Raiva

Aspectos clínicos e diagnóstico diferencial

Osvaldo M. Takayanagui

Professor Titular de Neurologia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR

Vírus rábico

RNA

Neurotrópico

Dissemina pelas vias neurais

Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

Fontes de Infecção

Cão, gato

Morcego

Outros reservatórios: macaco, raposa, coiote,

chacal, gato-do-mato, guaxinim, mangusto

Transmissão

Mordedura

Contato com saliva: feridas, mucosas

Intranasal: aerosol

Transplante de órgãos e tecidos:

córnea, rim, pâncreas, fígado

Morgan M et al. BMJ 334: 413, 2007

Mordedura de Cão

http://www.bmj.com/content/vol334/issue7590/images/large/morm441683.f1a.jpeghttp://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7590/413/FIG2

Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Mordedura de Morcego

http://content.nejm.org/content/vol351/issue25/images/large/11f2.jpeg

Mordedura de Morcego

Mordedura de Morcego

http://rnp.fmrp.usp.br/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/Foto de Mordedura de Morcego II.jpg?action=viewattachment&sessionid=otakay*rnp.fmrp.usp.br-session-0.113998539353819&message_id=&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-2&convfrom=none.iso-8859-1

Músculo e Junção Neuromuscular

Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

Músculo e Junção Neuromuscular

Molécula de Adesão

Celular Neural

Receptor Nicotínico

de Acetilcolina

Morcegos

Células da Derma

Fibroblastos

Células epiteliais

Velocidade

12 - 100 mm/dia

Disseminação Axonal Retrógrada

Ganglionite da raíz dorsal

Invasão do

SNC

Disseminação Axonal Retrógrada

Disseminação pelo SNC

Medula espinhal

Tronco encefálico

Cerebelo

Gânglios da base

Tálamo

Córtex cerebral

Replicação viral intraneuronal

Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

Disseminação Trans-sináptica

McDermid et al. CMAJ 178: 557, 2008

Encefalite por Raiva

Encefalite por Raiva

Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009

Edema

Congestão

Hemorragia

Necrose (liquefação)

Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009

Encefalite por Raiva

Gânglios da Base – hemorragia puntiforme

Necrose (liquefação)

Infiltrado perivascular

Mitrabhakdi E et al. J Neurol Sci 238: 3, 2005

Neuropatologia

Infiltrado linfomonocitário

Gânglios dorsais, raízes e medula

Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Corpúsculo de Negri

Disseminação Centrífuga

Folículo piloso

Glândula salivar

Córnea

Imunofluorescência

Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Biópsia de couro cabeludo

Manifestações Clínicas

Rota de inoculação

Multiplicidade e profundidade das mordidas

Localização (cabeça e pescoço)

Grau de inervação no local

Quantidade de inoculum

Características do vírus

Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma

Morte

Estágios Clínicos

Período de Incubação

Muito variável

7 dias (plexo braquial) até > 1 ano

Mais comumente entre 14 a 90 dias

Fase Prodrômica

Mal estar

Febre baixa

Náusea

Cefaléia

Mialgia

Duração: 2 a 4 dias

Fase Prodrômica

Dor neuropática

Queimação

Formigamento

Prurido

Warrell et al. Lancet, 363: 959, 2004

Ganglionite da raíz dorsal

Ganglioneuronite da raíz dorsal

Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001

Dica Clínica

2/3 dos pacientes

Formigamento ou prurido nos primeiros dias

Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Formas clássicas

encefalítica

paralítica

Forma não clássica

Coma

Morte

Estágios Clínicos

Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”

Mudança comportamental, agitação

Hidrofobia

Aerofobia

Espasmos da musculatura da deglutição

Hipersalivação

Priapismo

Warrell M. Practical Neurol 1: 14, 2001

Contração do diafragma e do esternocleidomastoideo

Reação de terror

Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”

Forma Paralítica ou Raiva “Muda”

Quase sempre transmitida por morcegos

Paralisia flácida ascendente (fasciculação)

Paralisia da musculatura respiratória

Disfagia

Distúrbios autonômicos

Espasmos fóbicos em apenas 50% !!!

Bradicardia, bradiarritmia

Taquicardia, taquiarritmia

Hipo ou hipertensão arterial

Disfunção vesical

Insuficiência respiratória

Distúrbios autonômicos

Persistência de febre

Sensibilidade íntegra, exceto na região da mordida

Mioedema à percussão

Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001

Forma Paralítica ou Raiva “Muda”

Forma Não clássica ou Raiva Atípica

Movimentos coreiformes

Mioclonias

Crises convulsivas

Sinais de tronco encefálico

Síndrome de Horner

Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma

Morte

Estágios Clínicos

Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma: 7 - 10 dias

Morte: poucos dias

Estágios Clínicos

Burton EC et al. Arch Neurol 62: 873, 2005

Ressonância Magnética

Hemachudha et al. Lancet Neurol 1: 101, 2002

Ressonância Magnética

http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604004.jpeg

Ressonância Magnética

http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604005.jpeg

Diagnóstico Diferencial

Forma Encefalítica

Encefalites virais

Herpes simplex tipo 1

Arbovírus

CMV

EBV

Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

Febre

Distonia

Torpor, coma

Haloperidol

Clorpromazina

Metoclopramida

Cinarizina

Flunarizina

Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

Forma Paralítica

Síndrome Guillain-Barré

Poliomielite

Botulismo

Febre do Nilo Ocidental

Diagnóstico laboratorial de Raiva

Soro

Líquido cefalorraquiano

Folículo piloso (biópsia)

Saliva

Córnea (imprint)

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR