Quilotórax

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S197-S203

Quilotórax S 197

Quilotórax*Chylothorax

MARCELO ALEXANDRE COSTA VAZ1, PAULO PÊGO FERNANDES2

INTRODUÇÃO

O quilotórax é definido como acúmulo de linfano espaço pleural. É uma causa pouco freqüente,mas importante de derrame pleural, com diagnós-tico usualmente difícil. O termo quilo refere-se àaparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdorico em gordura.(1) O quilotórax resulta tanto daobstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo,quanto da laceração do ducto torácico, sendo suascausas mais comuns as neoplasias, trauma, causascongênitas, infecções e trombose venosa do sis-tema da veia cava superior. Sua incidência tem sidoda ordem de 0,25% a 0,5% nos casos de cirurgiatorácica.(1) O reconhecimento precoce e a terapiaadequada da fístula do ducto torácico previnem adepleção nutricional e linfocitária secundária.(2) Acompreensão de sua fisiopatologia, diagnóstico etratamento reduziram a mortalidade inicial de 50%para 10% na maioria dos centros médicos.(1)

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICO

Em seu padrão mais freqüente, o ducto torácicoorigina-se na cisterna do quilo, estrutura abdomi-nal que drena os vasos linfáticos das extremidadesinferiores, pelve e intestino, sendo a principal viade escoamento da gordura alimentar absorvida nosintestinos. O ducto torácico penetra no tórax atravésdo hiato aórtico em direção ao lado direito, emposição retro-aórtica, situando-se entre a veia ázi-gos e a aorta, na porção inferior do tórax, logoatrás do esôfago. Ascende pelo mediastino poste-rior, cruzando lateralmente para o lado esquerdono nível de T4, correndo atrás do arco aórtico, dolado esquerdo do esôfago, e mais superiormente,atrás da artéria subclávia esquerda. Após sua en-trada no pescoço, ele curva-se anteriormente, naborda do músculo escaleno anterior, e anastomosa-se na junção das veias jugular interna e subcláviaesquerdas. Ao longo deste trajeto, existe uma rede

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP) Brasil.1. Doutor em Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Coordenador do Grupo deDoenças Pleurais da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo.2. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Departamento de Cardiopneumologia daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica doInstituto do Coração (InCor) e do Hospital das Clínicas da FMUSP.Endereço para correspondência: Marcelo A. C. Vaz. Rua Dr. Enéas de C. Aguiar, 44, Laboratório de Pleura, Prédio II, 10ºandar, Cerqueira César - CEP: 01246-903, São Paulo. Tel: 55 11 3069-5695.

Capítulo 6

RESUMOO quilotórax, normalmente secundário a doenças malignas, trauma, doenças congênitas, infecções e trombose da veiacava superior, é uma causa pouco freqüente de derrame pleural. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes nosentido de prevenir a mais temida conseqüência do quilotórax, a má nutrição e conseqüente comprometimento do estadoimunológico.

Descritores: Derrame pleural/complicações; Quilotórax/etiologia; Quilotórax/diagnostico; Quilotórax/cirurgia

ABSTRACTChylothorax, an uncommon cause of pleural effusion, is usually secondary to malignancy, trauma, congenital diseases,infections and superior vena cava thrombosis. The early diagnosis and treatment are important to prevent the mostfearful consequence of chylothorax, the malnutrition with a compromised immunological status.

Keywords: Pleural effusion/complications; Chylothorax/etiology; Chylothorax/diagnosis; Chylothorax/surgery

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight

S 198 Vaz MAC, Fernandes PP


de anastomoses linfático-venosas que formam viascolaterais, permitindo a ligação do ducto torácicoao sistema venoso em vários pontos. Um sistemaplexiforme pode ser encontrado, e tal apresentaçãopode ser difícil de se tratar em pacientes com qui-lotórax, devido à dificuldade de identificação des-tas estruturas no intra-operatório.(1-3)

COMPOSIÇÃO DO QUILO

O quilo corresponde à linfa que é absorvida nointestino, a qual é drenada para a cisterna do quilo,e posteriormente levada ao ducto torácico. A gordu-ra que está contida no mesmo é que dá o aspectoleitoso característico. A linfa do ducto torácico éuma mistura do fluido linfático originado no in-testino, fígado, pulmão, parede abdominal e ex-tremidades inferiores. Possui aspecto límpido du-rante o jejum e leitoso após as refeições.(4)

O principal componente do quilo é a gordura,com concentração de 0,4 a 0,6 g/dl, incluindoácidos graxos livres, esfingomielina, fosfolípides ecolesterol. Aproximadamente 70% da gordura ab-sorvida pelo sistema linfático intestinal é levada àcirculação venosa pelo ducto torácico. Devido àpresença de ácidos graxos e lecitina o quilo é es-téril, tornando o empiema do quilotórax uma en-tidade rara.(5-6)

A proteína total da linfa do ducto torácico apre-senta aproximadamente a metade da concentra-ção encontrada no plasma. Os vasos linfáticos sãoas principais vias de retorno das proteínas do es-paço extravascular para o espaço intravascular,prevenindo o acúmulo de líquido naquele espaço,e a formação de edema. A glicose no quilo variade 40 a 200 mg/dl, e a composição de eletrólitosé similar à encontrada no plasma. As principaiscélulas presentes são os linfócitos, cuja variação éde 400 a 6.000 células/mm3, que se originam devasos linfáticos periféricos e órgãos linfáticos, sendotransportados de volta ao sistema vascular peloducto torácico. Ainda fazem parte da composiçãodo quilo várias outras substâncias como vitaminas,anticorpos, enzimas (lipase, fosfatase alcalina, tran-saminases TGO e TGP) e uréia.(6)

Como se pode notar, a drenagem prolongadado quilotórax pode depletar a massa linfocitária,nutrientes e substâncias vitais do metabolismo, quesão responsáveis pelas principais complicações doquilotórax, como a desnutrição e a maior suscep-

tibilidade a sepse (após 14 dias de drenagem to-rácica).(7)

ETIOLOGIA

A obstrução, a dificuldade de escoamento dalinfa, as más-formações linfáticas e a laceração doducto torácico são os mecanismos fisiopatológicosque resultam na formação do quilotórax.(4) As causasmais comuns destas lesões são neoplasias, trauma,infecção e trombose venosa (Quadro1).

CongênitaO quilotórax congênito é uma condição rara,

com incidência variando entre 1:10.000 a 1:15.000gestações, com distribuição entre os gêneros maiornos homens (2:1) e mortalidade variando entre 15%e 30%. É a maior causa de derrame pleural intra-uterino e no período peri-natal, apesar de ser umacausa rara de quilotórax.(8) Em sua grande maioria,a causa não pode ser determinada, porém podemocorrer vários defeitos de formação do ducto to-rácico, como atresia e múltiplas dilatações, bemcomo fístulas entre o ducto torácico e o espaçopleural, linfangiectasia e linfangiomatose.(8) Estasmás-formações linfáticas têm sido associadas a más-formações múltiplas observadas, entre outras con-dições, na síndrome de Turner e no mosaicismodo cromossomo sexual.

As más-formações cardíacas que cursam comelevadas pressões de veia cava superior, obstruçãoe/ou agenesia dos vasos que drenam o ducto to-rácico também podem resultar na formação dequilotórax. O trauma durante o parto também podeser responsabilizado pela origem do quilotóraxcongênito.

TraumáticaA segunda maior causa de quilotórax é a trau-

mática. Ele pode ser fechado ou penetrante, e ocorretambém após procedimentos cirúrgicos. Lesões porarma de fogo ou arma branca são raras como causade quilotórax, e costumam ser obscurecidas porlesões de outras estruturas torácicas mais impor-tantes. No entanto, a lesão do ducto torácico deveser sempre considerada e pesquisada durante ointra-operatório destes pacientes.(5)

Lesões cirúrgicasAs lesões cirúrgicas são bastante comuns(9-14) e

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight


Quilotórax S 199

têm sido descritas após quase todo tipo de proce-dimento cirúrgico torácico, principalmente nos re-alizados no estreito torácico superior esquerdo. Pro-cedimentos diagnósticos como arteriografia trans-lombar e cateterização venosa central em veias ju-gular ou subclávia esquerdas podem também pro-duzir lesões do ducto.(15)

NeoplasiasOs tumores são a principal causa de quilotórax

e causam mais de 50% dos quilotórax em adultos,sendo que o mais prevalente é o linfoma.

