Radioterapia estereotáxica pulmonar em doentes com tumor primitivo de pulmão em estadio inicial análise retrospectiva

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  • 7/29/2019 Radioterapia estereotxica pulmonar em doentes com tumor primitivo de pulmo em estadio inicial anlise retrospectiva

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    Radioterapia estereotxica pulmonar em doentes

    com tumor primitivo de pulmo em estadio inicial:

    anlise retrospectiva

    Labareda M. ; Costa P. ; Maldonado I.

    Servio Radioterapia

    Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE

    Directora de Servio: Dr Inmaculada Maldonado

    Coimbra, 8 de Maro de 2013

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    Introduo

    15 20 % dos tumores pulmo no-pequenas clulas (CPNPC)

    diagnosticado na forma inicial e localizada da doena

    Jemal (2008)

    A teraputica standard de CPNPC em estadio inicial a ressecocirrgica estimando-se a sobrevivncia global aos 5 anos entre 50 %

    e 70 %

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    Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta co-morbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva

    cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

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    Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta co-morbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva

    cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

    Risco de complicaes perioperatrias,

    -

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    Contudo, uma proporo significativa destes doentes apresenta co-morbilidades importantes, nomeadamente uma deficiente reserva

    cardiopulmonar (DPOC, DCV...)

    Risco de complicaes perioperatrias,

    -

    INOPERVEL

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    Idade avanada como factor preditivo de sobrevivncia ps-cirrgica

    Taxa mortalidade ps-operatria :< 60 anos 1,7 %

    > 80 anos 9,4 %

    Damhuis R et al. , Lung Cancer (2006)

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    Sobrevivncia global CPNPC estadio I no tratados de 9 meses,com sobrevivncia aos 5 anos de 7 %

    Raz DJ et al. Natural history of stage I non-small cell lungcancer: Implications for early detection. Chest 2007

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    Tradicionalmente, Radioterapia Externa com auxlio de tcnicas

    convencionais como teraputica primria.

    Resultados inferiores comparados com abordagem cirrgica

    Sobrevivncia global aos 2 anos 39 % ; 5 anos 13%

    Sibley, et al. (1998)

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    Tradicionalmente, Radioterapia Externa com auxlio de tcnicas

    convencionais como teraputica primria.

    Resultados inferiores comparados com abordagem cirrgica

    Sobrevivncia global aos 2 anos 39 % ; 5 anos 13%

    Sibley, et al. (1998)

    Baixa taxa de controle local da doena (30 70 %)

    Dosoretz DE, et al. (1993)

    Recidiva local a principal causa de insucesso na teraputicaQiao, et al. (2003)

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    Vrios ensaios com escalada de dose e fraccionamento tradicionaldemonstraram aumento da sobrevivncia

    Sibley 1998; Zhang 1989; Kaskowitz 1993; Chen 2006; Cox 1990; Kong 2006

    Doses > 90 Gy, necessrias para controle tumoral ptimo, associadas aelevado risco de toxicidade pulmonar inaceitvel

    Bradely J. (2005)

    RTOG 0915

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    Vrios ensaios com escalada de dose e fraccionamento tradicionaldemonstraram aumento da sobrevivncia

    Sibley 1998; Zhang 1989; Kaskowitz 1993; Chen 2006; Cox 1990; Kong 2006

    Doses > 90 Gy, necessrias para controle tumoral ptimo, associadas aelevado risco de toxicidade pulmonar inaceitvel

    Bradely J. (2005)

    Racional de SBRT em CPNPC estadio incial:

    dose por fraco ao tumor

    dose aos tecidos sos adjacentes

    RTOG 0915

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    Definio

    Tcnica de elevada preciso

    Esquema curto (poucas fraces)

    Dose elevada (hipofraccionada) de RT

    Alvo(s) tumoral(ais) de volume restrito

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    Definio

    Movimento tumoral e dos orgo circundantes considerado durante

    o processo de planeamento e tratamento (4D)

    RTOG 0915

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    Vrios estudos publicados sugerem:

    - elevadas taxas de controle local

    - aumento da sobrevivncia global

    - baixa toxicidade

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    Estudos retrospectivos

    1998 - 1 Srie publicada Instituto Karolinska, Sucia

    Blomgren H. et al. aumento significativo de controle local

    2001 Uetmasu et al. 50 doentes estadio I CPNCP, 50-60 Gy em5-10 fraces taxa de controle local 94% ;

    sobrevivncia global aos 3 anos 66%

    2002 Nagata et al. 16 doentes, T1N0M0, 4 x 12 Gy

    mdia de seguimento de 19 meses Controle local

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    Estudos retrospectivos

    2004 - Onishi H. et al. 245 doentes, CPNPC estadio I18-75 Gy em 1-22 fraces

    - seguimento mdio 24 meses controle local em 85 %

    - sobrevivncia global : 3 anos - 56 % ; 5 anos - 47 %

    2006 - Baumann P. et al. - 138 doentes, CPNPC estadio I

    - seguimento mdio 33 meses controle local em 88%- sobrevivncia global : 3 anos - 52 % ; 5 anos - 26 %

