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Raquialgias Raquialgias Paula Araújo Paula Araújo FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco)

Raquialgias Paula Araújo FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco)

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RaquialgiasRaquialgias

Paula AraújoPaula Araújo

FCM/UNLMedicina I(Profª Maria João Marques Gomes)Reumatologia(Prof. Jaime C. Branco)

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RaquialgiasRaquialgias

- Definição -- Definição -

Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou lombar com ou sem irradiação aos membros.

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• Queixa mais comum na espécie humana

• Um dos mais frequentes motivos de consulta médica, pedidos de exames complementares e tratamentos

• Importante factor de absentismo prolongado e de incapacidade permanente (1% da população nos EUA)

• Uma das patologias mais dispendiosas para os sistemas de saúde e de segurança social

RaquialgiasRaquialgias

- Epidemiologia 1 -- Epidemiologia 1 -

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• ~ 100% da população em geral sofrerá alguma vez na vida de uma raquialgia

• Por ano, 15 a 20% da população em geral terá uma lombalgia

• Nas lombalgias, 95% dos episódios resolverá no final de 6 semanas caindo por isso na classificação das lombalgias agudas comuns sem causa facilmente detectável

RaquialgiasRaquialgias

- Epidemiologia 2 -- Epidemiologia 2 -

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RaquialgiasRaquialgias

- Sinais de Alerta/ Etiologias -- Sinais de Alerta/ Etiologias -

Perante uma raquialgia qual a atitude?

1º Tentar identificar sinais de alerta‘Vermelhos’ para cancro ou infecções‘Amarelos’ para cronicidade e incapacidade

2º Descortinar a causa Mecânica, inflamatória, metabólica, neoplásica,

infecciosa, extra-vertebralReumatologia

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RaquialgiasRaquialgias

- Sinais de Alerta -- Sinais de Alerta -

Sinais de Alerta ‘Sinais de Alerta ‘vermelhosvermelhos’ = factores de ’ = factores de risco físicorisco físico

Intervenção MédicaIntervenção Médica

Sinais de Alerta ‘Sinais de Alerta ‘amarelos’amarelos’ = factores de = factores de risco psicológicorisco psicológico para para

dor crónica, baixa produtividadedor crónica, baixa produtividade

Abordagem comportamental e cognitivaAbordagem comportamental e cognitiva

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Alertas ‘Alertas ‘vermelhosvermelhos’ na história clínica’ na história clínicaIdade < 18 anosIdade < 18 anos Espondilolise, Discite Espondilolise, Discite

Espondilolistese,TumorEspondilolistese,Tumor

Idade > 50 anosIdade > 50 anos Neoplasias, Fracturas, Neoplasias, Fracturas, Aneurisma aórticoAneurisma aórtico

Trauma, uso crónico de esteróidesTrauma, uso crónico de esteróides FracturaFractura

História de neoplasiaHistória de neoplasia Neoplasia (metástases)Neoplasia (metástases)

Febre, Suores, Perda de pesoFebre, Suores, Perda de peso Neoplasia, InfecçãoNeoplasia, Infecção

Uso de drogas e.v., ImunossupressãoUso de drogas e.v., Imunossupressão InfecçãoInfecção

Resistência tratamento conservador (4 semanas)

Aumento intensidade da dorAumento intensidade da dorNeoplasia, Infecção

Dor nocturnaDor nocturna Neoplasia, Infecção, EANeoplasia, Infecção, EA

Incontinência, Anestesia em sela do períneo, Incontinência, Anestesia em sela do períneo, Déficit neurológico bilateral ou unilateralDéficit neurológico bilateral ou unilateral

Síndroma da Cauda Equina

Síncopes/ HipotensãoSíncopes/ Hipotensão Aneurisma aórtico

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Alertas ‘Alertas ‘amarelosamarelos’ na história clínica (1)’ na história clínica (1)

‼ > 3 sinais de Waddell (dor à palpação superficial, reacções exageradas, observação não coerente com as queixas)

‼ Depressão‼ Alcoolismo ‼ Insatisfação no trabalho‼ Famílias hiperprotectoras ou falta de apoio familiar‼ Factores de risco psicológico:

- Crença de que a dor é ela própria lesiva - Comportamentos de evicção por medo a baixos níveis de actividade - Esperança de que tratamentos que não impliquem a participação do próprio sejam mais eficazes que os activos/ participativos

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Alertas ‘Alertas ‘amarelosamarelos’ na história clínica (2)’ na história clínica (2)

Perguntas úteis na detecção de pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia

Já esteve ‘de baixa’ por dores na coluna?

Percebe qual a causa da sua dor?

O que é que pensa/ espera que o vá ajudar a melhorar?

Como é que o seu chefe/ patrão está a encarar as suas queixas?

E os seus colegas? E a sua família?

O que é que faz para melhorar a sua dor?

Pensa voltar a trabalhar? E quando?Reumatologia

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Apresentação clínica

Sinais de Alerta ‘vermelhos’?

Investigar e referenciar ao especialista

Ínicio clínico

1 a 4 semanas depois

• Aconselhar do doente a manter-se activo

• Educar e reassegurar a benignidade clínica

• Fazer um plano terapêutico

• Pesquisar presença de alertas ‘amarelos’

4 a 8 semanas depois

Melhoria dos sintomas

Sim

Não

Sim

Não

Reavaliar a presença de Sinais de Alerta ‘vermelhos’ ou ‘amarelos’?

Investigar e referenciar ao especialista

Sim

Fluxograma diagnóstico das Raquialgias

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LombalgiasLombalgias

Lombalgias Agudas: < 6 semanas de evolução

Lombalgias Crónicas: > 6 semanas de duração (associado aos alertas “Amarelos” – Barreiras psicológicas à recuperação)

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LombalgiasLombalgias - Causas -- Causas -

1- Lombalgia Mecânica1- Lombalgia Mecânica

2- Lombalgia Inflamatória2- Lombalgia Inflamatória

3- Lombalgia Neoplásica3- Lombalgia Neoplásica

4- Lombalgia Metabólica4- Lombalgia Metabólica

5- Lombalgia Infecciosa5- Lombalgia Infecciosa

6- Lombalgia Extra-vertebral 6- Lombalgia Extra-vertebral (dor referida de orgão)(dor referida de orgão)

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1- Lombalgia Mecânica1- Lombalgia Mecânica- Definição -- Definição -

• Relacionadas com a actividade e esforços físicos• Melhoria com o repouso• Sem compromisso do estado geral de saúde orgânica

- Epidemiologia –- Epidemiologia – 90% das lombalgias são de causa mecânica90% das lombalgias são de causa mecânica

