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1 Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular

Radiologia Intervencionista_parte1

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Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular

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Radiologia Intervencionista

A radiologia intervencionista é uma moderna especialidade que através de cateteres, stents, molas, etc, realiza os mais diversos procedimentos para tratar inúmeras lesões em diversas partes do corpo.

A radiologia intervencionista tem como principal vantagem substituir algumas cirurgias

convencionais e pelo fato de só utilizar pequenas incisões para a introdução dos cateteres. A recuperação é geralmente bastante rápida, necessitando poucos dias de internação. A sua utilização mais freqüente são nas doenças vasculares do cérebro, medula espinhal, tórax e membros (aneurismas, malformações arterio-venosas, obstruções arteriais, etc.) bem como em algumas doenças abdominais.

Angiografia

A angiografia refere-se ao exame radiologico dos vasos sanguíneos, consiste no uso de cateteres introduzidos através das artérias ou veias e assim possibilitar a injeção de contraste com monitoramento por um aparelho de angiografia digital a fim de diagnosticar lesões das artérias e veias. Geralmente o paciente tem alta no mesmo dia, após um curto período de observação.

Como os vários tecidos moles do corpo possuem densidades râdiológicas semelhantes, deve ser adicionado um meio de contraste positivo a fim de estudar a distribuição normal e anormal do sistema circulatório. Por exemplo, a radiografia lateral do crânio de rotina na (Figura) não demonstra nenhum dos vasos do sistema circulatório craniano, enquanto que a arteriografiã carotídea lateral na (Figura) diferencia claramente o cérebro e os vasos sanguíneos. Isso também é verdadeiro para o sistema circulatório de outras regiões do corpo como o tórax, abdome e os membros superiores e inferiores (periférica).

Fig.1 - Radiografia Lateral do Crânio

Fig..2 - Arteriografia Carotídea Lateral

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História da Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular

Depois da descoberta dos raios-X por Wilhelm Conrad Röentgen, no dia 08 de novembro de 1895, aconteceu um boom de outros avanços científicos, dentre eles está a Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular. Atualmente, uma das áreas de atuação da Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Em 1896, o norte-americano Thomas Alva Edison deu mais uma contribuição ao mundo,

além da lâmpada de filamento de carbono apresentada em 1879, desenvolveu a fluoroscopia que permitia que a imagem gerada pela fonte de raios-X fosse mostrada em tempo real, em uma tela fluorescente que convertia o padrão do raios-X, deixando o paciente em um padrão de luz. Como a intensidade da luz é diretamente proporcional à intensidade de raios-X, a imagem é fiel.

Em 1927, o português Antonio Egas Moniz começou a estudar a possibilidade de utilizar

raios-X com um meio de contraste para visualizar os vasos sangüíneos do cérebro. As suas primeiras experiências foram com cadáveres de animais, pelos quais conseguiu com sucesso localizar neoplasias e hematomas no cérebro tornando-se o precursor das cirurgias nesta delicada região.

O achado mereceu até uma apresentação solene de duas séries de pacientes perante a

Sociedade de Neurologia de Paris. Em pouco tempo a pneumoencefalografia (injeção de ar nas cavidades ventriculares) deixou de ser usada e em seu lugar o mundo conheceu a inovadora angiografia cerebral, técnica que demonstra os efeitos expansivos das massas intracranianas e tornaria o objetivo principal da neurorradiologia no futuro. Moniz recebeu prêmios da Faculdade de Medicina de Oslo, na Suécia e da Academia Sueca o Nobel de Medicina pelo descobrimento da relevância da lobotomia pré-frontal no tratamento de certas doenças mentais.

Em 1953, o sueco Sven Ivar Seldinger descreveu o uso do cateter para inserir o contraste

nos vasos sangüíneos, desenvolvendo assim a angiografia moderna. Sua brilhante idéia foi obter acesso a um vaso do corpo humano utilizando um sistema de troca de uma agulha por um fio-guia e colocando o cateter sobre o fio-guia dentro do aparelho vascular dos pacientes. Esse foi o primeiro salto evolutivo na Medicina que possibilitou a bifurcação entre os procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos onde se colocava um instrumento no interior do corpo humano sem precisar abrir a pele, ou seja, fazer uma incisão cirúrgica.

Posteriormente, houve um desenvolvimento nas múltiplas técnicas de cateterismo em que

se introduziu a técnica seletiva em diversos vasos e órgãos do corpo humano. Em 1955, o norte-americano Charles Dotter criou um aparelho eletrônico capaz de realizar exposição em milisegundo para obter imagens mais claras do coração em movimento porque estava sempre atrás de meios para melhor visualizar os vasos sangüíneos. Para realizar suas angiografias, utilizava corda de guitarra como fio-guia e dizia que o cateter angiográfico podia ser mais que uma ferramenta diagnóstica, se usado com imaginação poderia ser um importante instrumento cirúrgico. A idéia surgiu de maneira inesperada, quando Dotter estava fazendo uma arteriografia de uma artéria ilíaca ocluída e o cateter ultrapassou a oclusão, desobstruindo-a.

