilitação pulmonar e vacinação para prevenção de infecções virais e pneumonia.

D) Medidas como oxigenoterapia, tratamento cirúrgico, endoscópico e transplante pulmonar devem ser considerados já nos estadios iniciais visando a não evolução da doença.

Objetivos de aprendizagem: Entender e aplicar as recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC. Justificativa: O tratamento farmacológico e não farmacológico da DPOC constitui um dos principais pilares do manejo, e muitos avanços têm sido atingidos na área nos últimos anos A individualização do tratamento é fundamental, devendo ser baseada na disponibilidade das medicações existentes, gravidade da doença, preferências do paciente, interações medicamentosas e comorbidades. A meta deve ser, sempre, atingir de maneira eficiente os objetivos do controle da doença.O tratamento farmacológico da DPOC deve ser complementado por medidas como a cessação do tabagismo, incentivo à atividade física, reabilitação pulmonar e vacinação para prevenção de infecções virais e pneumonia, assim como medidas para a doença avançada, como oxigenoterapia, tratamento cirúrgico, endoscópico e transplante pulmonar.

33- Os carcinomas broncogênicos são uma doença que predominam em indivíduos idosos, com carga tabágica alta sem relação direta com a herança genética. Apresentam-se, muitas vezes, através de síndromes com sintomas e sinais característicos. Assinale a opção que apresenta o conjunto característico correto da apresentação clínica.

A) A síndrome de Pancoast é definida por acometimento neoplásico do plexo braquial, pleura visceral, primeiro e segundo arcos costais e corpos vertebrais contralaterais.

B) O tumor de Pancoast expressa-se por dor em ombro e na face dorsal do braço ipsilateralmente acometido, dormência no cotovelo e antebraço, evoluindo com fraqueza e hipotrofia muscular.

C) A síndrome de Claude-Bernard-Horner, onde há acometimento do gânglio estrelado, manifesta-se, clinicamente, por midríase e ptose palpebral, exoftalmia e hiperidrose.

D) A síndrome da veia cava inferior resulta da compressão ou invasão da veia cava superior e pode desencadear cefaleia, palidez facial, falta de ar quando na posição prona, veias comprimidas no pescoço, face e tronco superior.

Objetivos de aprendizagem: Entender as características e apresentações clínicas dos carcinomas broncogênicos e seus desdobramentos. Justificativa: A síndrome de Pancoast é definida por um conjunto de sinais e sintomas secundários ao acometimento neoplásico do plexo braquial, pleura parietal, primeiro e segundo arcos costais e corpos vertebrais adjacentes, primeiro e segundo nervos torácicos, cadeia simpática paravertebral e gânglio estrelado, devido a tumor inserido no sulco superior do tórax.Pode também ser denominado tumor de Pancoast , e expressa-se por dor em ombro e na face dorsal do braço ipsilateralmente acometido, dormência no cotovelo e antebraço, evoluindo com fraqueza e hipotrofia muscular, inclusive com atrofia de quarto e quinto quirodáctilos. A síndrome de Claude-Bernard-Horner (ou simplesmente Horner) pode fazer parte da síndrome de Pancoast, onde há acometimento do gânglio estrelado, clinicamente manifestando-se por miose e ptose palpebral, enoftalmia e anidrose. A síndrome da veia cava

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superior resulta da compressão ou invasão da veia cava superior e pode desencadear cefaleia ou sensação de “cabeça cheia”, edema facial ou das extremidades superiores, rubor e falta de ar quando na posição supina, veias dilatadas no pescoço, face e tronco superior e rubor facial e no tronco (pletora).

34- As principais estratégias para a busca de casos de tuberculose (TB) são a busca passiva e a busca ativa. Estas estratégias devem ser corretamente efetuadas da seguinte maneira:

A) para fins de busca passiva ou de ativa de caso de TB pulmonar, considerar indivíduos sintomáticos respiratórios aqueles com tosse de, pelo menos, 2 semanas.

B) para fins de busca ativa de TB, solicitar tomografia de tórax e pesquisa indireta de BAAR no escarro.

C) pacientes com suspeita de TB pulmonar devem ter pelo menos quatro amostras de escarro coletadas para exame micobacteriológico e, quando possível, ao menos uma amostra coletada á tarde.