- Causas –- Causas – a) Doença articular degenerativa (Discartrose, Artrose IAP)– Lombalgia comumDiscartrose, Artrose IAP)– Lombalgia comum

b) Estenose do canal lombarb) Estenose do canal lombar c) Espondilolistese d) Síndromes Miofasciais e) Síndroma de Baastrupe) Síndroma de Baastrup f) Malformações da charneira lombo-sagradaf) Malformações da charneira lombo-sagrada

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- - Artrose articulações interapofisárias posterioresArtrose articulações interapofisárias posteriores

Clínica:Clínica: Lombalgia localizada às IAP ou + abaixo Lombalgia localizada às IAP ou + abaixo agravada pela hiperextensão do tronco ouagravada pela hiperextensão do tronco ou inclinação lateral inclinação lateral

Exame objectivo:Exame objectivo: Obesidade, hiperlordoseObesidade, hiperlordose Palpação dolorosa paravertebral Palpação dolorosa paravertebral Mobilização dolorosa da ap. espinhosa Mobilização dolorosa da ap. espinhosa “ “Pincé-roulé positiva”Pincé-roulé positiva”

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais -- Alterações degenerativas discais -

1ª fase degenerescência discal1ª fase degenerescência discal

Fisiopatologia:Fisiopatologia: fissura das fibras mais internas do anel fibrosofissura das fibras mais internas do anel fibroso

Clínica:Clínica: - Lumbago - Lumbago (lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada)(lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada) - Postura antálgica - Postura antálgica (flexão anterior tronco, extensão impossível) (flexão anterior tronco, extensão impossível)

- Rigidez- Rigidez - Limitação da mobilidade/ dificuldade na marcha- Limitação da mobilidade/ dificuldade na marcha

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais -- Alterações degenerativas discais -

2ª fase degenerescência discal2ª fase degenerescência discal FisiopatologiaFisiopatologia:: HHérnia discalérnia discal (fissura completa do anel fibroso, (fissura completa do anel fibroso, migração do núcleo pulposo para trás)migração do núcleo pulposo para trás) Ciatalgia- 2Ciatalgia- 2árioário à compressão radicular L5 ou S1 à compressão radicular L5 ou S1 Cruralgia- 2Cruralgia- 2árioário à compressão radicular L2, L3 ou L4 à compressão radicular L2, L3 ou L4 (<10%, idosos)(<10%, idosos)

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais/ - Alterações degenerativas discais/ CiáticaCiática - -

Clínica :Clínica : 25 -45 anos 25 -45 anos

Lomboradiculalgia abaixo do joelho, Lomboradiculalgia abaixo do joelho,

Agravamento Agravamento (Mobilização, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar) (Mobilização, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar)

Déficit sensitivo Déficit sensitivo (parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia)(parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia)

Déficit motor Déficit motor (fasciculações, atrofias)(fasciculações, atrofias)

Ex. Objectivo:Ex. Objectivo: Diminuição da força (L5) - Diminuição da força (L5) - dificuldade em caminhar sobre os calcanharesdificuldade em caminhar sobre os calcanhares

(S1) - (S1) - dificuldade em caminhar nas pontas dos pésdificuldade em caminhar nas pontas dos pés

Diminuição dos reflexos Diminuição dos reflexos (L4 rotuliano, S1 aquiliano)(L4 rotuliano, S1 aquiliano)

Rigidez e atitude antálgicaRigidez e atitude antálgica

Manobra Lasègue positivo entre 30-70º Manobra Lasègue positivo entre 30-70º (alongamento da raíz exacerba a dor)(alongamento da raíz exacerba a dor)

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RaiRaizz

Dor e alt. sensitivasDor e alt. sensitivas Alterações Alterações motorasmotoras

ReflexoReflexos s

L2L2 Coxa (parte externa, anterior e Coxa (parte externa, anterior e superior)superior)

Flexão e adução coxaFlexão e adução coxa _ _

L3L3 Região trocanteriana, face anterior da Região trocanteriana, face anterior da coxa e joelhocoxa e joelho

Adução da coxa, extensão da Adução da coxa, extensão da pernaperna

RotulianoRotuliano

L4L4 Anca (face externa), Joelho (face Anca (face externa), Joelho (face anterior) Perna e TT (face antero-anterior) Perna e TT (face antero-interna)interna)

Extensão da pernaExtensão da pernaDorsiflexão e inversão do péDorsiflexão e inversão do pé RotulianoRotuliano

L5L5 Região glúteaRegião glútea, , face face posterior da coxa, face posterior da coxa, face externa da perna, externa da perna, região anterior região anterior maléolo externo, dorso maléolo externo, dorso do pédo pé

Extensão e Extensão e abdução da coxa, abdução da coxa, flexão da perna, flexão da perna, dorsiflexão do pé dorsiflexão do pé e 1º dedoe 1º dedo

__

S1S1 Região glútea, face Região glútea, face posterior da coxa e posterior da coxa e perna, calcanhar atrás perna, calcanhar atrás do maléolo externo, 5º do maléolo externo, 5º dedo, planta do pédedo, planta do pé

Flexão da pernaFlexão da pernaFlexão e eversão Flexão e eversão plantar do péplantar do pé

AquiliaAquilianono

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Causas de radiculalgia do membro inferior:Causas de radiculalgia do membro inferior:

1-1- Hérnia discalHérnia discal (95%) (95%)

2-2- Patologia das articulações IAPPatologia das articulações IAP (osteofitose, sinovite, quisto sinovial, (osteofitose, sinovite, quisto sinovial,

subluxação-espondilolistese)subluxação-espondilolistese)

3-3- DiscartroseDiscartrose (osteofitose posterior do corpo vertebral) (osteofitose posterior do corpo vertebral)

4-4- Hipertrofia do pedículoHipertrofia do pedículo (causa estreitamento buraco conjugação) (causa estreitamento buraco conjugação)

5-5- Estenose do canal lombarEstenose do canal lombar6-6- S. Miofasciais (S. Miofasciais (Pequeno glúteo, Piriforme (6%), Psoas-ilíaco, Obturador interno)Pequeno glúteo, Piriforme (6%), Psoas-ilíaco, Obturador interno)

7-7- Aracnoidite/ Fibrose peri-duralAracnoidite/ Fibrose peri-dural8-8- Fracturas vertebraisFracturas vertebrais9-9- Metástases vertebrais, mieloma múltiploMetástases vertebrais, mieloma múltiplo10-10- Espondilodiscite infecciosaEspondilodiscite infecciosa

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Factores de risco para o Factores de risco para o desenvolvimento de Hérnia discal:desenvolvimento de Hérnia discal:

1- 1- Profissões de riscoProfissões de risco Actividades profissionais que exijam: a) Levantamentos frequentes de objectos pesados (>12 Kg) com flexão anterior e rotação do tronco (construção civil, utilizadores de martelos, serradores, (construção civil, utilizadores de martelos, serradores, lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros)lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros) b) Exposição a vibrações na actividade profissional (motoristas de pesados)(motoristas de pesados)

2- 2- SedentarismoSedentarismo3- 3- TabagismoTabagismo4- 4- BaixoBaixo n nível socio-económico ível socio-económico

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais -- Alterações degenerativas discais -

3ª fase degenerescência discal3ª fase degenerescência discal

Clínica:Clínica: - Lombalgia de início insidioso, tipo moinha- Lombalgia de início insidioso, tipo moinha - Crónica, entrecortada por agudizações - Crónica, entrecortada por agudizações - Ritmo mecânico - Ritmo mecânico - Sem limitação da mobilidade- Sem limitação da mobilidade

FisiopatologiaFisiopatologia:: procidência discal difusa por discartroseprocidência discal difusa por discartrose

Radiologia:Radiologia: - Diminuição da entrelinha articular- Diminuição da entrelinha articular - Esclerose do osso subcondral- Esclerose do osso subcondral - Osteofitose marginal - Osteofitose marginal

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a) Doença articular degenerativaa) Doença articular degenerativa- Origem da lombalgia comum -- Origem da lombalgia comum -

1- Alterações estruturas vertebrais e paravertebrais1- Alterações estruturas vertebrais e paravertebrais

(Compressão do ligamento vertebral comum posterior/ Lesões (Compressão do ligamento vertebral comum posterior/ Lesões ligamentares, sinovite das IAP, eligamentares, sinovite das IAP, espasmos reflexo, fracturas traumáticas)

2- Compressão directa ou irritação dos nervos2- Compressão directa ou irritação dos nervos raquidianos (1%) ou seus ramosraquidianos (1%) ou seus ramos (Síndromes de Compressão Radicular: Lesão (Síndromes de Compressão Radicular: Lesão radicular,

mielopática ou síndroma da cauda equina)

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Lombalgia Mecânica - Tratamento da lombalgia mecânica comum - 1- Desdramatizar a situação/ reassegurar a sua benignidade

2- Repouso de curta duração, 2 dias, se necessário3- Analgésicos e/ou AINE’s4- Relaxantes musculares 5- Antidepressivos, Neurolépticos6- Infiltrações (Esteróides)7- Colete8- Rápido regresso à actividade/ trabalho (com modificações se necessário)

9- Promoção do exercício físico/ MFR10- Aconselhar a perda de peso, se adequado11- Abordagem comportamental e cognitiva se sinais ‘amarelos’

Repouso prolongado e os opióides estão contra-indicados. ReumatologiaFCM / UNL | HEM,SA

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AnalgésicosAnalgésicos - Paracetamol -- Paracetamol - Dose: 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24 h)Dose: 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24 h) Vantagens: ausência de tolerância/ não causa dependência Vantagens: ausência de tolerância/ não causa dependência não causa lesões gastro-intestinais/ rara alergia não causa lesões gastro-intestinais/ rara alergia Importante: Vigilância hepáticaImportante: Vigilância hepática

- Tramadol -- Tramadol - Vantagens: Não causa tolerância/ baixo incidência de dependênciaVantagens: Não causa tolerância/ baixo incidência de dependência Dose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 hDose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h Efeitos 2Efeitos 2áriosários: tonturas, náuseas e vómitos: tonturas, náuseas e vómitos

Nota: A associação AINEs + paracetamol é mais eficazNota: A associação AINEs + paracetamol é mais eficaz

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O tipo e a dose de AINE depende: O tipo e a dose de AINE depende: - diagnóstico do doente- diagnóstico do doente - intensidade da dor- intensidade da dor - factores de risco individuais- factores de risco individuais - experiência passada do doente c/ AINES- experiência passada do doente c/ AINES

AINEsAINEs

Tipo de AINEs: • AINEs clássicos (Ibuprofeno, Naproxeno): efeito 2efeito 2árioário GI GI efeito antiagreganteefeito antiagregante efeito de efeito de antihipertensores e diuréticosantihipertensores e diuréticos    • Inibidores selectivos COX 2: menos efeitos 2menos efeitos 2áriosários GI GI não interfere com a coagulação não interfere com a coagulação risco cardiovascular risco cardiovascular (AVC,EAM)(AVC,EAM)

Situações clínicas que requeremSituações clínicas que requerem cuidados especiais:cuidados especiais: - Patologia tiroideia, Diabetes - Patologia tiroideia, Diabetes - Patologia cardíaca / HTA - Patologia cardíaca / HTA - Alergia à aspirina ou outros AINEs- Alergia à aspirina ou outros AINEs - Gravidez, amamentação - Gravidez, amamentação - Consumo > 3 bebidas alcoólicas /dia - Consumo > 3 bebidas alcoólicas /dia - Cirurgia- Cirurgia

O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu uso SOS.O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu uso SOS.Reumatologia

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Relaxantes muscularesRelaxantes musculares

Mecanismo de acçãoMecanismo de acção: efeito central (SNC) sedativo : efeito central (SNC) sedativo IndicaçãoIndicação: raquialgias com contracturas musculares: raquialgias com contracturas musculares

CyclobenzaprinaCyclobenzaprina (Flexiban (Flexiban®®). ). Tempo de prescrição: prolongada Tempo de prescrição: prolongada Dose máxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos) Dose máxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos) 10 mg ao deitar (alterações do sono) 10 mg ao deitar (alterações do sono) Evitar: patologia prostática (risco de retenção urinária)Evitar: patologia prostática (risco de retenção urinária)

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AntidepressivosAntidepressivos

Mecanismo de acção no alívio da dor é desconhecidoMecanismo de acção no alívio da dor é desconhecido

Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se tratar Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se tratar simultaneamente.simultaneamente.