Em 1964, Dotter utilizou um fio-guia e cateteres de teflon coaxiais para dilatar uma

estenose de artéria femoral superficial em uma paciente de 82 anos com dor de repouso e gangrena e, que havia recusado amputação e não era boa candidata para cirurgia. O procedimento foi um sucesso e a paciente foi embora com os dois pés e as lesões cicatrizaram.

A radiologia intervencionista nasceu naquele dia. O procedimento foi chamado de

“Dottering” e publicado na revista Circulation. Ele também desenvolveu cateteres para retirada de corpos estranhos do sistema vascular e gastrintestinal.

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Em 1972, Dotter descreveu a embolização (oclusão de uma artéria utilizando cateter colocado pela técnica percutânea) arterial seletiva para controlar sangramento gastrintestinal, considerado um avanço na medicina porque se utilizou um instrumento puramente diagnóstico para fazer um tratamento. Além disso, descreveu também o uso do cianoacrilato e de fibrinolíticos arteriais. Mais tarde, criou um stent em espiral para artérias periféricas.

Em 1977, o alemão Andréas Gruentzig realizou a primeira angioplastia percutânea com

balão revolucionando a abordagem das lesões obstrutivas coronarianas e constituindo-se a partir deste momento numa alternativa ao tratamento clínico e cirúrgico dos pacientes.

Para o Dr. Renan Uflacker, pioneiro da técnica percutânea no Brasil, “A radiologia

intervencionista é filha da radiologia cardiovascular, uma especialidade invasiva, mas puramente diagnóstica onde se usavam as técnicas de imagens, como a fluoroscopia apenas para guiar o posicionamento do cateter no interior do corpo humano. Com a evolução destas técnicas de punção e cateterismo percutâneos nasceu a radiologia intervencionista, utilizada para a intervenção em procedimentos terapêuticos. Então, é uma satisfação ver o nível que conquistou hoje e o prestígio que desfruta como um procedimento menos invasivo.”

De acordo com a Dra. Valéria de Souza, presidente da SoBRICE, “Nas últimas duas

décadas observamos uma verdadeira transformação na radiologia com a introdução de novas modalidades diagnósticas como a ressonância magnética e a tomografia por emissão de prótons associado ao grande avanço nos equipamentos já existentes, tais como, na tomografia computadorizada e na ultra-sonografia.

Neste contexto o sistema vascular deixa de ser avaliado exclusivamente pela angiografia

por cateter. O Doppler, a angiotomografia e a angiorressonância, passam a ocupar uma posição de destaque na investigação diagnóstica do sistema vascular como modalidades diagnósticas “não invasivas”.

Paralelamente a esta evolução tecnológica nos equipamentos de imagem, também

observamos uma grande melhora nos equipamentos de angiografia digital e o surgimento de uma gama de novos materiais (stents, endopróteses, molas de liberação controlada, microcateteres, filtros, etc.), possibilitando o tratamento por via endovascular de várias doenças.

Não resta dúvida, a radiologia vascular e intervencionista hoje é uma nova especialidade

na medicina, saímos da área de diagnóstico para atuarmos diretamente na área terapêutica, especialmente voltada para a alta complexidade. A melhoria constante nos equipamentos angiográficos e no arsenal de materiais que utilizamos possibilita cada vez mais o tratamento de doenças por via percutânea, seguramente menos agressiva para o paciente.

No século XXI a radiologia intervencionista não é mais um diferencial nos hospitais, mas

sim uma necessidade. A interdependência das várias especialidades médicas com a radiologia intervencionista chega a ponto de tornar um fator de risco adicional a não existência deste serviço. Em 2002 Michael Darcy, presidente da Sociedade Americana de Radiologia Intervencionista – SIR, já afirmava que “a radiologia intervencionista é realmente uma nova fronteira no século XXI, mais e mais doenças que só podiam ser tratadas cirurgicamente serão tratadas não cirurgicamente pelo radiologista intervencionista no futuro”.

Seguramente a Radiologia Intervencionista Brasileira acompanhou esta transformação.

Temos serviços de altíssima qualidade em várias cidades do país, contando com tecnologia de ponta e profissionais altamente qualificados. O número de serviços cresceu e segue crescendo em todo o território.

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Exames:

• angiografia cerebral (carótida e vertebral)

• angiografia medular

• angiografia seletiva carótida externa e seus

ramos

• angiografia por cateter (por artéria não

especificada)

• angiografia digital por via venosa

• aortografia abdominal trans-lombar

• arteriografia dos membros

superiores/inferiores

• aortografia abdominal retrógrada por

• cateterismo

• arteriografia seletiva de membro superior

ou inferior

• colangiografia transcutânea

• cavernosografia

• cavografia inferior ou superior

• esplenoportografia

• flebografia digital do membro unilateral

Exames terapêuticos:

• embolização arterial de hemorragia

digestiva

• embolização ou esclerose de varizes

esofagianas

• tratamento de epistaxe por em

embolização

• embolização de tumores da cabeça e

pescoço

• tratamento da hemoptise por embolização

• embolização percutânea para tratamento

de impotência sexual

• embolização percutânea endovascular de

aneurisma cerebral

• embolização de tumores

• embolização percutânea de aneurisma

(por oclusão arterial)