D) pacientes com suspeita de TB na radiografia de tórax e com expectoração espontânea devem ser submetidos à indução de escarro.

Objetivos de aprendizagem: Conhecer as estratégias de busca de casos e diagnóstico da tuberculose . Justificativa: a) Na busca passiva ou de ativa de caso de TB pulmonar devemos considerar indivíduos sintomáticos respiratórios como aqueles com tosse ≥ 2 semanas.b) Para fins de busca passiva de TB, devemos solicitar radiografia de tórax e pesquisa direta de BAAR no escarro. Diagnóstico de TB doença c) Pacientes com suspeita de TB pulmonar devem ter pelo menos duas amostras de escarro coletadas para exame micobacteriológico e, quando possível, ao menos uma amostra coletada pela manhã. d) Pacientes com suspeita de TB na radiografia de tórax e sem expectoração espontânea devem ser submetidos à indução de escarro.

35- A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui a principal causa de morte no mundo. A investigação propedêutica deve ser rápida e eficaz já que se trata de doença de alta morbimortalidade. Em relação aos métodos diagnósticos para a PAC, assinale a opção com informação correta.

A) A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC, sendo recomendada sua realização de rotina, quando disponível, nas incidências posteroanterior e perfil.

B) A cintilografia pulmonar à beira do leito realizada por clínicos no serviço de emergência médica apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia de tórax e um valor preditivo negativo de 67% contra 25% da radiografia para PAC.

C) A ultrassonografia de tórax (UST) apresenta menor sensibilidade e acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas. Os principais achados ultrassonográficos na PAC são cavitações, padrão alveolar difuso e lesões subpleurais.

D) A tomografia de tórax é um método pouco sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar. Na PAC, além de ter alto custo e alta exposição à radiação.

Objetivos de aprendizagem: Avaliar a clínica , epidemiologia e etiologia de pacientes com Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

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Justificativa: A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC, sendo recomendada sua realização de rotina, quando disponível, nas incidências posteroanterior e perfil. A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, em que pese a seu alto custo e alta exposição à radiação. A ultrassonografia de tórax (UST) apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas. Os principais achados ultrassonográficos na PAC são consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural. A ultrassonografia à beira do leito realizada por clínicos no serviço de emergência médica apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia de tórax e um valor preditivo negativo de 67% contra 25% da radiografia para PAC.

36- Uma das opções terapêuticas para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é o uso de antibióticos, como os da classe dos macrolídeos. Assinale alternativa que cita qual o tipo de resposta imunológica ocorre nesta doença e qual o mecanismo de ação dos macrolídeos.

A) TH1, inibe a atuação da DNA girase. B) TH2, inibe a síntese do ácido micótico. C) TH2, inibe a síntese de peptídeoglicano. D) TH1, impede as reações de transpeptidação e translocação.

Objetivo de aprendizagem: Conhecer as diferentes classes de antimicrobianos e o mecanismo de ação de cada uma. Justificativa: Os beta lactâmicos inibem a síntese de peptideoglicanos, as quinolonas inibem a ação da DNA girase. Os macrolídeos impedem as reações de transpeptidação e translocação e a Isoniazida inibe a síntese do ácido micótico. Resposta TH1 é hipersensibilidade tardia como a pneumonia e TH2 é resposta de hipersensibilidade imediata como a asma.

37- Na asma, as vias aéreas ficam inflamadas, estreitas e inchadas, além de produzirem muco extra, o que dificulta a respiração. Os medicamentos beta-agonistas são eficazes como broncodilatadores nesta patologia, pois ao atuarem nos receptores beta

A) inibem a produção de AMP cíclico. B) ativam as enzimas fosfodiesterases. C) estimulam a produção de AMP cíclico. D) inibem a ação da acetilcolina neste receptor.

Objetivo de aprendizagem: Compreender a farmacocinética e farmacodinâmica das principais drogas utilizadas em Pneumologia. Justificativa: a) Resposta correta, ao atuar nos receptores beta, estimula a produção de AMP cíclico em até 400 vezes, o que ocasiona relaxamento dos brônquios. b) não inibe, estimula. C) Acetilcolina atua nos receptores muscarínicos provocando broncoconstrição e d) As metilxantinas que inibem as enzimas fosfodiesterases.

38- Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, com história de extenso infarto do ventrículo esquerdo há 05 meses, queixa-se de desconforto respiratório crescente, que se agrava aos esforços e quando está deitada. A ausculta pulmonar revela sons crepitantes durante a inspiração e a radiografia de tórax exibe aumento da área cardíaca. Qual dos seguintes

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distúrbios hemodinâmicos explica a patogenia das alterações respiratórias observadas na paciente?

A) Infarto pulmonar. B) Tromboembolia pulmonar. C) Trombose venosa profunda D) Congestão passiva crônica.

Objetivos de aprendizagem: reconhecer as principais alterações clínicas e a fisiopatologia do edema pulmonar. Justificativa : A paciente apresenta um quadro de edema pulmonar cardiogênico que ocorre quando há um desequilíbrio entre o débito cardíaco do ventrículo direito e a capacidade de propulsão do ventrículo esquerdo (VE). Na paciente, a insuficiência do VE é uma complicação do infarto do miocárdio e há uma redução da sua complacência com aumento da pressão diastólica final, que é transmitida retrogradamente até a microcirculação venosa pulmonar. Ocorre uma congestão passiva crônica dos vasos pulmonares e aumento da pressão hidrostática, o que causa transudação de fluido do espaço vascular para o interstício e progressivamente para a luz alveolar. A dispneia (desconforto respiratório) ocorre pela ativação de receptores no interstício alveolar. A ortopneia (piora do desconforto respiratório ao decúbito) ocorre pelo aumento do retorno venoso e redução da complacência pulmonar, agravando a sobrecarga dos vasos pulmonares no decúbito. Os sons respiratórios crepitantes (estertores) ocorrem devido à expansão de alvéolos repletos de líquido. A trombose venosa profunda - TVP ocorre sobretudo em veias profundas dos membros inferiores e a apresentação clínica mais frequente é a presença de dor, edema e empastamento muscular da panturrilha acometida. A apresentação clínica mais frequente em pacientes com infarto pulmonar e/ou tromboembolia pulmonar é a dispneia de início súbito. 39- Em relação à paciente do caso clínico anterior, o estudo histopatológico dos seus pulmões evidenciaria qual das seguintes alterações?

A) Arteriopatia pulmonar com lesões plexiformes difusas. B) Lesão alveolar difusa com formação de membranas hialinas. C) Congestão vascular e macrófagos repletos de hemossiderina. D) Congestão vascular e exsudado de polimorfonucleares na luz alveolar.

Objetivos de aprendizagem: reconhecer as principais alterações patológicas (microscópicas) do edema pulmonar. Justificativa: A congestão passiva crônica dos vasos pulmonares com aumento da pressão hidrostática causa o extravasamento de líquido e hemácias para a luz alveolar (edema alveolar). Na luz alveolar, as hemácias são fagocitadas por macrófagos. No interior destes a hemoglobina é degradada, e, a partir do metabolismo do grupo heme, que contém ferro, formam-se grânulos de hemossiderina. Os macrófagos repletos de hemossiderina são denominadas “células da insuficiência cardíaca”. As lesões plexiformes são vistas tipicamente em pacientes com hipertensão pulmonar grave. Congestão vascular e exsudato de polimorfonucleares na luz alveolar são observados na pneumonia bacteriana. Lesão alveolar difusa com membranas hialinas são características da síndrome da angústia respiratória aguda, em que o edema é decorrente do aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar.

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40- São achados físicos esperados em um pneumotórax de grande volume. A) Simetria torácica, frêmito toracovocal abolido, ausência de murmúrio vesicular. B) Simetria torácica, frêmito toracovocal abolido, presença de murmúrio vesicular. C) Assimetria torácica, frêmito toracovocal abolido, ausência de murmúrio vesicular. D) Assimetria torácica, frêmito toracovocal aumentado, ausência de murmúrio vesicular.

Objetivo de aprendizagem: Compreender e analisar a semiologia e correlacioná-la ao exame físico do aparelho respiratório. Justificativa: No pneumotórax de grande volume, o que se espera encontrar na palpação dinâmica do pulmão seria assimetria torácica, frêmito toraco-vocal abolido na região afetada, e ausência do murmúrio vesicular , que se descreve corretamente na opção A.