Tipos de antidepressivos:Tipos de antidepressivos:• AmitriptilinaAmitriptilina (ex. Tryptizol (ex. Tryptizol®®, ADT, ADT®®)) Dose: 10 a 25 mgDose: 10 a 25 mg Tempo de administração: prolongadoTempo de administração: prolongado Vantagens: não causa dependência, nem altera ciclos de sonoVantagens: não causa dependência, nem altera ciclos de sono Efeitos 2Efeitos 2áriosários: sonolência matinal, resolve com a toma: sonolência matinal, resolve com a toma

• FluoxetinaFluoxetina (inibidor selectivo da recaptação da serotonina) (inibidor selectivo da recaptação da serotonina) (ex.Zoloft (ex.Zoloft ®®, Prozac , Prozac ®®) )

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NeurolépticosNeurolépticos Dor neuropáticaDor neuropática Gabapentina (ex. NeurontinGabapentina (ex. Neurontin®®):): Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia Seguro Seguro (bem tolerado, não causa dependência)(bem tolerado, não causa dependência)

Efeitos 2Efeitos 2áriosários: fadiga, tonturas, ou naúseas: fadiga, tonturas, ou naúseas

Indicação: casos muito dolorosos e c/ falência tratamento conservadorIndicação: casos muito dolorosos e c/ falência tratamento conservador (ex. estenose canal lombar, hérnia discal, discartrose)(ex. estenose canal lombar, hérnia discal, discartrose)

Infiltrações- EpiduralInfiltrações- Epidural

Técnica: injecção de esteroides em torno da dura Técnica: injecção de esteroides em torno da dura (saco em torno das raízes nervosas que contem líquido cefaloraquidiano)(saco em torno das raízes nervosas que contem líquido cefaloraquidiano)

limite de 3 injecções /ano limite de 3 injecções /ano

Contraindicações: Neoplasias, InfecçõesContraindicações: Neoplasias, Infecções ReumatologiaFCM / UNL | HEM,SA

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ColeteColete

Indicações:Indicações: - Fracturas- Fracturas - Fusões vertebrais lombares pós-operatórias- Fusões vertebrais lombares pós-operatórias - Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg)- Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg) Objectivo: acelera a cura e alivia a lombalgiaObjectivo: acelera a cura e alivia a lombalgia

Existem 2 tipos de coletes:Existem 2 tipos de coletes: - Coletes rígidos- Coletes rígidos - Coletes elásticos- Coletes elásticos

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MFR/ ExercícioMFR/ Exercício IndicaçãoIndicação:: Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes ObjectivoObjectivo:: Efeito antálgico, melhoria da função, prevenção das crises Efeito antálgico, melhoria da função, prevenção das crises Tipos de modalidades: Tipos de modalidades: 1º Modalidades Passivas Alternância frio/ calor 1º Modalidades Passivas Alternância frio/ calor TENS TENS (estimulação eléctrica transcutânea)(estimulação eléctrica transcutânea) IontoforeseIontoforese UltrasonsUltrasons

2º Modalidades Activas (individualizado) 2º Modalidades Activas (individualizado)

- - Exercícios de estiramentoExercícios de estiramento dos músculos coluna e face posterior da coxa dos músculos coluna e face posterior da coxa

(Hamstring)(Hamstring)

- - Exercícios para tonificar Exercícios para tonificar osos músculos para-vertebrais músculos para-vertebrais (15- 20’ dias(15- 20’ dias alternados)alternados)

(McKenzie)(McKenzie)

- - Exercícios aeróbicosExercícios aeróbicos de baixo impacto de baixo impacto ((40’ 3x semana)40’ 3x semana) (Andar, bicicleta, natação ou hidroginástica)(Andar, bicicleta, natação ou hidroginástica)

Hérnia discal/ discartrose

Lombalgias 2árias retracções etracções musculares da face posterior coxa musculares da face posterior coxa e limitação mobilidade da pelvise limitação mobilidade da pelvis

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Evidência clínica de Evidência clínica de melhoriamelhoria

Manter-se activoManter-se activoParacetamol e AINESParacetamol e AINESManipulação (4-6 semanas)Manipulação (4-6 semanas)

Sem evidência clínica Sem evidência clínica de melhoriade melhoria

TENSTENSTracção, exercícios específicos para a colunaTracção, exercícios específicos para a colunaMassagem, AcumpunturaMassagem, AcumpunturaCirurgia Cirurgia (excepto se descompressão do disco)(excepto se descompressão do disco)

Evidência de Evidência de agravamento clínicoagravamento clínico

Narcóticos, diazepanNarcóticos, diazepanRepouso >2 diasRepouso >2 diasManipulação sob anestesia geralManipulação sob anestesia geral

Evidência insuficienteEvidência insuficiente Infiltrações epiduraisInfiltrações epiduraisColetesColetesAgentes físicos (calor, frio, ultrasons)Agentes físicos (calor, frio, ultrasons)

Resumo das abordagens terapêuticas/ Evidência clínica

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b) Estenose do Canal Lombar Centralb) Estenose do Canal Lombar Central Causas:Causas: - Congénitas - Congénitas (idiopática, acondroplasia)(idiopática, acondroplasia) - Adquiridas - Adquiridas (Espondilartrose, hérnia discal, iatrogénica, (Espondilartrose, hérnia discal, iatrogénica, pós-traumática, espondilolistese, Paget, tumor)pós-traumática, espondilolistese, Paget, tumor) - Mista - Mista (combinção das anteriores)(combinção das anteriores) Clínica:Clínica: - Lombalgia crónica- Lombalgia crónica - Claudicação intermitente neurogénica dos MI- Claudicação intermitente neurogénica dos MI - Radiculalgia - Radiculalgia (por vezes bilateral ou basculante, (por vezes bilateral ou basculante, consoante as raízes afectadas)consoante as raízes afectadas) - Síndrome da cauda equina:- Síndrome da cauda equina: Radiculalgias múltiplasRadiculalgias múltiplas Hipostesia/anestesia em selaHipostesia/anestesia em sela Diminuiçãoda força dos MIDiminuiçãoda força dos MI Incontinência dos esfíncteresIncontinência dos esfíncteres Impotência sexualImpotência sexual

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c) Espondilolistesec) Espondilolistese Espondilolistese Espondilolistese (deslizamento de uma vértebra sobre a outra) (deslizamento de uma vértebra sobre a outra)

Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia, Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia, estenose do canal lombarestenose do canal lombar

Causas:Causas:

1- Lise ístmica 1- Lise ístmica Vértebra fica dividida entre segmento anterior Vértebra fica dividida entre segmento anterior (corpo, pedículos, ap. transversas e sup. art. inferiores)(corpo, pedículos, ap. transversas e sup. art. inferiores) e um segmento posterior e um segmento posterior (ap. espinhosas, lâminas e sup. art. superiores)(ap. espinhosas, lâminas e sup. art. superiores)

2- Artroses das IAP2- Artroses das IAP

2ariamente

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e) e) Malformações da charneira lombo-sagradaMalformações da charneira lombo-sagrada Marformações da charneira (vértebras de transição):Marformações da charneira (vértebras de transição): lombarização de S1lombarização de S1 sacralização de L5sacralização de L5 Mega-apófises transversas de L5Mega-apófises transversas de L5

d) d) Síndroma de BaastrupSíndroma de Baastrup

Hiperlordoses Hiperlordoses acentuadasacentuadas

f) f) Distúrbio inter-vertebral minor (DIM)Distúrbio inter-vertebral minor (DIM)Hérnias, artroses IAP Irritação do ramo posterior n. raquidiano DIMHérnias, artroses IAP Irritação do ramo posterior n. raquidiano DIM

