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volume 1 GASTROENTEROLOGIA MAIS DE 800 QUESTÕES

R3 Clinica Cirurgica Vol. 1

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R3 Clinica Cirurgica Vol. 1

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A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requi-sito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últi-mas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que faci-lita a interpretação dos casos clínicos e a compreen-são dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores espe-cialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exa-mes de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publi-ca os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Co-mentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

volu

me

1

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1Gastroenterologia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3Cirurgia do TraumaCirurgia PlásticaOrtopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4Cirurgia de Cabeça e PescoçoOtorrinolaringologiaCirurgia Torácica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5UrologiaOncologiaCirurgia Vascular

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6OftalmologiaClínica Médica

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Cirúrgica

SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

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MAIS DE800

QUESTÕES

CC_R3_vol 1_2013.indd 1 30/01/13 13:40

AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi pre-ceptor da disciplina de Coloproctologia.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apare-lho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Lúcia BarcelosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endosco-pia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Apare-lho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti vo

e em sua carreira.

Bons estudos!

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................................................... 17Pontos essenciais ..............................................................171. Anatomia ......................................................................172. Fisiologia .......................................................................213. Resumo .........................................................................22

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ....................................... 23Pontos essenciais ..............................................................231. Defi nição .......................................................................232. Fisiopatologia ..............................................................233. Eti ologia ........................................................................244. Diagnósti co ...................................................................255. Tratamento clínico ........................................................276. Tratamento cirúrgico ....................................................287. Complicações ...............................................................288. Resumo .........................................................................30

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ...31Pontos essenciais ..............................................................311. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ...............................312. Síndrome de Boerhaave ..............................................343. Anéis esofágicos ...........................................................354. Membranas esofágicas ................................................355. Divertí culos de esôfago ...............................................356. Espasmo difuso do esôfago ..........................................377. Esclerose sistêmica ......................................................378. Estenose cáusti ca .........................................................379. Resumo .........................................................................38

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ................. 39Pontos essenciais ..............................................................391. Epidemiologia ...............................................................392. Anatomia patológica.....................................................393. Quadro clínico e diagnósti co ........................................404. Estadiamento ................................................................415. Tratamento ...................................................................426. Resumo .........................................................................44

Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ................................................ 45Pontos essenciais ..............................................................451. Anatomia ......................................................................452. Fisiologia .......................................................................473. Resumo .........................................................................48

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ....................................................... 49Pontos essenciais ..............................................................491. Defi nições .....................................................................492. Epidemiologia ...............................................................493. Classifi cação .................................................................504. Fisiopatologia ...............................................................505. Diagnósti co ...................................................................516. Tratamento ...................................................................527. Helicobacter pylori ........................................................538. Resumo .........................................................................54

Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca ....... 55Pontos essenciais ..............................................................551. Epidemiologia ...............................................................552. Úlcera gástrica ..............................................................553. Úlcera duodenal ...........................................................574. Complicações das úlceras pépti cas ...............................585. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ................606. Resumo .........................................................................60

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ................................. 61Pontos essenciais ..............................................................611. Introdução ....................................................................612. Defi nição e classifi cação ..............................................613. Indicação ......................................................................624. Técnicas operatórias .....................................................635. Vias de acesso ..............................................................666. Complicações pós-operatórias .....................................667. Resultados ....................................................................678. Resumo .........................................................................67

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .................................................. 69Pontos essenciais ..............................................................691. Introdução ....................................................................692. Deiscências e fí stulas ....................................................703. Úlceras recidivadas .......................................................704. Gastroparesia ...............................................................715. Síndrome de dumping ..................................................716. Gastrite alcalina ............................................................727. Síndrome da alça aferente ............................................738. Síndrome da alça eferente ............................................739. Conclusão .....................................................................7310. Resumo .......................................................................73

ÍNDICE

Capítulo 10 - Câncer gástrico ................... 75Pontos essenciais ..............................................................751. Epidemiologia ...............................................................752. Etiopatogenia ...............................................................763. Quadro clínico .............................................................764. Classificações ................................................................775. Diagnóstico ...................................................................786. Estadiamento ................................................................787. Tratamento ...................................................................798. Prognóstico ...................................................................809. Resumo .........................................................................80

Capítulo 11 - GIST .................................... 81Pontos essenciais ..............................................................811. Introdução ....................................................................812. Patologia .......................................................................813. Quadro clínico e diagnóstico ........................................824. Tratamento ...................................................................825. Resumo ........................................................................83

Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..................................... 85Pontos essenciais ..............................................................851. Anatomia ......................................................................852. Fisiologia .......................................................................873. Resumo .........................................................................87

