Radioterapia no linfoma de Hodgkin localizado

Doença de Hodgkin localizada(Estadios I e II)

Radioterapia ou Quimioterapia ?

Albertina Nunes Rui Rodrigues

Doença de Hodgkin localizada

Introdução

Diagnóstico e estadiamento

Factores de prognóstico

Terapêutica

Complicações

Conclusões


Introdução - História ...

1832 - Thomas Hodgkin

Terapêutica sintomática até finais do Séc.XIX

1895 - Roentgen: descoberta dos RX

1902 - Pusey: resultados do tratamento com radiações (JAMA 1902)

1940´s - Irradiação ganglionar total + mustardas nitrogenadas

1950´s - Primeiros aparelhos de megavoltagem: 60Co AL´s


Introdução - ... História

1960´s - Kaplan: irradiação ganglionar total (Radiology 1962)

Linfangiografia (BMJ 1965) + Laparotomia (Radiology 1970)

1964 - Poliquimioterapia citostática: MOPP (Ann Int Med 1970)

1970/1995 - Terapêutica combinada de intenção curativa

Redução da toxicidade precoce e tardia

Desenvolvimento da QT de alta dose


Introdução - Epidemiologia

EUA + Canadá + Europa = 20.000 novos casos/ano

1/3 são estadios precoces

Taxas de cura >80% (estadios precoces)

Complicações tardias: cardiovascular, neoplasias secundárias

Teste de diversas combinações e intensidades terapêuticas

Objectivos da investigação: redução do risco de sequelas precoces ou tardias sem compromisso dos excelentes resultados terapêuticos


Diagnóstico e estadiamento

Semin Hematol 36:270-281,1999



Volume de doença - bulky disease, mediastino

Número de localizações - Ann Arbor

Hospedeiro - idade, sexo, VS

Sintomas B: suores, perda de peso, febre

Tipo histológico: PL, CM, EN, DL

Doença extraganglionar





Factores de prognóstico - Mediastino

in Hodgkin´s Disease. Peter Maunch, James Armitage. Lippincott 1999

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1 - suores nocturnos2 - perda de peso3 - febre4 - perda de peso + febre



Terapêutica - Radioterapia

O uso de radioterapia isolada baseia-se em 50 anos de utilização

Nos estadios IA a RT pode obter curas em 90% de casos

Os estadios precoces são candidatos para tratamento com RT isolada, terapêutica combinada ou QT isolada (em avaliação)

Estadios precoces sem factores de mau prognóstico podem fazer RT sem laparotomia de estadiamento (SLD=80% a 10 anos)

A mortalidade tardia (cardiovascular, tumores sólidos) reduziu o interesse na aplicação de radioterapia em campos alargados



Campos envolvidos Irradiação ganglionar sub-total



Terapêutica - RT alargada vs. RT localizada

Risco de racaida (A) e sobrevivência (B) por tipo de tratamento em oito ensaios testando radioterapia mais extensa vs. radioterapia menos extensa.

Specht L, Gray RG: Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin disease: A meta-analysisof 23 randomized trials involving 3888 patients. J Clin Oncol 16:830-843, 1998


Terapêutica - Quimioterapia

Quando é efectuada QT não é necessária laparotomia de estadiamento

A taxa de cura em estadios I e II com envolvimento mediastinico extenso é mais elevada utilizando terapêutica combinada

Comprovada uma igual eficácia da quimioterapia, a escolha do tratamento será baseada em diferenças na toxicidade precoce e tardia

Os resultados a longo prazo dos doentes tratados com quimioterapia isolada ainda não estão disponíveis

Estadios IA infradiafragmáticos devem fazer QT (com ou sem RT localizada) para evitar a irradiação pélvica/abdominal


Terapêutica - Massa mediastínica volumosa



Terapêutica - QT/RT vs. RT

Risco de recaida (A) e sobrevivência (B) por tipo de tratamento em 13 ensaios testando poliquimioterapia combinada com radioterapia vs. radioterapia isolada. Specht L, Gray RG: Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin disease: A meta-analysisof 23 randomized trials involving 3888 patients. J Clin Oncol 16:830-843, 1998


Terapêutica - Opções actuais



Terapêutica - prognóstico favorável


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Complicações Stanford: 2500 doentes (1960 - actualidade)

Morte por doença de Hodgkin rara após 10 anos de follow-up

Após 15 anos o risco de morte por outras causas excede o risco de morte por doença de Hodgkin

Neoplasias malignas secundárias + Patologia cardiovascular

Risco relativo = 2.1 - 5.3


Complicações - Segundas neoplasias

J Natl Cancer Inst 85:25-31,1993

Quimioterapia:alquilantes

Radioterapia: doses elevadas grandes volumes


Complicações - Cardiovasculares

Relacionadas com a irradiação do mediastino

Risco relativo = 3.1 (Stanford)

O risco é maior para: - doentes tratados antes de 1980- sexo feminino

- doses >30Gy

As técnicas usadas actualmente poderão reduzir este tipo de risco:- redução no volume cardiaco irradiado

- múltiplos campos - menor dose/fracção





Complicações - Diversos

Função pulmonar: RT/mantle; bleomicina

Sepsis fulminante: esplenectomia; RT esplénica

Disfunção tiroideia: RT cervical


Conclusões Melhor conhecimento dos efeitos tardios da terapêutica

Múltiplas opções terapêuticas

Inexistência de abordagem terapêutica standard

Cura possível em 80-90% dos doentes com estadios precoces

Radioterapia e poliquimioterapia são eficazes, isoladas ou em conjunto

Reconhecimento dos efeitos tardios da terapêutica (QT/ RT)

A terapêutica sistémica anulou a necessidade da laparotomia

A selecção de doentes por factores de prognóstico permite melhor adaptação da terapêutica (RT QT/RT QT)


Conclusões

ObjectivoObjectivo

Obter a cura menos tóxica

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