Clínica:Clínica: Dor, alt. sensibilidade cutânea (celulalgia) Dor, alt. sensibilidade cutânea (celulalgia) Cordões miálgicosCordões miálgicos

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Atrito das apófises Atrito das apófises espinhosas contíguasespinhosas contíguas

Lombalgia expontânea e à Lombalgia expontânea e à pressão ap. espinhosaspressão ap. espinhosas

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2- Lombalgia Inflamatória2- Lombalgia Inflamatória

O grupo das espondilartropatias sero-negativas são a principal causa de lombalgia inflamatória

- Definição -- Definição - Alívio com a actividade, agravamento com o repouso

Rigidez matinal prolongadaMelhoria significativa com os AINE’sJovens (18 - 40 anos)

Espondilite Anquilosante

Artrite Psoriásica

Artrite ReactivaS. Reiter

Doença Inflamatória Intestinal

E. Anquilosante Juvenil

Sacroíleite

ESPONDILARTROPATIASReumatologia

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a) Espondilite Anquilosantea) Espondilite Anquilosante Clínica: - Dorso-lombalgia e/ou dor glútea Ritmo inflamatório > 3 meses - Ciatalgia basculante atípica (nunca abaixo do joelho e sem trajecto radicular definido)

- Sintomas acompanhantes: Rigidez matinal > 30’, Artrite periférica, olho vermelho, talalgia Exame Objectivo: - Limitação mobilidade c. lombar (teste de Schöber) e cervical - Limitação da expansão torácica - Artrite assimérica - Tendinite Aquiliana, - Dactilite, uveíte, sopro aórtico sistólico

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Sinal de RomanusSinal de Romanus OsteopéniaOsteopénia Erosões ósseas nas entesisErosões ósseas nas entesis

SindesmófitosSindesmófitosSacro-ileíteSacro-ileíte

SquaringSquaring Coluna em bambúColuna em bambú

Sinfisite púbicaSinfisite púbicaReumatologia

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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialDiferentes tipos de EspondilartropatiasDiferentes tipos de Espondilartropatias

E.Anquilo.E.Anquilo. APsoriásicaAPsoriásica AReactivaAReactiva DIIntestinalDIIntestinal

Sacro-íleiteSacro-íleite BilateralBilateral UnilateralUnilateral UnilateralUnilateral BilateralBilateral

SindesmofitosSindesmofitos Finos e Finos e simétricossimétricos

Grosseiros e Grosseiros e assimétricosassimétricos

Grosseiros e Grosseiros e assimétricosassimétricos

Finos e Finos e simétricossimétricos

Envol IAP, Envol IAP, ossificação para ossificação para vertebral difusavertebral difusa

++++++ ++ ++ ++++++

Envolvimento Envolvimento vertebralvertebral

AscendenteAscendente VariávelVariável VariávelVariável AscendenteAscendente

SquaringSquaring ++++++ ++ ++ ++++++Osteíte púbicaOsteíte púbica ++++++ ++ ++ ++++++

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Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Raquialgia Mecânica/ Raquialgia InflamatóriaRaquialgia Mecânica/ Raquialgia Inflamatória

MecânicaMecânica InflamatóriaInflamatória

História familiarHistória familiar -- ++

InícioInício agudoagudo insidiosoinsidioso

Idade (anos)Idade (anos) 15-9015-90 < 40 < 40

Ritmo dolorosoRitmo doloroso mecânicomecânico inflamatórioinflamatório

Parestesias/forçaParestesias/força ++ --

Manifestações sistémicasManifestações sistémicas -- ++

EscolioseEscoliose ++ --

Compromisso mobilidadeCompromisso mobilidade assimétricoassimétrico simétricosimétrico

HipersensibilidadeHipersensibilidade locallocal difusadifusa

Espasmo muscularEspasmo muscular ++ --

LasègueLasègue ++ --

Déficit neurológicoDéficit neurológico ++ --

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3- Lombalgia Neoplásica3- Lombalgia Neoplásica -Definição - • Dor lombar em crescendo, contínuo

• Sem posição de alívio, nocturno• Não cede aos AINEs ou analgésicos (necessidade de opiáceos)

• Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou de órgão (ex. queixas digestivas, nódulo mamário ou tiroideo, alterações da micção)

• S. compressão da cauda equina, radiculopatias, paraplegia (se compressão neurológica) • > 60 anos

- Causas -a) Metástases vertebrais: próstata, mama, pulmão, tiróide, rim, cólon, colo do útero, bexigab) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo, osteoma osteóide

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a) Metástases ósseas vertebraisa) Metástases ósseas vertebrais- Epidemiologia –- Epidemiologia –

• 25 x mais frequente que os tumores 125 x mais frequente que os tumores 1áriosários do ráquis do ráquis• ~ ~ 70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar• Envolvimento: 1 ou poucas vértebrasEnvolvimento: 1 ou poucas vértebras

- Tipo de metástases -- Tipo de metástases -• OsteolíticasOsteolíticas ( (rim e tiróiderim e tiróide) (vértebra cega)) (vértebra cega)• OsteoblásticasOsteoblásticas ( (cóloncólon) (vértebra de marfim)) (vértebra de marfim)• Misto Osteolíticas e OsteoblásticasMisto Osteolíticas e Osteoblásticas

((próstata, mama, pulmão, bexiga)

LaboratórioLaboratório: VS , anemia, FA: VS , anemia, FA

Cintigrafia OACintigrafia OA: positivo em >85%: positivo em >85%

TAC e RMNTAC e RMN: avalia extensão tumoral: avalia extensão tumoral

TerapêuticaTerapêutica: Alívio da dor, : Alívio da dor,

correcção hipercalcémia, quimio. e radioterapia correcção hipercalcémia, quimio. e radioterapia

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Vértebra Cega Vértebra em MarfimVértebra Cega Vértebra em Marfim

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b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo

- Clínica -- Clínica - Lombalgia difusa Lombalgia difusa (por x dorsalgias)(por x dorsalgias) queixa inicial em 35% queixa inicial em 35%

Envolvimento extenso (múltiplas vértebras)Envolvimento extenso (múltiplas vértebras)

- Radiologia -- Radiologia - Lesões osteolíticas numerosas difusasLesões osteolíticas numerosas difusas Osteopénia difusaOsteopénia difusa Fracturas patológicasFracturas patológicas