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    Estudos prospectivos

    Nagata Y, et al. (2005) CPNPC estadio I , 4 x 12 Gy

    - Seguimento mdio : 30 meses IA ; 22 meses IB controle local 98%

    Timmerman R et al. (2006), 70 doentes, 3x 20 Gy (T1)/3 x 22 Gy (T2)

    - axa con ro e oca a anos

    - Sobrevivncia global a 2 anos 55 %

    RTOG 0236 55 doentes, T1-T3N0M0, 3 x 20 Gy

    - Seguimento mdio 24,8 meses Controle local 93,7 %

    - Sobrevivncia global a 2 anos 72 %

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    Hoyer M et al. (2006), 40 doentes, inoperveis, 3 x 15 Gy

    - Taxa controle local aos 2 anos 85 %

    -Sobrevivncia global aos 2 anos 47 %

    Estudos prospectivos

    Lagerwaard F. et al. (2008), 206 doentes, inoperveis,

    (fraccionamento em funo da localizao e tamanho tumorais)

    - Taxa de controle local aos 2 anos de 93 %

    - Sobrevivncia global de 64%

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    Material e Mtodos

    13 doentes, com CPNPC em estadios I e II, tratados no perodocompreendido entre Junho de 2011 e Novembro de 2012 por

    radioterapia estereotxica no Servio de Radioterapia do CHBM

    Todos realizaram TC diagnstica e PET-CT da leso pulmonar

    Em todos os doentes o diagnstico do tumor foi confirmado

    histologicamente (por bispsia, histologia ou lavado brnquico)

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    Material e Mtodos

    10 doentes considerados inoperveis em consulta de decisoteraputica multidisciplinar

    3 doentes recusaram cirurgia

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    Os doentes foram considerados inoperveis por funo respiratria

    deficitria, documentada em 8 de 10 doentes, atravs de PFR.

    Em 7 de 10 doentes, diagnstico de DPOC prvio ao diagnstico de

    Material e Mtodos

    Razo de inoperabilidade n

    DPOC 6

    DPOC + DCV 1

    DCV 1

    outras co-morbilidades 2

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    Caractersticas do doente nMasculino

    Feminino

    11

    2

    Material e Mtodos

    Idade anos 75 67-82

    KPS mediano 80 (60-100)

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    Caractersticas do tumor n

    Estadio

    IA

    IB

    IIA

    7

    3

    3

    Material e Mtodos

    Histologia

    Adenocarcinoma

    Ca. Epidermide

    No especificado (CPNPC)

    9

    1

    3

    Localizao do tumor

    Central

    Perifrico

    1

    12

    Tamanho mdio do tumor (mm) 26

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    Caractersticas do tratamento

    Fraccionamento

    - 48 Gy em 4 fraces

    -

    11

    Material e Mtodos

    Energia 6 MV

    N de campos mdio 8 (7-10)

    Tempo mdio de tratamento (dias) 12 (8-26)

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    Resultados

    Tempo de seguimento mdio de 11 meses (3-19 meses)

    No se registaram bitos

    No h registo de toxicidades agudas ou tardias relacionveis com aSBRT

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    Resultados Intervalo entre data de trmino de SBRT e data de 1 exame de

    imagem realizado no hospital de referncia de 0,5 a 7 meses

    (mdia 3,5 meses)

    29

    2

    Rx trax

    TC trax

    TC trax + PET CT

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    Avaliao radiolgica subsequente de acordo com os critriosRECIST 1.1

    ______________________________________________________

    Resposta completa (RC) desaparecimento de leso alvo

    Resultados

    ______________________________________________________

    Resposta parcial (RP) diminuio 30 % de leso alvo______________________________________________________

    Progresso de doena (PD) aumento 20 % da leso ou aparecimento

    de uma ou mais novas leses______________________________________________________

    Doena estvel (DE) nem RP ou PD

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    Resultados

    4 3

    Avaliao de resposta tumoral

    DE - Doena estvel

    3RC

    3PD

    RP - Resposta Parcial

    RC - Resposta completa

    PD - Progresso doena

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    Padro de progresso de doena (PD)

    Doente 1

    TC-Tx (3 meses ps-SBRT) 20 mm para 36 mm

    Doente 2

    - x meses p s- mm para mm

    Doente 3

    TC-Tx (4 meses ps-SBRT) estabilidade de leso-alvo;

    Surgimento de mltiplas adenopatias mediastnicas, prevasculares,

    pr-traqueais, retrocavas e sub-carinais

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    Concluses

    A SBRT um mtodo seguro de abordagem radical no tratamento

    de doentes com tumor do pulmo em estadio inicial sem condio

    cirrgica ou que recusem cirurgia

    Apesar do curto tempo de seguimento, os resultados obtidos esto

    em concordncia com as sries publicadas na literatura

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    Comentrios

    Dificuldade na avaliao de resposta neste estudo retrospectivo:

    Ausncia de guidelines internacionais para follow-up

    Intervalos de tempo no padronizados entre cada avaliao deimagem

    Heterogeneidade no tipo de avaliao imagiolgica efectuada

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    Agradecimentos

    Dosimetrista Jorge Faria, CHBM

    Dr. Gonalo Fernandez , IPOL

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