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos ................................................ 89Pontos essenciais ..............................................................891. Má absorção intestinal .................................................892. Diarreia aguda ..............................................................943. Diarreia crônica ............................................................974. Resumo .........................................................................99

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................................................... 101Pontos essenciais ............................................................1011. Embriologia ................................................................1012. Anatomia ....................................................................1013. Fisiologia .....................................................................1064. Resumo .......................................................................107

Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais ............................................. 109Pontos essenciais ............................................................1091. Introdução ..................................................................1092. Fisiopatologia .............................................................1093. Doença de Crohn ........................................................1094. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica ..1135. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite

ulcerativa ...................................................................1166. Resumo .......................................................................116

Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons .................................................... 117Pontos essenciais ............................................................1171. Doença diverticular dos cólons...................................1172. Diverticulite ................................................................1193. Megacólon chagásico .................................................1204. Resumo .......................................................................122

Capítulo 17 - Doenças orificiais .............. 123Pontos essenciais ............................................................1231. Hemorroidas ...............................................................1232. Fissura anal .................................................................1253. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................1264. Resumo .......................................................................128

Capítulo 18 - Doença polipoide .............. 129Pontos essenciais ............................................................1291. Introdução ..................................................................1292. Pólipo hiperplásico .....................................................1293. Hamartoma ................................................................1304. Adenoma ....................................................................1315. Resumo .......................................................................133

Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ...... 135

Pontos essenciais ............................................................1351. Considerações gerais ..................................................1352. Etiopatogenia .............................................................1353. Fatores de risco ..........................................................1364. Rastreamento .............................................................1385. Diagnóstico .................................................................1386. Estadiamento ..............................................................1397. Tratamento .................................................................1408. Seguimento ................................................................1439. Prognóstico .................................................................14310. Resumo .....................................................................144

Capítulo 20 - Câncer de ânus ................. 145Pontos essenciais ............................................................1451. Introdução ..................................................................1452. Tumores da margem anal ...........................................1453. Tumores do canal anal ................................................1464. Resumo .......................................................................149

Capítulo 21 - Avaliação da função hepática ................................................ 151Pontos essenciais ............................................................1511. Introdução ..................................................................1512. Exames laboratoriais ..................................................1513. Exames de imagem .....................................................1534. Avaliação global e prognóstico ...................................1555. Resumo .......................................................................155

Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ............ 189

Pontos essenciais ............................................................1891. Introdução ..................................................................1892. Metabolismo da bilirrubina ........................................1893. Causas ........................................................................1894. Aspectos clínicos ........................................................1905. Diagnóstico .................................................................1916. Resumo .......................................................................192

Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ......................................... 193

Pontos essenciais ............................................................1931. Introdução e anatomia das vias biliares .....................1932. Etiologia e tipos de cálculos .......................................1943. Diagnóstico .................................................................1954. Colelitíase assintomática ............................................1955. Litíase biliar sintomática .............................................1956. Coledocolitíase ...........................................................1987. Colangite.....................................................................2008. Resumo .......................................................................201

Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ................................................ 203

Pontos essenciais ............................................................2031. Anatomia ....................................................................2032. Anomalias pancreáticas ..............................................2043. Fisiologia exócrina ......................................................2054. Fisiologia endócrina ....................................................2065. Resumo .......................................................................206

Capítulo 30 - Pancreatite aguda ............. 207

Pontos essenciais ............................................................2071. Introdução ..................................................................2072. Etiologia ......................................................................2073. Quadro clínico e diagnóstico ......................................2084. Complicações ..............................................................2095. Fatores de prognóstico ...............................................2096. Tratamento .................................................................2107. Resumo .......................................................................210

Capítulo 31 - Pancreatite crônica ........... 211

Pontos essenciais ............................................................2111. Definições ...................................................................2112. Etiologia ......................................................................2113. Patogenia ....................................................................2114. Diagnóstico .................................................................2115. Complicações .............................................................2126. Tratamento .................................................................2137. Resumo .......................................................................214

Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado .................................................... 157Pontos essenciais ............................................................1571. Introdução ..................................................................1572. Anatomia topográfica .................................................1583. Suprimento sanguíneo ...............................................1584. Drenagem venosa .......................................................1595. Segmentação hepática de Couinaud ..........................1596. Ressecções hepáticas .................................................1607. Resumo .....................................................................161

Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .............................. 163Pontos essenciais ............................................................1631. Introdução ..................................................................1632. Etiologia da cirrose .....................................................1633. Quadro clínico ............................................................1654. Classificação - Child-Pugh e MELD ..............................1655. Diagnóstico .................................................................1656. Complicações .............................................................1657. Outras complicações ..................................................1708. Tratamento ................................................................1709. Resumo .......................................................................170