LaboratórioLaboratório: : VS , anemia, hipercalcémia, hipercalciúria, picos monoclonaisVS , anemia, hipercalcémia, hipercalciúria, picos monoclonais na electroforese, proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada na electroforese, proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada (83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese.(83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese. Cintigrafia OACintigrafia OA: negativo: negativo Mielograma/ biópsia ósseaMielograma/ biópsia óssea: : cél. plasmocitárias atípicas + ≥ 10% plasmócitoscél. plasmocitárias atípicas + ≥ 10% plasmócitos ou ≥ 30% plasmócitosou ≥ 30% plasmócitos TerapêuticaTerapêutica: Alívio da dor, : Alívio da dor, correcção hipercalcémia, quimio./ radioterapiacorrecção hipercalcémia, quimio./ radioterapia

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4- Lombalgia Metabólica4- Lombalgia Metabólica

Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de lombalgias Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de lombalgias a) Osteoporosea) Osteoporose b) Doença óssea de Pagetb) Doença óssea de Paget c) Osteomaláceac) Osteomalácea d) Hiperparatiroidismod) Hiperparatiroidismo

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Osso Normal Osteoporose

-Definição Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da micro-arquitectura do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e, ao consequente aumento do risco de fractura.

Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993

a) Osteoporosea) Osteoporose

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- Dimensão do Problema –- Dimensão do Problema –

Elevada prevalência - Elevada prevalência - afecta afecta 75 milhões75 milhões de pessoas em todo o mundo de pessoas em todo o mundo11

1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60- 70 anos1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60- 70 anos

2/3 das mulheres > 80 anos 2/3 das mulheres > 80 anos

20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais22

Estados Unidos: 25%Estados Unidos: 25%33 Austrália: 20%Austrália: 20%44

Europa Ocidental: 19%Europa Ocidental: 19%55 Escandinávia: 26% Escandinávia: 26%55

1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56

4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8

a) Osteoporosea) Osteoporose

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a)a)OsteoporoseOsteoporose - Factores de Risco -- Factores de Risco -

GenéticosGenéticos História familiar

(# colo femur mãe) Raça branca Sexo feminino Idade > 65 anos Baixo Peso (IMC<

19Kg/m2)

Hábitos de VidaHábitos de Vida Dieta pobre em Ca++

Etanolismo Cafeína Tabagismo Sedentarismo

EndócrinosEndócrinosMenopausa < 45 anos e AndropausaAmenorreia prolongada Hiperparatiroidismo

Hábitos MedicamentososHábitos MedicamentososCorticosteróides (> 3 meses) Hormona tiroideia ( doses) Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores B-bloqueantes, sedativos, ansiolíticos Risco de Quedas Risco de Quedas ((Incidência anual:

25% - 70 anos / 35% - 75 anos)

Hipotensão posturalDoenças predisponentes Doenças predisponentes (A. R).

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a) Osteoporosea) Osteoporose- Clínica da fractura-compressão do corpo vertebral –- Clínica da fractura-compressão do corpo vertebral – 1- Longo período de latência (assintomático)1- Longo período de latência (assintomático) 2- Dorso-lombalgias de 2 tipos:2- Dorso-lombalgias de 2 tipos: - Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecânico - Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecânico com intervalos inter-críticos assintomáticoscom intervalos inter-críticos assintomáticos - Dor de intensidade moderada - Dor de intensidade moderada (Duração variável - colápso vertebral 4-12 semanas)(Duração variável - colápso vertebral 4-12 semanas) 3- Diminuição da altura corporal, Síndroma trofostático de Sèze3- Diminuição da altura corporal, Síndroma trofostático de Sèze

75+ Cifose dorsalMaior risco de fractura

do colo do fémur

55+ Pós-menopausaMaior risco de

fracturas vertebrais

Coluna saudável

Cifose

50 MenopausaSintomas

vasomotores

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a) Osteoporosea) Osteoporose- Radiologia -- Radiologia -

(Alterações tardias, surgem quando existe 30% perda de massa óssea):(Alterações tardias, surgem quando existe 30% perda de massa óssea):

- - OsteopéniaOsteopénia (reforço do contorno do corpo vertebral)(reforço do contorno do corpo vertebral)

- - Vértebra em escovaVértebra em escova (predomínio da trabéculação vertical)(predomínio da trabéculação vertical)

- - Fractura vertebralFractura vertebral (vértebras biconcavas, em cunha, colapsadas)(vértebras biconcavas, em cunha, colapsadas)

- DEXA -- DEXA - O número de Dp abaixo do pico de massa óssea do adulto jovem, O número de Dp abaixo do pico de massa óssea do adulto jovem, é dado pelo T- score:é dado pelo T- score: Valores normais > -1 dp em relação ao pico MOValores normais > -1 dp em relação ao pico MO Osteopénia < -1> -2,5 “Osteopénia < -1> -2,5 “ Osteoporose < -2,5 “Osteoporose < -2,5 “

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b) Doença Óssea de Pagetb) Doença Óssea de Paget- Clínica –- Clínica –

Pode –se iniciar por lombalgia isolada (doença monostótica do corpo Pode –se iniciar por lombalgia isolada (doença monostótica do corpo vertebral ou poliostótica limitada à coluna)vertebral ou poliostótica limitada à coluna)

- Laboratório -- Laboratório -Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX.Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX.

- Radiologia -- Radiologia -- Osteoporose circunscrita osteocondensação irregular - Osteoporose circunscrita osteocondensação irregular (aspecto algodonoso) (aspecto algodonoso) - Alteração da forma e dimensões ósseas - Alteração da forma e dimensões ósseas Aumento das dimensões dos corpos vertebraisAumento das dimensões dos corpos vertebrais Encurvamento tíbias, fémuresEncurvamento tíbias, fémures Aumento volume craneanaAumento volume craneana

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5- Lombalgia Infecçiosa5- Lombalgia Infecçiosa - Definição -- Definição -

• Raras• Dor em crescendo, persistente, nocturna• Duração prolongada (>1 mês)• Sem posição de alívio• Ritmo misto (também agrava com mobilidade)• Necessidade de opiáceos• Epidemiologia e factores de risco• Febre (50%)

- Agentes etiológicos -a) Bacilo de Köch – idosos, imunodeprimidos b) Brucella – veterinários c) Agentes Piogénicos: Staphilococus aureus (60%) Gram negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa)) - idosos e toxicodependentes - idosos e toxicodependentes S. epidermidis - cirúrgia, trauma d) Fungos - idosos, imunodeprimidos e) Espiroquetas/ Parasitas Reumatologia