Podem estar envolvidas lesões benignas oumalignas, por invasão linfática direta em contigüi-dade com o tumor primário, por invasão direta doducto torácico pelo tumor primário ou por emboliatumoral no ducto principal. O mecanismo da fístulalinfática ocorre por ruptura de vasos tributários dis-tendidos.(8)

Uma causa pouco comum, mas que precisa serlembrada, é a estenose do ducto torácico após tra-tamentos quimioterápicos de doenças neoplásicascom comprometimento mediastinal, em especialos linfomas. O mecanismo fisiopatológico sugeridoé o de retração cicatricial das adjacências do lin-fonodo comprometido, com retração e estenosedo ducto torácico.(4,8)

MiscelâneaPode-se observar uma gama variada de outras

causas de quilotórax: infecções, filariose, pseudo-cisto de pâncreas, pacreatites, trombose de veiasjugular e subclávia, cirrose hepática, amiloidose,tuberculose, entre outras (Quadro 1).

DIAGNÓSTICO

A apresentação inicial usual do quilotórax éinsidiosa, porém em casos de rápido acúmulo, podeocorrer taquipnéia, taquicardia e hipotensão. Noscasos de quilotórax traumáticos ou cirúrgicos existegeralmente um período de latência de dois a dezdias antes do quilotórax se tornar clinicamenteevidente, devido à dieta restrita oferecida aos pa-cientes graves ou operados, que reduz, portanto,o fluxo linfático do ducto torácico.

O diagnóstico é sugerido pela presença de lí-quido de aspecto leitoso, obtido na toracocentese.Para efeitos práticos, se a dosagem de triglicéri-des no líquido pleural for maior que 110 mg/dl

confirma-se a presença de quilotórax. Outros exa-mes menos utilizados são a detecção de presençade gordura na microscopia óptica do líquido pleurale de glóbulos de gordura que desaparecem comálcalis ou éter ou se coram com Sudan-III.

Em casos de quilotórax não traumático, umabusca intensiva da causa deve ser realizada, umavez que as principais causas são as neoplasias,principalmente o linfoma.

Não existem achados radiológicos específicosque diferenciem o quilotórax de outros tipos dederrame pleural.(8) A tomografia computadorizadade tórax ajuda no diagnóstico, uma vez que é um

Quadro 1 - Possíveis causas de quilotórax

CongênitasAtresia do ducto torácicoFístula congênita do ducto torácicoTrauma no partoLinfangiectasiaLinfangiomatose

TraumáticaTrauma fechadoTrauma penetranteTrauma cirúrgico cervical Excisão de linfonodos; Dissecção radical do pescoçoTrauma cirúrgico torácico Ligadura de ducto torácico persistente; Correção de coarctação de aorta; Esofagectomia; Ressecção de aneurisma de aorta torácica; Ressecção de tumor mediastinal; Pneumonectomia esquerda; Cirurgias de artéria subclávia esquerda; SimpatectomiaTrauma cirúrgico abdominal Simpatectomia; Dissecção radical de linfonodosProcedimentos diagnósticos Arteriografia lombar; Cateterização de câmaras cardíacas esquerdas

ClínicasNeoplasias benignasNeoplasias malignas Linfoproliferativas; Neoplasia pulmonar; Neoplasia gástrica; Neoplasia esofágica;Infecções Linfadenite tuberculosa; Mediastinite inespecífica; Linfangite ascendente; FilarioseMiscelânia Aneurisma de aorta; Trombose venosa; Veia subclávia; Veia jugular interna esquerda; Veia cava superior; Secundária à ascite quilosa; Pancreatite; Síndrome de unhas amarelas; Linfangioleiomiomatose; Sarcoidose; Síndrome de Noonan; Síndrome de Gorhan; Amiloidose; Cirrose hepática; Espontânea

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight

marcinha

Highlight



bom método para se avaliar a presença de doençamediastinal e deve ser realizada em todo pacienteem que houver dúvida no diagnóstico etiológicodo quilotórax.

