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volume 7 HEMATOLOGIA E P SIQUIATRIA MAIS DE 650 QUESTÕES

R3 Clinica Medica Vol. 7

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R3 Clinica Medica Vol. 7

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Page 1: R3 Clinica Medica Vol. 7

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GIA E P

SIQUIATRIA

MAIS DE650

QUESTÕES

A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores especialis-tas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluin-do 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minu-ciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.

R3 Clínica Médica – Vol. 1Infectologia

R3 Clínica Médica – Vol. 2Endocrinologia

R3 Clínica Médica – Vol. 3Cardiologia

R3 Clínica Médica – Vol. 4Medicina IntensivaPneumologia

R3 Clínica Médica – Vol. 5NefrologiaNeurologia

R3 Clínica Médica – Vol. 6ReumatologiaDermatologia

R3 Clínica Médica – Vol. 7HematologiaPsiquiatria

R3 Clínica Médica – Vol. 8Geriatria e Cuidados PaliativosGastroclínicaCirurgia GeralUrologia

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Médica

SIC Resumão R3 Clínica Médica

CM_R3_vol7_2013.indd 1 04/02/13 08:41

Page 2: R3 Clinica Medica Vol. 7

Hematologia

Fernanda Maria Santos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Marcos Laércio Pontes Reis

Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Walter Moisés Tobias Braga

Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

Psiquiatria

Licia Milena de Oliveira

Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Page 3: R3 Clinica Medica Vol. 7

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti -

vo e em sua carreira.

Bons estudos!

Page 4: R3 Clinica Medica Vol. 7

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma ...191. Análise do hemograma .................................................192. Eritrograma ...................................................................193. Leucograma ..................................................................214. Plaquetograma .............................................................245. Hemograma nas leucemias agudas ..............................256. Hemograma nas asplenias ............................................257. Resumo .........................................................................26

Capítulo 2 - Anemias ............................... 27

1. Conceitos gerais............................................................272. Hematopoese ...............................................................273. Composição do eritrócito .............................................294. Mecanismos adaptati vos ..............................................305. Quadro clínico .............................................................316. Investi gação eti ológica e classifi cação ............................317. Resumo .........................................................................36

Capítulo 3 - Anemias por defi ciência de produção ............................................ 391. Conceitos gerais............................................................392. Anemia da insufi ciência renal crônica ..........................393. Anemias das doenças endócrinas.................................404. Anemia por defi ciência de ferro ...................................405. Anemia de doença crônica ..........................................456. Anemias sideroblásti cas ...............................................477. Anemia megaloblásti ca ................................................488. Aplasia pura da série vermelha ...................................529. Resumo .........................................................................53

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferati vas ................................ 571. Anemia pós-hemorrágica .............................................572. Anemias hemolíti cas – conceitos gerais .......................573. Anemia falciforme ........................................................594. Hemoglobinopati a C .....................................................675. Hemoglobinas instáveis ................................................676. Talassemias ...................................................................687. Esferocitose hereditária e outras doenças da

membrana eritrocitária ................................................71

8. Defi ciência de G6PD e piruvatoquinase .......................729. Hemoglobinúria paroxísti ca noturna ............................7410. Anemia hemolíti ca autoimune ...................................7511. Anemias hemolíti cas microangiopáti cas ....................7612. Resumo .......................................................................77

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................... 791. Introdução ....................................................................792. Anemia aplásica ............................................................793. Síndromes mielodisplásicas ..........................................814. Resumo .........................................................................83

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ........................... 851. Introdução e fi siologia da coagulação ..........................852. Resumo .........................................................................89

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .................................................. 911. Introdução ....................................................................912. Trombocitopenias .........................................................923. Resumo .......................................................................100

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ............................ 103I. Distúrbios da hemostasia secundária ........................1031. Introdução e considerações gerais .............................103II. Distúrbios da hemostasia terciária .............................1081. Introdução ..................................................................1082. Resumo .......................................................................108

Capítulo 9 - Trombofi lias ........................ 1111. Introdução ..................................................................1112. Resumo .......................................................................115

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ....................................... 1171. Introdução ..................................................................1172. Neoplasias mieloides ..................................................1183. Neoplasias linfoides ....................................................1184. Resumo .......................................................................119

ÍNDICE

Page 5: R3 Clinica Medica Vol. 7

Capítulo 11 - Leucemias agudas ............ 1211. Introdução ..................................................................1212. Leucemia mieloide aguda ...........................................1223. Leucemia linfoide aguda .............................................1254. Leucemia linfoide aguda na infância ..........................1275. Diagnóstico .................................................................1276. Prognóstico e evolução ..............................................1287. Tratamento .................................................................1288. Complicações clínicas .................................................1299. Resumo .......................................................................131

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ........... 1331. Leucemia mieloide crônica .........................................1332. Leucemia linfoide crônica ...........................................1373. Resumo .......................................................................139

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) .............................................. 1411. Introdução ..................................................................1412. Policitemia vera ..........................................................1413. Trombocitemia essencial ...........................................1444. Mielofibrose ...............................................................1455. Resumo .......................................................................148

Capítulo 14 - Linfomas .......................... 1491. Introdução ..................................................................1492. Abordagem do paciente .............................................1493. Linfoma de Hodgkin ....................................................1504. Linfoma não Hodgkin ..................................................1535. Diferenças clínicas ......................................................1596. Resumo .......................................................................160

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ............. 1611. Introdução ..................................................................1612. Fisiopatologia .............................................................1623. Tipos de mieloma .......................................................1654. Quadro clínico ............................................................1655. Exames laboratoriais ..................................................1656. Critérios de diagnóstico .............................................1667. Estadiamento e prognóstico ......................................1678. Variantes de importância clínica da doença dos

plasmócitos ................................................................1679. Tratamento .................................................................16810. Resumo .....................................................................170

Capítulo 16 - Hemoterapia ..................... 1711. Introdução ..................................................................1712. Indicações de transfusões ..........................................1713. Autotransfusão ...........................................................174

4. Manipulação de hemocomponentes ..........................1755. Procedimentos especiais ............................................1756. Reações transfusionais ...............................................1777. Resumo .......................................................................180

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ..................................... 1811. Introdução ..................................................................1812. Modalidades ...............................................................1813. Fontes de células ........................................................1814. Técnicas de coleta .......................................................1825. Triagem do doador .....................................................1826. Indicações ...................................................................1837. Condicionamento pré-transplante .............................1838. Infusão das células progenitoras hematopoéticas .....1849. Complicações pós-TCTH .............................................18410. Doadores não aparentados ......................................18811. Resumo .....................................................................188