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5- Lombalgia Infecçiosa5- Lombalgia Infecçiosa- Tipo de infecções vertebrais –- Tipo de infecções vertebrais –

• Espondilodiscite infecçiosa Espondilodiscite infecçiosa (disco pratos vertebrais) (disco pratos vertebrais)

• Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral)Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral)• Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilíaco)Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilíaco)

- Radiologia -- Radiologia - Espondilodiscite: - Discite Espondilodiscite: - Discite (estreitamento do disco)(estreitamento do disco) - Osteomielite - Osteomielite (erosões dos pratos vertebrais (erosões dos pratos vertebrais lesões destrutivas dos corpos vertebrais)lesões destrutivas dos corpos vertebrais) - Fusão dos corpos vertebrais- Fusão dos corpos vertebrais

- Laboratório -- Laboratório -Ex. histológico e bacteriológico, directo ou cultural Ex. histológico e bacteriológico, directo ou cultural (hemoculturas, mieloculturas, material de punção (hemoculturas, mieloculturas, material de punção biópsia do disco, vértebra)biópsia do disco, vértebra)

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a) Espondilidiscite Tuberculosa a) Espondilidiscite Tuberculosa ouou Mal de Pott Mal de Pott - Epidemiologia –- Epidemiologia –

Antecedentes de tuberculose noutra localização Antecedentes de tuberculose noutra localização (pode estar ausente)(pode estar ausente)

- Clínica -- Clínica - Febre baixa (37,2 - 37,8ºC), vespertinaFebre baixa (37,2 - 37,8ºC), vespertina

- Laboratório -- Laboratório - Exame histológico e bacteriológico directo e cultural em meio de LowensteinExame histológico e bacteriológico directo e cultural em meio de Lowenstein VS pouco elevadaVS pouco elevada

Radiologia – Radiologia –

- Tratamento -- Tratamento - pelo menos 3 agentes: pelo menos 3 agentes: isoniazida + rifampicina + pirazinamidaisoniazida + rifampicina + pirazinamida Duração: 12- 18 mesesDuração: 12- 18 meses

Abcessos peri-vertebraisAbcessos peri-vertebrais

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b) Espondilodiscite Brucélicab) Espondilodiscite Brucélica- Epidemiologia –- Epidemiologia –

Hábitos de ingestão lacticínios não pasteurizadosHábitos de ingestão lacticínios não pasteurizados

- Clínica -- Clínica - Febre ondulante (intervalos apirexia)+ hipersudurese nocturnaFebre ondulante (intervalos apirexia)+ hipersudurese nocturna

- Laboratório -- Laboratório - Reacções de Huddleson/ Wright ou Rosa de Bengala positivasReacções de Huddleson/ Wright ou Rosa de Bengala positivas VS moderadamente elevada/ alteração das provas de função hepáticaVS moderadamente elevada/ alteração das provas de função hepática Isolamento da Brucella em hemocultura, mielocultura, material do disco Isolamento da Brucella em hemocultura, mielocultura, material do disco

- Radiologia – - Radiologia – Sinal de Pedro Pons Sinal de Pedro Pons (discite+ erosão ângulo antero-superior do corpo vertebral)(discite+ erosão ângulo antero-superior do corpo vertebral)

- Tratamento -- Tratamento - 2 agentes: doxiciclina + rifampicina (1200 mg/dia) (1º mês)2 agentes: doxiciclina + rifampicina (1200 mg/dia) (1º mês) doxiciclina (2º e 3º meses)doxiciclina (2º e 3º meses) Duração: 3 mesesDuração: 3 meses

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c) Piogénicosc) Piogénicos- Epidemiologia –- Epidemiologia –

Hábitos toxicodependente alcoólicos e imunodeprimidosHábitos toxicodependente alcoólicos e imunodeprimidos

- Clínica -- Clínica - Febre alta, calafrios, náuseas e vómitosFebre alta, calafrios, náuseas e vómitos

- Laboratório –- Laboratório –Isolamento do agente Isolamento do agente (hemoculturas, material de punção-biópsia do disco)(hemoculturas, material de punção-biópsia do disco)

- Radiologia – - Radiologia – Evolução radiológica é mais rápidaEvolução radiológica é mais rápida

- Tratamento -- Tratamento - De acordo com o antibiograma (grupo das penicilina + aminoglicosido)De acordo com o antibiograma (grupo das penicilina + aminoglicosido) Duração mínima: 6 semanasDuração mínima: 6 semanas

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6- Lombalgias Extra-vertebrais6- Lombalgias Extra-vertebrais(Dor referida de orgão)(Dor referida de orgão)

- Definição -- Definição -• Sem relação com esforço ou repousoSem relação com esforço ou repouso• Movimentos livres da colunaMovimentos livres da coluna• Dermátomo correspondente ao órgãoDermátomo correspondente ao órgão• Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo das lombalgias)Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo das lombalgias)• Se dor referida ao ap. Urogenital (relação com alterações a este nível)Se dor referida ao ap. Urogenital (relação com alterações a este nível)

- Causas de lombalgias de origem extra-vertebral -•Renais (pielonefrite, litíase renal, tumor renal, hidronefrose)

•Prostáticas (adenocarcinoma, hipertrofia benina, prostatite crónica)

•Ginecológicas (fibromioma, retroversão útero, quistos ováricos, infecções)

•Gastro-intestinais (úlceras gástricas ou duodenais com perfuração posterior)

•Aorta Abdominal (aneurismas e falsos aneurismas da aorta abdominal)

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RaquialgiasRaquialgias- Exames complementares de diagnóstico -- Exames complementares de diagnóstico -

Perante uma suspeita fundamentada de lesão neoplásica, infecciosa, metabólica ou inflamatória e após exame físico rigoroso:

1- Solicitam-se os exames adequados à suspeita:

- Exames laboratoriais Hematologia, bioquímica

Serologia infecciosa ou tumoral Bacteriologia

- Exames imagiológicos (Radiologia convencional ou RMN)

2- Envio a especialista ambulatório ou hospitalar

Lombalgias com duração < 4-6 semanas não requerem investigação , excepto se houver alertas vermelhos.