Outros exames auxiliares podem ajudar no diag-nóstico etiológico, apesar de muitas vezes só po-derem ser realizados em centros de referência. Alinfografia de ducto torácico pode ajudar na iden-tificação do local de lesão do ducto torácico, eprincipalmente na identificação de más-formaçõeslinfáticas. A linfocintilografia pode ajudar na iden-tificação de ascite quilosa e na confirmação dequilotórax, principalmente naqueles pacientes comníveis de triglicérides no líquido pleural ente 50 e110 mg/dl, nos quais paira maior dúvida acercada existência de quilotórax.

A ultra-sonografia de tórax não acrescenta in-formações ao diagnóstico diferencial do quilotó-rax, só devendo ser realizada se houver outra in-dicação, como a avaliação de septação pleural. Re-centemente, foi descrita a utilização da ressonâncianuclear magnética como técnica para substituir alinfografia. Contudo esta técnica, além de requererum protocolo complexo para aquisição das imagensdo ducto torácico, tem sua visualização pioradapela presença de líquido pleural.

A cateterização da cisterna do quilo, por radios-copia, com a realização de linfografia contrastada,além de permitir uma boa visualização do ductotorácico, permite a identificação de seus ramoscolaterais(8) e permite ainda a embolização de to-dos eles. Infelizmente, nenhum centro no Brasilrealiza este tipo de técnica até a presente data,não sendo ela, portanto, disponível em nosso meio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O pseudoquilotórax e os derrames pleurais decolesterol, em virtude principalmente do aspectomuito semelhante ao do quilotórax, são as duasprincipais entidades a se considerar no diagnósticodiferencial do derrame quiloso. O pseudoquilotóraxocorre em pleuras espessadas ou calcificadas, pre-sentes em tumores malignos ou infecções. Seuaspecto leitoso é devido à presença de complexosde lecitina-globulina. A quantidade de gordura émínima, e o pseudoquilotórax contém menos co-lesterol e proteínas do que o quilotórax.

Os derrames pleurais crônicos podem apresentartambém uma aparência quilosa. Estes derrames

podem aparecer em casos de tuberculose e artritereumatóide, e estão relacionados às altas taxas decolesterol do líquido.

Um derrame pleural complexo ocorre quandouma fístula do ducto torácico existe na presençade outra causa de derrame pleural (insuficiênciacardíaca congestiva, infecção, tumores ou trau-ma). Sua avaliação pode ser difícil devido ao efei-to dilucional.(4)

TRATAMENTO

As séries clínicas relatam que em aproximada-mente 25% a 50% dos casos ocorre fechamentoespontâneo da fístula do ducto torácico, porémno restante existe a necessidade de tratamentoclínico-cirúrgico. As opiniões variam sobre o mo-mento e a agressividade da cirurgia. Entretanto, amaioria está de acordo que não se pode procrastinara cirurgia a ponto de se deteriorarem as condiçõesclínicas do paciente a um nível de espoliação quenão permita a instituição deste tratamento.(8) Umasugestão de conduta para abordagem do quilotó-rax pode ser encontrada na Figura 1.

Existem diversas modalidades de tratamento doquilotórax (Quadro2).(9-12)

A terapia mais conservadora inicia-se com dietahipogordurosa, triglicerídios de cadeia média edrenagem pleural em selo d'água. A expansão pul-monar nestes casos é essencial, pois a aposiçãoda pleura sobre a fístula acelera o fechamento damesma. A drenagem em selo d´água permite aindaque seja controlado o débito diário da fístula doducto torácico, facilitando o controle das perdashidroeletrolíticas. Foi demonstrado que a drenagempleural tem um melhor resultado que a toracocente-se de alívio.(13)

A nutrição parenteral total com jejum oral érotineiramente utilizada, uma vez que tanto as die-tas pobres em triglicérides quanto aquelas conten-do triglicérides de cadeia média podem aumentar odébito do quilo.(13)

Após a redução do débito da fístula, pode-setentar a realização de pleurodese com agentesquímicos como o talco, a tetraciclina ou o nitratode prata.(8) Se a fístula estiver sem débito após otratamento conservador, pode-se administrar dietahipergordurosa antes da retirada do dreno, parase ter certeza do completo fechamento da mesma.