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ...... 1931. Psicopatologia ............................................................1932. Funções psíquicas e suas alterações ...........................1933. Exame do estado mental – o exame psíquico.............1974. Classificações em Psiquiatria ......................................1975. Resumo .......................................................................197

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos ............................................... 1991. Introdução ..................................................................1992. Delirium ......................................................................1993. Demência....................................................................2004. Diagnósticos diferenciais ............................................2015. Resumo .......................................................................202

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ... 2031. Conceitos gerais..........................................................2032. Álcool .........................................................................2043. Cocaína .......................................................................2064. Cannabis (maconha) ..................................................2075. Opioides .....................................................................2086. Inalantes .....................................................................2087. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) ..............2088. Alucinógenos ..............................................................2089. Anfetaminas ...............................................................20810. Nicotina ....................................................................20911. Resumo .....................................................................209

Page 6: R3 Clinica Medica Vol. 7

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil ............. 2371. Retardo mental ...........................................................2372. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade .....2383. Resumo .......................................................................239

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ...2411. Agitação psicomotora .................................................2412. Tentativa de suicídio ...................................................2423. Resumo .......................................................................243

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ................... 2451. Antidepressivos ..........................................................2452. Neurolépticos .............................................................2473. Ansiolíticos e hipnóticos .............................................2494. Estabilizadores de humor ...........................................2495. Eletroconvulsoterapia .................................................2506. Estimulação transmagnética .......................................2517. Psicoterapia ................................................................2518. Resumo .......................................................................252

Casos clínicos ........................................ 253

QUESTÕES

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma .....................275

Capítulo 2 - Anemias ......................................................277

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção .........285

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ..........................................................296

Capítulo 5 - Pancitopenias ..............................................304

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .....................................................................307

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .............312

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ..........................................................................315

Capítulo 9 - Trombofilias ................................................317

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas .....319

Capítulo 11 - Leucemias agudas .....................................319

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ...................................323

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ...326

Capítulo 14 - Linfomas ....................................................329

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ......................................334

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ........................... 211

1. Conceitos ....................................................................211

2. Esquizofrenia ..............................................................212

3. Transtorno delirante ...................................................215

4. Transtorno esquizoafetivo ..........................................216

5. Transtorno psicótico breve .........................................216

6. Tratamento dos transtornos psicóticos ......................217

7. Resumo .......................................................................217

Capítulo 5 - Transtornos do humor ........ 219

1. Depressão ...................................................................219

2. Transtorno afetivo bipolar ..........................................220

3. Resumo .......................................................................221

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ... 223

1. Introdução ..................................................................223

2. Transtorno de pânico ..................................................223

3. Transtorno de ansiedade generalizada .......................224

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ..............................224

5. Fobias .........................................................................225

6. Fobia social .................................................................225

7. Transtorno de estresse pós-traumático .....................225

8. Síndrome de Gilles de la Tourette ...............................225

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................226

10. Resumo .....................................................................226

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ..... 227

1. Bulimia nervosa ..........................................................227

2. Anorexia nervosa ........................................................227

3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) ...228

4. Resumo .......................................................................228

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade ...229

1. Introdução e definições ..............................................229

2. Etiologia ......................................................................229

3. Tipos de transtornos ...................................................229

4. Tratamento .................................................................231

5. Resumo .......................................................................231

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios .......................... 233

1. Transtornos somatoformes ........................................233

2. Transtornos dissociativos (conversivos) ......................233

3. Transtorno factício ......................................................235

4. Resumo .......................................................................235

Page 7: R3 Clinica Medica Vol. 7

Capítulo 16 - Hemoterapia .............................................339

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ..............................................................343

Outros temas ..................................................................344

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ..............................347

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos ...................348

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ...................................................354

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ........................................................................359

Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................361

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ...........................369

Capítulo 7 - Transtornos alimentares .............................373

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .....................374

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................................................................375

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .....................................375

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ......................376

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria .................................................................378

Outros temas ..................................................................382

COMENTÁRIOS

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma .....................387

Capítulo 2 - Anemias ......................................................390

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção .........397

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ..........................................................408

Capítulo 5 - Pancitopenias ..............................................417

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .....................................................................420

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .............425

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ..........................................................................428

Capítulo 9 - Trombofilias ................................................430

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas .... 432

Capítulo 11 - Leucemias agudas .....................................432

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ...................................437

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ......440

Capítulo 14 - Linfomas ....................................................443

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ......................................448

Capítulo 16 - Hemoterapia .............................................454

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ..............................................................458

Outros temas ..................................................................459

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ..............................461

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos ...................462

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ...................................................468

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ........................................................................472

Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................474

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ...........................481

Capítulo 7 - Transtornos alimentares .............................485

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .....................486

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................................................................487

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .....................................488

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ......................489

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria .................................................................490

Outros temas ..................................................................494

Referências bibliográficas ...................... 496

Page 8: R3 Clinica Medica Vol. 7

HEMATOLOGIA

CLÍNICA MÉDICAVOLUME 7

Page 9: R3 Clinica Medica Vol. 7

HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

85

Abordagem inicial da hemostasia e trombose6

CAPÍTULO

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

1. Introdução e fi siologia da coagulaçãoA hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anti coagulantes e fi brinolíti cas, para

manter o sangue fl uido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fi brinólise e dos anti coagulantes naturais. Muitos fatores, genéti cos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagu labilidade.

Didati camente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas:

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária

Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do co-lágeno e vasoconstrição refl exa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de ci-salhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glico-proteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respecti vamente, na superfí cie das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderi-das ao colágeno são ati vadas, liberando secreções dos con-teúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo

outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fi brinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2).

As secreções dos grânulos plaquetários são responsá-veis por maior vasoconstrição, adesão, ati vação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, respon-sável pelo controle do sangramento em poucos minutos.

Por fi m, o tampão plaquetário tem ati vidade pró-coa-gulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagu-lantes e complexos enzimáti cos na superfí cie da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ati vação plaquetária e ati vação da cascata de coagulação.

Page 10: R3 Clinica Medica Vol. 7

HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

86

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundária

Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ati vação sequen-cial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inati vos (zimógenos) em enzimas ati vas, resultando na for-mação de fi bras de fi brina que fortalecem o tampão pla-quetário.

Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fí -gado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio.

Essa cascata da coagulação é dividida, didati camente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fa-tores de contato, de carga negati va, presentes no intravas-cular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que confl uem para uma via comum (Figura 3).

Via intrínseca Via extrínseca

Disparo:fatores de contato

Disparo:fator tecidual

Via comum

Protrombina Trombina

FibrinaFibrinogênio

Figura 3 - Hemostasia secundária

Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao FT (tromboplasti na) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ati vam o fator-X (via comum).

Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ati vado por fatores de contato (substâncias de carga negati va, como toxinas bacterianas). O XIIa ati va o fator XI, que atuará na ati va-

ção do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ati va o fator X.Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se as-

socia ao fator Va e ati va a protrombina (fator II) em trombi-na (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fi brinogênio em fi brina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fi brina (Figura 4).

Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação.

Figura 4 - Cascata da coagulação

Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagu-lação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no orga-nismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cas-cata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ati va os fatores X e IX, gerando pequena quanti dade de trombina. Sabe-se também que os fatores da anti ga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplifi cadores do processo dessa geração de trombina, “peça-chave” na formação do coá-gulo de fi brina. Tal amplifi cação ocorre na membrana das plaquetas ati vadas (aquelas ati vadas no processo da he-mostasia primária), uti lizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado.

Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: anti trombina (AT), proteína C ati -vada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual.

A AT, produzida no fí gado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores da cascata da coagulação. Exerce seu papel como anti coagulante pela inibição da trombina, dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e da ca-licreína.

Page 11: R3 Clinica Medica Vol. 7

HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

103

Distúrbios das hemostasias secundária e terciária8

CAPÍTULO

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

I. Distúrbios da hemostasia secundária

1. Introdução e considerações geraisAs coagulopati as por alterações da hemostasia secun-

dária manifestam-se quase sempre por grandes equimoses ou hematomas após traumas menores e por tempo de co-agulação prolongado após lacerações ou cirurgias. O san-gramento é tardio após o trauma, diferente das alterações da hemostasia primária, em que o sangramento é imediato. Sangramentos arti culares são bastante comuns e também possíveis no trato gastrintesti nal.

Quase todos os fatores de coagulação têm descrições de alterações, que podem ser adquiridas ou hereditárias.

Tabela 1 - Diferenças entre hemostasias primária e secundária

Alterações da hemostasia primária

Alterações da hemostasia secundária

Início do sangramento imediato ao trauma

Início do sangramento tardio ao trauma

Petéquias e equimoses Hematomas profundos

Sangramento cutâneo-mucosoHemartrose, sangramentos profundos

História familiar rara (exceto do-ença de von Willebrand)

História familiar comum

Predomínio no sexo feminino Predomínio no sexo masculino

-Adquiridas Geralmente, são defi ciências múlti plas, como no caso

da hepato pati a ou da defi ciência de vitamina K (nesta últi -ma, há menor síntese de fatores II, VII, IX, X e de proteínas S e C). Nas doenças hepáti cas, há defi ciência de síntese de

todos os fatores de coagulação de síntese no fí gado, inclusi-ve os anti fi brinolíti cos.

-HereditáriasGeralmente, envolvem apenas 1 fator de coagulação de-

fi ciente. Por exemplo, as defi ciências do fator VIII (hemofi lia ti po A, mais comum) e do fator IX (hemofi lia ti po B ou do-ença de Christmas) são desordens com transmissão ligada ao cromossomo X.

A - Alterações hereditárias

a) Hemofi lia

Doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando parti -cularmente homens, pois as mulheres portadoras heterozi-gotas do gene são assintomáti cas. Raros casos de mulheres homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 ti pos, hemofi lia A (fator VIII ou hemofi lia clássica) e hemofi lia B (defi ciência do fator IX ou doença de Christmas).

Em qualquer um dos ti pos de hemofi lia ocorre diminui-ção de fator VII ou IX, que pode ser secundária à defi ciência quanti tati va ou qualitati va de síntese do fator. A classifi ca-ção da hemofi lia se dá de acordo com a quanti dade presen-te de fator, conforme a Tabela 2.

Tabela 2 - Classifi cação da hemofi lia

Classifi cações Fator VIII ou IX Hemofi lia A Hemofi lia B

Grave = 1% 70% 50%

Moderada 1 a 5% 15% 30%

Leve 5 a 30% 15% 20%

-Quadros clínico e laboratorial

As hemofi lias A e B são clinicamente indisti nguíveis. Ocorrem hemartroses espontâneas (em grandes arti cu-

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HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

104

Os hematomas musculares são a 2ª causa mais comum de sangramento em hemofí licos. Quando em pequena quanti dade, apresentam dor local e desconforto, sendo fa-cilmente manejáveis; entretanto, nos hemofí licos graves, esses hematomas podem ser de volume crescente, fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complica-ções, podendo apresentar leucocitose, febre e dor intensa. Sangramentos espontâneos ou pós-traumáti cos de vias aé-reas (língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou garganta) podem aumentar rapidamente e causar compres-são delas, devendo ser prontamente tratados.

Figura 3 - Hematomas em paciente hemofí lico: regiões (A) dorsal e (B) glútea

De acordo com o local acometi do, os hematomas po-dem causar síndromes compressivas: no antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contra-tura isquêmica da mão (contratura de Volkmann); sangra-mento abundante na panturrilha pode causar paralisia de nervo fi bular. Em especial, devem-se destacar hematomas em músculo iliopsoas que, de acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patolo-gias abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda.

Por sua vez, a hematúria é sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofí licos em algum momento de seu acompanhamento, em geral, após 12 anos de idade. Pode ser totalmente assintomáti ca ou ocasionar sintomas de do-lorimento no fl anco à dor no abdome inferior/disúria. Usu-almente, este quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre investi gar causas do sistema geniturinário, especial-mente em hematúrias de repeti ção.

Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofí lico, complicação pouco frequente, porém grave. Também cha-mado cisto hemorrágico, ocorre quando um sangramento abundante não é completamente reabsorvido, com a for-mação de uma lesão capsular císti ca, contendo fl uido se-rossanguinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer ocasionando compressão óssea ou vascular e destruição tecidual. Os locais mais acometi dos são pelve, fêmur e tí bia nos adultos, enquanto nas crianças ocorre predominantemente nos ossos das mãos e dos pés.

Laboratorialmente, o TTPA encontra-se prolongado, enquanto os tempos de sangramento e de protrombina,

lações, como joelhos, tornozelos e cotovelos), além de sangra mentos musculares, do trato gastrintesti nal e do trato geniturinário. As hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, o diagnósti co é feito logo ao nascimento, pois pode haver hemorragia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Figura 1 - Hemartrose em paciente hemofí lico grave

Aos pequenos traumas ocorre parada do sangramento inicialmente, porém, após algum tempo, com difí cil contro-le local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes du-rar vários dias. De todos os ti pos de sangramento, o mais te-mido é aquele no sistema nervoso central. Pode acometer virtualmente qualquer região (subdural, epidural, paren-quimatoso ou subaracnóideo) e deve ser sempre diagnosti -cado e tratado de forma agressiva. Sempre que há episódio de cefaleia não habitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda à analgesia comum, é importante ex-cluir esse ti po de sangramento.