Capítulo 24 - Hipertensão portal ............ 171Pontos essenciais ............................................................1711. Introdução ..................................................................1712. Etiologia ......................................................................1723. Fisiopatologia .............................................................1724. Quadro clínico ............................................................1725. Diagnóstico .................................................................1736. Tratamento .................................................................1747. Resumo .......................................................................175

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ............................................... 177Pontos essenciais ............................................................1771. Abscessos hepáticos ...................................................1772. Tumores benignos do fígado ......................................1793. Neoplasias malignas do fígado ...................................1814. Resumo .......................................................................183

Capítulo 26 - Transplante hepático ......... 185Pontos essenciais ............................................................1851. Introdução ..................................................................1852. Seleção de pacientes ..................................................1853. Indicações ...................................................................1854. Contraindicações ........................................................1865. Técnica cirúrgica .........................................................1866. Imunossupressão ........................................................1867. Complicações ..............................................................1878. Resumo .......................................................................187

Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................... 215

Pontos essenciais ............................................................2151. Introdução ..................................................................2152. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................2153. Tumores da papila duodenal ......................................2174. Lesões císticas .............................................................2185. Tumores neuroendócrinos .........................................2186. Resumo .......................................................................220

Casos Clínicos ....................................... 221

QUESTÕES

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................243Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............244Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................250Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................256Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............261Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................262Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................263Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ..........................................................................267Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............271Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................273Capítulo 11 - GIST ...........................................................280Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ...........................................................................282Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........283Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................285Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............286Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................291Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................296Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................301Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................304Capítulo 20 - Câncer de ânus ..........................................315Capítulo 21 - Avaliação da função hepática ....................317Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................317Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......319Capítulo 24 - Hipertensão portal ....................................321Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................323Capítulo 26 - Transplante hepático .................................329Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................332Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............335Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............344Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................346Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................350Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .....352Outros temas ..................................................................359

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................365Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............366Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................371Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................377Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............380Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................381Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................382Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ..........................................................................385Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............388Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................390Capítulo 11 - GIST ...........................................................396Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ...397Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........398Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................400Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............400Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................405Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................408Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................412Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................415Capítulo 20 - Câncer de ânus ..........................................425Capítulo 21 - Avaliação da função hepática ....................426Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................427Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......428Capítulo 24 - Hipertensão portal ....................................430Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................431Capítulo 26 - Transplante hepático .................................437Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................440Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............441Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............450Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................451Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................454Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..456Outros temas ..................................................................462

Referências bibliográficas ...................... 464

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

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Anatomia e fi siologia do esôfago

1CAPÍTULO

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Pontos essenciais - Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfáti ca; - Fisiologia da degluti ção.

1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubomuscular que mede de 25 a

35cm de comprimento, com início próximo à carti lagem cricoi-de, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical, por isso a preferência de cervicotomia esquer-da na abordagem do esôfago. O ponto de referência uti lizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão. Deste modo, a medida obti da por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica se encontra a 40cm dos dentes incisivos.

O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas:

- Esfí ncter cricofaríngeo (14mm): é o ponto mais estrei-to de todo o tubo digesti vo. Dista aproximadamente 16cm da ADS;

- Constrição broncoaórti ca (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio-fonte principal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago. Dista de 23 a 25cm da ADS;

- Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm): onde o esôfa-go cruza o diafragma, a 38cm da ADS, na altura de T11.

Pode-se dividir o esôfago de acordo com a anatomia ci-rúrgica em 3 partes disti ntas:

- Esôfago cervical: até cricofaríngeo (a 18cm da ADS); - Esôfago torácico: superior, médio e inferior (18 a 38cm da ADS):

• Superior: entre o esôfago cervical e a carina; • Médio: abaixo da carina até meia distância da tran-

sição diafragmáti ca; • Inferior: após o esôfago médio até a transição dia-

fragmáti ca. - Esôfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS).

Enquanto os tumores epidermoides do esôfago se dis-tribuem por todo o órgão, tumores como o adenocarcino-ma apresentam-se principalmente nos esôfagos inferior e abdominal.

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

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A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submu-cosa, muscular e adventí cia, não existi ndo a camada serosa.

A - Mucosa

O revesti mento do esôfago é de epitélio escamoso es-trati fi cado não querati nizado, com algumas glândulas ao longo do órgão. A camada mucosa apresenta pregas longi-tudinais paralelas em toda a extensão do esôfago.

A transição da mucosa esofágica para a mucosa gástrica se faz por meio da mudança do epitélio escamoso do esô-fago para o epitélio cilíndrico do estômago. Essa mudança é identi fi cada pelo clareamento na cor da mucosa, confi gu-rando a linha Z. Ocorre ao nível dos 2 últi mos centí metros do esôfago, em nível intra-abdominal.

Eventualmente, são encontradas ilhas de epitélio gástri-co isoladamente em todos os níveis do esôfago.

B - Submucosa

A submucosa, além de ser a mais resistente da pare-de esofágica, tem papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo Meissner, responsável, sobretudo, pelo controle das secreções gastrintesti nais e do fl uxo sanguíneo local (Figura 2). Possui plexos venosos e nervosos.

Figura 2 - Camadas e inervação do esôfago

C - Camada muscular

No plano muscular, o esôfago é composto por uma ca-mada interna (circular) e outra externa (longitudinal).

- Esôfago cervical: conti nuidade com fi bras musculares do esfí ncter esofágico superior e fi bras provenientes da carti lagem cricoide;

- Esôfago torácico: mescla de fi bras musculares estria-das e lisas, com predomínio da lisa à medida que o esôfago vai se tornando mais distal;

- Esôfago terminal: geralmente formado de musculatu-ra lisa pura.

a) Esfí ncter esofágico superior

O Esfí ncter Esofágico Superior (EES), denominado tam-bém como esfí ncter faringoesofágico, é consti tuído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção in-ferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fi bras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de, mais ou

menos, 3cm. Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraque-za na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do mús-culo cricofaríngeo; nesse músculo está localizada a maior pressão da região (o EES). Essas áreas são propensas à for-mação de divertí culos de pulsão: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertí culos, devido ao fato de não serem consti tuídos por todas as paredes do órgão.

Figura 3 - Fraqueza na face posterior da junção cricofaríngea

b) Esfí ncter esofágico inferior

O Esfí ncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um segmento de musculatura lisa, tonicamente contraído para superar a pressão intragástrica em condições fi siológicas. Fisiologicamente, localiza-se nos 3 ou 4cm distais do esôfa-go, onde as fi bras musculares se mesclam com a muscula-tura gástrica. A existência anatômica de um EEI não é aceita por muitos autores.

D - Camada adventí cia

A camada serosa está presente em todo o tubo digesti -vo, exceto no esôfago. Por esse moti vo, as suturas e anasto-moses realizadas no esôfago são consideradas de risco, com maior incidência de complicações, como fí stulas e deiscên-cias. Além disso, a ausência de serosa também explica a dis-seminação local dos tumores esofágicos. A camada adven-tí cia não é considerada verdadeira por representar somente o tecido conecti vo mediasti nal ao redor do esôfago.

E - Relações anatômicas

a) Esôfago cervical

Mede cerca de 5 a 7cm de comprimento (aproximada-mente 1/5 do órgão). Inicia-se abaixo do EES e vai até o ní-vel da 1ª vértebra torácica.

Localiza-se anterior à região pré-vertebral, na linha mé-dia, posterior à traqueia. Lateralmente, relaciona-se com artérias caróti das e veias jugulares internas. O nervo la-ríngeo recorrente esquerdo está em contato direto com o esôfago, sendo o laríngeo recorrente direito afastado por questão de milímetros do órgão. Ambos passam pelo ângu-lo entre o esôfago e a traqueia.

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

45

Anatomia e fi siologia do estômago

5CAPÍTULO

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Pontos essenciais - Regiões anatômicas e funcionais do estômago; - Células da mucosa gástrica; - Vascularização e inervação do estômago; - Fisiologia da secreção ácida gástrica.

1. AnatomiaO estômago é uma víscera oca, fi xa entre a junção eso-

fagogástrica e a porção retroperitoneal do duodeno. Além disso, pode ser dividido em 4 regiões anatômicas:

- Cárdia: porção pequena, situada logo após a junção esofagogástrica;

- Fundo: dilatação superior, relacionada com a cúpula diafragmáti ca esquerda e com o baço (através dos va-sos curtos);

- Corpo: maior região do estômago, situada entre o fun-do e o antro;

- Antro: região mais distal, precedendo o piloro.

Figura 1 - Regiões anatômicas do estômago

- Anatomia microscópica

A parede do estômago é dividida em 4 camadas: muco-sa, submucosa, muscular própria e serosa. Na mucosa gás-trica, encontram-se diversos ti pos de células cujos agrupa-mentos formam diferentes ti pos de glândulas com funções específi cas (Tabela 1).

Tabela 1 - Principais células e glândulas do estômago

Principais ti pos celulares da mucosa gástrica

Tipos Funções

Parietal Produção ácida

Principais Síntese e secreção de pepsinogênio

Secretoras de muco

Produção de muco

Endócrinas e enteroendócri-nas (células G)

Secreção de gastrina

Indiferenciadas

Principais glândulas do estômago

Tipos Característi cas

Oxínti cas

Maior parte do fundo e do corpo. Contêm células parietais (principal ti po celular) e principais e são as glândulas mais numerosas e importantes do estômago.

CardíacasPróximo à junção esofagogástrica, contêm principalmente células secretoras de muco e poucas células parietais.

PilóricasContêm células G produtoras de gastrina e células produtoras de muco.

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

46

Figura 2 - Camadas da parede do estômago

A - Suprimento sanguíneo

A irrigação sanguínea do estômago pode ser dividi-da entre vasos que seguem pela pequena e pela grande curvatura e pelo fundo gástrico (Tabela 2 e Figura 3).

Tabela 2 - Divisão da irrigação sanguínea

Cranial Caudal

Pequena curvatura

Artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco)

Artéria gástrica direi-ta (ramo da artéria hepáti ca) ou artéria gastroduodenal (ramo da artéria hepáti ca)

Grande curvatura

Artéria gastroepi-ploica esquerda (ramo da artéria esplênica)

Artéria gastroepiploi-ca direita (ramo da artéria gastroduo-denal)

Fundo gástrico

Artérias gástricas curtas ou vasos breves (ramos da esplênica)

Figura 3 - Vascularização do estômago

A irrigação arterial do estômago é marcada por uma ex-tensa rede de colaterais, mantendo o fl uxo mesmo quando somente uma delas é conservada, como no caso das anas-tomoses cirúrgicas. As artérias têm sua ramifi cação na sub-mucosa e se espalham na mucosa.

As veias seguem a mesma nomenclatura e distribuição das artérias, sendo tributárias do sistema porta-hepáti co ou de suas tributárias (veias esplênica e mesentérica supe-riores). O equivalente venoso da artéria gástrica esquerda também é conhecido como veia coronária e drena direta-mente para a veia porta.

A drenagem linfáti ca acompanha o retorno venoso gás-trico. A linfa proveniente do estômago proximal acompanha

a pequena curvatura e drena nos gânglios linfáti cos gástricos superiores em torno da artéria gástrica esquerda. A região inferior do estômago, por sua vez, drena para os gânglios suprapilóricos e omentais para fi nalmente terminar nos gân-glios celíacos. A porção esplênica ou superior (grande curva-tura) drena inicialmente para os linfonodos pancreáti cos e esplênicos para daí drenar também para os gânglios celíacos. Assim como as veias e as artérias, os linfáti cos do estômago comunicam-se livremente na parede gástrica e apresentam numerosas comunicações intramurais e extramurais. Conse-quentemente, tumores gástricos que acometem linfonodos muitas vezes disseminam-se intramuralmente além da sua região de origem para grupos ganglionares distantes.

CASOS CLÍNICOS

volume 1

223

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Um homem de 27 anos é viti ma de acidente com mo-tocicleta. No atendimento inicial é identi fi cada lesão he-páti ca com “blush” na projeção do segmento VI à tomo-grafi a computadorizada com contraste intravenoso. Foi indicada arteriografi a e realizada embolização arterial se-leti va. Após 3 semanas do procedimento, apresenta febre e calafrios. Realizou nova tomografi a computadorizada de abdome com contraste intravenoso. Diagnósti co: absces-so hepáti co. É indicada punção do abscesso guiada por ul-trassonografi a com saída de 50mL de pus “achocolatado”. Na evolução, volta a apresentar quadro febril.

Figura 1 - Pré-punção

Figura 2 - Pós- punção

a) Qual é a hipótese diagnósti ca?

b) Qual é a conduta a ser adotada?

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um homem de 60 anos, 55kg, apresenta há 8 meses quadro de fraqueza e mal-estar aos esforços associados a perda ponderal de 3kg. Apresenta diabetes e hiper-tensão arterial, controladas há 5 anos. Refere alteração do hábito intesti nal, com episódios de diarreia, eventu-almente escurecidas. A irmã mais velha teve câncer de endométrio aos 55 anos. Ao exame fí sico apresenta-se em bom estado geral, descorado (++/++++), com sopro sistólico em foco mitral; ao exame abdominal, apresenta dor à palpação profunda do fl anco direito, onde se ob-serva massa de limites imprecisos; ao exame proctoló-gico, não apresenta lesões. Exames laboratoriais demonstram dosagem de hemoglobina de 10,5g% e ferriti na de 5μg/L.

a) Qual é o diagnósti co mais provável?

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA3. Uma mulher de 48 anos, com queixa de pigarro e tosse seca há 7 anos, procurou otorrinolaringologista, que pres-creveu uso de medicação anti ssecretora ácida (inibidor de bomba de prótons – omeprazol 20mg, 2x/d) com discreta melhora dos sintomas. Nega sintomas de pirose e regur-gitação. Exame fí sico: Índice de Massa Corpórea (IMC) = 24,8kg/m2. Realizou endoscopia digesti va alta que se mos-trou dentro dos limites da normalidade.

a) Qual é a hipótese diagnósti ca mais frequente nesta situ-ação?

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

238

Caso 11

a) Úlcera ti po III de Johnson é aquela de localização pré--pilórica. Normalmente está associada à hipersecreção ácida, à semelhança das úlceras duodenais (ti po II).

b) Sim. O H. pylori é uma bactéria Gram negati va espirala-da produtora de uréase, presente em mais de 80% das úlceras gástricas e em cerca de 95% das úlceras duo-denais, sendo a principal causa de úlceras pépti cas. A infecção induz a uma hipersecreção ácida por meio da inibição das células produtoras de somatostati na e con-sequente aumento da liberação de gastrina pelas célu-las G do antro gástrico. Fatores genéti cos e ambientais, além daqueles relacionados à virulência do micro-orga-nismo, também poderão afetar a fi siologia gástrica e o desfecho da doença.

c) O tratamento, neste momento, é clínico. Medidas com-portamentais, como cessação do tabagismo e dieta mais regrada, devem ser encorajadas. Para o tratamen-to da úlcera, diversas classes farmacológicas podem ser uti lizadas. Entretanto, o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) faz um bloqueio da ATPase nas células pa-rietais, proporcionando uma cicatrização mais rápida da úlcera. A erradicação do H. pylori está associada não só à melhora da sintomatologia, mas também à prevenção de recidivas. Recomenda-se, além dos IBPs, o uso de 2 anti microbianos (amoxicilina + claritromicina), 2x/d, por 7 dias. O controle de cura da infecção deve ser re-alizado, no mínimo, 1 mês após o fi nal do tratamento (preferencialmente de 2 a 3 meses). O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 ou 14 consti tui o método não invasivo ideal para realizar o controle da er-radicação.

d) Atualmente, o tratamento cirúrgico para úlceras pépti -cas está reservado aos casos de intratabilidade clínica (após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de com-plicações como hemorragia, perfuração ou obstrução. Úlceras cujas biópsias revelarem malignidade também deverão ser consideradas para o tratamento cirúrgico.

Caso 12

a) Doença infl amatória intesti nal, provavelmente doença de Crohn.

b) As principais classes de medicamento que devem ser uti -lizadas são corti coides, imunomoduladores como a sul-fassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a azati oprina e inibidores do TNF-alfa, como o infl iximabe.

c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao trata-mento de complicações como fí stulas, obstruções intes-ti nais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa, manifestações extraintesti nais e difí cil controle dos fei-tos colaterais medicamentosos.

d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curati -va, o princípio deve ser a realização da menor interven-ção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. No caso de enterites exclusivas, preconi-zam-se ressecções econômicas ou enteroplasti as.

Caso 13

a) O exame considerado padrão-ouro no diagnósti co de DRGE é a pHmetria com 2 canais.

b) Provavelmente, o médico receitou um inibidor de bom-ba protônica, como omeprazol ou pantoprazol. As orien-tações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e o eti lismo e procurar uma ati vidade fí sica periódica. As orientações dietéti cas devem visar a uma melhor distri-buição das refeições ao longo do dia, evitando refeições mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O café deve ser diminuído, bem como outros alimentos que causam relaxamento do esfí ncter inferior do esôfa-go, como chocolate e molho de tomate.

c) O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE carac-terizada pela ocorrência de metaplasia intesti nal com presença de células caliciformes na mucosa esofágica, em qualquer extensão.

d) Pacientes com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau, sem contraindicações clínicas, têm indicação de cirurgia anti rrefl uxo, por meio de hiatoplasti a e fundo-plicatura como válvula anti rrefl uxo.