Recentemente, tem-se dado atenção ao uso


Quilotórax S 201

clínico da somatostatina no controle do débito dafístula do ducto torácico.(14-18) Ela tem ação blo-queadora das secreções gástrica, biliar, pancreáticae intestinal. Uma vez que o volume das secreçõesdigestivas se reduz, é esperada a redução no fluxodo ducto torácico, facilitando o fechamento da fís-tula. Apresenta alguns efeitos colaterais adversos,como dor abdominal e diarréia, náuseas, hipergli-

cemia e, em adultos, colelitíase.(14) A dose preconi-zada para crianças situa-se entre 1 e 4 µg/kg/minpor via endovenosa, ou 5 a 40 µg/kg/dia, divididosem duas a três doses diárias por via subcutânea.

A radiação e a quimioterapia têm resultado emsucesso no tratamento de quilotórax em pacientescom linfomas mediastinais e carcinomas. A irradia-ção dos linfáticos pleurais com 2.000 rads podeser um adjuvante na promoção do fechamento dasfístulas.

A decisão mais importante na atualidade é omomento no qual se indica o tratamento cirúrgico.Não há consenso sobre quando operar ou porquanto tempo o tratamento clínico pode ser condu-zido. Alguns autores recomendam catorze dias comolimite máximo para o tratamento conservador. Apóseste período, indica-se a cirurgia (Quadro 3).

O tratamento cirúrgico atual do quilotórax visaa identificar e ligar o ducto torácico. Estudos de-monstram que, com esta técnica, há uma reduçãoda mortalidade de 50% para 15% em pacientescom quilotórax traumático após cirurgia.

Várias outras técnicas podem ser utilizadas paracontrole, isoladas ou combinadas (Quadro 4).

Figura 1 - Sugestão de abordagem terapêutica do quilotórax pós-cirúrgico

Quadro 2 - Alternativas terapêuticas no quilotórax

ClínicaJejum oral; Dieta com triglicérides de cadeia média;Alimentação parenteral; Somatostatina

QuimioterapiaNas doenças neoplásicas

RadioterapiaQuando indicada para tratamento da doença de base

CirurgiaDrenagem do espaço pleural Toracocentese; Drenagem em selo d'água;Ligadura do ducto torácico; Convencional; Vídeo-assistida; PleurodeseShunt; pleuroperitoneal; Pleurectomia; Cola de fibrina



Em quilotórax com comprometimento unilate-ral, o tratamento cirúrgico deve ser realizado nolado acometido. Nos casos de quilotórax bilateral,é mais prudente explorar o lado direito inicialmente,com ligadura proximal do ducto. A exploração dolado esquerdo é feita posteriormente, se necessário,no caso de suspeita de fístulas de canais colaterais.

Algumas manobras podem ser realizadas parase identificar mais facilmente o local da fístula noducto torácico. Uma dose de 100 a 200 ml de óleode oliva cerca de uma hora antes do ato cirúrgicoé ministrada ao paciente por via oral ou por sondanasogástrica. Isto promove a formação de líquidode aspecto leitoso (quilo), que é prontamente re-conhecido no intra-operatório. Outra manobra quepode ser utilizada é a injeção de azul de metilenoem vasos linfáticos. Uma terceira opção é a insti-lação gástrica pré-operatória de azul de metileno,que será absorvido no intestino e secretado pelafístula do ducto torácico. Uma desvantagem destatécnica é que outros tecidos do campo cirúrgicopodem ficar corados por esta substância. Uma últi-ma opção é a utilização de azul de Evans no tecidosubcutâneo dos membros inferiores, o qual cora oducto torácico cinco minutos após sua aplicação.

A técnica mais recomendada para o tratamentocirúrgico do quilotórax é a sua ligadura em massa,uma vez que cerca de 40% das vezes existem duc-tos torácicos acessórios ou duplicação do mesmoentre os níveis das vértebras T12 e T8, evitando-se

deixar permeável algum canal.(2,12,19-21) Mesmoquando não se encontre o ducto torácico em suaposição habitual, a ligadura em massa é efetivaem 80% dos casos.