• embolização de fístula artéria venosa (via

arterial ou venosa)

• embolização mal-formação (artéria

venosa, cabeça, pescoço e coluna)

• embolização pseudo aneurisma

• punção direta com embolização de

malformações vasculares

• embolização de tumores por punção

direta

• Colocação percutânea de stent vascular

• embolização de hemangioma

• embolização de meningeoma

• embolização de malformação vascular de

face

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O SETOR DE HEMODINÂMICA

O operador deve ter domínio dos equipamentos e instalações. Os profissionais envolvidos devem estar familiarizados com o problema clinico do paciente, devendo ser um médico com formação e experiência em técnicas invasivas.

Para maior segurança do exame, é essencial, um profissional de enfermagem, um técnico ou tecnólogo, responsável por operar a aparelhagem e aconselhável a presença de um médico auxiliar.

Equipamento A sala de angiografia deve ser equipada para todos os procedimentos angiográfícos e

intervencionistas, devendo ainda possuir acessórios de ampla variedade, tais como agulhas, cateteres, guias metálicos, materiais de primeiros socorros, todos bem próximos, e alguns bem a mão. Além de possuir local adequado para assepsia dos recursos humanos envolvidos.

Um roteiro para situações de emergência deve fazer parte da rotina do setor, onde deve-se encontrar medicações utilizadas, cateteres de oxigénio, cateteres de marca passo e sua unidade geradora, assim como, material de ressuscitação. Um desfribilador deve estar permanentemente ligado dentro da sala de exame.

A proteção da irradiação deve ser seguida, estando o operador e o pessoal assistente fora do alcance do feixe primário do raio-X, e protegidos contra a irradiação secundária. O intensificador deve ser operado o mais próximo possível do paciente, minimizando assim a irradiação secundária.

A sala deve ter isolamento plumbífero, assim como os vidros especiais de observação8. O angiografo deve ser no mínimo dotado de recursos que facilitem o trabalho de toda equipe.

Composto por facilidade de mesa flutuante com altura ajustável, e sistema de inclinação. Imagens com amplo campo de visão assistido pela fluruoscopia, e braço em forma de C, no

sentido vertical e horizontal. Sistema de aquisição de imagens digitais, com recursos de processamento, tubo de raio X de

alta frequência, que requer maior tempo de exposição, com alto mA, e maior poder de resfriamento. Todo procedimento de angiografia requer o uso de uma bomba injetora de MC. O material

contrastante deve ser injetado a uma certa pressão suficiente para vencer a pressão das artérias, e manter a concentração do MC para que não seja diluído pelo sangue. Pa manter a taxa do fluxo injetado e necessário o uso de um injetor automático, que deverá ser programado antes que se inicie o procedimento. Vários fatores afetam o fluxo. A viscosidade do MC, o comprimento do cateter, e a pressão de injeção. Todos esses parâmetros podem ser informados ao equipamento, que ainda possuí dispositivo para aquecimento do MC para melhorar a viscosidade e se assemelhar a temperatura corporal por volta dos 36,5

AQUISIÇÃO DIGITAL

Conforme a radiação atravessa o paciente e é detectada pelo intensificador de imagem, este converte a energia dos raios x pela luz. Esta é então transmitida para um sistema de televisão que converte a luz em um sinal elétrico e envia este sinal para um conversor analógico para digital.

O sinal é então digitalizado enviando para o processador digital de imagem. O processador de imagem permite que o técnico exiba, manipule e armazene as imagens.

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SUBTRAÇÃO DIGITAL

O método digital substitui o

antigo método fotográfico de subtração de imagem. Com a tecnologia digital, o computador “subtrai" ou remove algumas estruturas anatómicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas os vasos de interesse contendo o contraste. Uma imagem subtraída aparece como uma imagem inversa e pode visualizar informações diagnosticas não aparentes em uma imagem

convencional não subtraída.

Bomba injetora

A bomba injetora é equipada com seringas, dispositivo de aquecimento, um mecanismo de alta pressão e painel de controle. O material contrastado é injetado com pressão suficiente para vencer a pressão arterial sistémica e mantêm uma concentração de meio de contraste adequado na circulação sanguínea.

Acesso Vascular para Injeção de Meio de Contraste Um método comumente usado para cateterização é a técnica de Seldinger,

desenvolvida por Dr. Sven Seldinger na década de 50, popularrmente usada até hoje. É uma técnica percutânea, para acessos venosos e arteriais, para introdução de cateteres e fios guia, com maior segurança aos procedimentos angiográficos. A realização da técnica segue etapas fundamentais, as quais seguem: A introdução da agulha no vaso por meio de punção, o posicionamento desta luz do vaso, a introdução do fio-guia, a retirada da agulha, a introdução do cateter específico até o local desejado, controlada por fluruoscopia e finalmente a retirada do fio-guia.