Caso 14

a) Hemorragia digesti va alta por úlcera pépti ca. A priorida-de nessa fase do atendimento é a estabilização respi-ratória e hemodinâmica. Nenhum exame deverá ser realizado caso o paciente esteja instável hemodinamica-mente.

b) A EDA revela um sangramento ati vo “em jato”, o que classifi ca a úlcera como Forrest IA. Relembrando a clas-sifi cação de Forrest:

Classifi -cação Achados endoscópicos Riscos de novo

sangramentoIA Sangramento “em jato” >50%

IB Sangramento “em babação” 20 a 30%IIA Coto vascular visível 30 a 50%IIB Coágulo vermelho 5 a 10%IIC Coágulo branco <5%

IIILesão cicatrizada, sem sinais de sangramento recente

<2%

c) Pode-se obter controle do sangramento através da en-doscopia com injeção de substâncias esclerosantes como adrenalina, etamolim ou cianoacrilato. A ligadura elásti ca é descrita para o controle das varizes de esôfago.

QUESTÕES

volume 1

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

276

2012 HC ICC CLÍNICA CIRÚRGICA

216. Com relação às neoplasias gástricas, assinale o item correto:a) o carcinoma gástrico do ti po difuso ocorre em áreas epi-

dêmicas e está associado à sequência de Correab) o estômago é o síti o mais frequente dos tumores estro-

mais gastrintesti nais (GIST) apresentando bom prognós-ti co, porém com baixa resposta, pelo seu perfi l mutacio-nal, à terapia com imati nibe

c) o carcinoma gástrico do ti po intesti nal pode ser fami-liar com herança de mutação germinati va do gene da E-caderina

d) o carcinoma gástrico apresentou diminuição progressi-va de sua incidência global nas últi mas décadas, porém observa-se nos últi mos anos um aumento absoluto na incidência de tumores proximais e da junção esofago-gástrica

e) o H. pylori é um achado muito prevalente em endosco-pias de roti na e não pode ser considerado como fator infl uente na carcinogênese gástrica

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2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA

217. Um homem de 65 anos, com sintomas dispépti cos de início recente, realiza EDA que revela lesão gástrica ele-vada de aproximadamente 2cm em transição corpo-an-tro. Foram realizadas biópsias da lesão, e foi solicitado o exame a seguir, que demonstrou integridade da Muscular Própria (MP):

O diagnósti co provável é:a) GIST gástricob) adenocarcinoma gástrico precocec) linfoma gástrico com risco de perfuraçãod) leiomioma com áreas de necrose central

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA

218. O exame a seguir foi realizado em um homem de 69 anos, previamente hígido, internado para investi gação de hemorragia digesti va alta vultuosa:

De acordo com os dados clínicos e com o achado tomográ-fi co, a conduta terapêuti ca é:a) gastrectomia total com linfadenectomia D2b) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2c) ressecção endoscópicad) ressecção gástrica atí pica com margem de 1 a 2cm

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA CIRÚRGICA

219. Em uma paciente de 40 anos, submeti da à endosco-pia digesti va alta, encontrou-se uma lesão polipoide no corpo gástrico, cuja biópsia indicou ti po que pode, com frequência, sofrer transformação maligna. Pode-se dizer que o pólipo em questão é do ti po:a) hiperplásicob) infl amatórioc) adenomatosod) hamartomatoso

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA CIRÚRGICA

220. Uma mulher de 25 anos queixa-se de plenitude pós--prandial e discreta dor em pontada à inspiração profunda. A ausculta pulmonar é normal, e o raio x de tórax mostra discreta elevação do hemidiafragma esquerdo. A USG do abdome revela imagem císti ca de 7cm no polo superior do baço. Nesse caso, a conduta a ser adotada é:a) ressecção do polo superior do baçob) observação semestral com ultrassonografi a c) esplenectomia total e implantes autólogos do baçod) punção evacuadora do cisto e observação ultrassono-

gráfi ca

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2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA

221. Das estações linfonodais listadas, é considerada como metástase a distância em um adenocarcinoma localizado no terço distal do estômago, segundo a Classifi cação Japo-nesa para câncer gástrico:a) 1

COMENTÁRIOS

volume 1

Comentários

389

CO

MEN

TÁRI

OS

Questão 182. Alternati vas “a” e “c”: incorreta. A perda das células parietais após gastrectomia resulta em diminuição do fator intrínseco, o que leva a má absorção de vitamina B12, havendo defi ciência desta em aproximadamente 30%. Perda da liberação da cobalamina ligada aos alimentos pela dimi-nuição da acidez gástrica e pepsina são fatores adicionais. Má absorção de ferro resultando em anemia ferropriva é mais comum entre aqueles com gastrectomia prévia. Acha-se que a perda da acidez resulta em diminuição da solubilização dos sais de ferro. Apesar de a defi ciência de vitamina B12 ser mais comum, não costuma ser causa de anemia nos gastrec-tomizados, sendo a anemia ferropriva a mais recorrente.Alternati vas “b” e “d”: a absorção de cálcio pode estar di-minuída entre os gastrectomizados, podendo resultar em diminuição da densidade óssea. Os mecanismos geralmen-te são vários, incluindo diminuição da solubilização dos sais de cálcio pela diminuição da acidez gástrica, trânsito intes-ti nal rápido, baixa ingesta de cálcio por intolerância ao leite e má absorção de vitamina D. A gastrectomia também pode causar esteatorreia com diminuída absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).Alternati va “e”: apesar de defi ciências nutricionais não se-rem comuns na cirurgia da banda gástrica, tem sido obser-vada defi ciência de folato.Gabarito = C