A artropati a hemofí lica crônica é uma complicação de-rivada de repeti das hemorragias em arti culação, causando destruição da carti lagem arti cular, hiperplasia sinovial re-sultando em deformidade arti cular permanente e contratu-ras musculares. Pode ocorrer em qualquer arti culação, em especial joelho, tornozelos, cotovelos e arti culação coxofe-moral. Todo esse processo infl amatório e fi bróti co resulta em perda da função arti cular (inclusive com arti culação an-quilosada) e intensa atrofi a muscular.

Figura 2 - Artropati a crônica em joelho

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PSIQUIATRIA

CLÍNICA MÉDICAVOLUME 7

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PS IQUIATR IAPSIQUIATRIA

193

Introdução à Psiquiatria

1CAPÍTULO

Licia Milena de Oliveira

1. PsicopatologiaA Psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os

fenômenos psicopatológicos para, desta forma, oferecer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete a ela, então, reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenômenos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnósti ca, curati va e preventi va.

2. Funções psíquicas e suas alterações

A - Consciência

Consciência é a capacidade do indivíduo de entender o que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o pa-ciente está desperto, recebendo e devolvendo informações com o meio ambiente, está lúcido. As alterações da consci-ência podem ser quanti tati vas e qualitati vas.

Em seu aspecto quanti tati vo, a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consci-ência, a forma mais suave é denominada obnubilação, que resulta em intensifi cação dos estí mulos para se obter um acesso efi ciente à consciência. Ocorre diminuição da senso-percepção, lenti dão da compreensão e da elaboração das impressões, lenti fi cação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorien-tação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na dimi-nuição da consciência, os estí mulos para determinar mani-festações primiti vas como gemer ou balbuciar são muito intensos, fala-se em estupor. Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma.

Qualitati vamente, a consciência é avaliada como a ap-ti dão em apreender todos os fenômenos interiores ou ex-

teriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente, no passado e que ocorrerão futura-mente.

As alterações qualitati vas são:

a) Estado crepuscular

É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma ati vidade mais ou menos coordenada e mais ou menos automáti ca. Normalmente, há a falsa apa-rência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhados de amnésia em relação às vivências acessuais.

b) Dissociação da consciência

Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da cons-ciência, com perda da unidade psíquica do ser humano. Ob-serva-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociati vos e de ansiedade intensa.

c) Transe

É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como uma “despersonalização”. Ocorre desapa-recimento da relação entre o corpo e os objetos do meio ex-terior, como uma impossibilidade de estabelecer a disti nção entre o que é próprio e o que pertence ao exterior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo patológico), ca-sos neurológicos ou início de psicoses.

d) Polarização da consciência ou estado hipnóti co

Uma orientação forçada da consciência em um determi-nado senti do, segundo uma forte tendência afeti va. É uma ati tude mais focal e profunda do que o estado crepuscular

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PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

194

e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa moti vação afeti va, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estí mulos à sua volta.

B - Atenção

A atenção é um processo psíquico que concentra a ati -vidade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental, e resulta de uma ati vidade deliberada e consciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ati va e intencional – capacidade de ler um livro, por exemplo) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâ-neo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento, por exemplo).

Investi gam-se, dessa forma: -Atenção: normal ou euprosexia; -Hiperprosexia: estado de atenção exacerbada; -Hipoprosexia: diminuição global da atenção; -Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; -Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamen-te, a algum estí mulo específi co, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); -Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estí mulo específi co, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados ma-níacos).

C - Orientação

Pode-se defi nir orientação como um complexo de fun-ções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferi-da da avaliação do estado de consciência e está inti mamen-te ligada às noções de tempo e de espaço.

Em geral, o 1º senti do de orientação perdido é o do tempo. Depois, o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a “desorientação do próprio eu” (identi dade e corpo).

A orientação divide-se em: -Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identi fi -cação pessoal e sabe quem é; -Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do am-biente:

• Temporal: dia, mês e ano em que está; em que par-te do dia se localiza (manhã, tarde e noite);

• Espacial: em que lugar se encontra e para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção

Sensação é o fenômeno elementar gerado por estí mulos fí sicos, químicos ou biológicos, que produzem esti mulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciên-

cia de tal estí mulo sensorial. Podem acontecer alterações quanti tati vas e qualitati vas.

a) Quanti tati vas

-Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; -Hipestesia: quadros depressivos; -Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade.

b) Qualitati vas

- Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afeti vo e fadiga grave; -Alucinação: é a percepção real de um objeto inexisten-te, ou seja, sem um estí mulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucina-do; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditi vas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pen-sa), auditi vo-verbais (mais comuns), visuais, olfati vas, gustati vas, cenestésicas (corpórea – “cabeça enco-lhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 senti do). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); -Pseudoalucinação: não apresentam os aspectos vi-vos e corpóreos das alucinações e são menos níti das. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afeti vos intensos; -Alucinose: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a aluci-nação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; -Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; -Desrealização: o ambiente ao redor do paciente pare-ce estranho e irreal.

E - Memória

Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcio-namento:

-Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e ati tudes em seu coti diano e os reconhece psiquica-mente; -Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; -Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guar-da para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo ti picamente afeti vo; -Evocação: atualização dos dados fi xados; nem tudo pode ser evocado.

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PS IQUIATR IAPSIQUIATRIA

203

Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas

3CAPÍTULO

Licia Milena de Oliveira

1. Conceitos gerais

A - Substâncias psicoati vas ou drogas

Substâncias psicoati vas, ou drogas, são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classifi cadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em depressoras (álcool, inalantes, opioides), esti mulantes (cocaína, nicoti na e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias

A característi ca essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptati vo de uso, manifestado por consequên-cias, signifi cati vamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repeti do da substância.

Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repeti -do em cumprir obrigações importantes, uso repeti do em situ-ações em que isso apresenta perigo fí sico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tole-rância (aumento na quanti dade consumida), à absti nência (cri-se por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo.

Embora um diagnósti co de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemen-te a consumi-la, alguns indivíduos conti nuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adver-sas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substân-cia não se aplica à nicoti na e à cafeína.

C - Dependência

Dependência é a presença de um agrupamento de sin-tomas psicofi siológicos, indicando que a pessoa conti nua a

usar a substância apesar dos problemas signifi cati vos relacio-nados a ela. Há um padrão de uso repeti do que, em geral, re-sulta em tolerância, absti nência (dependência fí sica) e com-portamento compulsivo de consumo da droga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica).