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À esquerda observamos as etapas da técnica de Seldinger. A) Punção do vaso com agulha. B) Passagem do fio-guia flexível, através da agulha. C) Retirada da agulha. D) Introdução do cateter angiográfico, apoiado no fio guia. E) Retirada do fio guia. F) cateter posicionado. A direita observamos os principais pontos de punção arterial, no organismo. G) Punção anterógrada femoral. H) Punção retrógrada femoral. I) Punção axilar. J) Punção braquial

Atualmente, com os avanços tecnológicos alcançados nos cateteres em relação ao

material de que são confeccionados, oferecem radiopacidade, com menor calibre, tamanho diferenciados, pontas especiais e outros, associados ao aperfeiçoamento das substâncias contrastantes e dos métodos de registros de imagens radiográficas, (os angiografos), tem-se conseguido visibilidade cada vez mais definida dos vasos sanguíneos.

Cuidados Após o Procedimento Após o procedimento o cateter é removido e a compressão é aplicada no local da punção.

Embora com os avanços há casos de fechamento cirúrgico do local da punção, o vaso é suturado usando o dispositivo de fixação especializado. Sendo mais vantajoso pois reduz o risco de hemorragias.

Mantêr o paciente monitorizado, observando estado geral, verificando se há cianose, isto indica uma circulação deficiente.

A ingestão de líquidos ajuda no pronto restabelecimento. Riscos e complicações: Sangramento no local da punção, controlado por pressão local. Formação de trombos, que deverá ser observado para não interromper o fluxo sanguíneo

para áreas distais. Formação de êmbolos, e pode ocluir outros vasos, causando isquemia. Dissecção de um vaso, provocado pelo cateter. Infecção do local da punção, provocado pela contaminação do campo estéril. Durante o período de recuperação o paciente será periodicamente examinado. Caso sinta

alguma coisa deverá comunicar imediatamente a enfermagem. Se tudo correr bem o paciente deverá ter alta.

Cuidados em casa Após deixar o hospital o paciente poderá retomar atividades moderadas. Pode sentir-se

cansado por alguns dias, executando pequenas tarefas com dificuldade, porém é esperado que o paciente esteja em plenas condições. Exercícios leves, atividades sexuais e viagens poderão ser feitas.

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CATETERES Existem vános tipos de cateteres que se diferenciam pelo comprimento, diâmetro, textura

e características de ponta, cada qual com sua aplicação especifica. Em crianças deve-se escolher cateteres curtos, de diâmetro adequado ao do vaso e bem

maleáveis. Para registro de pressões e oximetria, o cateter deve ter orifício terminal, paredes finas e

comprimento e diâmetro adequados. Para a angiocardiografia são escolhidos cateteres com orifícios laterais curtos e com o

maior diâmetro possível, tendo sua ponta fechada e arredondada. Estes permitem um grande fluxo com baixa pressão e assim se obtêm imagens homogenias e com grande contraste. Ele tem ainda como vantagem a diminuição de complicações, como arritmias e infiltrações miocárdicas pela injeção de contraste.

Em algumas condições o cateterismo da artéria pulmonar será facilitado pelo uso de um cateter que tenha paredes finas e que seja extremamente maleável, possuindo na ponta um balão.

Para manipular o cateter é necessário conhecer a anatomia normal do corpo humano, para poder identificar as anormalidades e possíveis patologias, bem como os limites da estrutura para que não ocorra perfurações.

Os movimentos são conseguidos pela rotação e por progressão e recuo. Possuem rotação externa de grau em grau. Apresenta um elasticidade que permite curvar-se quando forçado contra um obstáculo e voltar à posição primitiva quando liberado da pressão.

A manipulação dos cateteres só pode ser realizada com o auxilio da visão radioscópica e controle de pressão, cuja ajuda a identificar as cavidades cardíacas e vasos, evitando assim a penetração acidental em falsos trajetos.

Alguns tipos de cateteres e guias podem ser visualizados abaixo:

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Sistema Circulatório

Divisões ou Componentes O sistema circulatório consiste nos componentes cardiovascular e linfático. A porção cardiovascular inclui o coração, o sangue e os vasos que o transportam. O elemento linfático do sistema circulatório é constituído por um líquido aquoso claro denominado linfa, pelos vasos linfáticos e nodos linfáticos. Os componentes cardiovascular e linfático diferem na função e método de transporte dos respectivos líquidos dentro dos vasos. A divisão cardiovascular ou circulatória sanguínea pode ser ainda dividida nos componentes cárdio (circulação dentro do coração) e vascular (vasos sanguíneos). O componente vascular ou dos vasos é dividido em sistemas pulmonar (coração para os pulmões e de volta) e geral ou sistémico (por todo o corpo).

Sistema Cardiovascular

O sistema cardiovascular (SCV) consiste no coração e nos órgãos vasculares (sangue e vasos sanguíneos). O coração é o principal órgão do sistema cardiovascular e funciona como uma bomba para manter a circulação sanguínea por todo o corpo. O componente vascular é uma rede de vasos sanguíneos que conduzem sangue do coração para os tecidos corporais e de volta para o coração novamente.