Questão 183. Quadro de vômitos incoercíveis normalmen-te se apresenta como consequências: desidratação, hemo-concentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolíti co (hipocale-mia, hipocloremia e hiponatremia) e alcalose metabólica (a alcalose hipoclorêmica é o 1º distúrbio metabólico que se desenvolve e está relacionado com a perda de fl uidos e dos íons hidrogênio e cloro). Alternati va “a” incorreta: o paciente apresenta alcalose me-tabólica, hipocloremia e hipocalemia. Solução polarizante não está indicada. Alternati va “b” incorreta: o distúrbio me-tabólico observado é alcalose e não acidose. Alternati va “c” correta: o paciente deve ser hidratado por via intravenosa e corrigido a hipocalemia com cloreto de potássio. Alter-nati va “d” incorreta: não ocorre hipercalemia conforme ex-plicado anteriormente. O gluconato de cálcio também não está indicado.Gabarito = C

Questão 184. Paciente obesa, submeti da à cirurgia de mé-dio/grande porte, com quadro respiratório grave no pós--operatório, é portadora de TEP até que se prove o contrá-rio. Os exames mais indicados para diagnosti car (ou afastar) essa condição são a cinti lografi a pulmonar e a tomografi a multi slice com protocolo para TEP.Gabarito = D

Questão 185. A saída de líquido biliar em paciente com gas-troenteroanastomose em Y de Roux sugere fí stula do coto duodenal. E o teste do azul de meti leno negati vo prati ca-mente confi rma que a anastomose está íntegra.Gabarito = A

Questão 186. As síndromes pós-gastrectomia podem ser resumidas da seguinte maneira:

Síndrome Quadro clínico Diagnósti co Tratamento

Dumping precoce

Sintomas vaso-motores

ClínicoMedidas die-téti cas e sinto-máti cos

Dumping tardio

Sintomas de hipoglicemia

ClínicoMedidas die-téti cas e sinto-máti cos

Síndrome da alça afe-rente

Dor epigástrica e vômitos biliosos em jato. Há alí-vio da dor após o vômito

Raio x contras-tado (EED), tomografi a computadori-zada

Cirurgia

Gastrite alcalina

Dor epigástrica e vômitos biliosos que não aliviam a dor

Endoscopia digesti va alta

Inicialmente clínico, cirur-gia nos casos refratários

Gabarito = B

Questão 187. No dumping, há passagem rápida dos alimen-tos para o jejuno ou o duodeno, ocasionando sintomas pre-coces, quando ocorre de 10 a 30 minutos após as refeições, ou tardios, quando de 1,5 a 3 horas. Tais condições mani-festam-se por sintomas vasomotores e gastrintesti nais, res-pecti vamente. O tratamento da forma precoce consiste em medidas clínicas como fracionamento da dieta, diminuição de ingestão de carboidratos e deitar-se após as refeições, causando alívio dos sintomas na maioria dos casos. Apenas 1% dos pacientes não melhora com o tratamento clínico, sendo necessária a reintervenção cirúrgica. No dumping tardio, o tratamento clínico com orientação dietéti ca, uso de drogas que retardam a absorção dos carboidratos (como a pecti na) e mesmo a observação clínica, geralmente, são sufi cientes para a resolução do quadro.Gabarito = E

Questão 188. A obstrução da alça aferente causa vômitos biliares, já que não houve passagem desse conteúdo para o restante do intesti no.Gabarito = D

Questão 189. A principal causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é a atelectasia pulmonar. Um dos principais fatores de risco para atelectasia é a restri-ção respiratória por dor, o que é mais comum em cirurgias torácicas e de andar superior do abdome. Das cirurgias, a única que se encaixa nessa descrição é a gastrectomia total.Gabarito = C

Questão 190. Os sintomas da fase precoce podem ocorrer após 10 a 30 minutos após as refeições, e a síncope, apesar da possibilidade de ocorrer, é rara.Gabarito = B