Um diagnósti co de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias cate-gorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam.

-Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a subs-

tância; • Difi culdade no controle de consumir a substância em

termos do seu início, término ou níveis de consumo; • Estado de absti nência fi siológica quando foi cessa-

do ou reduzido o uso (sintomas de absti nência ou uso da substância para aliviá-los);

• Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoati va são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

• Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternati vos em favor do uso da substância psicoa-ti va, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoati va ou para recuperar-se dos seus efeitos;

• Persistência no uso da substância a despeito de evi-dência clara de consequências manifestamente no-civas, como dano ao fí gado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo ex-cessivo da substância ou comprometi mento cogni-ti vo relacionado à droga.

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PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

204

D - Tolerância

Tolerância é a necessidade de crescentes quanti dades da substância para ati ngir o efeito desejado ou um efei-to, acentuadamente, diminuído com o uso conti nuado da mesma quanti dade da substância. O grau em que a tole-rância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos em uso intenso de opioides e esti mulantes podem desenvolver níveis substanciais (multi plicados por 10) de tolerância. A tolerância ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quanti dade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os in-divíduos em uso intenso de maconha, em geral, não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em al-guns indivíduos).

E - Síndrome de absti nência

Síndrome de absti nência é uma alteração compor-tamental mal adaptati va, com elementos fi siológicos e cogniti vos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indi-víduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de absti nência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, ti picamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de absti nência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de absti nência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de absti nência são comuns com álcool, opioides e sedati vos, hipnóti cos e ansiolíti cos. Os sinais e sintomas de absti nência com fre-quência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de esti mulantes, como anfetaminas, cocaína e ni-coti na. Nenhuma absti nência signifi cati va é vista, mesmo após o uso repeti do de alucinógenos.

F - Intoxicação

Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome re-versível específi ca, devido à recente ingestão de uma subs-tância (ou exposição a ela).

Diferentes substâncias podem produzir síndromes simi-lares ou idênti cas. Alterações comportamentais ou psicoló-gicas clinicamente signifi cati vas e mal adaptati vas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (be-ligerância, instabilidade do humor, prejuízo cogniti vo, com-prometi mento da memória, prejuízo no funcionamento so-cial ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antí dotos

Agentes tóxicos Antí dotos específi cosAnti colinérgicos (atropina, ADT) Fisosti gmina

Anti colinesterásico (organofosforados)

Atropina

Benzodiazepínicos Flumazenil

CianetoNitrito de sódio, ti ossulfato de sódio

Metanol Etanol

Opioides Naloxona

Na intoxicação por ADT (anti depressivo tricíclico), pode--se encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afi nidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difí cil. Nos casos de intoxicação, indica-se o uso de anti colinesterásicos (fi sos-ti gmina ou prosti gmina intramusculares ou intravenosas) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anti co-linesterásico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da aceti lcolinesterase no sis-tema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, lacrimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, inconti nência urinária e moti lidade gastrintesti nal aumen-tada. Manifestações nicotí nicas incluem fasciculações, fra-queza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória. Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) gera ansieda-de, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

-20% da população usa substâncias psicoati vas no de-correr da vida; -15%, no mínimo, podem ser classifi cados como depen-dentes químicos; -10 a 12% usam mais de 1 droga concomitante; -A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; -Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; -150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; -15% dos dependentes químicos cometem suicídio (in-cidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool

A - Mecanismo de ação

Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e co-meça a ser absorvido no intesti no, caindo na corrente san-guínea. Ao passar pelo fí gado, começa a ser metabolizado.

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CASOS CLÍNICOS

volume 7

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255

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

HEMATOLOGIA

2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA1. Um homem de 65 anos refere dor lombar de mode-rada intensidade há 2 meses. Fez uso de analgésicos, mas nega uso de anti -infl amatórios. Realizou tomografi a da co-luna lombar, que demonstrou lesão em L4 cuja biópsia foi compatí vel com plasmocitoma. Investi gação laboratorial: hemoglobina = 9g/dL, creati nina = 2mg/dL, cálcio sérico normal, eletroforese de proteínas: albumina de 3,5g/dL e hipogamaglobulinemia. Imunofi xação de proteínas séri-cas = ausência de proteínas anômalas, mielograma = 30% de plasmócitos, raio x de esqueleto = lesões osteolíti cas disseminadas. Feito diagnósti co de mieloma múltiplo não secretor.

a) Os dados apresentados são sufi cientes para confi rmar este diagnósti co? Justi fi que.

2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA2. Uma mulher de 30 anos tem história de fraqueza intensa há 7 dias. Não teve febre e não tem doenças conhecidas, nem toma medicações. Exame clínico: descorada (++++), ictérica (+). PA = 130x70mmHg, P = 100 rítmico. O restante é normal. Exames complementares: Hb = 5g/dL, VCM = 82ft , anisocitose (++), policromasia (+); numerosos esferócitos; reti culócitos = 15%, desidro-genase láctica = 550U/L; bilirrubina total = 3,2mg/dL; bi-lirrubina indireta = 2,2mg/dL; haptoglobina indetectável; creati nina = 0,8mg/dL.

a) Quais os 3 exames a serem solicitados para investi gar a eti ologia do quadro?

2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA3. Sobre a descrição de cada caso clínico, cite o diagnós-ti co mais provável das anemias. Uti lize os valores de nor-malidade para os exames:- VCM (Volume Corpuscular Médio) = 82 a 98fL;- RDW = 11,5 a 16,5%;- Acido fólico >2,7ng/mL;- Vitamina B12 = 239 a 931pg/mL;- Índice de saturação da transferrina = 20 a 50%;- Transferrina = 215 a 380mg/dL;- Reti culócitos = 0,6 a 1,8%;- Homocisteína = 1 a 15µmol/L;- Acido meti lmalônico = 70 a 270nmol/L.

a) Uma mulher, 26 anos, assintomáti ca, traz os seguintes exames: Hb 9,5g/dL; Ht 27%; VCM 52; HCM 20; hipocro-mia, poiquilocitose, microcitose, reti culócitos = 0,3%; ferriti na = 400ng/dL; ferro sérico = 100µg/dL; saturação de transferrina = 60%; ácido fólico = 5ng/mL; vitamina B12 = 800pg/mL.

b) Um paciente de 71 anos, com queixa de cansaço pro-gressivo. Exames mostram Hb = 8,7; Ht = 26%; VCM = 123; HCM = 30,4; RDW = 25%; plaquetas = 170.000; re-ti culócitos = 0,5%; bilirrubinas totais = 1; ferro sérico = 86µg/dL; ferriti na = 200ng/mL; PCR = 5; vitamina B12 = 260pg/mL; ácido meti lmalônico = 350nmol/L; homocis-teína = 50µmol/L.

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CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

270

Entretanto, atualmente, já existe o chamado ISS – Sis-tema de Estadiamento Internacional (Internati onal Staging System), lançado pela Internati onal Myeloma Foundati on e validado em várias publicações cientí fi cas, que correlaciona somente níveis séricos de albumina e beta-2-microglobulinas séricas. No caso, pelo aumento acima de 5,5 desta últi ma proteína, a classifi cação fi ca em estadiamento III.

f) Radioterapia imediata, por se tratar de uma emergência oncológica com risco de sequelas irreversíveis se há re-tardo na redução desta compressão, bem como uso de corti coterapia em altas doses, já uti lizado no tratamento de hipercalcemia.

g) Deve-se realizar radioterapia em local de compressão medular e, assim que possível, insti tuir quimioterapia para mieloma múlti plo. O objeti vo de realizar quimio-terapia é reduzir a carga tumoral a fi m de, sempre que possível, realizar o transplante de medula óssea autólo-go. Esse procedimento, indicado no Brasil para pacien-tes de até 65 anos, é uma forma de consolidação no tra-tamento dessa patologia hematológica, resultando em remissões mais duradouras com melhor qualidade de vida, entretanto, invariavelmente, as chances de recidi-va de doença são grandes.

PSIQUIATRIA

Caso 11

a) Menopausa e anemia.

Caso 12

a) Está indicado o uso de inibidor seleti vo da recaptação de serotonina, em dose baixa para início de tratamento. Como exemplo, fl uoxeti na 10mg.

b) Anorexia, insônia e alteração do ritmo intesti nal.

c) Em 4 semanas, já que o anti depressivo demora 3 sema-nas para começar a fazer efeito.

d) Em caso de 1º episódio, por 1 ano.

e) Idade avançada e doença fí sica concomitante.

Caso 13

a) Pós-operatório, uso de sonda, anemia, medicamentoso.

b) Défi cit cogniti vo e tabagismo.

c) O quadro clínico e os antecedentes da paciente.

d) Haloperidol, via oral, 5mg.

Caso 14

a) “Ouço sempre uma voz dizendo: ‘Seu trouxa’”.

b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair.”

“Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sa-bem que eu estou sendo traído, por isso me olham es-tranho na hora do intervalo”.

Caso 15

a) Delirium.

b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principal-mente em pacientes internados. Cerca de 30% daque-les em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% daqueles que estão se recuperando de cirurgias por fra-turas de quadril, têm um episódio de delirium.

c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neu-rolépti co de alta potência e baixa interferência em parâ-metros vitais – Haloperidol (Haldol) 5mg, IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 16

a) Síndrome de abstinência grau III.

b) Internação em unidade intensiva, ti amina e hidratação. O diazepam (ou um BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg, VO. O uso intra-venoso é, especialmente, indicado durante os episódios convulsivos.

c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum pro-blema grave de memória. Há 2 desses ti pos: o 1ª é a chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK), e o ou-tro é a demência alcoólica. A SWK se caracteriza por descoordenação motora, movimentos oculares rítmi-cos como durante uma leitura (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes não ti nha nada. Além des-ses sinais neurológicos, o paciente pode estar em con-fusão mental, ou, se com a consciência clara, apresentar prejuízos evidentes na memória recente (não consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes). Mui-tas vezes, para preencher as lacunas da memória, o in-divíduo inventa histórias; a isso se chamam fabulações.

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QUESTÕES

volume 7

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HEMATOLOGIA

HEMATOLOGIA

Interpretação do hemograma

2012 SUS SP CLÍNICA MÉDICA

1. Um homem de 48 anos apresenta, há vários meses, as-tenia, sudorese noturna e episódios de febre. Hoje pro-cura o serviço de emergência com queixa de priapismo. O hemograma mostra hemoglobina = 11g/dL e 480.000 leu-cócitos/μL. É provável encontrar nesse paciente, exceto:a) o cromossomo Filadélfi a b) elevação da fosfatase alcalina leucocitáriac) pseudo-hipercalemiad) elevação do nível sérico de vitamina B12e) esplenomegalia

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2012 UFG CLÍNICA MÉDICA

2. A trombocitose é um achado comum, geralmente inci-dental e com diagnósti co diferencial extenso. Pode ser pri-mária, causada por patologias da medula óssea ou secun-dária (reati va) a diversos processos. Podem-se citar como causas de trombocitose reati va:a) anemia hemolíti ca, esplenectomia e síndrome de Gaisbockb) anemia ferropriva, esplenectomia e doenças infl amatóriasc) esplenectomia, neoplasias e hemoglobinúria paroxísti ca

noturnad) síndrome de Pickwick, anemia hemolíti ca e neoplasias

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2012 HC ICC CLÍNICA MÉDICA

3. Qual das seguintes afecções não está associada à pre-sença de esquizócitos no esfregaço do sangue periférico?a) hemoglobinúria paroxísti ca noturnab) síndrome hemolíti co-urêmicac) síndrome de Kasabach-Merritt d) síndrome HELLPe) prótese de válvula cardíaca

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2012 UFPE CLÍNICA MÉDICA4. Tendo em vista a importância da correta interpretação dos achados do esfregaço de sangue periférico no diagnós-ti co de diversas condições clínicas, associe as colunas a seguir, relacionando os achados citológicos com as condi-ções em que são observados:I - Neutrófi los plurissegmentadosII - Corpúsculos de Howell-JollyIII - Hemácias em alvoIV - Eritroblastos circulantes + leucocitose com intenso des-vio à esquerda( ) Neoplasia de mama com invasão medular( ) Talassemia( ) Anemia falciforme( ) Anemia perniciosaAssinale a sequência correta:a) IV, III, II, Ib) III, II, I, IVc) IV, II, I, IIId) II, I, III, IV

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA5. O rituximabe vinha sendo empregado com sucesso em um senhor de 71 anos, com macroglobulinemia de Wal-denström. Certa manhã, na costumeira visita dominical, sua irmã o encontrou nauseado, desorientado e com fala desconexa, e o levou a hospital parti cular. O nível de cons-ciência rapidamente se deteriorou e, após avaliação clí-nico-laboratorial, a plantonista indicou plasmaférese, por ter identi fi cado:a) hipogamaglobulinemia com plasmocitoseb) viscosidade sanguínea muito aumentada c) paraproteínas de cadeia leve diclonais d) imunoglobulina G elevada no soro

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2011 UFSC6. Assinale a alternati va correta entre a associação de achado hematoscópico com o respecti vo signifi cado clínico:a) formação de rouleaux; infecção crônica

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PS IQUIATR IAPS IQUIATR IA

PSIQUIATRIA

Introdução à Psiquiatria

2012 UFF CLÍNICA MÉDICA459. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensa-mento mais comum é:a) circunstancialidadeb) desagregaçãoc) prolixidaded) bloqueioe) fuga de ideias

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2012 FURB CLÍNICA MÉDICA 460. Sobre a avaliação de pacientes com estado confusio-nal agudo, é correto afi rmar que:a) avaliação de hormônios ti reoidianos e nível sérico da

vitamina B12 devem ser solicitados na maioria dos pa-cientes com delirium

b) mesmo nos pacientes com exame neurológico normal e sem evidência de trauma deve ser solicitado um exame de neuroimagem para afastar causa estrutural para o es-tado confusional

c) o eletroencefalograma é um exame de roti na para os pacientes com estado confusional, independente da existência de história prévia de epilepsia

d) para os pacientes que não apresentam uma causa óbvia para o estado confusional é necessária a avaliação labo-ratorial que inclui eletrólitos, creati nina, glicose, cálcio, hemograma e parcial de urina

e) as causas psiquiátricas, entre elas depressão e ansieda-de, são as principais de estado confusional em indivídu-os insti tucionalizados

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2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA461. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutí veis é identi fi cado como:a) delíriob) alucinação

c) ilusãod) estado confusional agudoe) anedonia

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2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA

462. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequen-temente não reconhecida na práti ca clínica do internista. O achado do exame fí sico capaz de sugerir sua presença é:a) a fasciculaçãob) a ecolaliac) o tremor de intençãod) o nistagmo verti cale) a amiotropia

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2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA

463. Analise as afi rmati vas a seguir:I - Na distraibilidade há uma intensa concentração ati va da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou objetos, com inibição de todo o restante ao seu redor.II - A atenção seleti va está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações impor-tantes ao indivíduo e o seu processamento cogniti vo.III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo.Está(ão) correta(s):a) I b) II c) III d) I, II e) II, III

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2011 PUC PR

464. Leia as afi rmati vas a seguir:I - Alucinação visual é a percepção deformada de um ob-jeto real e presente.

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COMENTÁRIOS

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HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

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Questão 60. A anemia hemolíti ca autoimune por anti cor-po frio (crioagluti nina) geralmente está associada a quadro infeccioso (micoplasma, mononucleose), neoplasias (linfo-mas, leucemia linfoide crônica, adenocarcinoma) e medica-mentos. Os medicamentos levam à hemólise por diversos mecanismos: adsorção da droga à superfí cie eritrocitária (exemplo: penicilina); adsorção de imunocomplexo (anti -corpo + droga) à superfí cie da hemácia (exemplo: cefalos-porina de 3ª geração); e indução a autoimunidade (exem-plo: alfameti ldopa e procainamida).Gabarito = C

Questão 61. A anemia por defi ciência de ferro é a causa mais comum de anemia da comunidade (a anemia de doença crô-nica é a causa mais comum de anemia em pacientes hospi-talizados), geralmente é microcíti ca e sua principal causa é metrorragia (mulher) e perda sanguínea pelo trato gastrin-testi nal. Talassemia é uma doença hereditária, decorrente de alterações em genes da síntese da cadeia de globina, sendo característi cas a hipocromia, a microcitose, a poiquilocitose e as células em alvo. A anemia megaloblásti ca é decorrente de defi ciência de vitamina B12 e/ou ácido fólico; pode ser grave devido à intensidade de anemia e aos sintomas neurológi-cos (nos casos de defi ciência de B12) que, se não corrigidos a tempo, podem ser irreversíveis. Os sintomas neurológicos da defi ciência de B12 podem surgir independentemente da anemia. A anemia megaloblásti ca, devido à eritropoese ine-fi caz excessiva, cursa com hiperbilirrubinemia e aumento im-portante do DHL. A anemia falciforme é doença hereditária, autossômica dominante, decorrente de alteração gênica no códon 6 do cromossomo 11, em que há troca de glutamina por valina, resultando na síntese de hemoglobina S.Gabarito = C

Questão 62. A Síndrome Hemolíti co-Urêmica (SHU) cursa com anemia hemolíti ca microangiopáti ca e lesão tecidual, predominantemente o rim; por estes moti vos apresenta: sinais de hemólise (↓Hb, ↑DHL, ↓haptoglobina, ↑bilir-rubina indireta e ↑reti culócito), presença de esquizócitos, plaquetopenia e sinais de insufi ciência renal aguda (↑ureia e creati nina). O teste de Coombs direto positi vo ocorre em casos de anemia hemolíti ca imune. Gabarito = D

Questão 63. A gastrectomia total não leva à defi ciência de ácido fólico, porém, à defi ciência de absorção de folato e B12, como descrito no item “b”, leva à anemia megaloblásti ca. A perda de ferro em um homem adulto sugere sangramento oculto, e o síti o mais frequente é o tubo digesti vo. A aplasia de medula óssea leva à anemia normocrômica e normocíti ca. A anemia de doença crônica é a forma de anemia mais fre-quentemente encontrada em pacientes hospitalizados.Gabarito = B

Questão 64. Reti culocitose sempre indica a resposta medu-lar aumentada frente à perda ou à destruição eritrocitária, como descrito na alternati va “e”.Gabarito = E

Questão 65. Macrocitose e hipersegmentação dos neutró-fi los são característi cas morfológicas mais frequentes na anemia megaloblásti ca, tanto por defi ciência de B12 como de ácido fólico.Gabarito = C

Questão 66. Em estudo americano, foi detectado que 3 mi-lhões de americanos com mais de 65 anos apresentam ane-mia, e que esta, mesmo leve, contribui para maior morbidade e mortalidade. As causas de anemia distribuem-se igualmente em: perda/defi ciência nutricional (32%), anemia de doença crônica/insufi ciência renal crônica (32%) e anemia inexplicada (34%), sendo necessário sempre fazer investi gação eti ológica. Observou-se também que a prevalência de anemia em mulhe-res <75 anos é maior que em homens, e que acima de 75 anos a prevalência de anemia é maior em homens. Desta forma, constata-se que a diferença dos níveis de hemoglobina entre homens e mulheres é menor nos idosos.Gabarito = B