Funções: As funções do sistema cardiovascular incluem: 1. Transporte de oxigénio, nutrientes, hormônios e substâncias químicas necessárias para atividade corporal normal. 2. Remoção de escórias através dos rins e pulmões. 3. Manutenção da temperatura corporal e do equilíbrio hidroele- trolítico. s

Circulação Sistémica Artérias: Os vasos que transportam sangue oxigenado do coração para os tecidos são denominados artérias. As artérias que se originam diretamente no coração medem aproximadamente 3 cm de diâmetro. Estas artérias, então, subdividem-se e diminuem de tamanho à medida que se estendem do coração para as várias partes do corpo. As artérias menores são denominadas arteríolas. A medida que o sangue atravessa as arteríolas, entra nos tecidos através da menor subdivisão destes vasos, conhecida como capilares (Fig..3).

Veias: O sangue desoxigenado retorna ao coração através do sistema venoso. O sistema venoso estende-se dos capilares venosos para as vênulas e daí para as veias,

aumentando de tamanho à medida que se aproxima do coração.

Circulação Pulmonar

O circuito dos vasos sanguíneos (veias, vênulas, capilares, arteríolas e artérias) que envia sangue para os pulmões e de volta, constitui a circulação pulmonar, componente do sistema cardiovascular.

Como observado previamente, as artérias geralmente conduzem sangue oxigenado do coração para os capilares. A ex-ceção a isto são as artérias pulmonares que conduzem para os pulmões o sangue desoxigenado que retornou ao coração através do sistema venoso.

As veias cavas superior e inferior drenam o sangue desoxigenado que retorna para o átrio direito do coração.

O coração bombeia este sangue desoxigenado do ventrículo direito para os pulmões, através das artérias pulmonares, onde o oxigénio e o dióxido de carbono são trocados por meio de pequenos sacos de ar ou alvéolos pulmonares. O sangue oxigenado, então, retorna através das veias pulmonares para o átrio esquerdo do coração (Fig..4).

Fig..3

Fig.4

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Circulação Sistémica Geral

Coração O coração é um órgão muscular que bombeia sangue para todas as diversas partes do corpo. Anatomicamente, ele situa-se dentro do mediastino, ou área média do tórax, e repousa sobre o diafragma. O tecido cardíaco difere de outros tecidos musculares do corpo em sua construção, sendo denominado miocárdio. O lado esquerdo do coração é responsável pela extensa circulação sistémica; assim, a parede muscular esquerda é cerca de três vezes mais espessa que o lado direito.

O próprio coração é dividido em quatro câmaras. Estas são os átrios direito e esquerdo e os ventrículos direito e esquerdo. Cada câmara recebe e/ou bombeia sangue. A circulação sanguínea é um sistema fechado pelo qual o sangue desoxigenado entra no átrio direito proveniente de todas as partes do corpo, é reoxigenada nos pulmões e retorna ao corpo através do ventrículo esquerdo.

O sangue que retorna ao coração entra no átrio direito através das veias cavas superior e inferior. O sangue na veia cava superior origina-se da cabeça, tórax e membros superiores. A veia cava inferior serve para conduzir ao átrio direito o sangue proveniente do abdome e dos membros inferiores.

Do átrio direito, o sangue é bombeado para o ventrículo direito, atravessando a valva tricúspide. O ventrículo direito contrai, deslocando o sangue através da valva pulmonar (semilunar pulmonar) para as artérias pulmonares e para os pulmões. Enquanto está nos pulmões, o sangue é oxigenado e a seguir retorna ao átrio esquerdo do coração por meio das veias pulmonares. Quando o átrio esquerdo contrai, o sangue é transportado através da valva mitral (bicúspide) para o ventrículo esquerdo.

Quando o ventrículo esquerdo contrai, o sangue oxigenado sai da câmara através da valva aórtica (semilunar aórtica), flui por meio da aorta e é fornecido aos vários tecidos do corpo pelos vasos arteriais remanescentes.

Artérias

Cerebrais Suprimento

Sanguíneo Cerebral O cérebro é irrigado por grandes artérias da circulação sistémica. As quatro grandes artérias que irrigam o cérebro são: 1. Artéria carótida comum direita 2. Artéria carótida comum esquerda 3. Artéria vertebral direita 4. Artéria vertebral esquerda

Os principais ramos das duas carótidas comuns suprem a circulação anterior do cérebro, enquanto que as duas vertebrais suprem a circulação posterior. O exame radiológico dos vasos do pescoço e de toda a circulação cerebral é denominado "angi-ografia dos quatro vasos", pois estes quatro vasos recebem inje-ção coletiva e seletiva de meio de contraste. Outra rotina comum é a "angiografia dos três vasos", na qual são estudadas as duas carótidas e apenas uma artéria vertebral.

Ramos do Arco Aórtico A aorta é a grande artéria que sai do ventrículo

esquerdo do coração. Há três grandes ramos que se originam do arco aórtico. Estes são:

1. Artéria braquiocefálica 2. Artéria carótida comum esquerda 3. Artéria subclávia esquerda

O tronco braquiocefálico é um vaso curto que se bifurca na artéria carótida comum direita e na artéria subclávia direita. As artérias vertebrais direita e esquerda são ramos das artérias subclávias de cada lado. Como a artéria carótida comum esquerda origina-se diretamente do arco da aorta, é um pouco mais longa que a carótida comum direita.