O quilotórax que resulta da obstrução por tu-mores malignos responde mal à ligadura cirúrgica,a não ser que a doença subjacente seja tratadaefetivamente, mas pode responder bem à emboli-zação percutânea do ducto torácico. No caso deachado intra-operatório de pleura espessada, nó-dulos pulmonares ou outras alterações devem serencaminhadas amostras para avaliação anatomo-patológica.

Para se ter acesso ao ducto, tanto à direitaquanto à esquerda, afasta-se o esôfago lateralmentee expõe-se o mesmo entre a aorta e a veia ázigos,sobre o corpo vertebral. A ligadura pode ser reali-zada por via convencional ou clipagem.(5,7-8)

Uma outra forma de se tratar o quilotórax éatravés do shunt pleuroperitoneal, que foi de-senvolvido com o intuito de desviar o quilo pre-sente na cavidade torácica para o abdome. Istoreduz a compressão pulmonar e impede a perdaexcessiva de nutrientes e elementos celulares dedefesa. É utilizada uma válvula de Denver comuma câmara duplamente valvulada que possuidois cateteres multifenestrados, sendo que um éposicionado na cavidade pleural e o outro nacavidade abdominal. Estas válvulas abrem-se comuma pressão de aproximadamente 1 cmH2O, e sãodesenhadas para não permitir movimento retró-grado do quilo através do sistema. O bombea-mento é realizado manualmente, uma vez que acâmara é posicionada no tecido subcutâneo daregião abdominal. A contra-indicação do métodoé o aumento da pressão da veia cava inferior se-cundária a trombose, que impede a absorção doquilo, levando à ascite quilosa.

Após o advento da cirurgia torácica vídeo-assistida na década de 1990, houve um avançono tratamento cirúrgico do quilotórax. Isto se deve

Quadro 3 - Indicações cirúrgicas no quilotórax

Casos de perda de mais de 1.500 ml/dia de quilo em adultos e 100 ml por ano de idade em criançasnormais após duas semanas de tratamento conservador, exceto em pacientes com alguma contra-indicação,tais como aqueles com fratura vertebral ou tumores não ressecáveisPacientes com piora do quadro clínico por espoliação hidroeletrolíticaCasos de encarceramento pulmonar sem expectativa de reexpansão pulmonarPacientes com suspeita de tumor, nos quais se pode indicar o tratamento cirúrgico mais precoce

Quadro 4 - Técnicas cirúrgicas para tratamento doquilotórax

Ligadura direta do ducto torácicoLigadura em massa do ducto torácicoSutura da fístula do ducto torácicoShunt pleuroperitonealPleurectomia e pleurodeseAnastomose do ducto torácico à veia ázigosUso de cola de fibrinaToracoscopia


Quilotórax S 203

às menores taxas de morbidade e mortalidadeoferecidas pelo método que, além disso, causa me-nos dor e diminui o risco de disfunção pulmonarpós-operatória.(7) Estes fatores propiciam um tra-tamento mais adequado aos pacientes cujo estadogeral não seja bom. Tecnicamente os tempos ci-rúrgicos são os mesmos, havendo a necessidadede afastamento das estruturas com pinças e re-tratores especiais. Nestes casos as ligaduras do ductotorácico podem ser realizadas através de fios, cli-pagem ou mesmo com grampeadores, com resul-tados excelentes.(19-21)

Após o tratamento cirúrgico espera-se quehaja uma rápida redução no débito dos drenostorácicos. Assim como comentado anteriormentepara o tratamento conservador, administra-se umarefeição hipergordurosa antes da remoção do dre-no. Isto permite que se tenha certeza de que afístula do ducto torácico está fechada. Se nãohouver aumento do volume de secreção após estamanobra, o tratamento cirúrgico obteve êxito.

