RASTREANDO CLONES DEPLASMÓCITOS NA MEDULA

ÓSSEA

Maura R Valério IkomaLaboratório de Citometria de Fluxo

Serviço de Transplante de Medula ÓsseaHospital Amaral Carvalho - Jau

Maura R Valério Ikoma

Residência em Hematologia e Hemoterapia pela FM UNESP BotucatuMestrado e Doutorado em Clínica Médica pela FM UNESP BotucatuEstágios em Citometria de Fluxo - Universidade de Salamanca 2005 e 2012Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hemocentro de Botucatu de

1992 a 2003Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hospital Amaral Carvalho de Jau

desde 2003Coordenação médica do Instituto Amaral Carvalho de Bauru

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARAGAMOPATIAS MONOCLONAIS

(International Working Group)

Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9

MGUS M Múltiploassintomático

M Múltiplosintomático

Componete M < 30g/L > 30g/L < 30g/L

% Plasmócitosclonais

< 10% > 10% > 10%

Danos orgânicos(CRAB)

ausência ausência presença

IMUNOFENOTIPAGEM DASGAMOPATIAS MONOCLONAIS

• MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO

• AMILOIDOSE

• MACROGLOBULINEMIA DEWALDENSTRÖM

IMUNOFENOTIPAGEM DASGAMOPATIAS MONOCLONAIS

• MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO

• AMILOIDOSE

• MACROGLOBULINEMIA DEWALDENSTRÖM

APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEMDAS CÉLULAS PLASMÁTICAS

• Identificação e caracterização das CP

Influência prognóstica do número de CP1

Influência prognóstica dos Ag específicos2

Análise de plodia de DNA e ciclo celular3

1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602

2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744

3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455

APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEMDAS CÉLULAS PLASMÁTICAS

• Identificação e caracterização das CP

Influência prognóstica do número de CP1

Influência prognóstica dos Ag específicos2

Análise de plodia de DNA e ciclo celular3

• Discriminação entre CP normais x CP clonais

Padrão diferencial entre MGUS e MM 4,5

Risco de transformação de MGUS e “smoldering Mieloma”6,7

Subgrupo prognóstico favorável de “smoldering Mieloma”8

Monitoramento de DRM em M Multiplo9-12

Diagnósitico diferencial entre Amilodoise 1aria e outros tipos de Amiloidose13

Diagnóstico diferencial entre gamopatias monoclonais IgM14,15

1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602 6.Perez-Persona et al. Blood 2007; 110(7):2586-2592 11.Paiva et al.Blood 2008;112 (10):4017-23

2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744 7.Perez-Persona et al. Br J Haematol 2010;148 (1): 110-4 12.Paiva et al.JCO 2011; 29(12):1627-33

3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455 8. Paiva et al. Blood 2009;114 (20):4369-72 13.Paiva et al. Blood 2011;117 (13):3613-6

4.Ocqueteau et al. Am J Pathol. 1998; 152(6):1655-1665 9. San Miguel et al. Blood 202;99(5):1853-56 14. San Miguel et al. Semin Oncol 2003;30;187-195

5.OlteANU ET AL. Bmc. Clin Pathol 2008;8:13 10. Rawstron et al. Blood 2002;100(9):3095-3100 15. Ocio et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11(1):93-5

A imunofenotipagem deve ser exame essencialpara pacientes com Mieloma Múltiplo recémdiagnosticado?

1. Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciarplasmócitos monoclonais de plasmócitos normais

2. Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipoaberrante é diagnóstica para Mieloma Múltiplo

3. Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnósticopara Mieloma Múltiplo

4. Não, porque a imunofixação é mais sensível que aimunofenotipagem para diagnóstico de MielomaMúltiplo

A imunofenotipagem deve ser exame essencialpara pacientes com Mieloma Múltiplo recémdiagnosticado?

1. Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciarplasmócitos monoclonais de plasmócitos normais

2. Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipoaberrante são diagnósticos para Mieloma Múltiplo

3. Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnósticopara Mieloma Múltiplo

4. Não, porque a imunofixação é mais sensível que aimunofenotipagem para diagnóstico de MielomaMúltiplo

QUANTIFICAÇÃO DE PLASMÓCITOS PORMORFOLOGIA x CFM EM PORTADORES DE MIELOMA

MÚLTIPLO RECÉM DIAGNOSTICADO

1 10 100

100

80

60

40

20

0

% PLASMÓCITOS POR CFM

% PLASMÓCITOS PORMORFOLOGIA

Paiva et al, Haematológica, 2009;94(11), 1599-1602

n= 765

Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DEGAMOPATIAS MONOCLONAIS IMWG

IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULASPLASMÁTICAS

Diagnóstico diferencial entre MGUS e Mieloma Múltiplo

PLASMÓCITOSEM MO

MGUS MIELOMAMÚLTIPLO

> 5%* normais 82% 14%1

< 5%* normais 18%2 86%

1.Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-722.Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92

* do total de plasmócitos

Caso Clínico 1

• Paciente masculino, 74 anos, em exames de rotinaobservado pico monoclonal em = 2,34g/dL

• BEG, sem alterações ao exame físico

• Hemograma: Hto =41,3g/dL Hb = 13,1g/dLGB = 10600/ L Plaquetas = 303000/ L

• Exames bioquímicos normais

• MO: 8% de plasmócitos

IMUNOFENOTIPAGEM CP DA MEDULA ÓSSEA

Normais: 0,14%Normais: 0,14%

Patológicas: 0,09%Patológicas: 0,09%

Em que a imunofenotipagem auxiliaria no casoapresentado?

1. Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entreMGUS e MM são: morfológico e pelo componente M

2. Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MMpela % entre plasmócitos normais e clonais

3. A imunofenotipagem pode ser um indicativoprognóstico da doença

4. Duas anteriores estão corretas

Em que a imunofenotipagem auxiliaria no casoapresentado?

1. Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entreMGUS e MM são: morfológico e pelo componente M

2. Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MMpela % entre plasmócitos normais e clonais

3. A imunofenotipagem pode ser um indicativoprognóstico da doença

4. Duas anteriores estão corretas

NOVAS RECOMENDAÇÕES IMWG PARADIAGNÓSTICO DE MGUS x MM assintomático

• A definição de MGUS e Mieloma Múltiploassintomático está baseada na proporção deplasmócitos clonaisplasmócitos clonais

• A presença de > 95% de plasmócitosA presença de > 95% de plasmócitosaberrantes/clonais do total do compartimento deaberrantes/clonais do total do compartimento decélulas plasmáticas da MO por citometria de fluxocélulas plasmáticas da MO por citometria de fluxo+/- produção de Ig determina grupos de risco de+/- produção de Ig determina grupos de risco deprogressão de doençaprogressão de doença

Kyle RA et al.Leukemia 2010. 24: 1221-27

RISCOS DE PROGRESSÃO MGUS PARA MMPLASMÓCITOS ABERRANTES POR CF E

IMUNOPARESIS

MGUSMGUS SMMSMM

* > 95% CP> 95% CPaberrantesaberrantes

*

*

*

*

Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92

IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULASPLASMÁTICAS

Impacto na sobrevida da porcentagem de PC normais/total de PC daMO em pacientes com MM

recém diagnosticado

Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-72

IMUNOFENÓTIPO: IDENTIFICAÇÃO EDIFERENCIAÇÃO ENTRE PLASMÓCITOS

NORMAIS x CLONAIS

Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 2737

MARCADORES ÚTEIS PARA DETECÇÃO DEPLASMÓCITOS ABERRANTES

EM MIELOMA MÚLTIPLO

ANTÍGENOS ExpressãoNORMAL

ExpressãoALTERADA

%MM comexpressãoalterada

Requisitos para DRM

CD 19 + (>70%) - 95% EssencialCD 56 - (> 85%) ++ 75% EssencialCD 20 - (100%) + 10% RecomendávelCD 117 - (100%) + 30% RecomendávelCD 28 - /+fraco