Na região cervical, as duas carótidas comuns são semelhantes. Cada artéria carótida comum segue cefalicamente de sua origem ao longo de cada lado da traquéia e laringe até o nível da borda superior da cartilagem tireóidea. Aqui, cada artéria carótida comum divide-se em artérias carótidas externa e interna. O nível de bifurcação de cada carótida comum é o nível da quarta vértebra cervical.

Artérias da Cabeça e do Pescoço As grandes artérias que irrigam a cabeça, observadas do lado direito do pescoço, são mostradas na figura abaixo. A artéria do tronco braquiocefálico bifurca-se na artéria carótida comum direita e na artéria subclávia direita.

A artéria carótida comum direita ascende até o nível da quarta vértebra cervical, para ramificar-se na artéria carótida externa e artéria carótida interna. Cada artéria carótida externa irriga basicamente a face anterior do pescoço, a face e a maior parte do couro cabeludo e meninges (revestimentos do cérebro). Cada artéria carótida interna irriga a porção anterior do cérebro.

A artéria vertebral direita origina-se da artéria subclávia direita para atravessar os forames transversos de C6 a Cl. Cada artéria vertebral passa posteriormente ao longo da borda superior de Cl antes de angular-se para cima através do forame magno para entrar no crânio.

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Ramos da Artéria Carótida Externa Os quatro ramos principais da artéria carótida externa são: 1. Artéria facial 2. Artéria maxilar 3. Artéria temporal superficial 4. Artéria occipital

Círculo de Willis A circulação cerebral posterior comunica-se com a circulação anterior ao longo da base do cérebro no círculo arterial, ou círculo de Willis.

Não apenas as circulações anterior e posterior estão ligadas, mas também ambos os lados conectam-se através da linha média. Portanto, uma anastomose elaborada interconecta todo o suprimento arterial ao cérebro. À medida que a artéria basilar segue para a frente em direção ao círculo de Willis, emite vários ramos para o metencéfalo e o cérebro posterior. As artérias cerebrais posteriores são dois dos maiores ramos.

Veias Cerebrais

Grandes Veias do Pescoço As grandes veias do pescoço drenam sangue das

regiões da cabeça, face e cervical. Cada veia jugular interna drena as cavidades cranianas e orbitais. Além disso, várias veias menores unem-se à veia jugular interna, à medida que esta segue em sentido caudal para conectar-se à veia braquiocefálica de cada lado. As veias braquiocefálicas direita e esquerda unem-se

para formar a veia cava superior, que conduz o sangue que retorna para o coração direito.

As veias jugulares externas são troncos mais superficiais que drenam o couro cabeludo e grande parte da face e do pescoço. Cada veia jugular externa une-se à respectiva veia subclávia. As veias vertebrais formam-se fora do crânio e drenam a porção superior do pescoço e a região occipital. Cada veia vertebral entra no forame transverso de Cl, desce até C6 e a seguir entra na veia subclávia.

Seios da Dura-máter Os seios da dura-máter são canais venosos que drenam sangue do cérebro. Os seios estão situados entre as duas camadas da dura-máter.

A foice do cérebro é uma porção membranácea forte da dura-máter que se estende para baixo até a fissura longitudinal entre os dois hemisférios cerebrais. Um espaço entre as duas camadas da dura, ao longo da porção superior da fissura longitudinal, contém o seio sagital superior. O seio sagital inferior flui posteriormente para drenar no seio reto. O seio reto e o seio sagital superior drenam nos seios transversos opostos.

Cada seio transverso curva-se medialmente para ocupar um sulco ao longo da porção mastóidea do osso temporal. O seio nesta região é denominado seio sigmóide. Cada seio sigmóide, então, curva-se caudalmente para continuar como a veia jugular interna no forame jugular.

O seio occipital segue para trás a partir do forame magno, a fim de unir-se ao seio sagital superior, seio reto e seios transversos em sua confluência.

A confluência dos seios está localizada próximo da protuberância occipital interna. Outros grandes seios da dura-máter drenam a área de cada lado do osso esfenóide e sela túrcica.

Sistema Venoso Craniano

As grandes veias de todo o sistema venoso craniano são mostradas na figura. Apenas as veias mais proeminentes são identificadas. Um grupo não denominado individualmente é o das veias cerebrais externas, que drenam as superfícies externas dos hemisférios cerebrais. Como todas as veias do cérebro, as veias cerebrais externas não possuem válvulas e são extremamente finas, pois não possuem tecido muscular.

Outro grupo importante são as veias cerebrais profundas que drenam para o seio reto juntamente com o seio sagital inferior. Estas veias cerebrais profundas drenam a área do mesencéfalo.

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Artérias Torácicas

A aorta e as artérias pulmonares são as grandes artérias localizadas dentro do tórax. As artérias pulmonares irrigam os pulmões.