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DorsalgiasDorsalgias Causas:Causas:1- 1- Origem visceralOrigem visceral: - pleuropulmonar: - pleuropulmonar - cardiovascular- cardiovascular - esofágica, hepatobiliar - esofágica, hepatobiliar

2- 2- Origem intra-raquidianaOrigem intra-raquidiana (patologia neurológica intra-raquidiana)(patologia neurológica intra-raquidiana)

3- 3- Origem raquiadianaOrigem raquiadiana (estruturas discovertebrais ou musculo-(estruturas discovertebrais ou musculo-

ligamentares) infecciosas/ inflamatórias/ ligamentares) infecciosas/ inflamatórias/ tumorais/ metabólicas/ benignas ou comunstumorais/ metabólicas/ benignas ou comuns

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CervicalgiaCervicalgia- Causas -- Causas -

1- Cervicalgia de ritmo mecânico1- Cervicalgia de ritmo mecânico a) Cervicalgia sem irradiaçãoa) Cervicalgia sem irradiação b) Cervicalgia irradiada ao crâniob) Cervicalgia irradiada ao crânio c) Cervicalgia irradiada ao membro superiorc) Cervicalgia irradiada ao membro superior d) Cervicalgia de origem mielo-vasculard) Cervicalgia de origem mielo-vascular

2- Cervicalgia de ritmo inflamatório2- Cervicalgia de ritmo inflamatório a) Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA)a) Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA) b) Artrites microcristalinasb) Artrites microcristalinas c) Artrites infecciosasc) Artrites infecciosas d) Tumoresd) Tumores e) Pós-traumáticae) Pós-traumática

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CervicalgiasCervicalgias

-- Factores de Risco paraFactores de Risco para cervicalgias mecânicas- cervicalgias mecânicas-

• Lesão traumática prévia próxima ou longínqua

• Posição de sentado mais de 95% do tempo de trabalho

• Posturas corporais em rotação

• Posição de trabalho em flexão cervical de 20°

• Necessidade de levantar, empurrar e alcançar nas

actividades profissionais (enfermeiros)

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1- Cervicalgia de ritmo mecânico1- Cervicalgia de ritmo mecânico a) Cervicalgia sem irradiaçãoa) Cervicalgia sem irradiação

• Espondilartrose cervicalEspondilartrose cervical (Cervicalgia difusa, vespertina, ritmo (Cervicalgia difusa, vespertina, ritmo mecânico, diminuição da flexão lateral e rotação)mecânico, diminuição da flexão lateral e rotação)

• S. miofascial do elevador da omoplataS. miofascial do elevador da omoplata (ex. escrita em teclado)(ex. escrita em teclado)

Torticolo espasmódicoTorticolo espasmódico (movimentos permanentes ou tónico)(movimentos permanentes ou tónico)

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b) Cervicalgia irradiada ao crâniob) Cervicalgia irradiada ao crânio• Compressão das raízes de C1 e C2Compressão das raízes de C1 e C2

(cervicalgia + cefaleia occipital e temporal)(cervicalgia + cefaleia occipital e temporal)• Compressão do Nervo de ArnoldCompressão do Nervo de Arnold (cervicalgia+cefaleia occipital)(cervicalgia+cefaleia occipital)

• S. miofasciais do trapézio e esternocleidomastoideuS. miofasciais do trapézio e esternocleidomastoideu

(Cervicalgias+ cefaleia temporal/ occipital, dorsalgia e omalgia)(Cervicalgias+ cefaleia temporal/ occipital, dorsalgia e omalgia)

• Artrose da charneira cervico-occipitalArtrose da charneira cervico-occipital (Cervicalgias irradia ombro e retroauricular)(Cervicalgias irradia ombro e retroauricular)

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c)c) Cervicalgia irradiada ao membro superiorCervicalgia irradiada ao membro superior

• Compressão de raízes cervicaisCompressão de raízes cervicais (hérnia discal, osteofitose) (hérnia discal, osteofitose)

- Início agudo- Início agudo

- Trajecto bem delimitado pelos dermátomos- Trajecto bem delimitado pelos dermátomos

• Síndroma do estreito superior do tóraxSíndroma do estreito superior do tórax (compressão feixe vásculo-nervoso- plexo braquial e vasos subclávios)(compressão feixe vásculo-nervoso- plexo braquial e vasos subclávios)

- Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele mãos e dedos, - Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele mãos e dedos, parestesias bordo interno do braço) –parestesias bordo interno do braço) –

• Síndroma miofascial dos escalenosSíndroma miofascial dos escalenos (Cervicalgia + dorsalgia + braquialgia + dor na mão)(Cervicalgia + dorsalgia + braquialgia + dor na mão)

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Manobra de Adson

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d) Cervicalgia de origem mielo-vasculard) Cervicalgia de origem mielo-vascular• Mielopatia espondilótica cervicalMielopatia espondilótica cervical (grave- osteofito/ estenose) (grave- osteofito/ estenose) paraparésia espástica MIparaparésia espástica MI alt. sensibilidade profundaalt. sensibilidade profunda hiperreflexia hiperreflexia sinais piramidais (Babinski)sinais piramidais (Babinski)

Distribuição poliradicular bilateralDistribuição poliradicular bilateral

• Insuficiência vertebro-basilarInsuficiência vertebro-basilar

paraparésia flácida MS paraparésia flácida MS déficit motor (atrofia déficit motor (atrofia muscular) muscular)

sinal de Lhermitesinal de Lhermite

osteofitose osteofitose ateroscleroseateroscleroseHTAHTA

vertigem rotatória, vertigem rotatória, Cefaleias,Cefaleias,alt. visuais, alt. visuais, alt. auditivas, alt. auditivas, drop attacksdrop attacks

Alt. hemodinâmicas Alt. hemodinâmicas das artérias vertebraisdas artérias vertebrais

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2- Cervicalgia de ritmo inflamatório2- Cervicalgia de ritmo inflamatórioa) Doenças reumáticas inflamatóriasa) Doenças reumáticas inflamatórias (Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante)(Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante)• Subluxação ou luxação atlanto-odontoideiaSubluxação ou luxação atlanto-odontoideia• Luxação vertical ascendente da odontoideLuxação vertical ascendente da odontoide• Artrite das IAPArtrite das IAP• Sindesmofitose/ ossificação LVCA (EA)Sindesmofitose/ ossificação LVCA (EA)

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d) Tumoresd) Tumores Metástases de neoplasias da nasofaringe, tiróide, pulmão,Metástases de neoplasias da nasofaringe, tiróide, pulmão,

mama, rim e próstatamama, rim e próstata

e) Pós-traumáticae) Pós-traumática Lesões em ‘chicote’ dos acidentes de viaçãoLesões em ‘chicote’ dos acidentes de viação

(flexão/ extensão brusca da coluna)(flexão/ extensão brusca da coluna)

NOTANOTA: : Cervicalgias de causa extra-cervical:Cervicalgias de causa extra-cervical: . Pulmão (tumor de Pancoast). Pulmão (tumor de Pancoast) . Coração (doença coronária). Coração (doença coronária) . Vesicula biliar (colecistite). Vesicula biliar (colecistite)

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