Questão 67. Considerando o conceito de que VCM nor-mal varia entre 80 a 100fL, neste caso temos uma anemia macrocítica, descartando então a hipótese de anemia ferropriva, talassemia ou a anemia de doença crônica. Como é relatada icterícia, devemos pensar em metabo-lismo da protoporfirina, que resulta em CO2 e bilirrubina, situação que ocorre devido à destruição de eritrócitos. Medicação anti-hipertensiva (metildopa em especial) pode induzir a hemólise autoimune. Sendo assim, a res-posta correta é que, como hipótese diagnóstica, temos as anemias macrocíticas que cursam com sinais de he-mólise: anemia megaloblástica e a anemia hemolítica in-duzida por anticorpos. Gabarito = C

Questão 68. Como neste caso não se trata de anemia ferro-priva, pois não é anemia microcíti ca, não é necessário soli-citar ferro sérico ou ferriti na. Como não há visceromegalia ou sinais de doença hepáti ca, não seria necessário, num 1º momento, solicitar transaminases ou fosfatase alcalina. Para confi rmar hemólise, devemos solicitar:- Contagem de reti culócito. Em caso de hemólise autoimu-

ne, teremos reti culocitose. Em caso de defi ciência de vita-mina B12, teremos reti culocitopenia;

- DHL: marcador de destruição celular;- Dosagem de bilirrubinas: aumento da bilirrubina indireta

em decorrência do metabolismo da protoporfi rina, do nú-cleo heme da molécula de hemoglobina;

- Dosagem de haptoglobina: a quanti fi cação da haptoglobi-na livre estará diminuída, visto que é uma proteína sérica que se liga à hemoglobina livre.

Para confi rmar presença de autoanti corpo contra hemácia, devemos solicitar:- Teste de Coombs direto (teste da anti globulina direta).Considerando a hipótese de anemia megaloblásti ca ou ane-mia hemolíti ca autoimune, a alternati va mais adequada é a letra “b”.Gabarito = B

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PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

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Questão 629. Os transtornos dissociati vos ou de conversão caracterizam-se por uma perda parcial ou completa das fun-ções normais de integração da memória, da consciência, da identi dade, das sensações imediatas e do controle dos mo-vimentos corporais. Os diferentes ti pos de transtornos dis-sociati vos tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses, em parti cular quando sua ocorrência se associou a um acontecimento traumáti co. A evolução pode igualmente acontecer para transtornos mais crônicos, em parti cular para paralisias e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou difi culdades interpessoais inso-lúveis. O paciente não fala durante uma CCG, a fase tônica precede a clônica, as crises são mais rápidas que as CDH e estas nunca ocorrem durante o sono, ao contrário das CCG.Gabarito = A

Psiquiatria infanti l

Questão 630. A dislexia é uma perturbação neurodesen-volvimental, sendo uma das perturbações infanti s mais fre-quentes. Aparece em crianças, mas costuma se manifestar entre adultos. As crianças disléxicas tendem a um conjunto alargado de difi culdades de aprendizagem e reações emo-cionais secundárias decorrentes das alterações específi cas nos processos de leitura e escrita. A inteligência é normal nos disléxicos. O tratamento medicamentoso não é indica-do, sendo o meti lfenidato uti lizado para transtorno de défi -cit de atenção e hiperati vidade.Gabarito = D

Questão 631. A 1ª conduta no início de uma consulta sem-pre é avaliar o ambiente e o relacionamento da criança com familiares e colegas. A maioria dos pais que procura atendimento, acreditando que o fi lho é hiperati vo, erra no diagnósti co. Geralmente o problema é comportamental e situacional.O Transtorno do Défi cit de Atenção com Hiperati vidade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéti -cas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, hiperati vidade e impulsividade. É o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ocorre em 3 a 5% das crianças na idade escolar. Em mais da metade dos casos, o trans-torno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. As meninas apresentam maior proporção de desatenção e, por incomo-dar menos, são levadas com menor frequência para trata-mento. Por isso, acreditava-se que o transtorno acontecia mais entre meninos. O diagnósti co é clínico, não necessitando de qualquer exa-me complementar. Os sintomas devem começar a causar prejuízo antes dos 7 anos, devendo ocorrer 6 sintomas de desatenção e/ou 6 sintomas de hiperati vidade/impulsivida-de por mais de 6 meses, na ausência do curso de outras doenças. Existem 3 subti pos do transtorno:

- Predomínio de desatenção (não tem sintomas do outro);- Predomínio de hiperati vidade/impulsividade;- Combinado. Gabarito = E

Questão 632. Alterações orgânicas como baixa estatura e alterações cogniti vas graves sugerem quadro orgânico, no caso, alguma síndrome genéti ca que cursa com retardo mental e baixa estatura.Gabarito = C

Questão 633. A síndrome de Rett é esporádica, só afeta meninas, tem causa desconhecida e caracteriza-se por in-volução neuropsicomotora de início entre 6 e 24 meses, hi-potonia e estereoti pias manuais, tendo ainda crises genera-lizadas tônico-clônicas como manifestação frequente (bem descrito no caso). No auti smo, há distúrbio da interação so-cial com manifestação antes dos 3 anos, associado a distúr-bios de linguagem e aprendizado. A síndrome de Sandifer refere-se a uma forma parti cular de distonia cervicocefálica relacionada ao refl uxo gastroesofágico. No ADEM, ocorrem lesões desmielinizantes em qualquer local do sistema ner-voso central de forma aguda e a evolução é monofásica, não progressiva. E a síndrome de Asperger é de espectro auti sta, com desenvolvimento cogniti vo normal ou elevado.Gabarito = B

Questão 634. A história relata um escolar de 9 anos com di-fi culdade de relacionamento social, que se intensifi ca con-forme suas ati tudes e faz os colegas se afastarem cada vez mais dele. A melhor conduta nesse caso é o treinamento de sociabilidade e, em 2º lugar, a psicoterapia, que pode ajudá--lo na autoesti ma e no entendimento de seus problemas. A terapia medicamentosa e a recreação mostram-se pouco efi cazes nesse caso.Gabarito = B

Questão 635. O Transtorno do Défi cit de Atenção com Hipe-rati vidade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de cau-sas genéti cas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Tem--se observado que a nicoti na e o álcool, quando ingeridos durante a gravidez, podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais chance de terem fi lhos com problemas de hiperati vidade e desatenção. É importante lembrar que muitos desses estu-dos somente mostram uma associação entre esses fatores, não uma relação de causa e efeito. Estudos demonstram que a maioria das crianças tratadas com meti lfenidato (rita-lina) apresenta melhora de seus sintomas, e estudos cientí -fi cos apontam que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é,