A aorta estende-se do coração até aproximadamente a quarta vértebra lombar, sendo dividida em seções torácica e abdominal. A seção torácica é subdividida em quatro segmentos: 1. Bulbo aórtico 2. Aorta ascendente 3. Arco da aorta 4. Aorta descendente

O bulbo situa-se na extremidade proximal da aorta, sendo a área da qual se originam as artérias coronárias. Estendendo-se a partir do bulbo, está a porção ascendente da aorta que termina aproximadamente na segunda articulação esternocostal e torna-se o arco. O arco é diferente dos outros segmentos da aorta torácica, porque dele originam-se três ramos arteriais, a artéria bra-quiocefálica, a carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda.

Há diversas variações do arco da aorta. Três variações mais comuns, observadas algumas vezes em angiografia: A. Aorta circunflexa esquerda (arco normal com a aorta des cendente para baixo e à direita) B. Aorta inversa (o arco está à direita) C. Pseudocoarctação (aorta descendente curva).

Em sua extremidade distai, o arco torna-se a aorta descendente. A aorta descendente estende-se do istmo até o nível da 12a vértebra torácica. Há numerosos ramos arteriais intercostais, brônquicos, esofágicos e frênicos superiores que se originam da aorta descendente. Estas artérias transportam sangue para os órgãos que as denominam.

Veias Torácicas

As grandes veias dentro do tórax são a veia cava superior, veias ázigos e pulmonares. A veia cava superior conduz o sangue transportado do tórax para o átrio direito. A veia ázigos é a principal tributária que conduz o sangue que retorna do tórax para a veia cava superior. A veia ázigos entra na veia cava superior posteriormente. O sangue proveniente do tórax entra na veia ázigos oriundo das veias intercostais, brônquicas, esofágicas e frênicas.

As veias pulmonares reconduzem o sangue oxigenado dos pulmões para o átrio esquerdo. A veia cava inferior reconduz o sangue do abdome e membros inferiores para o átrio.

Artérias Abdominais

A aorta abdominal é a continuação da aorta torácica. A aorta abdominal situa-se anterior às vértebras e estende-se do diafragma até aproximadamente L4, onde se bifurca nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Há cinco ramos principais da aorta abdominal que são de maior interesse na angiografia. Estes são o tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria renal esquerda, artéria renal direita e artéria mesentérica inferior. Qualquer um destes ramos pode ser seletivamen-te cateterizado para estudo de um órgão específico.

O tronco do eixo celíaco origina-se da aorta logo abaixo do diafragma e aproximadamente 1,5 cm acima da origem da artéria mesentérica superior. Os órgãos supridos com sangue pelos três grandes ramos do tronco celíaco são hepático, esplénico e gástrico.

A artéria mesentérica superior envia sangue para o pâncreas, a maior parte do intestino delgado e porções do intestino grosso (ceco, cólon ascendente e aproximadamente metade do cólon transverso). Origina-se da superfície anterior da aorta ao nível da primeira vértebra lombar cerca de 1,5 cm abaixo da artéria celíaca.

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14 A artéria mesentérica inferior origina-se da aorta aproximadamente ao nível da terceira vértebra lombar (3 ou 4 cm acima do nível da bifurcação das artérias ilíacas comuns). O sangue é enviado para porções do intestino grosso (metade esquerda do cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e a maior parte do reto) pela artéria mesentérica inferior.

As artérias renais direita e esquerda que enviam sangue para os rins originam-se de cada lado da aorta imediatamente abaixo da artéria mesentérica superior ao nível do disco entre a primeira e a segunda vértebras lombares.

A porção distal da aorta abdominal bifurca-se ao nível da quarta vértebra lombar nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Cada artéria ilíaca comum, então, divide-se nas artérias ilíacas interna e externa. As artérias ilíacas internas irrigam os órgãos pélvicos (bexiga, reto, órgãos reprodutivos e músculos pélvicos).

Os membros inferiores recebem sangue das artérias ilíacas externas. A artéria ilíaca externa é mais significativa na angiografia que a artéria ilíaca interna, sendo usada para estudar cada membro inferior.

Veias Abdominais O sangue é reconduzido das estruturas abaixo do diafragma (o tronco e os membros inferiores) para o átrio direito do coração através da veia cava inferior. Há várias tributárias da veia cava inferior radiologicamente importantes. Estas veias incluem as veias ilíacas comuns direita e esquerda, ilíacas internas, ilíacas externas, renais e o sistema porta. As veias ilíacas drenam a área pélvica e os membros inferiores, enquanto que as veias renais reconduzem o sangue dos rins.

As veias mesentéricas superior e inferior reconduzem o sangue do intestino delgado e grosso através da veia porta, veia hepática e para a veia cava inferior.

Sistema Porta

O sistema porta inclui todas as veias que drenam sangue do trato digestivo abdominal e do baço, pâncreas e vesícula biliar. A partir destes órgãos, o sangue é conduzido para o fígado através da veia porta. Enquanto no fígado, este sangue é "filtrado" e reconduzido à veia cava inferior pelas veias hepáticas. Há várias grandes tributárias para a veia hepática. A veia esplénica é uma grande veia com suas próprias tributárias que reconduzem o sangue proveniente do baço.