A ligadura do ducto torácico constitui um mé-todo eficaz para o tratamento de quilotórax. Noscasos de quilotórax em pacientes pediátricos, deve-se levar em consideração sua realização precoce,uma vez que o tratamento conservador pode acar-retar um atraso desnecessário, aumentado o riscode piora do estado nutricional e de imunocom-prometimento, além de expor o paciente às com-plicações do acesso venoso central. Como propostade tratamento, recomendamos, tanto em adultosquanto em crianças, a realização de tratamentoconservador por uma semana e, caso não se obte-nha sucesso, indica-se o tratamento cirúrgico, coma ligadura do ducto torácico, associado à pleuro-dese.

Especial atenção deve ser dada aos quilotóraxsecundários a doenças clínicas com más-forma-ções linfáticas e doenças subjacentes (neoplasias,síndrome de unhas amarelas, síndrome de Gorhan,etc), nas quais o tratamento da doença de base éfundamental para o melhor resultado terapêuticodo quilotórax. Nestes casos, pode-se optar por nãose abordar cirurgicamente o paciente se o quilo-tórax for pequeno e sem repercussão clínica. Nestasituação, a drenagem pleural deve ser evitada, amenos que se planeje realizar o tratamento cirúrgicose a drenagem não for resolutiva em curto espaçode tempo, para evitar a espoliação e complicar otratamento destas doenças raras.

REFERÊNCIAS

1. Lampson RS. Traumatic chylothorax, a review of literatureand report of a case treated by mediastinal ligation ofthe thoracic duct. J Thorac Surg. 1948;17:778-91.

2. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ,Knaepen PJ, van Swieten HA. Current management ofpostoperative chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-50; discussion 450-1.

3. Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosisand treatment of chylothorax after pneumonectomy.Ann Thorac Surg. 1991;52(2):306-7.

4. Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumaticchylothorax. Ann Thorac Surg. 1981;31(6):520-6.

5. Mason PF, Ragoowans i RH, Thorpe JA. Post-thoracotomy chylothorax-a cure in the abdomen? EurJ Cardiothorac Surg. 1997;11(3):567-70.

6. Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C,Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of theliver: analysis of its frequency and clinical characteristics.Chest. 1998l;114(1):154-9.

7. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G,Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopyin chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997;63(2):327-33.

8. Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax.In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural.São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.

9. Vallieres E, Shamji FM, Todd TR. Postpneumonectomychylothorax. Ann Thorac Surg. 1993;55(4):1006-8.

10. Chen F, Bando T, Hanaoka N, Terada Y, Ike O, Wada H, et al.Mediastinal thoracic duct cyst. Chest. 1999;115(2):584-5.

11 . Herzog KA, Branscom JJ. Spontaneous chylothorax.Chest. 1974;65(3):346-7.

12 . Ferguson MK, Little AG, Skinner DB. Current conceptsin the management of postoperative chylothorax. AnnThorac Surg. 1985;40(6):542-5.

13 . Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a reviewof 18 cases. Thorax. 1986;41(11):880-5.

14 . Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management ofpostoperative chylothorax using somatostatin. AnnThorac Surg. 2000;69(6):1944-5.

15. Cheung Y, Leung MP, Yip M. Octreotide for treatment ofpostoperative chylothorax. J Pediatr. 2001;139(1):157-9.

16 . Lujan EA, Moreno A, Azueiro B, Lopez-Herce J, MartinezZ. Tratamiento del quilotórax posquirúrgico conoctreótido. Ann Pediatr. 2003;58:390-2.

17. Rimensberger PC, Muller-Schenker B, Kalangos A, BeghettiM. Treatment of a persistent postoperative chylothoraxwith somatostatin. Ann Thorac Surg. 1998;66(1):253-4.

18 . Demos NJ, Kozel J, Scerbo JE. Somatostatin in thetreatment of chylothorax. Chest. 2001;119(3):964-6.

19 . Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatmentof postoperative chylothorax through laparoscopicthoracic duct l igation. Eur J Cardiothorac Surg.2002;21(3):556-7.

20 . Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation oftension chylothorax following blunt chest trauma. EurJ Cardiothorac Surg. 2000;18(3):357-9.

21. Pego-Fernandes PM, Jatene FB, Tokunaga CC, Simão DT,Beyruti R, Iwanashi ER, et al. Ligadura do ducto toracicopara o tratamento de quilotórax em cardiopatas. Arq BrasCardiol. 2003;81(3):314-7.

Documents

Quilotórax