(100%)++ 15 – 45% Recomendável

CD 81 + -/+ fraco NA RecomendávelCD 27 ++(100%) -/+ fraco 40-50% Recomendável

Rawstron et al. ENM Consensus. Haematologica, 2008; 93(3):431-8

IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULASPLASMÁTICAS

Influência prognóstica de Ag específicos:

CD 117+: melhor EFS e OS1 (p =0,01)CD 38+, CD 19+: pior EFS e OS1 (p = 0,001)

CD 81+: melhor EFS e OS2

2microglobulina+: melhor OS3 (p = 0,02)CD 27, CD 56 e CD 45 negativos: pior prognóstico4

CD 28+: redução SLE4

1.Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 27372.Paiva et al, Leukemia 2012,26:1862-693.Perez-Andres et al. Int J Cancer 2009, 124: 367-754. Johsen HE et al. Cytometry B 2010;78B:338-47

IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULASPLASMÁTICAS

MONITORAMENTO DE DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA

Critérios de resposta do MM ao tratamento (IMWG):

Resposta Completa Estrita (sCR):

critérios de CR (IFx neg + ≤ 5% plasmócitos MO + ausência de plasmocitoma)+

Relação FCL normal

+

Ausência de CP clonais em MO por IHQ ou FMCAusência de CP clonais em MO por IHQ ou FMC

Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95

REMISSÃO COMPLETA IMUNOFENOTÍPICA

Ausência de plasmócitos fenotipicamenteaberrantes (clonais) em menos de 1000000células da MO analisadas por CFM com ≥ 4cores

Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95

Caso Clínico 2

• Paciente de 54 anos, com diagnóstico de Mieloma Múltiplo Estadio Durie-Salmon IIAe ISS II, encaminhado de outro Serviço para TCTH autólogo, sem imunofenotipagemao diagnóstico

• Exames iniciais:Hto = 30% Hb = 9,76g/dL GB = 5290 / L Plaquetas = 184000/ LCreatinina = 1,18 ng/dL 2 microglobulina = 5072 ng/mL Ca++ sérico = 10mg/dLImunofixação urinária: IgG-LambdaEPS: pico monoclonal globulina = 5,67g/dL

• MO: 70% de plasmócitos

• Rx esqueleto: alterações degenerativas

• TC coluna lombar a e bacia: lise óssea em osso ilíaco e fratura de L4

• Realizou terapêutica com 4 ciclos de protocolo com Bortezomibe e Talidomida e 5ciclos com Bortezomibe + Ciclofosfamida + Dexametasona

• Evolução: Normalização do HGM e 2 microglobulina MO < 5 de plasmócitos (RC)

EPS: pico monoclonal globulina = 0,91 g/dL

Normais: 0,04%Normais: 0,04%

Patológicas: 0,04%Patológicas: 0,04%

PLASMÓCITOS NORMAIS x CLONAIS

Qual a significância da detecção de DRM por CFMem pacientes portadores de Mieloma Múltiplo?

1. Prognóstica

2. Há significância somente quando realizada nopré TCTH autólogo

3. Há significância somente para pacientes nãocandidatos ao TCTH

4. Não apresenta significância clínica

Qual a significância da detecção de DRM por CFMem pacientes portadores de Mieloma Múltiplo?

1. Prognóstica

2. Há significância somente quando realizada nopré TCTH autólogo

3. Há significância somente para pacientes nãocandidatos ao TCTH

4. Não apresenta significância clínica

Impacto na sobrevida de pacientes não candidatosa TCTH autólogo (>65 anos) com DRM persistente

por CFM

Paiva et al. J Clin Oncol, 2011;29 (12): 1627-33

Impacto da DRM por CFM na sobrevida depacientes após a TCTH autólogo

Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012

Sobrevida de pacientes conforme status de DRMpré e pós TCTH

Rawstron A et al. Haematologica 2011;96(suppl1):[abstr O-09Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012

Impacto da sobrevida de pacientes < 65 anos:status da DRM por CFM x Citogenética

Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91

Aumentar 1 log melhora a sensibilidadepara monitoramento de DRM?

Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91

OBRIGADA