A veia mesentérica inferior, que reconduz o sangue do reto e de partes do intestino grosso, geralmente abre-se para a veia esplénica, mas em cerca de 10% dos casos termina no ângulo de união das veias esplénica e mesentérica superior. A veia mesentérica superior reconduz o sangue do intestino delgado e de partes do intestino grosso. Une-se à veia esplénica para formar a veia porta.

Sistema Circulatório Periférico

Artérias dos Membros Superiores

A circulação arterial do membros superiores geralmente é con-siderada como iniciando-se na artéria subclávia. A origem da artéria subclávia difere entre os lados direito e esquerdo. Do lado direito, a subclávia origina-se da artéria braquiocefálica, en-quanto que a subclávia esquerda origina-se diretamente do arco da aorta.

A subclávia continua para tornar-se a artéria axilar que origina a artéria braquial. A artéria braquial bifurca-se em artérias ulnar e radial aproximadamente ao nível do colo do rádio. As artérias radial e ulnar continuam a ramificar-se até que se unem para formar dois arcos palmares (profundo e superficial). Os ramos destes arcos irrigam a mão e dedos .

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Veias dos Membros Superiores

O sistema venoso dos membros superiores pode ser dividido em dois grupos, as veias superficiais e profundas. Estas comunicam-se entre si em locais frequentes e, assim, formam dois canais paralelos de drenagem de qualquer região. As veias cefálicas e basílicas são as tributárias primárias do sistema venoso superficial. Ambas as veias originam-se no arco da mão. Anterior à articulação do cotovelo, está a veia cubital mediana (a veia mais comumente usada para coleta de sangue) que une os sistemas de drenagem superficial do antebraço. A veia basílica superior drena para a grande veia axilar que a seguir flui para a subclávia e finalmente para a veia cava superior. A veia basílica inferior une-se à veia cubital mediana, continuando até a veia basílica superior.

As veias profundas incluem as duas veias braquiais que drenam a veia radial, a veia ulnar e os arcos palmares. As veias braquiais profundas unem-se à basílica superficial para formar a veia axilar, que drena para a subclávia e finalmente para a veia cava superior.

Artérias dos Membros Inferiores

A circulação arterial dos membros inferiores começa na artéria ilíaca externa e termina nos vasos do tarso. A primeira artéria a entrar no membro inferior é a artéria femoral comum. Esta artéria divide-se em artérias femoral e femoral profunda. A artéria femoral estende-se para baixo na coxa e torna-se a artéria poplítea ao nível do joelho. Os ramos da artéria poplítea são as artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular.

A artéria tibial anterior continua-se como a artéria pediosa dorsal com ramos para o tornozelo e o pé. A artéria fibular e a artéria tibial posterior irrigam a panturrilha e a superfície plantar do pé.

Veias dos Membros Inferiores As veias dos membros inferiores são semelhantes às dos membros superiores visto que ambas possuem um sistema venoso superficial e profundo. O sistema venoso superficial contém as veias safena magna e parva e suas tributárias e as veias superficiais do pé.

A veia safena magna é a veia mais longa do corpo e estende-se desde o pé, ao longo da face medial da perna até a coxa, onde drena na veia femoral. A safena parva origina-se no pé e estende-se para trás ao longo da perna, terminando no joelho, onde drena na veia poplítea.

As grandes veias profundas são a tibial posterior, fibular, tibial anterior, poplítea e femoral. A veia tibial posterior e a veia fibular unem-se após drenarem a porção posterior do pé e da perna. A tibial posterior estende-se para cima e une-se à veia tibial anterior, tornando-se a veia poplítea ao nível do joelho. A poplítea continua para cima tornando-se a veia femoral antes de tornar-se a veia ilíaca externa.

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Artérias Coronárias

As artérias coronárias são os vasos que conduzem sangue para o músculo cardíaco. Há duas artérias coronárias, a direita e a esquerda. Ambas as artérias coronárias originam-se do bulbo aórtico. A artéria coronária direita origina-se dos seios direitos (anteriores) do bulbo aórtico, enquanto que a artéria coronária esquerda do seio do bulbo aórtico esquerdo (posterior). A artéria coronária direita irriga grande parte do átrio direito e do ventrículo direito do coração.

A artéria coronária esquerda irriga ambos os ventrículos e o átrio esquerdo do coração. Há várias interconexões ou anasto-moses entre as artérias coronárias esquerda e direita. O sangue retorna ao átrio direito do coração através das veias coronárias.

Veias Coronárias

O sistema do seio coronário reconduz o sangue para o átrio direito para recirculação. O seio coronário é uma grande veia sobre a face posterior do coração entre os átrios e ventrículos. A veia do seio coronário possui três ramos principais: as veias cardíacas grande, média e pequena. A grande veia cardíaca recebe sangue de ambos os ventrículos e do átrio esquerdo. A veia cardíaca média drena sangue do ventrículo direito, átrio direito e parte do ventrículo esquerdo. A pequena veia cardíaca reconduz o sangue do ventrículo direito. O seio coronário drena a maior parte do sangue do coração. Algumas pequenas veias drenam diretamente para ambos os átrios.