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Rachel Ribeiro Fernandes Internato em CG 9 período PÓS OPERATÓRIO EM CIRURGIA GERAL

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Rachel Ribeiro FernandesInternato em CG

9 período

PÓS OPERATÓRIO EMCIRURGIA GERAL

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DEFINIÇÃO

É o período entre o momento de admissão

na sala de recuperação anestésica até a alta do

paciente pelo cirurgião.Período marcado por adaptação e

intensa resposta inflamatória do organismo ao

ato cirúrgico

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Dois momentos principais:

- PO imediato: as primeiras 24h

- PO tardio: após as primeiras 24h até a alta.

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RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA Por que é importante a monitorização?

- depressão do SNC e centro respiratório

Qual a função da URPA?

Monitores para verificação de saturação de oxigênio, FC, FR, ECG

Reavaliação contínua pelo anestesista

Quando dar alta da RPA?

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ALGUMAS COMPLICAÇÕESPÓS ANESTÉSICAS

Agitação e Delirium: hipoxemia, ansiedade, acidose, hipotensão, hipoglicemia, reações adversas à drogas.

Respiratórias: obstrução da via aérea, manifestados por sinais de esforço respiratório

Náuseas e vômitos Hipotermia: risco de hemorragia, cardiotoxicidade

e lesão cerebral. Dor Aguda Hipertermia maligna: aumento súbito da

temperatura corporal, hipermetabolismo, rigidez muscular generalizada.

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SUPORTE NUTRICIONAL NO PÓS OPERATÓRIO

Depende do tipo de cirurgia e da duração da anestesia

Inicialmente DIETA ZERO Quando reiniciar dieta oral? - presença de ruídos hidroaéreos e

eliminação de gases intestinais.

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Tipos:ENTERAL

Maior síntese protéica, mantém a integridade dos enterócitos diminuindo translocação bacteriana.

Indicações: doenças psiquiátricas e neurológicas, lesões obstrutivas do TGI superior, fístulas gastroduodenais.

- Complicações: advém basicamente do uso da SNG.

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PARENTERAL

INDICAÇÕES: Íleo paralítico, obstrução de trânsito, fistulas entéricas, repouso gastrointestinal, deiscência anastomótica peritonite e abcesso peritoneal, como complementação da dieta, TCE, escaras de decúito, estados hipercatabólicos(politrauma, grande queimado, sepse)

Complicações: relacionadas ao cateter, TVC, metabólicas.

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CUIDADOS COMDRENOS

- Indicação profilática e terapêutica- Coletores à vacuo (PORTOVAC;

JACKSON PRATT; BLAKE).- Curativos cuidadosos pelo menos

diariamente, remover o quanto antes, tração progressiva, utilizar drenos flexíveis e lisos,

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SONDA NASOGÁSTRICA

-Indicações de SNG: 1- remoção de fluidos do estômago; 2- impedir a passagem de ar para

intestino; 3- fornecer dados de débito e aspecto

de secreções 4- evitar broncoaspiração 5- Administração de dieta

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COMPLICAÇÕES E CUIDADOSCOM A SNG

Respiração oral Ulceração e necrose de narinas Perdas de líquidos Refluxo gastro esofágico Otite e sinusites Sangramentos

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CUIDADOS COM AS OSTOMIAS Esofagostomia: indicadas para administração de dieta em caso de

obstrução do esofago proximal ou laringe Cuiao: higiene local Duodenostomia: indicados para gastrectomizados a Bilroth II e

fístulas duoenais Cuidado: Evitar drenagem para cavidade

Reposição Hiroeletrolítica Gastrostomia e jejunostomias: utilizadas com finalidade alimentar

e drenagem de secreções. não utilizar sondas muito calibrosas, (até 7mm), manter sonda

tracionada para se evitar obstrução e extravasamento de secreções, não administrar mais de 300ml pelo risco de obstrução e refluxo gastroesofagico), manter por menor tempo possível.

Complicações as ostomias: infecção, diarréia e distensão aodminal

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Colostomias e ileostomias: vigilância constante do colostomizado principalmente nas primeiras 24-48 horas, pelo risco e peritonite e afundamento. Realizar toques digitais ao redor do orifício a fim de verificar presença de fecalomas que podem impedir a progressão do bolo fecal.

Complicações: necrose e afunamento a colostomia

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CONTROLE DO BHE EQUILÍBRIO

HIDROELETROLÍTICO Depende de: presença de comorbidades (ICC, IRC, sepse/choque séptico, DPOC, cirrose), hemorragia intra operatória, grau de invasividade da cirurgia.

Como monitorizar? diurese, PA, pulso, FC e nível de

consciência.

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Fatores dos desequilírios HE no pós operatório:

1)Íleo paralítico e jejum pós operatório2)Perda de água e eletrólitos pela via

intestinal3)Não absorção de água e eletrólitos pelo

intestino4)Perda por drenos5)Perda por fístulas6)Aumento das perdas insensíveis pelo

trauma cirúrgico7)Aumento da perda hídrica pela VM

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PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E

ACIDOBÁSICOS HIPONATREMIA: pela migração de Na para o

local do trauma cirurgico e perda da eficiência a bomba Na-K ATPase, além e mecanismo dilucional(soluções hipotônicas ou SG)

- Clínica: náuseas e vômitos, cefaléia, astenia, confusão mental, convulsões e coma.

HIPERNATREMIA: ocorre por aumento das perdas pela urina e insensíveis ou por sobrecarga de solutos (Na, glicose, manitol)

- Clinica: febre, sede,taquipnéia e alterações neurológicas.

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HIPOVOLEMIA: ocorre por hemorragias, peritonites.

-Clínica: hemoconcentração, hipotensão, taquicardia, sudorese fria, rebaixamento do nível de consciência.

HIPOCALEMIA: ocorre por uso prolongado de diuréticos, alcalose metabólica persistente, perdas extra renais, uso de suporte nutricional

-Clínica: paralisias, cãibras, arritmias. HIPERCALEMIA: quase sempre ligada a

IRC ou IRA.-Clínica: PCR, alterações do ECG

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COMPLICAÇÕES GERAIS

NO PÓS OPERATÓRIO

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FERIDA OPERATÓRIA

Hematoma: é uma as complicações mais comuns, principalmente em usuários e AAS e heparina, nos hipertensos e na presença de tosse persistente.

Aumentam risco de infecção. Qual o risco os hematomas? Tratamento: evacuação dos coágulos

sob condições estéreis e ligadura dos vasos.

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SEROMA

É uma coleção de fluidos na ferida que não seja pus nem sangue.

Aumenta risco de infecção da ferida operatória

Pode-se fazer profilaxia com o uso de drenos em cirurgias que mais causam seroma, como as linfadenectomias

Uso de meias elásticas Tratamento: Punção evacuadora

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ESQUEMA-SEROMA

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SEROMA

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Fatores envolvidos:1)Sistêmicos: idade maior que 60 anos,

em diabéticos, uremia, imunodepressão, sepse, câncer, entre outros.

1)Locais: deficiência de cicatrização, aumento da pressão intra abdominal, fechamento inadequado, infecção local.

DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Deiscência da ferida operatória é mais comum entre o 5 e 8 dia. O primeiro sinal é descarga de secreção serossanguinolenta da ferida ou mesmo a evisceração.

Se houver evisceração: o tratamento é feito via cirúrgica,com minuciosa inspeção da cavidade e desbridamento dos tecidos desvitalizados.

Depende do local da incisão

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Se não houver evisceração: apenas fechamento da mesma.

Outras medidas: enfaixamento abdominal, adiamento da retirada dos pontos, coleta de secreções para cultura e antibiograma. Somente depois do controle da infecção se avalia a possibilidade de reparo cirúrgico da hérnia incisional.

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Deiscência de ferida de MIE

infectada

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INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

Fatores envolvidos:

1)Suprimento sanguíneo

2)Defesa do hospedeiro

3)Patogenicidade do agente

4) Idade

5)Obesidade

6)Presença de comorbidades

7)Ausência de antibioticoterapia profilática

8)Operação muito longa

9)Radioterapia prévia

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DIAGNÓSTICO Febre com calafrios Mal estar geral Taquicardia Leucocitose Infecções entéricas:discreta vermelhidão Infecções estafilocócicas: vermelhidão

mais evidentes, áreas de flutuação palpáveis, dor, rubor e calor local proeminentes.

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TRATAMENTO

Drenagem com abertura ampla da ferida

Assepsia e antissepsia exaustivas do local da infecção.

Antibioticoterapia sistêmicas se piora local e sinais clínicos sistêmicos.

Cultura e antibiograma daa secreção.

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COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

São as complicações mais comuns no pós operatório e a segunda causa de óbito pós operatório em maiores de 60 anos.

Fatores predisponentes:

- Comorbidades: DM,DPOC, tabagismo

- Idade avançada

- Cirurgia torácica e abdome superior

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CLÍNICA

SARA; ATELECTASIA BRONCOASPIRAÇÃO PNEUMONIA TEP EDEMA PULMONAR

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COMPLICAÇOES URINÁRIAS

Inabilidade de micção espontânea: em

cirurgias abdomino pélvicas e/ou com emprego

de anestesia espinhal.

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DEISCÊNCIAS ANASTOMÓTICAS

Ocorre devido a isquemia da borda anastomótica, tensão nas bordas, erros de sutura, quando os lumens são de diferentes tamanhos, trauma pelo cirurgião.

Complica com: abcessos locais, pelo extravasamento de líquido com bactérias para a cavidade; sepse, fístula.

Cirurgias que mais complicam com deiscência anastomótica: pancreato jejunostomia, esofagoenterostomias.

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CLÍNICA

Febre, dor abdomial, mal estar geral,íleo adinâmico e vômito pós alimentação.

Diagnóstico via TC ou USG: coleções de líquido, níveis hidroaéreos em abcesso, pneumoperitônio.

Tratamento: conservador x cirúrgico

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COMPLICAÇÕES PERITONEAIS

Hemoperitônio: o sangramento é a amior causa de choque hipovolêmico nas primeiras 24 horas pós operatórias. Relacionados a coagulopatias e grandes sangramentos intraoperatórios com vários hemotranfusões.

Não se espera queda do HCT antes das primeiras 4- horas após início do sangramento

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HEMOPERITÔNEO PÓS TRUMA HEPÁTICO

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Diagnóstico é feito por alta suspeita clínica com exame clínico periódico do paciente em risco e exames de imagem seriados nesse pacientes

Tratamento é feito via reposição volêmica vigorosa, se o sangramento persiste, reabordagem cirurgica deve ser feita.

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Peritonite- Causa normalmente controlada via

cirúrgica com drenagem do foco e desriamento dos tecidos necrosado além de minuciosa revisão e cavidade

- PERITONEOSTOMIAInicações: 1)peritonite severa purulenta com choque séptico2)pancreatite necro hemorragica extensa3)necrose de parede4)peritonite por deiscencia de anastomose de cirurgia o TGI

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Complicações do TGI

Íleo adinâmico: ocorre devido a manipulação dos intestinos e depende de fatores como:

- Grau de anestesia;- Grau de invasividade da cavidade

abdominalO retorno do peristaltismo se manifesta

por cólica abdominal e eliminação de gases e retorno do apetite

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Retorna-se a dieta enteral apenas após melhora clínica importante do peristaltismo.

Obstrução intestinal: mecânica ou por íleo adinâmico persistente

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•Bibliografia

1)Sabiston-Tratado de Cirurgia, 18 edição

2)Hélio Barbosa – controle clínico do paciente cirúrgico-6 edição